CCS-0
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTARIA.
PLANOS GUIA: importância, localização
e
técnicas de
transferência do modelo de estudo para a boca do paciente.
ALTAIR MEDEIROS DA SILVA JUNIOR
MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PROTESE DENTARIA DO DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA DA UFSC PARA OBTENÇÃO DO TITULO DE ESPECIALISTA EM PROTESE DENTARIA
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FLORIANÓPOLIS,
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA.
PLANOS GUIA: importância, localização e técnicas de
transferência do modelo de estudos para a boca do paciente.
ALTAIR MEDEIROS DA SILVA JUNIOR
MONOGRAFIA APRESENTADA AO CURSO DE
ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTARIA DA UFSC
PARA OBTENÇÃO DO TITULO DE ESPECIALISTA EM
PRÓTESE DENTARIA
ORIENTADOR PROF. DR. DARCY ZANI.
FLORIANÓPOLIS,
"Ninguém ignora tudo, ninguém sabe tudo. Por isso, aprendemos sempre."
A
Miriam, Guilherme, Daniel, pelo companheirismo,
Aos meus pais que me ensinaram o bom caminho da virtude, e o amor e a fé nas pessoas.
Aos professores Darcy, Izo e Claudia pelo seu empenho e trabalho. Em especial ao professor Darcy pelo seu apoio, estimulo e amizade.
Ao futuro colega Erasmo, pelo auxilio e prestatividade clinica.
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tal G.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS 6
RESUMO 8
ABSTRACT 9
1 INTRODUÇÃO 10
2 REVISÃO DE LITERATURA 16
2.1 Funções dos planos guia 16
2.2 Relação pianos guia e retentores 20
2.3 Localização, e delimitação dos planos guia 21
2.4 Método de transferência de pianos guia, do modelo de estudo
para a boca do paciente 23
2.4.1 Paralelômetros extra orais 25
2.4.2 Paralelômetros intra orais 26
2.4.3 Outros dispositivos 30
3 PROPOSIÇÃO 39
4 DISCUSSÃO 40
5 CONCLUSÃO 49
LISTA DE FIGURAS
1 — Eixo de inserção 11
2 - Método de Roach ou dos três pontos 12
3 — Método de Roth ou das bissetrizes 13
4 — Planos guia 14
5 — Ativação elástica do grampo de retenção 17
6— Estabilidade do dente pilar 18
7 — Estabilidade da prótese 18
8 — Proteção da papila interdental 19
9 — Retenção da prótese 20
10 — Paralelômetro de Rezende 25
11 — Paramax 26
12 — Paralelômetro Schoeneck desmontado 27
13 — Paralelômetro Schoeneck montado 27
14 — Paramax II 28
15— Paralelômetro descrito por Bass, Kafalias — desmontado 29
16— Paralelômetro descrito por Bass, Kafalias — em uso 29
17— Dispositivo desenvolvido por Krikos - desmontado 31
19— Dispositivo desenvolvido por O'Meeghan, Behrend 31
20 — Dispositivo desenvolvido por O'Meeghan, Behrend modificado por
Todescan 32
21 — Dispositivo descrito por Magalhães 33
22 — Técnica desenvolvida por Zanetti, Forner — coroas guia
encerramento 35
23 — Técnica desenvolvida por Zanetti, Forner — coroas guia
fundidas 35
24 — Técnica desenvolvida por Ivanhoé 36
25 — Espelho paralelômetro de Bottger 37
26 — Dispositivo desenvolvido por Todescan et. al. 38
ABSTRACT
After planning the removable partial denture with the preliminary cast setting up in the surveyar, and having the insertion and removal direction determined with its desing and map line, the making of guide plans in the preliminary cast for subsequent transference to the patient's mouth should begin.
O cirurgião dentista, em particular o especialista em prótese dentária, tem um papel importante no planejamento e execução da recuperação da harmonia funcional das arcadas parcialmente dentadas. 0 conhecimento cientifico profundo dos componentes do sistema mastigatório e o relacionamento entre si, através de leis mecânicas aplicadas ao seu fundamento biológico, é que darão o equilíbrio biológico necessário para automanutengão da prótese sem que ocorra a destruição precoce dos elementos dentais, e do sistema como um todo.
Quando da reabilitação oral de pacientes parcialmente dentados com a utilização de próteses parciais removíveis, busca-se a substituição dos elementos dentais perdidos através de uma prótese que apresente retenção e estabilidade no meio bucal e que o próprio paciente posicione e remova a mesma sem danificar os elementos biológicos que lhe proporcionam sustentação.
FIGURA 1 — Eixo de inserção da P.P.R.
Fonte - Fiori, 1989.
Após a moldagem de estudos, prepara-se a montagem dos modelos no articulador para que possamos dar inicio ao planejamento do caso protético. O cirurgião dentista determinará, nesta fase, sobre o delineador, a orientação direcional da inserção e remoção da peça protética, determinando a direção de inserção e também o plano guia de inserção. Como o plano guia e a direção de inserção guardam entre si uma relação reciproca de perpendicularidade, a determinação de um deles implicará, inevitavelmente, o estabelecimento do outro. Existem dois métodos mais utilizados para a determinação do eixo de inserção :
a) de Roach ou dos três pontos;
b) de Roth ou das bissetrizes.
equilátero, sendo dois pontos posteriores e, na medida do possível, em posições simétricas localizadas sobre as cristas D ou M, um terceiro ponto anterior localizado nos dentes superiores entre o terço incisal e médio e nos dentes inferiores na incisal do elemento dentário.
Quando o paciente não possuir algum elemento dentário, deve-se substitui-lo por um rodete de cera na região do dente correspondente ( FIG. 2).
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FIGURA2 — Método de Roach ou dos três pontos.
FONTE — TODESCAN et al 1998
13
parte posterior do modelo o longo eixo do elemento dentário obtendo a bissetriz e o terceiro ponto. Estes pontos deverão formar entre eles um triângulo aproximadamente equilátero que abranja a maior superfície possível (FIG. 3).
FIGURA 3 — Método de Roth ou das bissetrizes.
A partir da orientação da direção de inserção serão estabelecidos os
pianos guia que, segundo FIORI 3, são duas ou mais superfícies paralelas entre si,
preparadas nas superfícies axiais dos dentes suportes e de tal maneira distribuídas no arco dental que direcionem a inserção e remoção da prótese parcial removível ( FIG. 4).
FIGURA 4 — Pianos guia
U S
Biblioteca Set
CCS - o
Para FIORI 3 . os planos guia e a direção de insergão que os determina, confundem -se a,rn impnrf2 nci 2 e apresentam -se como condições fundamentais para que se obtenha aintegração biomecânica da prótese corn os dentes suportes rAbnrrIn reiril 12 1.
Já para TODESCAN et al. '' , pianos guia são duas ou mais superfícies
planas, prepararias nas faces axiais das coroas dos dentes suportes. paralelas a via de inserção da prótese P HP t2 ! maneira dstrbu idas no Prrsn que Hirijam a inserção e
remoção desta.
ZANETTI FORNER21 afirmam que planos guia são faces proximais que. por si so ou através de pequenas modificações, apresentam -se ou tornam -se paralelas entre s de modo 2 produzr um plano guia através do qual as partes rigidaç da pr(') tAA nnccam riPcli7ar CPrIl causar nenhum dano aos elementos
dentais rAm 2 nArAntAq nu A armação d 2 pr6tAe.
De acordo com TODESCAN et ai. 17, eventualmente, as coroas naturais dos dAnts. s sufpnrti. pnriArn apresentar superfícies axiais paralelas a via de inserção selecionada para a prótese, o que riipenq 2ri 2 qualquer intervenção sobre estas.
LODDIS et al. 1° definern planos guia como duas ou mais superficies paralelas entre si e à direção HP. nserção que contribuem para a entrada e saída da prótese auxiliando contra movimentos horizontais aos quas Ala et
sujeita.
2.1 Funções dos planos guia
A principal função dos planos guia esta na estabilização dos dentes pilares através da sua reciprocidade biomecãnica, ou seja, os dentes pilares participam com o suporte, estabilização e retenção das PPRs, mas em contra partida, reciprocamente são, estabilizados por ela e assim se consegue um equilíbrio biológico para os dentes pilares e se obtém a estabilidade e retenção necessárias prótese.
Segundo FIORI 3 ,TODESCAN et al.'', são funções dos planos guia:
2.1.1 Direcionamento da prótese, os planos guia orientam a direção
de inserção e retirada da prótese, logo os planos guia direcionam o movimento de entrada e saída da prótese na boca do paciente.
2.1.2 Ativação elástica do grampo de retenção, durante o movimento
17
dos tecidos de suporte, lembrando que o grampo de oposição e retenção devem tocar os dentes simultaneamente (FIG. 5).
4111M r. -•••••••-•.- •
-N.-
FIGURA 5 — Ativação elástica do grampo de retenção.
FONTE — FIORI, 1989.
FIGURA 6 - Estabilidade do dente pilar.
FONTE — FIORI, 1989.
2.1.4 Estabilidade da prótese, além de estabilizar o dente, a ação dos planos guia sobre o grampo de oposição reciprocamente estabilizam a prótese, tanto no sentido vertical como horizontal (FIG. 7).
FIGURA 7 - Estabilidade da prótese.
19
2.1.5 Proteção da papila inter-dental, os planos guia evitam o esmagamento da papila, e a presença dos planos guia diminui o espaço entre prótese e dente suporte (FIG. 8).
FIGURA 8 — Proteção da papila interdental.
2.1.6 Retenção da prótese, a função estabilizadora dos planos guia exerce influência na determinação das características que dão retenção á prótese. Sem a execução do plano guia no dente suporte torna-se inviável o
desenvolvimento da ação retentiva do grampo de retenção no dente pilar (FIG.9).
FIGURA 9 — Retenção da prótese.
FONTE — FIORI, 1989.
2.2 Relação Planos Guia e Retentores
21
conferem uma maior estabilidade à pega protética. Quanto maior o número de dentes preparados e quanto mais distantes entre si, mais efetivos serão os planos guia. 0 ideal é que sejam preparados vários dentes pilares e em mais de uma face de um mesmo pilar proporcionando desta forma um maior grau de efetividade à sua função.
2.3 Localização e delimitação dos planos guia
Os planos guia podem se localizar nas:
a) faces proximais;
b) faces linguais e palatinas;
c) junto ás arestas próximo linguais e próximo palatinas;
d) face vestibular eventualmente.
Os planos guia deverão sempre que possível, ser localizados e planejados para as faces proximais dos dentes suportes podendo variar sua característica e formas conforme o tipo de prótese a ser construída, dento e/ou muco suportadas, especialmente no que se refere ao sentido ocluso gengival. Nos caso de próteses com extremo livre também serão preparados por mesio lingual, especialmente quando for possível sobre fundições. A sua e ficiência aumentará quando mais de uma superfície do mesmo dente suporte for preparada.
Segundo TODESCAN et al. 17 e ZANETTI, FORNER 21 convencionou-se, por razões puramente didáticas, denominar-se planos guia apenas as superfícies determinadas pelo profissional através de desgastes nas faces axio-proximais dos dentes suportes.
0 que se busca é o preparo de planos guia em todos os dentes suportes, criando desta forma, uma única via de inserção e retirada do aparelho protético que deslizaria suavemente pelos diversos planos sem obstáculos nas possíveis areas de interferências, dando passividade a p.p.r. .
Planos guias Proximais: a largura vestíbulo / lingual, a principio devera, ser de 2/3 da distância entre as pontas de cúspides V/L adjacentes, ou 1/3 da amplitude V/L da coroa. No sentido ocluso gengival, deverá se estender por 2/3 da coroa anatômica a partir da crista marginal. Existem autores que preconizam planos guia em toda a extensão ocluso gengival da coroa, argumentando que as cargas axiais serão mais bem distribuídas ao longo do eixo podendo também variar conforme o quanto de retenção desejada pois quanto maior a distância percorrida pelo braço retentivo maior a distância ocluso gengival do plano guia.
Segundo FIORI, MAZZALI 4 KLIEMANN, OLIVEIRA 7, LECHENER 9 STERN 16, a determinação da direção de inserção da prótese parcial removível é fundamental para o preparo do plano guia e das area de retenção.
23
planos guia e areas de retenção biomecanicamente dosados, em todos os dentes pilares, deve-se procurar outra posição que venha ao encontro destes objetivos.
Quando da dosagem destas areas de retenção sobre o modelo de estudo,com o uso de delineadores e suas pontas calibradoras conheceremos a distância de ação do grampo de retenção e, assim, poderemos estabelecer sobre este mesmo modelo a extensão ocluso gengival do plano guia que deverá ser igual ou maior que a extensão da distância de ação do grampo de retenção, para que assim se possa obter uma ação de reciprocidade efetiva.
Sobre suportes naturais, o ideal é que se estenda do terço médio até o limite com o terço cervical, no sentido M/D, deve se estender entre as arestas mesio linguais (e/ou palatinas) e disto linguais (e/ou palatinas), sendo que em dentes naturais, muitas vezes, isto não acontece pela sua anatomia e/ou inclinação, o ideal é que sejam preparados e dosados sobre pegas protéticas conseguindo, desta forma, em laboratório contornos axio vestibulares,linguais e proximais com mais facilidade para que efetivamente possam desenvolver seu papel de reciprocidade.
2.4 Métodos de transferência de planos guia, do modelo de estudo para boca do paciente
Após o estudo e planejamento da prótese parcial removível sobre o modelo de estudo, com seu mapeamento e delineamento, é importante se adotar alguma técnica para a transferência para a boca do paciente daquilo que foi previamente planejado e dosado com o auxilio do delineador.
restaurações perfeitamente realizadas. 0 mau posicionamento dos dentes suportes, muitas vezes, não possibilita a criação de planos guia sem o risco de criar um degrau na região gengival dos dentes suportes, o que seria uma condição desfavorável à estabilidade e higiene deste elemento.
A revisão de literatura mostra a preocupação de se obter paredes paralelas para preparos em prótese parcial fixa e removível, nas décadas de 60/70, resultando no aparecimento de alguns paralelômetros de uso intra e extra oral, que se constitui em um dispositivo de manejo um tanto complexo para o dia a dia, de custo elevado e a dificuldade de se encontrar no mercado nacional
Mas segundo LODDIS et al.1° ,6 indiscutível a importância de se ter alguma técnica de transferência dos planos guia do modelo de estudo para a boca do paciente no preparo para prótese parcial removível. Além dos paralelômetros de uso extra e intra oral, foram criados vários dispositivos, através dos tempos, que servem como orientação para desgastes a mão livre dos dentes suportes.
U PS C Biblioteca
Setorial,
CCS-0 25
2.4.1 Paralek5metros extra orals
Segundo REZENDE 14, em 1969, a classificação dos paralelômetros de uso intra ou extra orais está de acordo com o tipo de encaixe do brag() de articulação do aparelho.
0 autor desenvolveu um paralelômetro, que reuniria as vantagens dos aparelhos extra-orais e eliminaria as desvantagens dos intra-orais. Este paralelômetro pode ser utilizado com qualquer tipo de peça de mão, bem como pode efetuar uma série de preparos simultaneamente. 0 paralelômetro de Rezende elimina a grande desvantagem dos paralelômetros extra orais , que guando montados, qualquer movimentação da cabeça do paciente pode afetar o paralelismo dos preparos. Apesar de ser complexo de operacionalizar, e um tanto volumoso, o paralelômetro permite a transferência do plano de inserção e remoção obtido no delineador diretamente para a broca que irá efetuar o preparo, com liberdade de movimento horizontal e vertical, sem que a broca escape da trajetória definida ( FIG. 10).
FIGURA 10— Paralelômetro de Rezende.
2.4.2 Paralelômetros intra orais
PARMLID 13 em 1967, apresentou e descreveu a utilização de um novo paralelômetro intra-oral, o PARAMAX, que seria utilizado no preparo de cavidades para retenção de coroas 3/4 e 4/5 e este , atenderia as exigências de ser estável, simples e de grande precisão. 0 mesmo é montado em uma placa base sobre o modelo de estudos e, com auxilio de um paralelômetro posicionando o pino pivô colocado paralelo ao eixo de inserção e então o instrumento é travado, após o conjunto seria transferido para a boca do paciente onde serviria para se efetuar os preparos. Quando da utilização deste dispositivo havia a necessidade de a auxiliar segurar com o dedo indicador, para que o aparelho não se deslocasse, além de utilizar brocas especificas para o seu (FIG. 11).
FIGURA 11 — Paramax
27
SCHOENECK15 em 1970, descreveu a utilização de um paralelômetro para uso intra-oral, de simples manuseio que se adaptava á cabeça de qualquer tipo de caneta. Era formado de duas hastes onde corria uma conexão, do tipo de trombone, que servia para se adaptar á posição dos pinos guia que seriam localizados paralelos ao dentes já preparados, seguindo, desta forma, o mesmo paralelismo em todos os dentes suportes a serem preparados (FIG. 12 e 13).
PB
FIGURA 13 — Paralelômetro de Schoeneck, montado
FIGURA 12— Paralelômetro de
Schoeneck, desmontado FONTE — SCHOENECK, 1970.
FONTE — SCHOENECK, 1970
acoplar as brocas que mostraram a mesma orientação direcional da haste vertical, ou seja, paralela ao eixo de inserção determinado quando do planejamento em delineador; segundo o autor, o mesmo foi desenvolvido para preparos de dentes que receberiam coroas retidas a pino, mas sua idealização e mecânica de uso permitem o desgaste de superfícies paralelas ao eixo de inserção de próteses parciais removíveis importantes para o preparo e obtenção de planos guia, a serem desenvolvidos diretamente na boca do paciente (FIG. 14).
C
E
F
(3)
FIGURA 14— Paramax II
FONTE - GORANSSON, 1975
BASS, KAFALIAS 1 , em 1988, descreveram um paralelômetro de uso intra-oral utilizado tanto no preparo de próteses parciais fixas como próteses parciais removíveis. Quando do preparo de próteses parciais removíveis, o uso deste aparelho serviria para:
(a) o estabelecimento de planos guia;
(b) a verificação de superfícies de reciprocidade;
29
Também é muito OW para avaliar as condições dos tecidos de apoio e suas indicações cirúrgicas corretivas, já que a trilha de inserção selecionada para prótese parcial removível pode também ser examinada contra espaços endentados. O paralelômetro consiste de uma bandeja de montagem com uma parte móvel e um pino de travamento, um suporte rotativo com um mandril, um grampo deslizante e um pino guia com indicadores que servem para orientar o paralelismo da broca que irá efetuar o preparo. Segundo os autores, é um paralelômetro pequeno de fácil utilização e muito cômodo para o paciente ( FIG 15 e16).
b e
FIGURA 15 — Paralelômetro descrito por Bass, Kafalias, desmontado.
FONTE — BASS, KAFALIAS, 1988
FIGURA 16— Paralelômetro descrito por Bass, Kafalias em uso
FONTE — BASS, KAFALIAS, 1988.
Além do uso de paralelômetros , existem outros métodos que sugerem a utilização de dispositivos que servem como orientação de paralelismo para os preparos a serem realizados a mão livre.
Segundo KRIKOS8, estes dispositivos oferecem várias vantagens , pois permitem o preparo de planos guia a mão livre, transferindo diretamente para a boca do paciente a noção de preparo a ser realizado necessário para se obter os planos guia. A grande desvantagem é a possibilidade de divergências oclusais de 3 a 4 graus em relação ao paralelismo com outro dentes suportes pela falta de habilidade do operador, porém são métodos que oferecem certa.
31
FIGURA 17— Dispositivo desenvolvido
FIGURA 18 — Dispositivo desenvolvido
por Krikos desmontado. por Krikos, em uso.
FONTE — KRIKOS, 1975. FONTE — KRIKOS. 1975.
O'MEEGHAN, BEHREND 12, em 1983, preconizaram a técnica que utiliza placas bases de resina acrílica confeccionadas sobre o modelo de estudo, já delineado, utilizando postes de fios de aço posicionados na placa base pela haste vertical do delineador com a função de orientar a posição que a ponta diamantada deve efetuar o preparo (FIG. 19).
FIGURA 19— Dispositivo desenvolvido por
O'Meeghan, Behrend.
Todescan divulgou uma modificação desta técnica, que possibilitou a sua utilização quando da confecção de próteses parciais removíveis. A modificação efetuada consiste no posicionamento de vários postes em pontos estratégicos próximos aos dentes a serem preparados para servirem de suporte à prótese parcial removível. Esta base deve ser fixada à boca do paciente através de suas extensões oclusais com um cimento temporário. Desta forma os postes servirão de orientação para o posicionamento das brocas, direcionando quando do preparo de planos guia e adequação dos contornos anatômicos dos dentes suportes (FIG 20).
4N,
FIGURA 20 — Dispositivo desenvolvido por O'Meeghan, Behrend — modificado por TODESCAN.
FONTE — TODESCAN et al , 1998
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Ablioteca
Universitária
UFSC
33
futura guia que será obtida de maneira semelhante as placas bases de prova utilizadas em prótese total ou para prótese parcial de extremo livre. Após a polimerização, a guia deverá ser levada juntamente com o modelo de estudo ao delineador , onde sofrerá a fresagem, através de uma pega de mão aclopada ao delineador; efetuam-se os desgastes na resina até que a mesma fique paralela aos planos guia preparados nos dentes suportes no modelo de estudos, transferindo para a boca do paciente, onde teremos como mensurar a quantidade e o sentido do preparo a ser efetuado no dente suporte para a criação do plano guia. Neste trabalho, o autor também faz referência ao método das coroas33132 guias que utilizam sobrecoroas metálicas, desenvolvido e utilizado por Zanetti, Forner2° (FIG. 21)
FIGURA 21 — Dispositivo descrito por Magalhães.
ZANETTI, FORNER20, em 1986, publicaram uma pesquisa sobre as coroas guia de transferência, desenvolvidas e utilizadas pelos autores há mais de dez anos; esta técnica bastante simples, possibilita a transferência dos planos guia diretamente para a boca do paciente de maneira precisa e com manobras bastante rápida e confiáveis.
- A, Et e C: Enceramento das superticiee ociusate e vestibulares
Ll S C
Biblioteca Setoria1 CCS-0
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- A, F:3 e C. Evisionciacao dos pianos-quias lO enceramento.
FIGURA 22 — Técnica desenvolvida por Zanetti, Forner — coroas guia, enceramento.
FONTE — LODDIS, 1998.
- A e B: Fundicao dos -coping
- A e 13; "Copings' posicionados ern rnodelo ntto preparado,
ovitionciando inclinacho da broca e quantidade denial a set tiesgatfintio
FIGURA 23 — Técnica desenvolvida por Zanetti, Forner — coroas guia fundidas.
IVANHOE 6, em 1996, descreve um dispositivo que se utiliza de um cabo de escova dentária com uma ponta de grafite inserido em sua extremidade que servirá de pino de referência quanto ao paralelismo e quanto 6 localização da linha equatorial na região proximal. 0 dispositivo se utiliza do plano oclusal dos dentes
remanescentes como ponto de referência, servindo, desta forma, como mensurador das calibragens a serem efetuadas em todo o contorno do dente suporte daquilo que foi delineado anteriormente ( FIG 24).
FIGURA 24 — Técnica desenvolvida por Ivanhoé.
FONTE — IVANHOE, 1996.
FIGURA 25 — Espelho paralelômetro de Bottger.
FONTE — LODDIS, 1998.
Temos também a técnica descrita por TODESCAN et al: 7 ,1998, que serve tanto para preparos em prótese parcial removível como em prótese parcial fixa. Consiste em uma técnica que utiliza uma pequena placa de ancoragem montada em uma região estrategicamente localizada, preferencialmente, nos dentes anteriores, confeccionada em resina duralay e que contém em seu interior um mandril metálico que serve de adaptador para os postes guias confeccionados em clips de papel, dobrados e soldados de acordo com a posição dos elementos a serem preparados. 0 adaptador, posicionado dentro da placa de resina, é colocado seguindo a orientação do eixo de inserção determinado pelo delineador e é inserido na placa pela haste vertical do mesmo.
Os postes terão segmentos em forma de "L" que serão posicionados no adaptador da placa; já em sua outra extremidade, irá ser soldado outro mandril que servirá de segundo adaptador para outro segmento em forma de "L", lembrando que este segundo adaptador também será levado a posição pelo braço do delineador . o segmento todo terá a forma de um "S" articulado para poder ser deslocado para a proximidade do dente suporte a ser preparado (FIG. 26 e 27).
38
FIGURA 26 — Dispositivo desenvol FIGURA 27 — Dispositivo desenvolvido
vido por Todescan por Todescan , em uso.
3 PROPOSIÇÃO
0 objetivo deste trabalho foi realizar uma análise da literatura com o propósito de:
1) Estudar a função e a importância da determinação de pianos guias quando da reabilitação de pacientes parcialmente dentados utilizando próteses parciais removíveis.
2) Salientar a responsabilidade do cirurgião dentista quando do planejamento e confecção das prótese parciais removíveis.
A história de utilização de prótese parcial removível para a reabilitação bucal está pontilhada de fracassos sendo que a maioria dos cirurgiões dentistas tõm uma visão errônea, equivocada mal interpretada da sua utilização. Na maioria das situações, o profissional somente "olha" a boca do paciente, prepara ou não algum elemento e molda o caso em alginato. Em seguida obtém os registros em cera e encaminha para o laboratório onde o protético, sob a sua visão exclusiva e mecanicamente, irá planejar e construir a pega protética e o cirurgião dentista será um mero espectador que só terá a função de instalá-la na boca do paciente e orientá-lo para sua correta remoção e colocação. Assim, na maioria das vezes é solucionado o caso.
Segundo MAGALHÃES FILHO et. al.'', a determinação da direção de inserção das próteses parciais removíveis, ao contrário do que se observa comumente, é função do cirurgião dentista, mas, na maioria das vezes, fica delegada ao protético.
Sendo as próteses parciais removíveis aparelhos fáceis de se construir, os mesmos estão colocados na faixa dos trabalhos mais descuidados e abusados quando de sua indicação e confecção. Ao analisarmos a situação em que se encontram muitas bocas reabilitadas desta forma, após certo tempo, observamos a situação deplorável em que se encontram e os fracassos são evidentes com efeitos deletérios sérios e, na maioria das vezes, irreversíveis. São nestas situações que o cirurgião dentista observa o seu fracasso sem ter como responder ao paciente o que na realidade aconteceu.
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delegar ao protético seu planejamento para que o mesmo simplesmente a execute da forma que lhe convir, já que o mesmo não apresenta, na sua formação, a habilidade e os conhecimentos científicos necessários para tal.
0 conhecimento e a técnica para a reabilitação com a utilização de próteses parciais removíveis cabe aos cirurgiões dentistas, fazermos com que este tipo de prótese resulte no pleno restabelecimento da saúde bucal. Logo o planejamento feito por nós, em delineador, é de suma importância para que possamos transferir para a boca do paciente todas as modificações necessárias para se ter uma trajetória de inserção e remoção adequada para o caso que está sendo reabilitado e conseqüente adequação da linha equatorial protética, obtendo, desta forma, os planos guias nos elementos suportes da prótese parcial removível.
Para TODESCAN et. al. 17, a maneira mais precisa de se executar sobre as superfícies axiais dos dentes suportes os preparos planejados sobre o modelo de estudo relativos às modificações dos contornos axiais 6, sem dúvida alguma realizado com a utilização de um tipo de paralelômetro intra-oral.
Segundo COUTARDE et. al. 2 na metade deste século surgiram os paralelômetros de uso oral, os mesmos tiveram a sua aplicação na obtenção de paralelismo nas superfícies axiais dos dentes suportes de próteses parciais removíveis, no entanto a sua utilização tem aplicação limitada pela dificuldade de encontrar no mercado este tipo de dispositivo, seu alto custo e sua aplicação na clinica diária para a confecção de próteses parciais removíveis por profissionais que, muitas vezes, mal entendem a necessidade de se utilizar um delineador e desconsideram o preparo de boca para a confecção de próteses parciais removíveis, uma ilusão. Mas sem dúvida alguma não podemos deixar de considerar a utilização deste dispositivo quando se busca sofisticação, aprimoramento e precisão das reabilitações que utilizam este tipo de solução protética.
guias nas superfícies axiais dos dentes suportes na boca do paciente, após ser planejado e determinado sobre o modelo de estudos com auxilio de um delineador.
0 problema relativo ao estabelecimento de paralelismo das superfícies dos elementos dentários, quando da realização de reabilitações utilizando próteses parciais removíveis e/ou próteses parciais fixas, remonta do aparecimento dos delineadores em 1915 e veio a se acentuar com o surgimento das pegas fundidas. Com o aparecimento dos delineadores tornou-se possível efetuar um diagnóstico preliminar sobre modelos de estudo, das convergencies e divergências das superfícies dentárias e como torná-las paralelas, orientando desta forma o preparo de boca de acordo com os padrões de precisão compatíveis com a experiência e a capacidade visual do operador, diminuindo, muitas vezes a necessidade de freqüentes repetições de moldagens para se verificar as situações dos preparos efetuados antes da tomada de impressão de fi nitive.
Segundo LECHENER9, a importância da localização dos braços dos retentores de próteses parciais removíveis de maneira correta no dente suporte tem sido reconhecida pela odontologia desde 1916, quando Prothero com a "teoria do cone" , divide molares e pré molares em cones oclusais e cervicais. Em 1918 Fortunati apud LECHENER9 ressaltou que um aparelho mecânico poderia ser utilizado para desenhar os contornos corretos do grampo, e Applegate apud LECHNER 9 relatou que o primeiro modelo comercial foi desenhado por Weinstein e Roll em 1921.
Os autores descrevem que Applegate colocou vários pontos a serem discutidos na escolha do eixo de inserção e os descreveu como " interferência, retenção e estética". Declarou que a mudança no eixo de inserção resulta na diminuição da retenção em uma ou mais superfícies do dente e ao mesmo tempo, no aumento de outras.
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movimentações tipo luxações dentro de seu alvéolo. Se estas superfícies axiais em vez de convexas forem transformadas em planas, a prótese percorrerá todo o trajeto do eixo de inserção sem transmitir forças nocivas ao dente suporte, podendo o próprio paciente com facilidade colocá-la e removê-la.
A estabilidade contra movimentos que incidem na prótese parcial removível será aumentada e consequentemente sua retenção também será aumentada, a relação dos componentes rígidos com os dentes suportes será melhorada evitando impacções alimentares e aparecimento de cárie. Assim a função de reciprocidade estará presente fazendo com que a longevidade da prótese e dos dentes suportes esteja aumentada.
Segundo FIORI, MAZZALLI 4, MAGALHÃES FILHO et. al.", STERN 16 os planos guia possibilitam que o braço reciproco do grampo apresente uma largura maior no sentido ocluso gengival, favorecendo o relacionamento entre ele e o braço de retenção, cumprido, desta forma, a função de estabilidade do dente suporte.
KLIEMANN 7 , afirmou que para se conseguir uma retenção mecânica efetiva , a condição necessária é que tenhamos uma trajetória de inserção definida e para tanto temos que analisar alguns fatores: interferências dentárias e da fibromucosas, planos guia, regiões de retenções e alguns casos quando possível a estética.
Para FIORI , MAZZALI 4, os planos guia possibilitam a confecção de grampos de oposição largos ocluso gengivalmente de modo que, durante a inserção e retirada da prótese da boca seja determinada a sua orientação direcional a ativação dos grampos de retenção e a estabilidade do dente pilar.
prótese estiver em função; para que isto ocorra e estes preparos alcancem estes objetivos, a prótese deve ser construída de acordo com o eixo de inserção determinado pelo cirurgião dentista.
Para TODESCAN et. al.'', a possibilidade de se poder contar com planos guia deve ser sempre cogitada quando do planejamento das próteses parciais removíveis sobre o modelo de estudo no delineador.
A presença de planos guia garantem uma única via de inserção e remoção para a prótese parcial removível, bem como dão estabilidade para a prótese e o dente suporte, participando, desta forma, da retenção da mesma, oferecendo uma resistência ao deslocamento da pega protética. Os planos guia, corretamente preparados em conjunto com as outras partes do grampo, garantem o controle do torque sobre os dentes suportes e a transmissão das forças de deslocamento e rotacionais que atuam sobre a prótese.
Ressalta ainda que as tentativas de soluções começaram a aparecer com o emprego de espelhos bucais com dimensões avantajadas que davam a imagem de uma extensão maior dos arcos, possibilitando ao operador se orientar quanto ao paralelismo dos preparos dos dentes suportes. Este dispositivo estabelecia o primeiro elo entre o que fora planejado em laboratório sobre o modelo de estudos e sua transferência para a boca do paciente. Mais tarde, BOTTGER apud LODDIS et al. 10 cria um espelho com estrias paralelas o qual permitia verificar o paralelismo entre as superfícies dos dentes suportes de um determinado segmento. 0 grande inconveniente, na utilização deste método, é a necessidade de repetidas observações aumentando o tempo de trabalho.
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ou não de restaurações perfeitas nestas regiões. 0 mais preciso para a determinação de planos guia é a utilização do paralelômetro intra-oral, pois o mesmo permite a realização de modificações em todas as faces axiais dos dentes suportes. A sua idealização e mecânica de uso permitem o desgaste para o preparo de superfícies paralelas a serem desenvolvidas com precisão, diretamente na boca do paciente com a finalidade de se obter os planos guia sobre dentes suportes. Além da obtenção de planos guia os paralelômetros intrabucais, na maioria das vezes, permitem a dosagem das áreas de retenção sobre as faces que irão receber o grampo de retenção de modo que a distância de ação do grampo de retenção seja estabelecida com igual amplitude que a oferecida pela largura ocluso/ gengival dos planos guia preparados na proximal e lingual dos dentes suportes.
Com a obtenção dos planos guia e áreas de retenção busca-se a situação de passividade estática e dinâmica entre os retentores e os dentes suportes através da reciprocidade da prótese instalada e em função.
Essa condição de passividade é fundamental para que as estruturas periodontais dos dentes suportes mantenham-se saudáveis, mesmo quando sob influência da força mastigatória adicional que é imposta a esses elementos, quando da reabilitação, utilizando próteses parciais removíveis.
REZENDE 14 ,em 1969, na sua pesquisa, descrevia que com a técnica da fundição de peças protéticas há necessidade de se determinar paralelismo entre os dentes pilares para que as " trilhas de inserção" fossem preparadas sobre a superfícies dos dentes, paralelas entre si, bem como entre todos os elementos suportes tendo um único eixo de inserção. 0 autor, então, descreveu a utilização de paralelômetro de uso oral desenvolvido por ele, que ajudaria o profissional a guiar a broca quando dos preparos para próteses parciais fixas e próteses parciais removíveis.
múltiplos preparos há necessidade de se utilizar um dispositivo de fácil manuseio, barato que seja capaz de produzir preparos confiáveis e exatos com paredes paralelas.
BASS, KAFALIAS 1 , em 1988, apresentou um dispositivo de utilização intra-oral, que permitiria a difícil tarefa de transferência da angulação dos planos guia determinados sobre o modelo de estudos para a boca do paciente. Sendo que vários métodos foram desenvolvidos para se conseguir um bom preparo dos dentes suportes, alguns foram desenhados para serem utilizados diretamente quando do preparo dos dentes suportes, mas limitam a sua aplicação devido a dificuldade de operar pelo seu grande volume. Outros causavam distorções, pois não apresentavam estabilidade para sua utilização, mas segundo os autores, o seu paralelômetro intra-oral serviria para orientar os preparos a mão livre, dando grande precisão para o operador, bem como seu volume era relativamente pequeno e apresentava grande estabilidade quando em uso.
PARMLID 13 e GORANSSON 5 desenvolveram em 1967 e em 1975 o PARAMAX I e o, PARAMAX II, respectivamente sendo que os mesmos são estáveis , confortáveis e de fácil manuseio. São paralelômetros de grande precisão para se obter paralelismo nos preparos para próteses parciais fixas e removíveis diretamente na boca do paciente após estudo preliminar sobre o modelo de estudos em um delineador.
KRIKOS5, em 1975, descreve em seu trabalho a utilização de um dispositivo que faz uso de um pino guia e que a técnica busca dar paralelismo aos preparos a mão livre, oferecendo várias vantagens e rapidez , tendo uma transferência direta para a boca do paciente daquilo que foi planejado sobre o modelo de estudos . A única desvantagem é a incapacidade do profissional em estabelecer, muitas vezes, um paralelismo perfeito, podendo surgir divergência, sendo de suma importância que o profissional cirurgião dentista domine bem esta técnica antes de passar a utilizá-la.
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modelo de estudos para a boca do paciente, dando um resultado final, mais exato possível, para o tratamento de reabilitação bucal. Reduzindo, desta forma, o stress e aumentando o nível de confiabilidade por parte do profissional.
A técnica desenvolvida pelo autor evita problemas dos preparos extensos quando da interferência da bochecha, lingua e dentes, a falta de espaço vertical sobre angulações da broca, etc.
IVANHOÉ 6 em seu trabalho, descreve a utilização de um dispositivo simples que auxilia o cirurgião dentista a determinar na boca do paciente o recontorno necessário dos dentes suportes para confecção da prótese, já que geralmente é difícil visualizar intraoralmente as modificações necessárias para se poder recontornar os elementos obtendo, desta forma, paredes paralelas e consequentemente planos guia . A sua técnica utiliza como referência o plano oclusal, mas, muitas vezes, a posição dos elementos dentários não permitem a utilização deste caminho natural.
ZANETTI , FORNER 21 descrevem a utilização da técnica das coroas guia como uma grande vantagem pela sua praticidade e simplicidade de elaboração, além de 'que a cimentação das coroas sobre os dentes suportes evitam erros e facilitam a atuação do profissional quando da obtenção de planos guia bem como nas alterações dos traçados da linha guia equatorial dos dentes suportes.
Segundo os autores, os planos guia são fundamentais para o direcionamento da prótese parcial removível , respeitando, desta forma, os princípios biomecãnicos de estabilidade e reciprocidade enunciados por Roach.
Enquanto que há técnicas, que utilizam dispositivos que orientam o profissional a mão livre quanto ao local e a extensão dos desgastes a serem efetuados . sendo em geral de fácil confecção e baixo custo, so requerem uma certa intimidade e habilidade para seu correto uso e construção.
5 CONCLUSÃO
Diante da revisão de literatura efetuada e do que foi exposto, concluímos que:
Para que haja uma boa longevidade das reabilitações orais que se utilizam de próteses parciais removíveis, devemos, durante o planejamento, respeitar e conhecer os princípios biomechnicos de seu funcionamento.
0 potencial iatrogênico deste tipo de trabalho muitas vezes é acentuado pela falta de conhecimento por parte do profissional, portanto este não deve negligenciar a etapa de planejamento, sobre os modelos de estudos com auxilio de um delineador. Conseguindo-se, desta forma, a obtenção de planos guia nas superfícies axiais dos dentes suportes tendo como resultado a perfeita integração da peça protética com os elementos biológicos, principalmente no que diz respeito às condições de estabilidade, retenção e reciprocidade, quando da prótese instalada e em função.
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