MMC19 - EAM005 - Saúde Ambiental e do trabalhador - Avaliação de risco- 1 - 2015

 Gerenciamento do risco

 Métodos empregados pela OIT; OMS e

PNUD.

 Primeiro passo  identificação de riscos 

estudos toxicológicos e epidemiológicos

 Identificação de perigos  descrição

 Próximo passo  descrever e quantificar a

associação entre dose absorvida ou exposição e riscos à saúde.

 Avaliação da dose-resposta.

 Caracterização do risco  integração dos três

primeiros passos.

 Quantificação da estimativa de risco.  Limitações do processo  análise de

sensibilidade.

 Avaliação de risco qualitativa  baixa

 Fontes de incerteza na avaliação de risco:

◦ Uso de estudos experimentais envolvendo uma

via de exposição inadequada;

◦ Diferenças na biocinética e/ou nos mecanismos

de toxicidade das espécies;

◦ Especificação limitada da exposição no estudo

experimental;

◦ Extrapolação de alta-dose para situações de

 Fontes de incerteza na avaliação de risco:

◦ Exposição a múltiplos riscos em estudos

epidemiológicos;

◦ Fatores potenciais de confusão;

◦ Classificação errada dos efeitos à saúde;

◦ Diferença entre os grupos (experimental e de risco)

EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA Definição da doença Consideração das hipóteses e significado biológico. Definição da população ao risco. Medição do excesso de doença. Estabelecimento de vigilância. EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA

Hipóteses a serem testadas. Escolha do desenho de estudo: Coorte, ou

Caso controle. Desenho do estudo: Amostragem

Dados sobre a doença, detalhes da exposição, variáveis de confusão;

Ética; Recursos;

Controle de qualidade.

Realização do estudo e análise dos resultados.

.

EPIDEMIOLOGIA DE INTERVENÇÃO Remova ou modifique a causa suspeita da doença e estude a redução da doença.

ESTUDOS POSTERIORES Grupos de estudos

Agências de fomento.

NENHUMA AÇÃO INDICADA

Nenhum excesso significante de doença documentado.

 Medidas de coeficientes de associação  Razão de taxas –

Rate ratio

 Taxa de incidência para expostos por taxa de incidência

para não expostos.

 Coeficiente de densidade de incidência  Faixa de idade de 40 a 64 anos

 Fumante  13 por 1000

 Não-fumante  6,2 por 1000

 Considerando um tempo de observação de 25

anos.

 Cálculo do risco:

 Onde TI = taxa de incidência

 t = tempo de observação em anos.

t TI

e

 Razão de riscos (

Risk ratio

incidência acumulada

 Comparação de probabilidades  D  presença de doença

 D-  ausência dela

 E  Exposição ao agente, ao fator  E-  Sem exposição.

 Razão de riscos = [Pr(D/E)]/[Pr(D/E-)]  Exemplo: risco do primeiro evento

coronariano

 Faixa de idades de 40 a 64 anos  0,277 

fumantes

 0,144  não fumantes

 Estimativa da razão de riscos = 0,277/0,144

 Odds Ratio – Razão de Chances                                                                 E D E D E D E D E D E D E D E D OR Pr Pr Pr Pr Pr 1 Pr Pr 1 Pr



Odds

 0,277/0,723 = 0,383

 Faixa de idade de 40 a 64 anos e não

fumantes  0,144/0,856 = 0,168

 Risco da doença pequeno no período de

observação (< 0,05)  Razão de coeficientes = Razão de riscos = Odds Ratio

p = 17,50% D ND Total E 1500 3500 5000 NE 250 4750 5000 1750 8250 10000 RR = 6,00 OR = 8,14 p = 1,75% D ND Total E 150 4850 5000 NE 25 4975 5000 Total 175 9825 10000 RR = 6,00 OR = 6,15

 Diferença de taxas:

 Primeiro evento coronariano (40 – 64 anos)

 6,8/1000 Homens

 Diferença de risco

Sim(1) Não (0)

Expostos (1)

n11

n10

n1.

Não-expostos (0)

n01

n00

n0.

Total

n.1

n.0

n

Fator

Total

Desfecho

 Razão entre as chances do evento ocorrer nos

expostos, em referência a do grupo não-exposto.

 Expresso pela razão da incidência nos

indivíduos expostos ao fator pela incidência nos não-expostos.

 Em estudos transversais ou seccionais, o

risco relativo é denominado como razão de prevalências (RP).

 Estima-se a razão da prevalência nos

expostos ao fator de risco pela prevalência nos não-expostos.

 Estima o excesso absoluto de risco atribuível

a uma certa exposição → diferença entre a incidência entre os expostos em relação ao não-expostos.

 A incidência nos não-expostos representaria

o risco de apresentar o desfecho por outras causas, diferente da exposição em pauta.

 Fração atribuível:

 Atribuível a uma dada exposição

 Proporção de ocorrência da doença que

potencialmente poderia ser eliminada se a exposição ao fator de risco fosse prevenida.

 Medida da proporção das incidências do

desfecho atribuída à sua exposição a um determinado fator no grupo dos expostos.

 Medida da proporção da incidência do

desfecho na população, atribuída à exposição de um certo fator.

 FA não informa apenas uma fração do que

cada fator pode explicar do desfecho, mas também nos indica a proporção do desfecho que se espera eliminar ao se excluir o fator de exposição.



[(Taxa para a população inteira)-(Taxa para

os não expostos)]/(Taxa para a população

inteira)

 Expressão equivalente  Razão de Taxas



(Prevalência da exposição) X (Razão de taxas

-1)/(1 + [(Prevalência de exposição) X (razão

de taxas – 1)]

 Exemplo:

 43% de prevalência de tabagismo na

população  homens de 40 a 64 anos.

 Fração atribuível para a população:

28



0

,

43

1

,

10



0

,

32

1

10

,

1

43

,

0









 [(Taxa para os expostos)-(Taxa para os

não expostos)]/(Taxa para expostos)



Fração atribuível para os expostos



excesso de ocorrência doença associado

com o fator de risco.

 Exemplo:

 PEC  FAE = [(13-6,2)/13]= 0,52

 52%  PEC  Fumantes na faixa de idade

entre 40 e 64 anos  Tabagismo.

 Risco atribuível

 Exemplo: Dois estudos A e B  RR = 2,0  A: frequência de exposição = 0,10

 B: frequência de exposição = 0,90

 A: RA populacional  muito pequeno

 B: RA populacional  consideravelmente

maior

Estudo A: Prevalência de exposição = 0,10 0 20 40 60 80 100

População Não-expostos Expostos

In c id ê n c ia p o r 1 0 0 32

Estudo B: Prevalência de exposição = 0,90 0 20 40 60 80 100

População Expostos Não expostos

Inc idê nc ia po r 1 0 0 33

 Fração atribuível para a população – outras

denominações: ◦ Fração etiológica

◦ Risco Atribuível

 Epidemiologia Descritiva:

◦ Quem adoeceu?

◦ Onde a doença ocorreu?

◦ Quando a doença ocorreu?

 Há grupos especiais mais vulneráveis?

 Pertencer a uma dada classe social determina

 1. Avaliação das medidas de controle

 Exemplos: Incidência da poliomielite e de

 Compreensão de eventos inusitados:  Exemplo: primeiros casos de Aids.  Detecção de epidemias: epidemia de

 Mês de setembro: aumento da temperatura,

precipitação mais intensa e a umidade relativa do ar ligeiramente mais baixa

possivelmente contribuíram para elevar a incidência nesse mês (Figuras 1B, 1C e 1D).

 Variação sazonal:

 Exemplo: meningite

 Gotículas de

Flügge

mal ventiladas, úmidos  maior proporção de doenças.

 Enfermidade com caráter crônico e predomina em

focos de transmissão localizados nas zonas rurais.

 Importante incremento: anos 1984-1985 e

1993-1994 ⇨fenômenos El Niño de 1982-1983 e 1991-1993 ⇨ seca ⇨ migrações também no sentido

rural-urbano, dentro do próprio estado, com a

população afetada se dirigindo às cidades maiores (principalmente à capital), em busca de assistência social e trabalho

 Rouquairol (1962)  óbitos por diarreia e estações

chuvosas  contaminação do lençol freático

 Tendência:

 Coeficiente de inclinação de uma reta 

regressão

 Incidência (casos) da malária no Brasil,

Taxa de morbidade e de letalidade por AT - Trabalhadores registrados - 1973-1991 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1973 197419751976197719781979 198019811982198319841985198619871988 198919901991 Anos Mo rb id a d e p o r 1 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 L e ta li d a d e p o r 1 0 0 Morbidade Letalidade

 Três tendências atuais:

 1. Mudança na estrutura da morbimortalidade

◦ Aumento das mortes violentas

◦ São Paulo: taxa de mortalidade por homicídio =

42,1/100.000 habitantes  julho de 1991 a junho de 1992.

 2. Diminuição da mortalidade por doenças imunopreveníveis: ◦ Poliomielite; ◦ Tétano; ◦ Difteria; ◦ Coqueluche; ◦ Sarampo ◦ Tendência decrescente

 3. Permanência e até agravamento dos

níveis de pobreza em algumas regiões do mundo.

 Técnicas de Análise Espacial em Saúde:  Identificação de padrões espaciais de

morbidade ou mortalidade  fatores

associados, difusão de doenças e etiologia de doenças  predição e controle.

 Distribuição das doenças no espaço  Características geográficas, naturais e

sociais

 Ambiente físico e processos sociais

 John Snow  associação espacial entre

mortes por cólera e suprimento de água.

 Maxcy  ocorrência de tifo na cidade de

Montgomery (1922-1925)  vetor = pulga do rato.

 Palm  raquitismo  falta de luz solar

 Lancaster  mortalidade por melanoma 

excesso de luz solar.

 Estabelecimento de formulações de hipóteses

etiológicas  análise conjunta das variações nos fatores ambientais



Distribuição

de

determinada

mortalidade no tempo



casos de

AIDS no Brasil.

 Distribuição espacial dos municípios brasileiros com pelo

menos um caso de AIDS registrado em três períodos: 1980/86, 1987/93 e 1994/00.

 Instrumento

importante de gestão em saúde.

 Taxa de incidência de

leptospirose nos municípios do Rio Grande do Sul, Brasil. Os círculos claros mostram municípios com taxa de

incidência significativamente superior à média no Estado.

 Métodos empregados:  Visualização;

 Análise exploratória de dados;  Modelagem.

 Procedimentos para análise espacial:

 Geoprocessamento;

 Sistema de Informação Geográfica

 Importante instrumento para as atividades

de vigilância epidemiológica 

planejamento de ações de prevenção e controle.

 Representação esquemática de uma realidade em

 3. Análise de dados em treliça:

◦ Observações associadas com regiões

◦ Incidência de agravo segundo divisão

administrativa  treliça irregular

 4. Análise de padrões pontuais

◦ Variável de interesse  localização dos eventos

◦ Objetivos  ocorrência aleatória ou se há um

padrão sistemático em determinada região,

como agregação (Clustering)

◦ Agregação espacial  fatores demográficos,

 Distribuição por município do percentual de casos

confirmados de hepatites virais com etiologia indefinida e municípios silenciosos, SES-MG-2004

 Localização de domicílios com casos de dengue e com a presença de

Aedes aegypt

 Transição de riscos

 Doenças que acompanham o

desenvolvimento econômico  mudanças nas exposições ambientais.

 Risco de morrer  homens, jovens e adultos

 Situação brasileira

 Transição demográfica

 Década de 40  queda da taxa de

mortalidade  redução das doenças infecto parasitárias

 1960 redução da taxa de fecundidade.  Crescimento vegetativo = natalidade –

4,7% 4,6% 4,6% 4,5% 4,5% 4,5% 4,4% 4,3% 1,8% 1,6% _1,5% 1,4% 1,4% 3,9% 3,2% 2,4% 2,0% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 T a x a B ru ta d e N a ta li d a d e

 Transição epidemiológica:

 Modelo contemporâneo ou retardado 

introdução maciça de tecnologia e assistência médica.

 Europa e América do Norte  evolução

gradual

Evolução temporal da mortalidade proporcional por quatro causas de óbito no Brasil, 1930 a 1990 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 Anos % DIP Neoplasias Circulatório Externas

Taxa de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias, por sexo - Nordeste e Sudeste - 1980 a 1995 0 20 40 60 80 100 120 140 1980/1981 1982/83 1984/85 1986/87 1988/89 1990/91 1992/93 1994/95 Anos T a x a s /1 0 0 .0 0 0 Nordeste - Homens Nordeste - Mulheres Sudeste - homens Sudeste - mulheres

taxas de mortalidade por neoplasias por sexo - Nordeste e Sudeste - 1980 a 1995 0 20 40 60 80 100 120 1980/1981 1982/83 1984/85 1986/87 1988/89 1990/91 1992/93 1994/95 Anos T a x a s /1 0 0 .0 0 0 Nordeste - Homens Nordeste - Mulheres Sudeste - homens Sudeste - mulheres

Taxas de mortalidade por doenças do aparelho circulatório, por sexo - Nordeste e Sudeste - 1980 a 1995. 0 50 100 150 200 250 300 1980/1981 1982/83 1984/85 1986/87 1988/89 1990/91 1992/93 1994/95 Anos T a x a s /1 0 0 .0 0 0 Nordeste - Homens Nordeste - Mulheres Sudeste - homens Sudeste - mulheres

 Transversais ou de Prevalência  Duas maiores limitações:

 Distinção entre causa e efeito  Exemplos:

 Doença mental e classe social  Bronquite crônica

 Uma série de casos prevalecentes terão uma

proporção maior de casos com doença de longa duração do que uma série de casos incidentes.

 Doença de curta duração ou rapidamente

 Comparação de prevalência da doença 

Odds de Prevalência

 Em alguns casos 

Odds Ratio

 razão de taxas de incidência ou riscos

 Duração média da doença = expostos e não

 Forças de um estudo seccional:  Implica em menor custo.

 Possibilidade de analisar exposições e

doenças no mesmo estudo  formulação de novas hipóteses.

 Importância descritiva  administração,

 Deficiências de um estudo transversal:

 Ambiguidade temporal de causa e efeito.

 Minimização da limitação  coleta de dados

retrospectivos.

 Sem amostra aleatória  dificuldade em inferência

estatística  viés de seleção.

 “Sobrevivência seletiva”

 Viés de Berkson (viés de admissão).

 Métodos de análise de dados  Comparações de prevalência

 Odds prevalência = Taxa de incidência (I) X

duração média da doença (D), com taxa de incidência constante no tempo.



P



ID

P





 Disposição de dados para uma série de

estratos de um estudo seccional:

Expostos Não-expostos Total Doentes a_i b_i M_1i Não-doentes c_i d_i M_0i Total N_1i N_0i T_i

 Chance (Odds) de prevalência  medida

básica de efeito

c

b

d

a

d

b

c

a

RCP













    

Limite inferior =







e

OR







e

OR

 Razão de Chances (Odds Ratio) de Mantel e Haenszel (1959):,







T

c

b

T

d

a

RC

 















)

(

A

Var

A

E

a

X

 Onde:

 a = número observado de doentes expostos  = número esperado de doentes

expostos, assumindo que não exista

associação entre a exposição e a doença.

 = variância do número de

doentes expostos, assumindo que não exista associação entre a exposição e a doença.

 

 

_

_

 Intervalo de confiança:

 Onde z = 1,96 para limites de 95%

 X2= Chi quadrado de Mantel e Haenszel

        



,

RC

RC

RC

 Prevalência entre os expostos (P1) e entre os não-expostos (P0): 1 1

N

a

P



N

b

P



 PD (diferença entre prevalências):  Razão de prevalências (PR):

0

1

P

P

PD





0

1

P

P

PR



 Razão de Prevalência Padronizada SPR – Estimativa de Mantel-Haenszel







T

N

b

T

N

a

SPR

 Variância



















 Intervalo de confiança:













 Exemplo de aplicação:

Idade Expostos Não-expostos Total

< 40 Doente 6 2 8 Não-doente 34 28 62 Total 40 30 70  40 Doente 15 10 25 Não-doente 50 90 140 Total 65 100 165

 Controle de variáveis de confusão  Regressão logística  Coeficientes  magnitude do incremento n n

x

b

x

b

a

y







...



 Exemplo: Pressão sanguínea sistólica

Osaka = 487 homens Variável Coeficiente DR² Erro padrão Idade (anos) 0,7187 0,0918 0,09608 Ingestão diária de álcool 2,4704 0,0465 0,54582 Índice de ponderação 1,8275 0,0328 0,47979

Akita = 365 homens Variável Coeficiente DR² Erro padrão Idade (anos) 0,8208 0,0596 0,14395 Ingestão diária de álcool 3,1268 0,0528 0,67293 Índice de ponderação 1,209 0,0135 0,75454 Colesterol -0,0665 0,0065 0,04075

 Exemplo: HAS

 Ingestão de álcool  escala de seis pontos:

abstenção até 83 g/dia.

 DR²  proporção da variação total que é

explicada pela variável.

 Coeficiente para idade  0,7187 mmHg  20 anos de diferença  20 X 0,7187 =

 Geographical information system and

environmental epidemiology: a

cross-sectional spatial analysis of the effects of traffic-related air pollution on population respiratory health.

 Nuvolone et al. Environmental Health 2011,

 Respiratory and Other Health Effects Reported

in Children Exposed to the World Trade Center Disaster of 11 September 2001.

 Thomas PA et al. Environmental Health

Perspectives • VOLUME 116 | NUMBER 10 | October 2008;

 Prevalence of Metabolic Syndrome Associated

with Body Burden Levels of Dioxin and

Related Compounds among Japan’s General Population

 Uemura et al. volume 117 | number 4 | April

 Associações de prevalência entre fumo

passivo e sintomas respiratórios no ambiente de trabalho.

 SAI YIN HO, LAM,SIUFUNG CHUNG,TING PUI LAM. AEP

 Tabagismo no domicílio e doença respiratória

em crianças menores de cinco anos.

 Regina M.V. Gonçalves-Silva, Joaquim G.Valente, Márcia

G. F. Lemos-Santos e Rosely Sichieri. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(3):579-586, mar, 2006