Tumores malignos sincrônicos de cólon e reto.

¡

CC

244

'MARISA

_HELENA

_DA

SILVA

TUMQRES

MVALIGNOS

s1NcRôN1cos

DE

CÓLQN

E

RETO

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a conclusão no C-urso de Graduação

em

Medicina.

z

FLORIANÓPOLIS

1999

MARISA

HELENA

DA

SILVA

TUMORES MALIGNQS

SINCRÔNICOS

DE

CÓLON

E

RETQ

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a

conclusão no Curso de Graduação

em

Medicina.

Coordenador

do

Curso:

Prof. Dr.

EDSON

JOSÉ

CARDOSO

Orientador:

Prof. Dr.

JOSÉ

MAURO

DOS

SANTOS

FLORIANÓPOLIS

~

Silva, Marisa Helena da. Tumores malignos sincrõnicos de cólon e reto. Florianópolis, 1999. ' A 9 ' 30 p.

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para a conclusão

“ _{no Curso' de Graduação em Medicina - Universidade Federal de Santa Catarina.}

`

l. Neoplasias sincrônicas colorretais 2. Câncer de cólon e reto _3. _Careinon1as múltiplos colorretais

Dedico esta obra à minha família, que sempre esteve ao

meu

lado

em

todos os momentos,

_ .

A dando força e coragem frente às

. dificuldades, e ao _meu namorado que soube '

AGRADECIMENTOS

Agradeço

ao

meu

orientador, Prof. Dr.

JOSÉ

MAURO

DOS

SANTOS,

pela dedicação dispensada a

mim

neste período e pelos

conhecimentos que sempre

me

passou,

na

qualidade

de

sábio mestre

que lhe cabe.

Agradeço

aos

médicos

e professores

do

lnternato

Médico

em

Gineco-Obstetrícia e Pediatria,

que

souberam

respeitar e admirar

um

estudante

no

fim

da

sua batalha acadêmica.

'

Agradeço

a todos os funcionários

do

HU

e

HC

pela atenção

prestada a todos os pesquisadores

que

como

eu

estão

em

busca

de

sabedoria. ,

Agradeço

a

Dona

HELENA,

funcionária

exemplar que sempre

está pronta para fornecer sua ajuda.

Agradeço

aos Professores

da

Técnica Operatória e Cirurgia

Experimental pelos

momentos

de ensinamento

que dedicaram

a

mim

em

toda a etapa

que

lá foi percorrida.

'

Agradeço

ao

exemplo

de servidor e

amigo

fiel Sr.

LUIZ

HENRIQUE

PRAZERES,

que não nega

esforços

na

incansável

Agradeço

ao Prof. Dr.

FELIPE

FELÍCIO

pela

confiança

prestada a

minha

pessoa e pela chance

que dá

aos seus seguidores

de

conhecer

sempre mais

a

medicina

como

arte, ciência e cultura.

Agradeço

às Residentes de Patologia

do

HU,

SÍLVIA,

DANIELA

e

LEE

pela

amizade

dedicada e pela paciência

ao

repassarem seus

conhecimentos

àqueles

que

lhes questionam.

'

Agradeço

à Sra.

FABIANE

TOMÉ

pela correção gramatical

desta obra, fornecendo

um

pouco

de seu vasto

conhecimento

aos

que

solicitam.

Agradeço

aos

meus

colegas de classe pela

amizade

dispensada a

INTRODUÇÃO

... .. 01

OBJETIVO

... ..

MÉTODO

. ... ..

RESULTADOS

ÍNDICE

. . . › . ¢ . . . . . . «. . . . z . - . . . - . ..

DISCUSSÃO

... ..

CONCLUSÕES

REFERÊNCIAS

- . ~ . z . . . z . . . . z ‹ › - - - - z . . . . . . . . . - --.

I

1

1.

INTRODUÇÃO

Tumores

múltiplos

podem

ser sincrônicos

ou

metacrônicos.

Tumores

sincrônicos são

quando

duas

ou

mais lesões primárias são diagnosticadas

na

mesma

investigação.

Os

tumores

metacrônicos são dois

ou mais tumores

primários

com

diagnóstico intercalado

por

1 a ll anos,

dependendo do

autor.l'2

Entre as neoplasias sincrônicas, as mais

comuns

são as

do

intestino grosso, totalizando 1,8 a

8%

dos casos

de

neoplasias colorretais. Esta variação

depende

principalmente dos critérios diagnósticos e dos critérios

de

inclusão

para lesões sincrônicasz' 3'4*5° 6 '

Os

carcinomas sincrônicos de cólon e reto

foram

descritos pela primeira

vez por

CZERNY,

em

1880.5' 6” 7

_Desde

então,

numerosos

trabalhos

têm

sido

publicados a cerca

do

tema. _

O

câncer colorretal é mais frequente

em

países

economicamente

privilegiadosl

A

dieta pobre

em

fibras e rica

em

poli-insaturados

pode

ser

considerada fator de risco para o desenvolvimento

da

doença, explicando a

diferente incidência

em

populações distintas

(PAINTER

e

BURKITT,

l971).1'8

'

A

neoplasia colorretal é a terceira

doença maligna

em

frequência nos

' _

EUA. E

ainda o câncer

mais

comum

do

tubo digestivo, sendo sua mortalidade

. . ,` ._ 9 O

somente

inferior a

do

cancer

de

pulmao.8' ' 1

Nos

EUA

são diagnosticados por ano,

em

média, 155.000

novos

casos e

ocorrem

cerca de 60.000 óbitos anuais

em

decorrência dessa doença. Estima-se

6%

de

desenvolverem

a afecção se forem, respectivamente,

do

sexo feminino e masculino.4' 9

Alguns

autores relatam diferenças percentuais entre os sexos

que

podem

chegar até a

20%.

Contudo, isto

não

é determinante para

que o

sexo

masculino seja referido

como

fator de risco para o desenvolvimento tumoral.“'

iz, is, i4, is

O

carcinoma do

intestino grosso _é

predominantemente

uma

afecção de

pessoas idosas,

com

pico

de

incidência

em

torno

da

sétima década

de

vida.“' 15” 16

Porém, a

doença pode

incidir

em

qualquer faixa etária, ocorrendo

em

cerca de

5%

dos casos

em

pacientes

com

menos

de

40

anos de idade.4' 5 ^

Quando

presente

em

individuos

mais

jovens, o

carcinoma do

cólon e reto

geralmente está associado a

alguma sindrome

hereditária,

com

diagnóstico

em

tomo

da

terceira

ou

quarta décadas de vida.17' ls' 19” 2°' 21' 22'23' 24

Entre as síndromes familiares

com

risco de

desenvolverem carcinomas no

intestino grosso, a

Síndrome

de Polipose Familiar Múltipla

do

Cólon

e

_a

Síndrome de Gardner

possuem

alto potencial de malignização, sobretudo

na

doença

de

longa duração,

com

transfonnaçãó

maligna

inevitável cerca

de

12

anos após o diagnóstico

(MORSON,

l966).8' 2°” 23

Desta

forma,

não

se

consideram neoplasias primárias sincrônicas

do

cólon e reto as

que

houverem

associação

de

polipose familiar nestes pacientes.3°4*5

Pólipos adenomatosos,

em

pacientes

sem

polipose familiar, são achados

colonoscópicos frequentes e

podem

abrigar,

comprovadamente,

focos de

i.

7 . ,_ . , .

carcinoma.”

25' 26' 2' 28

O

risco

de

transformaçao maligna

dos

polipos

adenomatosos depende do tamanho,

número

e caráter histológico das lesões.]2' 2!'

28' 29' 3°

Sua

presença

aumenta

consideravelmente o risco

de

neoplasia sincrônica

colorrem

29, 32, ss, 34, 35, só, 37 V

Uma

síndrome de

transmissão hereditária

do

câncer

do

intestino grosso,

3

Alfred S.

Warthin

e posteriormente

nomeada

de

Sindrome

de

Lynch

(BOLAND,

1984).” Esta

doença

é caracterizada pela presença de

carcinoma do

intestino

grosso

em

no minimo

três

membros

da

mesma

familia por

duas

gerações

consecutivas, ocorrendo

um

caso antes

dos

50 anos

em

pelo

menos

um

dos

afetados.17' 18' 19

_Existem

_{dois tipos}

_da

Sindrome de Lynch.

A

variante

Lynch

I _é

caracterizada por herança autossômica dominante, idade precoce,

envolvimento

de

segmento

proximal colônico e presença de múltiplos tumores primários

colorretais.

Os

pacientes portadores

da

variante

_Lynch

II apresentam lesões

sincrônicas extra colônicas,

com

particular

acometimento

do

endométrio, ovário

e estômago.18' 19 Esta

síndrome

está presente

de

5 a

10%

dos casos

de

neoplasias

malignas

do

cólon e reto.22' 24' 38' 39 -

Os

tumores

sincrônicos

podem

estar

no

mesmo

segmento

intestinal 32' 36

ou

em

segmentos

distintos.35' 4°' 41

O

_{diagnóstico pré-operatório} é dificil

mesmo

em

lesões próximas,

sendo

geralmente a classificação histopatológica dos

tumores responsável pelas divergências entre diagnóstico e conduta.34' 35'4°'42'43

Desde

1973,

quando

se realizou a 1” _{Conferência Internacional sobre a}

Síndrome

de Neoplasias

Malignas

Primárias Múltiplas, enfatiza-se

o

diagnóstico

precoce de

novas

neoplasias

no

paciente

com

câncer.2' 14' 44 Para

LANGEVIN

e

NIVATVONGS35

é fundamental a avaliação de todo intestino grosso

em

pacientes

com

neoplasia

maligna

colorretal

na

busca

de

lesões sincrônicas.

A

sobrevida parece ser semelhante

em

pacientes

com

carcinoma

solitário

e sincrônico

do

cólon e reto.24' 41' 42' 45

_Porém,

_os

_tumores

_{sincrônicos são}

considerados fatores

de

risco para

o carcinoma

metacrônico, afecção

com

reservada sobrevidaó' “'47

Assim,

seria interessante conhecer a epidemiologia destes

tumores

no

nosso meio,

bem como

suas caracteristicas e a eficácia

dos

métodos

2.

OBJETIVO

ANALISAR

os

CASOS DE

NEOPLASIAS

3.

MÉTODO

Analisou-se retrospectivamente,

de maneira

descritiva e longitudinal, os

prontuários

de

pacientes portadores de neoplasias malignas sincrônicas

de

cólon

e reto, atendidos pelo Serviço de Colo-Proctologia

nos

hospitais

de

Caridade e

Universitário

da

cidade

_de

Florianópolis,

no

período

de

janeiro

de 1980

a

dezembro

de 1998.

Os

prontuários

foram

obtidos

no

Serviço

de Arquivos

Médicos

dos

referidos hospitais. _

Dentre os pacientes portadores de

carcinoma

colorretal,

foram

considerados portadores

de

neoplasias sincrônicas

de

cólon e reto os pacientes

com

adenocarcinomas que preenchessem

os critérios de seleção sugeridos por

WARREN

s

GATES

s

MOERTEL

a ¢a1.z5 ₁₎

_duas

ou

_mais

_{lesões malignas}

separadas por

segmento

colônico de

mucosa

e parede normal; e 2)

nenhum

tumor

poderia representar extensão

ou

metástase

do

outro.

O

diagnóstico das

múltiplas lesões deveria ser feito

na

mesma

investigação. Pacientes portadores

de

polipose familiar e colite ulcerativa

ou granulomatosa

(Crhon)

não foram

incluídos neste estudo.

_

Nos

pacientes portadores de neoplasia

maligna

sincrônica colorretal,

analisou-se

o

número

de

lesões malignas encontradas

em

cada

paciente.

Os

dados

relativos à idade, sexo, localização tumoral e associação

com

pólipos

foram

comparados

com

aqueles dos pacientes portadores

de tumores

Analisou-se

também

de

modo

comparativo o grau de diferenciação e a

classificação histopatológica das lesões malignas colorretais, utilizando a

classificação

de

Dukes modificada

(ASTLER

e

COLLER,

1954).

O

diagnóstico,

o

tratamento cirúrgico e ao _sobrevida

_foram

_analisados

separadamente nos pacientes portadores

de

neoplasias sincrônicas

do

cólon e

4

RESULTADOS

total

de

_{41 lesoes multrplas}

Foram

analisados

_{357 pronmarlos de}

_{paclentes portadores}

_de

neoplasla

mahgna

colorretal

_sendo

_{encontrados 17}

_(4,76%)

_paclentes

portadores

de

tlmaores

mahgnos

_smcromcos

_{de colon e reto, perfazendo}

_um

2 lesões

E

3 lesões

El 4 lesões

E

6

lesões n= 41 lesões

figurz 1 Numero de _{195085 malignas encontradas nos I7}

Q)

'U

CU

60

E

iliiiiiiiiiiniiliim

41

-

50

11111

feminino

masculino

-, š!z>àz›è¿É¢f~:Ê'§Z.~.â\z^$ê*âêt§ =“-'P-¬=1*‹_b'z‹_l.“.‹?~› " ~.Tz*\â‹‹‹.:›*§£1›"'?f~¢z>!^~.-T‹›-~,=‹¿¬**=€êz›9.›êͧ**°” . _ ~,:~=‹ N» ..~0.=_‹f‹_>_‹.-_. _. .`,ç,~»¿z;1€Ê¡;

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_ ¬ _'-_ «Z _ ..f~,~,¬,ë-'›Í°.'=zU;- vam»-¬.~é ,-_ ››,.,‹. «S1 wi «fé-*'vf*1}‹~*í~.¬“ Ê* ,¿¬;J?> ,-.›â.›_- V ,z'Yf:z'ze-:êz.~.¿1=.*z›

. › ›.*f-‹- **v_›‹ -¡-'-^;__j ,^,._ __›_›,‹_¿w_ z ._ ¬_.4_ _ ~- ~ ~'%~*~.,z_¬‹ - -Q» ' A _ ._ ._ ,___ __ _ W; *_ . ._ . \\:f*‹5P 3 . W _ kh. _ .- àë; Zn lê* *~_;zz_ . _5;; _ Ê? _ Ísfiííëz "'-á'‹¿-5,-‹..='z] ,.'°',V"`v'\ . .~__`;{m`.~`›" _. 'É ' -,~'* ' ' ' -= af mz f^.°›`<*~* __ » ' _ _ ' ›*¬-_~.=\_ :f'~ _, êt. ‹~ - ;;' ..`,-'zff =»'z~ ~* › c' “ ' " ' -. šâí _ zz.. _ 2*-zw-_ --~ ._'\z_.,.»,-z.¿_z"§`¡¡\‹-..:;.. _¿ .‹»,¡,.?fà;¿-~ _ _ ' “ .â › _~ -_» _ .... ef C i '.'::›.~ *' _ §¿___.‹_. <sub>«,»=â,_,_$¿¿,__ zâf.:&.___,;,;L_Ê¿ ¶š¿¿y`~§§¶$;</sub> . ~ We ^ .z ._ 4.'~»›» âfië _.¬ ff? .~ fi; 'Z ›$`,^3.'›. Zi ix . *^- -‹ Px; “Q “'‹w;§>=.».¬›z,àz,~»'¿_\e

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percentuais

Figum 2: Distribuição dos pacientes com neoplasias colorretais solitárias de acordo com a iàade e o sexo.

61

dade

22

>70

<40§

70

60

41

-50-

lifll

feminino

masculino

_i 9 I I W N WTT '

"

" Í

0

10

20

30

percentuais

Figura 3: Distribuição dos pacientes com neoplasias colorretais

.flš >`.§.._. _5.596 :=¡â-sofá *“'4-¬§¿j°““ . ›~-0 o3% \€_,.¡';\-¬A,,..Y_ú__$_‹.. Agzcegdíag 8,4% _.

Figura 4: Localização. em percentuais. do total de neoplasias solitárias do «._`_,..__ '~'fi¡_:'.iT!'. /¡:›...4,___;

I

$› ,`,...¬. 3 .\ 2 ': /'_"(.- W... 4... . .‹ E *\ \‹._§ ?"`~»‹-~..,(.... "'7'~.' z ;*~«.¿,›«.~» Í `\ Cacuia 41% v __'_‹_.,-¬,‹ ` É 3 `C .‹\. '* _Quan- t...--\<. ff . }": 23%

s

.z ~.f«×¢z~›f ~: f,

w

e\ '\ .rg-,Ê r* ,.. K.. r ..- .: 1 z ii 1' '›`°` Cisrfscamtíng 4-*Ê- 4,4% ,; . :n~:=<$ _š Recscsšgrfl-:ic 23% . "^ `\ É . - lt ~\¬*'** \ .. ..az..×›--. 'X 'f' 365%

intestino grosso em 340 pacientes.

.~ _) 11.. z¬n"`\ - 4*-° Haââatzi _, _ /4. ._‹:-” ggexurü rY!!'°!,'(_='$.. › 12.5»/z _ ¿¿_ 2,5% <sub>_, -</sub> rësa ` -. z--. 2.' \~* ` e°'rr,5`›'1:'r/'ii . :A sx _{,_ ,.} ..¡. -‹ ,za-~~~›«...:-.~e.~:‹-f-'-- = °'-” ñ».,_,,.. .,\,;__ 1f'=-À.- n'/"“\/^~v '1.';::: '-_';:-.f,¡.. J' .,_,¡.,_____ ;>"z::iz: fšexure 75% ...›.__, vl ` Sêseeruíinç Ascefidifig 225% 7,5% -1;-›› `. .-. á..

Figura 5: Localização. em percentuais. (bs 41 neoplasias sincrõnicas do

P c š V» /_,.›-q/' gl. wi ,L ~....,..×\ (Ze cz: .fa 7.5% ' ~ 1~ z /Lx' ' .-‹ *Í › › «""" <sub>`2o%</sub> Í '~...« cf”- ~‹~.. za ~`_ zú-wa? «sê ,,/-"

intestino grosso em 17 pacientes.

3 .¿-..._,'. '.:...‹ z ;_ _w«)...›\'/ ...__ /" .YSEg.¬-=¢š:$ \ ššeâšum 20% `.../-/

TABELA

I- _{Incidência de pólipos}

adenomatosos

_{associados às}

neoplasias malignas solitárias e sincrônicas

colorretais.

Neoplasias

número

percentual W

Solitárias

35

10,3

Sincrônicas

9

52,9

TABELA

II-Classificação histológica dos carcinomas solitários e

sincrônicos

do

intestino grosso.

solitários sincrônicos Histologia

n

%

n

%

Adenocarcinoma

282

f _ 83

30

73,1

Adenocarcinoma

em

- pólipo A 22 6,5

9

22

Cain

situ 15 4 - "4,4 _{2 4,9} Outros A' 2l 6,1 - - Espinocelular 8 2,3

Melanoma

3 0,8

C

arcinóide 10 3

TABELA

III-

Grau

de diferenciação celular das neoplasias

solitárias e sincrônicas de cólon e reto.

bem

moderadamente

indiferenciadas

diferenciadas diferenciadas .

Neoplasias

_(%)

_(%)

_(%)

A

Solitárias

33

64

3

Sincrônicas 41,5 5 3 ,6 -

TABELA

IV-

Classificação de

Dukes

modificada para

carcinomas

solitários e sincrônicos de cólon e

reto

A

Bl

B2

Cl

C2

in situ

Carcinomas

_(%)

(°/›)

(%)

(%)

(%)

(%)

solitários na ~ 5,3 16,2 A

is*

35,4 39,3 5 Sincrônicos 24,4 7,3 26,8 4,9 31,7 4,9

Os

dados

que

seguem

se referem apenas às neoplasias sincrônicas

do

cólon e reto.

TABELA

V-

Sinais e sintomas principais referidos pelos pacientes

portadores

de

tumores

malignos sincrônicos

do

intestino grosso. `

H

Sinais e

sintomas

n

%

Alteração

dohábito

intestinal 14 28

Dor

abdominal

13 26 `

Emagrecimento

7 14

Sangramento

4 8 . ' A Sub-oclusão intestinal -

4

8

Massa

palpável 3 6

Não

referentes ao intestino 3 6

TABELA

VI-

_Exames

complementares

utilizados

no

diagnóstico

das múltiplas lesões colorretais e sua positividade

na

detecção de

doença

neoplásica e

no

diagnóstico

de

tumores

sincrônicos.

n°

_de

_{lesão eficácia}

Exames

exames

1 lesão sincrônica

_(%)

Colonoscopia

14

Exame

radiológico contrastado - 10

Radiografia

simples 17 Ultrassonograña

abdominal

6

Tomografia

V

computadorizada

3 14 'S _{3 5,7}

20

TABELA

VII- Fatores limitantes à realização

da

pancolonoscopia

nos

pacientes

com

tumores malignos

sincrônicos de

cólon e reto. I Fatores

n

%

Tumor

estenosante

Dor

ao

exame

Preparo

inadequado

8 42,1 5 26,3 3 15,7

Compressão

extrínseca

com

estenose

Recusado

2 10,5

I 5,4

TABELA

VIII-

Causas

que levaram ao diagnóstico

de

lesões

sincrônicas

somente

com

o

exame

anatomo-

- patológico. ` Fatores

n

_%

Dukes

A

Pólipo malignizado

Ca

in situ

Tumor

estenosante 3 37,5 3 l 37,5 12,5 l 12,5

TABELA

IX-

Tratamento

efetuado

nos

pacientes

com

carcinomas

' sincrônicos colorretais.

Tratamento

n

%

Hemicolectomia

9 53

Retossigmoidectomia

3 17,7

Colectomia

total 3 17,7

Ressecção

abdomino-perineal de reto 1 ` 5,8

Colectomia

subtotal 1 5,8

TABELA

X-

Sobrevida dos pacientes

com

neoplasias malignas

sincrônicas de cólon e reto.

Sobrevida

z

n

%

<

1

ano

7 41,2

2 a 5 anos 2 11,8

5.

DISCUSSÃO

A

incidência dos carcinomas colorretais sincrônicos é bastante

variável, oscilando

de

1,8 a

8%

do

total

de

tumores

do

intestino grosso.

Diversos fatores influenciam diretamente nesta variação,

'como

as

diferenças demográficas,

o

período estudado, os

métodos

diagnósticos e os

critérios de inclusão. 2' 3” 4” 5”6

Na

presente casuística, a incidência das neoplasias malignas

sincrônicas foi de

4,76%

num

estudo renospectivo de 18 anos.

Ocasionalmente

os pacientes

com

neoplasias sincrônicas

podem

apresentar 3

ou mais

lesões.2¬ 3

KAIBARA

_{e col.” relataram}

um

_paciente

portador de 7 carcinomas simultâneos.

No

Brasil,

`BONARDI

e col.”

observaram

a presença

de

seis neoplasias simultâneas

num

mesmo

paciente. Este fato poderia sugerir

uma

fragilidade

da

mucosa

intestinal à

transformação maligna,

sendo

preconizado por alguns autores

um

tratamento

mais

radical

impedindo o

desenvolvimento de neoplasias metacrônicas.3

Dos

17 pacientes desta série,

um

apresentou 3 lesões, outro

4 e outro 6 lesões sincrônicas colorretais.

Alguns

estudos

demonstram

não

haver variação significativa

da

incidência entre os tumores solitários nos sexos feminino e masculino. “' Ú'

13' 14* 15

A

diferença encontrada nesta casuística entre os dois sexos

nos

carcinomas solitários e sincrônicos foi, respectivamente, de

5%

e

5,8%,

nos sincrônicos.

A

idade é considerada fator de risco para

o desenvolvimento de

neoplasias múltiplas,

com

predomínio na

sétima

década de

vida.“' 15' 16

Segundo

DEBINSKI

e col.2l, _{para cada}

_{aumento de}

_{10 anos}

_{no grupo}

_etário

há

um

aumento

do

risco

de 2

a 4 vezes para

o desenvolvimento de

carcinomas sincrônicos.

Contudo,

em

pacientes

com

menos

de

50

anos

de

idade os carcinomas sincrônicos são

mais

comuns

que

os solitáriosf*

No

presente estudo

também

ocorreu

um

aumento

da

incidência abaixo

dos 50

anos,

em

comparação

com

os

tumores

solitários, já

que

se encontrou

uma

incidência

de

18,9%

de neoplasias Solitárias

em

pacientes

com

menos

de 50

anos de idade, contra

29,4%

de pacientes

com

tumores

sincrônicosj

O

predomínio da

neoplasia sincrônica foi

na

sétima

década

de vida.

Houve

decréscimo

da

incidência a partir desta faixa etária, contrariando a

literatura.”

Populações estudadas

com

prevalência alta de câncer colorretal

apresentam a lesão

no

lado esquerdo

do

órgão

_em

até

77%

dos casos.”

Grupos

de baixo risco

têm

maior

ocorrência da

doença no

cólon direito.”

Pacientes portadores

de

neoplasia colorretal sincrônica

possuem

lesões

no

cólon direito

com

mais frequência

do que

pacientes

com

lesão Solitárias

Encontrou-se nesta casuística

um

predomínio

das neoplasias solitárias e

sincrônicas

no

cólon esquerdo, sobretudo

em

reto, junção reto-sigmóide e sigrnóide.

De

acordo

com

a

literatura, observou-se nos casos sincrônicos

uma

maior

incidência

de

lesões malignas

no

lado direito

do

cólon

quando

comparada

à

neoplasia solitária, sendo esta diferença

de 4,7%.

z

Ao

estabelecer os critérios de seleção para os

tumores

sincrônicos

do

intestino grosso,

MOERTEL

e co1.5 _{caracterizaram}

que

essas lesões

uma

lesão

não

poderia representar extensão

ou

metástase

da

outra, e sugeriu a exclusão dos carcinomas in situ. Contudo, para

CALI

e col. e

'I _A . .

MUTO

e col.4 _{, certos}

_tumores

_metacronicos

podenam

_{ser na}

_verdade

tumores sincrônicos

não

diagnosticados

na

data

da

primeira lesão. Este fato

explicaria a

não

exclusão

dos carcinoma

in situ deste estudo, já que se trata

de

uma

lesão maligna

que

fatalmente seguirá sua

ordem

natural

de

crescimento,

mesmo

não sendo

invasivo

no

momento

do

diagnóstico.

O

mesmo

ocorreria

com

focos

de

malignização

em

pólipos

adenomatososó'

47

Pacientes portadores

de tumores

sincrônicos apresentam alta

incidência

de

pólipos

benignos

associados,

o achado

reforça a hipótese

da

evolução

maligna

dos pólipos.” 22' 23°24' 25° 26' 27' 28' 29' 3°

Segundo

CAUVIN

e

colfn,

quando

pólipos estão presentes

em

pacientes

com

câncer

do

intestino grosso,

o

risco para o diagnóstico de

uma

lesão sincrônica é

aumentado

em

3,8 vezes.

Na

presente casuística,

o

aparecimento

de

pólipos adenornatosos

em

pacientes

com

neoplasias solitárias foi de 10,3%, enquanto

nos

pacientes

com

tumores

sincrônicos foi

de

52,9%.

Em

22%

dos carcinomas

sincrônicos e

6,5%

dos

carcinomas

solitários, as neoplasias originaram-se

em

pólipos, estando de acordo

com

a literatura.27' 28' 29' 41

O

número,

o tipo histológico e o

tamanho

são fatores de risco para a

malignização dos pólipos.`2'21'18' 19' 3°

Contudo,

alguns autores referem

que

qualquer pólipo poderia desenvolver

uma

lesão maligna, reforçando a

análise histopatológica cuidadosa de toda lesão polipóide

adenomatosa ao

exame

colonoscópicozs* 26' 46' 48

Sendo

assim,

CAMPOS

e col.3

sugerem a

colectomia total

em

pacientes jovens portadores de neoplasias sincrônicas e

solitárias

que

apresentem pólipos associados, evitando

a

ocorrência

de

possíveis

tumores

metacrônicos.

fase

avançada

nos carcinomas sincrônicos colorretais é variável.” 42' 29

É

~

provável

que

esta variaçao se

deva a

um

diagnóstico

mais

precoce

de

um

dos

tumores

em

serviços

com

programas

de

seguimento

rígido de seus

pacientes.3' 5

Nos

casos

de

carcinomas sincrônicos relatados por

KAIBARA

e col. 42,

há

uma

dominância da

associação

de

lesões

avançadas

com

lesões

iniciais

em

59,0%

dos casos.

ADLOFF

e col.” referem a prevalência

de

lesões

mais

agressivas nos carcinomas sirrcrônicos, enquanto

FINAN

e col.” _encontraram

em

75%

_dos

tumores

um

estágio favorável

(Dukes

A)

com'9()%

deles

bem

ou moderadamente

diferenciados.

No

presente estudo

encontrou-se

uma

incidência

maior de

neoplasias

bem

diferenciadas

nos

pacientes portadores de carcinomas sincrônicos colorretais

em

comparação

com

os pacientes portadores de

carcinoma

solitário, contudo

emaambos

houve predomínio da forma

moderadamente

diferenciada.

Na

classificação

de

Dukes houve

em

todos os pacientes

uma

prevalência

do

estágio C2,

mas

também

houve

uma

incidência relativamente alta

de

lesões

menos

avançadas nos pacientes

com

neoplasias sincrônicas:

24,4%

de

Dukes

A.

Em

relação

aos

sinais e sintomas observados.

nos

pacientes

com

tumores

malignos

sincrônicos colorretais,

não há

diferenças significativas

em

comparação

com

os sinais e sintomas apresentados pelos pacientes

portadores de tumores solitários.” Neste estudo,

o

sintoma mais

comum

foi

a

alteração

do

hábito intestinal, seguido pela dor abdominal.

Em

10%

dos

casos

o

diagnóstico de neoplasias sincrônicas foi ocasional, sendo

que

destes,

6%

não

apresentavam sintomas referentes ao intestino grosso.

O

método

diagnóstico é ainda

motivo

de controvérsias

na

pesquisa

de

carcinomas colorretais.3' 5' 5°' 51

Apesar da

superioridade

da

colonoscopia

na

detecção das lesões,

algumas

séries ainda

sugerem

o

uso do estudo

21

realizada

no

pós-operatório de pacientes

com

tumores

colorretais,

identificando lesões

que

passaram

desapercebidas,

diminuindo

os riscos

de

neoplasias metacrônicas, e realizando polipectomias se houver pólipos

associados. -

Há

casos

em

que o

uso

da

colonoscopia é prejudicado.

Para

LONGANO

e co1.5 1

o

preparo

inadequado do

cólon, cirurgias prévias e a

estenose tumoral são os principais fatores limitantes.

No

presente estudo,

o

tumor

estenosante foi a principal barreira diagnóstica

no

estudo

colonoscópico, seguido pela dor e pelo preparo

inadequado do

intestino.

Obteve-se neste estudo

uma

eficácia

de

35,7%

no

diagnóstico

de

lesões

sincrônicas colorretais pela colonoscopia, e

20%

de eficácica

com

o

estudo

baritado.

Desta

forma,

na

presente casuística,

47%

das 'neoplasias

sincrônicas'

passaram

despercebidas

na

investigação inicial,

sendo

diagnosticadas

somente

no

exame

anatomopatológico. Destas,

37,5%

pertenciam ao estágio de

Dukes

A;

37,5%

eram

adenomas

malignizados;

12,5%

eram

carcinomas in situ; e

12,5%

eram tumores

estenosantes

que

impediam

a

passagem do

colonoscópio.

Desta

forma,

o

exame

baritado

não deve

ser considerado obsoleto e

sem

utilidade.

O

exame

radiológico é

mais

barato e

mais

acessível

do que

a colonoscopia.

Além

disso, a visualização

do

cólon ascendente e ceco é

bem

obtida, principalmente naqueles casos

em

que o

colonoscópio não

consegue

atingir

o

cólon direito.

Estudos

apoiam

a utilização

da

colonoscopia transoperatória

na

possibilidade

da

visualização

de

todo cólon nos pacientes submetidos à

cirurgia

com

diagnóstico

de carcinoma

do

intestino grosso.5°' 51' 52

A

palpação intraoperatória é

fundamental

na

busca de

lesões sincrônicas,

colonoscopia e o

exame

baritado

não

puderam

mostrar a simultaneidade

das lesões, nesta série. ,

~

Em

relaçao ao tratamento das lesões sincrônicas,

devem

ser

obedecidos os

mesmos

critérios utilizados nas neoplasias solitárias.2' 3' 4' 5

Mesmo em

lesões próximas, o diagnóstico pré-operatório é dificil,

sendo

feitoem 32 a

60%

dos casos

elevando a

alterações de conduta cirúrgica

em

até

58%

das

vezes.”

42* 48

A

principal conduta realizada neste estudo foi a

hemicolectomia, pelo fato das lesões estarem localizadas

no

mesmo

segmento

intestinal

em

53%

dos pacientes

com

tumores

sincrônicos

colorretais. ~

A

sobrevida para os pacientes

com

neoplasia

maligna

colorretal é

variável nas diversas séries.2'3'4'5'24'32'41'42'45

Segundo

MARC

e col.5 _a

sobrevida

em

5 anos é semelhante nos pacientes

com

tumores

sincrônicos e

solitários,

dependendo

apenas dos estágios de suas lesões.

Porém,

para

WAGNER

e col.32, _{a sobrevida dos pacientes}

com

_{neoplasia sincrônica}

colorretal é melhor,

quando

comparados

aos casos solitários.

No

presente estudo, a sobrevida após 5 anos

do

diagnóstico foi de

47%.

6.

CONCLUSÕES

1)

Todo

paciente portador

de

neoplasia colorretal deve ser

submetido

a investigação

completa

do

intestino grosso

na

busca

de lesões sincrônicas.

2)

A

colonoscopia é

um

método

eficiente de diagnóstico

das lesões sincrônicas,

devendo

ser associada a outros

métodos

quando

seu uso for limitado.

7.

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RESUMO

INTRODUÇAO:

Tumores

sincrônicos são

quando

duas

ou

mais lesões primárias são diagnosticadas

na

mesma

investigação.

A

maioria das neoplasias

múltiplas

ocorrem

no

intestino grosso, perfazendo 1,8

a

8%

do

total

dos

tumores malignos colorretais.

MÉTODOS:

Este estudo

usou o

critério

de

seleção estabelecido por

Warren

e Gates e Moertel e col.,

sendo

realizado

de

forma retrospectiva e descritiva.

RESULTADOS:

Dentre os pacientes

com

neoplasias colorretais, 17

(4,76%)

apresentaram lesões sincrônicas.

A

neoplasia de cólon e reto é

uma

doença

de pessoas idosas, contudo

nos

pacientes mais jovens o

tumor

sincrônico

tem

maior incidência. Neste estudo

foi encontrado neoplasias múltiplas colorretais

em

29,4%

dos

pacientes

com

menos

de 50 anos.

A

associação

de

pólipos e câncer colorretal é

comum,

sendo

mais frequente

em

pacientes

com

neoplasia sincrônica.

Nesta

série

52,9%

dos

pacientes

com

tumores sincrônicos

do

intestino grosso

possuíam

pólipos

benignos associados.

O

risco

de

malignização destes pólipos nestes pacientes fé

mais

comum

do que

em

pacientes

com

neoplasia solitária colorretal.

(22%

vs

6,5%)

e

pode

ser interpretado

como

hipótese

da

evolução dos pólipos para

carcinomas.

CONCLUSÕES:

A

colonoscopia é o

método de

escolha para

o

diagnóstico de lesões malignas sincrônicas coloiretais,

podendo

ser feito

a

análise das lesões e sua eventual remoção.

Todo

paciente

com

câncer

de

cólon

e reto deve ser investigado pois

o

câncer sincrônico

do

intestino grosso

não

é

uma

afecção rara.

Deve

servisado o

diagnóstico pré-operatório das múltiplas

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APÊNDICE

Protocolo:

Tumores

Malignos

Sincrônicos

de

Cólon

e

Reto

1- _{Identificação:}

Nome:

Sexo: (

)F

()M

DN:

__/__/_

2- Sinais e sintomas: 3-

Exames

realizados: .

USG(

)

Enema

opaco(

)

TC

i( )` Outros

.í.»~

Colonoscopia completa:

sim(

) -_

V -

não(

)causas: laudo

da

colonoscopia: 4- _Diagnóstico pré-operatório: 5- Diagnóstico pós-operatório: 6-

_Tratamento

Cirúrgico:

7-

_{Data da}

Cirurgia:

/_/___

8-

_{Data do}

óbito:

_{___/}

/__

9- Resultado anatomopatológicoi

BD(

)

MD(

) I ( )

Dukes:

Número

e local das lesões:

10- Presença de póliposz

sim

( )

não

( )

ll- Pólipos malignizados:

sim

( )

não

( )

12- Diagnóstico final: ( )colonoscopia (

)enema

( )cirurgia (

)AP

( )outros

TCC

UFSC

CC

0244 Ex.l; N-Charm TCC UFSC CC 0244

Autor: Silva, Marisa Hele

Título: 'l`zum9¿'e_§ _malignos singrôrgicos de

972808338 Ac. 253066