Relatório de Estágio Pr
2009/2010
Nilza Carvalho Pinto
rofissionalizante em Medicina Comunitária
Relatório de Estágio Pro
Nilza Carvalho Pinto
ofissionalizante em Medicina Comunitária
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Medicina Comunitária
Trabalho efectuado sob a Orientação de: Dra. Maria João Sena Esteves Dra. Maria João Sena Esteves
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1
RESUMO
No presente relatório de estágio profisionalizante descrevem-se as actividades desenvolvidas no âmbito da Unidade Curricular (UC) de Medicina Comunitária do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. O interesse nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), especificamente a prestação de cuidados de saúde a idosos, motivou a escolha do tema do relatório.
O estágio decorreu entre 17 de Fevereiro e 12 de Março de 2010, inicialmente no Centro de Saúde de Miranda do Douro (CSMD), Módulo Rural, e posteriormente no Centro de Saúde São João (CSSJ), Porto, Módulo Urbano.
Os objectivos do relatório são caracterizar ambos os Centros de Saúde (CS); descrever as actividades realizadas; avaliar o apoio domiciliário médico prestado e caracterizar a população de utentes idosos do CSSJ que recebe apoio domiciliário de enfermagem.
Assim, em ambos os CS foram caracterizadas a população de utentes e os recursos disponíveis, nomeadamente humanos, actividades desenvolvidas, sistemas de informação e articulação com o exterior.
As actividades realizadas consistiram no acompanhamento do dia-a-dia de médicos de família e de outros profissionais de saúde, elaboração de trabalhos propostos pela UC e ainda dois estudos complementares. O primeiro acerca das visitas domiciliárias médicas realizadas nos CS durante 2009 e o segundo sobre o grau de dependência dos idosos a receber apoio domiciliário de enfermagem pelo CSSJ.
O estágio constitui uma excelente oportunidade formativa e de contacto aprofundado com os CSP, permitindo a consciencialização de questões actuais, nomeadamente o envelhecimento e a perda de autonomia.
2
ABSTRACT
The following report describes the activities performed during the internship of Community Medicine, included in the 6th year’s Master Degree of Medicine from the Faculty of Medicine, University of Porto.
The interest in Primary Care (PC), specifically health care provided to the elderly, motivated the choice of this theme.
The residence took place in two Health Centers (HC), from February 17th and March 12th 2010, firstly at Centro de Saúde de Miranda do Douro (CSMD), Rural Module, and then at Centro de Saúde São João (CSSJ), Porto, Urban Module.
The report’s goals are to characterize both HC; to describe the performed activities; to evaluate HC’s medical home visits and to characterize CSSJ’s elderly population provided with nursing homecare.
Therefore, at both HC the patient’s population was described as well as the available resources, namely human resources, developed activities, information systems and referral to other institutions.
The activities performed during the residence consisted mainly in accompanying family physicians and other health care professional’s routine, completing internship’s assignments and also performing two additional studies: the first about medical home visits during 2009 in both HC and the second about the dependency degree of the elderly receiving nursing homecare from CSSJ.
This internship was an excellent opportunity to learn and to increase the practical knowledge about PC, enhancing my awareness about current issues, namely aging and autonomy loss.
3 ÍNDICE Índice ... 3 1. Introdução ... 8 1.1. Enquadramento ... 8 1.2. Motivação e Oportunidade ... 8 1.3. Objectivos do trabalho ... 9
2. Caracterização dos Centros de Saúde ... 10
2.1. Centro de Saúde de Miranda do Douro – Caracterização Geral ... 10
2.2. Centro de Saúde São João – Caracterização Geral ... 11
2.3. População Inscrita ... 13
2.3.1. Centro de Saúde de Miranda do Douro ... 13
2.3.2. Centro de Saúde São João ... 14
2.4. Recursos dos Centros de Saúde ... 16
3. Descrição das Actividades ... 21
3.1. Módulo Rural ... 21
3.2. Módulo Urbano ... 22
3.3. Tarefas Complementares ... 23
4. Conclusões ... 24
5. Bibliografia ... 25
Apêndice I – Cronograna do estágio ………. 27
Apêndice II – Fluxograma: Suspeita de negligência em crianças e jovens …………..29
4
Apêndice IV – Visita à UCCI ……….42
Apêndice V – Reflexão: Negligência nos idosos ………45
Apêndice VI – Panfleto: Prevenção de úlceras de pressão ……….51
Apêndice VII - Visita aos SAOM ………..53
Apêndice VIII – Estudo complementar: Visitas domiciliárias médicas no CSMD e CSSJ durante 2009 ………. 56
Apêndice IX – Estudo complementar: Grau de dependência dos idosos a receber apoio domiciliário de enfermagem pelo CSSJ……….60
5 LISTA DE SIGLAS
ACES Agrupamento de Centros de Saúde
ARSN Administração Regional de Saúde do Norte CS Centro de Saúde
CSMD Centro de Saúde de Miranda do Douro CSP Cuidados de Saúde Primários
CSSJ Centro de Saúde de São João DGS Direcção Geral de Saúde
ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados ECL Equipa Coordenadora Local
ECR Equipa Coordenadora Regional
FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
MAPA Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial MGF Medicina Geral e Familiar
PASSE 3 Programa de Alimentação Saudável e Saúde Escolar RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados RSP Região de Saúde Pública
RSPN Região de Saúde Pública do Norte
SAOM Serviços de Assistência Organizações de Maria SBV Suporte Básico de Vida
UCC Unidade de Cuidados na Comunidade
UCSP Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados URAP Unidade Recursos Assistenciais Partilhados USP Unidade Saúde Pública
6 LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Organigrama hierárquico do CSMD. ... 11
Figura 2. Organigrama do CSSJ. ... 13
Figura 3. Pirâmide etária do CSMD. ... 14
7 LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Recursos humanos disponíveis no CSMD e no CSSJ. ... 17
Tabela 2. Actividades desenvolvidas pelo CSMD e CSSJ. ... 18
Tabela 3. Sistemas de Informação utilizados no CSMD e no CSSJ ... 19
8 1. INTRODUÇÃO
1.1. ENQUADRAMENTO
O Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – Prática Clínica decorreu entre 17 de Fevereiro e 12 de Março de 2010, estando dividido em dois módulos:
• Módulo Rural: decorrido no Centro de Saúde de Miranda do Douro (CSMD) de 17 a 27 de Fevereiro, sob a tutorização do Dr. Armando Parreira;
• Módulo Urbano: no Centro de Saúde São João (CSSJ) de 1 a 12 de Março, sob a orientação da Dra. Maria João Sena Esteves.
1.2. MOTIVAÇÃO E OPORTUNIDADE
O reconhecimento da importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) no contexto de um Sistema de Saúde constitui matéria de importância crucial para um aluno finalista de Medicina.
Os CSP são habitualmente o primeiro ponto de contacto do utente com o sistema de saúde. O Médico de Família é primariamente responsável pela prestação de cuidados abrangentes e continuados a qualquer indivíduo que o procure, independentemente da idade, sexo ou afecção. A abordagem é centrada na pessoa e tem em conta o contexto da sua família, comunidade e cultura. A relação terapêutica desenvolve-se em no âmbito da consulta, ao longo do tempo, e os cuidados são prestados em continuidade, de acordo com as necessidades específicas do utente em cada fase da sua vida. O Médico de Família coordena os cuidados prestados aos seus pacientes por outros profissionais no contexto dos CSP, ou de outras especialidades, ao assegurar que os pacientes recorram ao profissional de saúde mais apropriado ao seu problema específico.1,2
9 Pelo papel abrangente e unificador dos CSP na Medicina escolhi a residência em Medicina Comunitária como tema para o Projecto de Opção. Nesta área tão vasta, desenvolvi tarefas complementares acerca da prestação de cuidados de saúde a idosos, no sentido de aprofundar conhecimentos.
1.3. OBJECTIVOS DO TRABALHO
• Caracterizar os centros de saúde (CS) onde decorreu o estágio, destacando as suas semelhanças e diferenças;
• Descrever as actividades realizadas durante o Módulo Rural e o Módulo Urbano; • Descrever o apoio domiciliário médico prestado em ambos os CS;
• Caracterizar a população de utentes idosos do CSSJ que recebe apoio domiciliário de enfermagem.
10 2. CARACTERIZAÇÃO DOS CENTROS DE SAÚDE
2.1. CENTRO DE SAÚDE DE MIRANDA DO DOURO – CARACTERIZAÇÃO GERAL
O Centro de Saúde de Miranda do Douro (CSMD) localiza-se no concelho de Miranda do Douro, distrito de Bragança. O concelho tem 8085 habitantes, distribuídos por 17 freguesias e 15 lugares. A densidade populacional é de 16,56 habitantes /Km2, uma das mais baixas do distrito e do país (115 habitantes/km2).3
O CSMD integra-se administrativamente no Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) do Nordeste, fazendo parte da Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN).
O CSMD tem a sua sede no centro de Miranda do Douro e três extensões em Sendim, Palaçoulo e S. Martinho de Angueira. Existe também uma unidade móvel, criada em parceria com a Santa Casa da Misericórdia e com a Câmara Municipal, que presta cuidados de saúde a aglomerados populacionais mais isolados.
A sede funciona em instalações modernas e funcionais de segunda a sexta-feira, das 8 às 20h. A Consulta Aberta, destinada a situações urgentes, funciona 24h por dia.4
11 Figura 1: Organigrama hierárquico do CSMD.
Fonte: Manual da Qualidade do CSMD.
RNCCI: Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados; ECR: Equipa Coordenadora Regional, ECL: Equipa Coordenadora Local; RSPN: Região de Saúde Pública do Norte; RSP: Região de Saúde Pública; ECCI: Equipa de Cuidados Continuados Integrados; UCC: Unidade de Cuidados na Comunidade; UCSP: Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados; URAP: Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados; USP: Unidade Saúde Pública.
2.2. CENTRO DE SAÚDE SÃO JOÃO – CARACTERIZAÇÃO GERAL
O Centro de Saúde São João, inaugurado em Julho de 1999, foi criado a partir de um Protocolo de Acordo de Cooperação celebrado entre a ARSN e a FMUP, denominado “Projecto Tubo de Ensaio”.5
O objectivo do acordo era iniciar a administração convencionada de um CS e deste modo: 1) assegurar a prestação de CSP a uma população de até 25 mil utentes do Serviço Nacional de Saúde;
2) constituir um espaço de formação pré e pós-graduada destinada aos profissionais dos CSP ;
12 3) desenvolver projectos inovadores no âmbito da Administração de Saúde, de Administração dos Serviços de Saúde e da Prestação de Cuidados de Saúde.6
O protocolo, entretanto renovado, consagra também a investigação científica em áreas biomédicas como um outro objectivo do projecto.5
O CSSJ localiza-se na freguesia de Cedofeita, concelho do Porto. O distrito possui uma densidade populacional muito elevada (774 habitantes/km2), superior à média de Portugal continental.3
O CSSJ inclui-se no ACES do Grande Porto VI – Porto Ocidental. No início não teve uma área de influência limitada, podendo receber utentes independentemente da sua área de residência, no entanto as novas inscrições, assim como as visitas domiciliárias, limitam-se a utentes residentes na cidade do Porto. A maioria dos utentes (73,91%) reside no concelho do Porto, sobretudo nas freguesias mais próximas do CSSJ, Cedofeita e Massarelos.
As instalações possuem boa acessibilidade por transportes públicos. O acesso por veículo próprio é dificultado pelas dificuldades de aparcamento.
O atendimento decorre de segunda a sexta-feira das 8 às 20h, também com atendimento de situações urgentes (Consulta Aberta).
Actualmente, o CSSJ está organizado segundo o organigrama funcional representado na Figura 2.
13 Figura 2. Organigrama do CSSJ.
Fonte: Dados administrativos do CSSJ.
2.3. POPULAÇÃO INSCRITA
2.3.1. CENTRO DE SAÚDE DE MIRANDA DO DOURO
No CSMD, em Dezembro de 2009 estavam inscritos 8179 utentes.
Pela análise da pirâmide etária (Figura 3), é possível perceber que se trata de uma população muito envelhecida, com predomínio das faixas etárias acima dos 70 anos. Verifica-se um visível estreitamento no grupo etário dos 0 aos 14 anos, traduzindo uma diminuição de natalidade.
14 O Índice de Envelhecimento, representando o quociente entre a população idosa (≥ 65 anos) e a população jovem (0 – 14 anos) é, como esperado, elevado, obtendo-se o valor de 300,3 %.
A distribuição de utentes por género é bastante equilibrada, sendo que a percentagem de utentes inscritos do sexo masculino é 49,1% e do sexo feminino é 50,9%.
Figura 3. Pirâmide etária do CSMD. Fonte: Manual da Qualidade do CSMD
2.3.2. CENTRO DE SAÚDE SÃO JOÃO
O CSSJ possuía, em Dezembro de 2009, uma população inscrita de 20034 utentes, abrangendo um total de 200 freguesias do Norte de Portugal.
Pela análise da pirâmide etária dos utentes inscritos (Figura 4) é possível verificar a preponderância de alguns grupos etários, nomeadamente dos 30 aos 39 anos.
107 118 154 183 223 289 242 226 201 274 267 254 288 296 344 697 116 143 172 179 212 292 281 264 235 264 300 217 245 270 286 540 800 600 400 200 0 200 400 600 800 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >=75 Homens Mulheres
15 Dos utentes inscritos, 44,1% são do sexo masculino e 55,9% são do sexo feminino. O predomínio feminino é evidenciado nos grupos etários acima dos 60 anos, reflectindo a maior esperança de vida nas mulheres.
O Índice de Envelhecimento da população de utentes do CSSJ é de129,6%.
Figura 4. Pirâmide etária do CSSJ. Fonte: Dados administrativos.
Pela comparação das pirâmides etárias percebe-se que, sobretudo nas faixas etárias mais altas, há um predomínio do sexo feminino. Ambas as populações acompanham a tendência nacional de população em envelhecimento, verificando-se um estreitamento da base, e um alargamento do topo, mais marcado na população de utentes do CSMD.
481 482 426 429 613 878 985 917 777 744 705 731 782 527 516 1211 426 511 457 404 456 612 830 861 675 600 570 574 501 399 333 621 1.000 500 0 500 1.000 1.500 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 >=75 Homens Mulheres
16 2.4. RECURSOS DOS CENTROS DE SAÚDE
O CSMD é a única unidade prestadora de cuidados de saúde em todo o concelho, possuindo vários recursos para suprir as necessidades da população.
O CSSJ, localizado no centro do Porto, encontra-se na proximidade de várias unidades de saúde, pelo que não possui tantas valências.
Os recursos humanos existentes nos dois CS estão representados na Tabela 1. De notar que o CSSJ não possui um quadro próprio, sendo as relações contratuais estabelecidas com a FMUP.
17 Tabela 1. Recursos humanos disponíveis no CSMD e no CSSJ.
Recursos Humanos CSMD CSSJ
Médicos de família 5 Médicos 10 Médicos Enfermeiros 15 Enfermeiros 16 Enfermeiros (em
regime de part-time) Assistentes Técnico- Admininistrativos 12 Administrativos 6 Administrativos Assistentes Operacionais 9 Assistentes 2 Assistentes Outros 1 Psicólogo 2 Psicólogos 1 Podologista 1 Podologista 1 Médica Dentista 0 1 Médica Fisiatra 0 1 Técnica Superior Assessora Principal de Serviço Social 0 1 Técnico de Saúde Ambiental 0 1 Técnico de Radiologia 0 1 Técnico de Cardiopneumologia 0 1 Técnica de Terapia da Fala 0 1 Fisioterapeuta 0 1 Nutricionista 0
Formação 1 Interna de MGF 7 Internos de MGF 0 1 Interno de Pediatria Alunos do 6º ano da FMUP Alunos do 6º ano da FMUP 0 Estagiários de Psicologia Alunos de Enfermagem 0
18 As actividades desenvolvidas por cada um dos CS podem ser consultadas na Tabela 2. Tabela 2. Actividades desenvolvidas pelo CSMD e CSSJ.
ACTIVIDADES CSMD CSSJ
Planeamento e Controlo Sim Sim
Sector Administrativo Sim Sim
Consulta Programada Sim Sim Consulta Não
Programada
Sim Sim Consulta Aberta Sim (24h por dia) Sim (das 8h às 20h)
Consulta de Psicologia Sim Sim
Consulta de Podologia Sim Sim
Visitas ao Domicílio Sim Sim (apenas área do Porto) Enfermagem Sim (consulta e serviço de
enfermagem)
Sim (serviço de enfermagem) Serviço de Saúde Pública Sim (Delegado de Saúde) Sim (integrado no ACES
Grande Porto VI) Serviço Social Sim (Técnica dependente do
ACES Nordeste)
Sim (integrado no ACES Grande Porto VI)
Saúde Ambiental Sim Não
Fisioterapia Sim Não
Telemedicina Sim Não
Radiologia Sim Não
Saúde Oral Sim Não
Cardiopneumologia Sim Não
Nutricionismo Sim Não
Terapia da Fala Sim Não
Consulta de Cessação Tabágica
Sim Sim Consulta de Alcoologia Sim Não
Centro de Atendimento a Jovens
Sim ( parceria com a Câmara Municipal)
Não
19 Tanto o CSMD como o CSSJ dão resposta a todos os Programas do Plano Nacional de Saúde e da DGS para os Cuidados de Saúde Primários (Circulares Normativas e Orientações Técnicas). Ambos possuem Consultas Programadas no âmbito de Saúde do Adulto, Saúde do Idoso, Saúde Materna, Saúde Infantil/Juvenil, Planeamento Familiar, Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e Vigilância Oncológica.
Os meios de registo e suporte de informação utilizados nos dois centros de saúde encontram-se explicitados na Tabela 3.
Tabela 3. Sistemas de Informação utilizados no CSMD e no CSSJ
SISTEMA DE
INFORMAÇÃO
CSMD CSSJ
SINUS I© Sim Sim
SAM© Sim Sim
SAPE© Sim Sim
Alert P1© Sim Sim
HÍGIA© Não Sim
Diabcare Data for Windows©
Não Sim
Arquivo em Papel A ser descontinuado Apenas para documentos
relevantes
Fonte: Manual da Qualidade do CSMD e dados administrativos do CSSJ.
O HÍGIA© é um programa utilizado no CSSJ que permite a elaboração de registos médicos segundo o método de Weed (Registo Médico Orientado por Problemas).
Em termos de articulação com o exterior o CSMD e o CSSJ enviam e recebem utentes das seguintes instituições enunciadas na Tabela 4.
20 Tabela 4: Instituições com as quais o CMD e o CSSJ se articulam.
CSMD CSSJ
• Centro Hospitalar do Nordeste, Unidade Hospitalar de Bragança;
• Centro Hospitalar do Porto, composto pelo Hospital de Santo António , Maternidade Júlio Dinis e o Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia;
• Hospital de São João;
• Instituto Português de Oncologia do Porto - Francisco Gentil.
• Centro Hospitalar do Porto, composto pelo Hospital de Santo António, Maternidade Júlio Dinis e o Hospital Central Especializado de Crianças Maria Pia;
• Hospital Magalhães de Lemos;
• Hospital da Prelada;
• Instituto Português de Oncologia do Porto - Francisco Gentil;
• Hospital Joaquim Urbano. Fonte: Manual da Qualidade do CSMD e dados administrativos do CCSJ.
A referenciação de utentes para a Consulta Externa hospitalar efectua-se, na maioria dos casos, de modo informático através do programa Alert P1.
O CSMD dispõe de uma ambulância de Suporte Básico de Vida (SBV) do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) sediada nas suas instalações.
21 3. DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES
Como complemento teórico do estágio em Medicina Comunitária tive a oportunidade de assistir a dois seminários introdutórios.
Assisti ao primeiro destes seminários a 18 de Janeiro de 2010. A sessão foi leccionada pela Prof. Dra. Luciana Couto econsistiu na apresentação da Unidade Curricular.
O segundo seminário decorreu no dia 1 de Março de 2010. Foi apresentado pelo Dr. Henrique Viana e o tema foi o Envelhecimento.
O cronograma das actividades desenvolvidas durante o estágio encontra-se no Apêndice I.
3.1. MÓDULO RURAL
Durante o Módulo Rural tive oportunidade de acompanhar consultas de Medicina Geral e Familiar, decorridas tanto na sede do CSMD, como na extensão do Palaçoulo.
Pude conduzir Consultas Programadas e Consultas Abertas de forma tutelada.
Numa das consultas pude contactar com a avó de três crianças em provável situação de risco, o que me motivou a elaborar o fluxograma “Negligência em Crianças e Jovens”, que se encontra no Apêndice II.
No âmbito das actividades de enfermagem pude acompanhar consultas, serviços e visitas domiciliárias. As últimas afiguraram-se uma das experiências mais interessantes do estágio, pois permitiram-me contactar directamente com a realidade social do concelho e com a problemática dos idosos dependentes.
Assisti a consultas para avaliação da aptidão física e mental para a renovação da Carta de Condução de Pesados, sob a responsabilidade do Delegado de Saúde.
22 Acompanhei o Técnico de Saúde Ambiental na recolha de amostras de água de um fontanário público, para posterior análise química global no Laboratório de Saúde Pública de Bragança.
Assisti a uma Consulta de Psicologia, para avaliação de suspeita de Dificuldades na Aprendizagem numa criança de 6 anos.
Acompanhei a Técnica de Assistência Social numa consulta na Extensão de Sendim e em domicílios. Durante este período colhi uma história clínica (Apêndice III) que me permitiu conhecer e aplicar ferramentas de avaliação familiar.
Na escola Escola Básica do 1º Ciclo de Miranda do Douro assisti a duas sessões de formação do PASSE 3 (Programa de Alimentação Saudável e Saúde Escolar), conduzidas pela psicóloga e uma enfermeira do CSMD.
Por fim, pude visitar a Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Longa Duração e Manutenção Santa Maria Maior de Miranda do Douro. Foi uma experiência enriquecedora, cuja descrição pode ser encontrada no Apêndice IV.
3.2. MÓDULO URBANO
A actividade predominante durante a Valência Urbana foi o acompanhamento de consultas, tanto Programadas como Não Programadas e Abertas.
A possibilidade de realizar Consulta Aberta tutelada foi muito proveitosa, estimulando a minha autonomia, capacidades de colheita de história clínica e execução de exame físico. Pude discutir vários casos clínicos e sociais.
Acompanhei profissionais de enfermagem, colaborei na realização de electrocardiogramas e na colocação de aparelhos para Monitorização Ambulatória de Pressão Arterial (MAPA). Apliquei injectáveis e executei pensos segundo técnicas assépticas.
Desloquei-me ao domicílio de um idoso dependente, para avaliação da evolução de pneumonia. Os cuidados de que era alvo suscitaram-me o interesse para a reflexão
23 “Negligência nos Idosos” e para o panfleto “Prevenção de Úlceras de Pressão”, que podem ser consultados nos Apêndices V e VI respectivamente.
Pude visitar as instalações dos Serviços de Assistência Organizações de Maria (SAOM), o que constituiu um momento muito interessante do estágio. A sua descrição pode ser encontrada doApêndice VII.
3.3. TAREFAS COMPLEMENTARES
De modo a enriquecer a experiência da residência em Medicina Comunitária, procedi ao estudo das visitas domiciliárias médicas realizadas no CSMD e no CSSJ durante o ano 2009, esta actividade pode ser encontrada no Apêndice VIII.
Realizei também um estudo acerca do grau de dependência dos idosos a receber apoio domiciliário de enfermagem pelo CSSJ, que pode ser consultado no Apêndice IX.
24 4. CONCLUSÕES
O estágio apresentou-se como uma excelente oportunidade de, pela primeira vez, contactar mais aprofundada e informadamente com a realidade dos Cuidados de Saúde Primários e da Medicina Geral e Familiar. Todos os objectivos propostos foram atingidos.
Foi-me proporcionada a oportunidade de aperfeiçoar aptidões técnicas e teóricas e trabalhar a empatia e o raciocínio clínico, encarando cada utente como único em todas as suas componentes, biológica, psicológica e social.
O contacto com as duas realidades diferentes, rural e urbana, permitiu-me tomar consciência de algumas das questões prementes da MGF actual, nomeadamente o envelhecimento populacional e a prestação de cuidados de qualidade a idosos dependentes. Estes temas foram explorados nas tarefas complementares efectuadas.
25 5. BIBLIOGRAFIA
[1] Definição Europeia de Medicina Geral e Familiar (Clínica Geral/Medicina Familiar). WONCA Europa 2002. Disponível em:
http://www.woncaeurope.org/Web%20documents/European%20Definition%20of%20fami ly%20medicine/European%20Definition%20in%20Portuguese.pdf
[2] McWhinney, IR. Manual de Medicina Familiar. Ed. Inforsalus, Lisboa, 1994.
[3] Instituto Nacional de Estatística. Censos 2001- XIV Recenseamento Geral da População/ IV Recenseamento Geral da Habitação. Disponível em:
http://censos.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=censos_historia_pt_2001
[4] João A, Horta A, Parreira A, Rijo D, Sousa I, Marcos N, et al. Manual da Qualidade. Centro de Saúde de Miranda do Douro, Janeiro 2010.
[5] Hespanhol A. Malheiro A, Pinto AS. O Projecto “Tubo de Ensaio”. Breve história do Centro de Saúde São João. Rev Port Clin Geral 2002; 18: 171-86.
[6] Hespanhol, AP. Um novo modelo de remuneração dos Médicos em uso no Centro de Saúde São João (Porto). Rev Port Clin Geral 2005; 21: 81-9.
27
APÊNDICE I
CRONOGRAMA DO ESTÁGIO
MÓDULO RURAL – CENTRO DE SAÚDE DE MIRANDA DO DOURO
Primeiro seminário: 18 de Janeiro
Data 17/02 18/02 19/02
Actividades
Manhã
Consulta Enfermagem Consulta
Tarde Consulta aberta Visita às instalações do Centro de Saúde Discussão de Casos Clínicos de Radiologia Delegação de Saúde – Avaliação para renovação de carta de condução de pesados Data 22/02 23/02 24/02 25/02 26/02 Actividades Manhã Acompanha mento do Técnico de Saúde Ambiental Consulta (Extensão do Palaçoulo) Domicílios de Enfermagem Acompanha mento da Técnica de Assistência Social (Extensão de Sendim; domicílios) Consulta Tarde Consulta Consulta de Psicologia Sessões do PASSE 3 (escola EB1 de Miranda do Douro) Visita à UCCI de Longa Duração e Manutenção Avaliação
28
MÓDULO URBANO – CENTRO DE SAÚDE SÃO JOÃO
Data 01/03 02/03 03/03 04/03 05/03 Actividades Manhã Segundo seminário Consulta Visita às instalações do CSSJ
Enfermagem Consulta Consulta
Tarde Visita aos
SAOM
Data 08/03 09/03 10/03 11/03 12/03
Actividades
Manhã Consulta Enfermagem Consulta Consulta Consulta
Tarde
29 APÊNDICE II
FLUXOGRAMA: SUSPEITA DE NEGLIGÊNCIA EM CRIANÇAS E JOVENS AO NÍVEL DOS CENTROS DE SAÚDE
30 APÊNDICE III
HISTÓRIA CLÍNICA INTRODUÇÃO
A presente história clínica inclui-se nas actividades desenvolvidas durante no módulo rural do estágio em Medicina Comunitária.
A sua colheita foi acompanhada pela Técnica Superior de Assistência Social do Centro de Saúde de Miranda do Douro (CSMD) e decorreu na manhã do dia 25 de Fevereiro de 2010, inicialmente na extensão de Sendim do CSMD e num segundo momento no domicílio da utente.
Esta apresentou-se extremamente colaborante e orientada e foi muito receptiva à visita ao seu domicílio.
A informação recolhida foi obtida através da entrevista clínica e da consulta do processo clínico da utente.
IDENTIFICAÇÃO Nome: Nazaré C. E. Sexo: Feminino
Data de nascimento: 14/05/1954 (55 anos) Naturalidade: Malhadas/Miranda do Douro Residência: Sendim /Miranda do Douro
Estado Civil: “Viúva” (o seu companheiro faleceu há 2 anos) Escolaridade: Analfabeta
Profissão: Desempregada Etnia: Cigana
31 ANTECEDENTES PESSOAIS
DOENÇAS ANTERIORES:
Hipertensão arterial diagnosticada em 1996. Em 2004 verificou-se a etiologia renal (Síndrome de Alport).
Gota diagnosticada há cerca de 10 anos.
Hipercolesterolemia diagnosticada há menos de 10 anos. Vítima de violência doméstica, inicialmente relatada em 2005. INTERNAMENTOS E CIRURGIAS ANTERIORES:
Um internamento no Centro de Saúde de Miranda do Douro em 1999 por crise hipertensiva. Nega outros internamentos. Nega cirurgias.
TRANSFUSÕES, TRAUMATISMOS OU ACIDENTES GRAVES:
Nega transfusões. Relato de um acidente doméstico com um machado em 2003. Traumatismos na cabeça e dorso infligidos pelo marido entre 2005 e 2007.
MEDICAÇÃO HABITUAL: • Ramipril 5 mg; • Alopurinol 300 mg • Nifedipina 20 mg; • Furosemida 40 mg; • Sinvastatina 20 mg; • Esomeprazole 40 mg;
• Paracetamol + Tiocolquicosido 500mg+2mg em SOS; • Paracetamol 1g em SOS.
HÁBITOS E ESTILOS DE VIDA:
32 Dieta pouco cuidada. Afirma nem sempre ter disponibilidade financeira para comprar alimentos. Nega prática de exercício físico.
IMUNIZAÇÕES:
Não soube esclarecer se o seu Plano Nacional de Vacinação se encontrava actualizado. HISTÓRIA GINECOLÓGICA E OBSTÉTRICA:
Sete gestações e sete partos eutócicos, não assistidos. Nega complicações durante o parto ou complicações puerperais.
Vários episódios de vaginoses bacterianas. Acompanhamento irregular por Ginecologia no Hospital de Bragança.
ACTIVIDADES PROFISSIONAIS E/OU OCUPACIONAIS:
Até começar a viver maritalmente com o primeiro companheiro Nazaré vivia com os pais e trabalhava com os familiares no comércio de animais.
Após engravidar deixou de trabalhar, passando a dedicar-se exclusivamente à família. Menciona ter frequentado juntamente com o segundo companheiro um curso de alfabetização há mais de 10 anos atrás.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai: Não sabe precisar a causa do seu falecimento.
Mãe: Faleceu por patologia renal que a utente não soube nomear.
Irmãos: Uma das irmãs (M.G.) tem patologia renal, hipercolesterolemia e hiperuricemia. Os outros irmãos são aparentemente saudáveis.
Filhos: Uma das filhas (M.F.E.) tem patologia renal cujo nome a utente que não sabe precisar. Nega patologias dos restantes filhos.
33 Sobrinhos: A. é transplantado renal e S. sofre de patologia renal. Desconhece outras patologias.
GENOGRAMA
Legenda:
BIOGRAFIA:
Nazaré nasceu a14/05/1954 em Malhadas, concelho de Miranda do Douro, filha de J.A. e N.C.J. Refere que a relação entre os seus progenitores era bastante conflituosa. Acrescenta que não era muito próxima dos seus pais.
JA NCJ X Y MG D H NCE P S ATC AE MFE D. 2007 C Z IAM AAEM W M AN SL J N1 N2 A N3 N4 Casamento
Relação assumida (longo prazo)
Relação assumida e separação Indivíduo com patologia renal
Fonte (Nazaré)
Agregado familiar Masculino Feminino Falecimento
O
34 O meio de subsistência da família consistia na venda de “bestas”(sic), pelo que Nazaré passou a sua infância e adolescência entre Portugal e Espanha. Refere boa relação com os seus 6 irmãos.
Aos 27 anos passou a viver maritalmente com H., com o qual teve 3 filhos: A.C.T., A.E. e M. F.E.
Terminou o relacionamento com H. aos 30/31 anos.
Iniciou seguidamente uma relação com C.A.M., seu companheiro por mais de 20 anos. Relata que C. era “muito mau”(sic) : “batia-me muito nas costas e na cabeça(…), insultava-me e dizia que me matava”(sic); acrescenta que C. era alcoólico.
Durante o relato da relação com C. a utente ficou visivelmente emocionada. Refere que o marido adoeceu há cerca de 4 anos atrás (patologia que atingiu os membros inferiores, cujo nome não sabe precisar) e que nessa altura os maus tratos se intensificaram. C. faleceu há 2 anos.
Da relação com C. teve 4 filhos. Dois deles faleceram, o primeiro filho no período neonatal e o quarto filho na sequência de um acidente de viação aos 7 anos de idade.
O segundo filho de C., I.A.M., é actualmente com quem Nazaré mantém uma relação mais próxima. I. vive maritalmente com A., relação da qual têm 2 filhos. I. e A. têm desentendimentos habituais e separam-se frequentemente por breves períodos. Actualmente I. passa muito tempo com um dos filhos em casa de Nazaré (na sequência de recente discussão e separação da actual companheira).
O terceiro filho de C., A.A.E.M., tem uma relação muito conflituosa com Nazaré. Aliás, a utente já apresentou queixa contra o filho na Polícia por agressões físicas. Nazaré não tem uma boa relação com a companheira de A.A.E.M. (O.), e com os filhos desta. O motivo do desentendimento é a escritura de uma casa que Nazaré adquiriu para I.A.M.
Em relação aos filhos do primeiro relacionamento, Nazaré descreve uma relação de bastante proximidade. A filha A.E. Foi criada numa instituição no Mogadouro. A.E., M.F.E., e A.C.T. visitam Nazaré com alguma periodicidade e demonstram preocupação com o seu bem-estar.
35 Refere que a relação com a sua irmã S. era muito boa, mas que, por motivo que não sabe explicar, se deteriorou após a morte do seu companheiro C. pelo que actualmente não se falam.
Nazaré afirma gostar muito dos seus netos. Mantêm uma relação de maior proximidade com os filhos de I.
Vive habitualmente só, em casa própria, com más condições de habitabilidade. A casa é constituída por casa de banho (contém apenas uma sanita), cozinha, quarto e arrecadação. A habitação tem várias infiltrações e não tem isolamento
Tem saneamento básico, água da rede pública e electricidade.
Refere nem sempre ter dinheiro para a alimentação ou para comprar lenha para aquecimento (lareira).
Tem como fonte de subsistência o Rendimento Mínimo.
BIOPATOGRAFIA:
Nazaré nasceu a14 de Maio de 1954. Não soube precisar doenças da infância.
Entre 1980 e 1994 teve 7 gestações e 7 partos eutócicos, não assistidos, segundo a utente sem complicações.
Em 1996 é-lhe pela primeira vez diagnosticada Hipertensão Arterial.
Em Fevereiro de 1999 descreve crise Hipertensiva que motivou internamento de 24 horas no Centro de Saúde de Miranda do Douro. Na sequência desse internamento ter-lhe-à sido feito o diagnóstico de Hipertensão Renovascular. Iniciou terapêutica com nifedipina. Pouco depois, um estudo analítico de rotina demonstrou hiperuricemia, até então assintomática. A utente apresentava também alterações da função renal. Iniciou queixas de
36 cervicalgias, investigadas com estudo imagiológico em que se verificava existir compressão radicular ao nível de C3-C4.
Em Maio 1999 a hiperuricemia tornou-se sintomática. Iniciou alopurinol, terapêutica que mantém até aos dias de hoje.
Em Junho de 1999 foi encaminhada para Medicina no Hospital de Bragança na sequência de resultado de ecografia renal com dimensão moderadamente diminuída do rim direito compatível com nefrosclerose. Avançou-se com o diagnóstico de Hipertensão secundária a nefrosclerose familiar.
Em Dezembro de 1999 teve a primeira crise gotosa.
Durante o ano 2000 verificou-se um agravamento da função renal e em Setembro foi pedida declaração de invalidez para obtenção do Rendimento Mínimo Garantido.
Em Fevereiro de 2001 teve nova crise gotosa e foi pedido um relatório da Junta de Reforma.
Em 2002 teve agudização da deterioração da função renal.
No ano de 2003 desenvolveu edemas dos membros inferiores pelo que iniciou furosemida (que mantém até à actualidade). Refere um acidente doméstico com um machado.
Em 2004 iniciou queixas de hipoacúsia. Foi-lhe diagnosticado Síndrome de Alport.
Em Julho de 2005 referiu pela primeira vez em consulta os maus tratos infligidos pelo marido. Apresentava várias queixas físicas de cervicalgias, lombalgias e cefaleias.
Em Fevereiro de 2007 relatou outra desavença familiar.
Em Julho de 2007 apresentou-se com dorsalgias violentas na sequência de maus tratos pelo marido.
No final de 2007 o marido faleceu consequência da doença prolongada que lhe afectava os membros inferiores.
37 Durante os últimos 10 anos queixas frequentes e repetidas de poliartralgias, infecções do trato urinário, otites, infecções ginecológicas, infecções respiratórias altas, conjuntivites e cervicalgias.
Figura 1. Linha Temporal
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO FAMILIAR:
HABITAÇÃO:
Refere-se descontente com a sua habitação. PSICOFIGURA DE MITCHEL:
IAM A AAEM
CICLO DE VIDA FAMILI
A utente encontra-se na fase VII Nesta fase é importante para Nazaré isolamento no seu domicílio
APGAR FAMILIAR DE SM
Como Nazaré vive só foram considerados para a determinação
elementos da família com quem mantém laços afectivos mais intensos. Nazaré deixou transparecer que não está propriamente satisfeita
a sua situação familiar. A soma de todos os itens resultou num Apgar de 5, isto é, família com disfunção moderada.
CÍRCULO FAMILIAR DE
O Círculo Familiar descreve a perspectiva de N
periférica em relação ao centro, juntamente com o seu filho I. relação de grande cumplicidade. Os filhos A.
IAM Nazaré
MFE ATC
AE
CICLO DE VIDA FAMILIAR DE DUVALL:
Figura 2. Ciclo de Vida Familiar de Duvall I – Familia sem filhos; II – Familia com filhos pequenos; III idade escolar; IV – Familia com filhos adolescentes;VI – jovens; VII – Familia na meia-idade; VIII – Familia idosa
e na fase VII, isto é, a fase de “ninho vazio” até à idade da reforma. Nesta fase é importante para Nazaré encontrar novas actividades, de modo a evitar o
lio.
APGAR FAMILIAR DE SMILKSTEIN
Como Nazaré vive só foram considerados para a determinação do Apgar Familiar os da família com quem mantém laços afectivos mais intensos.
Nazaré deixou transparecer que não está propriamente satisfeita, mas sim conformada com a sua situação familiar. A soma de todos os itens resultou num Apgar de 5, isto é, família
CÍRCULO FAMILIAR DE THROWER
Figura 3. Círculo Familiar de Thrower.
amiliar descreve a perspectiva de Nazaré. A utente coloca-se numa posição periférica em relação ao centro, juntamente com o seu filho I.A.M. com quem tem uma relação de grande cumplicidade. Os filhos A.E., M.F.E, e A.T.C. embora
38 Ciclo de Vida Familiar de Duvall
Familia com filhos pequenos; III – Familia com filhos em – Familia com filhos adultos Familia idosa
a fase de “ninho vazio” até à idade da reforma. novas actividades, de modo a evitar o
do Apgar Familiar os
mas sim conformada com a sua situação familiar. A soma de todos os itens resultou num Apgar de 5, isto é, família
Círculo Familiar de Thrower.
se numa posição com quem tem uma embora relativamente
39 presentes não são tão próximos de Nazaré. Por fim o filho A.A.E.M. foi colocado fora do círculo, reflectindo o teor conflituoso da relação.
EXAME SUBJECTIVO:
A utente recorreu à extensão do Centro de Saúde para pedido de receituário. Seguidamente solicitou consulta de Assistência Social para confirmar uma dúvida acerca de documentação enviada pela Segurança Social. Afirmou sentir-se bem.
EXAME OBJECTIVO:
A utente encontrava-se consciente, orientada e colaborante, embora demonstrasse alguma dificuldade em organizar os eventos cronologicamente.
Bom estado geral. Obesa. Não foi possível determinar o peso e a altura. Pele e mucosas coradas, hidratadas e anictéricas.
Nota: O exame físico foi realizado no domicílio da utente.
SINAIS VITAIS:
Frequência cardíaca: 72 bpm. Frequência respiratória: 16 cpm. AUSCULTAÇÃO CARDÍACA:
S1 e S2 audíveis, de intensidade normal. Sem sons acessórios, sopros, galopes ou atrito AUSCULTAÇÃO PULMONAR:
Sons respiratórios presentes, simétricos, audíveis bilateralmente e de intensidade normal ao longo de toda a área pulmonar. Ausência de ruídos adventícios ou de atrito pleural.
40 ABDÓMEN:
Inspecção: Panícula adiposa proeminente. Estriação longitudinal. Sem hérnias.
Palpação: Abdómen mole e depressível. Empastamento no hipogastro e fossas ilíacas acompanhado de dor à palpação profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Fígado e baço não palpáveis.
Percussão:Timpanismo difuso.
Nota: No contexto da dor abdominal a doente foi questionada acerca de queixas urinárias. Refere disúria, ardor e odor intenso da urina. Nega alteração da frequência miccional. Nega alterações na coloração da urina. Refere ter frequentemente sintomas urinários mas que geralmente os desvaloriza não recorrendo ao seu médico assistente.
MEMBROS E DORSO:
Dor à palpação das apófises espinhosas cervicais. Edema dos membros inferiores.
LISTA DE PROBLEMAS:
ACTIVOS:
• Insuficiência renal crónica (Síndrome de Alport). • Hipertensão arterial (consequência da patologia renal). • Hipoacúsia.
• Hipercolesterolemia. • Hiperuricemia.
• Infecções do trato urinário inferior de repetição. • Conflitos familiares.
• Ausência de rendimentos. • Más condições habitacionais.
41 PASSIVOS:
• Gota.
PLANO:
• Controlo apertado da Hipertensão Arterial.
• Considerar profilaxia de infecções do trato urinário.
• Incentivo à resolução dos conflitos familiares. • Integração no mercado de trabalho.
42 APÊNDICE IV
VISITA À UNIDADE DE CONTINUADOS CONTINUADOS INTEGRADOS DESCRIÇÃO E REFLEXÃO
No passado dia 24 de Fevereiro de 2010, no âmbito do estágio na Valência Rural de Medicina Comunitária no Centro de Saúde de Miranda do Douro, foi-me facultada a oportunidade de pela primeira vez contactar com a realidade dos Cuidados Continuados, através da visita à Unidade de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) de Longa Duração e Manutenção Santa Maria Maior de Miranda do Douro.
A visita inseriu-se numa Visita de Acompanhamento da Equipa de Coordenação Local (ECL) dos Cuidados Continuados e foi conduzida pelo Dr. Valentin Posado e a Enf. Teresinha Parreira, ambos elementos da ECL.
Em primeiro lugar importa perceber o que são Cuidados Continuados e qual o seu papel no contexto dos Cuidados de Saúde Primários.
Por Cuidados Continuados Integrados entende-se o conjunto de intervenções sequenciais integradas de saúde e apoio social, decorrente de avaliação conjunta, visando a recuperação global da pessoa entendida como o processo terapêutico e de apoio social, activo e contínuo, que visa promover a autonomia melhorando a funcionalidade da pessoa em situação de dependência, através da sua reabilitação, readaptação e reinserção
familiar e social.i
Os serviços no âmbito da Rede Nacional dos Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) são prestados tanto por entidades públicas como privadas, que prestam cuidados continuados ao abrigo de protocolos celebrados com o Estado.i Pelo que nos foi explicado, a UCCI de Miranda do Douro nasceu de um protocolo entre o Centro de Saúde de Miranda do Douro, a Segurança Social e a Santa Casa da Misericórdia de Miranda do Douro.
A UCCI de Miranda do Douro é uma Unidade de Longa Duração e Manutenção e esta é apenas uma vertente das várias respostas dadas pela RNCCI, que apresenta várias
43 tipologias de Cuidados Continuados, a saber: Unidades de Convalescença; Unidades de Média Duração e Reabilitação; Unidades de Cuidados Paliativos; Unidades de Dia e de Promoção da Autonomia e Equipas Domiciliárias.i
Esta UCCI foi inaugurada em 2 de Dezembro de 2008 e através de uma equipa multidisciplinar que inclui médicos, enfermeiros, fisioterapeuta, assistentes sociais, psicóloga, animador social, auxiliares de acção médica entre outros, pretende prestar cuidados multidimensionais. Promove-se a qualidade de vida, a reabilitação e a autonomia integrando o utente e a família em todo o processo.
Os cidadãos-alvo desta unidade de longa duração e manutenção são: os que se encontram em situação de dependência funcional prolongada; dependência funcional transitória; idosos com critérios de fragilidade; incapacidade grave com forte impacto psicossocial; cuidados paliativos em indivíduos com doença severa ou crónica em fase avançada ou terminal e descanso do cuidador.
O edifício da UCCI já albergou outrora o Centro de Saúde de Miranda do Douro e localiza-se no centro histórico de Miranda, cidade com uma taxa de envelhecimento muito elevada, tornando ainda mais premente a necessidade deste tipo de equipamentos. No entanto, a UCCI disponibiliza 21 camas que podem ser ocupadas por qualquer cidadão que necessite deste tipo de cuidado, não só proveniente de Miranda do Douro mas de qualquer ponto do país.
A 24 de Fevereiro a taxa de ocupação da unidade era de 100%.
Durante a visita pude entrar nos quartos dos utentes (com a sua autorização), sala de fisioterapia, consultório médico, instalações sanitárias, cozinha, sala de convívio entre outros.
Para além da visita propriamente dita um dos momentos mais interessantes da tarde foi a reunião de avaliação da ECL com alguns dos profissionais que trabalham na UCCI.
Durante a reunião discutiram-se alguns problemas logísticos e de funcionamento da unidade assim como se avaliaram os casos de todos os utentes internados.
Em cada caso discutiu-se o estado de saúde do utente, o seu prognóstico, a satisfação do utente com os cuidados prestados, a satisfação da família, a preparação da família para a
44 alta ou para o luto, respostas sociais para casos mais complicados e possíveis transferências para outras unidades ou instituições
Basicamente numa só mesa pude assistir à discussão de cada utente como um todo, o que certamente contribui para a qualidade e humanização dos cuidados prestados.
Esta foi sem dúvida uma experiência enriquecedora não só ao nível académico mas também pessoal.
Fonte consultada: i http://www.rncci.min-saude.pt
45 APÊNDICE V
REFLEXÃO: NEGLIGÊNCIA NOS IDOSOS
O tema desta reflexão, “Negligência nos Idosos”, surgiu após o contacto durante a residência em Medicina Comunitária, com duas realidades de cuidados a idosos diametralmente opostas.
No decorrer da Valência Urbana tive a oportunidade de visitar o domicílio do Sr. C., idoso de 81 anos, acamado e a recuperar de uma pneumonia. Ao chegar à sua habitação (um apartamento T1) fomos extremamente bem recebidas pela esposa, a Dona O., também idosa e com múltiplas patologias crónicas. O apartamento em que vivem está plenamente adaptado e a Dona O. mantém a sua extensa farmácia caseira impecavelmente organizada, fazendo questão de cumprir religiosamente a medicação.
Deslocámo-nos ao quarto do Sr. C. Apesar de fisicamente debilitado é evidente que é muito bem cuidado (estava limpo, bem arranjado e bem posicionado na sua cama articulada). O quarto possui muita luz natural e a cama da Dona O. está localizada ao lado da do Sr.C.
Assim que nos vê, o Sr. C. interage e, apesar de um pouco desorientado, cumprimenta e esboça um sorriso. Assim que Dona O. se aproxima o Sr. C. aperta as suas mãos e Dona O. responde ao gesto.
O Sr. C. tem 3 filhos, muito presentes afectivamente e também ao nível dos cuidados. Recebe apoio domiciliário de enfermagem e fisioterapia. Mais do que tratado o Sr. C. é cuidado e muito acarinhado pela sua família.
No diâmetro oposto da esfera de cuidados encontramos a Dona A., idosa de 101 anos, visitada durante a Valência Rural em Miranda do Douro no âmbito de uma visita domiciliária de enfermagem.
46 A Dona A. vive em casa de uma filha, numa das aldeias de Miranda do Douro. A casa é bastante espaçosa e à primeira vista com todas as comodidades. A filha e o genro contam que estiveram várias décadas emigrados na Alemanha e que voltaram a Portugal propositadamente para cuidar da familiar, já que os outros filhos nunca se teriam mostrado muito presentes ou interessados.
A filha conta que a Dona A. sempre foi uma pessoa muito activa até há cerca de 13 anos, altura em que terá perdido capacidades visuais. Desde então tornou-se incapaz de viver sozinha, o que a terá deixado agitada e frustrada. A filha e o genro elogiam constantemente Dona A., contando que era uma mulher muito activa e forte e que até há 13 anos nunca teria visitado um médico. Mostram um CD de música regional cantado pela Dona A.
Entretanto guiam-nos em direcção ao “quarto” de Dona A. Longe dos olhares, o quarto situava-se na cave da casa. O espaço tinha pouca luz natural e estava impregnado com odor a urina. A temperatura ambiente era muito baixa e o aquecimento estava desligado. A Dona A. estava acamada, completamente imóvel, arreactiva e com as extremidades arroxeadas. As articulações das mãos encontravam-se anquilosadas.
Segundo a filha, Dona A. é “muito bem tratada porque as meninas da Santa Casa vêm cá(…), elas abrem a porta, fazem tudo sozinhas e vão embora(…) nem as vejo!”(sic). A Santa Casa presta apoio domiciliário 3 vezes por dia, fornecendo a refeições e cuidando da higiene pessoal de Dona A., mas apenas estes cuidados parecem ser insuficientes para o seu grau de dependência. Na altura da visita eram 11 horas da manhã e Dona A. estava ainda sem comer e sem ter a fralda mudada desde a noite anterior. A filha frisa que nunca mudou a fralda à mãe e que esse tipo de cuidados lhe “fazem impressão”(sic). Também afirma não lhe prepara comida para além fornecida pela Santa Casa.
Quando lhe perguntamos acerca da medicação habitual da mãe conta que como não tem outros problemas de saúde, apenas lhe dá umas “gotinhas para estar mais sossegada”(sic). Pedimos para observar a embalagem do medicamento e verificamos que Dona A. está medicada com haloperidol desde que se mudou para casa da filha, há 13 anos atrás.
47 Na minha opinião, o primeiro caso constitui um exemplo de bons cuidados a idosos, enquanto o segundo retrata a realidade de uma idosa negligenciada. O caso da Dona A. chocou-me pessoalmente e de certo modo alertou-me para o risco de, dado o envelhecimento da população portuguesa, existirem muitas “Donas A.” escondidas pelo país.
Segundo o Instituto Nacional de Estatística o Índice de Envelhecimento (I.E.) prevê que se possam atingir os 395 idosos por cada 100 jovens em 2050, ou seja, um valor que quase quadruplica face a 2000 (102,2).i
Assim sendo, a temática da qualidade dos cuidados prestados a idosos dependentes é muito premente, constituindo um problema Social e de Saúde Pública.
Actualmente o estatuto de pessoa idosa mudou. Existe a tendência para não respeitar o idoso enquanto pessoa com experiência de vida e fonte de conhecimento mas antes encará-lo como entidade obsoleta, sem utilidade e fonte de encargos.
A mudança das estruturas sociais e familiares, dos valores, dos princípios e as dificuldades económicas exigem aos cuidadores de idosos um cada vez maior investimento pessoal e financeiro para a prestação de cuidados adequados.
Todos estes factores concorrem para a ocorrência de fenómenos de negligência.
Negligência pode ser definida como a não satisfação de necessidades básicas, nomeadamente a negação de alimentos, de cuidados de higiene, de condições de habitação, de segurança e de tratamentos médicos.ii
A negligência pode ser descrita como activa ou passiva.iii
Negligência activa refere-se a um comportamento intencionado, isto é, o cuidador intencionalmente priva o idoso de cuidados ou da satisfação das suas necessidades básicas.iii
Por outro lado, negligência passiva refere-se a situações em que o cuidador é incapaz de cumprir as suas responsabilidades, quer por doença, incapacidade física, stress, ignorância, imaturidade ou ausência de recursos. iii
48 Podem também ocorrer casos de auto-negligência, que resultam da recusa por parte do idoso em receber cuidados.iii
Os autores de actos de negligência podem ser familiares, cuidadores contratados pela família ou funcionários de instituições a quem falta o treino adequado, as capacidades, o tempo ou a energia para cuidar. Cuidadores com problemas psiquiátricos ou de abuso de álcool ou drogas são mais propícios a serem negligentes.iii
No que a Portugal diz respeito, não foi possível encontrar números oficiais acerca da negligência no grupo etário dos idosos. É muito provável que este fenómeno seja sub-diagnosticado e sub-notificado, até porque a maioria dos casos de maus-tratos e negligência contra idosos ocorrem nos seus lares e são inflingidos por familiares.ii
As vítimas sofrem muitas vezes em silêncio, quer por incapacidade de se expressarem, quer por receio de represálias, da perda de autonomia e da mudança do local que habitam. A não apresentação de queixa, sobretudo quando o autor é um familiar, surge do medo de quebrar laços familiares e oculta frequentemente sentimentos de culpa, vergonha e baixa auto-estima.ii
O reconhecimento de situações de negligência nos idosos é potenciado pelo conhecimento dos factores de risco. É importante estar particularmente atento no caso de idosos com elevado grau de dependência; nos casos de demência; nos casos de stress do cuidador; nos cuidadores portadores de psicopatologia; nos casos de habitação desadequada; nas famílias com história de violência familiar ou disfuncionais; e ainda famílias com preconceitos culturais acerca da procura de apoio externo para cuidar de um familiar dependente.iv Assim que a situação de negligência se torna efectiva existem vários indicadores que podem alertar o profissional de saúde. Estes indicadores podem ser de ordem ambiental, física e comportamental (comportamentos do cuidador e/ou do idoso).
Alguns dos indicadores ambientais são: alimentos, água ou aquecimento insuficientes ou desadequados; falta de espaço, ventilação ou de utensílios de apoio adequados; infestações por animais ou insectos; casa pouco segura; falta de limpeza e existência barreiras arquitectónicas. iii
49 Em relação a indicadores físicos, é importante atentar à presença de: má higiene pessoal; infestação por piolhos; odores intensos; fezes ou urina; vestuário mal lavado e desadequado à temperatura ambiente; úlceras de pressão; irritação cutânea; sinais de desidratação (débito urinário baixo, pele seca e frágil, boca seca, apatia, confusão mental); problemas médicos não tratados; ausência de aparelhos necessários (óculos, próteses dentárias, próteses auditivas, canadianas, cadeira de rodas); exacerbação de patologia crónica (apesar de existir um plano de tratamento) e agravamento da demência. iii
Em termos de comportamentais procurar no idoso: perturbações emocionais como choro, depressão, desespero; terrores nocturnos, dificuldades em adormecer; perda súbita de apetite (não explicável por causa médica); confusão e desorientação (podem ser resultantes de má nutrição); apatia, regressão, medo e comportamento auto-destrutivo. iii
Nos comportamentos do cuidador atentar a: expressão de sentimentos de raiva, frustração ou exaustão; tentativas de isolamento do idoso; incapacidade para cuidar; atitude crítica em relação aos prestadores de cuidados de saúde; recusa de ajuda externa.iii
Os cuidadores com um nível de encargo mais alto estão em maior risco de se tornarem autores de abuso ou negligência. O termo encargo do cuidador descreve a carga física, emocional e financeira associadas ao cuidado a terceiros (pode ser avaliado, utilizando, por exemplo a Zarit Burden Interview).v
De facto, a tarefa de cuidador não é de todo fácil. Os cuidadores são muitas vezes obrigados a adaptar radicalmente a sua vida, frequentemente com dificuldades e falta de apoio, o que acarreta custos materiais, desgaste físico, stress e carga emocional elevada. Deste modo, identificar os cuidadores em risco através da avaliação do grau de encargo pode dar oportunidade ao médico de família para ajudar a lidar com os desafios de cuidar. Para ter noção do problema, cuidar de um idoso demenciado está associado a níveis mais elevados de stress do que cuidar de alguém com incapacidade funcional derivada de outro tipo de doença e, por exemplo, cuidar de um doente com Alzheimer exige 70 horas semanais de cuidados. O apoio familiar, especificamente as visitas frequentes por outros membros da família e a presença de uma forte rede de suporte social ajudam a diminuir os níveis de encargo do cuidador.
50 Os cuidadores podem ser considerados “doentes escondidos” pelo que há que ter atenção ao surgimento de sinais de depressão e ansiedade e ensinar estratégias de coping, auxiliando, por exemplo, na busca de apoio domiciliário.v
Os profissionais ao nível dos Cuidados de Saúde Primários estão em posição privilegiada para detectar estes problemas, podendo ser os únicos indivíduos externos à família ou aos prestadores de cuidados que contactam regularmente com o idoso. vi
O clínico deve estar atento a sinais de negligência e de desgaste do cuidador, mantendo uma atitude vigilante em relação aos idosos dependentes e seus agregados familiares, no sentido de contribuir para a prevenção e detecção de situações de risco.
i INE. Projecções de População Residente em Portugal: 2000-2050, informação à comunicação social; 2003;Junho. Disponível em:
http://www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui=72193&DESTAQUESmodo=2
ii Gonçalves, CA. Idosos: abuso e violência. Rev Port Clin Geral 2006; 22 :739-45
iii National Committee for the Prevention of Elder Abuse. Neglect and Self-Neglect. 2008. Disponível em:
http://www.preventelderabuse.org/elderabuse/neglect.html
iv Sadovsky, R.; Tips from other journals: Recognition and Management of Elder Mistreatment. Am Fam Physician 1999; December1 v Parks, SM; Novielli, KD; A Practical Guide to Caring for Caregivers. Am Fam Physician 2000; December 15
51 APÊNDICE VI
53 APÊNDICE VII
VISITA AOS SAOM
DESCRIÇÃO E REFLEXÃO
No dia 4 de Março de 2010, no âmbito do Módulo Urbano da residência em Medicina Comunitária do 6º ano, decorreu uma visita aos SAOM (Serviços de Assistência Organizações de Maria), com sede na Rua das Virtudes, Porto.
A visita foi conduzida pela Dra. Maria José, Técnica de Serviço Social responsável pela coordenação da instituição.
Os SAOM foram fundados em 1984 e desde então apoiam em diferentes vertentes a comunidade em que se inserem. Prestam Apoio Domiciliário a todos os indivíduos que, por motivos de saúde física ou psicológica necessitem de receber cuidados no seu domicílio. Neste âmbito oferecem: acompanhamento em casa (permitindo aos cuidadores descansar); serviços de limpeza; serviços de higiene pessoal; preparação de refeições; serviços domésticos; apoio psicológico e estimulação motora.
Actualmente são apoiados 75 idosos durante a semana e 35 idosos ao fim-de-semana. Este serviço está disponível 365 dias por ano.
Os SAOM estão mais directamente envolvidos com a Unidade de Saúde Familiar da Carvalhosa. No apoio domiciliário funcionam como “os olhos dos médicos” pois sinalizam várias situações ao Centro de Saúde. Trabalham na instituição duas enfermeiras.
Dispõem também de um serviço de Lavandaria aberta à comunidade, para todos os que não tenham condições habitacionais para a tarefa ou capacidade para o seu desempenho.
Desde 2006 desenvolvem o projecto “Dar Sentido à Vida” cujos destinatários são todos os indivíduos em risco de exclusão social. Prestam apoio de enfermagem, psicológico, social e jurídico e estimulam a formação profissional. Disponibilizam cursos de ajudante de
54 cozinha e de empregado de mesa, acompanhando a integração dos indivíduos no mercado de trabalho até à sua autonomização.
Existe também uma “Equipa de Rua” que trabalha no terreno 365 dias por ano, tentando suprir necessidades básicas a indivíduos que vivem na rua (sobretudo consumidores de substâncias), facilitando o acesso a alimentação, cuidados de saúde, apoio psicológico e apoio social.
Em 2008 foi criado o projecto “Cata-vidas” que trabalha na reinserção de indivíduos com problemas de abuso de substâncias. Desenvolvem um projecto de prevenção da toxicodependência subsidiado pelo Instituto das Drogas e Toxicodependência. Para o futuro pretendem desenvolver mais um projecto de formação; um centro de convívio e um Centro de Acolhimento Temporário.
A Dra. Maria José descreve a equipa de profissionais dos SAOM como multidisciplinar e muito dinâmica. Lamenta o facto de a sua acção estar limitada pelas condições físicas do edifício de que dispõem. De facto, o edifício é bastante antigo e encontra-se degradado pela falta de obras de manutenção, obrigando até à interdição de algumas salas.
O trabalho dos SAOM não envolve apenas um grupo específico de pessoas: abrange idosos (sobretudo de classe económica baixa e sem retaguarda familiar); consumidores de substâncias de abuso e pessoas em risco de exclusão social.
Todas estas pessoas à partida tão diferentes acabam por criar laços de afecto, conquistando estabilidade psicológica e emocional. A Dra. Maria José dá o exemplo de uma sem-abrigo que frequentava os SAOM e que saiu da rua para viver em casa de uma idosa dependente que vivia só, cuidando dela. No fundo ambas beneficiaram com a situação e criaram laços afectivos fortes.
A visita terminou no Centro de Dia, uma das vertentes mais importantes e visíveis do trabalho dos SAOM.
55 Ao descer as escadas para o salão do piso inferior onde funciona o Centro cruzamo-nos com um grupo de senhoras que iam para o seu ensaio de coro e dança. No salão várias gerações conviviam, entre conversas, jogos de dominó e trabalhos manuais dinamizados por estagiárias de animação social. Numa das paredes um utente retratava a Ribeira do Porto. Pouco depois da nossa chegada uma das utentes declamou um poema, logo seguida por outra que pôs todo o salão a cantar o fado. Transparecia um ambiente muito familiar e acolhedor.
No futuro os SAOM pretendem criar um novo Centro de Dia para responder às necessidades da nova geração de idosos.
Esta visita foi muito interessante e enriquecedora a nível pessoal. Foi possível conhecer o espectro de trabalho dos SAOM e constatar a sua importância. É de sublinhar a dedicação da equipa de profissionais, que apesar das limitações ao nível do espaço tem desenvolvido excelentes projectos de dinamização, formação, apoio e integração dos utentes.
56 APÊNDICE VIII
ESTUDO COMPLEMENTAR
VISITAS DOMICILIÁRIAS MÉDICAS NO CSMD E CSSJ DURANTE 2009
INTRODUÇÃO
A transferência dos cuidados de saúde do âmbito hospitalar para o comunitário, exemplificada pela diminuição dos dias de internamento em unidades hospitalares, implica um maior número de doentes a necessitar de cuidados no seio da sua comunidade e no seu domicílio.i
Por outro lado, o envelhecimento da população e consequente aumento do número de pessoas em situação de dependência, associado às mudanças actuais das redes familiar e social de apoio, condiciona um aumento da necessidade de prestação de cuidados domiciliários.
As visitas domiciliárias médicas apresentam várias vantagens: diminuem o número de recursos desnecessários ao Serviço de Urgência, diminuem a necessidade de institucionalização pós-cirurgia e são fonte de apoio aos cuidadores.i Deste modo, a ARS Norte propôs como objectivo de eficiência para 2009 para os CS o aumento da taxa de visitas domiciliárias médicas para 21‰ dos utentes inscritos. ii
Consoante o motivo, as visitas domiciliárias médicas podem ser classificadas em quatro tipos:
• Doença (emergência, doença aguda ou doença crónica);
• Morte (cuidados terminais, verificação do óbito, apoio no processo de luto);
• Avaliação (polimedicação e/ou polipatologia, uso excessivo de serviços de saúde, imobilização, isolamento social, suspeita de abuso/negligência, avaliação das necessidades de cuidados, diagnóstico recente de problema de saúde grave);
