UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
NÚCLEO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO SOBRE GESTÃO DAS POLÍTICAS DE DST/AIDS, HEPATITES VIRAIS E TUBERCULOSE
SELMA MARIA DE AZEVEDO MARIZ
IMPLANTAÇÃO DA PESQUISA DE ESTRUTURAS LEVEDURIFORMES NO SANGUE PERIFERICO, PELO MÉTODO DA PESQUISA DIRETA EM LÂMINA
NO CREME LEUCOCITÁRIO, DE PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS COM HIV/AIDS, EM UM HOSPITAL NO RN.
SELMA MARIA DE AZEVEDO MARIZ
IMPLANTAÇÃO DA PESQUISA DE ESTRUTURAS LEVEDURIFORMES NO SANGUE PERIFERICO, PELO MÉTODO DA PESQUISA DIRETA EM LÂMINA
NO CREME LEUCOCITÁRIO, DE PACIENTES IMUNODEPRIMIDOS COM HIV/AIDS, EM UM HOSPITAL NO RN.
Trabalho de conclusão de curso submetido ao Curso de Especialização sobre Gestão da Política de DST, AIDS, Hepatites Virais e Tuberculose – Educação a distância da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para a obtenção do Grau de Especialista.
Orientador: PROFESSOR Dr. ANGELO GIUSEPPE RONCALLI DA COSTA OLIVEIRA
RESUMO
A pesquisa objetivou analisar os efeitos da implantação do exame, Pesquisa de estruturas leveduriformes no sangue periférico de pacientes imunodeprimidos com AIDS, pelo método direto em lâmina, do creme leucocitário, corado pelo corante Panótico. Trata-se de um relato de experiência, onde se utilizou o método observacional e análise da importância dessa pesquisa para pacientes portadores de AIDS. A pesquisa foi realizada no Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Giselda Trigueiro, Natal- RN, no período de 2013 a 2016. No ano de 2012 foi visualizada pela primeira vez, no laboratório de Análises Clínicas do Hospital Giselda Trigueiro, na lâmina do hemograma, (corado pelo corante Panótico) de um paciente com AIDS, estruturas leveduriformes, sugestivas de Histoplasma capsulatum, a partir daí os médicos passaram a requisitar o exame de “Pesquisa de Histoplasma capsulatum em sangue periférico”. A equipe de profissionais Técnicos e Bioquímicos não estava capacitada para realizarem esta pesquisa. Um profissional Bioquímico teve a iniciativa de estudar e se capacitar para através de um Plano de Intervenção implantar um novo tipo de exame no Laboratório, a “Pesquisa de estruturas leveduriformes em sangue periférico, pelo método direto no creme leucocitário”. Observados através do livro de registro, presente no laboratório, os resultados dessa pesquisa. No ano de 2013 foram realizados 96 exames com 4,16% de positividade, no ano de 2016 foram realizados 178 exames com 11,79% de positividade. Entendemos que existem outros exames mais precisos e específicos para a identificação do Histoplasma capsulatum, como a cultura, a sorologia e a Reação em Cadeia em Polimerase (PCR). Esperamos que esses exames sejam implantados na Rede Pública de Saúde, para que haja um diagnóstico mais
rápido e preciso do Histoplasma capsulatum em pacientes
imunodeprimidos com AIDS.
Palavras- chave: Histoplasma capsulatum, laboratório de analises clínicas, RH implantação de um novo serviço público.
LISTA DE ABREVIATURAS
1. HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana
2. AIDS: Síndrome da Imunidade Adquirida
3. DST: Doença Sexualmente Adquirida
4. SUS: Sistema Único de Saúde
5. UBS: Unidade Básica de Saúde
6. HGT: Hospital Giselda Trigueiro
7. SESAP: Secretária Estadual de Saúde Pública
8. UTI: Unidade de Terapia Intensiva
9. PID: Programa de Internação Domiciliar
10. CIT: Centro de Informação Toxicológico
11. CRIE: Centro de Referencia em Imunológico Especial
12. PCR: Reação em Cadeia de Polimerase
13. PSF: Programa Saúde da Família
14. SAMU: Sistema de Atendimento Móvel de Urgência
15. CAPS: Centro de Apoio Psicossocial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 6
2 REVISÃO TEÓRICA 9
2.1 HISTOPLASMA CAPSULATUM 9
2.2 DIAGNÓSTICO 9
2.3 GESTÃO DO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS 10
3 PROBLEMA DE PESQUISA 10
3.1 OBJETIVOS 11
3.1.1 Objetivo geral 11
3.1.2 Objetivos específicos 11
4 METODOLOGIA 12
4.1 CENÁRIO DO PROJETO DE INTERVENÇÃO 12
4.2 PLANO DE INTERVENÇÃO 13
4.3 PLANO DE MELHORIA NA QUALIDADE DE INFORMAÇÃO 14
4.4 FRAGILIDADE 14
4.5 OPORTUNIDADE 15
4.6 PROCESSO DE AVALIAÇÃO 15
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS 16
1 INTRODUÇÃO
No mês de setembro do ano de 2012, foi visto pela primeira vez, no Laboratório de Análises Clinicas do Hospital Giselda Trigueiro, em um esfregaço do sangue periférico de um paciente, a presença de estruturas intra e extracelulares com características de parasitas, onde existiam membrana, citoplasma e núcleo, envolvidos por uma cápsula.
Após vários profissionais observarem as estruturas, com suas características, morfotintoriais e comparando com estruturas encontradas na literatura cientifica¹, chegou-se à conclusão que se tratava de um fungo, o Histoplasma Capsulatum. Até então o Laboratório não havia diagnosticado nenhum parasita com tais características.
A partir deste diagnóstico, os Médicos do Hospital Giselda Trigueiro passaram a requisitar, para alguns pacientes portadores de AIDS, o exame de “Pesquisa de Histoplasma em Sangue Periférico”.
Foi um avanço para a clínica médica, pois agora se havia encontrado mais um tipo de exame para o diagnóstico de outra doença oportunista em pacientes com AIDS, ao mesmo tempo surgia um problema no Laboratório de Análises Clinicas do Hospital: como realizar esse exame no laboratório, o qual a equipe de técnicos e profissionais Bioquímicos, não estava capacitada para realizar tal procedimento? Além disso, não havia recursos financeiros para organizar tal capacitação.
Diante das dificuldades encontradas, buscou-se, através de artigos científicos conhecimentos sobre o Histoplama Capsulatum. Observou-se, então a importância de um diagnóstico precoce para o paciente.
A Histoplasmose é uma doença oportunista de difícil diagnóstico que pode ser confundida com outras patologias, como tuberculose,
leishmaniose, pneumonia, pancitopenia, esplenomegalia entre outras. Quando atinge um paciente imunodeprimido com AIDS, ocorre um alto índice de mortalidade.
A partir daí, foram realizados esses exames e encontrados resultados positivos em outros pacientes. Sempre que era encontrado um resultado positivo, o Médico requisitante daquele exame era chamado, ao Laboratório, sendo mostrado no microscópio, a lâmina com as referidas estruturas. O médico presenciava a forma do Histoplasma Capsulatum, dentro da célula sanguínea do seu paciente. Dessa forma o Laboratório ganhou a acreditação da equipe médica do Hospital Giselda Trigueiro quanto ao diagnóstico do exame.
E a equipe de técnicos e profissionais Bioquímicos do Laboratório, estava capacitada para realizar tal exame? Nenhum profissional do laboratório havia passado por capacitação para realizar o novo exame que os médicos estavam solicitando.
Tentou-se capacitar os técnicos na preparação do exame e confecção da lâmina e houve pouca adesão. Quanto aos Bioquímicos houve a adesão de mais um profissional que acreditou e se prontificou a realizar o exame.
Os profissionais não receberam nenhuma capacitação para realizar o exame, o diferencial foi acreditar no que estava vendo e estudar para poder se apropriar do assunto. Todas as lâminas positivas são mostradas a toda equipe de Bioquímicos. Essas lâminas são guardadas em caixa colecionadora que fica próximo ao microscópio, onde todos têm acesso.
No mês de junho de 2013, no Laboratório do Hospital Giselda Trigueiro, foi aberto um no livro de registro de exames, intitulado de “CREME LEUCOCITÁRIO”, que conta no registro do paciente o nome
completo, idade, setor do hospital onde o paciente se encontra o número do leito e o médico requisitante.
No início o médico requisitava dessa forma: “Pesquisa de Histoplama Capsulatum no sangue periférico”. O laudo do resultado do exame saia como “Presença ou ausência de estruturas sugestivas de Histoplasma Capsulatum”. Houve polemica entre os profissionais da área, por estar liberando o laudo com resultado de Histoplasma Capsulatum, quando não havia provas confirmatórias para afirmar que realmente se tratava de Histoplasma Capsulatum. Chegou se a um consenso, hoje o laudo está saindo com o resultado de: “Presença ou ausência de estruturas leveduriformes no material examinado”.
Existe o conhecimento da importância dessa pesquisa para o paciente imunodeprimido com AIDS e a certeza de que a realização desse exame tem salvado muitas vidas. Este é o motivo que nos move a realizar esse trabalho.
Aos poucos os técnicos foram vendo a importância do resultado desse exame para os pacientes. Hoje a maioria deles prepara o exame, acontecendo assim a importante adesão desse profissional na realização à pesquisa.
É compreensível que dentro de uma instituição pública haja discordância na implantação de um novo serviço, principalmente quando não há investimento intelectual em Recursos Humanos, onde se possa capacitar uma equipe para enfrentar novos desafios. Espera-se a adesão dos outros profissionais quanto à realização do referido exame.
2 REVISÃO TEÓRICA
2.1 HISTOPLASMA CAPSULATUM
O Histoplasma capsulatum é um fungo encontrado em solos ricos em compostos nitrogenados, enriquecido com fezes de aves e morcegos ou em locais onde as aves se empoleram. As aves não são susceptíveis à infecção pelo H. capsulatum mas podem contribuir para sua disseminação; morcegos, ao contrário, são susceptíveis à infecção e podem excretar o micro-organismo pelas fezes (GÓMES, 2011).
A Histoplasmose é uma doença causada pelo fungo H. capsulatum. A maioria das infecções por Histoplasma é subclínica, sendo frequentemente limitada pela resposta imune do hospedeiro. No entanto, se o sistema imunológico não consegue controlar a infecção, este fungo pode levar a infecção pulmonar aguda ou crônica ou Histoplasmose dessiminada (KWON-CHUN e outros, 1992). A Histoplasmose pode ser progressiva e dessiminada em pacientes imunocomprometidos, como portadores de AIDS, ou submetidos a terapias imunossupressoras, como transplantados e portadores de doenças reumatológicas (BRADSHER, 1996).
2.2 DIAGNÓSTICO
A Histoplasmose é uma doença de difícil diagnóstico. Baseando-se na única base dos sintomas clínicos, não é possível confirmar o diagnóstico de histoplasmose pulmonar, uma vez que o quadro clínico da
histoplasmose imita fortemente os da tuberculose e de outras doenças, pulmonares (RIPPON, 1988).
“A identificação microscópica de histoplasma em lâminas coradas por May-Grünwald-Giemsa é uma abordagem aceitável, mas um operador experiente é necessário para obter resultados confiáveis”. O fungo pode
ser cultivado a partir de diferentes fontes, tais como sangue, medula
óssea, secreções respiratórias, ou lesões cutâneas localizadas em mais de 85% dos casos. No entanto, o organismo demora de 2-4 semanas para se desenvolver (NIGHTINGALE e outros, 1990).
O H. Capsulatum (Fig 01) é muito pequeno e difícil de ser observado por microscopia direta, mas algumas vezes pode ser visto em esfregaços de sangue e medula óssea corados com Giemsa (HAY, 2009).
Fig. 01
Histoplasma Capsulatum 1
2.3 GESTÃO DO LABORATORIO DE ANÁLISES CLÍNICAS
1
O serviço público está passando por grandes dificuldades; financeira, organizacional, de Recursos Humanos, operacionais e várias outras dificuldades.
O funcionário público, diante desse quadro, fica sem estímulo e motivação para adesão a qualquer outro tipo de trabalho que venha ser implantado em seu setor.
Reconhecer a importância de se incentivar, informar e educar o cidadão para o exercício de sua cidadania é essencial para a melhoria da qualidade do serviço.
3 PROBLEMA DE PESQUISA
Como implantar um novo serviço de (exame) no laboratório de análises clínicas do Hospital Giselda Trigueiro, “PESQUISA DE ESTRUTURAS LEVEDURIFORME EM SANGUE PERIFÉRICO”, realizada pelo método da pesquisa direta em lâmina no creme leucocitário, considerando a ausência de capacitação de técnicos e profissionais Bioquímicos?
3.1 OBJETIVOS
3.1.1 Objetivo Geral
Implantar no Laboratório de Análises Clinicas do Hospital Giselda Trigueiro exame “Pesquisa de estruturas leveduriforme no sangue periférico”, para pacientes imunodeprimidos com HIV/AIDS.
3.1.2 Objetivos Específicos
a) Diferenciar através do exame da Pesquisa de estruturas leveduriformes uma doença causada por fungo de outras causadas por bactérias, vírus, bacilos entre outras;
b) Direcionar o tratamento correto para fungo, em paciente portador do Histoplasma Capsulatum;
c) Reduzir custos;
d) Aumentar a sobrevida do paciente;
e) Melhorar a qualidade de vida da pessoa convivendo com AIDS.
4 METODOLOGIA
4.1 CENÁRIO DO PROJETO DE INTERVENÇÃO
Referência em doenças infectocontagiosas, o Hospital Giselda Trigueiro – HGT integra a rede de assistência hospitalar da Secretaria Estadual Pública do Rio Grande do Norte – SESAP- RN, tendo como missão: “Promover atenção integral aos usuários com doenças infecciosas, garantindo qualidade, resolutividade e humanização da assistência, com ética e responsabilidade social, de acordo com os princípios do SUS”.
O Hospital oferece a população do Estado, 126 leitos para internação, que corresponde, a 27 leitos para Infectologia geral, 20 leitos para AIDS, 29 leitos para Tuberculose e Pneumologia, 26 leitos em Infectologia pediátrica, 07 leitos na UTI, e 16 leitos de observação no Pronto Socorro. O Programa de Internação Domiciliar – PID do HGT
acompanha 30 usuários simultaneamente; e o Hospital-Dia oferece 05 leitos diários. Além disso, o HGT realiza atendimento de urgência-emergência em Infectologia por 24 horas totalizando uma média de aproximadamente 3.300 atendimentos mensais, e 220 internações mensais. No Ambulatório os Programas Específicos para Hanseníase, DST/Aids, Leishmaniose e Acidentes Biológicos realizam 1.300 atendimentos mensais. O hospital oferece ainda os serviços do Centro de Informações Toxicológicas (CIT) e o Centro de Referência em
Imunobiológicos Especiais (CRIE).12 O Laboratório de Análises Clínicas que
realiza exames a todos os usuários atendidos pela Rede do HGT, nas
seguintes especificações setoriais: Hematologia, bioquímica,
microbiologia, imunologia, sorologia, parasitologia,bacterioscopia,
baciloscopia, fungoscopia, Reação em Cadeia de Polimerase- PCR – para Tuberculose, urinálises e a Pesquisa de Estruturas Leveduriformes em sangue periférico no Creme Leucocitário. O laboratório realiza um total de aproximadamente 14.000 exames por mês.
Com relação à contextualização da Rede local dos serviços de Saúde, o HGT situa-se na área do Distrito Sanitário Oeste, território que, segundo os últimos dados registrados, em janeiro de 2010 comporta uma população de 216.212 habitantes, e oferece uma rede de serviços composta por 02 Unidades básicas de Saúde tradicionais (UBS), 11 Unidades de Saúde da Família – (PSF), 03 Pronto Atendimento em Urgência básica, 02 Centros de Apoio Psicossocial – CAPS, a Sede do SAMU, 01 Unidade de Referência em Fisioterapia, 01 Policlínica Especializada, 02 maternidades, 01 Laboratório Central – LACEN, além da rede hospitalar pública com o Hospital Giselda Trigueiro, o Hospital Luís
Antonio de caráter filantrópico, e unidades hospitalares da rede privada contratada (PIUVEZAM, 2016)
4.2 PLANO DE INTERVENÇÃO
A partir da visualização de estruturas leveduriformes, sugestivas de Histoplasma capsulatum, em esfregaço sanguíneo de um paciente com AIDS, por um profissional Bioquímico do Laboratório de Análises Clínicas do HGT, os médicos do referido Hospital passaram a solicitar o exame de “Pesquisa de Histoplasma capsulatum em sangue periférico”, de pacientes portador de AIDS visando diagnosticar possíveis portadores da histoplasmose.
Nesse sentido, o presente Projeto de Intervenção propôs ao Gestor do Laboratório a implantação de um novo exame, a “Pesquisa de estruturas leveduriformes no sangue periférico, pelo método do Creme Leucocitário”, com o objetivo de esclarecer através de resultados em laudos, o diagnóstico da presença ou ausência de Estruturas leveduriformes no material examinado, de pacientes imunodeprimidos com AIDS.
Considerando que o laboratório de Análises Clínicas do HGT é um setor organizado, traçou-se o seguinte plano para implantar o novo serviço.
4.3 PLANO DE MELHORIA NA QUALIDADE DE INFORMAÇÃO
Abertura de um novo livro para a Pesquisa de Estruturas Leveduriformes no sangue periférico pelo método do Creme Leucocitário.
a) O registro é composto por: número sequencial, nome completo, idade, setor e médico requisitante;
b) Elaboração de um termo técnico, com o procedimento da técnica da
elaboração do exame, quanto à preparação, confecção do esfregaço sanguíneo na lâmina e coloração;
c) Elaboração de um laudo com o resultado do exame.
4.4 FRAGILIDADE
O principal motivo de fragilidade neste Projeto de Intervenção, é a falta de adesão por parte de alguns profissionais, em se empenhar, com um novo trabalho no setor. Entendemos que a falta de motivação e capacitação dentro de um sistema de trabalho pode ser o motivo dessa fragilidade.
4.5 OPORTUNIDADE
A maior potencialização circunstancial que fortaleceu o Projeto de Intervenção foi a acreditação da profissional que elaborou o Projeto em saber que o seu trabalho estava fazendo a diferença, ajudando em um diagnóstico, salvando vidas e a confiança que a Classe Médica do HGT adquiriu nos resultados dos exames liberados.
O Projeto de Intervenção pode ser avaliado a partir da revisão do livro de registro do Creme Leucocitário onde ficam registrados os resultados da Pesquisa de Estruturas Leveduriformes no sangue periférico, no Laboratório do HGT, a partir da sua implantação no dia 07 do mês junho do ano de 2013 até o dia de hoje.
Estatística, por ano, dos exames de Pesquisa de Estruturas Leveduriformes em sangue periférico, realizados no Laboratório do HGT.
• 2016 – 96 exames.
• 2014 – 118 exames.
• 2015 – 81 exames.
• 2016 – 178 exames.
• 2017 – 54 exames nos dois primeiros meses do ano.2
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Histoplasmose é uma doença oportunista, grave, que acomete as pessoas imunodeprimidos, que necessitam de um diagnóstico rápido e preciso. Entendemos que o exame da Pesquisa de Estruturas Leveduriformes no sangue periférico pelo método do Creme Leucocitário não é o exame de eleição para o diagnóstico da Histoplasmose, mesmo pela dificuldade da visualização do H. capsulatum através da microscopia, que é necessário um profissional experiente para realizar a leitura da lâmina e liberar o resultado seguro e preciso, que existe outros exames com maior confiabilidade de diagnóstico, cultura, sorologia e a Reação em Cadeia de Polimerase PCR.
2
No entanto o exame da Pesquisa de Estruturas Leveduriformes no sangue periférico pelo método do Creme Leucocitário foi implantado no Laboratório do HGT e está dando resultados positivos. Por exemplo, um paciente estava com uma pneumopatia, sendo tratado com antibióticos, sem resposta terapêutica. Após o diagnóstico da presença de Estruturas Leveduriformes no material examinado, o médico mudou o esquema terapêutico retirou a antibiótico e introduziu um antifúngico e o paciente respondeu ao tratamento.
O livro de registro desses exames servirá de fonte para futuros estudos científica.
Esperamos que os gestores de hospitais juntamente com as autoridades governamentais vejam a importância de um diagnóstico precoce da Histoplasmose em pacientes imunodeprimidos, e implante no Sistema de Saúde Pública exames, mas específicos e precisos como a sorologia e o PCR, na identificação dessa doença.
7 REFERÊNCIAS
BRADSHER, R.W. Histoplasmosis and blastomycosis. 1996.
GEORGE, A. McDonald, PAUL, James, CRUICKSHANK, Bruce. Atlas de Hematologia. 5a. Ed. Madrid: Panamericana, 1998.
GÓMEZ, BEATRIZ L. Histoplasmosis: Epidemiology in Latin America. Current Fungal Infections Reports. 2011.
HAY, R.J.. Micotic Infections. In: COOK, G.C.; ZUMLA, A.I., Manson’s Tropical Diseases. 22 ed. Filadélfia: W.B. Saunders, 2009
KWON-CHUN, KJ, BENNETTE, JE. Micrologia médica. Philadelphia, Pa: Lea & Febiger, 1992.
NEUBAUER, M.A., BODENSTEINER, DC. Disseminated histoplasmose em pacientes com AIDS, 1992.
NIGHTINGALE, S.D., PARQUES, J.M., POUNDERS S.M., BURNS, D.K., REYNOLDS, J., HERNANDEZ, J.A. Histoplasmose disseminada em pacientes com AIDS. 1990
PIUVEZAM, Grasiela. Modelo de Projeto de Intervenção. Material didático. Natal, 2016.
RIPPON, JW. Micrologia médica. Os fungos patogênicos e os actinomicetos patogênicos. 3a. ed. Filadeélfia, Pa: WB Saunders Co. 1988
WHEAT, L.J., STRINGFIELD, P.A. Connolly, BAKER, R. L., CURFMAN, M. F., EADS, M.E., ISRAEL, K. S., NORRIS, S.A., WEBB, D. H., ZECKEL, M. L. Histoplasmose disseminada na síndroe de imunodeficiência adquirida: achados clínicos, diagnostic e tratamento e revisão da literatura. Baltimore. 1990.
ZARABI, C.M., THOMAS, R., ADESOKAN, A. Diagnóstico de histoplasmose sitêmica em pacientes com AIDS. Sul. Med. 1992.
