UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE E SOCIEDADE MESTRADO PROFISSIONAL EM PRÁTICAS DE SAÚDE E EDUCAÇÃO
LÍVIA CRISTINA SIQUEIRA GARCIA
APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL:
ferramenta para o cuidado integral?
NATAL/ RN 2019
LÍVIA CRISTINA SIQUEIRA GARCIA
APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL:
ferramenta para o cuidado integral?
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, da Escola de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde e Sociedade.
Orientadora (a): Prof.ª Dr.ª Lygia Maria de Figueiredo Melo.
Co-orientador (a): Prof.ª Dr.ª Jacileide Guimarães.
NATAL/ RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Central Zila Mamede
Garcia, Livia Cristina Siqueira.
Apoio matricial em saúde mental: ferramenta para o cuidado integral / Livia Cristina Siqueira Garcia. - 2019.
157f.: il.
Dissertação (Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Escola de Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, Natal, 2019.
Orientadora: Dr.ª Lygia Maria de Figueiredo Melo. Coorientadora: Dr.ª Jacileide Guimarães.
1. Apoio Matricial - Dissertação. 2. Saúde Mental - Dissertação. 3. Centro de Atenção Psicossocial - Dissertação. I. Melo, Lygia Maria de Figueiredo. II. Guimarães. Jacileide. III. Título. RN/UF/BCZM CDU 616.89
APOIO MATRICIAL EM SAÚDE MENTAL: ferramenta para o cuidado integral?
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Sociedade, da Escola de Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde e Sociedade.
Aprovada em: 29 de abril de 2019, pela banca examinadora.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Professora Dra. Lygia Maria de Figueiredo Melo (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
PRESIDENTE DA BANCA
_________________________________________
Professora Dra. Claudia Mara de Melo Tavares (Universidade Federal Fluminense/UFF)
MEMBRO EXTERNO
_________________________________________
Professora Dra. Elisângela Franco de Oliveira Cavalcante (Universidade Federal do Rio Grande do Norte/UFRN)
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ítalo e Graça, pelo apoio, sem o qual eu não conseguiria tornar essa tarefa possível e pela formação proporcionada, que nenhuma academia é capaz de ensinar.
Às minhas irmãs, Lícia e Lígia, pela amizade e por serem exemplos para mim. A Rafael, meu filho querido, por me mostrar a leveza da vida e a grandeza do amor.
A Leonardo, meu esposo, pela parceria, incentivo e por apoiar-me em todas as ausências necessárias para conclusão dessa pesquisa.
À professora Lygia Maria de Figueiredo Melo, minha orientadora, pela paciência, confiança, por não ter desistido de mim, pelos grandes ensinamentos oferecidos ao longo do mestrado e por entender meu percurso acadêmico e profissional.
À professora Jacileide Guimarães, minha co-orientadora, pela leveza impetuosa das orientações, pela disponibilidade e interesse em contribuir com essa pesquisa.
Ao Programa de Pós-graduação em Saúde e Sociedade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, instituição que possibilitou essa qualificação profissional e acadêmica.
A todos os professores que passaram pelo programa, tão importantes para construção do meu conhecimento.
Aos meus amigos de mestrado, pelo privilégio de fazer parte dessa equipeque me possibilitou compartilhar os saberes de uma convivência profissional e interdisciplinar.
Aos participantes do estudo pelo interesse em contribuir com o aprimoramento do cuidado em Saúde Mental no município de Natal.
Aos meus colegas do CAPS, do CRI/CRA e agora do DAE, pela compreensão nas minhas ausências e pela amizade.
A DEUS!
Quando o homem
compreende a sua realidade, pode levantar hipóteses sobre o desafio dessa realidade e procurar soluções. Assim, pode transformá-la e o seu trabalho pode criar um mundo próprio, seu Eu e as suas circunstâncias
RESUMO
A concepção de Apoio Matricial envolve estratégias de cogestão e de apoio para operar em redes e em sistema de saúde, incorporando a concepção ampliada do processo saúde/doença, o diálogo e a constituição relacional de equipes multiprofissionais para o enfretamento de problemas. No campo da saúde mental essa metodologia é considerada estratégica para garantir o princípio da integralidade das ações em saúde, pois visa estabelecer melhor articulação entre o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e a Atenção Básica (AB). No entanto, observam-se aspectos dessa relação desenvolvida pelo CAPS III leste de Natal, Rio Grande do Norte, relacionados à integração entre as equipes da atenção básica e apoiadores em instituir na dinâmica de trabalho as solicitações do apoio matricial para compartilhamento ou discussão de casos, que necessitam ser investigados. Entende-se que a construção dessa relação é tarefa complexa e processual que consideramos ser potencialmente relevante para o fortalecimento da política de saúde mental no município. Assim, esse estudo teve o objetivo de analisar o apoio matricial em saúde mental do ponto de vista de profissionais da Atenção Básica dos Distritos Sanitários leste e sul de Natal/RN e elaborar, de acordo com as lacunas identificadas, um produto técnico como sugestão para qualificar o Apoio Matricial, por meio do estabelecimento de tecnologias (abordagem, relação, intervenção, entre outras). Trata-se de um estudo cujo desenho é de natureza descritiva e exploratória, de abordagem qualitativa. Os sujeitos da pesquisa foram os profissionais médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e os agentes comunitários de saúde (ACS), totalizando 15 sujeitos, que atuam nas unidades básicas com o modelo da Estratégia Saúde da Família. A opção pela pesquisa nos distritos sanitários sul e leste se deu em virtude de ser o território de abrangência do CAPS III leste. Para coleta de dados foi utilizada entrevista com roteiro semiestruturado e para análise a técnica de análise de conteúdo temático. Para auxiliar no tratamento dos dados textuais foi utilizado o software ATLAS/ti. Os achados construídos a partir das transcrições das entrevistas revelaram três categorias de análise e subcategorias, a saber: 1) O que se diz e o que se entende, com suas respectivas subcategorias, que traz o entendimento dos sujeitos da pesquisa sobre o apoio matricial de saúde mental na atenção básica; 2) O que se tem e como se oferta e suas subcategorias abordando as características, organização e contribuições das ações do Apoio Matricial; 3) Limites e possibilidades: o que podemos?, revelando as dificuldades identificadas e os caminhos apontados pelos sujeitos da pesquisa sobre o Apoio Matricial em saúde mental na atenção básica. De maneira geral, as narrativas revelam concepções antagônicas em relação aos saberes e práticas do Apoio Matricial. Os resultados revelaram o Apoio Matricial sendo ofertado pelo CAPS e por residentes de psiquiatria do HUOL/UFRN, porém com limitações relacionadas a aspectos organizativos, relacionais e de fluxos para solicitação do Apoio, no contexto tanto das micropolíticas na produção e gestão do cuidado, quanto na macropolitíca. As sugestões apontam para aspectos que potencializem a continuidade das ações de Apoio Matricial, o trabalho interprofissional, o vínculo, e o exercício do Apoio baseado na concepção da clínica ampliada e não no modelo biomédico, verticalizado. Como produto técnico sugerimos a estratégia do Apoio Matricial Regulado como intervenção prática e viável, capaz de favorecer processos de comunicação a partir da solicitação e coordenação da AB, além de instituir fluxos, critérios de solicitação e gestão do cuidado. A partir desse estudo, espera-se contribuir reflexivamente sobre a necessidade de se incluir novas práticas menos
fragmentadas, descontinuas e circunstanciais no cotidiano dos serviços e que garantam o cuidado em saúde mental de base comunitária, especialmente em Natal. E, dessa forma, contribuir com a metodologia do Apoio Matricial, por seu potencial caráter transformador das relações de trabalho entre equipes, como estratégia que amplia o trabalho em rede e que favorece o cuidado integral, contínuo e de qualidade para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS).
Palavras-chave: Apoio Matricial, Saúde Mental, Centro de Atenção Psicossocial,
ABSTRACT
The conception of Matrix support involves co-management strategies and support to operate in networks and in the health system, incorporating the concepcion extended health/disease process, the dialogue and the relational constitution of multiprofessional teams for coping the problems. In the field of mental health this methodology is considered strategic to guarantee the principle of completeness of the actions in health, because it aims to establish better coordination between the Centre for psychosocial care (CAPS) and the basic attention (AB). However, there are aspects of this relationship developed by CAPS III East of Natal, Rio Grande do Norte, in AB which need to be investigated, related to integration between teams of basic attention and supporters in to institute in the work dynamics the requests of the matrix support for sharing or discussion of cases. It is understood that the construction of this relationship is complex and procedural task which we consider to be potentially relevant to the strengthening of mental health policy in the city. Thus, this study aimed to analyze the matrix support in mental health from the point of view of professionals in the basic attention of Sanitary Districts East and South of Natal/RN and develop according to the gaps identified a technical product suggestion to qualify the Matricial Support, through the establishment of technologies (approach, relation, action, other). This is a study whose design is descriptive and exploratory nature of qualitative approach. The subjects of the research were the medical professionals, nurses, nursing technicians and community health agents (ACS), totaling 15 subjects, working in basic units with the model of the family health strategy. The option for research in health districts South and East in virtue of being the territory of the CAPS range III East. Data collection was used to interview with semi structured roadmap and for analysis the analysis technique of thematic content. To assist in the processing of textual data was used the ATLAS/ti software. The findings built from the transcripts of the interviews revealed three categories and subcategories, namely: a) what is said and what is meant, with their respective subcategories, which brings understanding of the subjects of research about the matrix support of mental health in the basic attention; b) what have and how to offer and its subcategories covering the characteristics, organization and contributions of the matrix support actions; c) limits and possibilities: what can we?, revealing the difficulties identified and the paths pointed out by the subjects of the research on the matrix support in mental health in basic care. Overall, the narratives reveal antagonistic conceptions in relation to knowledge and practices Matrix support. The results revealed the Matrix Support being offered by the CAPS and the Psychiatry residents HUOL/UFRN, though with limitations related to organizational, relational aspects and to request the Support flows, in the context both of the micropolitical in the production and management of care, as in macropolitíca. The suggestions points to aspects that promote continuity of support actions, the interprofessional work, the link, and the exercise of Support based on the design of the clinic expanded and not in the biomedical model, vertical. As technical product we suggest the strategy Matrix Support Regulated as practical and feasible intervention, able to favor communication processes from the request and coordination of AB, able to establishing flows, criteria for requesting and management of care. From this study, it is expected to contribute reflexively about the need to include new practices less fragmentary, discontinuous and circumstantial in the daily services and guaranteeing care in community-based mental health, especially of Christmas. And in this way contribute to the methodology Matrix support, for your potential transformer of
working relationships between the teams, a strategy that extends the networking and that favors full, continuous care and quality for users the Health Unic System (SUS).
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Mapa da divisão nos distritos sanitários e Estratégia Saúde da
Família presentes dos distritos leste e sul, no município de Natal/RN... 37
Figura 2 – Mapa com a distribuição das Unidades Básicas e Estratégias
de Saúde da Família, no município de Natal/RN... 39
Figura 3 – Mapa de Vulnerabilidade Social no município de Natal/RN... 40 Quadro 1_ Demonstrativo do Número de Profissionais por Equipes da
Estratégia Saúde da Família, Distritos Sanitários e Categoria Profissional, no município de Natal/RN... 41
Figura 4 – Itens abordados no Roteiro da pesquisa... 44 Figura 5 – Recorte da tela do Atlas/ti demonstrando a codificação
presente em um grupo a partir da análise do discurso das entrevistas, 2019... 48
Figura 6 – Recorte da tela do Atlas/ti demonstrando o reagrupamento de
códigos presente em um grupo a partir da classificação e agregação de códigos... 49
Figura 7 – Síntese da progressão interpretativa da CATEGORIA 1: O que
se diz e o que se entende... 50
Figura 8. Diagrama das categorias de análise da pesquisa _Apoio
matricial em saúde mental na atenção básica: ferramenta para o cuidado integral?... 51
Figura 9. Diagrama da CATEGORIA 1: “O que se diz e o que se entende”
com suas respectivas subcategorias... 51
Figura 10. Diagrama da CATEGORIA 2: “O que se tem, o que se oferta e
como se oferta” com suas respectivas subcategorias... 52
Figura 11. Diagrama da CATEGORIA 3: “Limites e possibilidades: o que
podemos? ” com suas respectivas subcategorias... 52
Gráfico 1. Representatividade das categorias profissionais participantes
da pesquisa... 55
Figura 12. Caracterização dos sujeitos da pesquisa quanto ao sexo,
idade, local de trabalho e titulação... 56
Gráfico 2. Representatividade dos profissionais do distrito leste em
relação ao tempo de formação, tempo de serviço na instituição e tempo de serviço na ESF... 57
Gráfico 3. Representatividade dos profissionais do distrito sul em relação
ao tempo de formação, tempo de serviço na instituição e tempo de serviço na ESF... 58
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB – Atenção Básica
ABRASCO - Associação Brasileira de Saúde Coletiva ACS – Agente Comunitário de Saúde
AMR - Apoio Matricial Regulado APS – Atenção Primária à Saúde
APTAD - Ambulatório de Prevenção e Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e outras Drogadições.
AVASUS - Ambiente Virtual de Aprendizagem do Sistema Único de Saúde CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CAPS i – Centro de Atenção Psicossocial Infantil
CAPS ad – Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Outras Drogas CEI - Centros de Especialidades Integradas
CEP - Comitê de Ética e Pesquisa CNS - Conselho Nacional de Saúde
CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde
CREAS - Centro de Referência Especializado de Assistência Social DAB – Departamento de Atenção Básica
DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde EAD - Educação a Distância
EIP - Educação Interprofissional em Saúde EP - Educação Permanente
ESF - Estratégia Saúde da Família
GEMA - Gestão e Matriciamento Aplicado HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística LAIS - Laboratório de Inovações em Saúde
MhGAP - Mental Health Gap Action Programme MS – Ministério da Saúde
MTC - Medicina Tradicional Chinesa
NASF-AB – Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica PAS - Programação Anual de Saúde
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNASH - Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar
PNH – Política Nacional de Humanização
PNPIC - Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares
PNSN – Política Nacional de Saúde Mental PTS – Projeto Terapêutico Singular
RAAS - Registros Ambulatorial de Ações de Saúde SIASUS - Sistema de Informação Ambulatorial SAD – Serviço de Atenção Domiciliar
RAS – Redes de Atenção à Saúde RAPS – Rede de Atenção Psicossocial RN - Rio Grande do Norte
RPb - Reforma Psiquiátrica brasileira
SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica SISREG – Sistema de Regulação
SMS – Secretaria Municipal de Saúde SP – São Paulo
SRT - Serviços Residenciais Terapêuticos SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UBS – Unidade Básica de Saúde
UFRN – Universidade Federal do Rio Grande do Norte UPA – Unidade de Pronto Atendimento
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO ... 17
1 INTRODUÇÃO ... 20
2 OBJETIVOS ... 25
3 REVISÃO DE LITERATURA ... 26
3.1 Política de Saúde Mental no Brasil: breves considerações ... 26
3.2 Apoio Matricial na Atenção Básica como ferramenta do cuidado integral. . 30
3.3 Os desafios da prática do Apoio Matricial no contexto local ... 34
4 TRAJETÓRIA METODOLÓGICA ... 38
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 57
Características dos profissionais entrevistados... 57
Análise e interpretação do material empírico. ... 62
5.1 O que se diz e o que se entende ... 62
5.1.1 Apoio Matricial como intervenção pedagógica e técnico-assistencial de saúde mental na Atenção Básica ... 62
5.1.2 Apoio Matricial como facilitador do acesso à rede assistencial ... 65
5.1.3 Que Apoio Matricial? ... 66
5.2 O que se tem e como se oferta ... 68
5.2.1 Saberes e práticas do Apoio Matricial na atenção básica ... 68
5.2.2 Contribuição do apoio matricial no cuidado integral ... 94
5.3 Limites e possibilidades: o que podemos! ... 100
5.3.1 Limites no processo do Apoio Matricial em saúde mental na AB ... 100
5.3.2 Apoio Matricial em saúde mental na atenção básica: o que podemos? 114 6 PRODUTO TÉCNICO: Apoio Matricial Regulado ... 121
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 125
9 REFERÊNCIAS ... 130 APÊNDICES ... 142 ANEXOS ... 148
APRESENTAÇÃO
O Senhor mire, veja... O mais importante e bonito do mundo é isto:
que as pessoas não estão sempre iguais, ainda não foram terminadas, mas que elas vão sempre mudando. Afinam ou desafinam. Verdade maior.
(Guimarães Rosa, 1956, Grande Sertão Veredas).
A escolha desse verso para iniciar traz as contínuas mobilizações e transformações que a vida nos desvela, no entra e sai de qualquer função que se assuma. As implicações do sujeito são repletas de movimentos, de desejos, afetos e afetações que não se apartam ou se findam independente da trajetória traçada. Diante do movimento de vida a jornada sempre recomeça quando aprendemos a aprender.
Durante minha trajetória profissional destaco as primeiras experiências de trabalho no campo da saúde e o quanto foi desafiador imergir na área da saúde mental por ser recém-egressa do curso de Educação Física da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), sem vivência nos serviços de saúde e poucas leituras na área da saúde mental. Nesse contexto, me vi imersa em um mundo em princípio assustador, que só o concebia pelos “pré” conceitos estabelecidos e pelo meu imaginário cultural acerca da loucura.
Dessa maneira lancei-me ao conhecimento dos princípios éticos-políticos da Reforma Psiquiátrica brasileira (RPb), de modo que a luta historicamente construída e seus fundamentos repercutiram na maneira como ressignifiquei o pensar sobre a loucura, sobre a noção de sofrimento psíquico, sobre o ser biopsicossocial. Ademais, o contato multiprofissional com um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), onde atuei como Educadora Física da rede de saúde do município de Natal, oportunizou rica troca de saberes e ampliação da percepção sobre o cuidado em saúde.
Situações vivenciadas no cotidiano do CAPS, inquietaram-me e ainda me inquietam, a ponto de mobilizar a busca de respostas que estejam em consonância com a construção da cidadania de sujeitos, dos princípios da RPb e do SUS. Destaco que uma das primeiras reflexões foi o reconhecimento da oferta de cuidado
centrada no serviço e que, mantendo o usuário “entre quatro paredes”, não seria possível potencializar estratégias de socialização.
Trabalhar em saúde mental nos convida a ter entusiasmo e flexibilidade para sustentar o acolher, a atenção e o cuidado às pessoas em sofrimento psíquico. Porém, muitas vezes nos deparamos com situações do cotidiano do serviço que expõem as lacunas da rede socioassistencial (baixa cobertura da Estratégia Saúde da Família, nenhuma equipe de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica1, território extenso, dentre outras limitações), e demonstra dificuldades em nosso próprio processo de trabalho que fomentam a necessidade de redimensionarmos nossas ações. Tais lacunas compreendem fatores da área de gestão, estruturais, organizativos e da gestão de pessoas.Ou seja, abrangem desde aspectos da macropolítica como da micropolítica dos saberes e práticas do agir em saúde e saúde mental.
Assim, diante dessas primeiras inquietações, busquei novos conhecimentos para além do meu núcleo de formação (Educação Física), que fornecessem subsídios capazes de revelar uma nova percepção do SUS, de rede de cuidado, das necessidades de saúde, e que fossem capazes de ampliar minha contribuição para o cuidado no serviço.
Desse modo, me aproximei do campo da Gestão da Clínica e da Educação em Saúde, sendo decisivo para minha atuação no SUS e revelando-se como instigante área de interesse e pesquisa. Concluí duas especializações pelo Instituto Sírio Libanês: de Ensino e Pesquisa em Gestão da Clínica do SUS e em Processos Educacionais em Saúde, com ênfase em facilitação de metodologias ativas de ensino-aprendizagem, nos anos de 2013 e 2014, respectivamente. Tais aproximações possibilitaram tecer reflexões sobre a qualidade da atenção, da gestão e educação em saúde, influenciando diretamente minhas escolhas e atuação no campo da saúde mental, na medida em que redesenhei, mediante contorno aprendido, a busca por novos saberes, experiências e vivência no âmbito do SUS.
Em 2014, organizei encontros de Educação Permanente (EP) na rede de atenção psicossocial, por meio de oficinas de trabalho, e superando a antiga
1
A atualização da portaria da Politica Nacional de Atenção Básica_ PNAB, portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017 traz uma nova denominação e conceito para o termo NASF, anteriormente (PNAB de 2011) entendido como Núcleo de Apoio a Saúde da Família, agora passa a ser chamada de Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF--AB), suprimindo a noção de apoio. (BRASIL, 2017)
concepção tradicional de reuniões informativas. Esse novo formato, de cunho construtivista, permitiu ordenar o processo formativo, transformar os processos de trabalho e as relações interpessoais envolvidas. Os encontros de EP tornaram-se prática instituída no serviço e acontecem todas as quartas-feiras pela manhã (2014 - atual), com a presença de servidores.Neste turno as atividades são restritas de modo a garantir a maior participação da equipe multiprofissional.
As temáticas dos encontros de EP emergiam de necessidades do cotidiano e de evidências reveladas nos dados epidemiológicos do serviço, onde em roda de conversa eram realizados debates, análises, problematizações, negociações e decisões. Dessa maneira, o despertar para novas práticas de saúde ocorreu ao evidenciar as dificuldades do serviço, as quais eram agrupadas em macroproblemas (tais como: atenção à crise) e/ou ações chaves (tais como: matriciamento, acolhimento com classificação de risco) em busca da superação das fragilidades identificadas por meio de ações e planejamento estratégico, construídos coletivamente. Nesse percurso, foram iniciadas as ações de Apoio Matricial, desenvolvidas de acordo com a demanda e peculiaridades de cada unidade de saúde do território de abrangência do CAPS III leste.
O impacto desse processo de construção e intervenção foi decisivo em promover o desejo pelo retorno ao circuito acadêmico e estímulo à produção científica. Assim, tendo assumido o compromisso com o fortalecimento do SUS e acreditando na transformação a partir das atividades que desenvolvo, lancei-me no mestrado profissional após dez anos afastada da universidade.
O mestrado surge como grande desafio em meio ao cotidiano assoberbado e uma vida que se reorganiza para buscar desempenhar melhor a competência do cuidado integral. Assim, a problemática eleita para esse estudo advém das ações de apoio matricial na atenção básica dos distritos leste e sul de Natal, representada pela interlocução entre as várias equipes de referência e a equipe apoiadora de um CAPS.
1 INTRODUÇÃO
“O saber a gente aprende com os mestres e os livros. A sabedoria se aprende é com a vida e com os humildes.”
Cora Coralina
A Saúde Mental no Brasil vem ao longo das últimas décadas numa trajetória de mudanças nos modos de atenção, percorridos principalmente pela regulamentação do sistema de saúde, mediante o arcabouço normativo do SUS. A Reforma Psiquiátrica brasileira (RPb) inserida no cenário dos vários movimentos pela redemocratização do país orientou a ação política pela busca de direitos e redimensionamento dos espaços públicos na área da saúde mental (AMARANTE, 2010; MATEUS, 2013).
O processo de superação do modelo hospitalocêntrico na assistência de pessoas com transtornos mentais suscitou de forma crescente a propagação de serviços substitutivos de saúde mental de base territorial pelo país, modelo baseado na reconstituição dos vínculos afetivos e sociais dos sujeitos e na reconquista de seu poder de contratualidade (ROTELLI, AMARANTE, 1992).
Assim, as estratégias de cuidado assumiram um novo modelo pautado em serviços comunitários, contrariando o modelo manicomial baseado na segregação e violação de direitos. Gondim e Soalheiro (2017), sobre o processo de territorialização das políticas e do cuidado em saúde mental, destacam que:
O encontro entre as propostas da territorialização em saúde e da desinstitucionalização das pessoas no âmbito da saúde mental traz para as práticas do cuidado uma nova pauta discursiva e operacional, que parte do reconhecimento do lugar para identificar recursos e dispositivos para a inclusão do sujeito como cidadão autônomo capaz de incidir em seu próprio processo terapêutico e na estruturação de sua identidade (GONDIM; SOALHEIRO, 2017, p. 78).
O conceito de território e sua adequação no contexto da atenção básica e da saúde mental revelam a tradição do “território como espaços vividos que materializam a história de pessoas e de lugares, por meio da cultura, dos movimentos sociais e das forças políticas em conflitos”, inseridas na dinâmica das relações que se estabelecem (GONDIN, SOALHEIRO, 2017, p. 58).
Porém, o processo construído ao longo de décadas no âmbito da RPb encontra-se ameaçado no contexto atual das chamadas “Novas” Políticas Públicas, pela reformulação e mudanças conceituais presentes na chamada Nova Política Nacional de Saúde Mental divulgada através da Portaria n.º 3.588, de 21 de dezembro de 2017 e pela Nota Técnica nº 11/2019-CGMAD/DAPES/SAS/MS, publicada em 5 de fevereiro de 2019, e na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) alterada pela Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017,atualizadas sem debate público.
Nesse ínterim, presenciamos ações ministeriais que mudam a forma da assistência à saúde mental, e que se caracteriza como uma Contra-reforma Psiquiátrica, um movimento que resgata para a Rede de Atenção2 Psicossocial (RAPS) as instituições de modelo manicomial, com aporte financeiro, em detrimento da expansão dos serviços de atenção comunitária. Desse modo, os desafios dos efeitos de iniquidades em saúde produzidas emergem e se atualizam contribuindo para a dificuldade do acesso e do direito humanizado à saúde.
De acordo com SANTOS (2008, p. 272), “as decisões nacionais interferem sobre os níveis inferiores da sociedade territorial por intermédio da configuração geográfica, vista como um conjunto”, porém a proporção social concreta se dá no território e no contexto de efetivação das políticas de saúde “somente em cada lugar ganham real significação”.
Assim, torna-se cada vez mais importante a produção de conhecimentos sobre políticas públicas e esse estudo une-se aos diversos atores e segmentos da sociedade civil, do cotidiano das práticas e da comunidade cientifica, contra a restauração de propostas manicomiais.
Para Furtado e Onocko-Campos (2008, p. 2671) as pesquisas de natureza avaliativa e participativa podem “auxiliar sobremaneira a reflexão e a impressão de características locais às diretrizes gerais concebidas no plano federal pelo Sistema Único de Saúde”, sobretudo na avaliação de políticas públicas de saúde mental, no contexto da Reforma Psiquiátrica brasileira.
2
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, distribuídos por níveis de Atenção no território que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. As redes de atenção prioritárias estabelecidas foram: Rede Cegonha, Rede de Atenção às Urgências e Emergências, Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência, Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas e Rede de Atenção Psicossocial (BRASIL, 2010, p. 89). A RAPS foi instituída pela Portaria nº 3.088/2011 (BRASIL, 2011d), onde se estabeleceu os critérios de organização e implementação em todo o país, integrando a saúde mental em todos os níveis e pontos de atenção no SUS.
Nessa perspectiva esse estudo considera o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) como serviço substitutivo e estratégico de atenção as pessoas em sofrimento psíquico, valoriza o modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família (ESF) e o desempenho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) na Atenção Básica (AB), em consonância com a estratégia do Apoio Matricial como ferramenta de suporte para o cuidado em território dos usuários de serviços de saúde mental.
A concepção de Apoio Matricial envolve estratégias de cogestão e de apoio para operar em redes de atenção ou em sistemas complexos de saúde, orientados por concepção ampliada do processo saúde-doença, do diálogo e a constituição relacional de equipes multiprofissionais para o enfretamento de problemas (CAMPOS, 1999; 2007b; CAMPOS, DOMITTI, 2007; FIGUEIREDO, ONOCKO- CAMPOS, 2009).
As estratégias compreendem ações diversificadas, tais como: consulta conjunta, atividades de educação permanente para os profissionais da AB, visitas as Unidades Básicas de Saúde (UBS), reuniões intersetoriais para discussão de casos e construção de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS), oficinas de trabalho, de avaliação e planejamento, entre outras ações (CAMPOS, 1999).
A relevância do estudo sobre a temática do Apoio Matricial é expressiva para o fortalecimento do cuidado em saúde mental de base comunitária, pois identificar as fragilidades, lacunas e potencialidades dessa ferramenta representa ampliar o trabalho em rede, para favorecer o cuidado integral, contínuo e de qualidade para os usuários do SUS.
No contexto local, o Apoio Matricial foi iniciado em 2014, na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) de Natal-RN, pela equipe de saúde mental e continua ocorrendo nas unidades que compreendem o território de abrangência do CAPS III leste. Destaco que, assim como todas as ações do referido CAPS, essa mobilização ocorreu por iniciativa da própria equipe, que buscou na literatura conhecer os pressupostos do apoio matricial, estratégias e ações, sem experiência anterior, formação específica e sem supervisão clínico-institucional para o início dessa prática.
De acordo com Castro, Oliveira e Campos (2016) em estudo sobre as práticas e perfil do Apoio nas instituições do SUS de Campinas (SP), cidade pioneira no uso da estratégia do Apoio, constatou que apesar do Apoio ser uma estratégia adotada oficialmente pelo Ministério da Saúde (MS) desde 2008 (Portaria GM nº 154, de 24
de janeiro de 2008, revogada posteriormente pela Portaria nº 2.488, de outubro de 2011), pela publicação da política do NASF, e das Secretarias apoiarem as atividades, não se evidenciava investimento formal neste sentido. A pesquisa evidenciou também que o ingresso nas atividades de Apoio Matricial ocorriam de alguma forma por meio de pactuações ou iniciativas para alcançar o aprimoramento do serviço pelas próprias equipes, mediante participação em cursos de pós-graduação (BRASIL, 2011).
Outros aspectos que interferem na integração da saúde mental na AB têm sido evidenciados por Gonçalves (2013) quando destaca que,
(...) o desenvolvimento de estratégias para integração da saúde mental na Atenção Básica depende tanto de políticas públicas voltadas ao investimento na capacitação de recursos humanos, como da atitude individual dos profissionais, seja da Atenção Básica, seja das equipes matriciais, e envolvimento de gestores. O trabalho colaborativo e compartilhado entre profissionais de diferentes disciplinas e especialidades requer comprometimento pessoal e organizacional, envolve mudança no processo de trabalho e relações interpessoais afinadas, o que torna o desenvolvimento do matriciamento tão desafiador quanto recompensador (GONÇALVES, 2013 p.136).
Para facilitar o acesso da saúde mental na AB, a ferramenta do Apoio Matricial busca atuar na interlocução entre equipe de referência e equipe matriciadora, necessitando para isso, de nova reorganização de ações nos serviços que viabilizem o trânsito de profissionais de saúde mental na AB, destaque-se os psiquiatras, anteriormente restritos, no máximo, e apenas ao CAPS (QUINDERÉ et. al., 2013).
Ao analisar a interlocução dos CAPS com a AB, estudos evidenciam que existem significativos processos de institucionalização/cronificação de pessoas com transtorno mental nos CAPS e em outros pontos da atenção em saúde mental, que enfraquecem as ações de desinstitucionalização. A respeito disso, estudos realizados nos CAPS III de Natal (RN), constatam manutenção por longos períodos de tempo de itinerários terapêuticos restritivos ao “circuito CAPS residência do usuário”, com limitada ou insuficiente articulação no território, pouca produção de trocas entre os diferentes atores sociais e com a rede de saúde (LEÃO; SEVERO; DIMENSTEIN, 2009; BRITO et. al., 2009).
De acordo com Barros (2003), Amorim e Dimenstein (2009), esse efeito está relacionado à formação do que identificaram como “novas cronicidades” que se
apresentam em distintos contextos e que suas raízes estão em estruturas pouco flexíveis de gestão, de recursos humanos, de dispositivos de atenção e insipiência da rede.
Assim, considerando inquietações advindas da experiência no Apoio Matricial, bem como, de reflexões junto a outros profissionais da saúde mental e de leituras e buscas teórico-práticas realizadas, alguns aspectos foram elencados para serem investigados na realidade local, suscitando o seguinte questionamento:
Qual a compreensão e as características do Apoio Matricial em saúde mental na perspectiva dos profissionais da atenção básica dos distritos sanitários leste e sul de Natal?
Entende-se que a construção do apoio matricial na AB é tarefa complexa e processual que consideramos ser potencialmente relevante para o fortalecimento da política de saúde mental do município investigado.
Dessa maneira, justifica-se a necessidade de explorar a realidade local, em busca de conhecer como os profissionais da AB concebem e compreendem o Apoio Matricial de saúde mental e, as ações desenvolvidas durante o matriciamento, visando à elaboração futura de ações estratégicas que qualifiquem esses encontros, por meio do estabelecimento de tecnologias (de abordagem, de relação, de intervenção), que favoreçam o cuidado integral aos usuários do SUS. Além decontribuir para análise das ações do Apoio Matricial ofertado pelo CAPS que representa um serviço estratégico no desenvolvimento da RPb e na consolidação dos princípios do SUS.
2 OBJETIVOS
Geral:
Analisar a compreensão e as características do Apoio Matricial em saúde mental na Atenção Básica na perspectiva dos profissionais da Estratégia Saúde da Família dos Distritos sanitários leste e sul do município de Natal/RN.
Específicos:
Analisar o entendimento dos profissionais da atenção básica sobre apoio matricial em saúde mental.
Identificar a contribuição do apoio matricial na oferta do cuidado integral em saúde mental.
Descrever as ações desenvolvidas no processo de matriciamento.
Conhecer os limites e possibilidades do matriciamento em saúde mental no cotidiano das equipes estudadas.
3 REVISÃO DE LITERATURA
A existência, porque humana, não pode ser muda, silenciosa [...] Existir, humanamente, é pronunciar o
mundo, é modificá-lo. O mundo pronunciado, por sua vez, se volta problematizado aos sujeitos
pronunciantes, a exigir deles novo pronunciar. Não é no silêncio
que os homens se fazem, mas na palavra, no trabalho, na ação-reflexão.
Paulo Freire, 1987
3.1 Política de Saúde Mental no Brasil: breves considerações.
A trajetória histórica da luta por mudanças na assistência psiquiátrica surgiu na década de 1970 e foi marcada por muita mobilização, reivindicação, denúncia, luta e pensamento crítico à institucionalização da loucura, quando “profissionais recém-formados encontraram um cenário de descaso e violência”, influenciando significativamente as políticas públicas na saúde, além de outros setores como cultura, justiça, direitos humanos, trabalho e segurança social (AMARANTE; NUNES, 2018, p.2).
Na década de 1980 com a conjuntura da transição democrática no Brasil, temos a luta pela reforma sanitária e a inserção de princípios e diretrizes do SUS na Constituição de 1988, e a política de saúde mental inicia uma reorientação revigorante das concepções vigentes na assistência e no cuidado em âmbito nacional. A implantação de novos serviços privilegia espaços inclusivos de produção de cuidado e de autonomia, os quais articulam a singularidade dos sujeitos e as possibilidades de intervenções terapêuticas (YASUI, 2010).
Assim, muitas práticas inovadoras surgem, como o primeiro CAPS, na cidade de São Paulo, além de dispositivos de atenção, tais como, hospitais-dia, centros de convivência e cultura, centros de referência, oficinas terapêuticas, dentre outros. (AMARANTE, NUNES, 2018). E importantes mudanças começam a ser implementadas como a criação dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT) pelas portarias nº. 106/2000 e nº. 1.220/2000, republicadas pela portaria nº 3.090/2011a, para acolhimento de pessoas com internação de longa permanência, egressas de
hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia (BRASIL, 2000a; BRASIL, 2000b; BRASIL, 2011a).
Em 2001, a lei 10.216, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica, dispôs sobre a proteção e os direitos de pessoas com transtorno mental e redirecionou os saberes e práticas do campo da saúde mental pública para a concepção de uma rede de atenção e cuidado ampliado e compartilhado, para além dos muros institucionais dos hospitais psiquiátricos, modelo até então empregado (BRASIL, 2001).
Outro avanço, foi percebido com a publicação da Portaria nº 336/2002, que orientou para a implantação dos CAPS, estabelecendo as modalidades de atendimento de acordo com a população e território (BRASIL, 2002).
Os CAPS são considerados dispositivos estratégicos para uma nova reorganização da saúde mental, em substituição da hospitalização em instituições psiquiátricas e por tratamentos exclusivamente medicamentosos. Inicialmente os CAPS foram criados segundo as tipologias de I, II e III de acordo com características populacionais, além dos serviços de CAPS para assistência a usuários de álcool e drogas (CAPS ad) e a tipologia para a infância e adolescência (CAPS i). Tais modalidades de atendimento são responsáveis pela assistência às pessoas com transtornos mentais severos, graves e persistentes sob a lógica da territorialização. (BRASIL, 2002).
Em 2010, por meio da portaria nº. 4.279, o Ministério da Saúde legitima as diretrizes de organização do SUS pelo estabelecimento das Redes de Atenção à Saúde (RAS), definidas como arranjos organizativos, integrados por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, que buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a). A organização em redes surge em mais um decreto, o decreto nº. 7.508/2011, trazendo a organização da assistência pela regionalização, integralidade e articulação interfederativa, entendida como o “conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidades crescentes, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde” (BRASIL, 2011c, p. 1).
Em 2011 por meio da Portaria nº. 3.088, de 23 de dezembro de 2011, foi instituída a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (BRASIL, 2011d). A RAPS foi concebida como uma das áreas prioritárias de atenção, em acordo com a estratégia de formação de Rede de Atenção à Saúde
(RAS) lançada pelo Ministério da Saúde em 2010 (Portaria nº. 4.279, de 30 de dezembro de 2010) como estímulo à organização de redes integradas de atenção à saúde (BRASIL, 2010).
Assim, a constituição da RAPS foi alicerçada seguindo essa lógica, com diretrizes que favorecem: a autonomia, a superação de estigmas e preconceitos; a busca pela equidade e reconhecimento dos determinantes sociais dos processos saúde/doença e sofrimento/cuidado; a garantia do acesso aos cuidados integrais com qualidade; o desenvolvimento de ações com ênfase em serviços de base territorial e comunitária; a organização dos serviços em rede com o estabelecimento de ações intersetoriais, com continuidade do cuidado; o desenvolvimento de ações de educação permanente; estratégias de redução de danos, ênfase em serviços de base comunitária e de atenção psicossocial; além de monitorar e avaliar a efetividade dos serviços no que diz respeito aos direitos humanos e ao exercício da cidadania (BRASIL, 2011d).
A Portaria nº. 3088/2011em seu art. 5º. apresenta como pontos de cuidado e de ordenamento da Atenção Psicossocial os seguintes componentes: Atenção Básica em Saúde; Atenção Psicossocial Especializada; Atenção de Urgência e Emergência; Atenção Residencial de Caráter Transitório; Atenção Hospitalar; Estratégias de Desinstitucionalização; e Reabilitação Psicossocial (BRASIL, 2011d). Nesse contexto, a RAPS estrutura-se em rede integrada e regionalizada de saúde, por meio de serviços e implementação de estratégias de atenção psicossocial que devem ser acionadas na medida em que cada condição clínica ou social do usuário demande uma espécie de serviço/estratégia.
De acordo com Macedo et al. (2017), o Brasil no ano de 2014, alcançou resultados muito positivos na área da saúde mental, obtendo:
(...) o índice de 86% da população coberta com serviços extra-hospitalares, territoriais e de base comunitária. Observam-se mudanças no perfil dos hospitais psiquiátricos com incentivo financeiro para os de menor porte, redução drástica dos leitos SUS em hospitais psiquiátricos e a indicação de 10 hospitais psiquiátricos para descredenciamento no SUS a partir das avaliações do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar - PNASH (MACEDO et. al. 2017, p.156).
Assim, a Portaria que instituiu a RAPS foi considerada uma conquista, reafirmando o processo de desinstitucionalização e toda a luta do movimento da RPb, inclusive conquistando a habilitação de leitos de saúde mental, álcool e outras drogas em hospitais gerais, lutando por uma assistência integral e inclusiva e, ao
menos na sua letra, a Portaria extinguiu os hospitais psiquiátricos como componentes da rede de atenção em saúde mental.
Amarante e Nunes (2018), ao analisar as iniciativas mais importantes e seus impactos na transformação do modelo assistencial, destacam que houve:
(...) expressiva diminuição de leitos psiquiátricos: dos 80 mil na década de 1970 para 25.988 em 2014. Considerando o investimento em serviços de atenção psicossocial, especialmente em CAPS, que em 2014 ultrapassam a cifra dos 2 mil, e alcançam uma cobertura de 0,86 CAPS por 100 mil/habitantes, os gastos com hospitais caíram de 75,24% em 2002 para 20,61% em 2013, enquanto que, revertendo à política, os gastos com atenção psicossocial passam de 24,76% para 79,39% no mesmo período. Em 2014, foram registrados 610 SRT´s com 2.031 moradores egressos de instituições psiquiátricas e o Programa de Volta Para Casa passou a ter 4.349 beneficiários e as iniciativas de geração de renda chegaram a 1.008 (AMARANTE; NUNES, 2018, p.6).
Assim, identificamos avanços no percurso de construção das políticas públicas de saúde mental e atenção psicossocial a partir do SUS.
Em 2017, o Ministério da Saúde por meio do Projeto Saúde Legis analisou mais de 17 mil portarias, revogando diversos documentos que considerou “contraditórios, redundantes ou exauridos”. Sendo assim, as Portarias de criação dos CAPS, das RAS, incluindo a RAPS, foram condensadas pela Portaria de Consolidação nº. 3, de 28 de Setembro de 2017- (Diário Oficial da União nº. 190) que trata da consolidação das normas sobre as redes do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2017a).
Nesse ínterim, em dezembro de 2017 a Política Nacional de Saúde Mental (PNSM) passou por reformulações, por meio da Portaria nº. 3.588 (publicada em 21 de dezembro de 2017) que alterou suas diretrizes e eixos organizativos. Em meio a muitos conflitos e contradições a chamada “nova PNSM” vem sendo considerada como retrocesso à RPb, por desconsiderar e desestruturar a Portaria nº. 3.888/2011 que instituiu a RAPS (BRASIL, 2017d).
A Portaria nº 3.588/2017 institui – atropelando a RPb – questões tão velhas quanto os séculos da história do manicômio e que retornam na chamada “Nova” Política Nacional de Saúde Mental, dentre outras, destaca-se: o aumento e incentivo financeiro de leitos em hospital psiquiátrico; o custeio de leitos psiquiátricos em hospital geral condicionado a ocupação mínima de 80%, o que também ocasiona o incentivo às internações; o financiamento de parte significativa de recursos para Comunidades Terapêuticas, instituindo-as como prestadoras de serviços do SUS; e,
o resgate da modalidade assistencial extinta dos processos de reabilitação psicossocial que caracterizavam os malfadados e pouco resolutivos ambulatórios especializados com suas Equipes Multiprofissionais de Atenção Especializada em Saúde Mental, com assistência organizada em Tipo I, Tipo II ou Tipo III conforme composição das categorias profissionais e carga horária semanal, que farão “estratificação de risco e determinará os casos a serem referenciados” a partir da atenção básica (BRASIL, 2017b).
Assim, as estratégias que priorizam serviços de base comunitária, reinserção e atenção psicossocial foram secundarizadas em detrimento de internações psiquiátricas. Vê-se o incentivo financeiro para o estabelecimento de maior número de leitos psiquiátricos em hospitais de maior porte e o retorno a modelos assistenciais poucos ou nada eficazes. Assim, essa portaria restabelece o modelo manicomial e favorece o financiamento de empresas privadas em detrimento do fortalecimento do SUS.
A portaria não menciona os CAPS como porta de entrada da RAPS e ao retomar as unidades ambulatoriais especializadas, volta à antiga lógica dos encaminhamentos. Dessa forma, também desconsidera a atuação dos NASF e do próprio CAPS como serviços potencias para atender as demandas da atenção básica.
Atravessamos um momento histórico de retrocessos na condução das políticas do cuidado em saúde mental e atenção psicossocial no país, a potência transformadora da RPb é mundialmente reconhecida, porém, nacionalmente subtraída quando a legislação e os representantes dos discursos e práticas do Ministério da Saúde apostam na velha receita da indústria da loucura, do hospitalocentrismo e do manicômio contra os ideais e os dispositivos da RPb e da Luta Antimanicomial.
3.2Apoio Matricial na Atenção Básica como ferramenta do cuidado integral.
A oferta de cuidado de saúde mental na Atenção Primária permeia debates mundiais e no Brasil essas discussões apresentam-se desde as primeiras concepções das Reformas Sanitárias e Psiquiátrica brasileira. (GIOVANELLA, MENDONÇA, 2008).
A Atenção Primária é uma estratégia que orienta várias funções na organização da RAS e deve garantir ao usuário o acesso à saúde e o enfrentamento dos determinantes sociais na sua promoção. De acordo com Macinko e Starfield (2003), a eficiência do sistema de saúde responde a boa organização dos serviços de atenção primária que contribui com a avaliação positiva na saúde da população.
A atenção à saúde mental, pela sua complexidade se fortalece na AB, na integração dos serviços e no compartilhamento de projetos comuns. A saúde mental não está dissociada da saúde geral e, por isso, cabe aos profissionais da saúde à reflexão e o desafio de perceber e intervir sobre essas questões, visto que as práticas em saúde mental na AB podem e devem ser realizadas por todos os profissionais (GONZAGA, 2013; GONÇALVES, 2015).
Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou um o Relatório Mundial da Saúde sobre as dificuldades e precariedade na oferta de cuidados aos portadores de sofrimento psíquico, fazendo inclusive indicação para a integração do cuidado em saúde mental na Atenção Primária (OMS, 2001). Objetivando incentivar a implantação da oferta de serviços de saúde mental em atenção primária especialmente em países de baixa e média renda, a OMS lançou em 2008 o Programa de Ação sobre a Lacuna na Saúde Mental (Mental Health Gap Action Programme _ mhGAP). O programa defende que cuidados adequados, assistência psicossocial e medicação podem ajudar as pessoas a melhorar suas condições de vida, mesmo em países com recursos mais escassos (OMS, 2008).
Nesse contexto, Onocko-Campos e Furtado (2006) destacam que o CAPS estabelece função de articulação da rede de saúde, por exercer ações de base comunitária e regionalizada, associando demandas tanto da saúde coletiva quanto da saúde mental, configurando um cenário interdisciplinar de saberes e práticas.
De acordo com Brasil (2004, p. 12), os CAPS “devem assumir o papel estratégico na articulação e no tecimento dessas redes”, necessitando desempenhar tanto a assistência direta, quanto atuar de forma compartilhada com a AB na promoção da vida comunitária e autônoma desses sujeitos. Além de, articular gradativamente o deslocamento do serviço especializado em direção à comunidade, em um movimento de mão dupla, que associa também recursos existentes em outras redes: sócio sanitárias, jurídicas, cooperativas de trabalho, escolas, empresas, dentre outras.
Neste sentido, as pessoas com transtorno mental que necessitam de atendimentos e demandas que vão além dos serviços do CAPS devem pertencer a um sistema abrangente de porta de entrada que possibilite ao usuário o acolhimento em sua integralidade, reconhecendo os fatores sociais, políticos, econômicos, culturais e subjetivos como determinantes e condicionantes do processo saúde/doença. Porém, apesar de inseridos no rol das políticas públicas de saúde e alinhados aos princípios do SUS, o que se constata são serviços ainda não instituídos em rede, com muitos distanciamentos e descompassos (GONÇALVES, 2013).
Constata-se difícil acesso e inadequado acolhimento pela atenção básica, muitas vezes representada pela falta de capacitação dos profissionais em lidar com pessoas com transtorno mental. Assim, surgem dificuldades de diversas naturezas que repercutem diretamente na oferta do serviço, gerando encaminhamentos desnecessários para as instituições de saúde mental, como o CAPS, e por fim causam uma conjuntura de "pronto-atendimento" e ambulatório que acabam por superlotar os CAPS (RIBEIRO; INGLEZ-DIAS, 2011).
O trabalho eficaz do CAPS depende dos vários tipos de serviços disponíveis no SUS, mediante a regionalização. Dessa forma, o difícil acesso do indivíduo com transtorno mental à atenção básica e em outros serviços, leva a institucionalização nos próprios CAPS, dificultando a real missão da atenção psicossocial (COSTA; CORRÊA; SILVA, 2015).
Além disso, existem muitos usuários que não necessitariam realizar acompanhamento em CAPS, mas permanecem institucionalizados em virtude das consultas ambulatoriais e a exclusividade da psicofarmacoterapia, comprometendo a atenção e o atendimento das pessoas com transtornos mentais mais graves, seja mediante a dificuldade em dedicar maior atenção a pessoas em situação de crise seja pela realização de visitas domiciliares ou busca ativa de pacientes em crise(RIBEIRO; INGLEZ-DIAS, 2011).
No entanto, há uma metodologia de gestão do cuidado, desenvolvida por Campos em 1998, com a proposição de reforma das organizações e do trabalho em saúde almejando vencer essas lacunas. A proposta trás dois conceitos principais de equipes de referência e apoio matricial:
A proposta de equipe de referência e apoio matricial dialoga diretamente com o enfrentamento desses impasses, na medida em que propõem novas formas de contratos entre serviços de saúde, desses com os profissionais e desses com os usuários (CAMPOS; CUNHA, 2011. p. 964).
Essa metodologia se dá de forma integrada entre equipes de referência e equipe matriciadora, e constitui um arranjo organizativo “um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica” (BRASIL, 2011b, p.13).
O princípio da integralidade de acordo com Mattos (2001), apresenta-se conceituada em três pontos de intercessão. O primeiro sentido está relacionada às práticas de cuidado assistenciais que considere o sujeito em todas as suas dimensões, ou seja, não somente pelo aspecto biológico afetado, mas também na sua existência, pelos determinantes e condicionantes do processo saúde-doença e pela ações de reabilitação, prevenção e promoção da saúde. Por outro lado, a integralidade também é concebida pela maneira de organização das práticas, pautadas na relação “horizontalizada”, por meio de diálogo e negociação, no compartilhamento do saber e do poder e na construção de vínculos e responsabilidades, superando as antigas práticas fragmentadas. E, o terceiro ponto diz respeito às práticas de ações e serviços de saúde em diferentes níveis de complexidade.
Nesse sentido, o Apoio Matricial é uma ferramenta estratégica da Política de Saúde Mental para garantir o princípio da integralidade das ações em saúde, pois visa estabelecer uma melhor articulação entre o CAPS e a AB, trazendo como consequências a diminuição dos altos números de consultas ambulatoriais no serviço de saúde mental, melhorando o acesso, o atendimento e a qualidade dos serviços na atenção básica. Ademais, quando o atendimento é realizado no próprio bairro ou território, poderá haver maior facilidade do usuário para o seu deslocamento e melhor adesão ao tratamento (CASTRO; CAMPOS, 2016).
De acordo com Castro e Campos (2016), o apoio matricial não se configura em encaminhamento ao especialista, atendimento individual ao profissional de saúde mental, intervenção psicossocial coletiva realizada apenas pelo profissional de saúde mental. O Apoio Matricial significa:
Proporcionar retaguarda especializada da assistência, suporte técnico-pedagógico, estabelecer vínculos interpessoais, apoio institucional, e construção coletiva de projetos terapêuticos (CHIAVERINI et al, 2011, p.14).
Porém, Campos e Cunha (2011), apontam desafios estruturais e organizacionais que dificultam essa integração da rede assistencial do SUS. Os desafios estruturais apontam para a pluralidade de formas jurídicas dos serviços de saúde e a regionalização e, continuidade de projetos pela dificuldade na gestão da rede de serviços e programas que são muitas vezes condicionados a “sazonalidades e conveniência eleitoral”. Os desafios organizacionais dizem respeito à fragmentação da atenção e a responsabilização clínica insuficiente e inadequada. Dificuldade mediada pelos processos de trabalho fragmentados, suas relações e processos decisórios equivocados voltados apenas para responsabilidades clínicas. No cenário local, constantemente somos atravessados por desafios na dinâmica dos serviços (AB e CAPS) que dificultam desenvolver todo o leque de ações que o apoio matricial pressupõe. Tais reflexões serão suscitadas no próximo tópico, traduzindo os desafios da experiência prática do apoio e da interlocução entre o CAPS III leste e a Atenção Básica do território de abrangência que compreendem os distritos sanitários leste e sul de Natal/RN.
3.3 Os desafios da prática do Apoio Matricial em Saúde Mental no contexto local.
Em 2015, conforme a (agora “velha”?) Política Nacional de Saúde Mental, a Secretaria Municipal de Natal lançou a Portaria nº. 158/2015 SMS de 05 de maio de 2015, buscando normatizar o fluxo de atendimento no município, a esse respeito, dispõe:
Art. 2º - Os usuários prioritariamente deverão ser acolhidos na rédea através das portas de entrada prioritárias seguindo os seguintes princípios: acolhimento, encaminhamento seguro e escuta ativa do processo considerando os aspectos pessoais, sociais e econômicos do usuário: A atenção básica, preferencialmente, através da unidade básica de saúde (UBS) ou unidade saúde da família (USF) para realizar o acompanhamento no seu território. Em caso de necessidade de intervenção especializada para o apoio psicossocial especializado deverá procurar apoio prioritariamente no diurno o Centro Psicossocial (CAPS) de sua região. (NATAL, 2015, p.13).
O CAPS III leste é um serviço especializado destinado a atender pessoas com transtornos mentais severos, graves e persistentes, em crise ou necessitando
de avaliação psiquiátrica, a partir dos 18 anos de idade e que residam no território dos distritos sanitários leste e sul do município de Natal. Por se tratar de um CAPS III possui 10 leitos de acolhimento noturno (5 femininos e 5 masculinos) para atender as demandas territoriais.
O CAPS sendo um dispositivo de base comunitária e um dos componentes estratégicos da RAPS necessita manter permanente integração e estreita relação com os serviços do seu território. Essa articulação em rede ocorre por meio de encontros em espaço coletivos, dentro e fora do serviço, mediante a estratégia do compartilhamento do Apoio Matricial, e requer para isso constantes mediações dos profissionais em abordagens comunitárias.
Nas ações do Apoio Matricial no município de Natal, são constatadas lacunas na rede socioassistencial e obstáculos nos próprios serviços que dificultam o sucesso das ações de matriciamento. Uma das lacunas identificada no CAPS estudado é a dificuldade em atender as demandas do território e as ações e serviços específicos às demandas da saúde mental, em função da extensão territorial e populacional de abrangência definidos para esse CAPS. Esse território é composto por 20 Bairros em uma extensão geográfica de aproximadamente 15 km, além de compreender quase 300 mil habitantes, que representam 35% da população total de Natal, de acordo com o censo de 2010 (IBGE, 2010).
Soma-se a isso uma oferta de USF incipiente para o território com apenas oito unidades que prestam cuidados a população considerada mais vulnerável. E, uma cobertura de ESF que representa apenas 37% da população no distrito leste, composta por 14 equipes de ESF e 12% de cobertura no distrito sul, composta por 7 equipes de ESF. Além do déficit de cobertura de ESF, o território não conta com nenhum NASF (NATAL, 2018a).
Assim, por ausência de uma rede estruturada, a integração da RAPS fica bastante prejudicada, pois no arranjo organizacional, o NASF teria papel fundamental de articulação entre serviços de especialidades e AB. Nesse contexto, a referência em saúde mental do território que deveria ter articulação de NASF passa a ser assumidas somente pelo CAPS III. A respeito disso, Mateus e Mari (2013) destacam que:
O CAPS também pode compor equipes de referência em saúde mental, e tanto as sediadas no CAPS como no NASF devem ser responsáveis, cada uma, pelo acompanhamento matricial de seis até nove equipes do PSF ou da Atenção Básica em geral. Ainda não temos estudos acerca da
efetividade e eficiência dessa forma de capacitação e atendimento (MATEUS; MARI, 2013, p.34).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) na ocasião em que o número de CAPS for insuficiente para garantir apoio matricial a todas as equipes da Atenção Básica é possível:
a. Compor esse apoio com a implantação de equipes de apoio matricial (conforme item b) e/ou planejar a expansão do número de CAPS.
b. Onde não houver serviços de saúde mental: criação de equipes de apoio matricial compostas, no mínimo, por um médico psiquiatra (ou generalista com capacitação em saúde mental), dois técnicos de nível superior (psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, etc.) e auxiliares de enfermagem, para no mínimo 6 e no máximo 9 equipes de PSF ou para grupos populacionais entre 15 a 30 mil habitantes (BRASIL, 2004, p.80).
Como observamos, os CAPS podem assumir as ações de apoio no território, seguindo a orientação para um quantitativo ideal de até no máximo 9 equipes de ESF ou grupos de até 30 mil habitantes. Porém, essa é uma realidade bem distante da vivenciada no território do CAPS III leste de Natal, quando consideramos a população de aproximadamente trezentos mil habitantes e o número de 21 equipes de ESF com uma cobertura de apenas 57 mil habitantes (NATAL, 2018a).
De acordo com dados de cobertura3 de CAPS adotado pelo Ministério da Saúde, Natal possui uma cobertura de 0,58 CAPS por 100 mil habitantes. Esse indicador corresponde ao intervalo de classificação como “boa” cobertura, porém, o parâmetro nacional considera “muito boa” cobertura para o indicador com valores maior ou igual a 0,70 (BRASIL, DATASUS, 2018).
Segundo Machado e Santos (2013), o número insuficiente de serviços de saúde mental, associado à área de abrangência superior a capacidade operacional do serviço, sobrecarrega e compromete a qualidade da assistência, revelando as deficiências do serviço.
Outra lacuna identificada são os vínculos de trabalho fragilizados, uma vez que, a forma de contratação é feita por meio de contratos temporários ou por cooperativas, contribuindo para a alta rotatividade de profissionais, onde muitas vezes o matriciamento é descontinuado, além do problema do número insuficiente
3
A nota técnica de classificação desses indicadores foi criada para comparar a evolução da implantação da rede substitutiva com o passar dos anos, considerando para parâmetros de coberturas o número de CAPS por 100 mil habitantes, estabelecendo: a) Cobertura muito boa (acima de 0,70), b) Cobertura boa (entre 0,50 e 0,69), c) Cobertura regular/baixa (entre 0,35 a 0,49), d) Cobertura baixa (de 0,20 a 0,34) e e) Cobertura insuficiente/crítica (abaixo de 0,20) (BRASIL, 2015).
de profissionais para as ações. Por consequência há dificuldade de incluir na carga horária semanal uma agenda para o matriciamento, pelas ações diversificadas que o CAPS desenvolve (Acolhimento, Oficinas terapêuticas, grupos, PTS, dentre outras), pois deslocar-se no território para desenvolver qualquer ação de matriciamento inviabiliza a atenção aos usuários no serviço. Assim, intervir nessas condições organizacionais fortaleceriam as ações do matriciamento.
Apesar das dificuldades estruturais no desenvolvimento do apoio matricial no território um fato chama bastante atenção da equipe, quando constata-se poucas solicitações por Apoio Matricial de saúde mental na Atenção Básica no CAPS, mesmo tendo-se conhecimento de que existem casos complexos de pessoas em sofrimento psíquico na comunidade que podem está sendo ignorados ou sequer são identificados. Essa foi a grande inquietação no cotidiano das práticas que suscitaram realizar a presente investigação sobre o entendimento da equipe da AB sobre Apoio Matricial em saúde mental.
Percebe-se que as lacunas fragilizam as ações do Apoio Matricial, embora elas continuem ocorrendo desde 2014, por meio de ações de compartilhamento do cuidado, consultas conjuntas, capacitações na AB, visitas domiciliares, construção conjunta de PTS, dentre outras.
