UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
ANA RAFAELA FELIPPINI LOPES
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA DE TRANSPLANTE DE FÍGADO
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
ANA RAFAELA FELIPPINI LOPES
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA DE TRANSPLANTE DE FÍGADO
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Doenças Crônicas Não Transmissíveis do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista.
Profa. Orientadora: Profa. Dra. Carmen Silvia Gabriel
FOLHA DE APROVAÇÃO
O trabalho intitulado ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROGRAMA DE TRANSPLANTE DE FÍGADO de autoria do aluno ANA RAFAELA FELIPPINI LOPES foi examinado e avaliado pela banca avaliadora, sendo considerado APROVADO no Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem – Área Doenças Crônicas Não – Transmissíveis.
_____________________________________ Profa. Dra. Carmen Silvia Gabriel
Orientadora da Monografia
_____________________________________ Profa. Dra. Vânia Marli Schubert Backes
Coordenadora do Curso
_____________________________________ Profa. Dra. Flávia Regina Souza Ramos
Coordenadora de Monografia
FLORIANÓPOLIS (SC) 2014
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, o pilar do meu equilíbrio emocional. Em segundo lugar, aos meus pacientes / clientes, pensando na melhor qualidade de atendimento à eles que busco conhecimentos a fim de estar sempre estar me aprimorando.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente à Deus, por ter me dado a vida e a vontade de tornar as pessoas mais felizes. Em segundo lugar à minha família, meu marido Gustavo e meus filhos Felipe, Victor e Pedro in memorian, por ter compreendido os momentos em que necessitei estar ausente e também gostaria de agradecer aos meus pais, Raquel e Cido, pois sem eles não conseguiria participar dos encontros presenciais deste curso. Á minha profissão de enfermeira, esta me trás alegrias, prazer e o sentimento de dever cumprido. E, por fim, aos mestres que contribuíram, bastante, para o meu aprendizado.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 09 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 11 3 MÉTODO... 14 4 RESULTADO E ANÁLISE... 15 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 20
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o ano de maior publicação. ... 17
TABELA 2: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o periódico de maior publicação... 17
TABELA 3: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo número de autores... 17
TABELA 4: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o tema... 18
RESUMO
Neste estudo busquei aprofundar meu conhecimento sobre o Fígado e o Programa de Transplantes de Órgãos Sólidos no Brasil, além de analisar os resumos da produção científica sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, na Fonte de Informação de Literatura Científica e Técnica de Ciências da Saúde em Geral, nos últimos 10 anos. Definiram-se como descritores: Transplante, Fígado, e Enfermagem. Feita a busca de resumos da literatura científica no site: www.bireme.br, na base de dados Medline, no período de 2005 a 2013. Totalizando 39 resumos de trabalhos científicos indexados. Conclui-se que o período de maior publicação de trabalhos científicos foi de 2005 a 2007 totalizando 17 artigos (44 %); todos os artigos 39 (100 %) foram publicados em jornais (Journal Article); o predomínio em que houve maior número de autores foi de 2 a 4 autores, totalizando 19 artigos (49 %); e o tema de maior enfoque foi educação, evidenciado em 26 artigos (66 %).
1 INTRODUÇÃO
O motivo pelo qual busquei a Especialização de Enfermagem em Linhas de Cuidados em Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) foi de aprofundar, ainda mais, meus conhecimentos sobre linhas de cuidados e, através deste, prestar uma assistência mais adequada, voltada para uma melhor qualidade de vida para meus clientes.
Fígado (do latim ficatu) é a maior glândula e o segundo maior órgão do corpo humano. Funciona como glândula exócrina, liberando secreções num sistema de canais que se abrem numa superfície externa, e como glândula endócrina, uma vez que também libera substâncias no sangue ou nos vasos linfáticos. Localiza-se no hipocôndrio direito, epigástrio e pequena porção do hipocôndrio esquerdo, sob o diafragma e seu peso aproximado é cerca de 1,3 a 1,5 kg no homem adulto e um pouco menos na mulher. Em crianças é proporcionalmente maior, pois constitui 1/20 do peso total de um recém nascido (STARZL; DEMETRIZ, 1990).
Transplante de Fígado é uma conduta terapêutica indicada para pacientes com doenças crônicas ou incuráveis do fígado e/ou vesícula biliar que consiste em uma cirurgia que substitui o órgão doente por um fígado saudável, doado pela família de um paciente diagnosticado com morte encefálica. O primeiro transplante de fígado foi realizado em 1963 por uma equipe cirúrgica liderada pelo Dr. Thomas Starz em Denver, Colorado, Estados Unidos. Seu primeiro sucesso ocorreu em 1967, quando seu primeiro paciente sobreviveu 1 ano após o transplante (MASSAROLLO; KURCGANT, 2000).
Há duas formas de classificação da gravidade da doença hepática, a Escala MELD (Model for End-Stage Liver Disease) ou Modelo para Doença Hepática Terminal, que consistem em um sistema de pontuação baseado nos valores de bilirrubina sérica, creatinina sérica e o índice internacional normalizado (INR) do paciente. Este mesmo sistema é utilizado para priorizar a alocação dos pacientes para Transplante Hepático; e a Escala Child-Pugh, usada para avaliar o prognóstico da doença hepática crônica, principalmente da cirrose (FERREIRA; VIEIRA; SILVEIRA, 2000).
Existem algumas terapias alternativas antes da indicação do transplante hepático, dentre elas temos a Quimioemboliozação que é responsável pela redução do hepatocarcinoma e a Hepatectomia, que consiste na retirada do tumor do fígado.
Como Indicação, a maioria dos transplantes são realizados em doenças hepáticas crônicas que levam a uma fibrose irreversível do fígado, ou cirrose hepática. Alguns grupos usam
o Critério de Milão (Paciente cirrótico com nódulo único de até 5 cm de diâmetro, ou até três nódulos de até três centímetros de diâmetro cada, e ausência de trombose neoplásica do sistema porta) para aceitar ou recusar o transplante para pacientes com hepatocarcinomas, avaliando o grau de desenvolvimento do câncer para julgar se ele está ou não apto para o procedimento.
São Contra Indicações para o transplante hepático: câncer metastático fora do controle em outros órgãos e regiões do corpo, o abuso de drogas ou álcool e infecções sépticas, idade avançada, doenças sérias do coração, pulmão, entre outras (SILVA-JÚNIOR, O. C. et al, 2001).
O Enfermeiro Coordenador dentro do Programa de Transplante de Fígado tem distintos papéis, dentre os quais, realizar consulta de enfermagem em âmbito ambulatorial, fazendo o acompanhamento deste cliente no pré e no pós operatório, orientando-o e esclarecendo todas às suas dúvidas, realização da inscrição para do mesmo, via on-line, no Sistema Estadual de Transplante de Fígado, realizando a frequente alimentação dos dados para a permanência do mesmo em lista de espera, através da coleta do Meld (Model for End-Estage Liver Disease) ou Modelo para Doença Hepática Terminal. Na realização do Transplante Hepático, aciona a equipe (paciente, médicos, anestesistas, circulantes e residentes) para a realização do mesmo, e tem importante atuação no intra-operatório, realizando todo o gerenciamento da cirurgia e do balanço hídrico (DUARTE; SALVIANO; GRESTA, 2000).
OBJETIVO GERAL:
Aprofundar o conhecimento da atuação da Enfermagem no Programa de Transplante Hepático.
OBJETIVO ESPECÍFICO:
Analisar os resumos da produção científica sobre a atuação da enfermagem no Programa de Transplante de Fígado.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Fígado (do latim ficatu) é a maior glândula e o segundo maior órgão do corpo humano. Funciona tanto como glândula exócrina, liberando secreções num sistema de canais que se abrem numa superfície externa, como glândula endócrina, uma vez que também libera substâncias no sangue ou nos vasos linfáticos. Localiza-se no hipocôndrio direito, epigástrio e pequena porção do hipocôndrio esquerdo, sob o diafragma e seu peso aproximado é cerca de 1,3 a 1,5 kg no homem adulto e um pouco menos na mulher.2 Em crianças é proporcionalmente
maior, pois constitui 1/20 do peso total de um recém nascido (STARZL; DEMETRIZ, 1090). Na primeira infância é um órgão tão grande, que pode ser sentido abaixo da margem inferior das costelas, ao lado direito. Tem funções importantes, a citar:
produção de bile; síntese do colesterol;
conversão de amônia em uréia;
desintoxicação do organismo;
síntese de protrombina e fibrinogênio (fatores de coagulação do sangue); destruição das hemácias;
síntese, armazenamento e quebra do glicogênio;
emulsificação de gorduras no processo digestivo, através da secreção da bile; lipogênese, a produção de [triacilglicerol] (gorduras);
armazenamento das vitaminas A, B12, D, E e K;
armazenamento de alguns minerais como o ferro e o cobre; síntese de albumina (importante para a osmolaridade do sangue);
síntese de angiotensinógeno (hormônio que aumenta a pressão sanguínea quando ativado pela renina);
reciclagem de hormônios;
no primeiro trimestre de gestação é o principal produtor de eritrócitos, porém perde essa função nas últimas semanas de gestação.
Recebe suprimento sanguíneo da veia porta hepática e das artérias hepáticas. A veia porta supre aproximadamente 75% do volume sanguíneo do fígado e transporta sangue venoso drenado do baço, trato gastrointestinal e seus órgãos associados. As artérias hepáticas fornecem sangue arterial para o fígado, correspondendo aos 25% de volume restantes. Dentre as principais enfermidades do fígado:
hepatites virais (agudas e/ou crônicas), ocasionadas pelos vírus A, B, C, D ou E doenças alcoólicas do fígado
doenças hepáticas causadas por toxinas insuficiência hepática
fibroses e cirroses hepáticas
hepatopatias de etiologia desconhecida (ou criptogênicas) (SMELTZER; BARE, 2005). O Transplante Hepático (Tx) é um procedimento terapêutico adotado para pacientes portadores de doença hepática crônica ou aguda nos quais os tratamentos conservadores não se mostraram efetivos. Objetiva-se assim, a melhora da sobrevida bem como da qualidade de vida dos pacientes. Para sua realização, é importante a formação de grupo multidisciplinar, formado por hepatologistas, cirurgiões, anestesistas, intensivistas, hemoterapêutas, patologistas, enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas entre outros (MASSAROLLO; KURCGANT, 2000).
A avaliação do paciente com doença hepática deverá ser realizada inicialmente pelo hepatologista clínico. Este terá a função de analisar criteriosamente a necessidade ou não da indicação de Tx hepático como terapêutica para a hepatopatia. Após preencher os critérios clínicos para Tx, o paciente deverá ser também avaliado pela equipe cirúrgica, de enfermagem, do serviço social e da psicologia. Somente após estas avaliações e reunião conjunta, o paciente será incluído em lista de espera para o Tx.
O transplante hepático somente deve ser indicado quando a probabilidade de sobrevida e qualidade de vida forem maiores que quando adotado método terapêutico convencional. Assim, pacientes com doença hepática grave e progressiva, seja crônica ou aguda, que não se beneficiem com outro tratamento alternativo deverão ser submetidos ao Tx (SILVA-JÚNIOR, O. C. et al, 2001).
As principais indicações para o Transplante de Fígado são:
Qualquer condição crônica ou aguda que resulte na disfunção hepática irreversível – uma vez que o paciente receptor não seja portador de outras condições que possam inviabilizar um transplante bem sucedido.
O enfermeiro, dentro do programa de transplante de fígado, é responsável pelo planejamento da assistência de enfermagem, no período perioperatório. Ele atua como um defensor do paciente e de sua família, assumindo um papel essencial de elo entre o paciente e os outros membros da equipe. Além disso, esse profissional me uma fonte de informações para outros enfermeiros e membros da equipe de atendimento, que participam da avaliação e da implementação dos cuidados do paciente que vai ser submetido ao transplante de fígado. Tem fundamental importância na educação deste paciente e de sua família, no que diz respeito aos cuidados gerais (SMELTZER; BARE, 2005).
Quando este é encaminhado para o ambulatório, para ser avaliado se sua patologia tem ou não a indicação da realização do Transplante de Fígado, o enfermeiro, após a indicação do transplante, realiza a consulta de enfermagem que, além de fornecer as orientações quanto ao protocolo de exames pré operatório, cirurgia, importância do tratamento com imunossupressores e funcionamento da lista de espera, entrega um manual de orientações (DUARTE; SALVIANO; GRESTA, 2000).
Sendo assim, o enfermeiro é a principal fonte de apoio para o paciente e a família, durante todo o processo de transplante hepático (SMELTZER; BARE, 2005).
3 MÉTODO
A competência em pesquisa científica está estritamente relacionada ao grau de experiência que o pesquisador vai adquirindo à medida que consegue finalizar os seus estudos para refletir sobre as suas dificuldades.
A seleção criteriosa de uma revisão de literatura pertinente ao problema significa familiarizar-se com textos e, por eles, reconhecer os autores e o que eles estudaram anteriormente sobre o problema a ser estudado.
Um bom texto científico é fruto de um processo de criação e recriação, não de momento isolado de inspiração.
A Revisão Bibliográfica é importante, pois define exatamente o tema escolhido, auxilia o pesquisador na captação de fontes de idéias para novas investigações, orientações em relação ao que já é conhecida, percepção de temas e problemas pouco pesquisados e, a perceber o momento em que a situação problema está esclarecida.
As buscas de textos de literatura são necessárias para apoiar decisões do estudo, investigar dúvidas, verificar a posição de autores sobre uma questão, atualizar conhecimentos, reorientar o enunciado de um problema ou, ainda, encontrar novas metodologias que enriqueçam o projeto de pesquisa.
Hoje, podemos fazer uma pesquisa bibliográfica usando recursos que agilizam o nosso trabalho.
No momento em que formos coletando os dados, fazemos a separação, identificando as partes dos textos com cabeçalho de cada um deles com um subtítulo que melhor expresse o
conteúdo do material de cada etapa, anotando uma ideia única ou ideias afins em cada tópico, organizando-os em arquivos e/ou fichas.
A crítica pessoal do pesquisador em relação ao tema é muito importante, cabendo a ele fazer a interpretação pessoal de cada texto lido e a relação entre os autores, agrupando-os em tendências e/ou apresentando as informações, obedecendo à ordem cronológica. (MARCONI; LAKATOS, 2003).
Trabalho científico se aprende fazendo com frequência. Desenvolver um projeto apropriado será mais prazeroso, consumirá menos horas de trabalho e evitará desgastes desnecessários. (REVISTA GAÚCHA DE ENFERMAGEM, 2011).
Para a realização deste estudo, inicialmente, para alcançar o objetivo definiu-se os descritores: transplante; fígado; e enfermagem.
A busca bibliográfica sobre a temática foi desenvolvida na Biblioteca Virtual de Saúde (BVS-BIREME), site www.bireme.br. Nesta etapa, optei por analisar os resumos dos trabalhos científicos na base de dados MEDLINE.
Os critérios de inclusão foram: resumos que contemplam o objetivo do estudo, resultados, discussões e conclusões; resumos redigidos em português, espanhol e inglês; produzidos no período de 2005 a 2013. Obtive no resultado de busca um total de 59 (cinquenta e nove) artigos científicos.
Desenvolvi a análise conforme orientação de Minayo (2010), que conta com três etapas: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados. A primeira etapa possibilitou uma visão abrangente do conteúdo dos artigos por meio da leitura flutuante e fichamento. Foi utilizada uma ficha de extração de dados composta das variáveis: título/autores/ano de publicação; objetivos; método/cenário; sujeitos e conclusões.
Com a leitura minuciosa, na primeira etapa, destes resumos, e com os critérios estabelecidos, a amostra constituiu-se de 39 (trinta e nove) trabalhos científicos.
4 RESULTADO E ANÁLISE
Para que o transplante de órgãos aumente no Brasil é essencial que se melhorem os quatro pilares que apoiam o processo de doação para transplante: legislação, financiamento, organização e educação. As medidas legais incluem a implementação de um sistema de registro de doadores voluntários, e a prevenção de qualquer forma de comércio por meio de um maior controle sobre transplantes entre doadores não familiares, bem como a proibição de transplantes envolvendo doadores mortos que não sejam residentes no país.
Em relação às medidas financeiras, ajustes à verba disponível para captação e transplantes são necessários para que novas medicações possam ser incluídas e fornecidas pelo sistema público de saúde aos pacientes transplantados, assim como o pagamento de novos procedimentos diagnósticos.
As medidas organizacionais consideradas essenciais estão o treinamento e motivação dos médicos de terapia intensiva e de neurologistas, visando diagnóstico de morte cerebral e manutenção de potenciais doadores. Os hospitais também precisam ser equipados por meio de compras de equipamentos que documentem a morte cerebral, do treinamento nos hospitais coordenadores de transplantes e também de grupos para captação e transplantes de órgãos disponíveis 24 horas por dia em todos os estados. Por fim, políticas de educação também são necessárias, tanto para profissionais quanto para estudantes das áreas de saúde e para a população.
TABELA 1: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o ano de maior publicação.
Período de Publicação Artigos Científicos Porcentagem
2005 – 2007 17 44 %
2008 – 2010 14 36 %
2011 - 2013 8 20 %
Total 39 100%
Os dados apresentados na Tabela 1 apontam que houve importante declínio do número de publicações sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado nos últimos 3 (três) anos, resultando em 8 (20 %) dos resumos analisados.
TABELA 2: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o periódico de maior publicação.
Periódico Artigos Científicos Porcentagem
Journal Article 39 100 %
Total 39 100 %
Os dados da Tabela 3 mostra que todos os estudos voltados para a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado foram publicados em Journal Articles, totalizando 39 artigos (100 %).
TABELA 3: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo número de autores.
Autores Artigos Científicos Porcentagem
Apenas 1 10 25 %
De 2 a 4 19 49 %
De 5 a 7 7 19 %
Acima de 7 3 7 %
Os dados da tabela 3, nos mostra que houve uma prevalência de 2 a 4 autores na publicação de artigos científicos voltados para a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, totalizando 19 (49 %).
TABELA 4: Distribuição dos resumos sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, segundo o tema.
Tema Artigos Científicos Porcentagem
Educação 26 66 %
Assistência 13 34 %
Total 39 100 %
De acordo com a tabela 4, grande parte dos artigos publicados sobre a Atuação do Enfermeiro no Programa de Transplante de Fígado, está voltado para o tema Educação, 26 (66 %).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi observado, através da análise dos 39 trabalhos científicos indexados, que o período de maior publicação dos trabalhos foi no ano de 2005 a 2007, totalizando 17 artigos (44 %). Todos os 39 artigos (100%) foram publicados em jornais (Journal Article). O predomínio em que houve maior número de autores foi de 2 a 4 autores, totalizando 19 artigos (49 %). E o tema de maior enfoque foi educação, evidenciado em 26 artigos (66 %).
Os resultados evidenciaram que o enfermeiro atua nas diferentes fases do período perioperatório, por meio da realização de cuidados de enfermagem direcionados para o preparo do paciente visando o procedimento anestésico-cirúrgico, a prevenção e a detecção precoce de complicações pós-operatórias e, para a orientação do paciente em relação à recuperação e reabilitação dos pacientes. Além disso, o enfermeiro atua no suporte nutricional e emocional do paciente e, desempenha, ainda, um papel importante no ensino da terapêutica imunossupressora, e na conscientização dos pacientes para a adesão ao regime terapêutico.
É responsável pelo gerenciamento da assistência prestada aos pacientes e familiares, executa atividades assistenciais, administrativas, e de ensino e pesquisa, as quais são essenciais para o sucesso do transplante de fígado (SILVEIRA; GALVÃO, 2005).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS. Registro Brasileiro de Transplantes. Disponível em: <http://www.abto.org.br>. Acesso em 20 jan. 2014.
BITENCOURT, A.G.V; NEVES, F.B; DURÃES, T. D; NEVES N. Avaliação do Conhecimento de Estudante de Medicina sobre a morte encefálica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Vol 19, nº 2, abril-junho, 2007
DUARTE, M.M.F.; SALVIANO, M.E.M.; GRESTA, M.M. Assistência de enfermagem em transplantes. In: Pereira, W.A. (ED.). Manual de transplantes de órgãos e tecidos. Rio de Janeiro: Medsi, 2000. P. 459-83.
FERRAZ, S.C.M; WEN, LY; VOLTARELLI, JC. The experience of the “São Paulo Interior Transplant” with a multifactorial system for selection of cadavaer kidney recipients. Transplant Proc. 1991; 23(5): 2676-7.
GALVÃO, C.M; SAWADA, N.O; ROSSI, L.A. Prática baseada em evidências: considerações teóricas para sua implementação na enfermagem perioperatória. Rev Lat-am Enfermagem 2002; 10(5):690-5.
GARCIA, V.D; PESTANA, J.O.M; IANHEZ, L.E. Historia dos transplantes no Brasil. In: GARCIA. V.D; ABBUD-FILHO, M; NEUMANN, J; PESTANA, J.O.M. Editors. Transplante de órgãos e tecidos. 2º Ed. São Paulo: Segmento Pharma: 2006. P. 27-42.
LAMB, D. Transplante de órgãos e Ética. Trad. Jorge Curbelo. São Paulo: Sociedade Brasileira de Vigilância de Medicamentos/ Editora Hucitec, 2000.
MASSAROLLO, M.C; KURCGANT, P. O vivencial dos enfermeiros no programa de transplante de fígado de um hospital público. Rev Lat-am Enfermagem 2000; 8(4):66-72. MENDES, K.D.S; GALVÃO, C.M. Transplante de fígado: evidências para o cuidado de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2008, vol.16, n.5, pp. 915-922. ISSN 0104-1169.
SASSO, K.D; AZEVEDO, M.A.J. Assistência de enfermagem no transplante de fígado: a importância do enfermeiro nessa modalidade terapêutica. Rev Nursing 2003; 60(6):16-20. SASSO, K.D; GALVÃO, C.M; CASTRO-E-SILVA O. JR; FRANÇA, A.V.C. Transplante de fígado: resultados de aprendizagem de pacientes que aguardam a cirurgia. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(4): 481-8.
SCHMELZER, M; CASE P; CHAPPELL, S.M; WRIGHT, K.B. Colonic cleansing, fluid absorption, and discomfort following tap water and soapsuds enemas. Appl Nurs Res. 2000; 13(2):83-91.
