Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761
Fatores associados à causas de óbitos neonatais em uma uci no município
de Castanhal-Pa
Factors associated with the causes of neonatal deaths in a uci in the
municipality of Castanhal-Pa
DOI:10.34117/bjdv5n7-140
Recebimento dos originais:20/06/2019 Aceitação para publicação: 15/07/2019
Brenda Soraya Cruz Da Silva
Enfermeira. Especialização em Enfermagem em Urgência e Emergência pela Escola Superior da Amazônia-ESAMAZ.
Instituição: Faculdade Estácio-Castanhal; Castanhal-PA, Brasil.
Endereço: Travessa José da Silva, nº 190 - Bairro São José, Castanhal-PA, Brasil. E-mail: brendahava@gmail.com
Karolayne Do Socorro De S. Oliveira
Enfermeira. Graduada em Enfermagem pela Faculdade Estácio-Castanhal. Instituição: Faculdade Estácio-Castanhal; Castanhal-PA, Brasil.
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Laura Maria Oliveira Pereira
Enfermeira. Graduada em Enfermagem pela Faculdade Estácio-Castanhal. Instituição: Faculdade Estácio-Castanhal; Castanhal-PA, Brasil.
Endereço: Residencial Salles Jardins III, quadra 143, Rua 89, nº 09 – Fonte Boa, Castanhal-PA, Brasil.
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Thayse Kelly da Silva Martino
Enfermeira. Especialização em Enfermagem do Trabalho pela UNINTER. Instituição: Universidade do Estado do Pará - UEPA; Belém-PA, Brasil.
Endereço: Conjunto Vila Rica, Alameda Central, nº 3515 - Bairro Santa Lídia, Castanhal-PA, Brasil.
E-mail: thaysemartino@hotmail.com
RESUMO
A mortalidade neonatal compreende os óbitos de recém-nascidos nos primeiros 28 dias de vida, sendo subdividida em precoce e tardia. Objetivou-se, identificar as principais causas dos óbitos neonatais em Unidade de Cuidados Intermediários. Foram utilizados livros e artigos consultados no LILACS e SCIELO. Realizado um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, os dados foram coletados a partir da análise do livro de registro de nascimentos e fichas de investigação de óbitos dos neonatos. Foram analisadas, 17 fichas de investigação de óbito dos RNs que evoluíram a óbito na UCI entre janeiro a outubro de 2018.Observamos que a grande maioria dos RNs evoluíram a óbito nos primeiros dias de vida, por baixo peso
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 e prematuridade, assim como, a incidência de infecção urinária e secreção vaginal existente no período gestacional. Conclui-se que as causas de óbitos em RNs são determinadas principalmente pela qualidade e condições de assistência à gestação, parto e ao RN.
Palavras-Chave: Unidade de Cuidados Intermediários; Óbitos neonatais; Recém-Nascido. ABSTRACT
Neonatal mortality comprises the deaths of newborns in the first 28 days of life, being subdivided into early and late. The objective was to identify the main causes of neonatal deaths in the Intermediate Care Unit. We used books and articles consulted in LILACS and SCIELO. A descriptive study was carried out, with a quantitative approach, data were collected from the analysis of the birth registration book and neonatal death records. We analyzed 17 cases of death investigation of the newborns that evolved to death in the ICU between January and October 2018. We observed that the great majority of newborns died in the first days of life due to low birth weight and prematurity, as well as incidence of urinary infection and vaginal secretion in the gestational period. It is concluded that the causes of deaths in newborns are mainly determined by the quality and conditions of assistance to gestation, delivery and the newborn.
Keywords: Intermediate Care Unit; Neonatal deaths; Newborn. 1 INTRODUÇÃO
O óbito neonatal é o principal componente da mortalidade infantil, sendo esta, dividida em dois componentes: neonatal (0 a 28 dias de vida) e o pós-neonatal (29 a 365 dias de vida). Segundo Marcondes et al (2002), o componente da mortalidade neonatal é subdividido em duas fases: neonatal precoce que inclui recém-nascidos (RNs) de 0 a 6 dias de vida e neonatal tardio de 7 a 28 dias de vida.
Diante disso, a mortalidade neonatal tem sido recomendada como indicador para uma análise criteriosa sobre a assistência pré-natal, obstétrica e neonatal, sendo de fundamental importância para identificar os riscos para prevenção e promoção à saúde (MARBA et al.2018).
É no período neonatal que ocorre um grande número de óbitos nas unidades neonatais, em decorrência do parto prematuro, asfixia intraparto e afecção gestacional (SANTOS et al. 2016). É no primeiro mês de vida que o Recém-nascido (RN) precisa de mais atenção, pois a grande maioria dos óbitos ocorrem nesse período. Existem várias causas relacionadas a esses óbitos, mas a prematuridade é a mais evidenciada, podendo estar relacionada a problemas na gestação, no parto e no período do pré-natal (MARBA et al.2018).
Desse modo questionou-se: Quais as principais causas dos óbitos neonatais em unidade de cuidados intermediários em um hospital de referência em Castanhal-PA?
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 Assim, esta pesquisa se justifica pela compreensão de que estudos como este, disponibilizarão dados epidemiológicos sobre as principais causas de óbitos neonatais, que possam vir a colaborar com a equipe de profissionais do hospital estudado, com a comunidade acadêmica e científica, auxiliando no planejamento e na tomada de decisão dos mesmos. Frente ao exposto, objetivou-se identificar as principais causas dos óbitos neonatais em Unidade de Cuidados Intermediários em um hospital de referência em Castanhal-PA.
Portanto, foi realizado um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, a partir da análise do livro de registro de nascimentos e fichas de investigação de óbitos infantil, os dados foram coletados por meio de um questionário com perguntas fechadas. Os dados foram analisados através de análise estatística e os resultados apresentados de forma numérica através de gráficos e tabelas.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa que busca identificar os fatores associados a causas de óbitos neonatais em uma Unidade de Cuidados Intermediário Neonatal.
A pesquisa foi realizada na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatais de um Hospital de Referência na Região Nordeste do Pará. A unidade de cuidados intermediários do referido Hospital possui 15 leitos, sendo 12 leitos do Sistema Único de Saúde (SUS) e 3 particular e/ou convênio. Os neonatos internados na unidade de cuidados intermediários (UCI) são provenientes do centro obstétrico, do alojamento conjunto, de retorno de até 28 dias dos nascidos no hospital e de recém-nascidos (RNs) nascidos em outras cidades vizinhas transferidos pela central de leitos da região metropolitana III.
A escolha do local de realização da pesquisa deu-se por ser o único Hospital de Castanhal-PA que possui Unidade de Cuidados Intermediários, e por ser um Hospital de referência de Maternidade do município e regiões próximas e, consequentemente, tornando-se ambiente de cuidados especializados a recém-nascidos.
Os dados da pesquisa foram coletados a partir da análise do livro de registro de nascimentos e fichas de investigação de óbitos de neonatos (0 a 28 dias de vida) admitidos na unidade de cuidados intermediários (UCI) do referido Hospital. Fizeram parte da amostra as fichas que apresentaram os seguintes critérios de inclusão: Apenas neonatos nascidos na maternidade do Hospital, que evoluíram a óbito na UCI independentemente do tipo de parto ou da realização do pré-natal e de retorno de até 28 dias desses recém-nascidos (RNs). Foram
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 excluídos da pesquisa: Casos de óbitos neonatais ocorridos após 28 dias de vida e os óbitos de neonatos nascidos em outras instituições hospitalares e transferidos para a UCI hospital pesquisado.
A coleta de dados foi realizada por meio de um questionário com perguntas fechadas, contendo: I- informações do neonato, II- informações do pré-natal, III-Assistência ao parto, IV-Informações do RN após o nascimento. A coleta seguiu um plano de 4 etapas.
A 1ª etapa deu-se pela autorização do hospital através do Termo de compromisso de utilização de dados (TCUD). Após a autorização, seguiu-se para a 2ª etapa onde selecionamos as fichas de investigação de óbito infantil, utilizando os critérios de inclusão e exclusão da pesquisa. A 3ª etapa constituiu-se pela transcrição dos dados encontrados utilizando o questionário com perguntas fechadas.
Na 4ª e última etapa, os dados coletados foram analisados por meio da variável quantitativa discreta utilizando as variáveis conforme o questionário, e através de análise estatística por meio de medidas descritivas, e para cada RN foi atribuído um código do participante que foi definido com RN1, RN2, RN3, RN4. Dessa forma, a identidade dos participantes foi preservada e nenhum dano pessoal foi exposto tanto no momento da coleta quanto na apresentação da pesquisa, em seguida, os dados foram digitados no programa Microsoft Excel 2016 e apresentados de forma numérica através de gráficos e tabelas por Amostragem Aleatória Simples (AAS).
O presente trabalho não gerou nenhum risco do tipo físico ao participante ou aos envolvidos na coleta de dados, visto que, a coleta foi realizada por meio de fichas de investigação de óbito e livro de nascidos vivos disponível no setor administrativo da Unidade de Cuidados Intermediários, pois não foi necessário a realização de procedimentos invasivos em pacientes.
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram analisadas, ao todo, 17 fichas de investigação de óbito infantil dos recém-nascidos (RNs) que evoluíram a óbito na Unidade de Cuidados Intermediários (UCI) do hospital estudado entre janeiro e outubro de 2018. Analisaram-se as variáveis relativas às informações do neonato; Informações do Pré-natal; Assistência ao parto; Informações do recém-nascido após o nascimento.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 3.1 DISTRIBUIÇÃO DAS INFORMAÇÕES DOS NEONATOS
Tabela 1 – Características dos neonatos que evoluíram a óbito na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal no período de janeiro a outubro de 2018.
Variáveis F %
Sexo
Masculino 13 76%
Feminino 4 24%
Idade ao Óbito
Primeiras 24 horas de vida 11 65% Entre o primeiro e o sexto dia de vida 6 35%
Peso ao nascer 500 a 2.499g 11 65% ≥ 2.500g 6 35% Apgar 1° minuto < 7 11 63% ≥7 5 29% Sem Resposta 1 8% Apgar 5° minuto < 7 6 35% ≥7 10 59% Sem Resposta 1 6% Fonte: Castanhal ,2018
Entre os óbitos encontrados, 13 recém-nascidos (76%) eram do sexo masculino e 4 recém-nascidos (24%) do sexo feminino, evidenciando uma equivalência entre os gêneros, com predomínio do sexo masculino. Tais dados estão em congruência com a literatura brasileira, como foi mostrado por Lansky et al. (2014), que indica que dos óbitos neonatais do Brasil nos anos de 2011 e 2012, 59,0% eram do sexo masculino.
Um fator que pode estar ligado à mortalidade neonatal é o sexo da criança, de acordo com pesquisas os sexos masculinos têm mais predisposição a evoluir a óbito do que os recém-nascido do sexo feminino, isto é, recém-recém-nascidos do sexo masculino morrem mais do que do sexo feminino, que foi evidenciado em nossa pesquisa. Este fenômeno está relacionado a
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 maturidade pulmonar que é mais lenta durante seu desenvolvimento intrauterino, acarretando maior fragilidade nos recém-nascidos do sexo masculino (SARDINHA, 2014).
Em relação às características dos neonatos, verificou-se que todos os recém-nascidos evoluíram a óbito no período neonatal precoce (0 a 7 dias de vida), sendo que 11 (65%) evoluíram a óbito nas primeiras horas de vida e 6 (35%) entre o primeiro e o sexto dia de vida, podendo-se observar que o percentual de óbitos neonatais nas primeiras horas de vida foi maior que o de mortalidade neonatal tardia.
Em um estudo realizado em Cuiabá por Gaiva; Bittencourt; Fujimori (2013), também foi constatado que houve uma elevada taxa de óbitos no período neonatal precoce, ou seja, na primeira semana de vida 72,7%. Do total de óbitos neonatais precoces, destacaram-se aqueles que ocorreram nas primeiras 24 horas de vida correspondendo a 46,9% dos óbitos por causas evitáveis, principalmente por falta de assistência adequada na atenção ao parto e por falha no diagnóstico e tratamento precoce.
No que diz respeito ao peso, 11 (65%) dos recém-nascidos apresentaram peso menor que 2.500 g, e apenas 6 (35%) dos recém-nascidos apresentaram bom peso ao nascer. O baixo peso ao nascer é uma característica importante que está diretamente relacionada à mortalidade neonatal, pois quanto menor o peso, maior é o risco desse RN evoluir a óbito, tornando esse fator, um importante preditor da mortalidade neonatal (DEMITTO et al. 2017). Para Sardinha (2014) isso se justifica pelo fato de às crianças nascidas de baixo peso são mais suscetíveis a transtornos metabólicos e a imaturidade pulmonar, aumentando consideravelmente o risco de morte destes recém-nascidos.
Os dados referentes ao índice de Apgar no 1° minuto de vida, indicaram que 11 (63%) dos recém-nascidos apresentaram Apgar < 7 no 1° minuto e apenas 5 (29%) dos recém-nascidos tiveram apgar ≥ 7 e 1 (8%) sem resposta. No 5° minuto de vida, a maioria dos recém-nascidos receberam Apgar ≥ 7 correspondendo a 10 (59%) e apenas 6 (35%) apresentaram apgar < 7 e 1 (6%) sem resposta.
O apgar menor que 7 no 1° e 5° minuto de vida é um fator de risco para morte neonatal, pois indica que o recém-nascido necessita de assistência imediata. Esse é um critério de avaliação utilizado para identificar se o recém-nascido sofre de asfixia e necessita de ressuscitação (GAÍVA; BITTENCOURT; FUJIMORI, 2013).
3.2 DISTRIBUIÇÃO DAS INFORMAÇÕES DO PRÉ-NATAL E PARTO
Tabela 2 – Características do Pré-Natal e do parto das mães cujo neonatos evoluíram a óbito na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal no período de janeiro a outubro de 2018.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 Variáveis f % Idade Materna 10 a 19 anos 4 23% 20 a 34 anos 10 59% ≥ 35 anos 3 18% Número de gestações Primíparas 9 53% Multíparas 7 41% Sem resposta 1 6% Início do Pré-Natal 1° Trimestre 11 65% 2°Trimestre 2 12%
Não Realizou Pré-natal 3 17%
Sem Resposta 1 6%
Número de Consultas no Pré-Natal
Não realizou Pré-Natal 3 18%
< 6 5 29% ≥ 6 9 53% Idade Gestacional < 37 (Prematuro) 11 65% 38 - 42 (A termo) 6 35% Via de Parto Vaginal 14 76% Cesáreo 3 24% Fonte: Castanhal,2018
No que concerne a idade materna, os resultados são apresentados com números absolutos e relativos, e as mulheres estão agrupadas em adolescentes, adultas e mulheres de idade avançada. Observou-se que as mães com a faixa de idade de 20 a 30 anos apresentaram maior mortalidade com 10 (59%) de óbitos entre os recém-nascidos, seguidas da faixa 10 - 19 anos com 4 (23%) e a faixa ≥ 35 anos com 3 (18%).
A idade materna se torna um dado importante a ser observado, pois esse fator pode está diretamente ligado ao óbito infantil. Porém, não se pode afirmar corretamente que a idade seja a primeira causa, podendo haver outros indicadores relacionados, como fatores biológicos, socioeconômicos e comportamentais (SANTOS et al. 2016). O autor destacou em sua pesquisa que o maior número de mortalidade ocorreu em mães maiores de 20 anos, condizente com a nossa pesquisa.
Observando a estatística de parto anual da maternidade da instituição hospitalar pesquisada, podemos constatar que a faixa etária com maior número de partos foi a de 20 a 29 anos. Isso condiz com a pesquisa de Gravena et al (2013), onde os registros analisados foram distribuídos de acordo com a idade materna, assim foi possível observar que 74,4%
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 dos partos eram de mulheres adultas jovens. Justificando assim, o alto índice de mortalidade, pelo alto índice de natalidade nessa faixa etária.
O aumento das proporções de mulheres que têm a experiência da maternidade mais tardia, tem se tornado uma tendência cada vez mais frequente nos dias de hoje, causando uma rápida queda das taxas de fecundidade nos últimos anos. Essa recente tendência de aumento da idade materna deve ter contribuído, pelo menos em parte, em mudanças no perfil de mortalidade dessas crianças, merecendo uma análise de seu possível impacto (SARDINHA, 2014).
Contudo, a idade materna maior que 35 anos, assim como a gestação na adolescência, continuam sendo um importante fatores de risco para a mortalidade infantil e merecem uma atenção adequada GRAVENA et al (2013).
Em relação ao número de gestações anteriores, o óbito neonatal ocorreu, em sua maioria, em primíparas, correspondendo a 9 (53%), seguido das multíparas com 7 (41%) e 1 (6%) sem resposta.
Corroborando com esses achados, Batello e Schermann (2013) relata em seu estudo que tal associação de óbitos neonatais em primíparas, está relacionado com às intercorrências obstétricas que ocorrem com maior intensidade no primeiro parto, como no caso de distócias obstétricas.
Em nosso estudo, observamos que 11 (65%) das gestantes iniciaram o pré-natal no 1º trimestre, 2 (12%) no 2º trimestre, 3 (17%) não realizaram o pré-natal e 1 (6%) sem resposta. Foi frequente na pesquisa, a média de realização de consultas satisfatória (≥6) durante a atenção pré-natal, com variações de seis a onze consultas em cerca de 9 (53%) das mulheres. Porém 5 (29%) das gestantes realizaram < 6 e 3 (18%) não realizaram o pré-natal.
O fato de a maioria das gestantes terem iniciado o pré-natal no 1º trimestre e terem o número de consultas adequado no pré-natal, são indicativos da universalidade de acesso aos serviços de saúde, porém não são indicativos da qualidade da assistência ao pré-natal.
A maior quantidade de consultas não assegura a qualidade da assistência prestada, carecendo de levar em consideração os aspectos relativos ao conteúdo dessas consultas, incluindo a atenção, tempo e as orientações prestadas às gestantes (NUNES et al. 2016).
O início precoce da assistência ao pré-natal permite o acesso aos métodos diagnósticos e terapêuticos, enquanto a realização do número adequado de consultas possibilita o acompanhamento adequado e a realização de intervenções oportunas sempre
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 que for necessário, evitando eventuais complicações à saúde materna e fetal (NUNES et al.2016).
Contudo, são necessárias políticas de saúde para atuar na qualidade das consultas de pré-natal, atentando-se, para a realização de procedimentos como as prescrições, orientações durante as consultas e exames laboratoriais que também são de extrema importância. Realizando melhorias em vários aspectos da assistência, principalmente no que concerne a excelência do serviço prestado, pois uma atenção prestada com qualidade é capaz de diminuir a mortalidade neonatal, pois, uma vez identificado os riscos gestacionais o mais precoce possível, permitirá que se faça a orientação e o encaminhamento adequado para a gestante.
A ausência do pré-natal é repetidamente descrita na literatura como fator de risco para a morbimortalidade de mães e recém-nascidos. Por isso, a não realização do mesmo, tem se tornado cada vez mais relacionado a resultados indesejados na gestação, parto e entre os recém-nascidos. Problemas ligados a prematuridade e a morte neonatal foram identificados por vários estudos como fortemente associados com a não realização de pré-natal (SARDINHA, 2014).
No entanto, torna-se necessário conhecer o que as gestantes pensam sobre o pré-natal. Sendo importante reforçar que a formação de grupos de gestantes é de suma importância para esse quesito, pois nesse momento, o profissional pode identificar os mitos sobre o pré-natal, esclarecendo o mesmo, e consequentemente captando essas gestantes para aderirem ao pré-natal de forma regular. As atividades educacionais e participativas também são recomendadas para esse momento.
O acompanhamento do pré-natal durante a gestação é fundamental para que se tenha um bom resultado no parto e pós-parto, e para garantir a saúde da gestante e do feto, pois permite a realização de condutas apropriadas para diminuir os riscos do parto (NUNES et al.2016).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número adequado de consultas no pré-natal deve ser igual ou superior a 6 (seis) consultas com realização dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde para o acompanhamento adequado do pré-natal. Mas, em alguns casos como nos pré-natais de baixo risco, um menor número de consultas pode não interferir no resultado do pré-natal, já no pré-natal de alto risco deve se ter um cuidado maior por conta dos riscos de complicações durante a gravidez serem maiores (BRASIL, 2013).
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 No que se refere a idade gestacional, a duração com maior mortalidade entre os recém-nascidos foram as gestações < 37 semanas com 11 (65%) dos óbitos, enquanto os recém-nascidos atermos entre 38 a 42 semanas representaram apenas 6 (35%) dos óbitos. Sousa et al. (2017) destaca que quanto menor a idade gestacional, maiores são as taxas de mortalidade, e consequentemente maior a chance do RN apresentar sequelas, em decorrência da imaturidade de órgãos e de sistemas vitais. O RN prematuro se torna vulnerável e mais susceptível ao desenvolvimento de complicações a sua saúde.
Sobre a via de parto, a maioria dos óbitos ocorreu nos nascidos de parto vaginal, apresentando 14 (76%) dos óbitos, seguido do parto cesáreo com 3 (24%) dos óbitos.
O Brasil é considerado um dos países com as maiores taxas de cesárea no mundo, contudo, o sistema único de saúde brasileiro com o intuito de diminuir o número de partos operatórios, criou uma política de incentivo para reverter a situação, minimizar custos e otimizar a recuperação das mães (FEITOSA et al, 2015).
Uma possível explicação da equivalência de óbitos neonatais em nascidos de parto vaginal é que o hospital estudado esteja realizando mais partos normais do que cesarianas, e por este motivo há uma taxa maior de óbitos nos nascidos de parto normal. No entanto, não se pode afirmar que esta prática tenha uma possível associação com a qualidade de assistência prestada à parturiente e ao recém-nascido.
Contudo, o parto é um momento único para mãe e o bebê, ele deve ser de modo espontâneo e de forma mais natural possível. O parto normal traz grandes benefícios tanto para a mãe como para o bebê, como exemplo, a criação do vínculo materno no primeiro momento após o nascimento, por isso, deve ser respeitada o momento certo do nascimento da criança. Seja o parto normal ou cirúrgico, as expectativas da mulher devem ser respeitadas, e com grande importância observar as condições de saúde de ambos, para evitar complicações desnecessárias (UNICEF, 2017).
Para que a gestante possa ter uma boa experiência de parto, sem traumas ou complicações, ela precisa receber todas informações necessárias durante o pré-natal, para que possa escolher a melhor via de parto.
Essas mulheres tem o direito de ter um pré-natal de qualidade, fazendo um acompanhamento adequado a fim de suprir as dúvidas que podem aparecer no período gestacional, ou seja, toda gestante pode escolher qual tipo de parto ela deseja, mas é de responsabilidade do profissional da saúde informá-la de todos os prós e contras de cada via de parto, sem fazer imposição de nenhum dos dois, a escolha deve ser sempre da gestante.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 3.3 ANÁLISE DAS PATOLOGIAS E DOS FATORES DE RISCO DURANTE A GRAVIDEZ
A seguir, são demonstradas as patologias presentes nas gravidezes das puérperas analisadas, conforme mostra o gráfico 1.
Gráfico 1 - Distribuição das Patologias/Fatores de risco durante a gravidez
Fonte: Castanhal,2018
No presente estudo a avaliação da categoria patológica e fatores de risco durante a gravidez, além de apresentarem maior incidência de infecção urinária 36% como a patologia mais frequente, apresentaram ainda ocorrência de secreção vaginal com 12%, trabalho de parto prematuro 8%, anemia 8%, risco gestacional 4%, gestação múltipla 4%, ruptura prematura de membrana 4% e sífilis 4%.
Outro aspecto que chama atenção nesse estudo é a elevada taxa (20%) sem resposta nesta categoria. Por isso é importante destacar que trabalhar com a ficha de investigação de óbito possui algumas limitações, ainda que este seja um importante instrumento para o monitoramento dos óbitos no país. As principais limitações encontradas foram a ausência de dados e preenchimento incorreto pelos profissionais de saúde.
36% 12% 8% 8% 4% 4% 4% 4% 20%
PATOLOGIAS / FATORES DE RISCO DURANTE A
GRAVIDEZ
Infecção Urinária Secreção vaginal
Trabalho de parto prematuro Anemia
Risco Gestacional Gestação Múltipla
Ruptura prematura de membrana Sífilis
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 A ficha de investigação além de ser utilizada para monitorar os óbitos no país, ela também serve de instrumento para avaliar a qualidade do atendimento prestado aos pacientes, ou seja, é de suma importância que todos os profissionais saibam o seu papel na vigilância do óbito, e que as informações precisam ser completas e fidedignas, para assim fazer melhorias para um cuidado prestado desde a assistência ao pré-natal, parto e pós parto, a fim de prevenir novas mortes e reduzir o número de óbitos infantis.
Segundo Santos; Silva; Prado (2017) mães que apresentam Infecção do trato urinário (ITU) na gestação estão propensas a ter trabalho de parto prolongado e parto prematuro. Os autores afirmam ainda que apenas de 6 a 8% desses recém-nascidos de mães com ITU, são pré-termo.
As infecções do trato urinário podem ser causadoras de infecções gravíssimas, por isso é necessário que as gestantes tenham acompanhamento eficaz no pré-natal e realizem todos os exames de rotina. Além disso, é imprescindível que os enfermeiros estejam capacitados para reconhecer os sinais de infecção urinária, pois é necessário que ocorra um tratamento precoce para diminuir a ocorrência de complicações perinatais, como parto prematuro, infecção ou morte neonatal (SANTOS; SILVA; PRADO,2017).
Em relação ao corrimento vaginal, este pode ser de cor branca, acinzentada ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor durante a relação sexual. E se tratando de gestantes, todo cuidado é pouco, pois a infecção na gestante pode estar associada a maior risco de parto prematuro, ruptura prematura de membrana, perdas fetais e restrição de crescimento intrauterino. No recém-nascido, corre alto risco de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal de parto. As principais manifestações clínicas é a conjuntivite, septicemia, artrite, pneumonia, meningite, endocardite, estomatite, baixo peso ao nascer e morte neonatal (BRASIL, 2013).
Na gestação, algumas alterações no trato genital inferior próprias desse período, como a hipertrofia das paredes vaginais, o aumento do fluxo sanguíneo e da temperatura, aumento da acidez vaginal, podem favorecer a infecções vaginais, causando um prurido intenso e corrimento, exigindo uma atenção especial nesse período, a fim de esclarecer as alterações de flora vaginal e prevenir a transmissão vertical (LIMA et al. 2013).
O Trabalho de parto prematuro é considerado pela OMS um problema mundial quando relacionada a mortalidade neonatal. Em 2008, a causa principal das mortes de menores de 5 anos foi ligada ao nascimento prematuro, segundo a OMS. O Brasil encontra-se entre os
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 dez países que apresentam as taxas mais elevadas, onde são responsáveis por 60% dos nascimentos prematuros no mundo (OMS, 2015).
Segundo Demito et al. 2017, os neonatos de mães que apresentam trabalho de parto prematuro possuem chance maior de morrer entre 0 a 28 dias de vida. Sendo assim, o uso de corticoide ante natal e surfactante no pós-parto faz se necessário, tendo em vista que essa pratica reduz a insuficiência respiratória decorrente da imaturidade pulmonar.
As funções biológicas desses pacientes têm repercussões quando ligados ao tempo gestacional, ou seja, quanto menor o tempo gestacional, maior a probabilidade desse neonato apresentar imaturidade orgânica, deficiência auditiva e visuais, hemorragias, retinopatia do prematuro, síndrome do sofrimento respiratório ou algum tipo de má formação. Como exemplo, recém-nascidos menores de 32 semanas ou com peso inferior a 1.500 gramas, são frágeis ao ponto de vista clínico e podem apresentar alguma complicação (ZELKOWITZ,2017).
Foi evidenciado nesta pesquisa que 8% das mulheres tiverem anemia no período gravídico. Oliveira; Barros; Ferreira (2015) argumenta em seu artigo, que isso pode ser explicado pelo fato de que no período gestacional ocorrem muitas modificações no corpo materno, que essas acontecem principalmente como adaptação fisiológica ao complexo materno-fetal e também como preparo para o parto. Entre as alterações, há um aumento significativo na demanda metabólica pelo ferro, em razão de uma hematopoese aumentada, fator que pode contribuir para o risco nesse grupo de aparecimento de anemia ferropriva.
Sabe-se que, quanto mais fatores de risco estiverem envolvidos na mesma gestação, maiores serão as chances de resultados indesejáveis. Porém a deficiência de ferro na gestante pode acarretar efeitos adversos tanto para a sua saúde quanto para a do recém-nascido. Além de que, a própria condição pode agravar os sintomas de algumas doenças durante esse período, levando ao aumento na incidência de abortos espontâneos, restrição do crescimento intrauterino, partos prematuros, baixo peso ao nascer e morte perinatal (OLIVEIRA; BARROS; FERREIRA, 2015).
3.4 ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DOS NEONATOS
A seguir, são demonstradas as patologias presentes no nascimento dos Recém-nascidos analisados, conforme mostra o gráfico 2.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761
Gráfico 2- Problemas No Nascimento
Fonte: Castanhal,2018
Em relação a categoria problemas no nascimento, a prematuridade correspondeu a 25%, a asfixia 19%, Sofrimento fetal 17%, baixo peso 11% e infecção 8 %.
Por ano, cerca de 190.000 crianças nascem com menos de 37 semanas. A prematuridade está diretamente relacionada aos óbitos infantis com 47 %, esse número elevado constitui um grande problema de saúde pública. Por serem biologicamente vulnerável, esses recém-nascidos necessitam de cuidados especiais, como aparelhos para respirar, berço aquecido ou uma incubadora para manter a temperatura corporal adequada, sonda para alimentação e de essencial importância, medidas para evitar infecções neonatais, que podem ocasionar a morte desses recém-nascidos (FONSECA et al.2014).
Quando se fala em prematuridade, já se sabe que os recém-nascidos prematuros têm um maior risco de apresentar problemas no seu desenvolvimento, principalmente nas funções biológicas, como o sistema nervoso e o sistema respiratório, isso pode ser explicado pelo fato desses recém-nascidos não apresentar sua maturidade completa, ou seja, o organismo deste recém-nascido não foi completamente formado. Depois do nascimento, essa imaturidade
25% 19% 17% 11% 8% 5% 3% 3% 3% 3% 3%
PROBLEMAS NO NASCIMENTO
Prematuridade Asfixia Sofrimento fetal Baixo peso Infecção Gestação múltipla Disturbio metabólico Má formação congênita Doença da membrana hialina Trabalho de parto prolongado Não apresentou problemasBraz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 biológica pode trazer complicações não apenas a saúde, mas também o lado social, que pode ser decisivo no desenvolvimento dessa criança (CUNHA; SCHNEIDER,2017).
Observando que 19% dos recém-nascidos tiveram a asfixia como fator causador do óbito, vale ressaltar que de acordo com Freitas, Pereira e Oliveira (2013), a asfixia está entre as causas mais frequentes de óbito neonatal no mundo, sendo ocasionada pela falta de oxigênio e/ou falta de perfusão em vários órgãos. A ocorrência de um número elevado de mortes causadas por asfixia neonatal precoce indica a necessidade de qualificação do atendimento aos recém-nascidos.
Alguns fatores predispõem à ocorrência de asfixia antes, durante ou logo após o nascimento. Destacam-se a presença de eventos e doenças maternas (infecções do trato urinário), complicações obstétricas (trabalho de parto prolongado, interrupção do fluxo sanguíneo umbilical através da compressão ou prolapso de cordão, rotura prematura de membrana, líquido amniótico com presença de mecônio), fatores neonatais (prematuridade, gemelaridade, baixo peso ao nascer, malformação congênita) e fatores externos (aumento do uso de ocitocina, trauma, ausência de pré-natal) (FREITAS, PEREIRA e OLIVEIRA, 2013).
Para que o número de óbitos neonatais diminua e consequentemente a mortalidade infantil também, é de essencial importância que as boas práticas no trabalho de parto e parto sejam implementadas. A continuação de alguns procedimentos no trabalho de parto, mesmo como a recomendação de não os utilizar, pode ainda repercutir de modo negativo nos resultados perinatais. Alguns procedimentos como a imobilização no leito, a compressão de grandes vasos, uso abusivo da ocitocina e a posição litotômica, podem ocasionar a obstrução da circulação sanguínea intrauterina, repercutindo na falta de oxigenação para o feto. (LANSKY et al. 2014).
Essas práticas também podem fazer que o trabalho de parto se prolongue e que o período expulsivo seja mais demorado, podendo causar a morte desse RN. Quando essas práticas são aliadas a situações de estresse, como o isolamento da parturiente, a falta de alimentação, insegurança e também quando essa mulher se vê sendo desrespeitada num momento tão importante para ela, isso pode ser fator que pode vir a influenciar no trabalho de parto e consequentemente, no número de óbitos neonatais (LANSKY et al. 2014).
O sofrimento fetal foi constatado como problema no nascimento em 17% dos recém-nascido que evoluíram a óbito. Segundo Melo; Sousa e Amorim (2011) apesar da maioria dos óbitos neonatais não serem evitados apenas com a monitorização do trabalho de parto, os erros
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 na identificação de batimentos cardíacos fetais alterados e a falta de intervenções adequadas contribuem para a morte neonatal por sofrimento fetal.
O sofrimento fetal é caracterizado por hipóxia, acidose e hipercapnia durante o trabalho de parto, com isso, ocorrem uma grande redução nas trocas entre a mãe e o feto, que pode ser uma diminuição transitória ou permanente do oxigênio que é essencial a vida do feto, sem esse oxigênio o feto pode evoluir a óbito (MELO; SOUZA; AMORIM, 2011).
O quarto problema no nascimento evidenciado, que teve um alto índice foi o baixo peso, representando 11% dos problemas. A pesquisa realizada por Lansky et al. (2014) mostra que os recém-nascido com extremo baixo peso ao nascer tiveram chance de 200 a 300 vezes maior de morrer nos primeiros 28 dias de vida em comparado aos recém-nascidos a termo e com peso ao nascer ≥ 2.500g, isso pode justificar o índice de óbitos em recém-nascidos com baixo peso e ainda no período neonatal.
Pode-se concluir que o baixo peso é um fator de predisposição para sérios problemas de saúde, pois os recém-nascidos de baixo peso apresentam desvantagens biológicas que envolvem alterações respiratórias, metabólicas e imunológicas de grave repercussão, e que podem ocasionar prejuízos ao crescimento e ao desenvolvimento desses recém-nascidos (LAGES, 2014).
O quinto problema no nascimento evidencia a infecção com 8 % dos casos. De acordo com a pesquisa realizado por Lansky et al. (2014), as regiões Norte e Nordeste se mantiveram associadas à morte neonatal e apresentaram as maiores incidências de óbitos por infecção perinatal, demonstrando a necessidade de maior investimento local no acesso e na qualificação da atenção investindo na população mais excluída com ações efetivas, oportunas e qualificadas, reduzindo mortalidade e diminuindo as desigualdades ainda existentes.
3.5 ANÁLISE DAS CAUSAS DE ÓBITOS NEONATAIS
A seguir, são demonstradas as patologias declaradas no momento do óbito dos recém-nascidos analisados, conforme mostra o gráfico 3.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761
Gráfico 3 - Distribuição das causas de óbitos neonatais encontradas em uma UCI no Município de Castanhal-PA
Fonte: Castanhal, 2018
Com relação aos grupos de causas de morte neonatal, prevaleceu o grupo prematuridade, respondendo por cerca de (21%) dos casos, seguidos pela insuficiência respiratória (18%), parada cardiorrespiratória (13%), Choque séptico (8%). As causas de óbitos menos frequentes foram, síndrome da aspiração meconial (5%), insuficiência cardiorrespiratória (5%), anóxia (5%), infecção neonatal (5%), morte súbita causa desconhecida (3%), colapso alveolar total (3%), asfixia meconial grave (3%), falência de múltiplos órgãos (3%), malformação pulmonar (3%), síndrome do desconforto respiratório (3%), hemorragia (3%) e encefalopatia isquêmica (3%).
Sendo relevante informar que nas fichas de investigação de óbito estudadas, uma ficha pode apresentar de três a quatro causas de óbito, visto que uma patologia pode desencadear vários fatores que levam ao óbito neonatal.
21% 18% 13% 8% 5% 5% 5% 5% 3% 3%3% 3% 3% 3% 3% 3% Prematuridade Insuficiência Respiratória PCR Choque Séptico
Síndrome da aspiraçao meconial Insuficiência cardiorespiratória Anóxia
Infecçao neonatal
Morte súbita causa desconhecida Colapso alveolar total
Asfixia meconial grave Falência de múltiplos órgãos Má formação pulmonar
Síndrome do desconforto respiratório Hemorragia
Encefalopatia isquêmica
CAUSAS DE ÓBITOS NEONATAIS
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 Em alguns trabalhos, houve uma aparente semelhança com os resultados do presente estudo. Lansky et al. (2014), com dados de todo o país, demonstraram que a causa mais prevalente encontrada foi a prematuridade. Isso, de certa forma, é esperado uma vez que a prematuridade é uma condição considerada de alto risco tanto para problemas respiratórios como para infecciosos.
A prematuridade é considerada um problema de saúde pública, pois existem variados fatores que estão envolvidos nesse processo, por esse fato, todos os profissionais devem estar capacitados para identificar os fatores de risco e considerar a hipótese de existirem outros fatores e causas que podem desencadear complicações responsáveis pelo nascimento prematuro (POHLMANN et al. 2016).
Foi constatado que os recém-nascidos com idade gestacional menor que 37 semanas, foram os que mais evoluíram a óbito na Unidade de cuidados intermediários, estando de acordo assim com os achados na literatura que descreve a prematuridade como um dos principais fatores de morte neonatal.
Entre os recém-nascidos internados na UCI, 18% deles evoluíram a óbito durante a internação na unidade, devido a Insuficiência Respiratória, que é caracterizada pela incapacidade do sistema respiratório de fazer a distribuição de oxigênio suficiente para o organismo, e manter as necessidades fisiológicas do corpo, ou seja, o oxigênio é um componente vital para todos os órgãos (Muller et al. 2017). A insuficiência respiratória também está ligada a prematuridade, pois a maioria dos prematuros nascem com imaturidade orgânica, e o sistema respiratório é um deles.
As afecções do sistema respiratório, ainda são causas importantes quando relacionados à morbimortalidade neonatal, pois mesmos com os avanços clínicos nas últimas décadas, a insuficiência respiratória ainda é presente nas rotinas das Unidades. É importante realizar a estabilização das desordens respiratórias, mesmo sendo um grande desafio para a equipe. Essa afecção é em grande parte limitada aos recém-nascidos prematuros de muito baixo peso. Os cuidados a esses recém-nascidos são complexos, pois, além da insuficiência, ele pode apresentar agravos, como disfunção de múltiplos órgãos, sendo assim, de fundamental importância o monitoramento constante e a criação de um plano de cuidado adequado a esse recém-nascido (BRASIL, 2014).
Dos recém-nascidos internados 13% deles evoluíram a óbitos por parada cardiorrespiratória (PCR). Anualmente no brasil, nascem cerca de três milhões de crianças, e 10% dessas crianças necessitam de assistência para início da respiração ao nascer e menos
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 de 1% necessitam de reanimação extensiva. A parada cardiorrespiratória pode estar relacionada a idade gestacional e/ou o baixo peso ao nascer, pois quanto menor o peso ou a idade gestacional, maior o risco dessas crianças terem a necessidade de RCP (ressuscitação cardiopulmonar) (ABRANTES et al. 2015).
A realização imediata da RCP em uma vítima de parada cardiorrespiratória, ainda que for apenas com compressões torácicas no pré-hospitalar, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas de parada cardíaca (HAZINSKI et al. 2016). Relacionado a causa de óbitos neonatais, 8% dos óbitos tem como causa o choque séptico. A sepse está na lista das principais causas de mortalidade no período neonatal. Esta enfermidade atinge de 1 a 8 recém-nascidos por 1.000 nascidos vivos, em recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1.500g, a incidência varia entre 11% e 25%, quando é comprovada por cultura. Mesmo com os avanços dos cuidados a esses recém-nascidos, a taxa de mortalidade fica em média de 25%. O diagnóstico e a antibioticoterapia precoces, acompanhados da assistência apropriada dos problemas metabólicos e respiratórios, tendem a reduzir de forma significativa os problemas relacionados com a sepse neonatal (BRASIL, 2011).
Um fato interessante observado foi a relação que a sepse tem com o sexo do recém-nascido. Na pesquisa constatamos que os três óbitos que tiveram como causa o choque séptico, todos os recém-nascidos eram do sexo masculino.
Vale ressaltar que, os recém-nascidos do sexo masculino, tem risco de duas a seis vezes maior de desenvolver sepse em relação ao sexo feminino, isso se justifica pela possibilidade da existência de um fator genético ligado ao sexo, relacionado à suscetibilidade do hospedeiro à infecção. Inclusive, os recém-nascidos de mães com infecção do trato urinário, além de apresentarem maior risco de prematuridade, também apresentam maior chance de desenvolver de sepse (MARCONDES et al. 2002).
Outra relação existente, é o do risco que há entre a sepse com o tipo de parto, especialmente o vaginal, pois os recém-nascidos no momento do parto, entrar em contato com as bactérias do trato vaginal, aumentando o risco de desenvolverem a doença (MARCONDES et al. 2002).
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com o resultado do estudo causas de óbitos neonatais em uma UCI no município de Castanhal, no período de janeiro a outubro de 2018, podemos constatar o grande número de
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 recém-nascidos (RNs) que evoluíram a óbito nos primeiros dias de vida, por baixo peso ao nascer e prematuridade, assim como, a incidência de infecção urinária e secreção vaginal existente no período gestacional.
Neste cenário é fundamental investir em ações para prevenção dos problemas constatados. Além da melhoria na atenção ao RN, precisamos melhorar o atendimento prestado à gestante na atenção básica de saúde, levando em consideração não apenas o número de consultas realizadas, mais também, a qualidade da atenção prestada ao pré-natal. Objetivando assim, a prevenção, controle das infecções e dos riscos na gravidez, diminuindo ao máximo as consequências para o RN. Investindo em medidas eficazes, para identificar gestações de alto risco, assegurando as condições necessárias para realização de um parto seguro e assistência ao RN.
No presente estudo, existiram limitações referentes ao fato de se tratar de análise de fichas de investigação de óbito, que dependem da completude do preenchimento das mesmas e fidedignidade das informações. Por isso, destacamos a importância do preenchimento correto, pois estas servem como instrumento de monitorização e avaliação da qualidade da assistência à saúde. Contribuindo com reuniões e avaliações do comitê de óbito do hospital, Município e Estado.
Buscamos com este estudo, contribuir com o meio acadêmico, profissionais da saúde, poder público e o hospital estudado, através de uma ampla revisão bibliográfica e dados coletados e analisados, para que todos possam utilizá-lo como instrumento de informação para construção do conhecimento científico, e da assistência prestada às mães e RNs. Assim como reforçar que as causas de óbitos em RNs são determinadas principalmente pela qualidade e condições de assistência à gestação, parto e ao RN.
REFERÊNCIAS
ABRANTES, A. W. B; COURA, E. M. G; BEZERRA, A. L. D; ASSIS E. V; FEITOSA, A.N. A; FREITAS, M. A; SOUSA, M. N. A. Conhecimentos, Atitudes E Práticas Da Enfermagem Sobre A Parada Cardiorrespiratória Em Unidade De Cuidados Intermediários De Neonatologia: Estudo Qualitativo No Nordeste Do Brasil. Journal of Human Growth
and Development 2015; 25(1): 97-101.Disponivel em:
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 BATELLO, G. V. V. A. T; SCHERMANN, L. B. Fatores de risco para mortalidade infantil em Palmas/TO. Aletheia, 2013. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/aletheia/n41/n41a06.pdf>. Acesso em: 11.10.2018.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: <(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v1.pdf),>. Acesso 17.10 .18.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de atenção básica. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a saúde. Departamento de atenção básica.-1.ed.rev. –Brasília: Editora do Ministério da Saúde,2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 2. ed. atual. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014.
CUNHA, G; SCHNEIDER A. Enciclopédia da primeira infância - prematuridade. CEECD / SKC-ECD, 2017. Disponível em: <http://www.enciclopedia-crianca.com/sites/default/files/dossiers-complets/pt-pt/prematuridade.pdf> Acesso em: 17.11.2018.
DEMITTO, M. O; GRAVENA, A. A. F; DELL’AGNOLO, C. M; ANTUNES, M. B; PELLOSO, S. M. Gestação de alto risco e fatores associados ao óbito neonatal. Revista da
Escola de Enfermagem da USP.2017;51:e03208. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v51/pt_1980-220X-reeusp-51-e03208.pdf>.Acesso em:25.10.2018.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 FEITOSA, A. C; SANTOS, E. F. S; RAMOS, J. L. S; BEZERRA, I. M. P; NASCIMENTO, V. G; MACEDO, C. C; JUNIOR, H. M; ABREU, L. C. Fatores Associados À Mortalidade Infantil Na Região Metropolitana Do Cariri, Ceará, Brasil. Journal of Human Growth and
Development 2015; 25(2): 000-000.Disponivel em:
<http://pepsic.bvsalud.org/pdf/rbcdh/v25n2/pt_14.pdf>.Acesso em: 16.10.2018.
FONSECA, L. M. M; SCOCHI, C. G. S. Cuidados com o bebê prematuro: orientações para a família. Ribeirão Preto-SP: FIERp, 2014. Disponivel em: <http://www2.eerp.usp.br/site/grupos/gpecca/objetos/LivroPrematuro2012.pdf.> Acesso em: 16.11.18.
FREITAS, Z. M. P; PEREIRA, C. U; OLIVEIRA, D. M. P. Avaliação do nível de consciência de recém-nascidos com asfixia neonatal. Proposta para unidades de tratamentos intensivos neonatais. Pediatr. mod, v. 49, n. 10, 2013. Disponível em: <http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5524>. Acesso em: 20.10. 2018.
GAÍVA, M.A.M; BITTENCOURT, R.M; FUJIMORI, E. Óbito neonatal precoce e tardio: perfil das mães e dos recém-nascidos. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2013;34(4):91-97. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rgenf/v34n4/12.pdf >Acesso em:16.10.2018.
GRAVENA, A. A. F; PAULA, M. G; MARCON, S.S; CARVALHO, M. D. B; PELLOSO, S. M. Idade materna e fatores associados a resultados perinatais. Acta Paul Enferm. 2013;
26(2):130-5. Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002013000200005> Acesso em:17.10.2018.
HAZINSKI, M. F; SHUSTER, M; DONNINO, M. W. Destaques da American Heart Association 2015: Atualização das Diretrizes de Recuperação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Traduzido por GUIMARÃES HP e Equipe do Projeto de Destaques das Diretrizes da American Heart Association (AHA) 2015.
Disponível em:
<.https://eccguidelines.heart.org/wpcontent/uploads/2015/10/2015AHAGuidelinesHighl ightsPortuguese.pdf> Acesso em 17.10.2018.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 LAGES, C. D. R; SOUSA, J. C. O; CUNHA, K. J. B; SILVA, N. C; SANTOS T. M. M. G. Fatores preditores para a admissão do recém-nascido na unidade de terapia intensiva. Rev
Rene. 2014 jan-fev;15(1):3-11. Disponível
em:<http://www.redalyc.org/pdf/3240/324030684002.pdf>Acesso em: 05.11.2018.
LANSKY, S; FRICHE, A. A. L; SILVA, A. A. M; CAMPOS, D; BITTENCOURT, S. D. A; CARVALHO, M. L; FRIAS, P. G; CAVALCANTE, R. S; CUNHA, A. J. L. A. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido, Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 30 Sup: S192-S207, 2014.Disponivel em:<http://www.scielo.br/pdf/csp/v30s1/0102-311X-csp-30-s1-0192.pdf>. Acesso em 13.10. 2018.
LIMA, T. M; TELES, L. M. R; OLIVEIRA, A. S; CAMPOS, F. C; BARBOSA, R. C. C; PINHEIRO, A. K. B; DAMASCENO, A. K. C. Corrimentos vaginais em gestantes: comparação da abordagem sindrômica com exames da prática clínica da enfermagem.
Revista Escola de Enfermagem da USP, 2013; 47(6):1265-71. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n6/0080-6234-reeusp-47-6-01265.pdf>. Acesso em: 20.10. 2018.
MARBA, S. T. M; GUINSBURG, R; ALMEIDA, M. F. B; PEREIRA, L. D. C; ANDUJAR, L. M; FONTES, S; SADECK, L; SOLÉ, D; SILVA, L. R.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (Brasil). Departamento Científico de Neonatologia. Nascimento seguro. Rio de Janeiro: Documento científico, 2018. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Neonatologia_-_20880b-DC_-_Nascimento_seguro__003_.pdf> Acesso em: 24.10. 2018.
MARCONDES, E; OKAY, Y; COSTA VAZ,F. A; RAMOS,J. L. A. Pediatria básica: geral e neonatal - Tomo I. 9. ed. São Paulo: Sarvier, 2002.
MELO, A. S. O; SOUZA, A. S. R; AMORIM, M. M. R. Avaliação biofísica complementar da vitalidade fetal. FEMINA | Junho 2011 | vol 39 | nº 6. Disponível em<http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n6/a2693.pdf> Acesso em: 09.11.2018.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 MULLER, H; TORREÃO, L. A; BRANDÃO, M. B;
GONIN, M. L. C; OLIVEIRA, N. S. Sociedade Brasileira De Pediatria (Brasil). Departamento Científico de Neonatologia. Insuficiência Respiratória Aguda. Rio de Janeiro: Documento científico, 2017. Disponível em: <
http://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/Terapia_-_Insuficiencia_Respiratoria_Aguda.pdf> Acesso em: 24.10. 2018.
NUNES, J. T; GOMES, K. R. O; RODRIGUES, M. T. P. R; MASCARENHAS, M. D. M. Qualidade da assistência pré-natal no Brasil: revisão de artigos publicados de 2005 a 2015.
Caderno de Saúde Coletiva.2016, Rio de Janeiro, 24 (2): 252-26.Disponivel em:<
http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v24n2/1414-462X-cadsc-24-2-252.pdf> Acesso em: 20.10.2018.
OLIVEIRA, A. C. M; BARROS, A. M. R; FERREIRA, R. C. Fatores de associados à anemia em gestantes da rede pública de saúde de uma capital do Nordeste do Brasil. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetricia. 2015; 37(11):505-11. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v37n11/0100-7203-rbgo-37-11-00505.pdf>. Acesso em: 31.10.2018.
OMS. Organização Mundial da Saúde. Nascimento prematuro [Internet]. Genebra: OMS, atualizado em novembro de 2015 [citado em 12 de dezembro de 2015]. Disponível em: <http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth>. Acesso em: 11.10. 2018.
POHLMANN, F.C; KERBER, N.P.C; VIANA, J. S; CARVALHO, V. F;COSTA, C. C;SOUZA, C.S. Parto prematuro: abordagens presentes na produção científica nacional e internacional. Enfermeria Global.2016. Disponível em:< http://scielo.isciii.es/pdf/eg/v15n42/pt_revision1.pdf> Acesso em:19.10.2018.
SANTOS, E. P; FERRARI, R. A. P; BERTOLOZZI, M. R; CARDELLI, A. A. M; GODOY, C. B; GENOVESI, F. F. Mortalidade entre crianças menores de 1 ano: análise de casos após altas da maternidade. Revista da Escola de Enfermagem USP. 2016; 50 (3): 390-398.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 7, p. 9595-9619 jul. 2019 ISSN 2525-8761 Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v50n3/pt_0080-6234-reeusp-50-03-0390.pdf>. Acesso em:16.10. 2018.
SANTOS, J. N; SILVA, R. P; PRADO, L. O. M. Infecção do Trato Urinário na gravidez: Complicações e Intervenções de Enfermagem. International Nursing Congress. May 9-12, 2017.Disponivel
em:<https://eventos.set.edu.br/index.php/cie/article/download/5720/2297>.Acesso em:13.10.2018.
SARDINHA, L. M. V. Mortalidade infantil e fatores associado a atenção a saúde: estudo caso-controle no Distrito Federal (2007-2010). Tese (Doutorado). Universidade de Brasília, Brasil, 2014. Disponível em: <https://core.ac.uk/download/pdf/33548784.pdf>.Acesso em: 10.10.2018.
SOUSA, D. S; JÚNIOR, A. S. S; SANTOS, A. D. R; MELO, E. V; LIMA, S. O; SANTOS, M. A. A; RÉIS, D. O. Morbidade em recém-nascidos prematuros de extremo baixo peso em unidade de terapia intensiva neonatal. Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil. Infant. vol.17 no.1 Recife Jan./Mar. 2017. Disponível
em:<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1519-38292017000100139&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em:11.10.2018.
UNICEF. Quem espera espera.2017.Disponivel em:<https://www.unicef.org/brazil/pt/quem_espera_espera.pdf> Acesso em:05 nov.2018.
ZELKOWITZ, P. Prematuridade e seu impacto sobre o desenvolvimento psicossocial e emocional da criança. CUNHA, G. Prematuridade. Canadá. 2ªed.rev.abril 2017.Disponível em: <http://www.enciclopedia-crianca.com/sites/default/files/dossiers-complets/pt-pt/prematuridade.pdf>. Acesso em: 18.10.
