TÍTULO: EFEITOS DE DOIS TIPOS DE SUPLEMENTAÇÃO PROTEICA EM PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO
CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE
ÁREA:
SUBÁREA: NUTRIÇÃO
SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA
INSTITUIÇÃO:
AUTOR(ES): NAIANE CRISTINA SOARES, ANDRESSA MARYS SILVA SOUZA, EDILEUZA SANTANA SOARES PENIDO, LUANY RAMOS SILVA
AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): FABÍOLA PANSANI MANIGLIA
ORIENTADOR(ES):
COLABORADOR(ES): SERGIO ARTHUR DE OLIVEIRA CAMPOS
1 Efeitos de dois tipos de suplementação proteica em pacientes em diálise peritoneal
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada pela perda inconvertível e gradual da função dos rins em nível endócrino, tubular e glomerular, o que faz com que seja prejudicada a remoção de metabólitos tóxicos do organismo1,2.
Quando a doença evolui para o estágio terminal, os rins não conseguem manter a homeostase do organismo e a intensificação dos sintomas geram a necessidade de realizar uma terapia renal substitutiva, como a hemodiálise (HD) e a diálise peritoneal (DP)3.
A DP consiste na filtração do sangue por meio da membrana peritoneal, que cobre os principais órgãos do abdômen, a qual tem características porosa e semipermeável. Para ser realizada é necessária uma cirurgia para inserção de um cateter na cavidade peritoneal, e por meio deste, um líquido de dialise é infundido. Esta solução depois de um período é drenada, removendo as substâncias excedentes no sangue, como: potássio, ureia e creatinina, juntamente com o excesso de líquido não mais eliminado pela urina4.
A DRC apresenta prevalência crescente. De acordo com o Censo de Diálise referente ao ano de 2016, estimou-se que 50.807 pacientes estavam em tratamento dialítico, dados que aumentam a cada ano e vem preocupando cada vez mais a área da saúde, devido às complicações e diminuição da expectativa de vida desta população5.
É notável que devido à perda da homeostase do meio interno causada pela lesão renal, os pacientes renais crônicos normalmente desenvolvem vários desequilíbrios metabólicos e nutricionais. A desnutrição energético-proteica (DEP) é um dos principais problemas e apresenta causa multifatorial nesses indivíduos, como: anorexia, toxicidade urêmica, sintomas gastrointestinais, acidose metabólica, aumento de citocinas inflamatórias, alterações endócrinas, uso de medicamentos, restrições alimentares e perdas nutricionais no processo de diálise 6,7,8.
2 A DP especificamente provoca perdas de vitaminas hidrossolúveis, micromoléculas essenciais, aminoácidos e proteínas, as quais se intensificam em episódios de inflamação da membrana, conhecidos como peritonite9. A
perda de proteínas pode levar à hipoalbuminemia, a qual está diretamente ligada ao risco nutricional e pior prognóstico nesta população10. Por estes
motivos existe uma grande preocupação com o estado nutricional dos indivíduos em DP, visto que a maioria se encontra em risco nutricional, o que implica em uma piora na qualidade de vida e aumento significativo nos índices de morbimortalidade11,12. Além disso, a população em diálise muitas vezes
apresenta um consumo alimentar insuficiente ou inadequado, por motivos socioeconômicos ou por baixa aderência às recomendações, fazendo com que haja um agravamento no quadro nutricional e a necessidade do acompanhamento por um nutricionista13. Sendo assim, torna-se evidente a
importância de orientar um consumo energético-proteico adequado, que muitas vezes só é atingido por meio de suplementação, visto que uma nutrição adequada melhora a qualidade de vida e também diminui as alterações metabólicas citadas anteriormente14.
OBJETIVOS
Com base nos achados acima, o presente trabalho se justifica em avaliar os efeitos de dois tipos de suplementação proteica nas concentrações séricas de albumina em pacientes em dialise peritoneal e verificar se estas sofrem influência dos dados clínicos e nutricionais.
MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada com pacientes em diálise peritoneal de uma clínica de nefrologia situada em uma cidade do interior do estado de São Paulo.
Trata-se de um estudo clínico longitudinal, que foi aprovado em seus aspectos éticos e metodológicos pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Franca (UNIFRAN).
3 Foram incluídos no estudo os pacientes que estavam em tratamento de diálise peritoneal e que apresentavam risco nutricional ou valores séricos de albumina inferiores a 3,6 g/dL, valor mínimo de referência adotado no presente estudo15.
Após a seleção de 26 pacientes, os mesmos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), deixando clara a sua intenção de participar da pesquisa.
As informações pessoais e clínicas dos pacientes, como: idade, sexo, etiologia da DRC e tempo de diálise peritoneal foram coletadas ou confirmadas nos prontuários médicos.
Antes de iniciar a intervenção os indivíduos foram submetidos à avaliação nutricional, a qual foi composta da aplicação da Avaliação Global Subjetiva de 7 pontos (AGS de 7 pontos) e das aferições antropométricas de estatura, peso pós-diálise e circunferência da cintura (CC), para que fossem calculados o Índice de Massa Corporal (IMC), o Índice de Conicidade (IC) e a Relação cintura-estatura (CE).
Os equipamentos usados na avaliação antropométrica foram: balança de plataforma da marca Técnica®, estadiomêtro vertical da marca Welmy® e fita métrica inelástica.
As aferições foram realizadas pela nutricionista da clínica de nefrologia durante as consultas e acompanhadas pelas pesquisadoras, sendo que todos os pacientes apresentavam a cavidade peritoneal sem líquido do dialisato neste momento.
Para a classificação do IMC foram usados os valores propostos pela Organização Mundial de Saúde16 e por Lipschitz (1994)17 para indivíduos
adultos e idosos, respectivamente.
Foram analisados também o Índice de conicidade dos pacientes (IC), o qual possui como pontos de corte 1,25 para homens e 1,18 para mulheres18. Já
em relação à avaliação da razão cintura e estatura (CE), os pontos de corte foram de 0,80 a 0,8419.
4 Ainda com a finalidade de complementar os dados nutricionais e auxiliar na investigação do hábito alimentar, os pacientes foram orientados pelas pesquisadoras a preencherem o Diário Alimentar de 3 dias, sendo 2 dias da semana e um dia do final de semana. Posteriormente, os recordatórios foram calculados por meio do software Dietpro 5i para que fossem estimados os valores de ingestão energética e proteica.
Após a avaliação nutricional inicial dos pacientes, os mesmos foram divididos aleatoriamente em 2 grupos, sendo que um recebeu suplemento proteico proveniente do soro do leite (whey protein) e o outro grupo recebeu suplemento de albumina. Para cada paciente de ambos os grupos, foram entregues 30 embalagens pequenas contendo 10g de suplemento proteico, a fim de que durante 30 dias os pacientes ingerissem o conteúdo de cada embalagem diluído em 100 mL de água. Vale ressaltar que as 30 embalagens de cada porção do suplemento foram entregues dentro de uma outra embalagem, a qual apresentava no seu exterior as orientações de uso do produto, conforme ilustra a Figura 1.
Figura 1 - Pacotes individuais contendo 30 pacotes menores com 10g de suplemento proteico com as informações de preparação e diluição.
No decorrer do estudo foi realizado um acompanhamento via telefone com os pacientes, totalizando quatro ligações em um mês, a fim de incentivar o uso do suplemento e questionar sobre sua ingestão.
Após 30 dias de intervenção, referente ao período de consumo do suplemento proteico, os valores de albumina foram novamente coletados em
5 prontuário para que fossem então comparados os valores iniciais e finais da proteína plasmática.
Depois de obter todos os dados, estes foram tabulados e submetidos a uma análise estatística.
RESULTADOS
Dos 26 participantes selecionados, 6 não deram continuidade à pesquisa por motivo de falecimento, 2 se recusaram a ingerir a suplementação e por isso apenas 18 pacientes participaram de todas as etapas do trabalho, mesmo aqueles que apresentaram alguma resistência no início.
A Tabela 1 apresenta os dados descritivos da população do estudo e a Tabela 2 resume as informações nutricionais de antropometria e consumo alimentar.
Tabela 1 - Características demográficas e clínicas da população (n = 18). Franca (SP), 2017. Variável N % Sexo Feminino Masculino 11 07 61 39 Idade (anos) < 60 anos 60 anos ou mais 10 08 55,5 44,4 Etiologia da DRC DM HAS Outras 9 2 7 50 11 39 Tempo de diálise (meses)
12 a 24 meses 25 a 48 meses 49 a 60 meses 11 06 01 61 33 6
DRC: Doença Renal Crônica; DM: Diabetes Mellitus; HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica.
6
O tempo médio para tratamento de diálise foi de 2 anos, e os tempos mínimo e máximo correspondiam a 1 e 5 anos, respectivamente. Os valores iniciais da albumina e do tempo de diálise peritoneal não apresentaram associação estatisticamente significante. No entanto, o tempo de diálise peritoneal mostrou uma associação inversa com as variáveis indicativas do consumo de alimentos, sugerindo uma proporcionalidade inversa entre eles: r = -0,43; P = 0,0396 para energia média e r = -0,53; P = 0,0122 para proteína média.
O desvio padrão e médio da idade dos participantes que completaram o estudo foi de 53,6 ± 15,5 anos.
Ao comparar os valores séricos iniciais de albumina de acordo com a classificação etária, observou-se associação negativa estatisticamente significativa entre eles, sugerindo uma relação de proporcionalidade inversa entre essas duas variáveis: (r = - 0,52; p = 0,0150).
Tabela 2 – Valores de mediana, mínimo e máximo dos dados antropométricos e de consumo
energético-proteico (n = 18).
Os dados de ingestão de proteínas mostraram que a ingestão diária média e o desvio padrão eram equivalentes a 0,8 ± 0,3 gramas por quilo de peso corporal.
Os valores iniciais da albumina e da ingestão média de proteínas não apresentaram associação estatisticamente significante, pois não houve associação entre a ingestão de energia-proteína e a idade do paciente.
Variável
Dados antropométricos e consumo energético-proteico < 3,6 g/dL (n = 13) = ou > 3,6 g/dL (n = 5) IMC (kg/m²) 26,08 (19,65 – 29,1) 26,21 (20,09 - 32,55) CC (cm) 97,33 (73 -126) 85,83 (75 - 97) RCE 0, 58 (0,48 – 0,68) 0, 51 (0,47 – 0,56) IC 1,04 (0, 17 - 2,74) 1,35 (0,59 - 1,63) Energia (kcal) 1163,8 (814,1- 1629,2) 1205,3 (874,5- 1523,1) Proteína (g/kg peso) 0,9 (0,5 – 1,3) 0,9 (0,5 – 1,2)
7
Em relação aos dados antropométricos, a ingestão média de proteína e IMC apresentaram associação positiva estatisticamente significativa, sugerindo uma relação de proporcionalidade direta entre essas duas variáveis: (r = 0,41, p = 0,0388).
Os valores iniciais da albumina mostraram uma associação negativa estatisticamente significativa com CC e CE, sugerindo uma proporção de proporcionalidade inversa (r = -0,47, p = 0,0254 para albumina e CC, (r = -0,49, p = 0,0200 para albumina e CE).
Os indicadores de ingestão de alimentos não foram significativamente associados ao CE. Entretanto, houve associação negativa estatisticamente significativa entre o consumo de proteína e CC, sugerindo uma relação de proporcionalidade inversa entre eles (r = -0,39, p = 0,0310).
Tabela 3 Valores médios e desvio padrão das concentrações de albumina sérica avaliadas antes
(T0) e após a intervenção (T1), de acordo com os grupos de suplementação: albumina e whey protein (n = 18)- Franca (SP), 2017.
Houve um aumento significativo no valor médio da albumina após a suplementação (p = 0,0344).
DISCUSSÂO
A respeito das variáveis relacionadas ao consumo alimentar, verificou-se uma baixa ingestão de energia no preverificou-sente estudo, o que difere dos achados de Campos et al (2007). Os pesquisadores analisaram 74 pacientes em diálise peritoneal e constataram uma ingestão calórica média de 1799,2 ± 618,76 kcal/dia, valor bastante superior ao encontrado nesta pesquisa.19 Vaz e
colaboradores (2015), ao estudarem indivíduos em hemodiálise sugeriram que Variabilidade Albumina (n =10) Whey protein (n = 08) Total (n = 18) T0 T1 T0 T1 T0 T1 Albumina (g/dL) 2,8 ± 0,5 3,10 ± 0,5 3,45 ± 0,3 3,33 ± 0,3 3,21 ± 0,5 3,41 ± 0,6
8 o sub-relato possa ser um dos fatores que justificam os baixos valores de consumo energético, fato este que pode também justificar o baixo valor energético consumido pela população do presente estudo.20
Com relação à ingestão de proteína, esta também esteve abaixo dos valores de recomendação. O consumo proteico foi inferior a 1,0 grama/kg/dia e os motivos desta baixa ingestão estiveram associados à inapetência e também à má distribuição no consumo dos macronutrientes. Vale ressaltar que a dieta do paciente em diálise deve ser hiperproteica, uma vez que aminoácidos e proteínas são perdidos durante o processo de diálise peritoneal, aumentando o risco de desnutrição energético-proteica e consequentemente de mortalidade
21.
De acordo com o presente estudo, conforme aumenta o tempo de dialise peritoneal diminui o consumo energético-proteico, isto se justifica pelo fato de que o paciente tem a qualidade e a sobrevida afetados. Esta relação foi verificada por Szuster et. al. (2012) que deparou com uma relevante porcentagem de pacientes em dialise peritoneal, que após 12 meses de tratamento apresentaram declínio significativo na qualidade de vida.22 Ainda
sobre os dados alimentares, encontrou-se uma associação inversa entre o tempo de diálise e a ingestão energético-proteica, ao passo que quanto maior era o tempo de tratamento, menores eram os valores de calorias e proteínas ingeridas, episódio este que está ligado a complicações do tratamento, de acordo com Antunes (2011) a qual afirma que a inapetência está presente nos pacientes com mais de 2 anos de tratamento de dialise peritoneal.23
Curiosamente, os valores de ingestão energético-proteica não se correlacionaram com a idade dos integrantes do estudo. Ou seja, a idade mais avançada não implica em diminuição do consumo de proteína, todavia a idade está intimamente ligada a diminuição das concentrações séricas de albumina. De acordo com Santos et.al., (2004) fisiologicamente os níveis de albumina diminuem em até 20 % com o avançar da idade.24
Diferentemente do esperado, os valores iniciais de albumina sérica não estiveram associados ao consumo proteico. Tal situação pode estar relacionada à perda de albumina durante a diálise peritoneal. Klafke (2005) verificou uma associação entre o baixo consumo de proteína e os baixos níveis
9 séricos de albumina, e ainda encontraram correlação inversa entre os valores desta proteína e a idade dos indivíduos avaliados.25
Os baixos valores de albumina sérica estiveram correlacionados com a circunferência abdominal dos pacientes, ou seja, a adiposidade abdominal é um fator de risco nessa população pois diminui a albumina, conforme sugere Antunes (2008).26 Esta correlação pode ser justiçada pela retenção hídrica e a
absorção de glicose via dialisado. Houve também uma associação negativa entre circunferência da cintura e o consumo de proteína, sendo assim, os pacientes possivelmente tem adiposidade visceral aumentada não somente pela retenção hídrica e a glicose do dialisado, mas por também ingerirem mais carboidratos simples do que o recomendando para este grupo, conforme verificado no presente estudo e apontado no estudo realizado por Koehnlein (2009).27,28
Após a suplementação proteica houve melhora nos níveis séricos de albumina na população do atual estudo. Este resultado vai de encontro ao verificado no trabalho de Moscardini, Finzetto e Maniglia (2017) no qual os pacientes em hemodiálise receberam os mesmos suplementos usados nesta pesquisa.29
Vale mencionar que o presente estudo permitiu observar que alguns pacientes não aderiram ao uso dos suplementos proteicos, argumentando receio de usá-los por serem diabéticos ou pelo sabor não ser agradável e ainda por sentirem mal-estar gastrointestinal. Pesquisadores afirmam que desconfortos gastrointestinais realmente dificultam a adesão dos pacientes e levam, consequentemente, ao comprometimento da eficácia da suplementação30.
Segundo Stratton, et al, 2005, é muito importante que ocorra também uma monitoração da ingestão alimentar, uma vez que é preciso que haja adequação do consumo energético por meio da alimentação para que a suplementação proteica seja eficaz.31 Este achado está de acordo com
Rothschild MA32, que informa que uma ingestão alimentar insuficiente reduz
50% da síntese de albumina no fígado nas primeiras 24 horas. Sendo assim reforça a importância de ter um consumo adequado de energia e proteína
10 principalmente, para que haja este equilíbrio e melhora do estado geral dos pacientes33.
Portanto, acredita-se que a suplementação nutricional deva ser monitorada pela equipe que participa do tratamento do paciente, garantindo a adesão e viabilizando a melhora do estado nutricional.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a ingestão de suplemento proteico por indivíduos que realizam diálise peritoneal pode aumentar as concentrações séricas de albumina. Porém, é importante ressaltar que além da suplementação proteica, é necessário que ocorra uma ingestão adequada de calorias, bem como de todos os macronutrientes, para que ocorra um balanço nitrogenado positivo e melhore o perfil nutricional destes indivíduos. Sendo assim, quando não for possível atingir as necessidades nutricionais por meio da alimentação, a suplementação deve ser indicada e monitorada.
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