Manifestações dos remanescentes do conduto onfalomesentérico.

MAN11‹¬EsTAÇÓEs

_nos

_{REMANESCENTES}

_no

coNDUTo

_{ONFALQMESENTÉRICO}

Trabalho

apresentado à _{Universidade Federal}

de Santa Catarina, para a conclusão

do Curso

de

Graduação

em

Medicina. S

Presidente

do

Colegiado:

Prof.

Dr.

Edson

José

Cardoso

Orientador:

Prof.

Dr.

José

Antônio

de

Souza

Co-orientador:

Prof.

Dr.

_Edevard

_José

_{de Araújo}

Florianópolis

Universidade

_Federal

_{de Santa Catarina}

2003

À

omama

Nora,

pelo carinho

e

dedicação

Aos meus

pais, Ricardo Adolfo Creuz e

Maud

Nora

Kuhlhoff, por darem condições que

eu alcançasse

meus

ideais, e por,

mesmo

longe, se fazerem presentes através dos valores

com

que

me

criaram.

Ao

Dr. José Antônio de Souza, pela atenção, paciência e sabedoria

com

que transmitiu seus conhecimentos, e pelo exemplo

como

profissional competente e atencioso.

Ao

Luciano Vieira de Souza e ao Juliano Tibola por estarem presentes

em

momentos

importantes da minha vida, e por não

me

deixarem esquecer que existe

um

mundo

além dos

hospitais.

Aos

amigos Eduardo Jorge, companheiro de plantões, pelo bom-humor, disposição e

conhecimentos; e Marcello Bini, pelo respeito e flexibilidade que possibilitaram

um

convívio harmonioso.

Aos

colegas de turma que foram companheiros e leais nas alegrias e dramas que nos

acompanharam

nesses anos de faculdade.

Aos

funcionários do

SAME

do Hospital Infantil Joana de

Gusmao,

pela ajuda, de

fundamental importância, na realização deste trabalho.

SUMÁRIO

RESUMO

... ..

SUMMARY

... _. 1.

INTRODUÇÃO

... ._ 2.

OBJETIVO

... ._ 3.

MÉTODO

... ._ 4.

RESULTADOS

... .. 5.

DISCUSSÃO

... .. ó.

CONCLUSÕES

... _.

NORMAS

ADOTADAS

... ..

REFERÊNCIAS

... ..

APÊNDICE

... .. . . . - . - . - - - - . z - - .. . . . . . . . . . .. - . . . . . . . - . . . - - . . . . .. IV

O

objetivo deste trabalho foi analisar pacientes portadores de remanescentes do conduto

onfalomesentérico

_(COM)

intemados no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

(HIJG), no

período de Ol de janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2002, e caracterizar as manifestações

clínicas destes remanescentes, assim

como

a utilização dos métodos diagnósticos e terapêuticos. Cinqüenta e nove pacientes (85,51%) eram do sexo masculino, e 10 (14,49%) do

sexo feminino. Trinta e sete pacientes (53,63) tinham

menos

de 2 anos.

O

divertículo de

Meckel esteve presente

em

54 casos (78,26%).

A

obstrução intestinal foi a manifestação

diagnosticada

em

28 pacientes (55,07%), sendo o volvo seu principal mecanismo (65,79%).

A

dor abdominal e os vômitos foram os principais sintomas relacionados à obstrução e à

diverticulite.

O

sangramento intestinal foi o principal sintoma no

DM

hemorrágico.

A

fistula onfaloileal caracterizou a persistência do

COM.

Os exames

de

imagem

foram sugestivos de

complicações por remanescentes do

COM,

porém

pouco específicos na sua maioria.

Enterectomia

com

enteroanastomose foi o tratamento realizado

em

57 casos (82,60%).

A

morbidade foi de 33,82%, sendo a infecção da ferida operatória a complicação pós-operatória

mais freqüente (30,88%).

Não

houve óbitos. Concluiu-se que o

DM

é o principal

remanescente do

COM

e as complicações ocorrem principalmente

em

lactentes, que a

obstrução intestinal é a complicação mais freqüentemente diagnosticada e que enterectomia

com

enteroanastomose é o tratamento indicado na maioria dos casos.

SUMMARY

This paper aims at reporting on analyses of patients bearers of omphalomesenteric duct

remnants hospitalized in the Hospital Infantil Joana de

Gusmão

_(HIJG), from january 1, 1980

to december 31, 2002; and at characterizing the clinical manifestations of such traces as well

as the use of the diagnostic and therapeutic methods utilized. In the study, 59 patients

(85,51%) were mala patients and 10 (14,49%) were female patients. Thirty seven patients

(53,63%) were tounger than

two

years old. Meckel's diverticulum

(MD)

was found to be

present in 54 cases (78,26%).

Bowel

obstruction

was

the diagnosis

made

in 28 patients

(55,07%), volvulus being its main mechanism _(65,79%). Abdominal pains and vomits were

the main

symptoms

related to obstruction and to diverticulitis. Bleeding

was

the main

symptom

in the bleeding

MD.

Omphaloileal fistula characterized omphalomesenteric duct

persistence.

Image exams

were suggestive of complications due to omphalomesenteric duct remnants, being, however, not very specific in most cases. Small-bowel resection and anastomosis

was

the treatment applied in 57 cases (82,60%). Morbidity

was

around 33,82%,

postcirurgical

wound

infection being the most frequent postcimrgical complication (3 0,88%).

No

obits Were reported. Findings demonstrated that

MD

was

the main omphalomesenteric duct remnant, complications occurring mainly With infants; bowel obstruction

was

the most

frequent diagnosis and small-bowel resection and anastomosis

was

the treatment indicated in

most cases.

O

conduto onfalomesentérico

_(COM)

é

uma

estrutura que comunica o saco vitelino e a luz intestinal, na união dos intestinos médio e posterior,

em

tomo

da 2” _ou 3”

_semana

_{de vida}

embrionária M.

Com

o desenvolvimento do embrião e estabelecimento da nutrição placentária, esta comunicação progressivamente reduz até que ao final da 5” _a 7”

_semana

_o

COM

oblitera, formando

um

tecido fibroso que é reabsorvido 1`5. _{Falhas neste processo de}

obliteração e reabsorção resultam

em

estruturas anômalas denominadas remanescentes do

COM,

cuja morfologia depende do estágio de involução no qual houve o erro, e da porção

afetada 13510.

Quando

existe a persistência do

COM

na sua porção periférica, junto à cicatriz umbilical, forma-se o sinus umbilical, caracterizado por

uma

formação revestida de

mucosa

intestinal, secretora de material mucóide_

O

pólipo é semelhante ao sinus, porém não há luz ao

nível da lesão.

Na

persistência da porção intermediária do conduto, há a formação de cistos onfalomesentéricos. Finalmente, a persistência da porção entérica leva a formação do

divertículo de Meckel (DM).

Quando

o

COM

permanece patente

em

toda sua extensão,

forma-se

uma

fistula onfaloileal.

As

artérias vitelinas que irrigavam o saco vitelino

podem

deixar resquícios que dão origem a cordões fibrosos e bandas mesodiverticulares 1'3”1°.

Desses defeitos o mais

comum

é o

DM,

um

divertículo verdadeiro, situado na borda

antimesentérica do ileo, usualmente a cerca de

50cm

da válvula ileo-cecal (VIC), variando de

15 até 180cm.

Mede

de 1 a

10cm

de comprimento por _0,5 a

3cm

de diâmetro.

A

irrigação é

efetuada pelos vasos vitelinos.

O

DM

pode conter tecido ectópico

em

sua luz (mucosa

gástrica, pancreática, cólica, duodenal, biliar ou tecido parotídeo) l'3'8'“'12. Geralmente o

DM

está

com

seu extremo distal livre na cavidade abdominal U,

porém

pode estar aderido à

parede abdominal diretamente ou por

um

cordão fibroso 1.

O

DM

_{é a anomalia congênita mais} freqüente do intestino delgado e sua incidência é relativamente alta, porém raramente se manifesta, sendo sua sintomatologia extremamente variada 1. _{Tais caracteristicas} fazem

com

que o

DM

seja “freqüentemente suspeitado, muito procurado e raramente encontrado” 13.

O

primeiro relato de

um

DM

foi feito por Fabricius Hildanus

em

1598,

com

a descrição de

um

divertículo de íleo terminal.

Em

1701,

Ruysch também

descreveu esse defeito. Littre,

em

1745, relatou a presença do divertículo

numa

hémia inguinal.

Somente

em

1809, Johann

2

Friedrich Meckel fez

uma

descriçao detalhada da anatomia e embriologia do divertículo, identificando-o

como

remanescente do

COM

"3`6'8.

A

incidência do

DM

na população geral variou de

0,3%

a

6,0%

de acordo

com

vários estudos, sendo

2%

o valor médio mais aceito ¡'3'8'l4']5.

Os

sintomas aparecem antes dos dois

anos de idade

em 45%

a

62%

dos pacientes L3 '5 '6'15 . Inicialmente J. F. Meckel, e depois

W.

R..

Moses, descreveram que as chances de

um

DM

causar complicações eram de

25%

mn.

Atualmente é aceito que o risco de complicaçoes é maior no 1° _{ano de vida e decai}

progressivamente

com

a idade 3'9'l4'16']8. Soltero e Bill estimaram que o risco de complicação

é de

4,2%

ao nascimento, diminuindo progressivamente até zero

em

idades avançadas 16. _Para

Cullen et al, o risco de

um

portador do

DM

desenvolver algum tipo de complicação é de

6,4%

17.

O

DM

_é

uma

_{má-formação mais freqüente}

em

_homens

_{na proporção de 2 a}

2,7 portadores

para cada mulher 5'6'8'“.

_Nos

_{pacientes pediátricos sintomáticos as proporções variaram de} 1,07 a 4 crianças do sexo masculino para cada criança do sexo feminino, ainda assim

mostrando

uma

maior ocorrência na população masculina 1'5'6.

Os

remanescentes do

COM

causam quadros clínicos variados l'3'l5'18”l9.

A

obstrução

intestinal é a complicação mais

comum

na população adulta, enquanto o sangramento

intestinal é a mais

comum

na população infantil 1'3'“'“'19`2l.

Os

principais

mecanismos

de

obstrução são o volvo e a invaginação intestinal 1'3`5”8'l8.

A

obstrução por volvo caracteriza-se

por dor abdominal importante (tipo câimbra), distensão abdominal e vômitos.

O

quadro de

invaginação inclui vômitos, dor abdominal intermitente, fezes

com

sangue, massa abdominal palpável, e eventual progressão para letargia e desidratação 13639.

Também

foram descritos

obstruçao por hemiação intema (através de bandas mesodiverticulares) e por encarceramento

do

DM

numa

hérnia inguinal L”.

A

hemorragia intestinal ocorre

em

função da formação de

úlceras pépticas no divertículo e na parede intestinal adjacente ou contra-lateral.

A

mucosa

gástrica ectópica esteve presente

em

60%

a

100%

dos casos, secretando pepsina e ácido

clorídrico que deram origem às lesões ulcerosas 1'3'5'6”8. Estudos tentaram demonstrar o papel

do Helicobacter pylori na etiopatogenia das úlceras,

mas

ele raramente foi encontrado na

mucosa

gástrica do

DM,

provavelmente pela toxicidade dos sais biliares para este

microorganismo "3'23'24.

O

_{sangramento pode se apresentar}

_como

_{enterorragia, hematoquezia,}

melena ou sangue oculto, dependendo do calibre e da quantidade de vasos afetados pela

úlcera 1.

A

_inflamação do

DM

_{(diverticulite)} pode _{ser causada por traumas (fisicos} ou químicos), presença de corpos estranhos, parasitas ou doenças específicas,

como

a tuberculose

intestinal, por exemplo I.

As

_{manifestações clínicas são idênticas à apendicite aguda U,}

porém

esta patologia é rara

em

crianças antes dos dois anos de idade 12.

A

_{perfuração é}

uma

complicação grave, mais freqüente no adulto e nos casos de diverticulite, e pode evoluir

com

peritonite. Está relacionada

com

úlceras, inflamação ou necrose do diverticulo ou da parede

intestinal 13.

A

drenagem de secreção pela cicatriz umbilical é

uma

manifestação

comum

da

persistência do

COM

3'8. _{Observa-se a saida de conteúdo digestivo pela cicatriz umbilical logo}

após a queda do coto umbilical ou até alguns meses após.

Pode

estar presente

um

halo hiperemiado ao redor da cicatriz ou resquícios de

mucosa

intestinal formando pólipos 3'8.

Quando

o material drenado pela cicatriz umbilical é seroso ou mucóide, é maior a

probabilidade de sinus umbilical ou de cisto onfalomesentérico.

A

persistência de

um

COM

largo aumenta o risco de prolapso intestinal,

uma

manifestação rara e grave que requer rápido tratamento cirúrgico 3_

Estudos contrastados do aparelho gastrintestinal (trânsito intestinal,

enema

_opaco,

radiografia simples do abdome) são úteis para demonstrar os quadros de

abdome

agudo

obstrutivo,

porém

são muito pouco específicos para o diagnóstico de

um

DM

5'4.

_Apenas

alguns trabalhos mostraram opacificação do

DM

em

estudo contrastado 19'25'26.

O

enema

opaco usualmente não

tem

sucesso na redução da invaginação por

DM,

pois a cabeça da

invaginação é raramente redutivel Ló.

A

ultra-sonografia abdominal tem pouco valor no

diagnóstico do

DM,

mas

é indispensável na comprovação de cistos onfalomesentéricos 3.

A

ñstulografia é utilizada para comprovar a persistência do

COM

e excluir a persistência

do

úraco,

uma

vez que esta condição é cerca de IO vezes mais freqüente 3.

A

tomografia

computadorizada abdominal pode contribuir para aprimorar o diagnóstico etiológico. Trata-se,

~ ~

entretanto, de

um

exame

mais sofisticado e mais caro que tem indicaçoes precisas e nao

necessariamente modifica a conduta 3.

O

_{uso da endoscopia digestiva alta e da colonoscopia}

foi descrito apenas para excluir outras causas de sangramento 53.

A

cintilografia

com

pertecnato de Tecnécioggm é útil nos casos de hemorragia por

DM

15'”. _{Este isótopo} e' _{secretado pelas células parietais} da

mucosa

_gástrica, e _vai mostrar o

DM

quando este tiver

mucosa

gástrica ectópica

em

sua luz.

O

uso de pentagastrina, antagonistas

dos receptores

Hz

(cimetidina, por exemplo) e glucagon

melhoram

os resultados da

cintilografia l3*6'8. Lesões intestinais que causam aumento de fluxo sanguíneo local (úlceras, inflamação)

podem

aparentemente causar concentração deste isótopo e serem visualizados no

4

exame

3.

Nos

_{casos de persistência do sangramento e cintilografia negativa, os autores}

sugerem a realização de arteriografia mesentérica supen`or ou vitelina superseletiva 3'5'8.

O

tratamento consiste na estabilização hidroeletrolítica e hemodinâmica do paciente,

fazendo descompressão gástrica e antibioticoterapia quando necessário L3 _ Procede-se a

redução da invaginação, volvo ou hémia nos casos de obstrução,

com

a ressecção das alças inviáveis e remoção dos defeitos anatômicos que possibilitaram a obstrução B.

O

divertículo,

de preferência, é removido

com

o segmento de alça intestinal que o contém, por de

enterectomia

com

enteroanastomose 13'”.

A

diverticulectomia isolada oferece o risco de

recidiva de úlceras na parede contra-lateral ou na

mucosa

intestinal adjacente à

mucosa

ectópica

lu

I.

As

complicações pós-operatórias são aquelas de qualquer exploração abdominal

com

ressecção de alças, e incluem obstrução intestinal por aderências, infecção da ferida operatória, deiscência da anastomose e da ferida operatória, íleo paralítico, hémia incisional, entre outras "3'5'9”l6.

A

morbidade referida na literatura variou de

2%

a

30%

1'5'l6*l7'29.

A

mortalidade

em

cirurgias de divertículos assintomáticos ou diverticulectomias incidentais

aproximou-se de zero U6.

Em

cirurgias por complicações do

DM

variou de

1%

a

10%

l,5,l6,29,l7

Existe a possibilidade de neoplasias no

DM,

porém

esta é

uma

manifestação pouco

freqüente l'l2'3°.

Os

tumores malignos descritos incluem tumores carcinóides, sarcomas, linfomas e adenocarcinomas. Entre os benignos foram citados leiomiomas, fibromas,

hemangioendoteliomas, neuromas, lipomas e adenomas l' 3°.

Este trabalho foi realizado

com

o intuito de descrever as formas de apresentação dos

2.

OBJETIVO

Analisar pacientes portadores de remanescentes do conduto onfalomesentérico intemados

no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

(HUG),

no período de Ol de janeiro de 1980 a 31 de

o

3.

MÉTODO

Em

um

estudo clínico, descritivo e retrospectivo, foram analisados 69 prontuários de

pacientes portadores de remanescentes do conduto onfalomesentérico

_(COM)

sintomáticos, internados no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

(HUG),

em

Florianópolis, Santa Catarina, entre 01 de janeiro de 1980 e 31 de dezembro de 2002.

Os

prontuários foram fornecidos pelo Sen/iço de Arquivo

Médico

e Estatístico

(SAME)

do HIJG. Seis casos de complicação por remanescente do

COM

foram excluídos do estudo, pois seus prontuários não foram

encontrados. Pacientes operados por outros motivos,

em

que o divertículo de Meckel

_(DM)

foi

um

achado incidental,

também

foram excluídos desse trabalho.

Utilizando-se

um

protocolo previamente estabelecido (apêndice), foram coletados dados

sobre: idade, sexo, raça, procedência, sinais e sintomas, exames complementares, manifestação clinica, tratamento, tipo de má-formação, tempo de internação, restabelecimento

da alimentação via oral, complicações e intercorrências pós-operatórias e complicações

tardias.

Quanto à idade, os pacientes foram distribuídos seguindo a classificação utilizada pelo

Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP),

proposta por Marcondes 31

(Quadro 1).

Quadro 1 - Classificação da idade, segundo Marcondes 31.

Neonatal O a 28 dias

Infância Lactente 29 dias a 2 anos exclusive Pré-escolar 2 anos a 7 anos exclusive Escolar 7 anos a 10 anos exclusive

Adolescente Pré-puberal 10 anos a 12-14 anos

Puberal 12-14 a 14-16 anos

Pos-puberal 14-16 a 18-20 anos

Os

pacientes das faixas etárias pré-puberal, puberal e pos-puberal foram considerados

Quanto à procedência, os pacientes foram distribuídos conforme a mesorregião de origem,

segundo os critérios do Instituto Brasileiro de

Geografia

e Estatística 32 (IBGE), em:

procedentes da mesorregião grande Florianópolis, sul catarinense, vale do Itajaí, norte

catarinense, oeste catarinense, ou serrana. -

Quanto ao quadro clínico, foram analisados dados da anamnese e

exame

físico no pré-

opeiatório.

Os

sinais e sintomas analisados foram: dor abdominal, vômitos, estado geral, distensão abdominal, palidez, parada de eliminação de gases e fezes, sangramento intestinal, letargia, febre, alterações da cicatriz umbilical, massa abdominal, entre outros.

Quanto ao tipo de má-formação presente, foram considerados os remanescentes do

COM

descritos por Arnoury e Snyderl (Figura 1).

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U

"rig- .. z . ..¬- .,_ __ . ; ._._..._...,¬ ._ Q .. _, _J_..._ _ ¿«‹ ~..,_._.»¿"§'*`- ,ø,__.-"' '^--' «mf if E -‹,_ /i' . ,Q K ,¿ ~ . ‹. { Av- I» _.-x «;__ _ .` vz .« ‹› (li_' _ *Uva ' i ã Ê» * .S

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C

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E

F

G

H

Figura l - A) Divertículo de Meckel (DM) com a porção distal livre. B)

DM

aderido à parede abdominal. C)

DM

fixo à parede abdominal através de cordão fibroso. D) Cordão fibroso. E) Persistência do conduto

onfalomesentérico (fistula onfaloileal). F) Sinus umbilical. G) Cisto onfalomesentérico. H) Pólipo umbilical.

Os

casos de

DM

aderido à parede abdominal e

DM

fixo à parede abdominal através de

cordão fibroso foram reunidos

num

grupo denominado

DM

fixo,

uma

vez que a manifestação

de

ambos

os remanescentes é semelhante.

Quanto ao tipo de manifestação, os casos de obstrução intestinal foram separados

em

8

como

torção, volta, acotovelamento, estrangulamento e “laço", foram reunidos no grupo

denominado volvo.

Manifestações de irritabilidade ou choro foram consideradas

como

dor abdominal.

Quanto ao tipo de sangramento intestinal, foi considerado melena naqueles pacientes que

apresentaram evacuação de fezes pastosas, enegrecidas

(com

características de sangue

digerido) e fétidas. Hematoquezia naqueles pacientes que apresentaram fezes

acompanhadas

de quantidade variável de sangue “vivo” (não digerido), brilhante, líquido ou

em

coágulos.

E

enterorragia naqueles pacientes que apresentaram defecação de grande quantidade de sangue

puro, não digerido, mesclada ou não

com

coágulos 3334.

A

eliminação de

muco

sanguinolento

pelo ânus, acompanhada ou não de fezes,

embora

também

represente

um

tipo de sangramento

intestinal, foi considerada

um

sinal à parte, pois caracteriza o sinal da “geléia de morango”.

Para o cálculo da morbidade, foram consideradas as complicações pós-operatórias e as

complicações tardias, sendo estas últimas as complicações surgidas após a alta hospitalar.

O

restabelecimento da

fimção

intestinal foi aferido pelo reaparecimento dos ruídos hidro- aéreos e inicio da alimentação por via oral.

4.

RESULTADOS

Tabela 1 - Distribuição dos pacientes portadores de remanescente do conduto

onfalomesentérico, atendidos no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

no periodo de 01 de

janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2002, segundo a procedência,

em

número

(n) e percentual (%). Ó _Q\ Procedência n Grande Florianópolis 55 79,71 Sul catarinense O5 7,25 Vale do Itajai 04 5,80

None

catarinense 02 2,90 Oeste catarinense 02 2,90 Serrana 01 1,45 Total 69 100,00

Fonte: SAl\/IE - HIJG. 1980-2002

Tabela 2

-

Distribuição dos pacientes portadores de remanescente do conduto

onfalomesenterico, atendidos no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

no periodo de 01 de

janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2002, segundo o sexo,

em

número

(n) e percentual (%).

Sexo n

%

Masculino 59 85,51

Feminino 10 14,49

Total 69 100,00

Fonte:

SAME

- HIJG, 1980-2002

Dos

69 pacientes estudados, 66 (95,65%) eram da raça branca.

Os

outros 3 (4,35%) não tinham registro no prontuário quanto à raça.

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a

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janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2002, segundo o tipo de remanescente

onfalomesentérico,

em

número

(n) e percentual (%).

Remanescente

%

Divertículo de Meckel fixo Divertículo de Meckel livre

Persistência do conduto onfalomesentérico

Cordão fibroso Sinus umbilical

Não

identificado* 40,58 37,68 14,49 2,90 2,90 1,45 Total 100,00 Fonte:

SAME

- 1-11JG. 1980-2002

* _{Diagnóstico de diverticulo de Meckel dado pela cintilogmfia. Paciente não submetida a tratamento cirurglco} por recusa dos pais.

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Tabela 6 - Distribuição dos pacientes portadores de remanescente do conduto

onfalomesentérico, atendidos no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

no periodo de 01 de

janeiro de 1980 a 31 de dezembro de 2002, segundo os sinais ou sintomas e a apresentação

clinica,

em

número

(n) e percentual (°/6).

Sinal ou sintoma

Volvo lnvaginaçao Hemorragia Diverticulite

ll c›

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%

11

%

fl

%

Dor

abdominal

Vômitos

Queda

do estado geral Distensão abdominal Palidez cutâneo-mucosa

PEGF'

Sangramento intestinal Letargia Febre

Massa

abdominal “Geleia de morango”

Toque

retal anormal

Defesa abdominal

Choque

hipovolêmico Outrosz 25 ao 18 20 11 17 01 06 02 02 02 23 100,00 88,00 72,00 80,00 44,00 68,00 4,00 24,00 8,00 8,00 8,00 92,00 84,62 92,31 84,62 69,23 69,23 15,38 46,15 38,46 30,77 38,46 38,46 23,08 76,92 06 02 04 02 07 01 10 01 02 02 05 60,00 20,00 40,00 20,00 70,00 10,00 100,00 10,00 20,00 20,00 09 08 03 03 03 05 02 02 03 02

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02 50,00 04 100,00 88,89 D) bd DJ bl La) La) DJ DJ

U.) U.) U.) Ló.)

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Fonte:

SAME

- HIJG, 1980-2002

1. Parada de eliminação de gases e fezes. 2. Desidratação. anorexia, taquipnéia, astenia- hérnia de cordão. * _{Toque rctal com presença de “geléia de morango”.}

** _{Toque retal com massa palpável em fundo de saco.}

O

quadro clínico dos pacientes

com

fistula onfaloileal e secreção umbilical se limitava à

saída da secreção pela cicatriz umbilical, à presença de sinais inflamatórios ao redor da

cicatriz e à presença de resquícios de

mucosa

intestinal no umbigo (pólipo umbilical).

Nos

casos de fistula, o material drenado pela cicatriz tinha conteúdo digestivo, e nos casos de

secreção umbilical, o material era apenas seroso ou mucóide.

O

único paciente

com

perfuração primária do divertículo de Meckel

(DM)

tinha

um

quadro clínico inespecífico, caracterizado por queda do estado geral, vômitos, distensão

I4

abdome

agudo perfurativo foi dado pelo achado de

um

pneumoperitônio na radiografia

panorâmica.

O

paciente

com

prolapso intestinal tinha poucas horas de vida e seu quadro clinico era caracterizado, principalmente, pela exteriorização de alças intestinais através do conduto onfalomesenterico patente

Foram

realizados l9 toques retais, sendo que l2 se apresentavam normais ou apenas

dolorosos. Dois pacientes tinham fecaloma na ampola retal. Três pacientes

com

invaginação

intestinal apresentaram “geléia de morango” ao exame, e outros 2 pacientes

com

diverticulite

tinham massa palpável

em

fundo de saco.

Quanto ao tipo de sangramento intestinal, 5 pacientes apresentaram melena e

hematoquezia, 5 apenas melena, 4 apresentaram hematoquezia e enterorragia, 4 apenas hematoquezia e l paciente apresentou somente enterorragia

Entre os lO pacientes

com

DM

hemorragico, três deles tinham história prévia de sangramentos leves a moderados, porém repetidos ou de dificil controle clínico. Estavam

recebendo ranitidina ou sulfato ferroso,

sem

melhora do quadro anêmico. Dois destes pacientes tiveram necessidade de receber concentrado de hemáceas.

Os

outros 7 pacientes

tinham história prévia de l ou mais episódios de sangramento intestinal importante ₍₆ deles

com

necessidade de transfusão de concentrado de hemáceas), sendo que 4 deles já haviam sido internados por este motivo.

Em

5 destes pacientes o quadro desta internação era de enterorragia. Dois pacientes chegaram a entrar

em

choque hipovolêmico, e

um

deles teve que

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A

cintilografia

comprovou

a presença do

DM

em

6 casos, sendo l deles

uma

diverticulite

e

DM

hemorrágico nos outros 5.

Em

l paciente a cintilografia foi negativa no primeiro

exame

e positiva no seguinte. Noutro paciente, a cintilografia não foi diagnóstica, sendo necessaria a vídeo-laparoscopia para comprovação do divertículo. _

O

paciente

com

prolapso intestinal pelo conduto onfalomesenterico apresentava

também

onfalocele pequena.

A

ultra-sonografia

_(USG)

abdominal foi realizada para investigação de

outros defeitos associados.

A USG

abdominal fez o diagnóstico de invaginação

em

3 dos 4 pacientes

com

esta

complicação.

Nos

casos de volvo

em

que a

USG

foi realizada,

nem

sempre havia

um

laudo no

prontuário, impossibilitando quantificar a positividade deste

exame

para esta complicação.

Os

achados relatados incluíram dilatação de alças, liquido na cavidade e alças fixas.

O

enema

opaco foi utilizado

em

10 pacientes desse estudo, sendo que

em

1 paciente

com

II ele foi usado de

modo

terapêutico, porém

sem

sucesso.

Nem

todos os laudos deste

exame

foram localizados, e as descrições se limitavam a citar falhas de enchimento,

sem

padrão

definido.

O

trânsito intestinal confirmou o diagnóstico de divertículo de íleo terminal

em

apenas 1 dos 3 pacientes submetidos a este exame.

A

colonoscopia e a endoscopia digestiva alta foram utilizadas para excluir outras causas

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Tabela 9 - Distribuição dos pacientes portadores de remanescente do conduto

onfalomesentérico, operados no Hospital Infantil Joana de

Gusmão

no periodo de Ol de

janeiro de l980 a 3l de dezembro de 2002, segundo o tipo de complicação pós-operatoria,

em

número (n) e percentual (%).

Complicação pos-operatória n

%

Infecção da ferida operatória 2l 30,88

Deiscência da ferida operatória O5 7,35

Evisceração 04 5,88

Eventração 03 4,41

Obstmção

intestinal por aderências O2 2,94

Deiscência da enteroanastomose O1 1,47

Obstrução intestinal por

hematoma

intramural Ol 1,47 Perfuração intestinal O1 1,47 Fome:

SAME

- HIJG. 1980-2002

Apenas 5 pacientes (7,35%) apresentaram complicações tardias que possivelmente

decorreram da intervenção cirúrgica: 2 pacientes tiveram obstrução intestinal por aderências,

1 apresenta dor abdominal a esclarecer, outro desenvolveu

um

granuloma na cicatriz

umbilical e no último formou-se

um

quelóide na cicatriz cirúrgica.

Não

houve Óbito entre os pacientes analisados nesse estudo, e a morbidade foi de

33,82%

(23 pacientes).

Os

pacientes que, no pós-operatório, apresentaram obstrução intestinal por aderências ou

por

hematoma

intramural, que tiveram perfiiração intestinal ou deiscência da

enteroanastomose, foram reoperados

em

fiinção dessas complicações.

A

intercorrência pós-operatória mais freqüente foi a febre, atingindo 39 pacientes

(57,35%), seguido pela distensão abdominal, presente

em

25 (36,76%). Outras intercorrências registradas foram: desconforto respiratório, secreção pulmonar, pneumonia, convulsão, desidratação, flebite, reação cutânea alérgica, hematêmese, melena, distúrbio hidreletrolítico,

hipoglicemia e meningite bacteriana.

Vinte e

um

pacientes necessitaram de nutrição parenteral prolongada (NPP); 8 necessitaram de transfusão de concentrado de hemáceas, 6 necessitaram de transfusão de plasma ou albumina e 5 necessitaram de cuidados de unidade de terapia intensiva (UTI).

Além

da complicação pelo remanescente, foram registradas outras comorbidades: 5 pacientes

com

ascaridiase, 3

com

apendicite aguda, 3

com

onfalocele e l

com

varicela.

Os

ruídos hidro-aéreos reiniciaram no

mesmo

dia da operação ou até o 4° dia de pós- operatório,

com

média de 1,6 dias.

O

início da alimentação por via oral ocorreu desde o 1°-até

o 24° dia de pós-operatório, média de 4,9 dias.

O

tempo

de internação pós-operatória variou

20

4.

DiscUssÃo

A

persistência, parcial ou total, do conduto onfalomesentérico

(COM)

gera

um

grupo de anomalias congênitas do intestino delgado e da cicatriz umbilical, sendo o diverticulo de

Meckel

(DM)

a má-formação mais

comum

"6'8`m`l2.

Quanto à procedência,

79,71%

dos pacientes eram da grande Florianópolis, e os outros

20,29%

das outras mesoregiões do estado (Tabela 1). Este dado pode ser

um

indicativo de que as complicações oriundas dessas ma-formações não requerem tratamento muito especializado, e que os centros locais têm competência para tratá-las.

Quanto ao sexo, a literatura consultada mostrou

uma

relação de 1,07 a 4 crianças do sexo

masculino para cada criança do sexo feminino 155.

O

presente estudo mostrou

uma

relação de

5,9: 1, maior que o referido pelos autores (Tabela 2).

Não

havia, na literatura pesquisada, informações sobre a raça das crianças portadoras de remanescentes do

COM.

Nesse trabalho verificou-se

uma

quase totalidade da raça branca nas

crianças afetadas (95,65%), muito provavelmente devido ao processo histórico de formação

da população do estado de Santa Catarina.

As

chances de

um

remanescente onfalomesentérico causar complicações cirúrgicas são de

4,2%

16 a

6,4%

17, _{e diminuem}

com

_{o passar dos anos} 3'9'“`l°`l8.

_Os

_{estudos mostram que}

45%

a

62%

dos pacientes têm

menos

de dois anos l'3'5`6`l5. _Nesse

trabalho, 53,63% dos pacientes

eram desta faixa etária, concordando

com

a literatura.

Da

mesma

forma, o

número

de

pacientes era maior nas idades mais precoces e diminuia nas idades mais avançadas, seguindo

a tendência proposta pelos autores (Tabela 3).

Vários autores concordam que o

DM

é o principal remanescente do

COM,

tanto pela sua

freqüência, quanto pela série de complicações que ele gera 1'3'5'6"2`15'l8"9'29. Nesse trabalho ele

foi responsável por

78,26%

dos quadros clínicos, e sua ocorrência é 3,6 vezes maior que a de

todos os outros remanescentes juntos, concordando

com

a literatura.

De

acordo

com

os

autores pesquisados, o

DM

permanece livre na maioria dos casos (cerca de 74%), e aderido

em

aproximadamente

26%

l'“°°'22'29.

_Os

_{resultados obtidos nesse estudo discordam da}

Williams” e St-Vil el als relataram que as patologias umbilicais representam

3%

e

6%

das

manifestações dos remanescentes do

COM,

respectivamente, sendo que a drenagem de

secreção digestiva (fistula onfaloileal) foi a mais

comum

(71,42%) 5.

Os

_{dados desse trabalho}

mostraram que as patologias umbilicais representam 17,39% das manifestações, e que

realmente a fistula onfaloileal foi a apresentação mais freqüente (66,67%) (Tabela 5).

Na

literatura consultada, os casos de persistência do

COM

causando sintomas variaram de

1,0% a

4,4%

4'W("]X'22.

No

presente trabalho eles representaram 14,49% das manifestações,

sendo que

em

um

paciente ocorreu a obstrução por volvo antes que se fizesse a ressecção do

COM

patente, e

em

outro paciente ocorreu prolapso intestinal atraves do conduto patente,

um

quadro grave que requer imediato tratamento cirúrgico IM.

O

sinus umbilical foi citado

em

3,0%

a

7,4%

dos casos 1612. Nesse trabalho ele foi causa de manifestação clinica

em

2

pacientes (2,9%) (Tabela 5).

Não

houve relatos, cirúrgicos ou anátomo-patológicos, que

caracterizassem a presença de cistos onfalomesentericos

em

nenhum

dos pacientes analisados nesse estudo.

Amoury

e Snyder] publicaram

um

resumo de seis estudos sobre

DM

em

1132 pacientes

pediátricos, onde constataram que a hemorragia intestinal foi a complicação mais

comum

(40%), seguida pela obstrução intestinal _(35%) e diverticulite (17%).

Os

resultados obtidos na

presente pesquisa mostraram que a obstrução, por volvo ou invaginação intestinal (II), foi a

manifestação mais freqüente (55,07%), seguida pela hemorragia (14,49%) e diverticulite

(13,04%) (Tabela 5). Tal diferença poderia ser explicada pelo fato de que, talvez, os casos de hemorragia por

DM

não estão sendo diagnosticados.

Os

autores relatam que os sangramentos

são geralmente episódicos e indolores 1`3`4*5'7'29`35.

Dependendo

da quantidade de sangue, alguns

podem

passar desapercebidos ou serem confundidos

com

outras morbidades.

Além

disso, a hemorragia tende a parar espontaneamente \`3`4'29. _{Segundo Donnellan3}

existe

um

intenso espasmo mesentérico que fecha o vaso afetado. Juntando esse quadro ao fato de que o

risco de complicações diminui

com

a idade 3`9'H'l6, ou seja, que a probabilidade de

um

novo

sangramento é menor, é aceitável supor que grande parte dos

DM

hemorrágicos não é, sequer,

investigado.

De

fato, todas as 10 crianças

com

DM

hemorrágico não foram diagnosticadas no primeiro episódio. Isto mostra que o índice de suspeição de sangramento por

DM

é baixo. Tal fato

aumenta o risco de diagnosticar o divertículo somente quando já se instalou

um

quadro clínico

22

que qualquer criança

com

um

episódio de sangramento intestinal volumoso e indolor deva ser investigada para

DM,

até que se prove o contrário.

O

sangramento intestinal é,

sem

duvida, o sinal guia para a investigação diagnóstica de

um

DM

sangrante. Porém, outras caracteristicas

devem

ser notadas.

A

dor abdominal

geralmente não é importante "'H'5`7'29`35. Nesse estudo, apesar de

60%

dos pacientes

com

DM

hemorragico terem manifestado este sintoma, proporcionalmente esta complicação foi a que

menos

causou dor.

A

anemia está presente na maioria dos pacientes

com

sangramento por

DM

I`3'4`6“7.

_De

fato, no

exame

fisico

70%

dos pacientes analisados apresentavam palidez

cutâneo-mucosa, concordando

com

a literatura (Tabela 6).

A

idade

também

é outro dado

importante, pois o

DM

e a invaginação estão entre as principais causas de sangramento

intestinal entre lactentes l'3`6'“`H`l9`2l`33. Nessa casuística,

60%

das crianças

com

hemorragia e

69%

das crianças

com

invaginação eram lactentes, concordando

com

os autores (Tabela l).

Nos

quadros obstrutivos a literatura relata que o volvo é o mecanismo envolvido

em

40,82%

a

50,00%

dos casos, enquanto a II

em

28,60%

a

38,78%

img. Nesse estudo,

concordando

com

a literatura, o volvo foi responsável pela maior parte dos casos (73,68%),

estando a II envolvida

em

34,22%

_(Tabela 5).

No

volvo,

em

todos os casos havia

uma

estrutura ligando o íleo à cicatriz umbilical ou outra estrutura intra-cavitária:

DM

fixo

em

88%,

cordão fibroso

em

8%

e

COM

persistente

em

4%

dos casos.

Na

invaginação, havia

DM

livre

em 100%

dos casos. Estes dados mostram que a principal causa de volvo é o

DM

fixo, e

que o

DM

livre é causador da II.

A

obstrução por volvo caracteiiza-se por dor abdominal importante (tipo câimbra), distensão abdominal e vômitos.

É

um

quadro de instalação mais rápida, e os sintomas

podem

ser mais severos se houver sofrimento de alçal'3`6'u`l5`29'3s. _{Nessa casuística o quadro clínico}

da obstrução intestinal por volvo, foi caracterizado principalmente por dor abdominal (100%), vômitos (88%), distensão abdominal (80%), parada de eliminação de gases e fezes (68%),

além de queda do estado geral _{(72%), concordando}

com

a literatura (Tabela 6).

O

quadro de invaginação inclui vômitos, dor abdominal intermitente, fezes

com

sangue,

massa abdominal palpável, e eventual progressão para letargia e desidratação l`3`6'29`36.

É

semelhante ao volvo, porém é mais insidioso L336.

A

dor abdominal esteve presente

em

apenas l l das 13 crianças

com

II (84,62%), talvez porque exista

um

periodo de acalmia entre

as cólicas abdominais,

em

que a criança se mostra

bem

disposta e sem dor U6.

Os

pacientes ainda apresentaram vômitos (92,31%), queda do estado geral (84,62%), distensão abdominal

(69,23%) e palidez cutâneo-mucosa (69,23%) (Tabela 6). Donnellanl aponta a letargia

como

0

sintoma mais proeminente.

Embora

nesse trabalho ela tenha aparecido

em

apenas 5 dos

pacientes

com

ll, proporcionalmente foi

quem

mais causou este sintoma (38,46%).

Um

sinal

clássico da invaginação é a eliminação de

muco

sanguinolento pelo ânus, o qual esteve presente

em

5 crianças (38,46%)

com

II, e não foi constatado

em

nenhuma

das outras

complicações. Muitas vezes a eliminação da “geléia de morango” só ocorre apos o toque retal 3°. _{l\/laksoudm sugere que o toque seja feito}

_com

_{mais freqüência, pois a presença do}

_muco

sanguinolento ou a palpação da cabeça da invaginação ao nível do reto ou sigmóide são

diagnósticos.

Dos

pacientes

com

invaginação, 6 foram submetidos ao toque retal, e

em

3

(50%) foi constatada a presença da “geléia de morango”. Outro sinal importante é a palpação

de

uma

massa abdominal

em

hipocôndrio direito, epigástrio, fianco esquerdo ou fossa iliaca

esquerda, que representa a cabeça da invaginação. Esta tumoração é mais facilmente palpável

quando a distensão abdominal ainda não é tão importante 136. Cinco pacientes _(38,46%)

tinham este sinal no exame fisico.

Na

diverticulite a dor abdominal

também

esteve presente

em

todos os 9 pacientes.

Vômitos

em

88,89%

dos casos, parada de eliminação de gases e fezes

em

55,56%, e febre

em

33,33%

(Tabela 6).

O

toque retal foi feito

em

4 pacientes. Dois tinham

uma

massa palpável

em

fundo de saco, os outros dois eram normais ou apenas dolorosos. St-Vil et als alertam que os casos de diveniculite rapidamente deterioram para peritonite.

De

fato, dos 8 casos de

perfuração, 6 (75%) ocorreram nas crianças

com

inflamação do

DM,

sugerindo que o

diagnóstico de diverticulite tem sido retardado.

Quanto aos exames de imagem, a radiografia abdominal foi 0

exame

mais solicitado, pois

faz parte de qualquer protocolo de investigação de

abdome

agudo (Tabela 7). Ela é útil para

demonstrar niveis hidro-aéreos e distensão de alças, sugerindo 0 diagnóstico sindrômico de obstrução intestinal, muitas vezes diferenciando entre obstrução baixa ou alta.

Porém

é inespecifica no diagnóstico etiológico 33638.

Donnellan3 relatou que a ultra-sonografia

_(USG)

abdominal não é de grande valor no

diagnóstico do

DM,

mas é indispensável na identificação de cistos onfalomesentéricos.

Realmente, a distensão abdominal que ocorre na obstrução intestinal prejudica a visualização

do divertículo.

No

entanto,

Maksoud”

defende que na II este

exame

é muito útil, não na identificação do

DM,

mas na definição etiológica do mecanismo obstrutivo. E observa que os resultados falso-positivos

dependem

basicamente da experiência do examinador. Pereima”

24

acrescenta que “alem de avaliar a motilidade intestinal, a ultra-sonografia pode demonstrar a presença de líquidos nas alças e na cavidade abdominal,

bem

como

o sinal de “pseudo-rim”,

característico da invaginação intestinal”. Nesse estudo, a

USG

foi positiva para ll

em

75%

dos casos. `

O

enema

opaco é considerado

um

exame

fundamental para o diagnóstico de Il 37, onde

fornece imagens de falha de enchimento do contraste

em

forma de “taça” _{ou “casca de} cebola” 3637. _Alguns autores sugerem a realização deste

exame

de forma terapêutica, visando

reduzir a invaginação através da introdução de ar ou contraste hidrossolúvel sob pressão controlada 337.

No

entanto,

Vane

et alô alertam que a redução nos casos de invaginação por

DM

usualmente não tem sucesso, pois a cabeça da invaginação é raramente redutível.

Nos

prontuários analisados, havia registro de apenas

uma

tentativa de redução da II por

enema

opaco, que não teve sucesso.

Também

foi sugerido que este

exame

pode ser útil para o

diagnóstico de obstrução por volvo, mostrando imagens

em

“chama

de vela” _ou “bico de

flauta” 38.

No

passado o trânsito intestinal foi considerado fištil 39. Mais recentemente alguns estudos

conseguiram demonstrar a presença do

DM

através deste

exame

19'25'26.

O

trânsito intestinal,

seja

com

contraste baritado seja

com

contraste hidrossolúvel, está contra-indicado na

confirmação diagnóstica de quadros de

abdome

agudo obstrutivo.

No

presente trabalho o

trânsito intestinal foi usado

em

3 pacientes (todos

com

DM

hemorrágico), sendo que

em

apenas 1 ele mostrou

uma

imagem

compatível

com

diverticulo de íleo terminal, sugerindo, dessa maneira, que este não é

um

exame

com

boa especificidade para

DM.

Muitas vezes a fistulografia é necessária para diferenciar a persistência do

COM

da

persistência _do úraco,

uma

anomalia 10 vezes mais freqüente 3. _{Nessa casuística, este}

exame

foi necessario

em

5 dos 10 pacientes

com

persistência do

COM.

Os

autores relataram que a cintilografia apresentou 1,70% de falso-negativos, e

0,05%

de

falso-positivos, e que este

exame

possui

uma

sensibilidade de 85%, especificidade de

95%

e acurácia de

90%

l'27'l°.

Nesse estudo, a cintilografia foi utilizada 7 vezes, fazendo o

diagnóstico

em

5 pacientes (2 resultados falso-negativos).

Em

um

paciente

com

a cintilografia inicialmente negativa, o exame foi repetido e o resultado foi positivo, baixando o

número

de

falso-negativos.

Em

nenhum

paciente

com

cintilografia positiva para

DM,

o diverticulo

deixou de ser encontrado (sem falso-positivos). Estes valores concordam

com

a sensibilidade e especificidade deste

exame

encontrada pelos autores.

Em

um

paciente

com

cintilografia

positiva, o achado foi de

um

DM

inflamado, e não hemorrágico

como

se esperava. Donnellan3

relatou que a ulceração intestinal, e outras lesões que causam aumento de fluxo sangüíneo

local,

como uma

inflamação,

podem

aparentemente causar concentração deste material e

serem visualizadas no exame. '_

Como

descrito por St-Vil el a15, _{a colonoscopia e a endoscopia digestiva alta serviram}

apenas para excluir outras causas de sangramento intestinal durante a investigação.

Os

autores sugeriram que a arteriografia (mesentérica superior ou vitelina superseletiva)

deva ser feita nos casos de sangramento persistente ou cintilografia negativa 353. Donnellan3

ainda acrescenta que a arteriografia mesentérica superior tem sido usada para identificar

DM

em

pacientes

com

sangramento oculto e naqueles

com

dor abdominal recorrente.

A

angiografia por subtração digital

também

tem sido útil

em

demonstrar o

DM

113. Nesse

estudo, entretanto, não houve registro da utilização desses exames.

Quanto ao tipo de operação realizado no tratamento do

DM,

inicialmente utilizava-se a

diverticulectomia, feita

com

uma

incisão

em

cunha na base do divertículo,

ou

outros dispositivos 4615. Observou-se que este procedimento permitia a recidiva de úlceras, pois

muitas vezes a

mucosa

ectópica não era completamente removida, ou já existiam lesões na

mucosa

intestinal adjacente à

mucosa

ectópica ou na parede contra-lateral que

comprometiam

o resultado do tratamento cirúrgico.

Com

base nesses achados, hoje se preconiza a realização

de enterectomia

com

enteroanastomose nos pacientes operados por complicações do

DM

3'“'12'l5“`ll.

Quando

o achado é restrito ao

DM,

há

quem

prefira

uma

diverticulectomia

em

cunha, principalmente

em

crianças 42. Entretanto, outros autores preconizam sempre a ressecção segmentar

com

anastomose término-terminal para que se tenha maior segurança 14'.

Além

da conduta preventiva, a enterectomia

também

está indicada nos casos de alças

intestinais inviáveis “`l2`l5`43, nos casos

em

que a morfologia do divertículo seja desfavorável à diverticulectomia (base muito larga, por exemplo) l'3'“, ou nos casos

em

que o

DM

apresente sinais inflamatórios, mucosa ectópica palpável ou outras lesões 11222.

Utiyama

et al”,

em

sua casuística, sempre utilizaram enterectomia

com

anastomose término-terminal,

não observando complicações pos-operatórias relacionadas a essa conduta.

No

presente trabalho, 57 pacientes (82,61%) foram submetidos a enterectomia

com

enteroanastomose

término-terminal (Tabela 8), concordando

com

as condutas propostas na literatura. Apenas 5

(7,25%) foram submetidos a diverticulectomia.

Não

se teve registro de novos episódios de sangramento nos pacientes operados por

uma

ou outra tecnica.

A

ressecção laparoscópica

26

também

tem sido descrita no tratamento de Dl\/1 sintomáticos '_ Nesse estudo duas

enterectomias foram vídeo-assistidas, sendo que

em uma

delas foi a vídeo-laparoscopia que

fez o diagnostico de

DM.

CoIlins45 sugeriu que o tratamento

com

cimetidina pode ser feito, juntamente

com

uma

terapia de reposição de ferro, para preparar o paciente para

uma

cirurgia eletiva, nos casos de

hemorragia associada ao

DM

com

mucosa

gástrica ectópica.

Uma

paciente

com

DM

hemorrágico não foi operada por recusa dos pais e foi tratada clinicamente

com

cimetidina.

Na

literatura consultada a morbidade variou de

2,2%

a

30%

l'5'l6'l7`29'46`48. Nesse estudo

ela chegou a 33,82%, estando de acordo

com

a literatura.

A

mortalidade nos casos de

complicações por remanescentes do

COM

variou de

1%

a

10%

l`5'l6"l6`48. Nesse trabalho não

foram registrados Óbitos entre os pacientes operados.

Os

autores citaram

como

complicações pós-operatórias a obstrução intestinal, infecção da

i,3.s.9.ió

ferida operatória, deiscência da enteroanastomose, hérnia incisional, entre outras

Donnellan3 relatou que as complicações são aquelas inerentes a qualquer ato operatório que

envolva exploração abdominal

com

ressecção de alças. DeBartolo2

em

seu estudo citou a infecção

como

complicação mais freqüente.

Lüdtkem

relatou que 7 dos seus 30 pacientes

com

complicações por

DM

tiveram adesões ileais pós-operatórias, e apenas 2 tiveram infecção. St- Vil et als descreveram que a morbidade se limitou à infecção da ferida operatória, obstrução

intestinal pós-operatória e hérnia para-umbilical. Lázaro da Silva el al” relataram que a infecção é

uma

conseqüência direta do estado de imunossupressão que se instala no paciente

em

função do quadro patológico, e que o trauma e a contaminação operatoria são fatores

coadjuvantes ou determinantes dessa complicação. Outros autores citaram apenas a obstrução

intestinal

como

complicação mais

comum

do tratamento cirúrgico 1.

No

_{entanto, os autores}

não fizeram

uma

diferenciação entre complicações precoces e tardias.

No

presente trabalho a infecção da ferida operatória foi a complicação pós-operatória precoce mais freqüente, atingindo 21 pacientes (30,88%), e a obstrução intestinal foi descrita

em

apenas 3 (Tabela 9).

Dois pacientes ainda tiveram obstrução no pós-operatório tardio, totalizando 5 casos (7,3

5%)

de obstrução pós-operatória.

Quanto à febre, Lázaro da Silva et af” sugeriram que muitos fatores

agem

sobre o

hipotálamo alterando o centro termo-regulador e causando este sintoma.

A

grande quantidade de substâncias intracelulares liberadas durante o ato operatório

podem

se tornar pirogênicas e causar discreto aumento da temperatura nas primeiras 48 horas de pós-operatório, até a

eliminação destes pirogênios.

A

desidratação é

um

outro fator desencadeante de febre.

Quando

a febre se prolonga é indicativo de foco infeccioso.

Em

mais da metade dos casos este foco está na area operada, e

em

cerca de

10%

dos casos ele não e detectado 50'”. Estes dados

justificam o grande número de pacientes (39)

com

febre no pos-operatório, vários

sem

quadro

infeccioso. Outra intercorrência

comum

da intervenção cirúrgica abdominal, por mais simples que seja, é o íleo fiincional (ou adinâmico), que provoca

uma

paresia intestinal que dura

em

media de 24 a 36 horas.

Fenômenos

inflamatórios decorrentes do ato operatório

comprometem

a condução elétrica muscular provocando distúrbios motores gastrintestinais

que se manifestam por ausência ou diminuição do peristaltismo, ou por distensão abdominal

49.

_Os

_{autores ainda acrescentam que} “a _{duração do íleo é geralmente proporcional à} intensidade da agressão” 5253.

De

fato, 25 pacientes (36,76%) apresentaram distensão

abdominal no pós-operatório, e o peristaltismo foi restabelecido dentro de 1,6 dias

em

média,

estando de acordo

com

a literatura.

A

presença e caracterização da

mucosa

ectópica no

DM

é

um

fator cada vez mais

reconhecido

como

determinante de complicações 1`7'3'9`l2`“'l5`l9`2°'22'23`29"l°`l2. Nesse trabalho,

no entanto, caracteristicas anátomo-patológicas dos remanescentes do

COM

(principalmente

do

DM)

não puderam ser avaliadas por não haver referências à pesquisa de mucosas ectópicas

nos prontuários.

Finalizando, espera-se que este trabalho tenha sido útil na caracterização das

manifestações clínicas dos remanescentes do conduto onfalomesenterico, assim

como

na

indicação dos métodos diagnósticos e terapêuticos, auxiliando no diagnóstico precoce e tratamento adequado,

com

o intuito de reduzir a morbidade e a mortalidade relacionadas as

28

5.

CONCLUSÕES

O

divertículo de Meckel é o principal remanescente do conduto onfalomesentérico e as

complicações ocorrem principalmente

em

lactentes.

A

obstrução intestinal é a complicação mais freqüentemente diagnosticada.

NORMAS

ADOTADAS

As

normas adotadas para a confecção deste trabalho foram as determinadas pelo colegiado

do curso de graduação

em

Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, pela resolução OOl/2001.

Para as referências bibliográficas foram utilizadas as normas determinadas pela convenção

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12. 13 30

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