TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE FRATURA RADICULAR HORIZONTAL: RELATO DE CASO CLÍNICO
VIEIRA, Natália Veríssimo (Unitri- verissimo_natalia@yahoo.com.br)
COELHO, KêniaCruvinel (Unitri - keniaccruvinel@hotmail.com )
OLIVEIRA, Maria Antonieta Veloso Carvalho (Unitri- renatinhaodonto@yahoo.com.br) FERNANDES, Alexandre Vieira (Unitri-alexandre@primerodontocenter.com.br)
FARIA, Rodrigo Antônio de (Unitri- drigofaria@hotmail.com)
RESUMO
Os traumatismos dentários são ainda um grande desafio para Odontologia atual, na medida em que costumam ferir dentes e seus tecidos de suporte em uma fase precoce e, frequentemente, com um prognóstico desfavorável que pode levar à perda do dente. O presente trabalho teve como objetivos: (1) revisar a literatura relacionada ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de dentes com fratura radicular e (2) relatar um caso clínico de paciente com fratura radicular. O paciente foi atendido quatro anos após sofrer traumatismo dento alveolar, o qual resultou em luxação lateral e fratura horizontal radicular no terço médio do dente 21. O tratamento endodôntico foi realizado somente no fragmento coronário, após diagnóstico de necrose pulpar. Trocas de medicação de hidróxido de cálcio foram realizadas por um período de quatro meses e o fragmento coronário foi obturado pela técnica de condensação lateral com cimento a base de óxido de zinco e eugenol e guta-percha. Após 11 meses do término do tratamento endodôntico, o dente apresentava-se com cicatrização entre os fragmentos, sem a presença de reabsorção radicular nem lesão periapical. Diante da literatura concluímos que o diagnóstico de uma fratura radicular é feito radiograficamente utilizando diferentes angulações verticais. O tratamento inicial consiste em reposicionamento do dente, estabilização com contenção semi-rígida e acompanhamento. Caso seja observada presença de necrose pulpar ou de reabsorção inflamatória, o tratamento endodôntico será realizado em todo o canal radicular ou somente no fragmento coronário, com a manutenção ou remoção cirúrgica do fragmento apical. O acompanhamento clínico e radiográfico precisa ser realizado por pelo menos um ano após o trauma. Com relação ao presente caso clínico, o resultado do acompanhamento demonstra que a realização de um tratamento endodôntico conservador, preservando o tecido pulpar do fragmento apical que
permaneceu vivo após trauma com fratura radicular, é uma escolha correta para um prognóstico de sucesso.
Palavras-chave: traumatismo dentário; fratura radicular; tratamento endodôntico.
1. INTRODUÇÃO
O trauma na região bucal ocorre com frequência e compreende 5% de todas as lesões faciais tratada e destas, os traumatismos dentários são as mais comuns (FLORES et al., 2007). Um em cada dez indivíduos adultos já sofreu trauma dental durante a infância ou adolescência (PANZARINI et al., 2008). As lesões traumáticas dentárias têm um forte impacto sobre as crianças e a qualidade de vida do adolescente, pois causam dano físico e estresse emocional e pode ter um impacto negativo de alta interferência nas relações sociais (GUEDES et al., 2010).
Os traumatismos dentários são ainda um grande desafio para Odontologia atual na medida em que costumam ferir dentes e seus tecidos de suporte em uma fase precoce e, frequentemente, com um prognóstico desfavorável que pode levar à perda do dente (PANZARINI et al., 2008).
Durante os primeiros anos da infância os traumatismos dentários são menos comuns, entretanto sua ocorrência aumenta quando a criança começa a andar sozinho devido sua falta de experiência e/ou de coordenação em movimentos (PANZARINI et al., 2008). Nos anos escolares, 25% de todas as crianças sofreram trauma dental (DIANGELIS et al., 2012) e são geralmente resultados de quedas (PANZARINI et al., 2008). Durante a adolescência, a maioria é decorrente de acidentes em atividades esportivas. No final da adolescência e início da idade adulta, essas lesões estão associadas a acidentes automotivos.
Traumas dentários relacionados com as lutas são geralmente mais comuns em indivíduos mais velhos. Outros grupos que apresentam alta incidência de traumatismos na região orofacial são epilépticos, alcoólatras e usuários de drogas (PANZARINI et al., 2008). As luxações e as fraturas coronárias são as injúrias mais frequentes (FLORES et al., 2007), sendo as
primeiras mais comuns na dentição decídua e as fraturas na dentição permanente (DIANGELIS et al., 2012).
As fraturas radiculares são lesões incomuns, respondendo por 0,5-7% dos traumas que ocorrem na dentição permanente (DUGGAN, QUINN, O`SULLIVAN, 2008; KOCAK et al., 2008; MOLINA et al., 2008; VERSIANI et al., 2008; ER et al., 2009; KUSGOZ et al., 2009) e por 2% a 4% na dentição decídua (SUBAY et al., 2008). A faixa etária mais comum envolvendo a dentição decídua é de 3-4 anos e para dentes permanentes é entre 11 a 20 anos e tipicamente, o mecanismo de ocorrência é o impacto frontal que cria zonas de compressão para vestibular e lingual (MOLINA et al., 2008).
Envolvem tecido de suporte do dente, polpa dental e estruturas mineralizadas, afetando predominantemente o terço médio dos incisivos superiores de pacientes do sexo masculino durante a segunda década de vida (VERSIANI et al., 2008). Fraturas de raiz podem estar associadas com a fratura do osso alveolar (VERSIANI et al., 2008).
Tais fraturas radiculares podem ser classificadas de acordo com: a direção em que ocorrem (horizontal ou vertical), o número de linhas de fraturas (simples ou múltipla), com a região afetada da raiz (cervical, média ou apical) (VERSIANI et al., 2008) e com o grau de deslocamento do fragmento coronário (WOLNER-HANSSEN, ARX, 2010). As fraturas tendem a ser oblíquas na região apical e horizontais no terço médio (ER et al., 2009).
Fraturas radiculares horizontais ocorrem geralmente na região anterior da maxila, sendo os incisivos com a formação de raízes completa os mais afetados (ER et al., 2009; KUSGOZ et al., 2009), principalmente no terço médio da raiz (BRAMANTE et al., 2006; DUGGAN, QUINN, O`SULLIVAN, 2008; ER et al., 2009). A maior incidência ocorre nos incisivos centrais (68%) e laterais (27%), em contrapartida, apenas 5% das fraturas radiculares são encontrados em incisivos inferiores (WOLNER-HANSSEN, ARX, 2010).
Na raiz dentária, a fratura única ocorre na maioria dos casos, enquanto fraturas múltiplas são raras (SUBAY et al., 2008). Fratura radicular em dentes com rizogênese incompleta é rara (MOLINA et al., 2008), entretanto quando ocorre é de forma unilateral das paredes dos canais (SUBAY et al., 2008).
O diagnóstico de uma fratura radicular é estabelecida por exame radiográfico, clinicamente, o dente fraturado está muitas vezes extruído e
deslocado para palatino (VERSIANI et al., 2008). Sem a radiografia, é impossível distinguir entre uma luxação lateral ou extrusiva e uma fratura radicular (MOLINA et al., 2008). Clinicamente, os dentes muitas vezes apresentam-se extruídos, deslocados para palatina/lingual e com mobilidade dependente do local da fratura (MOLINA et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009)
No caso de fraturas no terço cervical são mais móveis e sua cura pode ser complicada porque envolve todos os tecidos dentários (polpa, dentina, ligamento periodontal e cemento) e às vezes está associada com danos ao osso alveolar de suporte (SUBAY et al., 2008).
Quanto as formas de cicatrização das fraturas radiculares, depende de fatores tais como a fase de formação de raízes, a idade do paciente, a mobilidade do dente e a localização da fratura (KUSGOZ et al., 2009). Os tipos de cura são divididos a partir de observações radiográficas e histológicas, em: (1) interposição de tecido calcificado, (2) interposição de tecido conjuntivo, (3) interposição de osso e tecido conjuntivo, e (4) interposição de tecido de granulação (MOLINA et al., 2008; KOCAK et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009; ANDREASEN, AHRENSBURG, TSILINGARIDIS, 2012).
Enquanto os três primeiros tipos são considerados favoráveis e a cura com tecido duro é o mais desejado, o último representa o estado inflamatório, e é desfavorável (KOCAK et al., 2008). O tipo 1 é o mais comumente encontrado quando o fragmento coronal está ou não apenas um pouco deslocado. O tipo 2 é resultado do deslocamento lateral ou extrusão do fragmento coronal e se caracteriza pelo arredondamento periférico das extremidades da fratura. O tipo 3 é observado, se o trauma ocorre antes do crescimento do processo alveolar, o fragmento coronário continua a entrar em erupção, mas a fragmento apical permanece na sua posição pré-trauma. E se caracteriza radiologicamente pela clara separação dos dois fragmentos. O tipo 4 é causado pela presença de infecção ou necrose pulpar (WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010).
As complicações patológicas após a ocorrência de fraturas radiculares horizontais incluem, necrose pulpar, obliteração do canal radicular, reabsorção da superfície interna e/ou externa, inflamação em torno da fratura e inflamação periapical (SUBAY et al., 2008). A necrose da polpa normalmente ocorre apenas no fragmento coronal, enquanto que na polpa do fragmento apical permanece vital (ANDREASEN et al., 2004a).
A modalidade tradicional de tratamento para dentes com fraturas radiculares são o reposicionamento do segmento coronal, se necessária estabilização, com uma contenção semi-rígida ou rígida (KOCAK et al., 2008; SUBAY et al., 2008) e acompanhamento durante pelo menos um ano (SUBAY et al., 2008). Em 20-44% dos casos de fratura horizontais radiculares, no entanto, a polpa torna-se necrótica e isto requer que a endodontia seja realizada (KOCAK et al., 2008). Quando necessário o tratamento endodôntico pode ser realizado de três maneiras: (1) limpeza e obturação do fragmento coronário da raiz; (2) limpeza e obturação dos dois fragmentos; (3) limpeza e obturação do fragmento coronário e remoção13cirúrgica do fragmento apical. Há ainda a remoção do fragmento coronário, tratamento endodôntico e extrusão ortodôntica do fragmento apical (KOCAK et al., 2008).
O uso da medicação intracanal de hidróxido de cálcio antes da etapa de obturação pode ou não ser empregado, sendo que justifica-se com o objetivo de conseguir cicatrização perirradicular e formação de tecido rígido que encerra o canal na região apical e agir como uma barreira para o preenchimento com guta-percha (ANDREASEN et al., 2004b; KUSGOZ et al., 2009). No entanto, este procedimento exige tempo e muitas vezes não há necessidade de trocas periódicas do material (BRAMANTE et al., 2006; KUSGOZ et al., 2009).
Agregado de trióxido mineral (MTA), com base em suas propriedades físicas e biológicas tem sido sugerido como uma alternativa na obturação de casos de fratura radicular (BRAMANTE et al., 2006). Além disso, tem demonstrado ser muito eficaz na vedação das vias de comunicação entre o sistema de canais radiculares e a superfície externa (KUSGOZ et al., 2009). O manejo clínico de uma fratura radicular horizontal depende de variáveis diferentes, tais como idade mobilidade do fragmento coronal, a localização da fratura radicular, e do estágio de formação da raiz (ER et al., 2009).
O sucesso do tratamento de uma raiz fraturada depende, entre outros fatores, da manutenção de vitalidade pulpar e do nível de fratura (BRAMANTE et al., 2006), além da extensão do reposicionamento, do tipo de contenção e da utilização de antibióticos (ANDREASEN, AHRENSBURG, TSILINGARIDIS, 2012). A taxa de sucesso varia, mas tem sido relatada como sendo aproximadamente 74%. No entanto, fraturas radiculares cervicais apresentam prognóstico duvidoso (BRAMANTE et al., 2006).
Diagnóstico, planejamento, tratamento e acompanhamento adequados são fundamentais para assegurar um resultado favorável em dentes com fratura radicular. Protocolos ou diretrizes de tratamento, entre outras coisas, devem auxiliar os dentistas, quanto aos procedimentos a serem realizados (DIANGELIS et al., 201
Diante da problemática exposta, o presente trabalho teve como objetivos:(1) revisar a literatura relacionada ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de dentes com fratura radicular;(2) relatar um caso clínico de paciente com fratura radicular horizontal no terço médio tratado no curso de Especialização em Endodontia da UNITRI.15
2. REVISÃO DE LITERATURA
Marjoranaet al. (2002) avaliaram a prevalência e as características clínicas das fraturas radiculares de pacientes com trauma dental, atendidas na Clínica Odontológica da Universidade de Brescia na Itália, no período de 1997 a 2000. As estratégias de tratamento foram classificadas e os resultados foram apresentados após acompanhamento de seis meses. A população de estudo foi 76 pacientes (entre as idades de 2 e 55 anos) com 93 dentes com fraturas radiculares (18 decíduos e 75 permanentes).
Os dados foram coletados por meio do relato da história clínica detalhada, exame clínico e radiográfico. A maioria dos dentes decíduos foi extraída, apenas casos com fratura radicular em dentes permanentes foram acompanhados: ao todo, 24 pacientes com 31 dentes com fraturas radiculares. A prevalência de fraturas radiculares em dentes permanentes foi de 7,7% de todas as lesões, enquanto em dentes decíduos foi de 3,8%. Os dentes mais envolvidos foram os incisivos superiores com uma porcentagem de 75%. Além disso, 40% das fraturas radiculares foram associados com fratura do osso alveolar e de tecidos moles e em 45% dos casos, os dentes adjacentes também foram atingidos.
Diante dos resultados os autores reafirmam a necessidade de um diagnóstico escrupuloso de dentes após uma lesão traumática. Dentes adjacentes e os do arco oposto não devem ser ignorados. O tratamento é multidisciplinar, com complementação cirúrgica, ortodôntica e protética e a proservação periódica é essencial.
Andreasenet al. (2004a) realizaram um estudo retrospectivo dividido em duas etapas, sendo que na primeira o objetivo foi avaliar o efeito de fatores como sexo, idade, estágio de desenvolvimento radicular, localização e gravidade do deslocamento dos fragmentos no reparo da fratura radicular. O estudo incluiu 400 incisivos com fratura radicular, diagnosticados e tratados de indivíduos de 7 a 17 anos no período de 1959 a 1995. Foram excluídos os dentes com exposição pulpar. Deste total, 344 dentes receberam contenção dentária. Dos 400 dentes diagnosticados no momento da lesão, 120 (30%) tinham cicatrização dos fragmentos com tecido duro. Interposição de ligamento periodontal (PDL) e osso entre fragmentos foram encontrados em 22 dentes (5%), considerando que a interposição de PDL sozinha foi observada em 170 dentes (43%) e a não cura, polpa com necrose e inflamatória, em 88 dentes (22%). Os fatores de maior influência sobre a16cura (se houve fusão por tecido duro ou necrose pulpar) foram: idade, tamanho do lúmen do pulpar no sítio da fratura, mobilidade do fragmento coronal, luxação do fragmento coronal e a presença de ruptura ou alongamento da polpa no local de fratura.
Na segunda parte do estudo retrospectivo, Andreasenet al. (2004b) analisaram os vários procedimentos de tratamento realizados em dentes com fratura radicular. Foram incluídos os mesmos 400 incisivos com fratura radicular da primeira parte do estudo descrita anteriormente. Nesta parte do estudo foram avaliados o efeito do atraso no tratamento, do tipo e da duração da contenção e do uso de antibióticos na consolidação da fratura da raiz. Os resultados demonstraram que o atraso no tratamento, ou seja, o tratamento realizado acima de 24h após a injúria, não alterou o padrão de cicatrização da fratura radicular com tecido duro entre fragmentos (HH1), interposição de osso e/ou ligamento periodontal (PDL) ou necrose pulpar (NEC). Quando o deslocamento inicial não excedeu a 1 mm, o reposicionamento pareceu melhorar significativamente tanto a probabilidade de cura pulpar quanto o reparo por tecido duro (HH1). Diferenças significativas na cicatrização foram encontradas entre as diferentes técnicas de contenção dentária. A menor frequência de cura por deposição de tecido duro foi encontrada com esplintes coronários (de revestimento de acrílico ou metal) e as maiores frequências com esplintes de fibra de vidro ou fibras retorcidas de Kevlar. Os resultados da comparação entre o uso ou não de contenção para dentes com fragmentos da
raiz não-deslocados não revelou nenhum benefício com relação ao uso da contenção. Não houve efeito benéfico no uso de contenção em períodos maiores do que 4 semanas. A administração de antibióticos teve um efeito de promover tanto HH1 e NEC. Concluiu-se que, o reposicionamento ideal dos fragmentos da raiz fraturada parece favorecer a cicatrização. Além disso, o método de contenção escolhido parece estar relacionado com a cura das fraturas radiculares, principalmente métodos que apresentem certa flexibilidade e que não apliquem forças traumáticas durante sua colocação. Imobilização por mais de 4 semanas não influencia o padrão de cura. Atraso no início do tratamento (de alguns dias) parece não resultar em cura inferior. O papel do uso de antibióticos para a consolidação da fratura radicular ainda é questionável.17Cvek et al. (2004) realizaram estudo em pacientes com fratura radicular dentária atendidos pelo
Departamento de Odontopediatria do Instituto Dental de Eastman em Estocolmo, no período de 1955 a 1994. Os objetivos foram: avaliar os efeitos de vários métodos de tratamento na cura perirradicular em casos não-vitais. Avaliar o tratamento com hidróxido de cálcio, sobre a formação de uma barreira de tecido duro apical no canal do fragmento coronário. E avaliar o resultado da pulpotomia parcial em polpas vitais expostas. Os grupos foram divididos de acordo com o tipo de tratamento realizado: (1) dentes (n=17) em que apenas fragmento coronal foi preenchido com guta-percha (GP); (2) dentes em que os fragmentos coronal e apical foram preenchidos com GP (n=7); (3) dentes em que o fragmento coronal foi preenchido com GP e o apical foi removido cirurgicamente (n=19); (4) dentes onde o fragmento coronal foi tratada com hidróxido de cálcio e depois preenchido com GP (n=68) e (5) dentes vitais com fratura coronorradicular e exposição pulpar tratados com pulpotomia parcial (n=5). A frequência de cura periodontal foi de 76% (grupo 1), zero (grupo 2), 68% (grupo 3) e 86% (grupo 4). Nos grupos 1, 2 e 4, as falhas foram significativamente maiores nos dentes que tiveram sobreobturação, com extravasamento de guta na linha de fratura do que nos dentes sem sobreobturação.
Na maioria dos casos a necrose pulpar permaneceu confinada no fragmento coronário. Os autores concluíram que o tratamento de dentes com fratura radicular nos terços médio ou apical e com polpa necrótica no fragmento
coronário, a obturação apenas deste fragmento pode ser um procedimento bem sucedido. Não tem sido recomendado o tratamento dos dois fragmentos. A obturação do fragmento coronário e a remoção cirúrgica do fragmento apical é um processo muito trabalhoso, especialmente em crianças e adolescentes.
Entretanto apresenta um prognóstico razoável, desde que o fragmento coronário possa suportar uma coroa. Atualmente, o tratamento do canal do fragmento coronário com hidróxido de cálcio seguido pela obturação parece ser o tratamento de escolha em dentes com fratura radicular e necrose pulpar. A escolha entre o tratamento endodôntico e a extração deve sempre levar em consideração a idade do paciente, o local da fratura e a possibilidade de substituir o dente pelo implante na idade adulta.
Bramante et al. (2006) descreveram um caso clínico no qual o MTA foi utilizado no terço apical associado a um pino intracanal com o objetivo de reforçar o18incisivo central de um paciente de 12 anos que apresentava fratura radicular horizontal na cervical. Os sinais de sucesso após 18 meses de acompanhamento demonstraram, segundo os autores, que o MTA utilizado como um plug apical após dois meses de troca de medicação de hidróxido de cálcio é uma alternativa para os casos de dentes traumatizados com rizogênese incompleta. Uma vez que somente a troca da medicação intracanal com o hidróxido de cálcio é um tratamento demorado e nem sempre bem sucedido. A associação do MTA com o pino intracanal gerou estabilidade ao dente e preveniu a microinfiltração.
Flores et al. (2007) descreveram um protocolo de tratamento em casos de fraturas e luxações dentárias para que o profissional tenha o melhor prognóstico possível. Nos casos de fratura radicular, ao exame clínico se o fragmento coronário estiver móvel e deslocado, deverá ser realizado teste de percussão e teste de sensibilidade o qual poderá dar resultados falso-negativos. Radiograficamente são necessárias várias projeções e ângulos. O tratamento adequado em caso de fragmentos deslocados, segundo os autores, é o reposicionamento do fragmento o mais rápido possível. Verificar a posição dos ângulos das radiografias e o uso de contenção para dar estabilidade ao dente. O tempo da contenção dependerá da localização da fratura, podendo ser de quatro semanas a quatro meses. Os pacientes deverão ser orientados
que após ferimentos nos dentes e tecidos orais a boa cicatrização depende da higiene oral e o acompanhamento deve ser feito por pelo menos um ano.
Panzarini et al. (2008) analisaram por meio de um estudo retrospectivo casos de traumas dentários envolvendo fratura da raiz e/ou luxação (exceto avulsão) de janeiro de 1992 a dezembro de 2002, atendidos na Faculdade de Odontologia de Araçatuba/UNESP. Foram examinados, clínica e radiograficamente, 161 pacientes com 287 dentes traumatizados que tiveram fratura radicular e/ou luxação. Os resultados desta pesquisa revelaram que a subluxação (25,09%) foi o tipo mais comum de lesão do ligamento periodontal, seguido por luxação extrusiva (19,86%). Dos 287 dentes, 32 sofreram fratura radicular (11,14%) sendo a localização mais frequente da fratura no terço médio (8,7%). Ocorreu uma predominância de jovens do sexo masculino e a maioria deles não apresentaram alterações sistêmicas. Entre os fatores etiológicos, as causas mais frequentes foram as quedas e os acidentes de bicicleta. O tratamento mais realizado foi o tratamento endodôntico (40% dos casos).O presente estudo pode concluir que lesões traumáticas dentárias ocorrem mais frequentemente em jovens indivíduos do sexo masculino, devido a quedas e acidentes de bicicleta.
Kocaket al. (2008) apresentaram uma técnica alternativa de fixação após o tratamento endodôntico de uma raiz com fratura horizontal. Paciente de 19 anos com fratura radicular horizontal no terço médio do incisivo central (dente 11) passou por tratamento endodôntico e estabilização dos fragmentos da raiz com a lima memória, realizados em sessão única. A lima 40K foi intencionalmente deixada no interior da obturação indo do ápice até a região cervical, com o objetivo de fixar os fragmentos radiculares evitando sua separação em longo prazo. Decorridos quatro anos, o tratamento demonstrou sucesso ao exame radiográfico com ligamento periodontal e lâmina dura normais e reparo da linha de fratura com tecido duro. Segundo os autores, este tipo de fixação intrarradicular é uma alternativa para os casos em que o paciente necessita de tratamento em sessão única.
Duggan, Quinn e O`Sullivan (2008) avaliaram a influência em longo prazo do tratamento ortodôntico em dois casos de dentes com fraturas radiculares horizontais. Nos dois casos, os pacientes não precisaram de
tratamento endodôntico nas raízes fraturadas dos incisivos centrais superiores e passaram por tracionamento ortodôntico durante três anos. Os resultados encontrados após o acompanhamento de 14 e de 18 anos foram reparo da linha de fratura e ausência de reabsorção dentária e mobilidade.
Demonstrando, segundo os autores, que dentes permanentes com fratura radicular podem apresentar cura espontânea e permanecerem funcionais e livres de sintoma mesmo com intervenção ortodôntica adicional. Versianiet al. (2008) relataram três casos de fratura radicular horizontal com diferentes tipo de cicatrização e o tratamento executado. No caso 1, o tecido pulpar tinha vitalidade e não foi necessário o tratamento endodôntico, somente a contenção dentária. No caso 2, tratamento endodôntico do fragmento cervical foi necessário, incluindo o uso de medicação intracanal de hidróxido de cálcio por 30 dias antes da obturação. No caso 3, a necrose pulpar foi verificada em todo o dente e a presença de tecido de granulação entre os fragmentos; o tratamento endodôntico foi realizado no fragmento coronário enquanto o fragmento apical foi removido cirurgicamente. Neste artigo, diferentes modalidades de cicatrização foram observadas nas fraturasde acordo com a severidade do trauma e o tempo de atendimento após a injúria. Segundo os autores, o correto diagnóstico, tratamento clínico e posterior acompanhamento radiográfico são essenciais para o sucesso do tratamento em casos de trauma com fratura radicular.
Sübayet al. (2008) relataram o caso de fratura horizontal no terço médio de um incisivo superior no qual foi usado uma técnica de contenção intrarradicular. O paciente de 35 anos sofreu trauma durante jogo de futebol quatro meses antes da consulta. O dente apresentou resposta negativa aos testes de sensibilidade elétrico e frio, e ao exame radiográfico com presença de reabsorção inflamatória na região da linha de fratura e lesão periapical. Uma contenção com resina foi feita em todos os dentes superiores anteriores. O canal radicular dos fragmentos coronário e apical foram instrumentados e temporariamente preenchidos com pasta de hidróxido de cálcio. Após 3 meses, o dente foi obturado com cimento resinoso e com a parte metálica de uma lima 110K. Em proservação feita 30 meses após o término do tratamento, o dente apresentava-se normal clínica e radiograficamente. Este caso demonstra que a
contenção intrarradicular pode ser usada para manter unidos os fragmentos de um dente com fratura horizontal e necrose pulpar.
Molina et al. (2008) desenvolveram estudo com os objetivos de: (1) caracterizar a tendência epidemiológica de o trauma ocorrer em dente anterior permanente de crianças e adolescentes; (2) examinar a relação entre fraturas coronárias (FC) e fraturas radiculares (FR) concomitantes e (3) examinar a evidência radiográfica nas FR para determinar o valor de obtenção três projeções com diferentes angulações verticais em radiográficas periapicais. Este foi um estudo de 8 anos realizados em pacientes com idades entre 6 e 18 que apresentaram trauma do dente anterior permanente. Foram examinados os incisivos centrais e laterais superiores, para os quais foram obtidas três radiografias periapicais durante a fase inicial do diagnóstico na consulta de emergência. Dois dentistas treinados e calibrados serviram como examinadores para as avaliações radiográficas. A amostra final incluiu 185 dentes em 114 crianças. Os resultados apresentaram 22 FR, 9,6% (oito de 83) apresentaram somente fraturas radiculares e 13,7% (14 dos 102) dentes tiveram tanto FC e FR como entidades separadas. Fraturas coronárias não protegeram os dentes contra FR, de fato, os dentes com FC demonstraram duas vezes mais chances de ter uma FR do que aqueles sem FC. Quanto maior foi o21número de incidências radiográficas, maior a frequência de identificação de FR; em 22 FR existentes somente cinco (23%) foram observadas com somente uma radiografia. Os dados sugerem que não há nenhuma razão para suspeitar da presença de uma FR completa em crianças pré-adolescentes, a menos que a raiz apresente sinais clínicos, tais como luxação ou grave mobilidade. Como as FR são difíceis de serem detectadas radiograficamente, este estudo fornece evidências sólidas para apoiar a obtenção de múltiplas projeções radiográficas em diferentes angulações verticais. Além disso, os clínicos deveriam suspeitar de FR em dentes sem FC ou com FC sem exposição pulpar, pois estes dentes têm maiores chances de apresentarem uma FR concomitante.
Takeuchiet al. (2009) analisaram o prognóstico de dentes com fratura radicular na fase de manutenção da terapia periodontal e os fatores que influenciam no prognóstico de dentes com fraturas radiculares. O grupo experimental consistiu em 100 pacientes do Hospital Universitário de
Okayamano Japão, que tinham entrado na fase de manutenção periodontal de março a maio de 2006 e que nos registros indicavam a ocorrência de fratura radicular em dente permanente. Os seguintes parâmetros foram incluídos na avaliação: idade e sexo dos indivíduos, tipo de dente, restauração e contenção dos dentes com fraturas radicular e número de dentes presentes. O tempo médio de sobrevida dos dentes foi de 42 meses. Dentes com fratura horizontal apresentaram uma probabilidade de sobrevivência significativamente maior em comparação com dentes com fratura vertical. Não foram encontradas diferenças na probabilidade de sobrevida com relação ao sexo e ao tipo de dente. Os autores concluíram que dentes com fratura radicular horizontal têm prognóstico mais favorável do que os dentes com fratura radicular vertical. A localização do dente, o tipo do dente e a função do dente (coroa simples ou apoio de ponte) não afetam o prognóstico do dente com fratura radicular.
Kusgozet al. (2009) descreveram o tratamento e acompanhamento de três casos de incisivos centrais superiores com fratura radicular horizontal que tiveram o fragmento coronário obturado com MTA como plug apical. Os três casos apresentavam fratura localizada no terço médio e em dois o hidróxido de cálcio utilizado como medicação intracanal antes da obturação, forneceu uma barreira de tecido duro na região mais apical do fragmento coronário. Todos os pacientes foram acompanhados por 2 anos e o tratamento foi bem sucedido nos três casos.Diantedos resultados, os autores recomendam o uso do MTA para vedar o fragmento coronário em casos de fraturas radiculares, por ser um material biocompatível que se adapta com precisão as paredes da dentina radicular proporcionando um selamento hidráulico.
Eret al. (2009) relataram um caso clínico de fratura radicular horizontal tratada com procedimento não-cirúrgico, utilizando medicação intracanal de antibióticos e obturação definitiva com MTA. Paciente de 22 anos com fratura radicular no terço médio do incisivo central direito, recebeu tratamento endodôntico somente no fragmento coronário. Três antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina) foram associados para serem usados em forma de pasta como medicação intracanal pelo período de um mês. Em seguida, o fragmento coronário da raiz foi obturado com MTA no limite de 1mm aquém da linha de fratura. Após 12 meses do término do tratamento foi feito o controle radiográfico, o qual demonstrou completo reparo entre os fragmentos, sem a
presença de mobilidade ou sintoma doloroso. Os autores concluíram que este tipo de tratamento é mais uma alternativa em casos de trauma dentário com fratura radicular, uma vez que quando surge necrose da polpa, a parte apical permanece vital, por isso foi realizado somente o tratamento endodôntico do fragmento coronal.
Guedes et al. (2010) investigaram os aspectos epidemiológicos das lesões traumáticas dentárias na dentição permanente. Foram avaliados uma amostra de 847 pacientes tratados na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, entre maio de 2000 e maio de 2008. As informações coletadas dos pacientes foram: idade, sexo, tipo e causa da injúria, tipo de dente, nível de rizogênese do dente e mês em que o trauma ocorreu. Os resultados mostraram uma maior incidência no sexo masculino (72,01%) com idade média de 6-10 anos de idade. Quanto ao tipo de trauma, a porcentagem das injúrias mais prevalentes foi de 26,95% de fratura coronária não complicada (sem exposição pulpar), 18,3% de avulsão e 17,71% de fratura coronária complicada (com exposição pulpar). Sendo que somente 8,14% dos pacientes apresentaram fratura radicular. Quanto ao mês em que o trauma ocorreu, foi observado maior número de casos entre julho e setembro (29,39%). Os dentes mais afetados foram os incisivos centrais superiores (65,65%), seguido dos incisivos laterais superiores esquerdo (19,67%). Em 311 participantes (18,25%), apenas um dente foi envolvido, enquanto que na maioria dospacientes (81,75%), o trauma ocorreu em mais de um dente. A maioria dos dentes traumatizados (82,27%) apresentavam ápice completamente formado. Os principais fatores etiológicos envolvidos no trauma foram quedas (51,71%), acidentes de trânsito (22,90%) e violência (5,67%).Pode concluir-se que adequadas políticas de prevenção de traumas dentários devem ser estabelecidas, capazes de estimular a divulgação de protocolos apropriados para o tratamento dessas lesões.
Wölner-Hanssen&Arx (2010) avaliaram após o trauma, clínica e radiograficamente, a polpa, o periodonto e a linha de fratura de 32 dentes permanentes com fraturas radiculares horizontais, entre janeiro de 2001 e abril de 2007, atendidos pelo Departamento de Cirurgia Oral da Universidade de Bern na Alemanha. Vinte e nove pacientes de 8 a 48 anos participaram do estudo. Os dentes que tiveram o fragmento coronário perdido ou deslocado
foram reposicionados e receberam contenção entre 14 a 49 dias. O tratamento endodôntico foi realizado em dentes com graves deslocamentos do fragmento coronário. Os pacientes foram proservados após 1, 2, 3, 6 e 12 meses. Neste estudo o acompanhamento foi de até sete anos após o trauma. Os resultados foram de sobrevivência em 91% dos casos, sendo que 31% exibiram cicatrização pulpar e 41% tiveram o canal tratado, como prevenção profilática, dentro de 2 semanas. Na linha de fratura, a interposição de tecido calcificado foi evidente em 6 dentes (19%), e interposição de tecido de granulação foi observado em 8 dentes (25%). Os autores concluíram que os dentes com fratura radicular tratados endodonticamente apresentam um bom prognóstico.E que as complicações mais comuns encontradas foram a necrose pulpar e falta de cicatrização entre os fragmentos.
Turkistani&Hanno (2011) examinaram os procedimentos atuais no tratamento de lesões traumáticas dento-alveolares por meio de uma revisão de literatura dos artigos publicados entre 1990 e 2009. O tratamento recomendado, pela literatura pesquisada, em casos de fratura radicular com vitalidade no fragmento coronário é o reposicionamento e contenção por um período de 4 semanas a 4 meses. Quando o fragmento coronário encontra-se com necrose pulpar, o tratamento de escolha pode ser instrumentação e colocação de medicação intracanal com hidróxido de cálcio, para estimular a apexificação. Entretanto muitos artigos recomendam-se instrumentação e obturação utilizando o MTA como um plug apical, evitando com isso o longo período de espera entre as trocas de medicação.O sucesso do tratamento em dentes com lesões traumáticas depende: da resposta dento alveolar frente as forças do trauma, da avaliação e conduta das alterações relacionadas a vitalidade pulpar, do controle das infecções, da inflamação periodontal e do restauração do dente. Segundo os autores, os clínicos deveriam seguir e considerar as recomendações de tratamento em casos de trauma baseadas em evidências científicas.
Andreasen, Ahrensburg e Tsilingarisdis (2012) avaliaram a causa da perda de dentes após sofreram fratura radicular, a influência do tipo de cicatrização e da localização da fratura. As taxas de sobrevivência em longo prazo foram calculadas utilizando dados de 492 dentes com raízes fraturadas em 432 pacientes atendidos no Instituto Dental de Eastman em Estocolmo,
acompanhados pelo período de 10 anos após o trauma. A causa da perda dentária foi avaliada como sendo resultado de uma necrose pulpar (incluindo falhas endodônticas), novos traumas ou mobilidade excessiva. Quanto ao tipo de cicatrização foram classificados em: fusão por tecido duro, interposição do ligamento periodontal com ou sem osso e ausência de cura com interposição de tecido de granulação. Quanto a localização da fratura foram divididos em quatro grupos: apical, terço médio ou cervical, fraturas oblíquas nos terços médio e cervical. Os resultados apresentaram uma relação significativa entre o local da fratura e a perda dentária, com as fraturas apicais tendo o melhor prognóstico e as cervicais, o pior. A sobrevivência dos dentes de acordo com a localização da fratura foi de 89% na região apical, 78% no terço médio, 67% nos terço cervical e médio e de 33% no terço cervical. Quando o tipo de cicatrização foi analisado, não houve perda de dentes com cicatrização de tecido duro independe da posição da fratura. Nos dentes com a interposição de tecido conjuntivo, a localização da fratura teve uma influência significativa sobre a perda do dente. Nestes dentes, a sobrevivência foi de 8 anos em mais de 80% dos casos de fratura nos terços apical, médio ou médio-cervical e de 25% nos casos de fratura na cervical. Para os dentes que apresentaram ausência de cura com interposição de tecido de granulação, a localização da fratura também demonstrou uma influência significativa sobre a perda de dente. Neste tipo de cicatrização, os dentes com fraturas nos terços apical e médio têm maiores chances de sobrevivência do que as localizadas nos terços cervical e médio-cervical. A causa da perda de dentes foi encontrada por ser muito dependente da localização da fratura. Em conclusão, a sobrevivência em longoprazo do dente de fraturas radiculares tem forte influência do tipo de cicatrização e da localização da fratura. Fraturas radiculares localizadas na cervical sem tecido de cicatrização têm alto risco de perda dentária por causa da possibilidade de mobilidade excessiva e de novo trauma.
Diangeliset al. (2012) realizaram uma revisão de literatura para delinear abordagens de tratamento para os cuidados imediatos ou de urgência em casos de traumatismo dento alveolar, especificamente em fraturas e luxações. As fraturas coronárias e luxações são os mais comuns de todos os traumatismos dentários. Com relação as fraturas radiculares, para sua detecção é recomendado o uso de radiografias periapicais em angulações
verticais diferentes e faz-se necessário o acompanhamento do estado pulpar. O tratamento inicial consiste em reposicionamento, verificação radiográfica e estabilização com contenção semi-rígida por um período de 4 semanas a 4 meses, dependendo do local da fratura. A condição pulpar deve ser acompanhada por pelo menos um ano. Caso seja constatada necrose pulpar, por meio da presença de reabsorção radicular ou lesão periapical, o tratamento endodôntico será realizado nos dois fragmentos ou somente no coronário. Os autores concluíram que o correto diagnóstico, planejamento do tratamento e acompanhamento são importantes para melhorar o resultado. Protocolos de tratamento auxiliam os dentistas e pacientes na tomada de decisões para fornecer o melhor cuidado de forma eficaz e eficiente.
3. RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 30 anos, foi encaminhado em abril de 2011 para o curso de Especialização em Endodontia do Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), tendo como queixa principal o escurecimento coronário do elemento 21. Na anamnese, o paciente relatou ter sofrido uma colisão em maio de 2007, a qual causou no dente 21, luxação lateral com fratura radicular e deslocamento do fragmento coronário para palatina (Figura 1). Após reposicionamento, o dente permanece com contenção semi-rígida pelo período de seis meses (Figura 2) sob acompanhamento em consultório particular (Figuras 3 e 4).
Figura 1- Aspecto clínico da Luxação lateral e radiográfico da fratura radicular do dente 21 (imagens cedidas pelo Prof. Dr. Alexandre Vieira Fernandes)
Figura 2- Contenção semi-rígida (imagens cedidas pelo Prof. Dr. Alexandre Vieira Fernandes)
Figura 4 – Aspecto clínico e radiográfico em 2010 (imagens cedidas pelo Prof. Dr. Alexandre Vieira Fernandes)
Na consulta inicial na UNITRI (abril de 2011), no exame clínico o dente apresentava escurecimento coronário, mobilidade grau 1, ausência de edema ou fístula e resposta negativa aos testes de sensibilidade térmico frio e elétrico. Radiograficamente, a câmara pulpar e o canal radicular apresentavam-se um pouco atresiados, entretanto não havia presença de lesão periapical ou reabsorção radicular (Figura 5A).
O tratamento endodôntico do fragmento coronário foi iniciado na mesma sessão, sob isolamento absoluto, com instrumentação e irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, somente do fragmento coronário. O comprimento de trabalho permaneceu a 15,0 mm, pois o dente apresentava necrose somente no fragmento coronário, estando o fragmento apical com sensibilidade ao toque e sangramento, com coloração vermelho vivo, observada por meio do cone de papel. O dente permaneceu com medicação intracanal de hidróxido de cálcio associado ao anestésico pelo período de 30 dias.
Em maio, a instrumentação foi concluída tendo como lima memória a de diâmetro 70 (Figura 5B) e novamente o fragmento coronário recebeu medicação (hidróxido de cálcio + clorexidina). Passados dois meses, foi realizada nova troca de medicação e em agosto, o dente foi obturado pela
técnica de condensação lateralcom guta-percha associada a um cimento a base de óxido de zinco e eugenol (Fillcanal) (Figura 5C). Sendo selado com cimento provisório de fosfato de zinco (Pulposan).
Figura 5 – Tratamento endodôntico: A.- Radiografia inicial; B- Odontometria; C- Obturação.
O paciente foi submetido em clínica privada, um mês após a conclusão do tratamento endodôntico, a clareamento interno e externo e restauração permanente do dente com resina fotopolimerizável.
Na consulta de proservação, realizada em junho de 2012, o paciente estava com ausência de sintomatologia e de mobilidade do dente 21, entretanto apresentava escurecimento da coroa (figura 6a). Ao exame radiográfico, foi observada a cicatrização entre os fragmentos da fratura por interposição de tecido duro. A lâmina dura óssea estava visível e a membrana periodontal intacta ao redor da raiz, sem presença de reabsorção radicular nem lesão periapical (figura 6b).
4. DISCUSSÃO
O diagnóstico de uma fratura radicular é feito radiograficamente utilizando diferentes angulações verticais (MOLINA et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009.). As fraturas radiculares horizontais podem geralmente ser detectadas com um ângulo de 90° (FLORES et al., 2007). Como uma raiz fraturada é difícil de ser detectada radiograficamente, evidências clínicas podem ajudar durante o diagnóstico. Os clínicos devem suspeitar da presença de uma fratura radicular em casos em que após o traumatismo, o dente não apresente fratura coronária ou apresente fratura coronária sem exposição pulpar (MOLINA et al., 2008).
Fraturas coronárias não protegem os dentes contra fratura radicular, de fato, segundo Molina et al. (2008), os dentes com fratura coronária demonstram duas vezes mais chances de ter uma fratura radicular. Ao exame clínico de dentes com fratura radicular, o fragmento coronário pode ser móvel e pode estar deslocado, o dente pode ter resposta positiva a percussão e negativa ao teste de sensibilidade (FLORES et al., 2007).
Frequentemente está associada com lesões de outros tecidos, como ossos, dentes e tecidos moles (MARJORANA et al., 2002). As fraturas radiculares podem ocorrer nos três terços radiculares e na maioria dos casos, a necrose pulpar permanece confinada no fragmento coronário e requer tratamento endodôntico (CVEK et al., 2004; KUSGOZ et al., 2009; VERSIANI et al., 2008).
A infecção no fragmento coronário deve ser eliminada, caso contrário a cicatrização não irá ocorrer, porque a parte apical deste fragmento se assemelha a dentes com ápices abertos (KUSGOZ et al., 2009). Em dentes com pronunciado deslocamento do fragmento coronário (extrusão ou deslocamento lateral), e/ou fratura coronária adicional com dentina exposta, ou seja, dentes com elevada probabilidade de necrose pulpar, o tratamento endodôntico profilático precisa ser realizado dentro de duas semanas após o trauma (WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010). O tratamento do canal do fragmento coronário com hidróxido de cálcio seguido pela obturação parece ser o tratamento de escolha em dentes com fratura radicular e necrose pulpar (CVEK et al., 2004). Segundo Cvek e seus colaboradores (2004) não tem sido recomendado o tratamento dos dois fragmentos.
A obturaçãodo fragmento coronário e a remoção cirúrgica do fragmento apical é um processo muito trabalhoso, especialmente em crianças e adolescentes. Entretanto apresenta um prognóstico razoável, desde que o fragmento coronário possa suportar uma coroa (CVEK et al., 2004). Se o fragmento coronário se deslocou, este deve ser reposicionado o mais rapidamente possível (DIANGELIS et al., 2012). Após verificação da posição radiograficamente, o dente precisa ser estabilizado com contenção flexível durante quatro semanas (FLORES et al., 2007). Se a raiz fraturou perto da área cervical do dente, a estabilização deve permanecer por um período mais longo, de até quatro meses (FLORES et al., 2007; DIANGELIS et al., 2012).
Quando não houve deslocamento do fragmento coronário, o uso de contenção não demonstrou nenhum benefício no processo de cura (ANDREASEN et al., 2004b).
O maior objetivo da contenção é imobilizar completamente a região traumatizada e é indicada em situações em que o dente demonstra mobilidade ou após o reposicionamento de dentes com deslocamento (VERSIANI et al., 2008). O uso da medicação intracanal de hidróxido de cálcio após a instrumentação do fragmento coronário (SUBAY et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009; WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010), fornece além de suas propriedades antimicrobianas, uma barreira de tecido duro na região mais apical do fragmento (KUSGOZ et al., 2009; TURKISTANI, HANNO, 2011).
Outros autores preconizaram o uso de uma combinação de antibióticos tópicos (metronidazol, minociclina e ciprofloxacina) como medicação intracanal pelo período de um mês, por ser eficaz in vitro e in vivo contra bactérias comuns a canais necróticos (ER et al., 2009).
A obturação nos casos de fratura radicular em que o fragmento apical permaneceu vital, pode ser realizada somente com guta-percha associada a um cimento (VERSIANI et al., 2008; WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010), com guta/cimento e um plug apical de MTA (KUSGOZ et al., 2009), ou ainda o preenchimento de todo o canal do fragmento coronário com MTA (ER et al., 2009; KUSGOZ et al., 2009).
O MTA é utilizado para vedar o fragmento coronário, por ser um material biocompatível que se adapta com precisão as paredes da dentina radicular proporcionando um selamento hidráulico (KUSGOZ et al., 2009). Além de evitar o longo período de espera entre as trocas de medicação de hidróxido de cálcio (BRAMANTE et al., 2006; TURKISTANI, HANNO, 2011). Quando os dois fragmentos precisam e podem ser tratados, a obturação pode ser realizada com guta-percha e cimento; quando o fragmento apical não pode ser tratado, é realizada sua remoção cirúrgica (VERSIANI et al., 2008).
Entretanto, há na literatura casos atípicos de obturação (BRAMANTE et al., 2006; KOCAK et al., 2008; SUBAY et al., 2008), como o realizado por Subay et al. (2008), no qual utilizou uma lima 110 K e cimento resinoso como material obturador. A lima foi usada como contenção intrarradicular para manter unidos os fragmentos de um dente com fratura horizontal e necrose
pulpar (SUBAY et al., 2008). Kocaket al. (2008) também utilizou uma lima 40H como material obturador, juntamente com guta e cimento.
O objetivo foi reduzir e estabilizar os fragmentos, pois segundo os autores, se o espaço entre os fragmentos é reduzido, é mais provável consolidar a linha de fratura. Caso contrário, a cura pode ser em forma de interposição de tecido conjuntivo ou de osso e conjuntivo, por causa do crescimento interno de tecido do ligamento periodontal entre os fragmentos (KOCAK et al., 2008). A redução é também importante para eliminação do coágulo de sangue entre os fragmentos, que é um substrato para o crescimento bacteriano e certamente compromete a cicatrização do local (KOCAK et al., 2008). Bramante et al. (2006), relataram um caso clínico no qual a obturação foi realizada com MTA e um pino intracanal, com o objetivo de gerar estabilidade nos fragmentos e prevenir a microinfiltração, no ápice que ainda estava aberto. O tratamento de escolha em casos de raiz fraturada foi baseado também no tipo de cicatrização que ocorreu entre os fragmentos.
Cicatrização por interposição de tecido calcificado necessita somente de acompanhamento radiográfico. Cicatrização por tecido conjuntivo necessitará de tratamento do fragmento coronário, se for observada a presença de necrose. Enquanto na interposição de tecido de granulação, o tratamento endodôntico deve ser indicado nos dois fragmentos (VERSIANI et al., 2008).
No presente caso clínico, o tratamento endodôntico foi realizado quatro anos após o trauma por causa do escurecimento da coroa (queixa principal do paciente) e da ausência de resposta ao teste de sensibilidade térmico frio e elétrico. A limpeza e obturação somente do fragmento coronário seguiu o que a literatura preconiza (CVEK et al., 2004; VERSIANI et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009) e foi o procedimento de escolha, pois foi detectada a vitalidade pulpar no fragmento apical por meio da sintomatologia e visualização do sangramento.
O uso da medicação intracanal de hidróxido de cálcio teve como objetivo obter uma barreira de tecido duro na região mais apical do fragmento, sendo uma escolha de vários autores que publicaram sobre o tema (CVEK et al., 2004; SUBAY et al., 2008; KUSGOZ et al., 2009; WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010; TURKISTANI, HANNO, 2011).
O material da obturação foi a guta-percha associada a um cimento de óxido de zinco e eugenol, por ser o que estava a disposição no momento e por
já ter sido usada em vários casos publicados de fratura radicular com prognóstico de sucesso como este (VERSIANI et al., 2008; WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010; ANDREASEN, AHRENSBURG, TSILINGARIDIS, 2012).
As fraturas radiculares apresentam grande potencial de cura (60 a 80%) em comparação as luxações (MORJARANA et al., 2002; ER et al., 2009; KUSGOZ et al., 2009). Os fatores de maior influência sobre a cura são: idade (fase de formação da raiz), diâmetro da luz do canal radicular no sítio da fratura, mobilidade e luxação do fragmento coronário e a presença de ruptura ou alongamento da polpa no local de fratura (ANDREASEN et al., 2004a; 2004b).
Dentes com fratura horizontal apresentam uma probabilidade de sobrevivência significativamente maior em comparação com dentes com fratura vertical (TAKEUCHI et al., 2009). A localização do dente, o tipo do dente e a função do dente (coroa simples ou apoio de ponte) não afetam o prognóstico do dente com fratura radicular (TAKEUCHI et al., 2009). A consolidação da fratura da raiz é por sua natureza, complicada, sendo muito dependente da cura da polpa e do ligamento periodontal, das bactérias que entram na parte coronal da polpa, o que irá posteriormente prender os processos de cura no local da fratura (ANDREASEN et al., 2004b).
Em condições ótimas (nenhum deslocamento do fragmento coronário), o processo de cura ocorrerá por odontoblastos diferenciados e cementoblastos em que a união entre os fragmentos será de tecido duro (ANDREASEN et al., 2004b). Com deslocamento limitado entre os fragmentos, há lugar para uma competição entre a cura pulpar e periodontal, e será dada preferência para a cura periodontal, através do qual o cemento será formado em cada fragmento e uma extensão do ligamento periodontal lateral, entrará na linha de fratura (ANDREASEN et al., 2004b).
Quando a polpa inteira estáintacta após a lesão, condições de cura quase ideais existem, onde a fratura da raiz é curada pela formação de uma nova dentina (calo), enquanto uma limitada invasão tecido periodontal entre os fragmentos da periferia assegura formação de cemento entre os fragmentos (ANDREASEN et al., 2004b).
O local da fratura radicular e o tipo de cicatrização que ocorre entre os fragmentos influenciam de forma significativa na sobrevivência do dente após o trauma. As fraturas apicais apresentam melhor prognóstico e as cervicais, o pior; nos casos de cicatrização por interposição de tecido conjuntivo e de tecido de granulação (ANDREASEN, AHRENSBURG, TSILINGARIDIS, 2012).
Segundo Andreasen, Ahrensburg e Tsilingaridis (2012), após a realização de um estudo utilizando dados de 492 dentes com raízes fraturadas acompanhados pelo período de 10 anos, a sobrevivência dos dentes de acordo com a localização da fratura, foi de 89% na região apical, 78% no terço médio, 67% nos terço cervical e médio e de 33% no terço cervical. Fraturas radiculares localizadas na cervical sem tecido de cicatrização têm alto risco de perda dentária por causa da possibilidade de mobilidade excessiva e de novo trauma (ANDREASEN, AHRENSBURG, TSILINGARIDIS, 2012).
Os dentes com fratura radicular tratadosendodonticamente apresentam um bom prognóstico (WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010). As complicações mais comuns encontradas são necrose pulpar, falta de cicatrização entre os fragmentos (WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010), reabsorção radicular e obliteração do canal (MARJORANA et al., 2002). A obliteração do canal radicular ocorre frequentemente em dentes com ápice aberto (DIANGELIS et al., 2012).
O sucesso do tratamento em dentes com lesões traumáticas depende: da resposta dentoalveolar frente as forças do trauma, da avaliação e conduta das alterações relacionadas a vitalidade pulpar, do controle das infecções, da inflamação periodontal e do restauração do dente (TURKISTANI, HANNO, 2011).
Os exames de acompanhamento precisam ser realizados em 1, 2, 3, 6, e 12 meses (MARJORANA et al., 2002), e até 7 anos após o trauma (WÖLNER-HANSSEN, ARX, 2010). Recomenda-se normalmente no mínimo um ano de acompanhamento clínico e radiográfico (FLORES et al., 2007; DIANGELIS et al., 2012).
Os casos de traumatismo dentário, em que ocorrem fratura radicular, necessitam de muita atenção no diagnóstico e acompanhamento, não só do dente diretamente afetado, mas também dos dentes adjacentes e do arco oposto (MARJORANA et al., 2002). O tratamento é de caráter multidisciplinar,
envolvendo várias áreas da Odontologia, como endodontia, periodontia, cirurgia, ortodontia, dentística e prótese. Orientações e protocolos de tratamento são necessários para ajudar o clínico na tomada de decisões e para fornecer maior eficácia na hora do planejamento em casos de trauma.
Concordamos com Turkistani&Hanno (2011) que as recomendações de tratamento em casos de trauma precisam estar baseadas em evidências científicas e não somente em experiência clínica do dia-a-dia. Além disso, a escolha entre o tratamento endodôntico e a extração deve sempre levar em consideração a idade do paciente, o local da fratura e a possibilidade de substituir o dente pelo implante na idade adulta (CVEK et al., 2004).
5. CONCLUSÃO
A literatura mostra que o diagnóstico de uma fratura radicular é feito radiograficamente utilizando diferentes angulações verticais. O tratamento inicial consiste em reposicionamento do dente, estabilização com contenção semi-rígida e acompanhamento. Caso seja observada presença de necrose pulpar ou de reabsorção inflamatória, o tratamento endodôntico será realizado em todo o canal radicular ou somente no fragmento coronário, com a manutenção ou remoção cirúrgica do fragmento apical. O acompanhamento clínico e radiográfico deve ser realizado por pelo menos um ano após o trauma. O resultado observado na proservação do presente caso clínico demonstra que a realização de um tratamento endodôntico do fragmento coronário conservador, preservando o tecido pulpar do fragmento apical que permaneceu vivo após trauma com fratura radicular, é uma escolha correta para um prognóstico de sucesso.
6. REFERÊNCIAS
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