UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE RESIDENCIA MULTIPROFISSIONAL EM MATERNO INFANTIL
WILLIAM ARAÚJO SANTOS
Análise epidemiológica da mortalidade fetal na 4ª região de saúde do Rio Grande do Norte no período de 2007 a 2016
CAICÓ-RN 2019
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE RESIDENCIA MULTIPROFISSIONAL EM MATERNO INFANTIL
WILLIAM ARAÚJO SANTOS
Análise epidemiológica da mortalidade fetal na 4ª região de saúde do Rio Grande do Norte no período de 2007 a 2016
Trabalho de Conclusão de Residência apresentado ao Programa de Residência Multiprofissional em Materno Infantil da Escola Multicampi de Ciências Médicas (EMCM/UFRN), como exigência parcial para obtenção do grau de especialista.
Orientadora: Ana Carolina Patrício de Albuquerque Sousa
CAICÓ-RN 2019
Análise epidemiológica da mortalidade fetal na 4ª região de saúde do Rio Grande do Norte no período de 2007 a 2016
Epidemiological analysis of fetal mortality in the 4th health region of Rio Grande does Norte from 2007 to 2016
William Araújo Santos1 william.araujos@live.com
Ana Carolina Patrício de Albuquerque Sousa2 acapas@gmail.com
Resumo
Objetivos: Este estudo objetivou analisar a mortalidade fetal na 4ª Região de Saúde do Rio Grande do Norte no período de 2007 a 2016, descrevendo os fatores envolvidos na mortalidade fetal e caracterizando os óbitos fetais. Método: Trata-se de uma pesquisa epidemiológica de caráter retrospectivo e série temporal. Para coleta de dados foi utilizada a base de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS\tabnet). Para análise dos dados foi utilizada a estatística descritiva, a fim de fornecer um resumo sobre a amostra e as observações realizadas. Resultados: Ocorreram 510 óbitos fetais no período estudado, sendo a maioria do sexo masculino, com peso ≤ 500g a 999g, de gravidez tipo única e com causa de morte por infecções, afecção e malformações congênitas. Conclusões: Os resultados obtidos nesta pesquisa revelaram a realidade da mortalidade fetal de uma região específica do nordeste brasileiro, reforçando a necessidade de medidas de promoção e prevenção na rede de atenção materno infantil.
Palavras-chave: Epidemiologia, mortalidade fetal, saúde materno infantil.
1
Psicólogo Residente do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Materno Infantil - UFRN.
Introdução
Aproximadamente, quatro milhões de mortes fetais ocorrem a cada ano em todo o mundo, 98% delas em países em desenvolvimento. Estas são estimativas aproximadas, uma vez que as mortes fetais são pouco reconhecidas ou registradas nos países em desenvolvimento. Apesar da magnitude deste problema de saúde pública, ele atrai pouca atenção e as informações sobre essas mortes são limitadas1.
No Brasil, as pesquisas mais atuais mostram que a mortalidade fetal caiu de 38.759 óbitos, em 2001, para 31.613, em 2011. Mesmo a Taxa de Mortalidade Fetal possuir algumas limitações no Brasil, grosseiramente a estimativa de redução foi de 12,3/1.000 nascimentos para 10,7/1.000 nascimentos neste período2.
Conceitualmente, a mortalidade fetal
é a morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa
do corpo da mãe, com peso ao nascer igual ou superior a 500 gramas. Quando não se
dispuser de informações sobre o peso ao nascer, considerar aqueles com idade
gestacional de 22 semanas (154 dias) de gestação ou mais. Quando não se dispuser
de informações sobre o peso ao nascer e idade gestacional, considerar aqueles com
comprimento corpóreo de 25 centímetros cabeça-calcanhar ou mais3.
A mortalidade fetal se divide em precoce, intermediária e tardia. A precoce refere-se aos abortos e está compreendida no período entre a concepção e a vigésima refere-semana de gestação, no qual o feto tem um peso aproximado de quinhentos gramas (500g). A morte fetal intermediária ocorre entre a 20ª e a 28ª semana de gestação (com pesos fetais entre 500 e 1000g) e a fetal tardia entre a 28ª (1000g ou mais) e o parto4.
Para melhor compreensão acerca do fenômeno, faz-se necessário conhecer os fatores externos e internos que levam à mortalidade fetal. Assim, os fatores de risco para mortes fetais anteparto incluem condições maternas, complicações obstétricas e idade materna avançada. Alguns estudos, também indicam que atendimento pré-natal inadequado, tabagismo, alta paridade e baixo nível socioeconômico aumentam o risco de mortalidade fetal5.
Os óbitos fetais intraparto geralmente resultam de condições maternas ou complicações obstétricas e, frequentemente, envolvem manejo subótimo do trabalho de parto e parto. No entanto, a maioria das mortes fetais ocorre em gestações consideradas de baixo risco. Entre os principais fatores de causa da mortalidade fetal intraparto estão a Diabetes Mellitus, infecções, complicações obstétricas (hemorragia intraparto, doença hipertensiva, trabalho de parto prolongado ou obstruído, a má apresentação fetal, gravidez múltipla, complicações do cordão), asfixia, ferimento de nascimento e fatores econômicos6.
Na década de 1990, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa de Redução da Mortalidade Infantil (PRMI) que incentivou a criação de comitês de investigação de óbitos infantis e fetais, principalmente no Nordeste. Os comitês têm a finalidade de avaliar a ocorrência de óbitos infantis e fetais e propor melhorias na qualidade de assistência e demais ações para a redução dos casos7.
Um indicador de saúde muito importante neste contexto, e que auxilia no monitoramento da mortalidade fetal, é a Taxa de Mortalidade Fetal (TMF), que pode ser conceituada como a proporção de números de óbitos fetais (a artir da 22ª semana de gestação, peso superior a 500g e a partir de 25cm) por mil nascimentos totais entre a população
residente no local e ano considerado8. A taxa de mortalidade fetal é considerada uma boa medida da qualidade dos cuidados de saúde num país ou em instituições de saúde. A equação abaixo ilustra o coeficiente da TMF.
TMF: Óbitos fetais em determinado local e período X 1.000 Número de nascidos vivos no mesmo local e período
A taxa de mortalidade fetal varia amplamente e geralmente está emparelhada a mortalidade neonatal e materna. Dados sobre a morte fetal nos países em desenvolvimento podem superestimar a mortalidade fetal em hospitais ou subestimá-la, uma vez que os estudos são geralmente baseados apenas em dados hospitalares9.
Para que haja uma melhoria na assistência oferecida nos serviços de saúde é necessário que exista um sistema de informações que forneça dados concretos para que se possa analisar as diversas situações. No Brasil, este processo se dá por meio do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), órgão da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, que coleta, organiza e dissemina as informações de saúde. Além disso, o DATASUS reúne os principais sistemas da informação em saúde do país10.
Através do DATASUS é possível administrar as informações de saúde como os indicadores de saúde, assistência à saúde, estatísticas vitais, informações epidemiológicas e de morbidade, entre outras. Esta base de dados é um dos subsídios que torna possível analisar a saúde brasileira em uma ótima epidemiológica e, assim, poder gerenciar estratégias que visam a melhoria na assistência à saúde11.
A vigilância e análise contínuas da mortalidade fetal, bem como a mortalidade e morbidade materna e neonatal, permite que as comunidades e os países adaptem as intervenções às condições locais e estabeleçam prioridades de atenção à saúde12. Tendo como base os fatores anteriormente citados, esta pesquisa objetivou realizar uma análise epidemiológica da mortalidade fetal na região do Seridó do estado do Rio Grande do Norte no período de 2007 a 2016. Ainda pretendeu-se descrever e identificar os aspectos da mortalidade fetal como causa da morte, sexo, peso, período gestacional, idade da mãe e tipo de gravidez da região, proporcionando a caracterização dos óbitos.
Método
Trata-se de um estudo epidemiológico de caráter observacional, série temporal, retrospectivo e descritivo, no qual os dados coletados são referentes ao período de 2007 a 2016.
Tem como cenário a 4ª Região de Saúde do Rio Grande do Norte. Esta região faz parte da mesorregião central potiguar que se divide em duas microrregiões: Seridó Ocidental e Seridó Oriental. Possuindo 9.374,063 km², a região abriga 310.067 mil habitantes. O Seridó potiguar é composto por vinte e cinco cidades. Devido a região ser dividida em duas microrregiões, há duas cidades que são pólos: Caicó e Currais Novos.
A amostra do estudo foram os óbitos fetais ocorridos no período de 2007 a 2016, referentes à 4ª Região de Saúde do RN e notificados no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM/DATASUS).
As fontes de informação foram os bancos de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), disponibilizados pelo Datasus/Ministério da Saúde em seu sítio eletrônico, acessados no período de agosto a outubro de 2018.
Na base de dados foram extraídas as seguintes variáveis: causa da morte, caracterização dos óbitos (sexo, peso, período gestacional, idade da mãe e tipo de gravidez) e evolução da mortalidade na região de acordo com o período selecionado.
Na página inicial do DATASUS é possível encontrar as informações necessárias do departamento. O caminho percorrido para esta pesquisa se deu nas seguintes etapas: selecionou-se o item “Estatísticas vitais”, escolheu-se o grupo “Mortalidade – 1996 a 2016, pela CID-10”, seguindo por “Óbitos fetais” onde selecionou-se o estado do Rio Grande do Norte. A página subsequente traz três campos para a pesquisa: Óbitos fetais, períodos disponíveis e seleções disponíveis. Em óbitos fetais, no tópico “linha” selecionou-se município, em “coluna” elegeu-se ano de óbito e em “conteúdo” optou-se por óbitos por residência. No campo de períodos disponíveis, selecionou-se os anos pesquisados (2007 a 2016). Em seleções disponíveis, optou-se por Região de saúde, selecionando a 4ª região, para demonstração do número total de óbitos fetais na região pesquisada. Posteriormente, em seleções disponíveis foi possível caracterizar os óbitos fetais elegendo o sexo, o peso, o período gestacional, a idade da mãe e o tipo de gravidez.
Para análise dos dados foi utilizada a estatística descritiva a fim de fornecer um resumo dos dados e as observações realizadas. Sendo assim, os dados foram apresentados em gráficos e quadros de acordo com o painel informativo fornecido pelo DATASUS.
Todas as informações coletadas nesse estudo estão disponíveis em bases de dados públicas, justificando a desobrigação de submissão do projeto ao Comitê de Ética e Pesquisa, conforme a resolução 510/16, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Resultados
A população estudada se refere a 510 óbitos fetais, sendo 36 óbitos fetais precoces (menos de 22 semanas de gestação), 97 óbitos fetais intermediários (entre a 22ª semana até a 28ª semana de gestação), 315 óbitos fetais tardios (da 28ª semana de gestação até o parto) e 62 óbitos fetais ignorados, no período de 2007 a 2016. Os gráficos mostram o resultado final de todos os óbitos fetais, distribuídos em sua classificação (precoce, intermediário, tardio e ignorado) e ano do óbito.
Gráfico 01. Caracterização dos óbitos fetais a partir do período gestacional, por ano de ocorrência.
A observação dos dados relacionados ao sexo do feto mostrou que a maior predominância é do sexo masculino. Entretanto, no decorrer do tempo, a razão entre os sexos altera. A exemplo disso, os anos de 2012 e 2016 revelam que a mortalidade fetal de sexo feminino foi maior do que de sexo masculino. Outra informação relevante mostra que, no ano de 2011, o sexo dos fetos foi ignorado, não havendo distinção entre feminino e masculino.
Gráfico 02. Caracterização dos óbitos fetais a partir do sexo, por ano de ocorrência.
Fonte: DATASUS/tabnet
O peso ao nascer é uma variável relevante, uma vez que esta informação muitas vezes é utilizada para definição dos natimortos, especialmente quando se desconhece a duração da gestação. Geralmente, considera-se um natimorto o feto viável que foi expulso morto do útero materno com peso entre 500 e 1.000 gramas.
Os dados coletados mostram que houveram 18 óbitos fetais com menos de 500g; 116 com peso entre 500 a 999g; 69 entre 1.000 e 1.499g; 78 entre 1.500 e 2.499g; 47 entre
2.500 e 2.999g; 74 entre 3.000 e 3.999g; 17 com 4.000g e mais, e; 91 óbitos fetais com o peso ignorado.
Gráfico 03. Distribuição dos óbitos fetais por peso do feto e idade da mãe.
Fonte: DATASUS/tabnet
Na avaliação dos riscos de perdas fetais, uma variável importante é a idade materna, uma vez que os maiores riscos ocorrem em mulheres muitos jovens ou com idades avançadas. Nesta pesquisa, os dados revelam que o maior índice de óbitos fetais ocorreu em mulheres com idade entre 20 e 34 anos, sendo o ápice entre 25 e 29 anos.
A seguir, na tabela 01, pode-se observar o coeficiente das principais causas de mortalidade fetal na população estudada. Houve 01 óbito fetal decorrente de doenças infecciosas e parasitárias, 490 óbitos por afecções originadas no período perinatal e 19 óbitos devido a malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas.
Os dados da pesquisa também mostraram os números de óbitos fetais por tipo de gravidez. Nos anos pesquisados, foram 457 óbitos em gravidez do tipo única, 31 de gravidez dupla, 02 de gravidez tripla ou mais e 20 óbitos de gravidez não tipificada.
Tabela 01. Caracterização dos óbitos fetais a partir da causa da morte e tipo de gravidez
n % Causa da morte Cap I – Algumas doenças infecciosas e parasitárias 01 0,3
Cap XVI – Algumas afecções originadas no período perinatal
490 96
Cap XVII – Mal formações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 19 3,7 Total 510 100% Tipo de gravidez Única 457 89,7 Dupla 31 6,0 Tripla e mais 02 0,4 Ignorada 20 3,9 Total 510 100% Fonte: DATASUS/tabnet Discussão
Os resultados apresentados neste estudo possibilitaram descrever, através dos dados coletados, um recorte sobre a mortalidade fetal na região e período estudados. As taxas de mortalidade fetal revelam informações importantes sobre condições de saúde e pré-natal em determinada região.
No Brasil, poucos estudos analisaram a morte fetal isoladamente. A literatura aborda a morte fetal e a mortalidade infantil em conjunto e restrito ao período perinatal (óbitos fetais mais óbitos neonatais precoces). Isso leva a uma baixa visibilidade do problema e pouco interesse em compreender que este evento é evitável com a implementação e acesso a serviços de assistência.
Os resultados mostraram que a maioria dos óbitos ocorram em períodos gestacionais tardios (>28 semanas de gestação), ou seja, quando o feto tem grande potencial de sobrevivência. Esse achado sugere que a qualidade da assistência pré-natal ainda não é satisfatória. O elevado número de natimortos no final da gestação mostra a estreita relação entre esses óbitos e a qualidade da saúde serviços que prestam cuidados a mulheres grávidas13.
Outro estudo mostrou que houve maior número de óbitos fetais também em gestações acima de 28 semanas. Dos casos estudados, 53,5% dos óbitos fetais ocorreram em períodos gestacionais tardios14.
Em relação ao sexo, o estudo realizado em Viçosa-MG mostrou que a mortalidade fetal foi maior no sexo feminino (54,8% dos casos)14. Este dado contrapõe o resultado desta pesquisa onde 49,8% foram óbitos do sexo masculino, 37,6% do sexo feminino e 12,6% ignorado.
Acerca do peso ao nascer, houve predomínio de óbitos fetais com baixo peso (22,7%), resultado semelhante ao de outros estudos4,15. Deve-se notar que houve uma proporção significativa de natimortos (25,4%) pesando 2.500 gramas ou mais. Este peso
indica uma alta chance de sobrevivência, pois gestações mais longas e/ou pesos mais pesados são encontrados maior viabilidade fetal, ou seja, maiores chances de sobrevivência16.
Pesquisas apontam que o baixo peso do feto está associado ao crescimento intrauterino inadequado e ao menor período gestacional, ou a combinação dos dois14. Portanto, já que o peso ao nascer é um fator isolado de grande importância para a sobrevivência do feto4, deve ser levado em consideração em qualquer análise da evitabilidade da mortalidade fetal.
A idade materna associa-se a natimortos e receberam grande atenção devido à inter-relação com outros fatores agregados à morte fetal. Nesta pesquisa, houve alta porcentagem de óbitos fetais em mães com idade entre 20 e 34 anos (61,9% dos casos). Este achado é equivalente com outros estudos, em que a idade abaixo de 30 foi significativamente associada com a mortalidade fetal18,19.
No estudo de Soares14, a idade materna predominante foi na faixa etária de 20 a 39 anos, representando 74,2% dos casos estudados . Isso demonstra que mulheres nesta faixa etária tem desenvolvido intercorrências no período gestacional resultando em mortalidade fetal. Entretando, essa faixa etária é o período reprodutivo da mulher20.
Já às causas de morte, as afecções originadas no período perinatal (Cap. XVI - CID 10) foi a principal causa de morte fetal em 96% dos casos analisados na pesquisa. Esse resultado é paralelo ao de um estudo realizado em Salvador, Bahia, que revelou alta taxa de de hipóxia entre óbitos fetais. A hipóxia foi correlacionada a falhas no manejo obstétrico e nos cuidados pré-natais e ao parto, que indicou má qualidade do atendimento nos serviços de
saúde4. No Brasil, as principais causas de morte perinatal, incluindo doença perinatal, são as condições que podem ser prevenidas através de cuidados pré-natais e de parto adequados13.
A partir destes dados, Klein17 indica que entre os principais fatores de mortalidade fetal anteparto são evitáveis ou controláveis, como a doença hipertensiva da gravidez, hemorragia anteparto, Diabetes Mellitus, doença falciforme, infecções (como a sífilis, outras infecções bacterianas, HIV e hepatite viral), complicações obstétricas (como o descolamento de placenta, oligoâmnio e complicações do cordão umbilical, gravidez múltipla e a gravidez prolongada), malformações congênitas, idade materna e paridade, obesidade, fatores sociais e econômicos, fatores adicionais (como consumo de álcool, fumar, uso ilegal de drogas, a anemia, a malária e as deficiências nutricionais.
Em relação a saúde materno infantil, Caicó e Currais Novos, polos de assistência à saúde da 4ª região de saúde do RN, têm recebido demandas de cidades circunvizinhas, sendo Currais Novos a referência para Caicó em saúde materno infantil. Entretanto, o Hospital Regional em Currais Novos, ainda está em processo de se tornar referência na assistência materno infantil com UTINeo. Sendo assim, o hospital mais próximo, que conta com essa infraestrutura, é o Hospital Universitário Ana Bezerra, que dista 150km de Caicó e 64,9km de Currais Novos.
Nesta pesquisa, percebeu-se que a qualidade da informação é um passo importante para avaliar adequadamente o perfil mortalidade fetal por causa e fatores. Acredita-se que estudos sobre natimortos contribuam significativamente para o planejamento de ações que visem saúde materna e evitando mortes fetais. Embora a morte fetal cause perda que implica angústia na vida da mãe, sua ocorrência ainda é pouco estudada, demandando estudos mais
robustos acerca da temática. As recomendações e prioridades de pesquisa apresentadas neste estudo enfatizam a necessidade de reconhecer as mortes fetais como parte de um esforço geral para melhorar os resultados da assistência de saúde no preríodo gravídico-puerperal.
A partir disso, esta pesquisa lança novas questões para estudos posteriores: os sistemas de informação estão sendo alimentados adequadamente? Qual a qualidade de assistência prestada no período gravídico-puerperal? Porque mulheres em pleno período reprodutivo estão tendo perda fetal? Qual a razão da maior mortalidade fetal em fetos com 500 a 1.000g, já que é um período onde há viabilidade de sobrevivência?
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