Estudo comparativo entre ultra-sonografia e cistoscopia na detecção da recidiva de câncer de bexiga

1 I

O câncer de bexiga é a segunda neoplasia mais comum do trato urogenital, somente superado pelo câncer de próstata. É responsável por aproximadamente 6% de todos os cânceres em homens e 2 % em mulheres, sendo três a cinco vezes mais comum em homens 1.

Segundo estimativa para o ano de 2002, a incidência de câncer de bexiga nos homens foi a quarta, e nas mulheres a nona neoplasia mais freqüente. No país, há maior incidência do câncer de bexiga nas regiões industrializadas1. Nos EUA, sua incidência aumentou 36% entre 1950 e 1990, mas a mortalidade diminuiu 8% entre 1980 e 1995. Sua incidência aumenta com a idade, geralmente ocorre após os 60 anos e é raro antes dos 40 anos 2.

Internacionalmente, o câncer de bexiga é responsável por aproximadamente 200.000 a 250.000 novos casos anualmente e cerca de 120.000 mortes 3.

A neoplasia de bexiga deve ser considerada um problema de saúde pública quando são consideradas a sua prevalência e sobrevida. A maioria se apresenta como doença “superficial”, podendo recorrer em 50% a 75% dos casos. Sendo assim, sua prevalência excede a incidência primária 3.

A neoplasia de bexiga foi uma das primeiras a ser relacionada com carcinógenos. Em 1895, Rehn observou uma associação entre a exposição a aminas aromáticas e neoplasia vesical em trabalhadores de algumas fábricas. Associações similares foram identificadas posteriormente em modelos animais e em humanos trabalhadores expostos a corantes artificiais 3.

Vários estudos têm descrito a associação entre o tabagismo e a neoplasia de bexiga. Alguns deles demonstram que 50% dos cânceres não ocorreriam se os pacientes não fossem tabagistas, descrevendo um aumento no risco de até quatro vezes. O tabagismo é atualmente o fator de risco mais comumente associado à neoplasia vesical 4.

O sinal mais comum de apresentação da neoplasia de bexiga é a hematúria, que pode ser macroscópica ou microscópica, não estando relacionado o grau da hematúria ao volume ou ao estágio do tumor. Todavia, pode estar presente em outras etiologias como doenças inflamatórias, litíase, ou outras condições que produzam sangramento do trato urinário 3.

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O aparecimento de hematúria macroscópica, ou microscópica persistente indica uma avaliação do trato urinário, incluindo ultra-sonografia, urografia excretora, citologia urinária, e cistoscopia 3.

As neoplasias de bexiga são geralmente assintomáticas. Entretanto, ocasionalmente, o paciente pode queixar-se de irritabilidade severa com urgência miccional e disúria, que pode refletir a presença de uma forma de câncer conhecida como carcinoma in situ. Geralmente, neoplasias de células transicionais exofíticas, mesmo quando invasivas na parede vesical, não produzem sintomas de esvaziamento 3,4.

O tratamento das neoplasias de bexiga é, muitas vezes, feito através da ressecção transuretral (RTU) durante a cistoscopia nas neoplasias superficiais, sendo geralmente suficiente para as neoplasias limitadas à mucosa vesical. O seguimento padrão dos pacientes que tiveram diagnosticado um câncer Ta superficial é vigilância. Geralmente, a citologia urinária e a cistoscopia são feitas a cada três meses. Os casos de recorrência são esperados entre 50% e 70% dos casos e são, em sua maioria, do mesmo estágio e grau, podendo ser tratados novamente através da RTU com sucesso 3.

Tumores superficiais de mais alto grau e que invadem a lâmina própria (estágio T1), ou se acompanham de carcinoma in situ têm um risco particular não apenas para recorrência, mas também progressão. É igualmente importante avaliar a citologia urinária após a ressecção destas lesões para avaliar a presença de doença residual no local primário, assim como a presença de outro carcinoma in situ em outra localização da bexiga5,6,7.

Nesses casos, e naqueles em que o carcinoma in situ é a única forma de malignidade presente, o tratamento intravesical com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) é de grande valor. Vários autores têm descrito uma resposta de até 70% ao tratamento. O tratamento é geralmente bem tolerado, embora casos de sintomas irritativos, hematúria e infecção pelo BCG tenham sido relatados e acontecem a um pequeno número de pacientes. Vários esquemas de tratamento com BCG são utilizados, e não existe consenso sobre esta modalidade de tratamento. Pacientes que não respondem bem ao tratamento com BCG, devem ter a cistectomia como opção terapêutica3.

A ressecção transuretral (RTU) é estabelecida como tratamento padrão para carcinoma de células transicionais de bexiga, por ressecar células tumorais, suprimir células precursoras do tumor, e assim, diminuir taxas de recorrência e progressão. Várias terapias adjuvantes foram empregadas, incluindo quimioterapia e imunoterapia8,9. No entanto, apesar da ressecção

completa do tumor, dois terços dos pacientes podem desenvolver uma recorrência tumoral em cinco anos, e para um período de quinze anos, 88% dos pacientes vão ter uma recorrência. A progressão de carcinoma superficial de bexiga para carcinoma com invasão muscular ocorre em 15% dos pacientes. Os altos índices de recorrência tumoral e a potencial progressão do tumor são fatores oportunos para instituir-se quimioprevenção ou imunoterapia profilática 10,11_.

O tratamento adjuvante é iniciado entre 1 e 3 semanas após a RTU, com a aplicação de BCG intravesical. Os esquemas de aplicação de BCG não obedecem a critérios padronizados e, quando feitos, consistem em um período de indução, em que os pacientes são submetidos a aplicações semanais, durante 6 semanas. Após a indução, conforme critério médico, segue-se ou não, um período de manutenção no qual as aplicações passam a ser mensais durante 12 meses. Após esse último período de tratamento sem recidiva tumoral, as aplicações passam a ser feitas de 3 a 4 meses 10.

No seguimento do paciente são realizados o exame físico, a cistoscopia, a citologia urinária e a ultra-sonografia, ou combinações entre esses exames, a cada 3 meses durante os 2 primeiros anos, e a cada 6 a 12 meses após isso 3,5.

A ultra-sonografia transabdominal é o método de imagem preferido para a avaliação do câncer de bexiga por várias razões. Não é invasivo, é de fácil repetição, relativamente barato, prontamente disponível, pode ser realizado ambulatorialmente, requer preparação mínima, e não envolve radiações ionizantes. Em vários centros, a neoplasia de bexiga é diagnosticada por uma combinação de urografia excretora e cistoscopia. Na prática padrão a urografia excretora é solicitada como investigação inicial para pacientes com hematúria 1. Entretanto, a ultra-sonografia transabdominal é mais sensível que a urografia excretora na detecção dos tumores de bexiga 4,5.

A cistoscopia é considerada o exame ouro para as neoplasias vesicais, tanto no diagnóstico e tratamento, quanto no controle das recorrências por proporcionar a visualização direta da mucosa da bexiga4. A cistoscopia pode ser usada para diagnosticar a presença de um câncer de células transicionais papilar ou sólido, estabelecer se há mais de um foco da doença, identificar a localização e visualizar qualquer outra anormalidade da mucosa vesical3,4,7_.

A cistoscopia é a técnica mais sensível (87%) para a detecção da recorrência da neoplasia vesical1,3,4,5,10. Todavia, é a menos aceita pelo paciente, por ser um método invasivo

4

que gera desconforto, mesmo com a anestesia local1,5. Em torno de 25 % dos procedimentos não são bem tolerados pelos pacientes5,6.

Os estudos comparativos entre o exame endoscópico e o radiológico, relatam a sensibilidade da ultra-sonografia entre 50% e 77% para a detecção das recorrências dos tumores vesicais1,4,5.

Observa-se um aumento na detecção dos tumores pela ultra-sonografia ao longo dos anos. Isto se deve à maior definição de imagem nos aparelhos mais novos, assim como uma maior experiência dos operadores destas máquinas1.

2 O

Identificar se a ultra-sonografia transabdominal apresenta eficácia diagnóstica que permita dispensar a cistoscopia no controle da recidiva do câncer de bexiga.

3 M

3.1 Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal, descritivo.

3.2 Local

Ultralitho Centro Médico, Florianópolis-SC.

3.3 População de estudo

Fizeram parte deste estudo pacientes atendidos no Ultralitho Centro Médico no período de janeiro de 1998 a abril de 2003, que foram submetidos à ressecção transuretral (RTU) para a excisão da neoplasia de bexiga, complementado ou não com BCG intravesical, seguindo-se exames para o controle das possíveis recidivas através de ultra-sonografia transabdominal e cistoscopia.

3.4 Casuística

Foram avaliados retrospectivamente, 19 pacientes submetidos aos controles através de ultra-sonografia e cistoscopia, totalizando 37 controles.

3.5 Procedimentos

Os dados foram obtidos junto aos arquivos médicos do Ultralitho Centro Médico. As informações pertinentes a cada caso foram transferidas para fichas de coleta individuais, onde constavam dados de identificação, informações sobre os resultados da cistoscopia e da ultra-sonografia (apêndice).

Os pacientes foram submetidos, conforme o tempo de acompanhamento, à ultra-sonografia transabdominal e à cistoscopia com biópsia periódicas com 4, 8, 12, 18, 24, 36, 48, e 60 meses pós RTU. O intervalo de tempo entre a realização da cistoscopia e a ultra-sonografia foi de no máximo três meses.

As ultra-sonografias transabdominais foram feitas por médicos radiologistas, com aparelhos GE Logiq 400 Pro com transdutor setorial convexo 3MHz, ou Siemens Versa Pro, ou Siemens Prima com transdutores setoriais convexos de 3,5 MHz. A bexiga foi cheia pela própria diurese e examinada nos planos transversal, sagital, e oblíquo.

A cistoscopia foi realizada nos pacientes em posição de litotomia, anestesiados com lidocaína gel 2% endouretral e aguardados cinco minutos, iniciou-se o procedimento com cistoscópio rígido.

4 R

Foram estudados 19 pacientes com tratamento prévio de neoplasia vesical, atendidos no Ultralitho Centro Médico submetidos à ressecção transuretral (RTU) e imunoterapia local, através da instilação do bacilo de Calmette-Guérin de janeiro/1998 a abril/2003. Nos 19 pacientes, foram feitos 37 controles de recorrência com cistoscopia e ultra-sonografia.

A idade média dos pacientes estudados foi de 58 anos, com variação de 32 a 75 anos. Os principais resultados obtidos encontram-se na tabela 1.

Tabela 1 – Resultados da ultra-sonografia e cistoscopia em relação ao achado de

recorrência

Controles Ultra-sonografia Cistoscopia

10 (27%) Positivo Positivo

25 (68%) Negativo Negativo

02 (5%) Negativo Positivo

00 (0%) Positivo Negativo

Fonte: Ultralitho Centro Médico, Florianópolis, SC, 1998-2003.

Entre os 37 controles realizados através de ultra-sonografia transabdominal e cistoscopia rígida, houve positividade de recorrência em 10 controles (27%) em ambos os métodos diagnósticos. Também houve concordância de resultados em 25 controles (68%) com negatividade para a recorrência tumoral. Observou-se uma concordância de resultados de 95% entre a ultra-sonografia transabdominal e a cistoscopia. A ultra-sonografia falhou na detecção da recorrência em apenas 2 controles (5%), e não mostrou nenhum resultado falso-positivo.

Tabela 2 – Achados ultra-sonográficos e cistoscópicos das recorrências.

Caso Descrição ultra-sonográfica Descrição cistoscópica

1 Vegetante, único, 2,0cm. Vegetante, único, 2,0cm. 2 Vegetante, único, 1,6cm. Vegetante, único, 1,5cm. 3 Vegetante múltiplo, 0,6cm. Vegetante, múltiplo, < 1cm. 4 Vegetante, único, 0,83cm. Vegetante, único, 1,5cm.

5 Bexiga normal Vegetante, único, 1,5cm.

6 Vegetante, múltiplo, 1,5cm. Vegetante, múltiplo, 2,0cm. 7 Vegetante, único, 1,9cm. Vegetante, único, 0,4cm. 8 Vegetante, único, 2,5cm. Vegetante, único, 2,5cm. 9 Vegetante único, 0,67cm. Vegetante, único, 0,8cm.

10 Bexiga normal Vegetante, único, 3mm.

11 Vegetante, único, 0,72cm Vegetante, único, 1cm. 12 Vegetante, único, 1,5cm. Vegetante, único, 1,5cm. Fonte: Ultralitho Centro Médico, Florianópolis, SC, 1998-2003.

Em 10 casos, a ultra-sonografia mostrou-se eficaz para a indicação de recorrência da neoplasia de bexiga.

A tumoração visualizada pela cistoscopia no caso 5 encontrava-se em parede posterior, e no caso 10, no fundo vesical. Estes achados não foram demonstrados pela ultra-sonografia.

Os casos 8, 9 e 10 se referem ao mesmo paciente que apresentou três recorrências do tumor vesical.

No presente estudo, 12 dos 19 pacientes apresentaram recorrência da neoplasia, totalizando 52% do total.

10

Tabela 3 – Número de controles por paciente.

Pacientes Número de Controles

11 (59%) 1 05 (26%) 2 01 (5%) 3 01 (5%) 6 01 (5%) 7 19 37 Fonte: Ultralitho Centro Médico, Florianópolis, SC, 1998-2003.

Em virtude da metodologia deste estudo, um número significativo de controles não foi incluído na amostra por haver um prazo maior que 3 meses entre a realização da ultra-sonografia e da cistoscopia.

5 D

A detecção das recorrências das neoplasias de bexiga é, até o momento, baseada essencialmente em ultra-sonografia transabdominal, citologia urinária e cistoscopia, associando-se a múltiplas biópsias vesicais repetidas em intervalos regulares12,13.

Em um estudo pioneiro de Itzchak, Singer, e Fischelovitch14 (1981), os autores descrevem a utilidade da ultra-sonografia para o controle das recorrências tumorais, que atingiu uma detecção de 62% das recorrências observadas à cistoscopia.

Brun, Gammelgaard, e Christoffersen15(1984) publicaram um artigo, no qual foi encontrada uma detecção de 68% das recorrências pela ultra-sonografia.

Um estudo realizado por Malone, Weston-Underwood, e Aron16 (1986) demonstra os resultados da comparação entre os dois métodos para as recorrências, e para o diagnóstico de neoplasia vesical, em que a detecção pela ultra-sonografia foi de apenas 50%.

Vallancien et al12 (1986) identificaram detecção de 74% dos tumores pela ultra-sonografia, comparada aos achados endoscópicos.

Juul et al17 (1986) atingiram 77% de detecção de recorrência da neoplasia através da ultra-sonografia.

A tabela 4 sumariza os resultados observados na literatura.

Tabela 4 – Comparação da detecção da recorrência dos tumores pela ultra-

sonografia transabdominal.

Referência Número de controles % Detectada

Itzchak et al.14 (1981) 37 62 Brun et al.15 (1984) 95 68 Malone et al.16 (1986) 126 50 Vallancien et al.12 (1986) 100 74 Juul et al.17 (1986) 186 77 Presente estudo 37 83

12

Neste estudo, tivemos uma correlação de dados em 35 dos 37 controles realizados, traduzindo uma concordância de resultados de cerca de 95 %. Das 12 recorrências vistas pela cistoscopia, a ultra-sonografia demonstrou 10 delas, chegando a uma detecção de 83 % dos casos.

No estudo de Vallancien et al12 (1986), observou-se que nas falhas diagnósticas da ultra-sonografia, os tumores recorrentes situavam-se principalmente no fundo da bexiga (6 pacientes), parede anterior (3 pacientes) e trígono vesical (4 pequenos tumores), enquanto apenas 2 recorrências situavam-se nas paredes laterais.

Em Olsen et al13 _{(1985), os 4 resultados falso-negativos da ultra-sonografia} localizavam-se no fundo vesical, e parede posterior.

Em nosso estudo, a recorrência não diagnosticada no exame ultra-sonográfico no caso 5 localizava-se na parede posterior da bexiga.

O tamanho dos tumores recorrentes não observados no ultra-som também encontra sustento na literatura. Brun, Gammelgaard, e Christoffersen15 (1984) compararam a cistoscopia à ultra-sonografia e observaram que o exame de imagem podia detectar tumores de até 5mm, como limite mínimo.

Juul et al17 (1986) afirmam que os tumores não exofíticos, os menores que 5 mm, e os carcinomas in situ têm maior probabilidade de não serem detectados pela ultra-sonografia.

Olsen et al13 (1985) observaram que todos os tumores maiores que 5mm foram detectados pela ultra-sonografia.

Em nosso estudo, a recorrência do caso 10 media 3mm, tendo sido vista apenas pela cistoscopia.

Outras causas de falha da ultra-sonografia incluem obesidade, irregularidades da parede vesical, parede abdominal operada previamente, pouco ou excessivo enchimento da bexiga, além de ser fundamental a experiência do operador do aparelho12,18,19.

Os resultados de Juul et al17 (1986) indicam que a ultra-sonografia abdominal combinada com a citologia urinária poderia representar uma alternativa à cistoscopia, já que os riscos e inconveniência desta, não são menosprezáveis. Isso seria aplicado a um grupo de pacientes de baixo risco com tumores não invasivos (Ta), e sem nenhuma recorrência às cistoscopias durante o primeiro ano de controle.

Yamashita, Okada, e Ogawa19 (1993) afirmam em seu estudo, que, pela alta sensibilidade obtida (96%), o binômio ultra-sonografia e citologia urinária deveria ser o exame de primeira escolha em pacientes suspeitos de neoplasia vesical.

Ravi et al20 (1990) concluíram em seu estudo, que a ultra-sonografia e a citologia urinária podem ser rotineiramente usados para a avaliação de casos novos e no seguimento das neoplasias vesicais.

O controle apenas ultra-sonográfico é contra-indicado, pelos riscos de haver recorrências na forma de carcinoma in situ, e também pela dificuldade deste exame ser realizado nas bexigas irradiadas previamente 17_.

A ultra-sonografia como único método de controle é indicada nos pacientes em que é difícil a realização da cistoscopia, como nos pacientes com estenose de uretra pós RTU, em que se torna impossível a instrumentação da uretra para a passagem do cistoscópio rígido, envolvimento da parede anterior da bexiga, e hematúria21,22. Poderia ser tentada a cistoscopia com cistoscópio flexível nos casos de estenose de uretra. O que dificulta o uso deste método são os altos preços dos equipamentos, acarretando uma baixa relação custo-benefício, e em razão disto poucos centros possuem cistoscópios flexíveis18,21,23 .

Nos últimos anos, vem sendo estudada a possibilidade do controle das recorrências ser feito através de outros métodos de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética19,24.

Fielding et at 24 (2002) realizaram um estudo no qual a bexiga era insuflada com ar, e avaliou-se a espessura e o aspecto da parede vesical pela tomografia computadorizada axial. Em outra etapa do mesmo estudo, uma solução salina era instilada na bexiga através da uretra, eram feitos os cortes na tomografia computadorizada helicoidal e depois reconstruídos e coloridos digitalmente, de acordo com as falhas de enchimento. O estudo mostrou-se promissor em relação a instituição de novos métodos de imagem para controlar as recidivas de câncer de bexiga.

Olsen et al13 (1985) concluíram que a ultra-sonografia transabdominal é um bom método, não invasivo, no controle das neoplasias de bexiga. Todavia, as cistoscopias devem ser feitas em pacientes com várias recorrências, com carcinoma in situ pelo risco de crescimento invasivo, e em pacientes com tumor primário invasivo.

Para Vallancien et al12 (1986), a avaliação ultra-sonográfica deve sempre ser combinada com a citologia urinária, e se houver a mínima dúvida diagnóstica, a cistoscopia deve ser

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realizada. Desde que alguns cuidados sejam tomados, este método pode diminuir, mas não pode dispensar o uso da cistoscopia de repetição.

Borda et al21(1997) afirmam que nenhuma técnica pode substituir a cistoscopia. Entretanto o uso alternado de ultra-sonografia mais citologia urinária, e cistoscopia pode ser realizado. O atraso do diagnóstico de recorrência provavelmente não teria influência negativa na história da doença, sendo que a cistoscopia continuaria sendo feita, mas com intervalos de tempo maiores.

6 C

1. A ultra-sonografia transabdominal mostrou-se útil no controle da recorrência do câncer de bexiga, embora a cistoscopia não possa ser totalmente dispensada nestes controles.

16

7 R

B

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N

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O presente trabalho foi digitado de acordo com a Resolução n° 0001/2001, aprovada em reunião do colegiado do Curso de Graduação em Medicina em 5 de julho de 2001.

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PROTOCOLO:

DADOS PESSOAIS

( )Novo ( )1o controle ( )2o ( )3o ( )4o

Nome do paciente:___________________________________________________ Idade:________ Prontuário:__________

Sexo: ( )Feminino ( ) Masculino

Etnia: ( )Branco ( ) Negro ( )Amarelo Profissão: ___________________________________

LAUDO ULTRA-SONOGRÁFICO

Diagnóstico e Controle: Data: __/__/______

Aspecto Bexiga: ( )Normal ( )Espessamento:______mm ( )Trabeculação ( )Divertículo ( )Outros Tumor : ( ) Único ( )Múltiplo

Tipo: ( )Vegetante ( )Infiltrativo ( )Séssil Tamanho (maior diâmetro):____________

Localização: ( ) Trígono vesical ( )Fundo ( )Parede lateral: ( )Esquerda ( )Direita ( )Parede anterior ( )Parede posterior

( )Invasão meato ureteral ( )Dilatação pielo-calicial Controle:

Tratamento Anterior: Data __/__/____

( ) RTU (Cistectomia) ( )BCG ( )Outros

ASPECTO CISTOSCÓPICO

1-( )Invasão de Meato Ureteral 2-( )Hiperemia

3-( )Áreas suspeitas: ( ) Trígono vesical ( )Fundo ( )Parede lateral: ( )Esquerda ( )Direita ( )Parede anterior ( )Parede posterior

4-Tumor : ( ) Único ( )Múltiplo Tipo Histológico:_____________________________________ Tipo: ( )Vegetante ( )Infiltrativo ( )Séssil

Tamanho (maior diâmetro):____________

Localização: ( ) Trígono vesical ( )Fundo ( )Parede lateral: ( )Esquerda ( )Direita ( )Parede anterior ( )Parede posterior