UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
Impacto de um Programa Comunitário de Exercício Físico na Dor Crónica em Pessoas Com Diabetes Tipo 2
Dissertação de Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso
Amanda Aguiar Correia
Orientador: Prof. Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes
Universidade de Trás-os-Montes E Alto Douro
IMPACTO DE UM PROGRAMA COMUNITÁRIO DE EXERCÍCIO FÍSICO NA DOR CRÓNICA EM PESSOAS COM DIABETES TIPO 2
Dissertação para obtenção do Grau de Mestre em Gerontologia
Amanda Aguiar Correia
Orientador: Prof. Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes
Composição do Júri:
Maria Helena Rodrigues Moreira, Professora Auxiliar com Agregação da UTAD|DCDES, [email protected]; (presidente)
Vítor Costa Pereira Rodrigues, Professor Coordenador com Agregação, Escola Superior de Saúde, UTAD, [email protected]; (arguente)
Romeu Duarte Mendes, Professor Auxiliar Convidado, [email protected]; (orientador)
Dissertação submetida à Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso, elaborada sob orientação do Professor Doutor Romeu Duarte Carneiro Mendes.
Não podemos acrescentar dias a nossa vida, mas podemos acrescentar vida aos nossos dias. (Cora Coralina)
AGRADECIMENTOS
À Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
À Direção e aos professores do Mestrado em Gerontologia: Atividade Física e Saúde no Idoso.
Ao meu orientador Professor Doutor Romeu Mendes.
Aos participantes do programa Diabetes em Movimento® da cidade de Vila Real. Aos meus colegas de curso e aos meus colegas de pesquisa do programa Diabetes em Movimento®.
Aos meus familiares, amigos e ao meu namorado, em especial à minha mãe e à minha tia Rosângela que sempre me apoiaram e me incentivaram.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A dor é uma das principais razões pelas quais as pessoas procuram atendimento médico e é especialmente problemática para pessoas com diabetes, além de causar sofrimento psicológico e incapacidades físicas. Assim, é importante considerar a dor ao explorar intervenções direcionadas a esta população. Este trabalho teve o objetivo de analisar o impacto de um programa de exercício físico na dor crónica de pessoas com diabetes do tipo 2. METODOLOGIA: A amostra final deste estudo contou com 46 pessoas com diabetes tipo 2 (63% mulheres e 37% homens, com idade média de 62,96 ± 7,15 anos). Os indivíduos participaram durante 9 meses no programa Diabetes em Movimento® na cidade de Vila Real. A variável dor foi avaliada pelo Inventário Breve da Dor (Brief Pain Inventory – BPI), que inclui 15 itens que avaliam a existência, severidade, localização, interferência funcional, estratégias terapêuticas aplicadas e eficácia do tratamento da dor.
RESULTADOS: 34 pessoas (73,9%) reportaram dor. Os segmentos mais acometidos pela dor foram coluna cervical e lombar (35,2%), ombros (23,5%) e joelhos (14,7%). Após a realização do programa, a média da dor mínima diminuiu significativamente (de 2,65 ± 0,34 para 1,62 ± 0,34, p=0,017). O exercício reduziu ainda, de forma significativa, a interferência da dor no prazer de viver da população estudada (de 3,59 ± 0,58 para 1,31 ± 0,47, p=0,002).
CONCLUSÃO: O programa comunitário de exercício físico contribuiu para a redução da dor e diminuiu o quanto a dor interferia no prazer de viver de pessoas com diabetes tipo 2.
ABSTRACT
Impact of a community exercise program on chronic pain in people with type 2 diabetes INTRODUCTION : Pain is one of the main reasons why people seek medical attention and is especially problematic for people with diabetes, as well as causing psychological distress and physical disabilities. Thus, it is important to consider pain when exploring interventions targeted at this population. This study aimed to analyse the impact of an exercise program on chronic pain in people with type 2 diabetes
METHODOLOGY : The final study sample consisted of 46 people with type 2 diabetes (63% women and 37% men, mean age 62.96 ± 7.15 years). Subjects participated for 9 months in the Diabetes em Movimento® program in the city of Vila Real. The pain variable was evaluated by the Brief Pain Inventory (BPI), which includes 15 items that assess the existence, severity, location, functional interference, applied therapeutic strategies and pain treatment effectiveness.
RESULTS : 34 people (73.9%) reported pain. The segments most affected by pain were cervical and lumbar spine (35.2%), shoulders (23.5%) and knees (14.7%). After the program, the mean minimum pain decreased significantly (from 2.65 ± 0.34 to 1.62 ± 0.34, p = 0.017). Exercise also significantly reduced the interference of pain on the pleasure of life of the study population (from 3.59 ± 0.58 to 1.31 ± 0.47, p = 0.002).
CONCLUSION : The community exercise program contributed to pain reduction and decreased how much pain interfered with the living pleasure of people with type 2 diabetes.
ÍNDICE GERAL 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 14 3 METODOLOGIA ... 17 4 RESULTADOS... 21 5 DISCUSSÃO ... 24 6 CONCLUSÃO ... 27 7REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 28 8 ANEXO ... 32
ix ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Diferenças da intensidade da dor pré e pós programa de exercício ………24 Tabela 2 – Diferenças da interferência da dor pré e pós programa de exercício…………...24
x ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Zonas do corpo afetadas pela dor antes do programa. …..……...………...22 Figura 2 - Zonas do corpo afetadas pela dor depois do programa ………...…………23
xi ÍNDICE DE ABREVIATURAS
BPI – Brief Pain Inventory IMC – Índice de Massa Corporal
12 1 INTRODUÇÃO
A par das mais de 400 milhões de pessoas com diabetes espalhados pelo mundo,1 tem sido crescente a investigação em volta do tema, nomeadamente na área do exercício físico, procurando saber qual o papel que este tem para melhoria e controlo de certos problemas derivados da doença.
A diabetes tipo 2 está relacionada com a diminuição de secreção e resistência à insulina. Associada a esta diminuição da ação da insulina, e consequente aumento dos níveis de glicose sanguínea, outras complicações podem surgir. O aumento de fatores de risco cardiovasculares, como doenças arteriais coronárias, angina de peito, arteriosclerose, aumento da pressão arterial, entre outros, são exemplos destas complicações. Para além dos problemas cardiovasculares, o excesso de glicose sanguínea pode danificar os capilares que irrigam os nervos, causando assim aquilo que é conhecido como a neuropatia diabética que pode levar a uma diminuição da qualidade de vida, da força muscular e dor crónica.2
A atividade física é considerada uma pedra angular do controle do diabetes, juntamente com dieta e medicação.3 Os benefícios da atividade física são bem estabelecidos para pacientes com diabetes, especialmente quando combinados com a dieta,4 e incluem maior aptidão cardiorrespiratória, melhor controle glicêmico e do perfil lipídico e manutenção da perda de peso.5 No entanto, a dor crónica tem sido identificada como uma barreira à atividade física.
A dor crónica é uma condição que pode ser especialmente problemática para pacientes com diabetes, devido à sua manifestação sintomática e ao sofrimento psicológico e incapacidade física associados.5,6 A dor crónica é comum na população geral, com uma prevalência estimada variando de 15% a 50%. 5,7 A dor é uma das principais razões pelas quais as pessoas procuram atendimento médico.7 No entanto, pouco se sabe sobre como a dor crónica afeta indivíduos com outras condições crónicas associadas.
Esses achados enfatizam a importância de considerar a dor crónica ao explorar intervenções direcionadas ao aumento da atividade física para pacientes com doenças crónicas, como diabetes. É importante identificar se (e como) as intervenções de exercícios podem ser eficazes e seguramente aplicadas em pessoas com dor crónica.
No entanto, estudos anteriores não examinaram explicitamente a dor crónica em idosos com diabetes e até que ponto esta dor pode ser afetada nestes indivíduos com a realização
13 de práticas recomendadas de exercício físico. 2,4 Assim, surgiu a seguinte pergunta de pesquisa: Qual impacto da prática de exercício físico na dor crónica de pessoas com diabetes tipo 2?
Deste modo, o objetivo deste estudo é investigar o impacto de um programa de exercício físico na dor crónica de pessoas com diabetes do tipo 2.
14 2 REVISÃO DE LITERATURA
A dor crónica tem sido definida como dor que dura para além do tempo normal de cicatrização do tecido, geralmente considerado como sendo de 12 semanas. Contribui para a incapacidade, ansiedade e depressão, distúrbios do sono, má qualidade de vida e custos de saúde.8
A dor crónica tem uma prevalência média ponderada em adultos de 20%.9 A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece a dor crónica como um problema de saúde pública em todo o mundo, com uma revisão sistemática avaliando a crescente evidência de que a prevalência de dor crónica na população em geral é alta internacionalmente (34% em países de baixa renda e 30 % em países de alta renda.10 As condições dolorosas crónicas compreendem quatro das 10 condições de maior incapacidade,11 e são responsáveis pela perda considerável de qualidade de vida e aumento dos custos de saúde.12
Alguns fatores podem contribuir para um aumento do risco de dor crónica (sexo feminino, envelhecimento, nível socioeconômico mais baixo, antecedentes geográficos e culturais e genética. Outros fatores associados às condições de dor crónica são modificáveis, como tabagismo, ingestão de álcool, nutrição, obesidade, comorbidades, fatores ocupacionais e nível de atividade física.13
Uma revisão a respeito do tratamento da dor crónica sugere que os profissionais de saúde tradicionalmente focam nas visões biomédicas da dor, utilizando farmacologia em primeiro lugar e, por vezes, não consideram possíveis abordagens não farmacológicas, como atividade física e mudança de atitudes em relação à dor crónica. Assim, sugere-se que conselhos de estilo de vida são importantes: o exercício deve ser um tratamento essencial, independentemente da idade, comorbidade, gravidade da dor e incapacidade, inclui fortalecimento muscular local e condicionamento aeróbico geral.14
A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que exija gasto de energia, incluindo atividades realizadas durante o trabalho, brincadeiras, realização de tarefas domésticas, viagens e engajamento em atividades recreativas. O exercício físico é uma subcategoria de atividade física que é planejada, estruturada, repetitiva e visa melhorar ou manter um ou mais componentes da aptidão física.3
No entanto, evidências sugerem que simplesmente dar um conselho individual ao exercício é insuficiente para provocar uma mudança significativa, e uma intervenção mal prescrita que não considera as condições do indivíduo e o estado atual de saúde e aptidão física,
15 como aquela que não incorpora estimulação ou progressão gradual, pode provocar eventos adversos, como crises de dor, ou levar para eventos cardíacos ou respiratórios.15 Isso sugere que intervenções supervisionadas ou estruturadas podem ser mais proveitosas, embora isso não seja confirmado atualmente.
Desde a década de 1980, os conselhos dos médicos de cuidados primários para o tratamento da dor mudaram, afastando-se do "descanso", para minimizar ou eliminar o repouso no leito e permanecer ativo. O exercício pode ter benefícios específicos na redução da gravidade da dor crónica, bem como benefícios mais gerais associados à melhoria da saúde física e mental geral e ao funcionamento físico de pessoas com dor crónica, como depressão, descondicionamento e obesidade são comumente observadas nessas pessoas.14
A atividade física e o exercício podem ser adaptados para um indivíduo e é algo que as pessoas podem fazer para se ajudarem. É provável que esteja associada a efeitos adversos mínimos, como interações com medicamentos e em idosos com dor crónica pode haver potencial aumento da dor no estágio inicial de um programa de exercício, quando comparados a intervenções farmacêuticas e cirúrgicas.14 É, portanto, uma opção atraente para ajudar a gerenciar a dor de um indivíduo.
O exercício também está fortemente ligado à perda de peso, o que, por sua vez, tem implicações no manejo da dor crónica, uma vez que a pressão sobre as articulações é reduzida. Alternativamente, o exercício resistido ou outras formas de treinamento de força podem melhorar a capacidade da pessoa de suportar ossos e cartilagens através de uma musculatura melhorada que apoia o movimento em torno de uma articulação, com potencial para aliviar a rigidez e trazendo algum alívio da dor.16
Um estudo transversal com 993 pacientes com diabetes constatou que 60% dos entrevistados relataram sentir dor durante 6 ou mais meses no ano anterior (designada dor crónica). Os locais de dor mais comumente relatados envolveram a coluna, ombro, anca e joelho. Pessoas que relataram dor crónica foram mais propensas a usar insulina e apresentaram um maior índice de massa corporal. A presença de dor crónica esteve fortemente associada à dificuldade de se exercitar mesmo após o ajuste para a presença de sintomas depressivos, estado geral de saúde, outras comorbidades e prioridade ao tratamento do diabetes.7
A dor crónica, que afeta a participação de exercícios, também foi descrita qualitativamente, em entrevistas com pacientes: “Eu tenho dificuldade… você conhece meus joelhos… Eu tenho dor constante em meus braços e pernas, na parte inferior das costas.” 17 Em outro estudo com pacientes diabéticos, foram identificados numerosos relatos de joelhos
16 doloridos, articulações e pés inchados. Por exemplo: “Eles dizem para você se exercitar e eu me exercito um pouco, mas não consigo me mexer muito porque tenho problemas com a minha perna [artrite]. Se eu andar um pouco, então ele incha.” 18 Essas formas de dor física e artrite são frequentemente relatadas como barreiras aos programas de atividade física para diabetes tipo II.16,19 Por fim, duas revisões relataram uma associação entre dor e funcionamento físico prejudicado e identificaram que 2548 possuem qualidade de vida significativamente menor em relação à população geral.20,21
Se as intervenções de atividade física e exercícios forem eficazes e seguramente reduzirem a intensidade ou frequência da dor (ou ambos), elas provavelmente serão uma alternativa preferencial ou uma terapia adjunta aos tratamentos farmacológicos / cirúrgicos para dor crónica. As intervenções poderiam promover o envolvimento pessoal dos indivíduos no gerenciamento de sua dor, aumentando assim a autoeficácia e a capacidade de auto gerenciamento. Por sua vez, isso poderia levar a um aumento na qualidade de vida geral e uma consequente redução no uso de serviços de saúde. A redução da função física e a consequente falta de mobilidade em pessoas com dor crónica está associada ao aumento da mortalidade por todas as causas.22
17 3 METODOLOGIA
3.1 Desenho do estud o
Este é um estudo de caráter longitudinal quasi-experimental, onde foi aplicado um programa de exercício com duração de 9 meses. Os participantes foram submetidos a avaliação pré e pós.
3.2 Amostra
Realizou-se o estudo em 46 pessoas com diabetes tipo 2 participantes no programa
Diabetes em Movimento® em Vila Real. 23
Os participantes do Diabetes em Movimento® Vila Real foram recrutados pelos Médicos dos Centros de Saúde (Agrupamento de Centros de Saúde do Douro I – Marão e Douro Norte, Administração Regional de Saúde do Norte) e do Hospital local (Hospital São Pedro de Vila Real, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro), de acordo com os seguintes critérios de inclusão:
• Diabetes tipo 2 diagnosticada clinicamente há pelo menos 6 meses; • Entre 50 a 80 anos de idade;
• Hemoglobina glicada < 10,0 %; • Não fumador;
• Comorbidades da diabetes controladas (pé diabético, retinopatia e nefropatia); • Sem alterações graves na marcha ou equilíbrio;
• Sem sintomas de doença das artérias coronárias;
• Sem patologia cardíaca, pulmonar ou musculoesquelética grave; • Não ter iniciado insulinoterapia nos últimos 3 meses;
• Não ter iniciado terapia com sulfonilureias nos últimos 3 meses; • Vida independente na comunidade;
• Sem participação regular em sessões de exercício supervisionado;
• Inscritos e com seguimento em consulta nas instituições de saúde protocoladas; • Residentes no concelho de Vila Real (Portugal).
18 Os critérios de exclusão para a análise final dos dados incluíram: a aquisição de um fator limitativo da prática de exercício físico, internamento médico por doença ou cirurgia, não participação num dos dois momentos da avaliação, e desistência do programa.
Todos os procedimentos deste estudo foram elaborados de acordo com a Declaração de Helsínquia. O protocolo foi submetido à Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde do Norte e todos os participantes assinaram um consentimento livre e informado sobre todos os procedimentos.
3.3 Instrumentos
3.3.1 Inventário Breve da Dor (Brief Pain Inventory)
O Inventário Breve da Dor (Brief Pain Inventory – BPI) foi concebido com o objetivo de ser fácil de aplicar, rápido e simples, constituindo um método genérico prático de medição e avaliação da dor numa perspetiva multidimensional, com muito boas propriedades psicométricas,24 que tem vindo a ser crescentemente utilizado no contexto clínico e de investigação. Inclui 15 itens que avaliam a existência, severidade, localização, interferência funcional, estratégias terapêuticas aplicadas e eficácia do tratamento da dor. Contém um item dicotómico para verificação da existência de dor, um item para a localização da dor através da indicação das áreas de dor num diagrama representativo do corpo humano, uma escala de severidade da dor constituída por quatro itens (máximo, mínimo, em média e neste momento) com escalas numéricas de classificação (de 0 a 10), um item para registo das estratégias terapêuticas aplicadas, um item que quantifica em termos percentuais a eficácia dos tratamentos aplicados e, finalmente, uma escala de interferência funcional constituída por sete itens com escalas numéricas de classificação (de 0 a 10) que avaliam a interferência da dor nas atividades gerais, humor, mobilidade, trabalho, relações sociais, sono e prazer de viver.
A evidência existente demonstra que este é um instrumento válido, reprodutível e sensível na deteção, acompanhamento e caracterização da dor. A qualidade e importância deste questionário são evidenciadas pela existência de versões validadas em mais de 10 línguas e pelo fato de ser um questionário recomendado por grupos de consenso na área da medição e avaliação da dor.24
19 3.4 Programa de exercício
Os indivíduos participaram do programa Diabetes em Movimento® na cidade de Vila Real. O Diabetes em Movimento® é um programa comunitário de exercício físico para pessoas com diabetes tipo 2, implementado em Portugal sob a coordenação da Direção-Geral da Saúde. Foi desenvolvido de acordo com as recomendações internacionais de atividade física para o controlo da diabetes tipo 2 e para a prevenção de quedas e combina exercício aeróbio, resistido, agilidade e flexibilidade.25- 27 O seu impacto no controlo glicémico, fatores de risco cardiovascular e aptidão física foi validado num projeto científico (ISRCTN09240628).25, 28 Os custos diretos de implementação também foram calculados e reportados.29
É um programa multi-institucional, multidisciplinar, e multicomponente implementado em ciclos de nove meses (outubro a junho), com três sessões semanais de exercício físico (2ªs, 4ªs e 6ªs feiras), de 75 minutos de duração. A sessões são operacionalizadas em grupo (20 a 30 participantes), num pavilhão desportivo, e são supervisionadas por profissionais de exercício físico e enfermeiros. São usadas estratégias de exercício de elevada aplicabilidade desenvolvidas com recursos materiais mínimos e de baixo custo. Cada sessão possui a seguinte estrutura metodológica com cinco fases:
1. Aquecimento – 10 minutos de marcha rápida em torno do perímetro do recinto de jogo do pavilhão;
2. Exercício aeróbio – 30 minutos de marcha rápida (método contínuo e método intervalado) organizados em exercícios com diferentes tarefas motoras de agilidade e coordenação óculo-manual com bola.
3. Exercício resistido – 20 minutos de 6 exercícios resistidos (três para os membros inferiores e três para os membros superiores e tronco) em modo circuito (exercícios para os membros inferiores alternados com exercícios para os membros superiores e tronco), executados com o apoio de cadeiras, garrafas de areia, halteres de 1 e 2 kg, bolas de ginástica de mão, e o peso do próprio corpo. São realizados entre 1 a 4 circuitos (progressão ao longo do tempo; 1 minuto de repouso entre cada circuito), e 20 (exercícios bilaterais ou unilaterais) a 30 (exercícios unilaterais com execução alternada) repetições de cada exercício. Todos os exercícios são realizados em simultâneo por todos os participantes, e os tempos de execução e de repouso são controlados pelo profissional de exercício. A carga dos exercícios deve ser selecionada de modo a atingir a fadiga muscular localizada durante a execução das últimas
20 repetições de cada exercício. O aumento na carga é incentivado quando as últimas repetições de cada exercício são realizadas sem atingir a fadiga muscular localizada.
4. Exercício de agilidade/equilíbrio – 10 minutos de jogos pré-desportivos e jogos tradicionais, todos com tarefas de coordenação óculo-manual com bola.
5. Exercício de flexibilidade – 5 minutos de uma sequência de 9 alongamentos estáticos (10 segundos em cada posição) e dinâmicos (20 repetições), com apoio de cadeiras.
As sessões de exercício foram planeadas para ter intensidade moderada (12 a 13 pontos na escala de perceção subjetiva de esforço de Borg, de 6-20 pontos).30 Os participantes registam a intensidade global da sessão de exercício no final de cada sessão, e na sessão seguinte são feitos os ajustes necessários à velocidade e carga externa utilizada nos exercícios de marcha e/ou à carga externa utilizadas nos exercícios resistidos.
Para induzir a variabilidade dos estímulos foram desenvolvidas 5 sessões diferentes (A, B, C, D e E) – cada uma delas com diferentes estratégias de exercício aeróbio, exercício resistido, e exercício de agilidade/equilíbrio, e aplicadas sucessivamente ao longo dos 9 meses. A operacionalização das sessões do programa inclui algoritmos (controlados pelos enfermeiros) de monitorização de sinais vitais (como a glicemia capilar, pressão arterial e frequência cardíaca), vigilância dos pés, e hidratação, de modo a prevenir lesões e eventos adversos associados ao exercício físico.23
3.5 Avaliações e análise dos dados
Após recrutamento e inclusão no estudo, foi aplicado o BPI e iniciada a prática de exercício físico. No final dos 9 meses, duração do programa de exercício, a avaliação foi repetida. Todos os dados foram tratados com recurso ao software SPSS versão 25 (SPSS Science, Chicago, EUA).
Para caracterização da amostra foi realizada uma análise descritiva com apresentação de resultados em frequência (n) e média ± desvio padrão. Para comparar as respostas ao BPI entre os dois momentos da avaliação foram realizados testes-t para amostras emparelhadas.
21 4 RESULTADOS
Durante os 9 meses do programa foram realizadas 98 sessões. Inicialmente, eram 48 participantes. Entretanto, 2 pessoas foram excluídas. Uma por cirurgia ortopédica e outra por perda de interesse.
Das 46 pessoas que participaram do estudo, 29 (63%) eram mulheres e 17 (37%) eram homens. A média de idade era de 62,96 ± 7,15 anos e de duração da DM era de 5,17 ± 3,73 anos. O nível médio de glicose no sangue, medido pela hemoglobina glicada, era de 6,59 ± 0,92% e o IMC médio era de 29,89 ± 4,95 Kg/m2.
As sessões do programa de exercício tiveram intensidade média avaliada pela Escala de Borg de 12,73 ± 1,04 pontos e obtiveram adesão média de 61,55 ± 21,52%.
Inicialmente, 34 pessoas (73,9%) reportaram dor. Os segmentos mais acometidos pela dor foram coluna (cervical e lombar), ombros e joelhos (Figura 1).
Figura 1 – Zonas do corpo afetadas pela dor antes do programa
Das 34 pessoas que reportaram dor no início do estudo, 2 deixaram de ter dor. Entretanto, das 12 pessoas que no início disseram que não tinham dor, 5 reportaram dor no final
22 do estudo. Assim, após o programa comunitário de exercício, 37 pessoas (80,4%) apresentavam dor. Os segmentos mais acometidos foram semelhantes aos da primeira avaliação (Figura 2).
Figura 2 - Zonas do corpo afetadas pela dor depois do programa
Como tratamento para dor, 29,4% utilizavam medicamento, 5,9% associavam medicamento e exercício físico e 64,7% não realizavam nenhum tipo de tratamento para a dor.
Após a realização do programa, a média da dor mínima teve redução significativa (Tabela 1). Entretanto, 43,2% reportaram utilizar medicamento para dor. Esta percentagem aumentou desde a primeira avaliação.
Numa escala de 0 a 10, foi avaliado o nível que a dor apresentada pelos participantes interferia na atividade geral, disposição, locomoção, trabalho normal, relações sociais, sono e prazer de viver. Após o programa, houve diminuição significativa no quanto a dor interferia no prazer de viver (Tabela 2).
23 Tabela 1 – Diferenças da intensidade da dor pré e pós programa de exercício
Pré-programa Pós-programa
Média ± DP Média ± D P p
Dor máxima 6,37 ± 0,35 7,03 ± 0,44 0,161
Dor mínima 2,65 ± 0,34 1,62 ± 0,34 0,017*
Dor média 4,50 ± 0,35 4,34 ± 0,31 0,662
DP= Desvio Padrão; * valor estatisticamente significativo
Tabela 2 – Diferenças da interferência da dor pré e pós programa de exercício
Pré-programa Pós-programa Média ± DP Média ± D P p Atividade geral 4,81 ± 0,60 4,15 ± 0,70 0,401 Disposição 4,37 ± 0,68 3,37 ± 0,55 0,213 Locomoção 4,06 ± 0,65 3,62 ± 0,65 0,553 Trabalho normal 4,71 ± 0,64 3,84 ± 0,65 0,206 Relações sociais 2,15 ± 0,57 1,21 ± 0,49 0,128 Sono 3,93 ± 0,64 3,25 ± 0,59 0,297 Prazer de viver 3,59 ± 0,58 1,31 ± 0,47 0,002*
24 5 DISCUSSÃO
A redução da dor é de grande importância, pois a dor não tratada é um fator de risco para o desenvolvimento de incapacidade funcional, distúrbios do sono e depressão.31 A intervenção realizada neste estudo, além de promover níveis de atividade física e exercício eficazes na população-alvo, reduziu a dor e sua interferência no prazer de viver.
A taxa de adesão de 61,55% em nosso estudo indica que o programa é bastante aceito pela população estudada (cerca de dois terços do total de sessões), demonstrando que ele pode ser eficaz não apenas em termos de redução da dor, mas também como forma de incentivar a adesão a longo prazo. Isso é de alto interesse clínico, uma vez que os idosos geralmente têm baixa adesão aos programas de exercícios.32
No entanto, comparar estes resultados com os de outros estudos mostrou-se difícil, isto porque estudos que avaliam, especificamente, o impacto do exercício na dor de pessoas com diabetes são escassos.2,4 Desta forma, este estudo fornece interessantes conhecimentos para pesquisadores e profissionais de saúde em relação ao impacto do exercício na dor desta população.
A dor estava presente em mais de 70% dos indivíduos deste estudo e localizada, principalmente, na coluna, ombros e joelhos. Foi encontrada prevalência de dor entre pessoas com diabetes maior que a observada em outros estudos.5 Razão para a maior prevalência de dor é que este estudo provavelmente incluiu pacientes com dor aguda e crônica, bem como condições dolorosas neuropáticas e / ou não neuropáticas. Isto ocorreu devido ao inventário definir a dor como estando presente “na última semana” e provavelmente representa uma amostra mista de pacientes com dor aguda, subaguda e crônica.
Estudos relataram que a dor na coluna geralmente coexiste com a diabetes tipo 2. A hiperglicemia e o metabolismo alterado da gordura, comumente presentes no diabetes, têm sido associados a alterações anatómicas e patológicas da coluna, como degeneração precoce das vértebras, cartilagens e discos intervertebrais.33 Essas alterações são um achado frequente nas articulações espinhais e têm sido associadas à dor.34 Por outro lado, sabe-se que a dor crônica tem um impacto adverso nos comportamentos de saúde, como atividade física e dieta, e essas escolhas de estilo de vida podem induzir diabetes tipo 2.35, 36 Além de uma possível relação bidirecional entre diabetes e dor nas costas, também é plausível que essas condições de saúde
25 coexistam devido a fatores de risco comuns, como influências genéticas, em suas patogenias.34,37
Outro estudo revelou que o comprometimento da extremidade superior em pessoas com diabetes é comum, grave e relacionado a queixas de dor e incapacidade.38 Dado que foi verificado neste estudo, onde mais de 23% dos que possuíam quadro álgico se queixavam de dor nos ombros. Supõe-se que há mobilidade articular limitada da articulação do ombro em pessoas com diabetes e que esta seja causada por espessamento não inflamatório e aumento da rigidez nas estruturas peri-articulares.39
No início, a mobilidade articular limitada do ombro e da mão pode ser indolor e, portanto, despercebida. No entanto, a mobilidade articular limitada pode preceder graves comprometimentos da extremidade superior associados a dor e / ou incapacidade. A presença de mobilidade articular limitada e comprometimentos associados no ombro e na mão podem ter um impacto significativo na função da extremidade superior em pacientes com diabetes.40
Não há estudos que relatem a relação de dor nos joelhos e diabetes, entretanto, esta dor pode estar relacionada ao sobrepeso e obesidade encontrados na amostra (IMC médio = 29,89 Kg/m2), além do desgaste articular natural da média de idade desta população.
Das 34 pessoas que reportaram dor no início do estudo, 2 deixaram de ter dor. E embora não tenha sido significativo, a dor média destas pessoas reduziu após o programa de exercício. Este achado é sustentado pela literatura, onde é evidenciado o efeito analgésico do exercício físico.41 Em indivíduos saudáveis, há uma longa história de apoio aos efeitos analgésicos da atividade física regular, particularmente exercícios altamente aeróbicos, como corrida / ciclismo de resistência.42 E cada vez mais, as diretrizes afirmam que o exercício deve fazer parte do tratamento principal da dor crônica, geralmente aconselhando níveis de atividade física baixos a moderados que aumentam de forma gradativa e sempre monitorado por um profissional de saúde qualificado.41, 43
Entretanto, das 12 pessoas que no início disseram que não tinham dor, 5 reportaram dor no final do estudo. A dor referida apresentou-se no ombro, lombar e pés. No início da prática, o exercício físico pode gerar dor, mas o natural é que essa dor desapareça ou reduza conforme os mecanismos de adaptação ao estímulo causado. A dor pós exercício está associada a lesão tecidual, geralmente envolve uma resposta inflamatória aguda e desaparece quando a cicatrização do tecido é concluída. Porém, cerca de 20% das pessoas com dor
26 musculoesquelética aguda desenvolvem dor crônica que persiste após o tempo normal de cicatrização do tecido e não está associada à inflamação do tecido.44 O dado encontrado neste estudo pode ter ocorrido por inúmeros fatores, dentre eles, a predisposição do indivíduo com diabetes ter comprometimentos musculoesqueléticos e por consequência a dor.45
Contudo, acredita-se que o exercício ative vias inibitórias centrais que produzem analgesia mediada por opióides.46 E evidências ressaltam a relação exercício e dor de forma positiva. Como por exemplo, um estudo que demonstrou que a atividade física regular impede o desenvolvimento de dores musculares crônicas e dores musculares induzidas pelo exercício.45 E, dentre as abordagens não farmacológicas, o exercício é eficaz no manejo da dor e a inatividade física é um fator de risco para o desenvolvimento de quadros álgicos que podem fazer com que o sistema nervoso responda de maneira exagerada a estímulos musculares de baixa intensidade.47
Neste estudo verificou-se também a interferência da dor na atividade geral, disposição, locomoção, relações sociais, sono e prazer de viver. A dor impactava diretamente em todos estes itens. Após o programa de exercício, constatou-se redução desta interferência em todos os âmbitos avaliados, com impacto significativo no prazer de viver. O prazer de viver está relacionado com a satisfação com a vida,48 que por sua vez é influenciado por sensações subjetivas e individuais, bem como as necessidades básicas humanas (saúde, trabalho, convívio social). Este dado é importante, pois o prazer de viver pode repercutir em todos os demais itens de forma positiva ou negativa.
Os resultados deste estudo, mesmo os não significantes, podem contribuir para um outro olhar dos profissionais de saúde e do exercício sobre o doente com diabetes tipo 2 que apresente alguma dor. No entanto há algumas limitações: não havia grupo controlo; o número de participantes, pois com uma amostra maior, possivelmente haveria mais significância; os períodos de avaliação e reavaliação com condições climáticas diferentes podem ter interferido na queixa ou ausência de dor; a atividade física extra ao programa não foi controlada; os participantes utilizavam medicamento para dor. Novos estudos a respeito desta temática são bem-vindos.
27 6 CONCLUSÃO
O programa comunitário de exercício físico teve um impacto positivo na dor crónica de pessoas com diabetes tipo 2 ao reduzir os níveis de dor mínima e ao diminuir a interferência da dor no prazer de viver.
Ainda se verificou que o programa teve uma boa taxa de adesão dos participantes, foi possível cumprir com a intensidade planeada do exercício e que, para além de oferecer a dose recomendada de atividade física para o tratamento da diabetes tipo 2, o programa de exercício parece ser positivo para o controle da dor.
A dor não pode ser subestimada, deve ser levada em consideração, pois afeta vários aspetos da vida do indivíduo. Desta forma, novos estudos que visem a prevenção da dor, serão de grande valia para as pessoas com diabetes tipo 2.
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32 8 ANEXO
