A MULHER E A ESTERILIZAÇÃO:
A TRAJETÓRIA RUMO
À LAQUEADURA TUBÁRIA
1Katia Cibelle Machado Pirotta2 Néia Schor3
1 INTRODUÇÃO
Vimos assistindo, no Brasil, um acentuado declínio nos indicadores de fecundidade. A partir da década de 70, concomitante-mente com a intensificação do processo de urbanização no país asso-ciada ao desenvolvimento da industrialização pesada (Baeninger, 1992), a Taxa de Fecundidade Total (TFT) passa a declinar em, aproximadamente uma unidade a cada 10 anos, sendo estimada em 2,5 filhos por mulher atualmente, no país. Em estudo recente, Morell
et al. (1997) observa que as estimativas para a década de 90 apontam
que a TFT já está na marca de 2 filhos por mulher, no Estado de São Paulo.
O nível de fecundidade tendeu à homogeneização, a partir da década de 70, com queda mais intensa na Região Norte e Nordeste, diminuindo assim a diferença absoluta da média de filhos por mulher entre as diversas regiões do país (Patarra, 1995). Além da região geográfica, outros fatores diferenciais da fecundidade são os grupos sócioeconômicos, o pertencimento à área rural ou urbana e as faixas etárias, sendo que as adolescentes constituem o único grupo etário no qual se observa um aumento na fecundidade (Schor, 1995). No entan-to, observamos uma tendência à universalização da fecundidade em níveis baixos e controlados.
1 Trabalho financiado pelo CNPq, entre 1996 e 1997.
2 Pós-graduanda do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP.
3 Professora Associada do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP.
Podemos considerar a difusão da necessidade de controle do tamanho da família, a incidência do aborto provocado e o acesso aos métodos anticoncepcionais tecnologicamente eficazes como fatores determinantes da diminuição da fecundidade (Morell, 1992). No caso brasileiro, os métodos contraceptivos mais empregados pelas mulhe-res são a pílula e a esterilização (Patarra, 1995; Schor, Morell, 1994; Berquó, 1993). Embora a esterilização feminina não seja um método anticoncepcional, no presente estudo será tratada como tal, tendo em vista que é utilizada em substituição aos métodos de caráter tempo-rário.
Em 1996, segundo os dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (BEMFAM, 1997), 40,2% das mulheres unidas, com idade entre 15 e 49 anos, estavam esterilizadas e o segundo método mais referido foi a pílula (20,7%). Desse modo, a esterilização e a pílula somaram 60,9% dos métodos referidos pelas mulheres. Se considerarmos que, entre as mulheres unidas pesquisadas pela PNSDS, 23,2% responderam não estar fazendo uso de nenhum méto-do no momento da entrevista, podemos constatar o quanto é reduziméto-do o acesso aos diversos tipos de contraceptivos na sociedade brasileira.
Assim, ao lado da generalização da queda da fecundidade, encontramos uma predominância da opção pela esterilização entre a população feminina.
2 OBJETIVOS
O presente estudo tem por objetivo caracterizar a popula-ção de mulheres esterilizadas, residentes na Região Sul do Município de São Paulo – RSMSP – em 1992, frente às usuárias de métodos contraceptivos de caráter temporário.
Buscamos analisar dados do contexto social em que estas mulheres se inserem e estabelecer o percurso das mulheres, em termos da história contraceptiva e reprodutiva, rumo à esterilização.
3 PROCEDIMENTO METODOLÓGICO
O presente estudo insere-se num projeto maior intitulado “Mortalidade e Morbidade Maternas, Qualidade de Assistência e
Estrutura Social: Estudo da Região Sul do Município de São Paulo” (Siqueira et al., 1993; Schor, 1995), cuja investigação subdividiu-se em
duas partes: iniciando-se com o estudo de todos os óbitos de mulheres entre 10 e 49 anos, residentes na Região Sul do município, ocorridos em 1989 e, em seguida, tendo como objetivo estudar a morbidade de mulheres nessa faixa etária e na mesma região, no ano de 1992, com ênfase na morbidade materna e saúde reprodutiva.
A região pesquisada abarcou os subdistritos de Santo Amaro e Capela do Socorro e o distrito de Parelheiros. Essa região é a mais extensa de São Paulo, compreendendo 633,7 km, o que corres-ponde a 42% da área do município.
A população projetada para a região em 1989 – início da pesquisa – era de 1.438.255 habitantes. O Censo de 1991 definiu-a em 1.662.231 habitantes. A distribuição dessa população apresenta-se de modo heterogêneo (Siqueira at al., 1993; Bógus, Wanderley, 1992;
Sposati, [s.d.]; Fundação IBGE, 1991) combinando, por um lado, áreas com características rurais e áreas com atividade industrial e comercial e, por outro, bairros populares com grande densidade demográfica, ao lado de condomínios de alto padrão econômico.
Visando operacionalizar uma amostra que possibilitasse resgatar a diversidade de situações sociais presente na RSMSP, toma-mos como parâmetro o cruzamento entre o coeficiente de mortalidade materna e o de mortalidade infantil (Siqueira et al., 1991; Unglert et al., 1990), que resultou em oito tipos de agrupamentos de áreas com
características de alta, média e baixa mortalidade feminina e alta, média e baixa mortalidade infantil combinadas. A partir dessa nova composição das áreas, procedeu-se ao sorteio de cada tipo de agrupa-mento para garantir a presença das áreas com diferentes níveis de mortalidade.
A unidade amostral foi a residência. Foram realizadas entrevistas domiciliares com todas as mulheres em idade fértil (10 a 49 anos) que habitassem nas moradias sorteadas. Devido motivos éticos, a equipe de pesquisa estabeleceu previamente que as adoles-centes com idade inferior a 15 anos não seriam indagadas sobre os temas referentes à vida sexual, respondendo somente as questões sobre conhecimento de métodos anticoncepcionais.
– Idade no momento da entrevista: considerou-se o total de anos completos da mulher. As idades foram agrupadas em faixas etárias cujo intervalo compreendeu 5 anos.
– Situação conjugal: situação conjugal referida pela en-trevistada e agrupada nas categorias solteira, sem união (viúvas, desquitadas ou divorciadas que não formaram uma nova união) e unidas (casadas com união legal ou união livre e as viúvas, desquitadas ou divorciadas que formaram nova união).
– Escolaridade: informação da série completada agrupa-da em número de anos de estudo.
– Idade na menarca: idade, em anos completos, referida pela mulher sobre quando menstruou pela primeira vez. – Idade na primeira relação sexual: idade, em anos completos, informada pela mulher, sobre quando teve sua primeira relação sexual. Esta pergunta somente foi realizada para as mulheres com idade maior que 14 anos. – Idade no término da primeira gestação: esta variá-vel foi criada a partir da diferença entre a data do término da primeira gestação, que teve como produto um filho nascido vivo, e a data de nascimento da mulher. – Idade no término da última gestação: esta variável foi criada a partir da diferença entre a data do término da última gestação e a data de nascimento da mulher. – Idade na esterilização: esta variável foi criada através
da diferença entre a data de nascimento da mulher e o número de anos em que se realizou a esterilização. – Tipo de parto na última gestação: classificado em
normal, cesárea e fórceps.
– Número de gestações: perguntava-se à mulher se já tinha ficado grávida alguma vez, independentemente do resultado gestacional. Em caso afirmativo, procedia-se um levantamento sobre a história gestacional.
– Número de partos: número de partos que a mulher efetivamente teve. Este número foi obtido através da variável resultado da gestação.
– Filhos nascidos vivos: número de filhos nascidos vivos até o momento da entrevista, segundo informação da mulher.
– Uso de Método Anticoncepcional (MAC): pergun-tava-se para todas as mulheres, acima de 15 anos, que já tinham tido a primeira relação sexual, se estavam ou não utilizando algum método anticoncepcional no momento da entrevista e qual o método utilizado. Também per-guntava-se para as mulheres que afirmaram estarem esterilizadas qual MAC utilizado antes da esterilização. Os formulários foram codificados e os dados digitados em microcomputadores, utilizando-se o programa estatístico EPIINFO para armazenamento e análise dos dados.
No decorrer deste estudo, todas as tabelas e figuras apre-sentadas referem-se à população de mulheres residentes na Região Sul do Município de São Paulo – RSMSP – em 1992.
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Este estudo versou sobre 1261 mulheres entre 10 e 49 anos, residentes na RSMSP, em 1992. Temos informações completas a respeito de 1157 mulheres, que responderam ao formulário inteiro. No que se refere às demais (104), constam apenas as informações pertinentes ao primeiro bloco de questões, que poderiam ser respon-didas por algum familiar.
Foi estabelecido previamente que as adolescentes com idade inferior a 15 anos não seriam indagadas sobre as questões referentes à vida sexual, assim o número de mulheres com entrevista completa e idade entre 15 e 49 anos declinou para 977, ou seja, 84,4% das mulheres entrevistadas tinha idade superior ou igual a 15 anos. Dessas, 78,8% (769) informaram ter iniciado a vida sexual, enquanto que 21,2% (207) referiram não ter tido a primeira relação sexual (Figura 1).
Figura 1
APRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA POPULAÇÃO EM ESTUDO
4.1 Uso de contraceptivos
Entre as mulheres que tinham iniciado a vida sexual, 65,2% (501) referiram estar utilizando algum tipo de MAC no momen-to da entrevista e 34,8% (269) referiram não estar utilizando nenhum tipo de MAC (Figura 1).
Considerando-se a situação conjugal, 74,7% das mulheres unidas referiram utilizar algum tipo de MAC e 25,3% referiram não fazer uso de nenhum tipo de MAC.
Os dados da PNDS de 1996 revelam que, para o país, 76,7% de todas as mulheres unidas estão usando algum tipo de método contraceptivo e, entre as mulheres sexualmente ativas não unidas – definidas como as solteiras ou separadas que reportaram atividade sexual nas últimas quatro semanas antes da entrevista – o percentual é bastante próximo (77,4%) (BEMFAM, 1997).
Segundo Morell (1994), os dados da PNAD de 1986 de-monstram que, para o total de mulheres de 15 a 49 anos, residentes no Estado de São Paulo, 44,6% referiram estar usando algum tipo de MAC. Considerando-se as mulheres unidas, em idade fértil, esse valor era de 68,4%. Na Grande São Paulo, este percentual era de 43,5% e 67,3%, respectivamente.
Estes dados permitem considerar que há uma alta preva-lência de uso de métodos, que se compara aos países mais desenvolvi-dos, nos quais cerca de 70% das mulheres unidas estão usando contra-ceptivos (Morell, 1994). Eles também permitem verificar que a preva-lência está distribuída homogeneamente entre as diversas regiões geográficas que compõem o país (BEMFAM, 1997).
Na RSMSP, como vimos acima, o percentual é bastante elevado, pois estamos considerando as mulheres que iniciaram a vida sexual, independentemente de terem vida sexualmente ativa, no mo-mento da entrevista.
Considerando-se apenas as mulheres unidas, o percentual encontrado na RSMSP (74,7%) foi mais alto do que para a Grande São Paulo como um todo (67,3%), segundo a PNAD de 1986. Estes dados, assim como a consulta à bibliografia especializada, sugerem um incre-mento nas taxas de uso de contraceptivos (Morell, 1994; Berquó, 1993; BEMFAM/PNSMIPF, 1987).
A Tabela 1 ilustra que o método anticoncepcional mais utilizado pelas mulheres, no momento da entrevista, é a esterilização (42,9%), seguida pela pílula (35,3%). Há uma grande concentração em termos desses dois métodos, sendo pequena a presença de outros tipos de métodos anticoncepcionais como a camisinha (5,2%), a vasectomia (4,8%) e o DIU (1,6%). Entre os outros métodos citados, constam métodos de baixa eficácia como a tabelinha (1,4%) e o coito interrompido (2,2%). O uso de preservativo está bastante aquém do desejado, tendo em vista a prevenção das DSTs e do HIV-AIDS. Paradoxalmen-te, o preservativo e a vasectomia apresentaram um percentual equi-valente – 5,2% e 4,8%, respectivamente – mesmo tratando-se de métodos de natureza tão distinta, diante da irreversibilidade do se-gundo. Em relação ao DIU, sua utilização é bastante baixa. A grande concentração do uso de contraceptivos em torno da esterilização e da pílula, associada com a pequena presença dos outros métodos revela a precariedade em que se reveste o controle da fecundidade.
T abela 1 D IS TRIB UI ÇÃO DO NÚME RO E PORC ENTAG EM DAS MULH ERES Q U E INIC IARAM A VIDA S EX UAL, U SUÁRI A S DE M ÉTODOS ANTICON CEP CIONAI S ( M ACs), S EGUN DO F A IX A ETÁRI A E T IP O D E MAC U TILIZADO F a ixa etári a Tipo d e M A C Esteri lização Pílula Preser vativo Vase ctom ia DIU Outros Total Nº % N º % Nº % N º % Nº % N º % Nº % 15 a 19 – 2 3 85,2 1 3 ,7 – 1 3 ,7 2 7,4 27 100,0 20 a 24 1 1 ,4 51 72,9 9 1 2 ,9 – 1 1 ,4 8 11,4 70 100,0 25 a 29 22 23 ,7 45 48,4 4 4 ,3 6 6,5 – 1 6 17,2 93 100,0 30 a 34 41 42 ,7 31 32,3 2 2 ,1 8 8,3 5 5 ,2 9 9,4 96 100,0 35 a 39 59 64 ,1 15 16,3 5 5 ,4 4 4,3 – 9 9,8 92 100,0 40 a 44 48 72 ,7 7 10,6 1 1 ,5 5 7,6 1 1 ,5 4 6,1 66 100,0 45 a 49 44 77 ,2 5 8,8 4 7 ,0 1 1,8 – 3 5,3 57 100,0 To tal 2 1 5 4 2 ,9 177 35,3 26 5 ,2 2 4 4,8 8 1 ,6 51 10,2 5 0 1 100,0
Observamos ainda que o uso de pílula e esterilização prevalece em todas as faixas etárias. Constatamos que a pílula é largamente utilizada nas primeiras faixas etárias, cujo percentual diminui com o aumentar da idade. A freqüência de esterilização feminina, por sua vez, vai aumentando com a sucessão da idade e, aproximadamente aos 30 anos, dá-se uma inversão entre os percen-tuais de pílula e de esterilização feminina. O uso da pílula vai caindo rapidamente, com o aumento da idade, ao lado do incremento da presença de mulheres esterilizadas (Tabela 1).
Em relação ao uso de métodos anticoncepcionais de caráter temporário entre as mulheres esterilizadas, anteriormente a esterili-zação, observamos 75,8% de usuárias de algum tipo de MAC tempo-rário e 24,2% que referiram não estar usando nenhum tipo de MAC.
Entre as mulheres esterilizadas que eram usuárias de métodos anticoncepcionais, 66,9% referiram tomar pílula, 11,2% refe-riram fazer uso da tabelinha, 5,6% referefe-riram praticar o coito inter-rompido, 5,0% referiram usar preservativo e 2,5% referiram o DIU. 8,7% responderam outros métodos (Tabela 2).
A pílula alcançou quase dois terços de todos os métodos referidos pelas mulheres esterilizadas. Assim, tanto para o grupo de esterilizadas, como para todas as mulheres que haviam iniciado sua vida sexual, constatamos uma grande concentração em torno da pílula, que é o método anticoncepcional mais utilizado pelas mulheres.
Analisando-se o uso de métodos anticoncepcionais ante-riormente à esterilização nas diversas faixas etárias, constatamos que a pílula predomina em todas as idades. O preservativo foi referido pelas mulheres que se esterilizaram com idade superior a 25 anos, assim como o DIU e o coito interrompido. Entre os 25 e os 39 anos, dá-se uma maior variabilidade no uso de métodos anticoncepcionais, embora a pílula predomine marcadamente em todas as faixas etárias. Marcolino, Schor (1995, p. 87), em estudo sobre o discurso das mulheres que buscavam a esterilização em um serviço público, observaram que
“A interpretação da prática anticoncepcional, no cotidiano de busca das mulheres, apresenta importantes significados no processo de deci-dir pela esterilização cirúrgica. Neste, a expe-riência com métodos contraceptivos temporá-rios desempenha papel significativo”.
Ta b e la 2 D IS TRIB UI ÇÃO DO NÚME RO E PORC ENTAG EM DAS MULH ERE S E STER ILIZADAS SEGU NDO MÉTOD O AN TICONC EPC IONAL (MAC ) UTI LIZADO ANTERI ORMEN TE À C IRUR GIA E ID ADE NA E STERI LIZAÇÃO Idade na e steri lização MAC uti lizado Pílu la Prese rvativo DIU Tabela C o ito inter rompido Outros T o tal Nº % N º % Nº % N º % Nº % N º % Nº % 15 a 19 2 66,7 – – – – 1 33,3 3 100 ,0 20 a 24 12 75,0 – – 3 1 8,7 – 1 6,3 16 100 ,0 25 a 29 34 69,4 3 6,1 1 2,0 5 1 0,2 3 6,1 3 6,1 49 100 ,0 30 a 34 34 60,7 3 5,4 1 1,8 7 1 2,5 5 8,9 6 10,7 56 100 ,0 35 a 39 16 59,3 2 7,4 2 7,4 3 1 1,1 1 3,7 3 11,1 27 100 ,0 40 a 44 9 100,0 – – – – – 9 100 ,0 To ta l 107 66,9 8 5,0 4 2,5 18 1 1,2 9 5,6 14 8,7 160 100 ,0 Sem r egist ro = 4 casos.
As autoras prosseguem comentando que
“A pílula é o método mais conhecido e usado. Ocorre, no entanto, o abandono de seu uso, as-sociado a três principais motivos: problemas de saúde que contra-indicam sua continuidade, efeitos colaterais e falhas” (Marcolino, Schor, 1995, p. 87).
Assim, a esterilização surge como uma alternativa para a não-adaptação das mulheres à pílula, mesmo quando as falhas decor-rem de um uso inadequado da mesma. Marcolino (1994, p. 48) enfatiza que
“A difícil convivência com a pílula, verbaliza-da pelas mulheres, possibilitou-me entender como a ação diária da contracepção é uma experiência difícil para a mulher, levando-a ao abandono da pílula, partindo para um método mais radical como a esterilização cirúrgica”.
A mulher também encontra dificuldade com outros méto-dos como a tabelinha – que depende de um conhecimento preciso do corpo e dos ritmos ligados à fertilidade – e a camisinha – que depende do parceiro.
Em relação à baixa proporção de uso do preservativo masculino, vários autores têm mencionado a restrita participação do homem na anticoncepção. Fonseca (1990) destaca a questão da subal-ternidade de gênero que se evidencia no perfil reprodutivo biológico das mulheres. A autora aponta que há uma
“... desproporcionalidade no uso de métodos anticoncepcionais femininos em relação àque-les que não prescindem da participação mascu-lina. A atuação do homem neste particular é ainda muito circundada de tabus e preconcei-tos relacionados à sexualidade o que faz com que recaia sobre a mulher o ônus da contracep-ção” (Fonseca, 1990, p. 242).
A alta freqüência com que a pílula aparece nas respostas indica a falta de opções em relação aos métodos contraceptivos. Se, por um lado, a cultura machista impõe a responsabilidade do controle da fecundidade quase que exclusivamente à mulher, por outro, a preca-riedade encontrada junto ao setor saúde, sobretudo na área reprodu-tiva, leva a mulher a fazer uso predominantemente da pílula, muitas vezes, sem qualquer orientação médica. Assim, depois de algum tem-po, os problemas ligados ao uso indiscriminado da pílula desencadeiam a opção pela esterilização.
4.2 Situação conjugal e escolaridade
As próximas tabelas referem-se especialmente às mulhe-res esterilizadas que participaram desta pesquisa (n = 215), cotejadas com as mulheres que eram usuárias de métodos anticoncepcionais temporários na ocasião da entrevista (n = 286). Esta opção visa permitir uma melhor caracterização das mulheres que optaram pelo método definitivo. Lembramos que, nesta parte do estudo, não serão consideradas as mulheres que tinham vida sexual, mas referiram não fazer uso de nenhum tipo de método.
A Tabela 3 permite observar que preponderaram as mulhe-res unidas, entre aquelas que se esterilizaram. O percentual de mulhemulhe-res unidas beira os 90,0%. O percentual de não-unidas, por sua vez, repre-senta 10,7%. É importante ressaltar que não há solteiras entre as esterilizadas. Assim, as mulheres esterilizadas estão predominantemen-te manpredominantemen-tendo algum tipo de união no momento da entrevista.
Para as mulheres que optaram por métodos temporários, também predominam as mulheres unidas (79,7%). Nesse grupo, en-contramos as solteiras (18,9%) e o percentual de não unidas (1,4%) é bem menor do que entre as esterilizadas.
Dado caráter sóciocultural da variável situação conjugal, esta surge como relevante elemento explicativo da opção pela esteri-lização, implicando na consideração da influência das relações de gênero no estudo do uso dos métodos contraceptivos e no controle da fecundidade. Desse modo, nas sociedades latino-americanas, a cultura política autoritária une-se ao machismo dominante para incidir du-plamente sobre as mulheres e sobre o corpo feminino (Jelin, 1994). Neste contexto, fica evidenciada a dificuldade em consolidarem-se os direitos reprodutivos, num reino em que dominam os valores mais tradicionais e de caráter eminentemente privado.
Em relação à escolaridade, 53,2% das mulheres esteriliza-das tinham até quatro anos de estudo; 32,7%, entre cinco e oito anos; 8,9% até o colegial completo e 5,1%, o superior completo ou incompleto (Tabela 4).
Tabela 3
DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES ESTERILIZADAS E DAS MULHERES USUÁRIAS DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (MACs) TEMPORÁRIOS,
SEGUNDO SITUAÇÃO CONJUGAL E IDADE NO MOMENTO DA ENTREVISTA
Faixa etária
Situação conjugal
Solteira Unida Não-unida Total
Nº % Nº % Nº % Nº % Esterilizadas 20 a 24 – 1 100,0 – 1 100,0 25 a 29 – 17 77,3 5 22,7 22 100,0 30 a 34 – 36 87,8 5 12,2 41 100,0 35 a 39 – 55 93,2 4 6,8 59 100,0 40 a 44 – 46 95,8 2 4,2 48 100,0 45 a 49 – 37 84,1 7 15,9 44 100,0 Subtotal – 192 89,3 23 10,7 215 100,0
Usuárias de MACs temporários
15 a 19 15 55,6 12 44,4 – 27 100,0 20 a 24 23 33,3 45 65,2 1 1,4 69 100,0 25 a 29 9 12,7 61 85,9 1 1,4 71 100,0 30 a 34 5 9,1 49 89,1 1 1,8 55 100,0 35 a 39 2 6,1 30 90,9 1 3,0 33 100,0 40 a 44 – 18 100,0 – 18 100,0 45 a 49 – 13 100,0 – 13 100,0 Subtotal 54 18,9 228 79,7 4 1,4 286 100,0 Total 54 10,8 420 83,8 27 5,4 501 100,0
Tabela 4
DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES ESTERILIZADAS E DAS MULHERES USUÁRIAS DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (MACs) TEMPORÁRIOS,
SEGUNDO ESCOLARIDADE E IDADE NO MOMENTO DA ENTREVISTA
Faixa etária
Escolaridade
Analfabeta 1-3 anos 4 anos 5-8 anos 9-11 anos 12 ou + Total
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Esterilizadas 20 a 24 – – – 1 100,0 – – 1 100,0 25 a 29 – 2 9,1 4 18,2 13 59,1 3 13,6 – 22 100,0 30 a 34 2 4,9 9 22,0 9 22,0 17 41,5 2 4,9 2 4,9 41 100,0 35 a 39 3 5,2 11 19,0 13 22,4 23 39,7 4 6,9 4 6,9 58 100,0 40 a 44 2 4,2 16 33,3 11 22,9 7 14,6 8 16,7 4 8,3 48 100,0 45 a 49 5 11,4 13 29,5 14 31,8 9 20,5 2 4,5 1 2,3 44 100,0 Subtotal 12 5,6 51 23,8 51 23,8 70 32,7 19 8,9 11 5,1 214 100,0
Usuárias de MACs temporários
15 a 19 – 6 22,2 2 7,4 13 48,1 6 22,2 0 0,0 27 100,0 20 a 24 2 2,9 7 10,1 7 10,1 29 42,0 16 23,2 8 11,6 69 100,0 25 a 29 1 1,4 6 8,5 12 16,9 30 42,3 17 23,9 5 7,0 71 100,0 30 a 34 3 5,5 6 10,9 9 16,4 22 40,0 10 18,2 5 9,1 55 100,0 35 a 39 – 6 18,2 8 24,2 7 21,2 5 15,2 7 21,2 33 100,0 40 a 44 – 7 38,9 4 22,2 5 27,8 – 2 11,1 18 100,0 45 a 49 – 8 61,5 3 23,1 1 7,7 1 7,7 – 13 100,0 Subtotal 6 2,1 46 16,1 45 15,7 107 37,4 55 19,2 27 9,4 286 100,0 Total 18 3,6 97 19,4 96 19,2 177 35,4 74 14,8 38 7,6 500 100,0 χobs2 =18,8
Entre as usuárias de métodos anticoncepcionais temporá-rios, 33,9% haviam completado até 4 anos de estudo, 37,4% tinham cursado de 5 a 8 anos, 19,2% de 9 a 11 anos e 9,4% estavam cursando ou já tinham completado o nível superior (Tabela 4).
Na realização do teste de comparação de proporções ( χ2 ), foram consideradas duas categorias: escolaridade de até 4 anos completos e de 5 anos e mais, nos dois grupos. O valor encontrado (χobs2 = 18,8) foi
superior ao valor crítico (χcrítico2 = 3,84), logo podemos considerar que
existe uma associação estatística entre escolaridade e esterilização. Constatamos também que, no grupo de usuárias de méto-dos anticoncepcionais temporários, encontramos os percentuais mais altos de escolarização frente ao grupo das esterilizadas.
A bibliografia aponta que a prática da esterilização difun-diu-se entre a generalidade das mulheres. Segundo Morell (1992, p. 68), “... a prática de esterilizações tem se difundido a todas as mulheres em todos os níveis de escolaridade, deixando de ser um privilégio dos grupos mais instruídos”. Berquó (1993, p. 14), também afirma que “... a escolaridade já não se constitui em um diferencial”, referindo-se sobretudo ao Estado de São Paulo.
Em relação aos resultados obtidos neste estudo, podemos ponderar que, sendo o grupo de mulheres usuárias de métodos anti-concepcionais temporários mais jovens que as mulheres esterilizadas (Tabela 5), haveria uma tendência da escolaridade apresentar-se mais alta neste grupo. Isso se deve aos esforços para melhorar as taxas de escolarização no país, levados a efeito nos últimos anos.
Por outro lado, surge a hipótese de que a prática da esterilização, que inicialmente disseminou-se entre os grupos econo-micamente privilegiados e, posteriormente, veio a generalizar-se, es-teja agora prevalecendo entre as mulheres cujo padrão sócioeconômico é mais baixo. Observemos que este processo já ocorrera com outros usos e práticas, como por exemplo, o consumo de medicamentos e a substituição do aleitamento materno por produtos industrializados.
Segundo Bourdieu (1979), os grupos sociais estão constan-temente imersos em um processo de luta social que se manifesta através da esfera simbólica. Deste modo, os comportamentos, o gosto, as escolhas são reflexos de um complexo sistema de apropriação simbólica que marcam a diferenciação sóciocultural.
Referindo-se a esta problemática no âmbito da Saúde Materna Alvarenga (1978, p. 16) comenta que
“É portanto, natural que, (...), os grupos de status imponham aos que neles desejam parti-cipar, além de modelos de comportamento, mo-delos de modalidades de comportamento, ou seja, regras convencionais, que definem a justa maneira de executar os modelos”.
A autora segue afirmando que
“Esse processo de interiorização da objetivida-de conduz à constituição daqueles sistemas objetivida-de disposições inconscientes e duráveis, que se
Tabela 5
DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES ESTERILIZADAS E DAS MULHERES USUÁRIAS DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (MACs) TEMPORÁRIOS,
SEGUNDO IDADE NO MOMENTO DA ENTREVISTA
Faixa etária Mulheres esterilizadas Usuárias de MACs temporários
Nº % Nº % 15 a 19 – 27 9,4 20 a 24 1 0,5 69 24,1 25 a 29 22 10,2 71 24,8 30 a 34 41 19,1 55 19,2 35 a 39 59 27,4 33 11,5 40 a 44 48 22,3 18 6,3 45 a 50 44 20,5 13 4,5 Total 215 100,0 286 100,0
Média 38,2 anos 28,9 anos
Desvio padrão 6,4 anos 7,6 anos
Mediana 39,0 anos 28,0 anos
Moda 39,0 anos 26,0 anos
apresentam como sendo os habitus ou ethos de classe, através dos quais se apresentam as ten-dências para perceber, valorar ou agir de uma determinada maneira, com relação à Saúde Materna e reprodução humana. (...) Desse modo, procriação, sexualidade, percepção da gravidez, de parto, puerpério e resultado da concepção, passam a ser normatizados pelo mundo social, para as diferentes classes, me-diante um processo de controle social que é retraduzido numa ordem cultural e simbólica. Assim, cada classe, ou estrato social, pode apre-sentar modelos ou tipos de comportamentos reprodutivos, numa dada situação de estratifi-cação social” (Alvarenga, 1978, p. 26).
Desse modo, a esterilização e as opções contraceptivas configuram-se como um campo marcado pelo embate sóciocultural e a dinâmica dos comportamentos observados nos diferentes grupos de mulheres pode ser interpretado à luz da processo de luta simbólica mencionada acima.
4.3 Trajetória reprodutiva
No decorrer de sua vida reprodutiva, a mulher percorre uma trajetória marcada por alguns eventos chaves, como a menarca, a primeira relação sexual, a primeira gestação, a última gestação e a finalização da vida reprodutiva. A idade da mulher nestes eventos permite que façamos uma reconstituição deste percurso, que denuncia uma trajetória comum à maioria das mulheres.
Considerando-se a idade no momento da entrevista das mulheres esterilizadas, os valores médio, mediano e modal foram de 38,2, 39,0 e 39,0 anos, respectivamente. O desvio padrão encontrado foi de 6,4 anos e a amplitude variou entre 23 e 49 anos (Tabela 5).
Para as mulheres usuárias de métodos anticoncepcionais temporários, a idade no momento da entrevista teve valor médio de 28,9 anos, mediana de 28,0 anos e moda de 26,0 anos. O desvio padrão foi de 7,6 anos e a amplitude variou entre 16 e 49 anos (Tabela 5).
Constatamos que a idade no momento da entrevista das mulheres usuárias de métodos anticoncepcionais temporários era, tomando-se os valores medianos, 11 anos inferior à idade das mulheres esterilizadas.
A freqüência de mulheres que usam métodos anticoncep-cionais temporários diminui a partir dos 30 anos, notadamente dos 35 em diante, momento a partir do qual se engrossam os percentuais de mulheres esterilizadas.
Podemos conjecturar que muitas usuárias de métodos anticoncepcionais temporários poderão vir a se esterilizar mais tarde, caso as condições sóciopolíticas e os determinantes estruturais que influenciam o atual contexto – como a ausência de políticas de saúde efetivas voltadas para a questão da saúde da mulher e para o planeja-mento familiar, a fragilidade do exercício da cidadania e dos direitos reprodutivos e a atual configuração dos papéis do homem e da mulher no âmbito da relação conjugal – não se alterem significativamente.
Podemos observar pela Tabela 6 que a idade média na esterilização foi de 30,4 anos, a mediana de 30,0 anos e a moda de 32,0 anos. O desvio padrão encontrado foi de 5,5 anos e a amplitude variou de 17 a 45 anos.
A idade mediana na esterilização é bastante baixa (30 anos), ou seja, praticamente metade das mulheres esterilizou-se antes dos 30 anos. A amplitude, por sua vez, possui um intervalo de 28 anos, que pode ser considerado de grande dimensão. Desse modo, há mulhe-res esterilizando-se a partir dos 17 anos, ou seja, ainda na adolescência. Nas freqüências simples, observamos que o número de mulheres que se esterilizou antes dos 24 anos (14,1%) é equivalente ao de mulheres que o fez entre 36 e 45 anos (13,6%), período mais indicado. Surpreendentemente, o percentual de mulheres que se este-rilizou na adolescência (1,9%) foi maior do que o de mulheres que se esterilizaram no final da vida reprodutiva (0,5%). Esses valores vêm de encontro a outras pesquisas na área e revelam a precocidade com que é feita a laqueadura em nosso país (BEMFAM, 1997; Morell et al.,
1997; Morell, 1994, 1992).
A idade na menarca é um indicador importante na história reprodutiva porque marca o início da vida reprodutiva das mulheres, ou seja, a partir da menarca, as mulheres estão potencialmente aptas à gestação (Domingues, 1997; Schor, 1995; OPS, 1995).
T abela 6 VALOR E S D E MÉDI A , ME DIANA, MODA, D ES VIO P ADRÃO, MÍNI MO E MÁXI MO DA IDADE N A M ENARC A , NA P R IMEIR A R ELAÇÃO S EXU AL, NA P RIME IRA GE STAÇ ÃO, NA ÚLTI MA G ES TAÇÃO E NA CIRU R G IA D A S MU LHER E S ESTE RILIZADAS E DAS MULH ERE S U SU Á R IAS D E MÉTODOS ANTIC ONCEP CION AIS ( MACs) TEM PORÁR IOS Valore s Menarca d 1 1ª relação se xual d2 1ª G estação d3 Última gestação d4 Este rili zação Esteri lizadas M éd ia 13,2 6,1 19,3 2,3 21,6 8,0 29,6 0,8 30,4 D es vio p ad rã o 1,7 3,9 4,5 5,3 5,5 M ed iana 13,0 6,0 19,0 2,0 21,0 9,0 30,0 0,0 30,0 Moda 12,0 6,0 18,0 1,0 19,0 13,0 32,0 0,0 32,0 Mínim o 9,0 10,0 13,0 18,0 17,0 M áx im o 18,0 40,0 42,0 45,0 45,0 Usuári a s d e M ACs te m por ário s M éd ia 13,0 6,1 19,1 2,1 21,2 – – – – D es vio p ad rã o 1,7 3,8 4,4 M ed iana 13,0 5,0 18,0 2,0 20,0 – – – – Moda 12,0 6,0 18,0 4,0 22,0 – – – – Mínim o 8,0 13,0 14,0 M áx im o 20,0 37,0 38,0 d 1 = idad e na p rimeira r elação sex ual – idad e na m enar ca d 2 = idad e na p rimeira ge stação – id ade na p ri m eir a relação se xual d 3 = idad e n a ú ltima gest aç ão – id ade na prim eira gest ação d 4 = idad e n a e st erilização – id
ade na última gest
Entre as mulheres esterilizadas, a idade média da menarca foi 13,2; a mediana, 13,0; e a moda, 12,0 anos. O desvio padrão foi de 1,7 anos e amplitude deu-se entre 9 e 18 anos (Tabela 6).
Em relação ao grupo das mulheres usuárias de métodos anticoncepcionais temporários, os valores encontrados foram: média e mediana de 13,0 anos, moda de 12,0, desvio padrão de 1,7 e amplitude dos 8 aos 20 anos (Tabela 6). A idade na menarca foi eqüivalente nos dois grupos.
A idade na primeira relação sexual marca o início da vida sexual e, conseqüentemente, da exposição ao risco de contrair DSTs (doenças sexualmente transmissíveis) e à gravidez não planejada.
Observamos, na Tabela 6, que a média de idade do grupo das mulheres esterilizadas, na primeira relação sexual, foi de 19,3 anos; a mediana, de 19,0 anos; a moda, de 18,0 anos. O desvio padrão encontrado foi de 3,9 anos e a amplitude variou entre 10 e 40 anos.
Entre as usuárias de métodos anticoncepcionais temporá-rios, os valores encontrados foram 19,1; 18,0 e 18,0, respectivamente. O desvio padrão foi de 3,8 e a amplitude de 13 a 37 anos (Tabela 6). Houve um ano de diferença para menos no valor mediano da idade na primeira relação sexual (18 anos). Provavelmente, esta diferença pode ser atribuída ao fato deste grupo ser mais jovem do que as esteriliza-das.
É importante atentar para que, em ambos os grupos, a mulher começou a vida sexual durante a adolescência, quando mais da metade das mulheres teve a primeira relação sexual. Esta informa-ção vem de encontro aos resultados de outras pesquisas na área, como por exemplo o trabalho de Schor (1995). A constatação de que o início da vida sexual freqüentemente ocorre na adolescência reforça a im-portância dos programas de orientação sexual dirigidos aos adolescen-tes e do acesso à informação e aos métodos contraceptivos nesta faixa etária.
A seguir, examinaremos a idade da mulher esterilizada e a idade das usuárias de métodos anticoncepcionais temporários no término da primeira gestação, que teve como resultado um nascido vivo.
A idade média da mulher esterilizada no término da pri-meira gestação foi de 21,6 anos. A mediana foi de 21,0 anos e a moda, de 19,0 anos. O desvio padrão obtido foi de 4,5 anos e a amplitude ficou
entre 13 e 42 anos. Entre as usuárias de métodos temporários, encon-tramos a média de 21,2 anos; mediana de 20,0 anos; e, moda de 22,0 anos. O desvio padrão foi de 4,4 anos e a amplitude variou entre 14 e 38 anos (Tabela 6).
Nas freqüências simples, somando-se as mulheres que engravidaram em idades até os 24 anos, observamos que em torno de 75,0% das mulheres tiveram a primeira gestação antes dos 25 anos, no caso das esterilizadas, e mais de 80,0%, no caso das usuárias de métodos anticoncepcionais temporários.
Consideramos que um trabalho sobre vida reprodutiva não pode abandonar a questão da adolescência que, uma vez mais, marcou os resultados: 35,5% das mulheres esterilizadas ficaram grávidas pela primeira vez no período da adolescência. Outros estudos já verificaram que a adolescência é a única faixa etária em que a fecundidade está crescendo (Schor, 1995; OPS, 1995; Berquó, 1993; D’oro, 1992). Assim, a gravidez neste período tem despertado a preocupação dos pesquisado-res. Estudos sobre este tema constatam que as adolescentes ficam grávidas logo nas primeiras relações sexuais por não estarem usando qualquer método contraceptivo (Schor, 1995; Domingues, 1997).
Podemos observar que houve uma ligeira diminuição no valor mediano da idade no término da primeira gestação entre as mulheres que não estão esterilizadas. A tendência decrescente acom-panhou a diminuição da idade na primeira relação sexual, referida anteriormente.
Constata-se que, no grupo das usuárias de métodos anticon-cepcionais temporários, composto por mulheres mais jovens, está haven-do uma diminuição em todas essas idades. Assim, 81,4% das mulheres que usavam métodos anticoncepcionais temporários na época da pesqui-sa tiveram o primeiro filho com menos de 25 anos. No caso das esterili-zadas, esta proporção foi de 75,0%. Estes dados podem significar uma abreviação ainda maior no período de vida reprodutiva, com a diminuição do número de filhos e da idade numa futura esterilização.
Morell, Melo (1995) observam que está se delineando uma tendência ao rejuvenescimento da fecundidade, que se manifesta pelo aumento da proporção de nascidos vivos de mães com até 24 anos e pelo aumento da contribuição de mães adolescentes no total dos nascimentos. Ao lado disso, as autoras indicam uma nova configuração da fecundidade com o encerramento precoce da vida reprodutiva.
As idades média, mediana e modal na última gestação, no caso das mulheres esterilizadas, foram de 29,6; 30,0 e 32,0 anos, respectivamente. O desvio padrão foi de 5,3 anos e a amplitude variou de 18 a 45 anos (Tabela 6).
Deste modo, o intervalo mediano entre o fim da primeira e da última gestação foi de 8,4 anos, ou seja, um curto período. Também podemos observar que a distribuição desta variável é muito semelhante ao da idade na esterilização. Isto deve-se a que, como veremos detalhadamente a seguir, a maioria das mulheres esterilizou-se durante uma cesárea, na ocasião do último parto.
A Tabela 6 permite observar o período de vida reprodutiva da mulher, desde a menarca até a supressão da sua capacidade repro-dutiva pela laqueadura de trompas.
Verificamos que, considerando-se os valores medianos, as mulheres estão potencialmente aptas para a reprodução a partir dos 13 anos. Decorridos mais 6 anos, em geral, dá-se o início da vida sexual aos 19 anos. No decorrer de apenas mais 2 anos, ocorre o término da primeira gestação e, no intervalo de 9 anos, a mulher terá novas gestações, sendo a última aos 30 anos, quando encerra sua vida reprodutiva através da laqueadura.
Para as mulheres que usam métodos anticoncepcionais de caráter temporário, no momento da entrevista, o intervalo entre a menarca e primeira relação sexual foi de 5 anos. Ou seja, consideran-do-se os valores medianos, houve uma ligeira diminuição na idade da primeira relação sexual em comparação com as mulheres esteriliza-das. Passados mais dois anos, intervalo similar ao referente às mesmas idades entre as esterilizadas, observamos a primeira gestação, cuja idade também foi de um ano a menos.
Em síntese, ambos os grupos parecem estar seguindo o mesmo percurso em termos de vida reprodutiva e anticoncepção, marcado pela finalização precoce através da laqueadura de trompas. 4.4 Filhos nascidos vivos
O número de filhos nascidos vivos apresenta-se como um importante indicador do momento em que a mulher opta por encerrar sua vida reprodutiva.
Na Tabela 7, apresentamos os valores de tendência central e o desvio padrão para o número de gestações, partos e filhos nascidos vivos entre as mulheres esterilizadas e as usuárias de métodos anti-concepcionais temporários. No segundo grupo, não foram incluídas as mulheres que nunca tiveram gestações.
As mulheres esterilizadas tiveram em média 4,2 gestações; 3,6 partos; e, 3,3 nascidos vivos; e mediana de 4,0 gestações, 3,0 partos e 3,0 filhos nascidos vivos. O desvio padrão foi de 2,4, 1,7 e 1,5, respectivamente.
Entre as mulheres que fazem uso de métodos anticoncep-cionais temporários, com pelo menos uma gestação, o número médio de gestações, partos e filhos nascidos vivos foi de 2,5; 2,2; e, 2,1, respectivamente. O valor mediano é idêntico e corresponde a 2,0, ou seja, inferior em uma unidade ao número correspondente às mulheres esterilizadas. O desvio padrão foi de 1,7, 1,7 e 1,6.
Morell (1992), analisando os dados do Estudo de Mortali-dade Intra-uterina e Neonatal em São Paulo – EMISP – referentes ao período de 1987 a 1989, constatou que o número médio de filhos tidos
Tabela 7
VALORES DE MÉDIA, MEDIANA E MODA DO NÚMERO DE GESTAÇÕES, PARTOS E FILHOS NASCIDOS VIVOS
DAS MULHERES ESTERILIZADAS E DAS MULHERES USUÁRIAS DE MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS (MACs) TEMPORÁRIOS
Valores Gestações* Partos Filhos nascidos vivos
Média 4,2 3,6 3,3
Desvio padrão 2,4 1,7 1,5
Mediana 4,0 3,0 3,0
Moda 3,0 3,0 3,0
Usuárias de MACs temporários
Média 2,5 2,2 2,1
Desvio padrão 1,7 1,7 1,6
Mediana 2,0 2,0 2,0
Moda 1,0 1,0 1,0
nascidos vivos pelas mulheres esterilizadas foi de 3,3 – resultado idêntico ao obtido por este estudo – e que, em 32% dos casos, com uma fecundidade de até dois filhos e, em 66% com até três filhos, sendo que as 34% restantes tiveram quatro filhos ou mais.
Alencar, Andrade (1993), baseando-se nos dados da PNSMIPF – Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno-Infantil e Pla-nejamento Familiar – de 1986, constatam que este valor foi de 3,6 filhos vivos. Segundo a PNDS de 1996, entre as mulheres unidas que tinham até 3 filhos vivos na data da entrevista, 66,8% estavam esterilizadas (BEMFAM, 1997).
Tanto na literatura quanto no presente estudo, os valores apontam a finalização da vida reprodutiva após o nascimento do terceiro filho.
4.5 Esterilização e cesárea
Houve uma alta freqüência de cesáreas na última gestação das mulheres esterilizadas (75,0%). Apenas 25,0% das mulheres tive-ram parto normal ou com uso de fórceps. A Figura 2 relaciona a idade na última gestação com a idade na esterilização somente para as mulheres que fizeram cesárea. Podemos constatar que há uma alta associação entre as idades, o que nos leva a inferir que as mulheres estavam sendo esterilizadas durante a cesárea.
O valor encontrado é equivalente ao citado acima por Berquó (1993) em termos nacionais. A mesma autora afirma que, no Estado de São Paulo, em 1986, a média era de 83%.
Em estudo sobre a laqueadura tubária no Estado de São Paulo, Osis afirma que
“... 72% das laqueaduras foram realizadas por ocasião de uma cesárea, tendo sido discutida e planejada com o médico durante o pré-natal em 87% dos casos. Em outras palavras, disfarça-se premeditadamente a ligadura no contexto do atendimento ao parto, que passa a ser uma cesárea para obter pagamento e esconder uma cirurgia considerada ilegal” (Osis, 1990, p. 203).
Figura 2
ASSOCIAÇÃO ENTRE A IDADE NA ÚLTIMA CESÁREA E IDADE NA ESTERILIZAÇÃO DAS MULHERES ESTERILIZADAS
QUE TIVERAM O ÚLTIMO PARTO ATRAVÉS DE CESAREANA
Segundo Morell (1992), entre as mulheres que foram este-rilizadas no acompanhamento realizado pela EMISP (Estudo da mor-talidade intra-uterina e neonatal em São Paulo), 94,8% foram operadas durante o parto e em 90% dos casos, a cirurgia foi feita juntamente com a cesariana. A autora comenta que
“Merece destaque, a verificação da influência que a proporção observada de cesáreas exerce sobre a prática de esterilizações. Com exclusiva finalidade de esterilizar as mulheres, realiza-ram-se 120 cesáreas, aumentando em 16,5% um valor que poderia ter sido de 29%” (Morell, 1992, p. 73).
Morell, Melo (1995, p. 35) comentam que conforme au-menta a idade da mãe, diminuem as proporções de partos normais e aumentam as de parto por cesárea e que
“... supõe-se que o incremento paulatino das proporções de cesáreas com o avanço da idade da mãe pode estar relacionado com o momento em que as mulheres decidem interromper sua vida reprodutiva, recorrendo à esterilização”.
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 Idade da Esterilização
Os resultados do presente estudo apontam para a mesma direção, fazendo supor que as altas taxas de cesáreas na ocasião do último parto, entre as esterilizadas, sejam devidas ao propósito de realizar a cirurgia, previamente combinada.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entre as mulheres pesquisadas, 65,2% referiram fazer uso de algum tipo de contraceptivo na ocasião da entrevista. Ocorreu uma grande concentração em torno da esterilização feminina e da pílula. A esterilização era o “método” mais referido, com 42,9% das respostas. Ao observarmos o uso de anticoncepcionais entre as mu-lheres esterilizadas, anteriormente à cirurgia, 66,9% afirmaram usar a pílula.
Uma das características das mulheres esterilizadas, em termos da situação conjugal, é a alta proporção de unidas (90,0%) e a ausência de solteiras. Frente ao grupo das usuárias de métodos tem-porários, ressalta-se o fato de que o percentual de não-unidas (divor-ciadas, separadas e viúvas) ser aproximadamente sete vezes maior entre as esterilizadas (1,4% e 10,7%, respectivamente).
A escolaridade mostrou-se mais elevada entre as usuárias de métodos temporários do que entre as esterilizadas.
Em relação à trajetória reprodutiva, o presente estudo aponta para que os dois grupos estão seguindo o mesmo percurso, marcado pelo início da vida sexual no final da adolescência que resulta, num prazo curto, em uma gestação. O período entre o término da 1ª gestação e a esterilização durou cerca de 9,0 anos, entre as mulheres esterilizadas. A idade mediana da esterilização foi de 30 anos.
O número de filhos nascidos vivos, entre os dois grupos, diferiu em uma unidade a mais no caso das esterilizadas, que encerram sua vida reprodutiva após o nascimento do 3º filho vivo, em mediana. A alta taxa de cesáreas junto ao grupo das mulheres esterilizadas, na ocasião do último parto, indica que a esterilização ocorreu concomitantemente com uma cesárea.
Os resultados obtidos por este estudo reforçam a necessi-dade de divulgação e implementação dos direitos reprodutivos,
incen-tivo à participação do homem no processo de controle da fecundidade, consolidação e aperfeiçoamento dos programas de saúde da mulher, garantias de orientação, informação e acesso à saúde reprodutiva desde a adolescência.
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