Antibiótico prolifático em cirurgia ginecológica.

zz _ I _. _4` UN1vERs1nAnEzFEnERëL_DE,SÀNTA _<.¬ V ÇAIAg§NAz -. _--¬f.'.~ - › _ .. _ h iv ., ., aâ

»€ENTRo DE C1ENç1Aá EA SAQEE -'

DEPARTAMENIoàDE > _,››= - Tocpb1NEçoLoG1A¬_ ‹.¢. _ z _ CuRS0'DE.MED1cLNA: 4 n ' '=ANTíBLOTlÉOfPROLIEÁIEC®âEM@; * zefâi NEe@%LÓ;eI . \ % LEL$A BEATä1z,G3ANfiÓ ' ` ' '.›', ` '. '4 _ TTGB

Iíšëš

fMAR1šíELAfTgRÉz;NHA.ERÀNQENER: 4:‹. _ V _ ¿ Oá;ENIADQR:VPRoF._DR.íNäwTøNzSÉR§§§fnE,CARvÁ§gp¡¬ §LoR1ANâPQLÍ$, Ju§HQ~nE l.9SQ‹{ \ f ‹ `z.

_ 1

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, _

/-\o` PROF. DR. NEWTON SERGIO DE CARVALHO

PELA oR1ENTAçÃo, nEn1cAçÃo E r-:sTÍMuL-o.

'

~ . a

7 AsRAnEc¡MENTo f I J J ó fi ' .

Ao DR. VALTER ARAUJO, CHEFE.nA UNIDA

DE DE TERAPIA INTENs1vA no +HosP1TAL

GovERNADoR CELso RAMos.`

.1`

4 - 1 1 ` ` `"›~ 4 .›‹ . ¡ z Í . -‹ « ' _ ¡ ,

*RE'sUMo"

' 1 - - z _ . .__ ._. .. - .. . ¬-a‹__... .__ V Este estudo consta da análise de 82 pacientes sub _metidas_a_cirurgias ginecolêgicasfno Hospital-'» $oVernador Celso Ramos, no período de julho a dezembro de`l.983; Foram catalogados os prováveis fatores implicados no aumento .da

morbidade infecciosa põs~cirürgica, com especial referência aos antibióticos utilizados., " '

'

_ _ _? OS dã§0S ObtidOS fÇr§§,COmRarados àqueles existen teslna literatura, bem ¿omo,discutidas as divergências 'ob"

servadas. ` "

V

- Ressaltamos que o uso de antibiótico' profilãtico em cirurgia, na atualidade, ê amplamente difundido e- fre

qüentemente inapropriado. H ' A

"

1 l V ... . \

X 1 _ ' . _ ¡

›-sUMMA.'1`2Y"

I C ‹ (` '

This study includes the analysis;of eightyêtwoa patients undergone¿gyne¢ologic surgeries at Hospitalá '

_ Governador Celso Ramos between july, 1.983 and december,"

1.983. We scheduled probable factors envolvedâin increased

postoperative infectious'morbidity with special reference

to antibiotics wich were used. .

' -' ' ,'» V

i

We _{çompared theflobtained data} to-thosejof the _¿

: s 4. l_ ¿-fi.. V.: _¢',--› J ›. gr* , V. V " . ' ' literature and we disoussied observed diäergences. Í/

-~ _{Also we enphasized that at present,-the use of}

prophylactic antibioticš_in sugery is widespread and often

inapropriate. ._ ' ` d I li

~â

i .W 'M ¬. z› l :' 'Í '

-¡'~.\ z %1 - INTRODUCAO .› _.. .- _ A ' z¿ILN _{.-_} D I C E

"

.› _' .\ RESUMO SUMMARY _ . :...._... ¿._ _ _. .__ . .. . ... . . . . . . . . ....'<“7f Í 4 _ _ ' z

2?_-MATERIAL E METODOS nntln | | | | | un: | | | | ¡ | | | | nn l1`

V

3 _ RESULTADOS ||||ln||| I I | | n | I Inn | | | | | | | llnnanni; 15

4 - DISCUSSAO .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...1;.. 27¬

V

~

5 - CONCLUSOES . . . . . . . . . . ... . . . . . . ...;.. 44

A .G

s P' â _ ~ _' 1 - INTRODUCAO _ _ _ _ , V * -Q 1 _ z _ ø _' - _ . ; ' ' _* Y . V ' .x

As doenças.microbianasvainda se constituem-em impor . tante fator de preocupação para o médico; _principa1men_ te nos países subdesenvolvidos; onde representam. signi_ _

ficativa causa de morbidadeie mortalidade) i 3 Os_fatores-que envolvem o risco de _{um paciente} _ ad quirir infecçao« zmfibtiplos, o que torna extremamente,

"~;-«_ z _' _{“;zâzz›-~} ~_f- vã' _

Êm wm ao

*difícil estabelecer regras e critëriös”a respeito _»do _

assunto. Muitas pesquisas continuam sendo realizadasrmmz

^o _intuito de se descobrir todos esses fatores assim co'

, _ , À â .__ _ '

'mo _os mëtodos mais eficazes de controle das infecções..

v~

Uma das primeiras referencias_que se tem de uso- de

medidas profilãticas no combate ã infecção,,datam _ do itempo de Hipõcrates, que costumava lavar os 'ferimentos

1w*z'~F3 ‹:__ .v '

“L ₁ ~Á;f>» 1 _

`

_,

com vinhoÊ Ainda na Idade Media, os arabes faziam uso

_de cloreto de mercúrio para assepsia de lesões. ~ `

' ~ SEMMELWEIS, no século passado (1847), páâsgu a ex;-¡~

gir de estudantes e médicos o hãbito de lavarem as mãos depois de visitarem as salas de autópsia, e entre .os

exames das diversas pacientes; primeiramente com ãgua_e ' _

sabao e depois utilizando a.cal clorada. A sua_descober

É ‹ Ti- ° " V

`

`

'

. _, _

ta de que a mao do examinador era importante_fator _na_

transmissao das doenças bacterianas; marcou o início do

combate ä infecção hospitalar. Graças a essas' medidas,

conseguiu reduzir significantemente o índice de mortali Â

dade por infecção puerperal._(MONIF, 1978)¿š

i 'H' _ ' v J V _ 1 z _ 4 i , §› _ 1 K { ` ` 7 _ '

Ê . ~ 8 . z _ À ú V _ . 'V _ . _V' V _

Em 1867, com o conhecimento da origem microbianadas'

V I VVV_V_V _ . HVÃV V3 '~ z' V . .à § _. '. i _ 4 VV VV 5» ” __` V-' infecções, LISTERfinstituiu o uso profilãtico do acido -

fênico nos campps operatõrios. Entretanto, a _ implanta

~

çao definitiva destes conhecimentos sõ teve lugar' * em -

1878, apõs a sensacional*comunícaçaotdemÉASTEUR_e cola

boradores sobre afiteoria dos germes; fruto de inveStiga_ '

~ ~ ~

goes exaustívas sobre as fermentaçoes e a geraçao espog_ V

A ` tanea. ÇOTTOQBIER, 1978). -. i '¡z ' _ _? _ ¿V . , :À , ,_.. ›_,,-›. V _ _ _ _ ' ;_‹" ` ' - - _ . _ . _ , .A _ ._ _

As extraordinarias descobertas de PASTEUR e seus ,

^

contemporaneos sobre a origem das doenças infecciosas

levaram a uma radical mudança nos conceitos e. técnicas ` profiläticas até entao conhecidas. O campo da? cirurgias

foi particularmente beneficiado. As novas técnicas _ de _

.

A _

W

assepsia e anti-sepsia contribuíram para reduzir signi

ficativamente a.mgrbidade e mortalidade pôs-operat6ria,'

¡ _ ._ ¬tV _; _ _ _

_ V _I -

originados por_complicações de origem infecciosa. _ Outra grande descoberta que marcou epoca na › hist§

ria da infecçao, foi a da penicilina, por_ _ ALEXANDER'

FLEMING, em 1929, e a da sulfa; por DOMAGK, em' 1935.

Finalmente, em 1940, iniciava-se o emprego clínico' do

antibiõtico; com finalidade terapêutica. ~V-_-. A introdução dos antíbiõticos atribuiu ao homem '

o - . - ~» ~ _- ` _ , i r ' _ poder de-erradicaëão dosÊgermes..Quanto ao seu uso;alëm

de terapêutico, logo passou a ser profílãtico e, sobre

tudo, indiscriminado. Descobriu-se,zentão, a existência _

de microrganismos resistentes aos antibiõticos, e com,

provou-se que a destruiçao dos germes saprõfitas ou de _

*;r» . 'F

L» 1 \ 9_. ` ‹. u 1 , ` - 1 - À ....

baixa virulencia, permitia _{a instalaçao} de outros '

de _ __ .‹ ., _-_-,Ya

' _.1 A. _`, ‹

...4,; ' . . maior virulënciafe_resištentes ãs drogas,Í

No campo da cirurgia, o uso indiscriminado do *anti

biõtico, aliado ao fato de os médicos passarem a 'negli . genciar na assepsia e anti-asepsia, por transferirem â

droga_atribuições que na verdade não lhe cabia; _e1evou

assustadoramente o Índice de infecções operatõrias. A `¬

infecção cirfirgiçaapassou a çonstituir-se, novamente,. ._r

em importante causa de _{morbidade, agravando-se o} proble V

ma, devido aos germes constituirem~se, agora, 'zagentes_W de alta virulëncia e de selecionada resistência aos an

tibiõticos. V

.

*

 'f-.

Este uso indiscriminado de antibiõticos 'constituiu

-se, ainda, numa agressão maior a um organismo jã .debi'

V

litado, pelos seus efeitos colaterais de natureza ,t6xi' z

vamente o custo com o doente. ' `

:ca e alërgico-irritativa, alêm de elevarem .significatil

V Num passado recente, a importância da antibiõtico -profilaxia foi negada por alguns estudos. Atualmente, sabe-se serem de validade discutida, pois deixaram gde

considerar importantes fatores relacionados a_ infecção

z 4 . ' cirurgica. . 9 ~ . ' ' -. ' 1-... i' _ ' ' . - _{_} '

À§antibi6tico-profilaxia sistêmica ganhou 'populari

«dade a partir -d-ej19ó9, _quando çoosEMBER‹; eu aiii relarg

ramíuma drástica diminuição da¬morbidade'infecciosaç e

incidência de infecção pëlvica_põs-operatõria; atravës

do uso de penicilina e estreptomicina profi laticamentez

Í

‹‹. › " z _ - -10 â ' , , ' _ _ ¡ _

Este V relato inicial estimulou p ínteresse_dp muitos in

_

_ _{'_¡} _

_ . _, __

._ _.

t , z _ .

vestigadores em torno do assunto. Desde então muitoses

tudos têm sido feitos, porëm, restam ainda dúvidas a se

rem_esc1arecídas. '

› f

_

' '

O uso de antibiõtico profilãtico em cirurgia,« 'apg

sar de muito estudado; continua sendo assunto extrema~

mente controvertido, assim como, _a infecção fhospitalar. cpntinua a ggnstifluír-se séria ameaça ao sucesso V dos.

.çs .' . ' ' - procedimentos cirúrgicos. _ _ __ f_»¡ ,i ` _

O uso de antibiõtico-profilaxia em cirurgia= ginecg

lõgica, alëm de igualmente controverso, tem recebido_1i

mitada atenção por parte dos pesquísadores.“ _` '

ç ~

Novos fatores associados ao risco de infecção _p6§ -operatõria passaram, agora, a ser considerados nai _pa

ciente ginecolõgica. _ ã 4' _' _ _ › , : t

*Atua1mente¬ dentro da ginecologia, as hísterectg_

mias têm sido, sem duvida, objeto de maiores discussões por parte de estudiosos, estando evidentes os Í" benefš

cios da antibiõtico-profilaxia na _{histerectomiaf ,vagi}

nal. ` ~ V n _ ' _ Entretanto, apesar da extensão e_comp1exidade do tg

ma, e _da impossibilidade de estabelecer-se critérios in

" Q ` ._ z

flexíreis, a opinião dos autores tem sido unanime ~ no que se refere a alguns fatores que regulam o uso do _an

tibiõtico profilãtico-em cirurgia geral e ginecolõgica.

Baseados nestes fatores jã.estabelecidos,^ propomg

-nos a analisar a conduta frente ao uso de antíbiõticos

_ - _ i _ _ _ , - ‹. 0 _ I ` - . .Y &`_z-("*.' 1

'I .

.

11 \

«

em cirurgia ginecolõgica no Hospital GoVernador_, Celso

ç . .. .‹ _.› ..,.‹

‹

_

¬Ramos, no periodo de Julho de 1.983 a Dezembro _' do mesmo

. ano. - . A ` ~›. -.-' 2 - MATERIAL E fiêionos Í ¡ . _ _' - _ f'

Utilizamos prontuários de 82 _pacientes submetidas a

cirurgias ginecolõgicas, no Hospital Governador Celso

Ramos, no período de Julho de 1.983 a Dezembro do mesmo

ano. O número total de pacientes era _{de lll,} sendo que

destas, retiramos ao acaso uma_amostra de 82)‹ ‹. ` -_

Concomitante aos dados clínicos obtidosëdos prontuá

rios, analisamos as fichas de controle de infecção hos

pitalar idealizadas pelo Ministério da Previdência So

cial. ~ g, ' . 'r C ' A

Nas referidas fichas, um critério relevante diz res peito ao potencial de contaminação cirúrgica, ¬classifi

cando as cirurgias em: limpas, potencialmente contamina

das, contaminadas e infectadas, as quais são. definidas

como se segue. _ _

"I. _{Classificação} das Cirurgias por Potencial' ~ de

Contaminaçao ' ~

` ` _^“ *°

- e

_ As infecçoes põs-operatõrias devem ser analisa

das conforme o potencial de contaminação da'ferida` ci

rfirgica, entendido como o número de microrganismos pre

sentes no tecido a ser operado. '

' ' -_ I G4̓'(\.v'A¶ › \ V ¡ _ -à

i _ 12 r z ‹, _. v ' « ' ` r . 5' J a) Operações Limpas _ _f -._ `.) , ,/.«V,;fi 1›,.-›4:¡z__:;._.4_._¶__0;_§-Q gv", ' _ _ ` _{_,} .

_ São aquelas realizadas

emwtecidos'estëreiszz ou

passíveis de descontaminação, na ausência do': processo infeccioso local ou de falhas grosseiras. "V 'W Í

V ‹ e . 5 _ . ›

b) Operações Potencíalmente Contaminadas

São aquelas realizadas em tecidos' .›colonizados

z ' , _

` _- por flora microbiana pouco numerosa ou em tecido de 'di

H

fícil descontaminação¿ na*ausëncia*do processo infeccio

so local ou falhas técnicas grosseiras. ` u” “`

V

c) OperaçÕes`Contaminadas

São aquelas realizadas em tecidos . colonizados por flora.bacteriana abundante cuja descontãminação se

.ja difícil ou impossível, bem como, todas aquelas em

que tenham ocorrido»£alhas tëcnicas_grosseiras, nai. _au

sëncia de supuração local. 'i i

-'

dl Operações Infectadas _k

_ São todaslassintervenções cirúrgicas lrealizadas

em quaisquer dos _{tecidos ou Õrgãos anteriormente} mencig

nados, em presença de processo infeccioso (supuração lg

~¢a1)". e ~ r e A e "

De acordo com esta classificação, as cirurgias ` so

bre mama e anexos foram consideradas como sendo limpas)

As hísterectomias abdominal-e vaginal, bem como -outras

'_ _ _ _-â z 1 \ I

› I »-13} \ ¡ à P , D ~ ' - z ` ' . ~ -

cirurgias sobre a vulva e vagina (cõlpectomias, colpopg

rineoplastias e fistulectomias); e ainda cirurgias `-sg

bre anexos onde a patologia-base fosseísalpingitep crê

nica, foram consideradas como sendo potencialmente con

taminadas. '

'

.

. _ .

'

As cirurgias onde foi realizada correçao de hemdr rõidas e onde houve perfuração acidental de reto, foram

\ .

consideradas como sendo contaminadas. É

" › ‹ 'mv ‹. _ V

As demais cirurgias, onde se observou a presença de

coleçoes purulentas¿~fbram consideradas como sendo '

in

fectadas. (Vide Tabela 1). _a '

V e'jf '

_

f [_ `[“

Do total de 82 pacientes analisadas, excluímos aqug

las consideradas como sendo contaminadas'e infectadas.

~

(sete pacientes), para que nao tivessemos que

V

lentrar

A

nos m§ritos,do pso.terapeutico indiscutível, de antibiê

4›,. ~ -' ticos. ' * _ _ _ °

Para efeito de anãlise, investígamos possíveis_fatg

res predisponentes de infecções, que condicionariam a

variação_de incidência das mesmas._ `

'

- Em relaçao aos dados/clínicos, coletamos dados - de

¬«r _

_

“identificaçao, histõria mõrbida e fisíolõgica e ainda,

exame físico. Dentro dos dados de histõría, catalogamos

a patologia-Base para a qual estava indicada a cirur

gia; os antecedentes ginecglõgicos, dentre os quais in

dagêmos data da _{última menstruaçao, tipo»menstrual, ati}

vidade sexual e uso de anticoncepcionais; antecedentes

obstêtricos e cirúrgicos; _e ainda antecedentes mõrbidos Í . . . I ` \

5' r

1

14 7

outros como diabetes mellitus, radioterapia e quimíotg

rapia. Incluímos.tambëm, dados de obesidade e fasev re.-

produtiva da mulher. Aos dados de exame_físíco, incluí V mos aqueles de exames complementares relevantes ao oca.

so. ' p'

V

S V

`

A propõsito da cirurgia, coletamos dados de preparo ‹

¡ .

pre-operat6rio.e procedimentos associados j(cateterismo vesical e venoso, respiradores, punção lomfiar, drenos _e

tampões vaginais); e ainda tipo _de incisão, tipo _ de

anestesia, tempo de anestesia, complicações trans e _{põ§_}

_ ~ › _ ` . -operatõrias. '~~ _ Vi~'zf] _{f~,p.Í ,}

"

Sobre o antibiõtico, verificamos os tipos de-drogasi

usados, bem como, início do uso _em relação ao ato.cirür

gico, dosagem,_vias de administração e tempo de uso. '

1 › i o ~ z » › I ...L ___ _ *Í,.^.

» PACIENTES -POTENCIAL DE l › 3 1 " _TABELA 1 0 _ ` §¡ ___": - .\ ` € ' 15

SUBMETIDAS Ãs CIRURGIAS EM-RELAÇÃO A0 ` co$TAM1NAçÃo E TQPQGRAFIÁ Do PROCEDIMENTO -

Y _ PoTENc1AL DE coNTAM1NAçÃo_ ,«-_. ~_, _ _ --

Tipo DE CIRURGIA NÚMERO DE

_ PACIENTES o 6 ¶Límpas Potencialmen te Contamina (135 . Contaminadas \ ¡Infectadas sobre-a mama isobreianexos' abdominais* 'vaginais 0 - sobre a-vulva abdominais vaginais abdominais _ 18,2' _12,l 32;Q_H 21,9 '*6,0. 1,zi 1,2 __§,o_ _ ¡ ,.=__ roTAL 100,0” 3 - RESULTADOS w~

Foram analisadas no presente estudo, 82 pacientes

submetidas ã cirurgia ginecologica, no Hospital Governa - -_ ›_,_

dor Celso Ramos, no período compreendido entre Julho e

Dezembro de 1.

_As principais cirurgias realizadas foram: *anexectg'

983. V

mias, 21 (25,6%); cirurgias sobre a mama, 15»

¡

¬

-ió

, . _

_sendo _'~ que destas, 14 foram mastectomías`e uma tumorecto

_. r I ¬ ,_ 4 V_.›f

- _*

I' ‹

` {. __ V

imia; _{histerectomias abdominais, 22} (26,8§);-'hísterectg

.mias vaginais, cinco (6,0%); cirurgias sobre a _ vulva,

cinco (6,0%); cirurgias sobre a vagina, 14 (l7,0%),' _in

cluindo nesta classificação as colpoperineoplastias _(oi

to): fistulectomia'vësicofvaginala(uma), correção de

‹

septo vaginal (duas), colpectomía por tumor (uma), _col

çpoperineoplastia e hernioplastia ingüinal (duas), V

A _N ' .¬

- 'Segundo a classificação das cirurgias pelo poten

cial de contaminação, catalogamos ZS cirurgias limpas,

50 potencialmente contaminadas 3 ãduas ç contaminadas _ e cin __

4 \

co infectadas. Para a analise dos resultados, foram. _eä

cluídas as cirurgias contaminadas e infectadas, por cmng

› _ _

. _-

- .f - ~ z;- -

tituirem indicação terapêutica indiscutível no uso de

antibiõtico. ` - ' . .Y " L '. '

No que se_refere aos dados clinicos_co1etados,a. ob

servamos que a faixa etãria das pacientes oscilou entre

os extremos de 15 e 75 anos, entre as quais, 60' perten

ciam a faixa de 31 a_60 anos (80%) com um pico de inci

dência entre 31 e 4OÍanos, correspondente_a 26 :hpacien

tes (34,6%). 4

› `_

' .

çfio que diz respeito ã fase reprodutiva da mulher ó ob ._

‹_ ‹‹. _ `Ã ;¿ - _ ` '›. ' «_ _ _ i `

servamos que 19 pacientes (25,3%) eram menopausadas, 59

(38,6%) se encontravam em idade reprodutiva e quatroxfib

t

‹ . _

'

possuíam dados a respeito. .

' -

.i-

Em relaçao ao fator obesidade, 13 pacientes (l7,3%)

`

z _ _

foram consideradas obesas; 56-(74,ó%) estavam, '

dentro

i

i _i

_., 1 U 17' ~ \V _. -\ , _ _- _{_;} _ -- _ _ _

dos limites-padroes de peso e seis^{8,0%) nao continham

_ , _ 1 › ' ~ __ . . __. -' - V . ‹ V _ .*z'.1_“¬_ fz- ` v _ " ₁ ‹ " _ :';f ‹_ _

dados de peso e.estatura. '

V_‹

`

Na análise __ dos antecedentes obstëtricos _ .- -_ › encontra __ mos 12 nuligestas (16,0%); 25 haviam tido de uma a cin

co gestações (33,3%); 11 com mais de cinco ~ gestações

(14,6%) e 27 sem dados obstëtricos_L3B,0%).

_ Na pesquisa dos antecedentes cirürgicos¿ os resulta

dos obtidos foram os seguintes: das l5_pacientes subme _ V V _ À _-,zzz_. _M? V ,_. b _ _ 5. 3:1" __. _f,

-

tidas a cirurgia sobre a mama, quatro tinham relato_ de

tumorectomia prévia. Das 41 submetidas a laparotomia,23

tinham histõria de cirurgia abdominal anterior. -Dentre as submetidas a cirurgias vulvares, uma.ünica paciente

já havia sido submetida a cirurgia sobre a vuIva (tumo

rectomia previa). ` ~

_ `

'

Dos antecedentesgpatolõgicos que poderiam predispor

__ ¿`

ã infecçao põsfoperatoria, encontramos: diabetes melli

tus em duas pacientes, dois casos de uso prévio de _ra

dioterapia, leucorrëía em nove casos, sintomas¿'i¡urin§

rios em sete; asma; sinusite e anemia em três pacientes

_ _ _ 4 _

individualmente-

No que diz respeito ao ato cirúrgico, «selecionamos

os procedimentos que podem, eventualmente, implícar_ na

‹ N _ _ - ._ ._ â z ». __» _ ~_--vz; - _-\,, ,-

transmissão de infeggoes. (Vide Tabela 2),_'°›' .`

Obs.: O termo cateterismo venoso, foi empregado no- _sen

« -

tido de punção venosa, com agulha tipo escalpe.

ø

"`,r\, »

4* r _

is'

. 'p _{TABELA 2} . ‹¡ - _z _ ,- 1 ._` _, . _ I

~RELAÇÃO DÕS PROCEDIMENTOS UTILIZADÓS QUE

PODERIAM ÊAGIR COMO POTENCIAIS“FATORES u IMPLICADOS NA TRANSMISSÃO DE INFECÇÕES'

L

POSSÍVEIS FATÕRES NÚMERO DE PACIENTES Í' %

_ . J ,_ -:i '->“ _à. :Í fm- «M . _-_ _-,z›~ ‹¡_ .. V _ _ _ -,_=_ . _. 1 Cateter vesical _ 50 ` 66,6 S Cateter venoso _75 ' ' 100,0 _ Tampão vaginal tl6 V _2l,3 ». ›, _ _ _ ÂL _Dreno' _-_22 * <sub>._29;3</sub> _S Respiradores '46 ' 61,3 V Função-lombar - 31 41,3 _ ._ _ _ _ K ` V . I _ `

,No preparoâdo campo operatõrio, observamos que' Â a. tricotomia e a lavagem intestinal foram realizadas _ no, dia anteriorfã cirurgia. V `‹_ »'

A incidência de uso de cateter venoso foi de l00,0%_ ~

Em relaçao a sondagem vesical, 40 pacientes (53;3%) usaram cateter por um dia, seis (8,0%) por dois dias, e as demais quatro pacientes por periodos variãveis `

de V

três a'l0 dias}¿Nao utilizaram deste procedimento as 15'

pacientes submetidas ä cirurgia para mama, sete» _daque

_

-¡

las submetidas a cirurgia sobre anexos e três daquelas submetidas a cirurgia vulvar e vaginalv '

_ A_. .

O uso de dreno foi observado em 22fpacientes(29{3%).

_ - 1 . ~ , ~- ‹ ' f;-'«1Â_' _ H il.

-› J _ _‹ ' 19 \ , .

Destas, 14 se - submeteram - V ã mastectomia. duas - , ã anexecto _.

.`. . ¿z."_¢:`

V

-' " _.\--9; 'Y

, , - 'V

` '_ . _

mia, quatro ã cirurgia vulvar e duas ã histerectomia-ab

dominal. .

4

~

O tampao vaginal foi utilizado em

ló.~"

_pacientes

(2l,3%) e seu uso restringiu-se ãquelas submetidas ã _ci

rurgia via vaginal e vulvar. _Q tempo de permanência do

mesmo foi de um dia em 14 casos, e de dois dias nos res

tantes. . 4

_

-' ~

^

A incidencia de uso de respiradores-foi de 61 .. (_/~l

‹:›\°

.z

ou seja, das 75 pacientes, 46 foram submetidas a _entuba

ção endotraqueal. -z - p _ u 'À A-'Í ' _ `, “ '

Com_relaçao aos processos anestësicos , foi ainda ob

í

servado, que.44 pacientesw(58,6%) foram submetidas ã

anestesia geral, 29 Ç38,6%1 ã anestesia regional, e~ as

outras duas paciep§es.(2,6%1 receberam bloqueio regig

_ _ . ›^z ›

-

. ',.

,nal e anestesia geral, devido a acidente de _{punção- Por}

tanto, 31 pacientes (4l,3%) receberam punção lombar.

Das 41 pacientes submetidas a laparotomia, o

V

tipo de incisão utilizado em 28 casos (68,2%), foi a

H

media

na infra~umbelical; em oito pacientes (l9,5%), a inci

são foi a de Pfanistiel e em duas pacientes_(4,8%) uti

lizou-se a incisãoQpara-tratamento concomitante de _hë£

nia inguinall Em prontuários de três pacientes, não en

contramos descriçao de ato cirfirgico.' d ` '

No que diz respeito ao tempo cirúrgico, encontramos

o seguinte: em 33 cirurgias (44,0%), foi inferior.' i a

duas horas; em 33 outras (44,0%), foi-entre duas e_trës

I l |

1

M 20

ø z

horas; e em seis {8,0%), foi superfor a três horas; .E5

‹ r _ ' .` , . `- ' . - _. À . _ ' . te filtimo grupQ,envolve duas mastectomías, três histe

rectomias abdominais e uma reconstrução de Vagina por

anomalia genital. Em três prontuários não encontramosda

dos referentes a tempo cÍrürgíco.* 0 '

' As_complicações trans-operatõrias relatadas nas des-

criçoes círürgícas foram as seguintes: sangramento abun

dante em uma mastectomia e em uma histerectomía abdomí

.Z z ¬ '_

_

nal; lesão de parede de intestino delgado, sem contam;

. _ ,

- .

~

naçao do campo, em uma

anexectomía."

›

3

z,

_,O terceiro grupo de dados colhidos, dízy respeito

aos antibiõticos. (Vide Tabela 3)Ç .t' _* _'

TABELA 3' . _

ARELAÇÃO DE USO DE ANTIBIÕTICO SISTÉMICO NA$_

CIRURGIAS CONSIDERADAS LIMPAS E PÇ, NO QUE DIZ 3

RESPEITO Ã TOPOGRAFIA DO PROCÊDIMENTOf u

-›ô ~â_

'

_

POTENCIAL DE _{CIRURGIA TOTAL} USARAM %.DE

CONTAMI NAÇÃO ' ' A1`\ITIBIÕTÍCO USO Líägas Mama.. 15% Í 14 _ _ 93,3 VAnexos 10' “ 8 80,0 _ « _ V _ H.A;z 21 20-. V 95;2 - › Anexos _ 6 2, _ 33,3 f-› _ . _ 'V ' - Potencialmen H.V. 5_ Y, 4_Í 80,0

tewContamina Outras (via _ _

- das vaginal) _ _ 13 - 11 “ V 84,6- - Vulvares _ 5 ' 4 ' 80,0 1'oTÀL ' 75 › _ó3“›_- 84.0 c_ 1 . _. ¡ \

1 - u z \ '2 1 . - . 2' i _ ~ ' ' . ¡ _ . - _.š . - . _ ' . .

O antibiotico sistemico foi usado em 63 das 75 _ci V rurgias (84,0%)" Das 12 pacientes que não fizeram

uso-A

de antibiõtico,;tres pertenciam ao grupo das zcirurgias

ez - _

- ~ --

, _ .

limpas e nove ao das potencialmente contaminadas, con _ forme Tabelas _4;e S. " ~

'

V

TABELA 4 `

RELAÇÃO DE Uso DE ANTIBIÓTICO s1sTEM1co *

, EM CIRURs1As.coNsíúERADAs L1MPAs¿=".

. _ ¬ _

.rc .

CIRURGIASÍLIMPAS NÚMERO DE PACIENTES. Í %

Usaram- 22

"

88,0~' Nao Usaram 3 › _, 12,0 TOTAL 25 ' 100,0 z .

Das 29 cirurgias consideradas limpas, observou-se a-

-. A

utilizaçao de antibiotícoterapia sístemica em 22

(88,0%), sendo: cloranfenicol em 20 pacientes, cefaloâz

porina (cefalotina e posteriormente cefalexina) em _uma

A paciente e tetraciclina em outra. `

~~V. i . 1 1-. _ ay ___ ç kg ' i I

4' ” - 22 '_ ø _ O . ‹ ‹ I-"‹›. 5 . . ' . _ _ ,.__ 7__. . -

RELAÇÃO ññ Uso DE ANTIBIÓTICO s1sTÉM1co EM .

¡ _CIRURGIAS CONSIDERADAS POTENCIALMENTE CONTAMÍNADÀ$

_ . _ _°~›3 _. .,

- CIRURGIAS P. C. NÚMERO DE PACIENTES ‹

' .%,. .Usaram 4l 82,0 - Não usaram 9 V 1s;o TQTAL À sÓ`i' ,r1oo,o _ 4 .

Dentre as 50 Cirurgias potencialmente contaminadas, o uso de antibiõtico sistêmico ocorreu em 4l; (82¿O%),

sendo o Cloranfienicol a droga de_esÇo1ha em 38s' delas,

.z¬ .\-. " _. . V › Ar. . ., .

em 10 destas, assodiou-se preparados a base ide a sulfa

vía vaginal, em outra associou-se sulfametoxazol-trimg

toprim, e ainda ao cloranfenicol foi associada cefalexi

na e cefalotina em outra paciente. Dentre as;três _pa:

cientes que não fizeram uso de cloranfenicol, encontra

mos o seguinte: ampicilina em um caso ampicilina asso9

ciado a sulfametoxazol-trímetoprim, gentamicina e sulfa

via Vaginal em outra; e aindasulfametoxaiol-trimetoprim

associado a sulfa via vaginal na terceira pacíente}-Das

nove pacientes que não fizeram uso de'antibíÕtiÇo sistš

mico, encontramos a utilização de sulfa via vaginal em

uma delas e neomicina tõpica em outra. f

'

1

af

1

P

As Tabelas 6 e 7 elucídam os däflosbreferenteg ã uti

.V «_ 4 ,` _,. _

lízação dos dívgrsos antibíõtícos sístêmicos em relaçãó .

ao potencial.deicontaminaçäo das cirurgias., .›" _'

TABELÁÍ6

§ _

RELAÇÃO DOS ANTIBIOTICOSÕSÍSTÊMICOS

UTILIZADOSVEM PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS LIMPOS,

›

No QUE 5E_REPERE A ToPoGRAF1A CIRURGICA .

- _{:_,} ~ Y f. ‹^, _- .z" V -. z z_.‹. _ _ i ' MAMA ' ANEXOS TIPO - V' ' ` .'› _{TODM.;' %} . N? DE CASOS N? DE.CASOS "1 . - __* Jâí' _ _. -Í __ __ . _ _ _ ' Cloranfenicol A 14' O 6 Cefalotína e ~ O 0 1 Cefalexína “ ~ Tetra§íc1ina' 0 '

L

Não usaram An.

tíbíõtico _ 1` ₂ _ zo so,o É _ 1 4,0 » - - .. 1 4,0. ;.3 12,0 ~ TOTAL 15 10 ^ 25 '1oo,o'A I _., ' ›. I I *. ¿¡_-___¡ ....-_ - _ _- _ _ ¡

.JI '24 ¡ .- m l ' 'K 7 _T1\BELA 7 V '

~

,- 4 ._ .~ _. « - . - ».z

RELAÇÃO DOS"ÃNTIBIÕTICOS SISTEMICOS UTILIZADOS EM PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS POTENCIALMENTE '

`CONTAMINADOS, NO QUE DIZ RESPEITO A

_ TOPOGRAFIA CIRURGICA

E

f 'r1po' _

{`;ÊDQMn_`¿^IS S -

__ 'VULVARES _ Toi".

_ ANE><os H.A. 'H.v. ouTRAs

E %

só

cloranfemcol _ 2 E _ ls 3 .9 - o 4» _ O Cloranfenicol e S-T* _ oO 1 › 'O _'* 0_ Cloranfenicol, Cef§~ ~ ~ ' ~ Ó _{_1} zo .. _{1_} iotina e céfaiexmai - ~ .o .~ » Ampicílina, Gentami V E o o 0 E 1 1 _ .O*-Ê chuâe SJT ` Ampicilína _ O 0 “ O ' 1 ~ É O-~ _ '1_ 1 s-T o o o i z .. o ' ÀNaoIbarmn ` 4 ~ 1 'l -2 1 9 72,0 _ 2,0 ' \ 2,0 2,0 2,0 2,0 18,0 13' ns 5. TOTAL 6 21 ` 50 1o_o ,_o V v ^1.¡ ..‹. * _{S-T (Sulfametoxazol-Trimetoprim).}

_ O tempo de administração do antibiótico, nas 63 'ci

rurgías em que se observou o uso do mesmo; foi o seguig

te: em oito cirurgias limpas e 13 potencialmente ~çont§

A `

minadas, o antíbíõtico sistemico.foi usado.por um períg

do de um aitrës días (33,3%). Em L4 círu}*ías»1im ₃ ás e

S P _.,._ ...___ _¿ 4 ` ! . i \

.| __ _ 5 . ¬ ` V I _ a , . .

28 potencialmente contaminadas, _o fempo de úso_foi supe ' _ _ ¿ T O . ‹_` az À, _ rior a très díaâ (66,6%). ' ' O _w . f V'

Os dados referentes ao tempo de utilização do~ anti _

. . . . bíõtico em cirurgias limpas e potençíalmehté contamina '

das estão nas Tabelas 8 e 9. «V - E

L

TABELA 8' '

TEMPO DE USO~DO ANTIBIÕTICO SISTEMICO EMPREGADO "

EM PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS LIMPOS, . A

“

NO QUE SE REFERE A TOPOGRAFIA CIRÚRGICA _

o

CIRURGIA EM CIRURGIA EM .

'»

TEMPO DE USO NMMA' ÂN¶¶DS~.' TOTAL - 0% - -

iN¶ DE cAsos N<-> DE cAsos_

' - 1

delasdiaâ

- ó '

02

_~_s 52,0 Mais de 3 dias s _14 z 56,0 1×fz›usaràm ~ 1 ' ' 2'-f ..3 . * 12,0 TOTAL 15 10* 25 ' 100,0 1 | › ‹ 1 I

5 I 26. ` r ' ' 3 _ _ ` _ I . 4 ' __ ¿ TABEUA 9 _i_ ._ ' _

TEMPO DE USO DO ANTIBIOTICO.SlSTEMICO EMPREGADO - '

EM PROCEDIMENTOS CONSIDERADOS POTENCIALMENTE CONTAMINADOS, NO _QUE DIZ RESPEITO A

â TOPOGRAFIA CIRÚRGICA

*

QTEMPO DE uso '

VAGINÂI-S _{VÍILVARES. -TOTAL} 'à

'

ANEXOS H.A. H.v. OUTRAS.

-' _ , _,~. _ z, ' »_ K1. ' __ _ ' Í › . , ' ›

Deiasâias

›z` ó' ₁

s-p1.1

_{_13 zõ,o} . ` , 1 ` _ _ _ - _ _ _ _ Mais de 3 días O ' 14 3~ ₈ ` 'z3 L E _ 28 56,0 ‹' .. ` _' Não Usaram . 4 lr . 1 ~ _ 2 1.2 9 . 18,0 ,. _{__} _ _¡ _ . TOTAL 6 21 ' 5 z 13 _' ₅ 50 ,100,0 . ‹ _ . _ . __ .4_ _ __, _ , ~_ _ , . -__. .s _' .

*'Quánto'a via de administração, observamds que em 58

das 63 pacientes que utilizaram antíbiõtíco (92,0%}, a

terapia foi iniciada pela via endovenosa, sendo' .variš '-

ver o tempo de utilização-desta. Posteriormente, a drg.

A

ga foi sempre mantida por via oral. Em tres pacientes o ' antíbiõtico foi administrado Somente por via oral, e em

duas foi iniciado por via intrafmuscular-e posteriormen

(_ _. _ ›¡. `,_,u__Y,_Á > _ I' _ _ ',, .¬ ¡_' J

te mantida.por via oral. ‹ _-«

zr _

`

Nas pacientes em que foi iniciado o-antibiõtico por _ via endovenosa, o tempo de permanência nesta variou, cg

mo segue: em 45 (77,5%), esta via foi usada somente no «

pôs-operatõrio imediato; em lQ(l7,29%) seu uso estendeu

~še ao primeiro dia pôs-operatõrio e em três (3,l%) a

_ k.,-(`¬.1 ^ 1 Â ' A

1 ...-J ' É . ã z 27 ~ s 1 _' ¡ 1 1 ~z ' _ *__ , _{_} ~ V 4' . . › Via continuou a ser usada além do primeiro dia põs#ope

‹_~.'_ ' fz- `~ ₁ _ ~~ _{'j:_¡} -~__._~ 1 ~ .

-

ratõrio. ' «« ' ' V .' " i

- As dosagens dos-antibiõticos foram igualmente varíã

i `

_ ›

.

-_.

veis, porëm, dentro dos padrões preconizados pela farma

cologia. ,' _

L

_ V

Em relação ao põs-operatório, encontramos os seguín

tes relatos de complicações: um caso de hemorragia em segundo dia de _{põs-operatório, um} caso de embolia pulmo

_. - ,. _ *

V -

nar em paciente~histerectomi2ada, exacerbação de sinusi

A

te em outra paciente, um caso de deiscencia de sutura com formação de abcesso pëlvíco, e seis casos de ínfeg

çao urinária sintomãticaer ' '

--

O tempo de hospitalização das pacientes variou' con

forme o'procedímento cirúrgico. Nas cirurgias limpas, o` ^

tempo médio de permanencia,%foiade cinco dias, e naque

..*› _ .. Y »*›- '

. › ›^

É .)_ .. _ *, z s

›

› ._ .¿ _ _¬»- . .

las potencialmente contaminadas, foi de-6,2-dias. -'

n

.I

~

4.- DISCUSSAO

Muitos são os fatores ligados ao paciente, que in

fluenciam na maior ou menor possibilidade de, contamina _ _» z.- "".."1. 4 ~. Ízifl ` . _

çao do campo operatorio, com subseqüente compl1caçao_1n fecciosa pôs-cirúrgica. O antibiotico profilätico,- en

V .

_ _ _-

tretanto, não deve serâadministrado indiferéntemente em . .

r

' ~

, 4

qualquer cirurgia. A indícaçao de antibiotico com a 'fi

nalidade de prevenir infecções estaria justificada_ nas

s 1 ' ¶ _ 1

_,

rzs ` .s ' . Í . V 5 r ` .¡

situaçoes em que existe importante risco de ocorrer in

.fecção, neste caso considerando-se não sõ a ferqüência,

como a gravidade da mesma. Çonseqüentemente.o*seu' uso

seria dispensãvel em grande número de situações cirürgi

cas, pois alëm de onerar o tratamento, pode ser prejudi

cial devido aos efeitos colaterais resultantes, parti^

cularmente as super infecções. '

_

` V

DUFF (1982), em seu estudo sobre histerectomía - ab dominal (H.A.), afirma que os agentes anti-microbianos deveriam ser utilizados somente em grupos de pacientes cuja incidência de infecção fosse particularmente signi

fícativa. '

_'

_ ¶`_*_ v

Nao se pode, pois, estabelecer regras e ser inflexí

vel em relaçäo ao uso de antibíõtico profilãtico¿ ~ ou

ainda, simplesmente transferir experiências de

"locais

~ .A

diversos. Sao muitas as variaveis envolvidas em um ser

viço mëdico e diferentes os padrões de assistência V e atendimento. Verifica-se, entretanto, que para algumas

situaçoes, pode-se seguir determinadas regras de condu

_§a, enquanto que para outras, a decisao serã;indivídual

. A

`

- '

e variavel. ~ -'

A faixa etãria se constitui em _um dos primeiros 'fa

tores a serem considerados no paciente cirürgíco..E _(sa

bido que a idade avançada predispõe ou favorece a infeç

~

çao. Por outro lado, HAMOD et alii (1982), em estudo de

~ ,p

revisao sobre antibiotico profilãtico em histerectomía vaginal (H.V.), observaram que a maioria dos1 investiga

*dores concorda que no referido procedimento,¶ i

a

É .

 P '

n J

às

,-

.r

w

incidência de complicação infecciosa parece ser mais al

ta no grupo de~pacientes~em¬idade reprodutiva, quando

comparadas a mulheres põs-menopausadas; As teorias- pra

. . _ ‹

, .

postas para explicar este fato incluem a vascularização pélvica exacerbada em mulheres mais jovens, levando a

maior perda sangüínea durante a cirurgia e _ promovendo

um meio de crescimento ãs bactérias no local da ferida; e,ã maior virulência da flora vaginal no grupo.em idade

reprodutiva. De outro mode, BQLLING õ PLUNKETT (1974) e

SPRAGUE G VAN NAGELL_(l973), difundem a idëia de que. a

incidência de morbidade infecciosa em H.V. não está _re

lacionada com a idade. ._ -_ É

'

Das 75 pacientes analisadas, 60 (80%) pertenciam 'ã

faixa etãria compreendida entre 31 e 60 anos, sendo que

destas, 26 (34,6%) pertancíam ao grupo de 31 a 40 anos.

Observamos ainda, que do total de pacientes, 19

(2S,3%) eram menopausadas, 59 (78,6%) se encontravam em

idade reprodutiva e quatro delas (5,3%) nao possuíam da

dos a esse respeito. '

A obesidade pode ser considerada como um provãvel fator favorecedor de complicaçao põs~operat6ria. (GOFFI

e TOLOSA, 1980). Neste particular, encontramos 13 das

75 pacientes analisadas (l7,3%). ' ~ , ' , ^

A ocorrencia de cirurgia abdominal prévia foi obsep

vada em 23 de 52 pacientes submetidas a' laparotomia.

COULAM 6-PRATT (1973), analisando as H,V., referem .ser

insignificante o efeito da cirurgia pélvica anterior na

1 - I \ * Í' so z _ ` ¬ v ._ .

incidência de infecção põsëoperatõria. _ _.` ñ . _ . .|'v . Í- ,_ ' ,_ _VA' ,V '¿_ _, __,"‹r. . V _

O diabetes,mellitus ë citado por muitos autores' cg

mo sendo fator predisponente de infecção. Apesar de _al

guns autores afirmarem a inexistencia de provas concre

tas sobre a maior suceptibilidade do diabético a _infeç

ções, fatores inerentes ao hospedeiro podem- evidenciar

A

uma resistencia diminuída nestes pacientes.(MAZZAFERRI,

1982). Nas duas pacientes diabëticas do presente estu

- -

V z: z"

' z ^- ›

__

do, não houve evidência de infecção pôs-operatõria, ape

. A

sar de o uso de antibiotico ter sido verificado em papá

nas uma. »

`

«

V

O relato de leucorrëia, como antecedente mõrbido da

paciente, parece ter importância. RICHARDSON G LYON

(1981), em trabalho sobre prevenção de infecção pôs-opg

ratõria em H.A., preconizam tratamento prêvio ate mes

z _ ~ . _

mo de minimos graus de vaginite e cervicite.§‹ ' '

>Das _{pacientes analisadas, nove tinham hístõria} de

leucorrëia e nao possuíam tratamento prêvio. Destas,uma

paciente apresentou complicaçao infecciosa pôs-operatê

ria.

A radio e quimioterapia prëvias são referidas por

alguns, como fatores favorecedores de infecção,_ prova

'i i' ^

velmente por diminuirem a resistencia imunitãria da pa

'ciente. (GOFFI 6 TOLOSA, 1980). Encontramos dois casos

4

"

com relato de radioterapia anterior ã cirurgía,_não ten

do havido evidência de infecção posterior. l' 1' -.`

_ Embora, durante muito tempo se tivesse admitido que

M . À ` _ .az 4 _ t _31 \ ' z \ ' _ , _ .|' , . .

as principais fontes de contaminação da ferida cirürgi '

. › -

ca fossem exõgenas, ou seja, da pessoa e/ou meio-ambien te hospitalar, há¿na_atualidade evidências de que as

. . _,

fontes endõgenas são realmente as _{mais importantes. Es}

tas incluem pele, vias aéreas, trato gastrintestinal, vias genito-urinárias; corrente sangüínea e âlinfãticos

regionais. (AMATO NETO, 1972).

"

O preparo da paciente, em cirurgia ginecolõgica,

V _ .- ‹ _{_,,} ~

y z V, _ " '

-não~difere muito de outros procedimentos cirúrgicos 'ah

dominais. Este deve ser iniciado na véspera com banho e

lavagem intestinal, '

.

¶-'

_A tricotomiaa por outro lado, quando realizada~ no

dia anterior ã cirurgia, pode provocar foliculites 'ou

mesmo infecção de pequenos cortes que, acidentalmente, tenham ocorrido, pois sabe-se,_ser a pele possuidora de

flora bacteriana prõpria{ Assim, a maioria dos autores

preconiza a realizaçao deste procedimento no día da _in

tervençao e preferentemente, no prõprio centro' cirfirgi

co. (FREITAS NETO, 1980). `

, 4 . .

4

A complexa flora da vagina e do cervix poderia V le var a complicaçoes infecciosas em cirurgias por f essa

via, pois inclui microrganismos geralmente reconhecidos

À V

› if

como patogenicos, tais comofl Escherichia coli, Haemophi

lus, Streptococcus, Staphylococcus, Leptothrichia, Clos

tridia e Bacteroides, salientando-se a predominância de

e

anaerobios. (FINEGOLD, 1968). A maioria V dos autores- 4 re

1

conhecem, portanto, a necessidade de erradicação profi

lãtica destes microrganismos, pnincipalmenteemzmcimnes _ ~ ' -â ~. ¡ s

..~. .,. É . 32 Í . E 1 1 , . 5 I!

submetida; â H.v.. ÇRoN (1952) e FLÊMÍNÇ (1954),, rentg.

_ :

, ,.., 4 _` ,. , .

ram atingir estes objetivos usando anti¡sëpticos vagi

nais, tais como, duchas salinas, tampões de zephiran e

hexaclorofeno antes da cirurgia, nao tendo alcançado os

objetivos propostos. Mais tarde, FLEMING etgalíi (1954) obtiveram alguns resultados com o uso de hexaclorofeno

vaginal no prëroperatõrio. Na década de 50,“ (iniciaram +se^as~primeiras_experiências com _ antibiõticolprofila

xia. TURNER (1950) e ALLEN (1949), e posteriormente

CRON et alii (1952), conseguiram uma taxa de redução da

morbidade infecciosa de 30% superior ã jã_ -

existente, através do uso de suposit6rios_vaginais de¬` penicilina prëvios a H.V.. Alguns anos mais tarde, FLEMING et alii

(1954),'obtiveram os mesmos resultados através do, uso

Hã ainda, citações de que a flora vaginal não esta

ria relacionada com a emergência de infecções pôs-opera

rörízs. (BREEDEN õ MAYA, 1974; GRQSSMANN ê ADAMS, 1979

e OHN G GALASK, 1975). A

Recentemente, WRIGHT et alii (1978), obtiveram bons resultados usando antibiõtícos tõpícos, contendo neomi

cina, sulfato de polimixina B e bacitracina; e OSBORNE

et alii (1979), relataram um decréscimo da infecção pôs

-operatõria através da cauterizaçao do canal" endocervi

cal., `

.- v'

""

, O preparo da vagina atualmente ë realiiado no pré prio~ëentro cirúrgico, apõs a paciente estar,mmsteúada}

Í % ‹ mt¡_ ¡.. ./{"`, ¿ _ H ,HR -1

. 4

, «-

`

33

Este contitui-se na retirada de quaisquer secreções com

a utilização de,um'algodão ou gaze embebida em solução

anti-séptica, seguida do uso de tintura fraca de «'iodo

ou de outra soluçao alcõolica. O azul de Bonney e a _se

_. ._

luçao incolor de Bonney sao descritas por JEFFCOATE cg mo anti-sépticos vaginais eficientes.

'nal _através de lavagens realizadas no

O preparo '<m OQH

» s

'

dia anterior ao _da cirurgia, amplamente praticado '

no

_ . V _.mw _

“passado, além de inútil, é desaconselhãvel segundo, _al

guns autores. Alguns ginecologistas, entretanto, operam regularmente sem qualquer forma de preparo antifséptico prévio e nao hesitam em expor _a cavidade peritoneal _ a vagina séptica. (JEFFCOATE, l979)¿ No entanto, o trata mento prévio de vaginites e cervicites benefíciaria' as

pacientes submetidas»a,cirurgias por esta via. _~

í

O cateterismo vënoso foi mantido em todas as pacien tes durante pelo menos um dia. Os riscos sépticos des te procedimento são agora bem documentados e amplamente

reconhecidos. Apesarëdas vantagens, seu uso deve-se pro longar apenas até quando absolutamente necessário, Não

hã dúvida de que quanto maior-o tempo de permanência do

cateter venoso, mais provãvel que a paciente apresente

. za __ _-¬'- .¡' -J

- "‹ :- > '

infecgao associada ao seu uso. _ __ z 1

A utilizaçao de drenos foi verificada em 22 "pacien»

tes, tendo predominado naquelas submetidas aâ cirurgia

sobre a mama. O_material drenado era de natureza Vsero

sanguinolenta. Se _por um lado, o dreno temêipropriedade

. V 1 V. ._ ._ __.. ._ ..__4.l_._ _.. ' z _ ._ ...`Í":&..._... -. ._ __ _ ›f(" . '_¡

#¡ ¡. 134

`

~

z .

J

de eliminar secreçoes acumuladas em cavidades;_ poten

_. _›.!.'.. ' ^

: .' _ __ 1

ciais meios de-cultura, por outro, hã autores que _afir mam serem os drenos provãveis veículos de contaminação.

_ _ ‹‹

. V .

Foram utilizadas cânulas de entubação oro-traqueal

em 46 pacientes; Apesar de termos observado um único _ca

so de exacerbação de sinusite; sabe¿se_pela literatura,

^

que estas canulas se constituem em importante fonte de

infecgao de vias aëreas no pôs-operatõrio. » _ - _ - , . . 1 | -¿-. ' :*\' _,›‹ *w 4' *_ V _ -

Observou-se a realização de punções_lombares em 31

das pacientes analisadas. A ocorrência de infecção' .li quõrica eventual complicaçao do procedimento, nao foi

evidenciada. '

_

1 '. L

Ç

› _'

V Grande número de infecções cirúrgicas estão associa das ao uso de sondas uretrais, tanto que. RICHARDSON~ G

LYON _.f' (1981) _{,'_›' ,-.‹} afirmam ser - a invasão transuretral - 'I da bexi

-

=.'é- z "'

"

_

` -'

ga a ünica causa de infecção põs-operatõria. Outros au

tores são unânimes em afirmar que o tempo de' permanën

cia da sonda ë diretamente proporcional ao índice _~de

~

infeccao de vias urinárias. Sendo assim¿«tanto_sua indi'

caçao como os cuidados gerais com a mesma devem ser _ri

gorosamente observados. Outros, como BOLLING'õ PLUNKETT

(1975) e Born a GARCEAU (197ó),.éncre:ant0, não- têm

.

Y

_ -." J. _{'_'} al. _{_'}

'

encontrado relaçao entre a cateterizaçao uretral e - a presença de morbidade infecciosa pôs-operatõria. A

Hã,

ainda, aqueles que não incluem a.infecção do trato uri __~.

.A

nario em suas anãlises estatisticas sobre H.A. e H.V.}

(GUGLIELMO em alii, 1933). - f ' 5 1 _Í _ Í w c

»§ _.z...=z * _ â ¡ _ 9 n z

DUFF _(l98Â1¿ afirma ser efetiva _o antibiõticoiprofi lãtico de longo-espectro, na redução da,incidêncía de

infecção do trato urinãrio apõs H.A.; entretanto¿“' não

~

justifica seu uso, afirmando nao ser causa_f.importante

de morbidade e poder ser tratado em domicilio. 'AMATO

NETO (1972), por seu lado; afirma ser desnecessário' o

uso de antibiõtico profilãtico em pacientes_ cateteriza

. . ' _ ¡ _ 0 - ' ` ›v É . I V ,_ ...fz ~ ` -\

p E fato conhecido que a ocorrência de infecção

. pôs -operatõria aumenta significativamente o periodo de hos

pitalizaçao da paciente, bem como, os custos' _hospitala

res. Por outro ladg, ë fato conhecido que o tempo¬ _pro

longado de hospitalização ë fator predisponente a infeç

çao põs-operatõria, uma vez que os germes `encontrados

ngstes 1ocais_§ão de maior virulência-e mais resisten _

, _

Êes aos antibiõticos. -

"

_

V

_: '

Segundo o risco de contrair infecção, os pacientes podem ser categorizados de acordo com o.. procedimento

operatõrío e o estado do hospedeiro. Pacientes com alto‹ ..¡._

~

risco de infecçao, bem como, aqueles nos quais as consg

^'> _.

qüencias de infecçao_pudessem'ser desastrosas, deveriam

receber terapia antímicrobiana profílãtica. A_ Aexistên cia degdistñrbios_nutricionais, patologias prévias e og

tros fatores também deveriam ser levados em considera

_ 4

_

~

çao quando se analisa o risco de um pacientel cirúrgico

apresentar infecçãof _' -

_

-Í

'Do _{ponto de} vista _{de infecção,} TAVARES f "(1982),

. I .. _ H-: ..-_ _ __ _- ._.._ ...-.L _...‹..

._› ›‹ ht J-\ _' 3 f 36 * . 1 ' V-.¡_ ›z-V › ¬ _ l

classifica as cirurgias em limpas, contaminadas e infec

tadas; Segundo seus parâmetros, são infectadas as cirur

gias em que existe presença de coleção purulenta e _na

_ ~ - . - 4

quelas em que ocorre perfuração de vísceras onde_existe flora bacteriana exacerbada. A indicação de; antibiõti

cos nestas situaçoes seria evidente' naoptendo finalida sf - ‹ , _ i, _ -._

A 1'

de profilãtica e sim terapeutíca indiscutível._ _

Círurgia`§ontaminada e aquela em que o' _ cirurgião atua em õrgaos que normalmente contêm germes, referindo -se especialmente as,vias aereas superiores, tubo dígeâ

tivo e aparelho genito-urinãrio. E onde a indicação de

.4.

.'

4» . . '

antibiotico encontra maior-controversia na {l1teratura especializada, principalmente no que se refere ãs.ciru§

do'trato gastrintestinal. Em principio, a indica

(IQ

p.

93 Ui

~ `- ,ao 4 - ~ ¡ - -

çao §e.antib1otico profilatico,tem sua razao de=~ _ser,

z ' _

‹:.

_. _-

' . _

_` ,.. ‹ _ _ V

¡

já que esses aparelhos apresentamêse normalmente habita

dos por germes com possivel contaminação do campo opera

tõrio. ~ _'

_

'_ _" ~ -

Segundo _o autor; a indicação de antibiõtico~terapia

em cirurgias limpas; constituiria o emprego profilãtico

na ' .4

propriamente dito. Este nao recomenda o uso de antibig tico nestas cirurgias mas sim, naquelas onde a “presen

\ . M _ , _ _ - ¬_' _- _

... zw , 41

ça de infecçoës teria consequencias desastrosas, como e

o caso de intervençoes cardio-vasculares, neurolõgicas

e outras- FERNANDO PAULINO (1967), afirma ser iinaceitš

, .an

vel o uso profilãtico de antíbioticos de largo espectro ou associaçao de drogas com o objetivo z,de prevenir

J.

_ _

¢ 1 I 1 'E 4 __ ›¡ a \ _ ' 4

possiveis complicações põs~operatõrias, em Í

' . ft ,_ , ‹~ 2 ., iv. -- - - « ' 37' 8 ..- pacientes nas quais a operação se realiza-sem-contaminação_eviden

te do campo operatõrio- - i

"

A _ ‹ . ' r

Vãrios estudos têm mostrado que o momento em que se. da a infecção cirürgica ë durante o ato operatõrio, es

pecialmente nas três primeiras horas que se seguem '

ã Í

'

contaminação bacteriana. Portanto, para que oÚantibiõti_

1 co possa exercer açao profilãtica, ele deve estar circu f

' `_, .V ‹ Í __ ;,,¿_. l:Í;_`_. _¬_ _ ¬ Y; ._ r; _. ›.`_¿.. ñ _ -F ya/U. '_ _ _...

lando e presefite nos tecidos, jã no início da cirurgia. z A droga deve ser iniciada portanto, antes ou durante- o

n

z 4 .

- ato cirurgico. (RONALD, 1983 e TAVARES, 19820

'

A*droga deve ser empregada em dose

adequada_e"

por tempo suficiente para combater o germe contaminante. _E5

. te tempo, contudo,.näo deve se estender a ponto de de

_

\ _

'_terminar alterações dafflora normal, super infecções ou_

'_

'

«z_ :., ga.. ~ ~

'

_

:causar efeitos toxicos. Deste modo, TAVARES, ., 4 preconiza ,

_ o uso do antibiõtico escolhido, no pré-operatõrio img

diato, durante o ato cirúrgico e nos pôs-operatÕrio,por

um-periodo variavel de um a três dias., Í

RICHARDSON et alii (1981), concordam com a- _necessi ' dade de iniciar o uso do antibiõtico profilãtico dantes do procedimento cirúrgico. Seus estudos, contudo,o mos

` <sub>*E</sub> Te! A' ' `“ *V2 fz ~ â _ .. __. _- - ~ _* _. _ __.

traramtser desnecessario prolongar a profilaxia antibio

~tica.por mais de oito horas põs-operatõrias a menos que se descubra infecção-durante o ato cirúrgico ou caso ha

ja contaminaçao do campo operatorio. Dafmesma

-_

4 . z

maneira, RONALD (1983), concluiu ser desnecessária a 'manutenção

. I , Í 1 _ i _q¡ \ +

‹ .¡f 1 i ua_% * . *“' _, _ ‹ ' I

da _{antibiõtico-profilaxia alëm} de Í2 horas. pôs-operatê

_ _ A _À› _ .

` ._

rias. i. _~. “W `

. VLEDGER et alii 11975), sugerem uma diminuição

'

da

morbidade infecciosa, caso os antibiõticos sejam admi nistrados antesada contaminação bàcteriana.Ú= Relatam,

,

_

bø .ø . , 4 ~

tam em, que os antibioticos profr1aticos_nao servem- a

nenhum propõsito quando administrados por mais do que poucas horas depois da H.V., sendo necëšsãria apenas

uma ünica dose profilãtica. '

;_ JWT. Í

` _ Apõs o relato inicial de GOOSENBERG, em l969, sobre

.›~.

.».

`‹~' `

antibiotico profilatico sistemico, muitos '

investigado

' n

ú

res iniciaram seu uso, principalmente em pacientes¬ sub metidas a H. V.. No início, utiliiavam-nó por longo tem

po, (307 dias), obtendo declínio significativo de infec

ção pélvica põ%àoperat5ria.com diminuição da incidência

Q

.

de reaçoes toxícas. Estes resultados encorajadores,.'en cobriram efeitos importantes como a resistência antíbiê

tica e.o custo do medicamento. U

i

`

.p

-Atualmente,sabe-se ser errôneo o uso de antibiotico -terapia prolongada, uma vez que a colonização bacteria

na da vagina, não ë fator determinante do desenvolvimen

to de infecção pélvica; e que o uso de antibiõtico _{_si§}

zs

temico por longo tempo, embora altere a flora, vaginal,

nao a erradica completamente, V,

_

;

Os investigadores começaram a usar-profilaxia de

curto prazo, empregando a droga por um período de 24 ho

ras, (três a seis dosagens), mudança esta que coincidiu

-1 e _- ¡ \ I I | _ \

z 1 - 1 Y › I . É - Í - 59 ¡ . 2 . › . A , ` ¢ É .

com a publicação de vãrios relatosfsobre .colonização

~ .. z:›«_« .,

'

'z^,` _ .

exacerbada de aerõbios e anaerõbíos naquelas pacientesl ¿ .

. .zw .

-

LEDGER et a1ii.(l973), por exemploq relataram_uma- colo -nizaçao_exacerbada de Pseudomonas e Klebsiella nas pa*

cientes tratadas com antibiõticos, e, E. coyi~nas pa

. .

cientes que receberam placebo. Posteriormente, 1975, ob servaramq também, a igual eficãcia tanto do _{longo quan} to do-curto regime de profilaxia. Isto confirma o icon

ceito de que a profilaxia de curto tempo ë, no mínimo, tão efetiva quanto a de longo tempo; V .

`‹ '

.':

'

Observou-se, tambëm, que as bactërías que acoloníza

., _{_} 4 ,\

' 4

' _,

' .'

vam a vagina, no pos+operator1o, nao estavamf relaciona

das com a presença de infecçao, no mesmo período. Estu

dos em animais sugeriram que o momento da contaminaçao

\ '

._

bacteriana era a hora da lesao tissular. BUÊKE".(l96l),

____¡: _ _‹__ ¿_.â§~ _ _ . - . _‹~ _ .»‹ w .. _ '‹š__› ,_ , _

doncluiu que o antibiõtico não deve ser mantido alêm de quatro horas apõs a cirurgia.

_ Baseados nestes estudos, alguns investigadores pas säram a acreditar que uma ünica dose,de antibiótico da

do antes da H.V., seria a forma ideal de profilaxia,uma

'vez que isto: providenciaria uma adequada cobertura_ du

rante o tempo de contaminaçao. Reduzir-se-ia, com isto,

' . ~ »`^~."L ` _`,»> ‹I, ' V '$&~;.` ¡

a taxa de infecçao bacteriana e o risco de 'toxicidade.

(HAMÓD, 1982). ' '

‹

` HAMOD et alii (1980), observaram que as f pacientes tratadas com.uma unica dose profilãtica apresentaram me

nor índice de febre pôs-operatõria. Outras duas .expe

riëncias,'contudoQ não revelaram-nenhuma diferença V.na

» V . n

› 4 ' G 'l ₄₀ › _ 4 ` . - ›

.eficãcia de_uma,dose profilãtícaédepantibiõtico na redu

. ‹. _{,, .}

ção da morbidade infecciosa e infecção pélvica. '

› Outros trabalhos, rea1izados«em função do tempo de

~

profilaxia, nao têm sido satisfatoriamente conclusivos,

o que contribuiu_para aumentar a polêmica em torno do

i

v

aSSUnÍO. `

'

.

Nas pacientes analisadas, observou-se que o antibiõ

tico, quando usado, foi iniciado algumas horas apõs o

'af_¿ ú-_w›;¿.,“-ff› f

j _ -

' ~'

.g~. .

“término do”ato cirürëico, persistindo por um período

que variou de um a três dias em 21 pacientes (33,3%) _e

por um período superior a três días em 42- fd pacientes

(óó,ó'%). - ~ '~ _v

.

_ ›Apõs.a decisao sobre 0 uso de antibiêtíco profilãti

co, uma das tarefas mais dificeis, talvez seja a escg

ilha da droga, baseado no fato de que as infecções _ põs

. _... -

-

, . _ - ¿.. -,_ . ›-*;:›. -, z V - _ . " ** ' ' az 4 . t ` - z . .

-operatorias na pe1ve_fem1n1na incluem muitos- generos

de bactérias, tanto aerõbios quanto anaerõbios;Ik1H.V.,

por exemplo, tanto drogas bactericidas quanto bacterios

4 , A ' ~

tasticas tem sido usadas na profilaxia das infecçoes.

. . . 4 . .

LEDGER et alii (1975), relatam ser necessario um anti

. f inn

I

biotico que tenha açao contra flora aerõbia e anaerõbia.

Observamos o uso das cefalosporinas em muitos eestu

, _ ¿»_¿_ .¡`. _ ff. › _{~¬, ._\} - .,.z.›~'_ . _- -› -.-_ › _

dos de profilaxia em procedimentos»cirúrgicos. Isto _se

. 1

deve, provavelmente, também, ao fato de os laboratõrios

-. . E

que manufaturam a referida droga, financiarem

os^"

mes

mos. Apesar da-sua ação limitada contra~diversas¿V espš

cies de anaerõbios, tem-se observado bons resultados,

4

. 1 I

`

r 2 ~~ _ z.¿ _ _ › _{:_} _.41 -'9-\ Y ~\ sv.,-` -úw-..

principalmente, quande usadas_profi1aticamente em cirur

gias ginecolõgicas. '

_r ,l É . .

RONALD,(l985), preconiza o uso da cefazo1ina,< um

4 «

`

_., .

.grama no prë-operatório, continuando com _um ou dois _gra

mas põseoperatõrio a intervalos de seis horas, como

agente de _{escolba para muitas das cirurgias limpas eÇp9}

tencíalmente contaminadas sendo preferida a_-cefoxitina naqueles procedimentos onde haja predominänëia de anag

› _ Í*

- . ¬ _

\ 4 o

v

robios, principalmente o Bacteroides fragilís. , Í

LEDGER et alii (l975)_ em seu trabalho sobreÍ curto

` ~

e longo tempo de antibiõtico_profilãtico em«fl.V.,` .nao

observaram diferença significativa entre os.dois grupos analisados utilizando cefalosporinas. Observaram os au

. 4

- , '-f

tores, uma taxa reduzida de infecção pëlvica põs-opera

tõría nas pacientes de curto tempo de profilaxia. Rela

tam, ainda, que '^ os bons resultados esténdemèse também

. ¢'

a outras drogas, tais como: cefalotina, tetraciclina,am picilina e ampicilína com estreptomicina.' _{_f}

TAVARES (1982), recomendaso uso de _{tetraciclina, am}

_ 1 .

picilína e cloranfenicol na profilaxia das cirurgias

_ge

nito-urinárias, considerando.a flora-local como, compos

ta predominantemente por enterobactërias, streptococcus e stafilococcus. u _ _ _ '~ _ ' `

HAMOD et alii (1982), em contra-partida,~ -afirmam ser a ampicilina ineficaz contra várias espécies de Kle

bsiella, Pseudomonas, Enterobacter e Proteus. ¬ ""

Ainda em relação ãspcefalosporinas, '

_ observou-se \ _ - _ ' í - ‹ _ I _ ' .z-f`~." ._ë

t Q

42

I ' .V

serem antibiõticos bactericídas e de largo espectro de

açao. Estas sao‹efetivas contra germes Gram (+) e, Gram

(-), incluindo E. coli, Shigella, Salmonella e Klebsíel

la. Freqüentemente, mostram boa atividade contra o _Sta

philococcus, produtor.de pënicilase, mas são inativadas

.por beta~lactamases produzidas por vãrias especies e cg

pas de bacilos Gram (-)¿ A cefalexina e cefradina são

_

- _Y

resistentes ã beta-lactamase _produzida por Klebsiella e

~

Proteus, e a cefoxitina possui boa açao sobre Serratia

e Bacteroídes fragilis. (TAVARES,'l982). ¡

i

-¶

V WALKER et alii (1982), em estudo sobre emprego de metronidazol em-H.A., utilizando-se de dose única, tõpif ca, em forma de pessãrío, obtiveram bons resultados na'

diminuíçao da flora anaerõbia da vagina e'da~pirexia.pÊ¿ -operatõria, alëm de diminuir o custo da terapia; _AOE

z _ ~: '

_ "

-

-A

tros autores, tem também preconizado o metronidazol na

profilaxia da infecção pôs-operatõria. '

«

_ Â . Por outro lado¬ VINCELETTE et alii (1983j, não obti veram resultados conclusivos em estudo sobre_ metronida

zol prë+operat6rio na profilaxia de H.A; e H.V.. _ 2

¿ HAMOD et alii (1930), entretanto; em trabalbo compa

rativo.de cefalotína e metronidazol,.afirmam ser' este

ultimo; droga eficaz contna anaerõbios, in vitro, - e

afirmam tê-la usado com êxito na H.V.. '

4

Nas pacientes analisadas, a grande maioria fez uso

>.

de-antibiõtico, sendo.o Índice de uso~superior nas` _ci

rurgias limpas em relação ãs potencialmente . > ..¡ contamina das. ' 1 . _ _` _ _ J Í |

v _. I 1 _ ` ij43 L ~ " í '_ .

O _{cloranfenigol} foi utilizado em $9_das 64 .pacíen

_ _ _

_

. . _ z _ _

tes onde a antíbiötico-terapia foi empregada. Verificou

-se a administracao,datreferida droga, isoladamente, na

_, _

_ _ __

maioria dos casos, ou associado aos cremes tõpicos a ba-

se de sulfa. _ _

i

_.. .

_

. - .

Das pacientes que utilizavam o cloranfenicol, cinco

apresentaram infecção do trato urinärío. O esquema anti biõtico foi mantido em três_destas. Em uma paciente foi

_r¡.`Í*Ê*? ~* fi” 'diz' É '-`_ _ ~ "51 ` ' › - " z.. ~ '< -f . - _! __ . - _ ' ~ -1 _ _ . _, _ - z. - . ~ › L .‹ . .

.associado-sulfametoiázol-trimetoprim e, em outra, dcefa

lotína e cefalexina por ter apresentado concomitantemen

L

te abcesso pêlvico. Em outra paciente que fazia uso dez

ampicilina, föi associado, posteriormente,Í gentamicína

e sulfametoxazol-trimetoprim.

` `~

A a ~

A ocorrencia de deiscencia de sutura com formaçao _de,abcesso'pëlvico foi observada _{1; "._,} em uma ünica paciente.

-1, yg_¡_¿› _:‹. _{_,} .f_` _. '_¿_-" . _ _ ¡' - . _ - .. _ i ` ' v'_._-,› _ _ 1 2, _, ' U * _ _ _ . 4 . * _ _¿ ~ _

Esta apresentou concomitantemente infecçao .urínãria.

Inicialmente recebeu cloranfenícol, tendo utilizado cg falosporína apos a drenagem do abcesso. ' ‹-'

Em relaçaovaofcloranfenícol, a sua ampla utilizaçao

_

.

-¡ ,4

talvez se deva ao fato de ser antiblotíco bacteriostãti

co de largo espectro; fãcilradminístração e _{baixo _cu§}

~

to. Este tem açao contra os generos Staphilococcus,StreE

_ V . l

¶“_, _ ¬›a a @._ _V-z ~ af- V

_ ¬ _ _

tococcus, C1ostridiumÊo"outros anaerõbios.-Neísseria,en

terobactërias, vãrios bacilos Gram (-) (Haemophilus, E.

_ .

_ . , _

coli, Klebsiella, Pröteus, Bacteroides ez Pasteurella),

` A

ríquêtsias; betsonias e-micoplàsmaç sendo que o _genero

Psedomonas geralmente ê resistente. (TAVARES, l982_

-e

AMATO NETO, 1972]. `

. C

_l