UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Faculdade de Odontologia
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Dissertação
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária
Aryane Marques Menegaz
Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração Odontopediatria.
Orientador: Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes
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Catalogação na Publicação
M541i Menegaz, Aryane Marques
MenImplementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária / Aryane Marques Menegaz ; Andreia Morales Cascaes, orientador. — Pelotas, 2017.
Men95 f. : il.
MenDissertação (Mestrado) — Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Pelotas, 2017.
Men1. Crianças. 2. Saúde bucal. 3. Promoção da saúde. 4. Sistema único de saúde. I. Cascaes, Andreia Morales, orient. II. Título.
Black : D602 Elaborada por Fabiano Domingues Malheiro CRB: 10/1955
Aryane Marques Menegaz
Implementação e avaliação de uma intervenção para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária
Dissertação apresentada, como requisito parcial, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Faculdade de Odontologia de Pelotas, Universidade Federal de Pelotas.
Data da defesa: 17/02/2017
Banca examinadora:
Profa. Dra. Andreia Morales Cascaes
Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas
Profa. Dra. Marina Sousa Azevedo
Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Pelotas
Profa. Dra. Anaclaudia Gastal Fassa
Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas Prof. Dr. Alexandre Emidio Ribeiro Silva (suplente)
Doutor em Epidemiologia pela Universidade Universidade Federal de Pelotas Profa. Dra. Tania Izabel Bighetti (suplente)
Doutora em Saúde Pública pela Universidade de São Paulo
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Dedico este trabalho à minha orientadora e idealizadora do Programa Boca Boca Saudável, Andreia Morales Cascaes, pelo exemplo de profissional, dedicação e competência.
Agradecimentos
À Universidade Federal de Pelotas por ter me proporcionado sete anos de ensino público.
À Faculdade de Odontologia por ter me acolhido e disponibilizado os meios para a minha formação acadêmica.
Ao Programa de Pós-Graduação em Odontologia pela oportunidade de aprendizado em excelência.
À CAPES pela concessão da minha bolsa de estudos.
A minha Orientadora, Andreia, por acreditar na minha capacidade, pela confiança em mim depositada, por ter me dado a oportunidade de conduzir a pesquisa aonde eu sempre imaginei realizar (nos lugares que mais necessitam), pela competência com que conduziu a minha orientação, por toda paciência em me auxiliar, pelos aprendizados transmitidos, pelas oportunidades concedidas e pela amizade construída. A Andreia é um exemplo de dedicação. Muito obrigada!
A Equipe Boca Boca Saudável, ao longo destes 2 anos eu tive o prazer de conviver com 23 pessoas que foram importantíssimas para que o trabalho fosse realizado, porém a minha gratidão vai além. Eu agradeço pela amizade construída e pelo companheirismo! Foram dias de muita convivência, de experiências divididas, de cansaço e outros de conquistas, e ao lado de vocês esta caminhada se tornou mais alegre. Cada um representa uma parcela importante neste resultado final. Muito Obrigada! Meu agradecimento especial para aquelas que se tornaram amigas além dos dias de trabalho, Lara, Paula e Suelen.
À Coordenadora da Área de Odontotopediatria, professora Marina, co-orientadora do meu Trabalho de Conclusão de Curso, banca da minha qualificação e agora da dissertação. Marina, é sobretudo um exemplo de profissional íntegra, a quem eu admiro muito como professora de odontopediatria e pesquisadora.
As professoras da Odontopediatria, Lisa, Maria Laura, Marília, Catiara e em especial à professora Ana, grande exemplo de mestre, obrigada por literalmente pegar na minha mão e me ensinar um pouco de odontopediatria, pelas orientações nas clínicas e por todo ensinamento transmitido.
À professora Tania Bighetti e ao seu esposo Luís, ambos acompanharam minha trajetória acadêmica desde o primeiro semestre da graduação. Tania me abriu caminhos e também me conduziu por eles com muito carinho, me ensinou que a pesquisa deve sempre que possível tentar resolver os problemas da sociedade, e é isso que eu tento levar comigo.
Aos professores da saúde coletiva, Eduardo, Gabriela e Alexandre pelas contribuições e auxílios em trabalhos desenvolvidos.
Às Famílias do Programa Boca Boca Saudável, as quais aceitaram participar do estudo me permitindo entrar em suas casas e compartilhar suas histórias.
À Coordenadoria de Saúde Bucal de Pelotas e aos profissionais das Unidades Básicas de Saúde Sítio Floresta, Vila Princesa, União de Bairros e Vila Municipal.
À Dra. Gilda, por me apresentar a odontopediatria, pelas oportunidades concedidas e por me incentivar a fazer o mestrado.
Aos colegas da Turma da Odontopediatria, Andressa Gastmann, Isadora,
Ivam e Tamara, obrigada pela amizade, conhecimentos compartilhados e também
pelos momentos de confraternização. Nossa turma estará sempre no meu coração. Aos meus queridos amigos e colegas, Andressa Spohr, Morgana e Victório, vocês foram essenciais, o apoio de vocês foi fundamental para mais esta jornada.
As minhas amigas Aline, Mayara e Andreza, mesmo longe sempre estiveram me apoiando.
À minha família, Pai, Mãe e Irmã, por me ensinarem o verdadeiro valor do estudo, pelo incentivo e carinho, por me oferecerem todo suporte necessário para mais esta etapa da minha vida.
Notas Preliminares
A presente dissertação foi redigida segundo o Manual de Normas para Dissertações, Teses e Trabalhos Científicos da Universidade Federal de Pelotas de 2013, adotando o Nível de Descrição 4 – estrutura em Artigos, descrita no Apêndice D do referido manual. <Http://sisbi.ufpel.edu.br/?p=documentos&i=7> Acesso em: 04 de janeiro de 2017.
O projeto de pesquisa contido nesta dissertação é apresentado em sua forma final após qualificação realizada em 28 de agosto de 2015 e aprovado pela Banca Examinadora composta pelos Professores Doutores: Andreia Morales Cascaes, Marina Sousa Azevedo, Alexandre Emidio Ribeiro Silva e Gabriela dos Santos Pinto (suplente).
Resumo
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementação e avaliação de uma intervenção
para promoção da saúde bucal de crianças no contexto da atenção primária.
2017. 93f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) – Programa de Pós Graduação em Odontologia. Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2017.
Na infância, a cárie permanece como uma das doenças mais comuns. Bebês e crianças continuam a ser frequentemente acometidos, sendo conhecida como cárie da primeira infância. Apesar da redução global na sua prevalência, a cárie ainda é considerada um problema de saúde pública que acomete aproximadamente 60% das crianças com cinco anos de idade no Brasil. Embora seja uma doença comportamental, a cárie dentária pode ser prevenida ou controlada através da adoção de comportamentos modificáveis, incluindo escovação duas vezes ao dia com flúor, controle do consumo de açúcar e visitas regulares ao dentista. Com o objetivo de promover a saúde bucal de crianças de 0 a 5 anos de idade, pertencentes a famílias cadastradas em Unidades Básicas de Saúde do Sistema Único de Saúde, no município de Pelotas, no Rio Grande do Sul foi desenvolvido um estudo de intervenção tipo ensaio comunitário randomizado e controlado. A intervenção é composta por múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde com vistas em três níveis: comunitário, organizacional e interpessoal/intrapessoal. As Unidades Básicas de Saúde que preencheram os critérios de inclusão tornaram-se elegíveis para participar do estudo, e seguindo um esquema de randomização em pares e por localização geográfica, o grupo controle foi composta por duas UBS e outras duas o grupo intervenção. Por meio da aplicação de questionários os desfechos avaliados foram conhecimentos do cuidador principal sobre saúde bucal, melhoria de práticas de higiene bucal, redução do consumo de açúcar e o uso do serviço odontológico. A análise das diferenças entre os grupos após a intervenção foi estimada a partir dos testes estatísticos Qui-quadrado de Pearson e teste T de Student, o impacto da intervenção foi avaliado a partir das taxas de mudança dos desfechos de acordo com os riscos relativos e diferenças percentuais absolutas. Do total de 344 crianças recrutadas no início do estudo, foram avaliadas 91% após a intervenção, sendo 152 no grupo intervenção e 161 no grupo controle. O principal motivo de perda foi mudança de cidade. Após a intervenção, observaram-se mudanças positivas e significativas em favor do grupo intervenção, em três dos quatro desfechos avaliados: conhecimentos do cuidador sobre saúde bucal, melhorias de práticas de higiene bucal e uso do serviço odontológico. O desfecho relacionado ao consumo de açúcar apresentou indicadores favoráveis ao grupo intervenção, mas as diferenças encontradas não foram estatisticamente significativas. A intervenção proposta é possível de desenvolvimento nos serviços de saúde, os resultados apontam para efetiva melhoria na mudança de comportamentos favoráveis a saúde bucal e podem ser um importante indicativo dessa intervenção para redução de cárie na primeira infância.
Palavras-chave: crianças; saúde bucal; promoção da saúde, sistema único de
Abstract
MENEGAZ, Aryane Marques. Implementation and evaluation of an intervention
to promote the oral health of children in the context of primary care. 2017. 93f.
Dissertation (Master degree in Dentistry). Graduate Program in Dentistry. Federal University of Pelotas, Pelotas, 2017.
In childhood, caries remains one of the most common diseases, infants and children continue to be frequently affected, known as early childhood caries. Despite the overall reduction in its prevalence, caries is still considered a public health problem that affects approximately 60% of children in Brazil. Although it is a behavioral disease, dental caries can be prevented or controlled through the use of modifiable behaviors, including brushing twice a day with fluoride, controlling sugar consumption and regular visits to the dentist.With the objective of promoting the oral health of children from 0 to 5 years old, belonging to families registered in Basic Health Units of the Unified Health System, in the city of Pelotas, Rio Grande do Sul, a randomized controlled trial was developed. Intervention is culturally appropriate to prevent caries in children by changing target behaviors. It is composed of multiple strategies of health promotion and communication with views at three levels: community, organizational and interpersonal / intrapersonal. The Basic Health Units that met the inclusion criteria became eligible to participate in the study, and following a randomization scheme in pairs and by geographic location, the control group was composed of two UBS and the other two the intervention group.Through the application of questionnaires, the outcomes evaluated were knowledge of the primary caregiver on oral health, improvement of oral hygiene practices, reduction of sugar consumption and use of the dental service. The analysis of difference between the groups after the intervention was estimated from the Pearson's Chi-square test and Student's T test, the impact of the intervention was assessed from the change rates of the outcomes according to the relative risks and differences Absolute percentages. Of the 344 children recruited at the start of the study, 91% were assessed in follow-up, 152 in the intervention group and 161 in the control group. The main reason for loss was a change of city. After the intervention, there were positive and significant changes in favor of the intervention group, in three of the four outcomes evaluated: caregiver knowledge about oral health, improvements in oral hygiene practices and use of the dental service. The outcome related to sugar consumption presented favorable indicators for the intervention group, but the differences found were not statistically significant. The proposed intervention is possible for development in the health services, the results point to an effective improvement in the change of behaviors favorable to oral health and can be an important indicator of this intervention for the reduction of caries in early childhood.
Lista de Siglas e Abreviaturas
AAPD Academia Americana de Odontopediatria ACS Agente Comunitário de Saúde
EM Entrevista Motivacional
ESB Estratégia Saúde Bucal
ESF Equipes de Saúde da Família
UBS Unidade Básica de Saúde
QFA Questionário de Frequência Alimentar
RS Rio Grande do Sul
SUS Sistema Único de Saúde
Sumário
1 Introdução ... 12
2 Projeto de pesquisa ... 15
3 Relatório do trabalho de campo ... 46
4 Artigo 1 ... 48
5 Considerações finais... 74
Referências ... 75
Apêndices ... 82
1 Introdução
A cárie na primeira infância, enfermidade crônica que afeta crianças de até 71 meses de idade (AAPD, 2011), permanece como uma das doenças mais comuns que acomete 621 milhões de crianças em todo o mundo (MARCENES et al., 2013). Em 2010, cerca de 60% das crianças brasileiras eram afetadas pela doença (BRASIL, 2010). Na cidade de Pelotas, local onde o estudo está sendo conduzido, dados da pesquisa da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, revelaram que aproximadamente metade das crianças na idade de cinco anos apresentavam pelo menos uma cárie (BOEIRA et al., 2012).
Os dados tornam-se mais preocupantes à medida que se entende a magnitude deste agravo bucal. A doença cárie tem uma condição dolorosa que pode interferir na capacidade da criança em realizar atividades diárias necessárias como comer, falar, dormir e estudar, em casos mais graves de manifestação levar a infecções e internações hospitalares (ACS et al., 2001, FEITOSA; COLARES; PINKHAM, 2005, PETERSEN et al., 2005)
Para o desenvolvimento da cárie dentária é necessária a interação de diversos fatores, que sofrem uma influência comportamental determinada por fatores sociais, culturais, econômicos e ambientais (CONGIU et al., 2014, PERES et al., 2005). As ações de promoção da saúde que atuam sobre os determinantes socioculturais são incentivadas, pois favorecem a apropriação do conhecimento sobre o processo saúde-doença, fatores de risco e de proteção à saúde bucal, permitindo a mudança do processo de desenvolvimento das doenças bucais (BRASIL, 2004).
Crianças são alvos programáticos prioritários para medidas de prevenção, pois a infância é uma fase decisiva para a construção dos hábitos (BARDAL, et al., 2006). A aquisição de hábitos de higiene bucal regular, alimentação saudável e uso preventivo de serviço odontológico propiciam a prevenção e/ou redução de agravos bucais como a doença cárie. As intervenções voltadas para esse público alvo devem envolver os pais, pois o ambiente familiar pode influenciar o comportamento da criança em vários aspectos (LAWMAN; WILSON, 2012), a adoção de hábitos está
muito relacionada com o exemplo dos pais. Além disso, a saúde bucal das crianças depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação, da vigilância dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do serviço odontológico (SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005).
A cárie dentária é considerada, atualmente, uma doença biofilme-açúcar dependente, e trata-se de uma doença passível de prevenção ou controlada através de comportamentos modificáveis, incluindo escovação duas vezes ao dia com dentifrício fluoretado, controle do consumo e frequência de bebidas e comidas açucaradas e visitas regulares com o dentista o mais cedo possível, com preferência até o primeiro ano de vida ou logo após a erupção do primeiro dente (AAPD, 2013, TWETMAN, 2008).
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e prevenção em saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas, direcionadas a educar os cuidadores e suas crianças. Mudança comportamental é uma tarefa difícil, no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que determinado fator realmente afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al., 2014), dessa forma acredita-se que a conscientização e o conhecimento acerca da importância dos aspectos alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de saúde de forma preventiva podem resultar em comportamentos modificáveis a favor da saúde bucal. Tais mudanças de comportamento podem ser um importante indicativo do papel das intervenções educativas para redução de cárie na primeira infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma importante ferramenta, no entanto, revisões apontam para baixa efetividade de intervenções educativas, com ausência ou poucos efeitos benéficos duradouros em saúde bucal, resultantes de falhas no planejamento prévio da intervenção, abordagem ineficiente, deficiência na proposta de metodologia e falta de avaliação apropriada (KAY; LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996, TWETMAN, 2008, WATT, 2005). As revisões criticam as abordagens educativas tradicionais que não contextualizam os determinantes sociais dos comportamentos e do processo saúde-doença.
Sendo assim, intervenções culturalmente apropriadas à realidade local envolvendo a participação e personalização de acordo com o contexto sociocultural são incentivadas. Desse modo, foi desenvolvido o Programa Boca Boca Saudável, uma intervenção comunitária integrada aos serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS). A natureza da intervenção é inovadora, utilizou uma
abordagem de pesquisa multimétodos, e engloba múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde a fim de promover a saúde bucal de crianças de zero a cinco anos de idade. O objetivo desse estudo é avaliar a efetividade do programa em aumentar os conhecimentos do cuidador sobre saúde bucal, melhorar as práticas de higiene bucal, de alimentação saudável e uso do serviço odontológico.
2 Projeto de pesquisa
2.1 Apresentação
O presente projeto de mestrado é parte de um estudo que trata da implementação e avaliação de uma intervenção para promoção de saúde bucal de crianças na atenção primária, no município de Pelotas, no Rio Grande do Sul (RS). O desenho da intervenção foi concebido em Pelotas, como parte da tese de doutorado de Cascaes (2014)1, desenvolvido por meio de abordagem de pesquisa
multimétodos, ou seja, pela combinação de resultados de revisões sistemáticas, levantamento epidemiológico local, entrevistas etnográficas e grupos focais. O processo detalhado de planejamento embasado em teorias de mudanças de comportamentos e na participação da comunidade foi útil no desenvolvimento de uma intervenção culturalmente adequada às necessidades do público-alvo e percebida como viável. Para conhecer a real viabilidade e eficácia da proposta, será realizado um estudo de intervenção comunitária, planejado para ser implementado e avaliado durante dois anos.
Cabe ao presente estudo de Mestrado avaliar os efeitos da intervenção após seis meses de seu início, onde serão investigados indicadores de impacto da intervenção na comunidade, na forma de mudanças em conhecimentos e comportamentos alvos para a manutenção de saúde bucal das crianças. Este volume será composto pela redação de um artigo científico.
2.1 Introdução
A cárie dentária é uma das principais doenças bucais que afetam a população. Apesar da redução global na sua prevalência, esta doença ainda é considerada um problema de saúde pública. É aceito e estabelecido universalmente
1 Cascaes AM. Desenho de uma intervenção para promoção da saúde bucal de famílias e crianças em idade pré-escolar: abordagem multi-métodos. [Tese de Doutorado]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2014.
que a cárie dentária é uma doença multifatorial (FEJERSKOV, 1997), para o seu desenvolvimento é necessário a interação de fatores por um determinado período de tempo, sendo que os principais fatores de risco são: dieta com alta frequência de açúcares cariogênicos, higiene bucal irregular e ausência de flúor na cavidade bucal. Na infância, a cárie permanece como uma das doenças mais comuns, bebês e crianças continuam a ser frequentemente acometidos, sendo conhecida como cárie da primeira infância. A sua forma de manifestação em crianças de pouca idade na maioria das vezes é grave, com progressão rápida em um curto período de tempo, sendo responsável por efeitos negativos à saúde bucal e geral, tais como: dor, infecção, dificuldade de mastigar, diminuição do apetite, perda de peso, dificuldade para dormir e diminuição do rendimento escolar afetando a qualidade de vida das crianças e suas famílias, além de demandar custos aos serviços de saúde (ACS et al., 2001, FEITOSA; COLARES; PINKHAM, 2005, GOETTEMS et al., 2011, PETERSEN et al., 2005)
Os índices de cárie para os primeiros anos de vida no Brasil merecem atenção especial. Comparando os dois últimos levantamentos de saúde bucal no Brasil, SB Brasil 2002/2003 e SB Brasil 2010, observa-se uma redução do problema, mas muitos desafios permanecem. O ataque de cárie na idade de cinco anos era 2,8 em 2003 e passou para 2,3 dentes em 2010 (BRASIL, 2011). Houve redução de apenas 18% no período avaliado. A proporção de dentes não tratados se manteve na faixa de 80% em ambos os anos, deflagrando a falta de utilização e/ou acesso aos serviços de saúde bucal nessa idade.
Em Pelotas, local onde este estudo será conduzido, dados da pesquisa da Coorte de Nascimentos de Pelotas de 2004, revelaram que 37% das crianças na idade de 5 anos apresentavam placa dentária, 43% reportaram realizar a escovação de forma irregular (nunca ou uma vez ao dia e nunca de noite) (CASCAES et al., 2011). Quanto à presença de cárie, 48,3% delas apresentavam pelo menos uma cárie, a média de dentes afetados pela doença cárie foi de 1,9. Dezesseis por cento das mães das crianças referiram que seus filhos tiveram dor de dente nos últimos seis meses (BOEIRA et al., 2012). Ao analisar comportamentos, 67% das crianças consomem doces entre as refeições mais de uma vez ao dia, 88% delas usaram ou ainda usam mamadeira contendo açúcares antes de dormir e a proporção de crianças que nunca tinham ido ao dentista foi de 63% (CAMARGO et al., 2012).
Sabe-se que cárie dentária é uma doença prevenível, e apresenta um forte componente sócio-comportamental. Evidências de estudos qualitativos e etnográficos em saúde bucal envolvendo crianças e suas famílias, apresentam achados em comum, tais como a resistência na procura do atendimento odontológico atribuídas às dificuldades financeiras (ROBLES; GROSSEMAN; BOSCO, 2010), a imagem que dentista é um profissional cujo os serviços são caros e o tratamento oferecido pelo setor público é demorado e falho (NATIONS et al., 2008), o desconhecimento sobre os fatores que podem prevenir a ocorrência de cárie, como o contato regular com fontes de fluoreto e a importância da consulta odontológica no primeiro ano de vida (AZEVEDO et al., 2014), a predominação das concepções populares, por exemplo que a cárie é um fenômeno natural e inevitável ao longo da vida (BARDAL et al., 2006, FADEL, 2009) , que medicamentos como antiobióticos são causadores da doença e a idéia de que dentição decídua não necessita de cuidado e tratamento, uma vez que é “descartável”, o sentimento de medo do dentista também foi referido pelas mães como uma barreira para levarem seus filhos à consulta, mesmo quando percebem que há cárie (CASCAES, 2014a). Esses achados destacam a importância de fornecer a orientação preventiva para as mães de crianças o mais cedo possível pois esses fatores, entre outros, fazem parte de uma complexa cadeia de fatores de risco modificáveis para doenças bucais na infância, podendo ser mudáveis com ações focalizadas na prevenção, caso isso não ocorra podem ser consolidados de geração a geração tornando-se um comportamento familiar desfavorável para a manutenção da saúde bucal.
Na infância, a ocorrência de cárie, está intimamente ligada a comportamentos familiares pré-estabelecidos, oriundos da falta de conhecimentos ou aplicabilidade destes sobre a manutenção de saúde bucal (RAJAB et al., 2002, REISINE et al., 2008). O aparecimento da cárie em crianças de baixa idade está, em geral, relacionado à desinformação materna, uma vez que a saúde bucal de crianças depende muito dos cuidadores através da supervisão da escovação, da vigilância dos hábitos alimentares, além de dependerem para o uso do serviço odontológico (SLABSINSKIENE et al., 2010, SMYTH; CAAMANO, 2005). A infância é uma das fases mais decisivas na construção de hábitos saudáveis, sendo que o aprendizado e a valorização destes comportamentos favoráveis à saúde, primeiramente, são oriundos da família (BARDAL, et al., 2006). Portanto, padrões de higiene,
alimentares e de utilização de serviços adquiridos na infância podem ser mantidos por toda a vida.
Nesse contexto, entende-se que estratégias de promoção e prevenção em saúde bucal para a primeira infância devem ser implementadas, direcionadas a educar os cuidadores e suas crianças, a fim de modificar comportamentos alvos, para prevenir e/ou reduzir cárie dentária. Mudança comportamental é uma tarefa difícil, no entanto torna-se mais fácil quando mães sabem que determinado fator realmente afeta a saúde bucal do seu filho (AZEVEDO, et al., 2014), dessa forma acredita-se que a conscientização e o conhecimento acerca da importância dos aspectos alimentares, da higiene e da utilização dos serviços de saúde de forma preventiva podem resultar em comportamentos modificáveis a favor da saúde bucal. Tais mudanças de comportamento podem ser um importante indicativo do papel das intervenções educativas para redução de cárie na primeira infância.
Intervenções que visam promover a saúde constituem-se em uma importante ferramenta para melhoria da qualidade de vida, principalmente nos primeiros anos de vida, já que permitem que a criança se desenvolva em um núcleo familiar favorável à adoção de medidas preventivas. Tais ações direcionadas às mães, quando realizadas de forma sistemática e contínua, têm demonstrado grande impacto na prevenção de cárie na primeira infância (FELDENS et al., 2010, FELDENS; VITOLO; DRACHLER MDE, 2007, PLUTZER; KEIRSE, 2011, WEINSTEIN; HARRISON; BENTON, 2006). No entanto, revisões apontam para baixa efetividade de intervenções educativas, com ausência ou poucos efeitos benéficos duradouros em saúde bucal, resultantes de falhas no planejamento prévio da intervenção, abordagem inefetiva, deficiência na proposta de metodologia e falta de avaliação apropriada (KAY; LOCKER, 1998, KAY; LOCKER, 1996, TWETMAN, 2008, WATT, 2005).
O sucesso na prevenção e/ou redução de cárie está associado à capacidade de adaptação das orientações e, por conseguinte a modificação de comportamentos determinantes para o desenvolvimento da doença. Para isso medidas preventivas contextualizadas à realidade em que a criança vive, devem ser destinadas, com intuito de buscar interferir positivamente no processo saúde-doença bucal (GAZZINELLI et al., 2005).
Um estudo realizado no Irã (MOHEBBI et al., 2009), consistiu no método de intervenção em entrega de panfletos que incluiu orientações sobre hábitos
alimentares, ingestão de açúcar, e higiene bucal direcionada às mães de crianças com idades entre 12-15 meses, apresentou resultados na redução mas não foram significativos na ocorrência de cárie. Outro estudo semelhante realizado no Brasil, abordou o mesmo método de aconselhamento por meio de panfletos e revelou que a incidência de cárie foi menor no grupo que recebeu as orientações, porém ainda manteve-se elevada, sugerindo que a intervenção por si só não foi capaz de mudar o comportamento de todas as mães (AZEVEDO et al., 2015). Já na Aústria um estudo que forneceu aconselhamento em hospitais para as novas mães, logo após o nascimento de seus filhos, sobre importância da amamentação, uso de mamadeiras e chupetas, hábitos alimentares, ingestão de açúcar, e orientações e prática de higiene bucal, após 5 anos feita a avaliação nas crianças obteve-se resultados positivos na redução de cárie dentária (WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014).
Revisões apontam que programas envolvendo a participação e personalização de acordo com o contexto sociocultural tiveram mais benefícios nas mudanças dos comportamentos e da saúde bucal ao longo prazo (SPROD; ANDRESON; TREASURE, 1996, YEVLAHOVA; SATUR, 2009). Desse modo, o desenvolvimento e implementação de intervenções que tragam melhorias à saúde bucal deve ser incentivado, mas, para que seu impacto seja efetivo, é necessário que a intervenção seja bem planejada, adequada a realidade local e apropriadamente avaliada (WATT, 2005).
Diante do exposto acima, esse estudo caracteriza-se como parte de um estudo de intervenção integrado aos serviços de atenção primária do Sistema Único de Saúde, voltando-se para um público-alvo de famílias com crianças de zero a cinco anos de idade. O estudo de intervenção foi desenvolvido por meio de uma concepção inovadora, que utilizou uma abordagem de pesquisa multimétodos, a intervenção engloba múltiplas estratégias de promoção e comunicação em saúde, além de atribuir o trabalho educativo a todos os profissionais. O objetivo é aumentar conhecimentos, melhorar comportamentos e atitudes determinantes da manutenção de saúde bucal das crianças. Por meio de mudanças organizacionais e de práticas das equipes multiprofissionais de saúde de Unidades Básicas de Saúde (UBS) pretende-se ampliar o acesso a serviços odontológicos e integrar as ações de saúde bucal às demais ações de saúde da criança, além de disseminar, de forma sistemática, informações sobre os cuidados em saúde bucal de crianças. Após seis
meses da implementação da intervenção, será realizada uma avaliação para verificar conhecimentos adquiridos e modificações de comportamentos alvos relacionados a saúde bucal das crianças.
2.2 Justificativa
O Brasil tem investido na sustentabilidade do SUS especialmente por meio da Atenção Básica e de programas para sua expansão, como a Estratégia de Saúde da Família e Programa de Agentes Comunitários em Saúde. Uma das áreas prioritárias de atuação em todo o território nacional da Atenção Básica é a saúde bucal (BRASIL, 2006). Para tanto, investimentos na ampliação da oferta dos serviços odontológicos tem sido intensificados desde o lançamento da Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004 (BRASIL, 2004).
Tendo em vista o caráter altamente prevenível das doenças bucais existe a possibilidade de se investir em efetivas ações para promoção da saúde. A Política Nacional de Saúde Bucal orienta que as equipes de saúde executem ações que favoreçam a apropriação de conhecimento sobre o processo saúde-doença e fatores de risco e de proteção à saúde bucal, apoiando a mudança de hábitos e conquista de sua autonomia (BRASIL, 2004). A Política Nacional da Promoção da Saúde recomenda ações para ampliação da autonomia e corresponsabilidade dos sujeitos e coletividades, com intuito de minimizar ou extinguir as desigualdades em saúde por meio de capacitações e educação permanente (BRASIL, 2006).
Conquanto seja pouco factível a implementação imediata e efetivamente universal das ações, preconiza-se a focalização de esforços e recursos para alvos programáticos prioritários (BRASIL, 2004), como é o caso de crianças de zero a cinco anos, grupo que permanece com o mesmo quadro epidemiológico bucal há mais de 20 anos. Na Política Nacional de Saúde Bucal destaca-se a importância da ampliação do acesso ao serviço odontológico a esse grupo. A atenção materno-infantil no Brasil está perto de conseguir uma cobertura universal, entretanto a saúde bucal ainda não se integrou de maneira significativa neste contexto. Além disso, como recomendado pela Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) (AAPD, 2004), todas as crianças devem ser examinadas até a idade de um ano, a fim de identificar lesões incipientes e intervir em fatores de risco precoces, como as práticas de alimentação e higiene.
Cerca 60% das crianças brasileiras na idade de 5 anos já possuem cárie e 80% dos dentes não são tratados. A maior carga de doenças está concentrada em crianças provenientes de famílias socialmente vulneráveis (BOEIRA et al., 2012, BRASIL, 2011). Os agravos bucais trazem impacto negativo à saúde geral e à qualidade de vida, em países desenvolvidos, a cárie precoce na infância chega a ser a maior causa de internações hospitalares em crianças (AUSTRALIA, 2009, CANADA, 2003). O custo total estimado do tratamento da cárie em crianças chega a aproximadamente R$ 44 milhões por ano, o que excede o orçamento de gastos públicos de muitos países de baixa e média renda (CANADA, 2003). As intervenções curativas apresentam custo muito alto para os sistemas e serviços de saúde, a prevenção e a promoção da saúde bucal demonstra ter um bom custo-benefício (KOWASH; TOUMBA; CURZON, 2006).
Conforme apresentado na introdução, a efetividade das intervenções voltadas para melhorias na saúde bucal é controversa, uma vez que grande parte das evidências indicam efeito insuficiente, nesse sentido a intervenção proposta desde sua concepção até sua implementação e avaliação busca maximizar a qualidade das evidências e responder as seguintes questões de pesquisa: 1) É efetiva na mudança de conhecimentos, atitudes e comportamentos das crianças pertencentes as famílias do público-alvo? 2) É efetiva na prevenção de cárie por meio da mudança de comportamentos relacionados com a saúde bucal? Considerando o tempo para conclusão do Mestrado, o presente estudo buscará responder a primeira questão de pesquisa
2.2.1 Objetivo geral
Promover a saúde bucal de crianças de zero a cinco anos de idade, pertencentes às famílias cadastradas em Unidades Básicas de Saúde, no município de Pelotas, no Rio Grande do Sul.
2.2.2 Objetivos específicos
Após seis meses do início da intervenção:
I. Aumentar conhecimentos sobre saúde bucal na infância dos responsáveis pelas crianças;
II. Melhorar as práticas de higiene bucal das crianças; III. Reduzir o consumo de açúcares das crianças;
IV. Aumentar o uso de serviços odontológicos das crianças.
2.3 Revisão da literatura
Com o objetivo de identificar os estudos acerca dos temas abordados no presente trabalho, foi conduzida uma revisão da literatura nas bases de dados: PubMed, LILACS e SciELO. Não houve limites de datas ou língua. As referências dos artigos selecionados foram checadas para buscar estudos adicionais que eventualmente não tenham sido encontrados nas buscas.
A expressão utilizada na busca combinou os seguintes termos presentes no Medical Subject Headings (MeSH) e seus correspondentes no Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): ((((((((((((("Mothers"[Mesh])) OR "maternal"[All Fields])
OR "mother"[All Fields]) OR "Family Health"[Mesh]) OR "child"[MeSH Terms]) OR "child"[All Fields]) OR "children"[All Fields]) OR "child, preschool"[MeSH Terms]) OR "preschool child"[All Fields]) OR "infant"[MeSH Terms]) OR "infant"[All Fields] OR "childhood"[All Fields])) AND (("Health Promotion"[Mesh] OR "Health Education, Dental"[Mesh]) OR "Health Education"[Mesh] OR "Community Health Workers/education"[Mesh] OR "Health Personnel/education"[Mesh] OR "Education, Medical, Continuing"[Mesh] OR "Pediatrics/education"[Mesh] OR "Preventive Dentistry"[Mesh] AND "Oral Health"[All Fields] AND ("Clinical Trial"[Publication Type] OR "Intervention Studies"[Mesh] OR "Evaluation Studies"[Publication Type] OR "Program Evaluation"[Mesh])).
Foram incluídos nesta revisão: i) intervenções com mães de crianças ou crianças ii) estudos de intervenção, com ou sem randomização, com ou sem grupo controle, abrangendo uma população de qualquer faixa etária; iii) intervenções educativas, abrangendo saúde geral ou bucal, tendo sido executadas impreterivelmente por profissionais de saúde, que exercessem sua função em serviços de saúde de qualquer contexto, iv) estudos que avaliaram como desfechos melhorias em comportamentos relacionados com a saúde bucal (os principais desfechos investigados foram: escovação diária pelo menos duas vezes ao dia, uso de mamadeira, consumo de doces, uso de serviços odontológicos) ou que avaliaram resultados em condições clínicas de saúde bucal (ex.: cárie e doenças periodontais).
Foram excluídos estudos: i) em que o tratamento preventivo ou curativo era a principal intervenção, visto que o enfoque da revisão consistiu em avaliar o efeito das intervenções educativas; ii) cujo objetivo foi avaliar aquisição de conhecimentos e efeitos na prática dos estudantes ou profissionais, após treinamento para exercer ações de educação em saúde e não seu efeito na população-alvo; iii) em escolas, com exceção daquelas em que estava explícito que tenham sido implementadas por profissionais da saúde, iv) com amostras muito pequenas (menor ou igual a 20 participantes)
Um banco de dados com os resultados da pesquisa foi gerado usando a ferramenta EndNote X7. A seleção dos artigos iniciou por uma leitura dos títulos e resumos, em seguida procedeu a busca pelos textos completos e após os dados foram extraídos.
A busca resultou em 686 artigos: 340, PubMed; 115, LILACS; 231, SciELO. Dois artigos foram encontrados simultaneamente entre as bases de dados e foram selecionados uma única vez, restando 23 artigos para leitura do texto na íntegra e por fim 11 artigos foram selecionados.
A Tabela 1 resume as principais características dos estudos incluídos na revisão. A Tabela 2 engloba os resultados das intervenções sobre os principais comportamentos em saúde bucal analisados. Os resultados quanto as reduções de doenças e agravos bucais estão expressos na Tabela 3.
Tabela 1. Descrição dos estudos incluídos na revisão (N=11). Autor, ano,
país
Tipo de estudo
Amostra Grupo intervenção (teste) Grupo controle
Profissio-nal Dose Tempo Meses Taxa resposta Desfechos não clínicos Desfechos clínicos Blinkhorn 2003, Inglaterra ERC 1. Consultórios odontológicos particulares (N=30) 2. Pais (N=269) e suas crianças de 1 a 6 anos de idade que utilizavam os serviços do consultório (N=334) 15 consultórios odontológicos 138 pais e suas 172 crianças
> Em duas visitas ao dentista, os pais e as crianças receberam orientações verbais sobre escovação, uso adequado de creme dental com flúor, controle de açúcar e uma aplicação de diário alimentar de 24 horas. As sessões duravam 2 horas.
> Entregues folhetos com informações em saúde bucal
>A cada 4 meses eram recordados sobre o aconselhamento de saúde bucal, e recebiam creme dental com flúor e escova.
15 consultórios odontológicos 131 pais e suas 162 crianças
> Em uma visita ao dentista, os pais receberam orientações sobre escovação, receberam creme dental com flúor e escova; as crianças receberam escovação supervisionada.
Dentistas 6 24 87% - 1. Cárie (ceo-d)
2. Placa dental Chaffee, 2013, Brasil ECR 1. Centros de Saúde de Atenção Primária (N=20) 2. Gestantes com média de idade 27 anos usuárias dos centros de saúde (N=715) 9 centros de Saúde 360 gestantes
> Profissionais receberam treinamento específico
> Profissionais realizaram aconselhamento das gestantes sobre dieta saudável de acordo com os 10 passos da alimentação saudável. > Cartazes nos centros de saúde e panfletos eram entregues às gestantes.
11 centros de Saúde 355 gestantes
> Profissionais não foram treinados
> As gestantes recebiam dos orientações rotineiras de acordo com os centros de saúde.
Médicos, enfermeiros e técnicos e agentes comunitá-rios NI 31-46 64% - 1. Cárie (OMS) *Consideraram mancha branca Davies, 2005, Inglaterra ERC 1. Centros de saúde (N=2) 2. Pais de crianças (pares) entre 3 a 4 anos de idade (N=1.545) 839 crianças
> Aos 8 meses de idade, pais receberam orientações verbais, folheto sobre saúde bucal e um copo encorajando a trocar pela mamadeira; > Aos 12-15 meses de idade durante a
vacinação receberam pasta de dente com flúor e escova;
> Aos 18 meses de idade as crianças e os pais foram convidados pelo correio para participar de uma palestra sobre saúde bucal + entrega de pasta de dente e escova;
> Aos 26-32 meses de idade foram enviados por correio para as famílias das crianças, folhetos
706 crianças > Nenhuma intervenção Enfermei-ros e agentes de saúde 4 36-48 NI 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular > Uso de mamadeira 1. Cárie- critérios BASCD
informativos + entrega de pasta de dente com flúor e escova. Gauba, 2016, India Antes e depois 1. Clínica Odontológica pediátrica (N=1) 2. Pais de crianças (pares) de 4 a 8 anos de idade (N=100)
100 crianças com alto risco de cárie e seus principais cuidadores.
> Residentes de uma clínica odontológica pediátrica receberam treinamento prévio > Inicialmente as crianças passaram por uma avaliação do risco de cárie (entrevista, exame clínico, estimativa do fluxo salivar, teste de Snyder)
> Intervenções preventivas personalizadas: i) Entrevista motivacional, sessões de 40-45 min com o principal cuidador, abordou temas como a importância da saúde bucal, visitas regulares ao dentista, higiene bucal, uso de flúor e
alimentação saudável, ii) aplicação de verniz fluoretado a cada 3 meses e orientação de dentifrício fluoretado em escovações, iii) profilaxia oral e tratamento
restaurador/reabilitador - Residentes de odontologia pediátrica De acor-do com o risco de cárie, máxi-mo 12 12 100% 1. Comportamentos em saúde bucal > Consumo de doces 1. Cárie (chance de evitar novas lesões de cárie) Mohebbi, 2007, Irã ERC 1. Centros de saúde (N=18) 2. Pais de crianças (pares) de 12 a 15 meses de idade que participaram da campanha de vacinação (N=242)
Grupo Intervenção A: 77 crianças
> Pais receberam panfleto de prevenção de cárie, seguido de orientações verbais de prevenção de cárie e instruções de saúde bucal na primeira infância.
> Foram realizadas ligações a cada 2 meses para relembrá-los sobre as orientações.
Grupo Intervenção B=85 crianças > Pais receberam panfleto de prevenção de cárie, sem orientações verbais.
80 crianças > Nenhuma intervenção Profissio-nais de saúde (Equipe de vacinação) 3 no grupo A 1 no grupo B 6 73% - 1. Cárie WHO Moskovitz, 2009, Israel Antes e depois retros- pectivo 1. Clínica odontológica que atende gratuitamente crianças pobres (N=1) 2. Crianças 12 a 14 anos de idade (N=453) 280 crianças
> A cada criança era apresentado uma sessão educativa com orientações verbais sobre higiene bucal, aconselhamento dietético, uso de flúor e sobre o atendimento odontológico. Incluiu também uma parte prática sobre escovação.
173 crianças
> Não receberam a sessão educativo, apenas exame odontológico 1 Dentista 4 a 11* NI NI - 1. Cárie – CPOS WHO
Raj, 2013, Índia Antes e depois 1. Centros de saúde (N=21) 2. Pais de crianças (pares) de 36-72 meses (N=534)
> Agentes comunitários de saúde foram treinados por profissionais de saúde bucal. > Agentes comunitários de saúde realizaram 12 encontros semanais utilizando como material didático cartazes, apresentações verbais, macro modelos de boca, álbum de fotos, sobre saúde e prática de higiene bucal, hábitos alimentares, funções dos dentes, etiologia e prevenção de cárie dentária, hábitos bucais nocivos, flúor, escovação diária, importância da visita regular ao dentista. - Agentes comunitári-os de saúde 12 7 100% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular 1. Cárie ceo-s WHO 2. Cálculo, debris, sucção do polegar, condição gengival Strippel, 2010, Alemanha ERC 1. Comunidades (N=2) 2. Pais de crianças entre 7 e 24 meses (N=4210) 2040 crianças
> Médicos residentes em pediatria receberam uma capacitação com um dentista;
> Pais receberam orientações verbais sobre prevenção de doenças bucais, alimentação complementar e aleitamento materno dos residentes em pediatria, receberam folhetos educativos
> As crianças que necessitavam de tratamento foram encaminhadas para os dentistas.
2170 crianças (de uma comunidade vizinha) > Nenhuma intervenção 36 Médicos residentes em pediatria - NI 90% 1. Comportamentos em saúde bucal > Uso de mamadeira > Consumo de doces - Vachirarojp isan, 2005, Tailândia ERC 1. Centros de saúde (N=21) 2. Mães crianças de 6 a 12 meses de idade que viviam em uma área rural (N=527)
11 centros de saúde 270 mães
> Mães receberam três encontros com palestras e discussões em grupos pequenos. Foram discutidas dúvidas e questionamentos das mães. O tópico de discussão dependia do ponto de interesse de cada grupo, em torno de 40-60 minutos, escova de dentes e creme dental com flúor eram entregues ás mães, após cada sessão
10 centros de saúde 250 mães
> Orientações rotineiras do programa nacional de educação em saúde bucal e prevenção de cárie precoce e
> Aos 9 e18 meses de idade recebiam escova dente
Profissio-nais de saúde (não especifica quais) 3 12 77% 1. Comportamentos em saúde bucal >Escovação regular > Uso de mamadeira > Consumo de doces 1. Cárie Wagner, 2013, Aústria ERC 1. Hospitais regionais (N=NI) 2. Mães de crianças recém nascidas (N=471) 237 pares de mãe-filho
> As mães receberam aconselhamento de saúde bucal em pequenos grupos de 2 a 7 mulheres, 2 a 3 dias após o nascimento, com demonstração prática de escovação em bonecas e orientações sobre dieta. A duração dos encontros era de 30 minutos. Receberam folheto ilustrativo e educativo, escova de dentes para motivação.
234 pares de mãe-filho > Nenhuma intervenção quando nasceram 32 Educado-res em saúde bucal 1 60 78% 1. Comportamentos em saúde bucal > Escovação regular > Uso de serviço odontológico 1. Cárie – WHO CPOD E CPOS
ERC = Ensaio randomizado e controlado. NI = não informado.
* 95 crianças passaram por quatro sessões educacionais pelo dentista, 76 passaram por cinco tais intervenções, 53 passaram por 6, 31 tinham sete intervenções, e os restantes 25 crianças tiveram 8-11 sessões
Whittle, 2008, Inglaterra ERC 1. Centros de saúde (N=3) 2. Pais de crianças de 8 meses de idade (pares) (N=501) 250 crianças
> Aos 8 meses de idade da criança, pais receberam folheto educativo sobre alimentação saudável, consumo de açúcares, e orientações de higiene bucal e receberam pasta de dente com flúor 440ppmF e escova;
> Aos 20 meses de idade, pais receberam visita de um profissional de saúde, receberam folheto educativo e orientações de alimentação e higiene bucal, escova e pasta de dente.
251 crianças
>Nenhuma intervenção, apenas orientações rotineiras que os dentistas que não fizeram parte do estudo ofertavam aos pais durante consultas. Agentes de saúde, enfermei-ros ou parteiras, que atuam na comunida-de 2 60 70% aos 36 meses 55% aos 60 meses - 1. Cárie (ceo-s)
Tabela 2. Resultados das intervenções sobre os principais comportamentos em saúde bucal.
Autor Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Escovação diária de no mínimo duas vezes ao dia Davies, 2005 I: NI F: 34% I: NI F: 52% <0,001 Raj, 2013 - I: 4,1% F: 9,9% <0,001 Vachirarojpisan, 2005 I: NI F: 26,7% I: NI F: 41,8% <0,001
Wagner, 2013 Conclui que mães que participaram da intervenção começaram a escovação das crianças mais cedo e de forma mais frequente, usando creme dental com flúor. Os resultados em números não são apresentados.
Uso de mamadeira
Davies, 2005 Parou de usar mamadeira I: NI
F: 18%
I: NI F: 33%
0,04
Strippel, 2010 Frequência do uso de mamadeira com conteúdo cariogênico durante o dia aos 7 meses I: NI
F:41%
I: NI F:32%
<0,001
Vachirarojpisan, 2005 Dorme tomando mamadeira I: 44% F: 35,1% I: 43,7% F: 40,4% >0,05 Consumo de doces
Gauba, 2016 Consumo de dieta cariogênica -
I: Média 8.47 (DP 5,18) F: Média 2.37 (DP 2,23)
<0,001
Strippel, 2010 Introdução aos 7 meses de idade açucares na alimentação I: NI
32%
I: NI F: 24%
<0,001
Consumo frequente de bebidas açucaradas durante o dia aos 24 meses de idade 0,013 I: NI F: 66% I: NI F: 61% Vachirarojpisan, 2005 Consumo de doces entre as refeições
I: 92,1% F: 90,6%
I: 88,3% F: 91,5%
>0,05
Uso de serviços odontológicos
Wagner, 2013 Conclui que mães que participaram da intervenção relataram mais utilização de serviços odontológicos em quem recebeu a intervenção. Os resultados em números não são apresentados.
Tabela 3. Resultados das intervenções para os desfechos clínicos.
Autor Índice Grupo controle Grupo intervenção Valor de p
Cárie dentária Blinkhorn, 2003 ceo-d I: 2,2 (DP 2,3) F: 3,2 (DP 2,8) I: 1,97 (DP 2,2) F: 2,65 (DP 2,5) 0,21
Chaffee, 2013 ceo-s médio (com manchas brancas) I: zero F: 3,6 (DP 6,90) I: zero F: 2,80 (DP 5,4) 0,25 média do componente cariado
do ceo-s I: zero F: 3,00 (DP 6,80) I: zero F: 2,10 (DP 5,0) 0,18
Davies, 2005 ceo-d médio I: NI
F: 1,7 I: NI F: 1,1 0,001 ceo-s médio I: NI F: 3,7 I: NI F: 2,5 0,008
Gauba, 2016 Não utilizou índice. Baseou-se em critério próprio e
caracterizou-o como: Chance de evitar novas cavidades
- I: Média 12,5 (DP
13,5)
F: Média 72,7 (DP 14,3)
<0,001
Mohebbi, 2007 média de cárie em esmalte critério OMS (1997) I: 0,08 (DP 0,4) F: 0,48 (DP 1,1) Grupo A I: 0,25 (DP 0,6) F:0,15 (DP 0,4) Grupo B I: 0,2 (DP 0,6) F: 0,3 (DP 1,1) 0,283
média de cárie em dentina critério OMS (1997) I: 0,03 (DP 0,2) F: 0,23(DP 0,9) Grupo A I: 0,04 (DP 0,2) F:0,02 (DP 0,1) Grupo B I: 0,14 (DP 0,7) F: 0,12 (DP 0,2) 0,719
Moskovitz, 2009 média componente cariado do CPO-D I: NI F: 5,9 I: NI F: 3,2 <0,001 média do componente restaurado do CPO-D I: NI F: 1,6 I: NI F: 3,5 <0,001 CPO-D médio I: NI F: 7,5 I: NI F: 6,8 >0,05
Raj, 2013 ceo-d médio - I: 2,1 (DP 3,2)
F: 1,9 (DP 1,4)
0.060
Vachirarojpisan, 2005
lesão de cárie cavitadas e não-cavitadas* I: 1,7(DP 2,6) F: 7,7 (DP 5,2) I: 1,97 (DP 2,7) F: 7,80 (DP 5,0) >0,05 lesões de cárie não-cavitadas* I: 1,4 (DP 2,1)
F: 4,0 (DP 2,9)
I: 1,38 (DP 2,1) F: 3,98 (DP 3,1)
>0,05 lesões de cárie cavitadas* I: 0,5 (1,9)
F: 3,74 (3,9)
I: 0,36 (DP 1,6) F: 3,82 (DP 3,6)
>0,05
Wagner, 2013 ceo-s médio I: zero
F: 5,2 (DP 6,4)
I: zero
F: 3,2 (DP 7,4)
<0,05
ceo-d médio I: zero
F: 2,4 (DP 4,1)
I: zero
F: 1,5 (DP 2,5)
Whittle, 2008 ceo-s médio I: zero F: 2,2 (36 meses) I: zero F: 4,8 (60 meses) I: zero F: 2,0 (36 meses) I: zero F: 4,0 (60 meses) >0,05 Condições periodontais
Blinkhorn, 2003 Placa dental - índice NI I: NI F: 61%
I: NI F: 53%
0,16
Raj, 2013 Placa dental - índice NI
1. Placa estava presente em um terço gengival
- I: 75,5%
F: 66,5%
<0.001
2. Placa em mais de um terço - I: 21.2% F: 30,9%
<0.001
3. Placa estende-se para toda área do dente - I: 0,7% F: 2,6% 0,033 Sangramento gengival - I: 1,7% F: 2,2% 0,671 Cálculo - I: 78,3% F: 54,1% <0.001
I: exame inicial. F: exame final. NI = não informado. *critérios de Drury et al. (1999). ceo-s: índice de superfícies de dentes decíduos cariados, extraídos e restaurados devido à cárie. ceo-d: índice de dentes decíduos cariados, extraídos e restaurados devido à cárie. CPO-D: índice de dentes permanentes cariados, extraídos e restaurados devido à cárie.
2.3.1 Síntese da revisão da literatura
Seis estudos foram conduzidos em países de renda média e baixa (CHAFFEE; FELDENS; VITOLO, 2013, GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, MOHEBBI, et al., 2009, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009, RAJ et al., 2013, VACHIRAROJPISAN; SHINADA; KAWAGUCHI, 2005). Dos artigos selecionados, quatro verificaram exclusivamente a efetividade da intervenção na redução de cárie (CHAFFEE; FELDENS; VITOLO, 2013, MOHEBBI, et al., 2009, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009, WHITTLE; WHITEHEAD; BISHOP, 2008), um avaliou excepcionalmente comportamentos em saúde bucal (STRIPPEL, 2010), os demais artigos julgaram a efetividade das intervenções tanto para desfechos clínicos (cárie dentária, placa dental, e doenças periodontais) quanto para comportamentos em saúde bucal (BLINKHORN et al., 2003, DAVIES et al., 2005, GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, RAJ, et al., 2013, VACHIRAROJPISAN; SHINADA; KAWAGUCHI, 2005, WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014). A maioria dos estudos (n=8) foram baseados em ensaios clínicos randomizados controlados, os demais avaliaram o antes e depois da intervenção (GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009, RAJ, et al., 2013). Um estudo se deteve em fornecer apenas orientações de alimentação saudável (CHAFFEE; FELDENS;
VITOLO, 2013), os demais forneceram, principalmente, orientações de higiene bucal. Dentre os recursos mais utilizados nas intervenções estão sessões educativas com orientações verbais, panfletos informativos, cartazes explicativos, uso de macro modelos para práticas, entrega de creme e escova dental, e um utilizou como abordagem, a técnica da entrevista motivacional (GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016). As dosagens da intervenção variaram desde apenas uma até doze contatos com o público-alvo. O tempo de acompanhamento das intervenções teve grande variação, sendo possível verificar estudo que acompanhou por menos de dois meses e outros que acompanharam por sessenta meses (WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014, WHITTLE; WHITEHEAD; BISHOP, 2008).
Quatro estudos avaliaram escovação diária de no mínimo duas vezes ao dia, todos apresentaram resultados positivos comparando início e o fim da intervenção (DAVIES, et al., 2005, RAJ, et al., 2013, VACHIRAROJPISAN; SHINADA; KAWAGUCHI, 2005, WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014). Diferenças significativas também foram verificadas quanto ao uso de mamadeira, consumo de doces e uso do serviço odontológico (DAVIES, et al., 2005, GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, STRIPPEL, 2010, VACHIRAROJPISAN; SHINADA; KAWAGUCHI, 2005) - após as intervenções esses desfechos melhoraram. Assim, podemos afirmar que todos os estudos que se propuseram a avaliar desfechos comportamentais encontraram significância para algum comportamento.
Dos dez estudos que avaliaram cárie, quatro apresentaram ao fim de suas intervenções diferenças significativas na prevenção de cárie (DAVIES, et al., 2005, GAUBA; GOYAL; MITTAL, 2016, MOSKOVITZ; ABUD; RAM, 2009, WAGNER; GREINER; HEINRICH-WELTZIEN, 2014). Dentre eles, um estudo reportando um bom número de contatos da intervenção (N=4) e tempo de acompanhamento maior que 36 meses. Embora, a maioria das intervenções (N=6) não apresentem diferenças significativas para a doença cárie, todos os estudos demonstraram uma diminuição de cárie dentária nos grupos que receberam as intervenções. Ainda outros dois estudos (BLINKHORN, et al., 2003, RAJ, et al., 2013), trataram do desfecho clínico, placa dental, em que houve resultado positivo em um dos estudos (RAJ, et al., 2013).
2.4 Materiais e métodos
2.4.1 Local e período do estudo
O estudo de intervenção será realizado em Pelotas, RS. Pelotas está localizada no extremo Sul do Brasil, com população estimada em 329.435, sendo 22.500 crianças de zero a cinco anos de idade e 94% da população total residente em zona urbana (IBGE, 2010). O sistema público de saúde foi municipalizado no ano de 2000, e no ano de 2014, a rede de atenção básica possui 51 UBS, sendo o atendimento odontológico implantado em 43 UBS.
Do total de UBS em zona urbana e rural, 39 possuem Equipes de Saúde da Família (ESF) e 14 possuem Estrátegia de Saúde Bucal (ESB). Ao todo, há 68 médicos, 67 enfermeiros e 67 técnicos/auxiliares atuando em equipes de saúde da família. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) somam 257. Desde janeiro de 2012, as ESB têm sido gradativamente implantados no município. No ano de 2015, Pelotas conta com 16 equipes de saúde bucal da família, atuantes em 14 UBS, com 16 cirurgiões-dentistas e 16 auxiliares e técnicos de saúde bucal da família.
A primeira fase da intervenção será realizada no período entre janeiro e dezembro de 2016. A coleta de dados do estudo de linha de base ocorrerá de setembro a novembro de 2015. Os treinamentos dos profissionais de saúde ocorrerão em novembro e dezembro de 2015. Uma avaliação intermediária da intervenção está prevista para julho de 2016, obtendo os dados necessários ao presente estudo de Mestrado.
2.4.2 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de intervenção do tipo ensaio comunitário randomizado e controlado. (Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos número de protocolo RBR-74jbmn).
Esse tipo de estudo é geralmente utilizado quando se quer testar uma intervenção em saúde pública e obter uma melhor evidência (CHAFFEE; FELDENS; VITOLO, 2013). Uma vantagem importante inclui a capacidade de estudar intervenções que não podem ser dirigidas para indivíduos selecionados e a capacidade de controlar a contaminação entre os indivíduos, normalmente as
vantagens incidem sobre a eficácia e avaliação dos resultados em condições reais, uma vez que se produz resultados generalizáveis e relevantes para a tomada de decisões no mundo real. Dentre as desvantagens incluem uma maior complexidade no desenho e análise, e um requisito de maior número de amostra para se obter o poder estatístico (MAZOR et al., 2007).
A unidade amostral primária são as Unidades Básicas de Saúde com seus profissionais de saúde e a unidade amostral secundária são as crianças de zero a cinco anos de idade.
2.4.3 População-alvo
Crianças de zero a cinco anos de idade e seus respectivos responsáveis, cadastrados em quatro Unidades Básicas de Saúde na área urbana do município de Pelotas, RS.
2.4.4 Critérios de inclusão e exclusão
Serão incluídas nos estudos Unidades Básicas de Saúde com as seguintes características: i) pertencentes à área urbana, ii) que possuem equipe de estratégia de saúde bucal da família completa atuando há pelo menos um ano, iii) que apresentam no mínimo 200 crianças de zero a cinco anos de idade cadastradas, e iv) que oferecem atendimento de puerpério e puericultura. Como critérios de exclusão estão as Unidades Básicas de Saúde que: i) possuem a equipe de saúde bucal incompleta, ii) possuem indicadores socioeconômicos e de saúde não comparáveis, iii) que possuem outras intervenções em saúde bucal ou nutricional em andamento, iv) possuem processo de trabalho diferenciado, como por exemplo, possuir técnico de saúde bucal na equipe.
Todas as crianças cadastradas nas UBS com idades entre 0 e 3 anos de idade foram consideradas elegíveis para participar do estudo. Foram excluídas crianças cujas famílias pretendiam se mudar nos próximos seis meses a contar do início do estudo de linha de base. A idade limite de 3 anos foi estipulada tendo em vista que pretende-se acompanhar essa amostra de crianças por mais dois anos, momento em que algumas terão cinco anos completos - faixa etária da população-alvo do estudo de intervenção.
2.4.5 Amostragem e seleção dos participantes
Do total de 24 UBS com equipes de saúde da família em zonas urbanas, oito delas possuem equipes de saúde bucal completas. Apenas quatro UBS preencheram os critérios de elegibilidade.
Seguindo um esquema de randomização em pares por localização geográfica, duas UBS formam o grupo controle, e duas UBS o grupo intervenção. Todos os profissionais de saúde da família (médicos, enfermeiros, dentistas e auxiliares) e agentes comunitários de saúde atuantes nessas UBS se aceitarem o termo de consentimento livre esclarecido apresentado serão incluídos no estudo. Em seguida, uma lista atualizada dos últimos três meses com as crianças de zero a cinco anos de idade cadastradas nas Unidades Básicas de Saúde será obtida e uma amostra média de 75 crianças em cada UBS será selecionada de forma aleatória e estratificada por idade e microárea, para compor 150 crianças no grupo controle e outras 150 no grupo intervenção. Serão incluídas crianças de todas as microáreas, de forma a contemplar toda a área de abrangência da UBS e garantir a representatividade proporcional por idade e microáreas das quatro comunidades. (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma da intervenção
Quatro Unidades Básicas de Saúde, sendo duas em cada grupo e uma média 75 crianças por cada cluster (UBS) e assumindo uma randomização individual e um índice de correlação intraclasse de 0,05, a amostra terá poder superior a 90% para detectar as diferenças mínimas dos desfechos apresentados no quadro abaixo.
Parâmetros Conhecimentos Higiene Dieta Mamadeira Dieta Doces entre refeições Uso de serviços odontológicos Resultado esperado no grupo intervenção 80% 80% 50% 10% 70% Resultado esperado no grupo controle 60% 40% 70% 25% 30% Poder 97% 100% 95% 94% 100% Diferença mínima detectável (aumento ou redução) 15% GI=75% 16% GI=56% 15% GI=55% 12% GI=13% 15% GI=45%
Quadro 1. Resultados esperados nos grupos intervenção e controle, poder do estudo e diferença
mínima detectável para os desfechos.
2.4.6 Intervenção
A estratégia de intervenção será universal, voltada para todas as crianças de zero a cinco anos de idade e seus responsáveis. A primeira fase da intervenção será monitorada por um período de 12 meses, de janeiro a dezembro de 2016, logo após a formação inicial para implementação das ações da intervenção que as equipes multiprofissionais receberão.
As equipes multiprofissionais de saúde (médicos, enfermeiros, cirurgiões-dentistas e auxiliares) e agentes comunitários de saúde receberão ações de educação continuada, por meio de uma formação inicial de oito horas, e mais doze horas de feedback durante o período de seis meses, por meio de reuniões mensais de duas horas cada. Os componentes da formação inicial englobam assuntos sobre promoção da saúde, educação e comunicação em saúde no contexto da estratégia de saúde da família e importância da qualificação dos registros de informações em saúde, além de um treinamento sobre saúde nutricional e bucal de crianças de zero a cinco anos de idade. Os feedbacks mensais visam discutir o enfrentamento de dificuldades no processo de implementação das ações. Após o período de seis
