HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA VASCULAR
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL
Willian José da Costa Filho
Orientadora: Drª Neiva Marícia Pereira Jacques
São Paulo
WILLIAN JOSÉ DA COSTA FILHO
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica.
Área: Cirurgia Vascular
Orientadora: Drª Neiva Marícia Pereira Jacques
São Paulo 2012
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____/____/____
Assinatura do Autor:____________________________________ Costa Filho, Willian José
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL Willian José da Costa Filho – São Paulo
2012.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o Título de Residência Médica na área de Cirurgia Vascular.
1. Descritores: aneurisma de aorta abdominal infrarenal; tratamento endovascular; radiologia intervencionista.
FOLHA DE APROVAÇÃO
WILLIAN JOSÉ DA COSTA FILHO
CORREÇÃO ENDOVASCULAR DO ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARENAL – ENFOQUE ATUAL
NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
OBJETIVO: TÍTULO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA VASCULAR
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha orientadora ProfªDrª Neiva Marícia Pereira Jacques.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Drª Neiva Marícia Pereira Jacques, pela dedicação, paciência e por acreditar neste trabalho;
À colega, Dra. Fátima el Haji, pelo estímulo e horas de estudo compartilhado.
RESUMO
A aplicação dos princípios da radiologia intervencionista à doença aneurismática da aorta remodelou seu tratamento. Até o início da década de 90 o tratamento era exclusivamente por correção a céu aberto e estava associada a altas taxas de morbidade e mortalidade.
Suscitada pelo aperfeiçoamento das técnicas endovasculares e pelo desenvolvimento de novos dispositivos, a correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal tornou parte integral à assistência ao paciente com esta entidade nosológica, constituindo a primeira escolha para seu tratamento.
Paralelamente ao desenvolvimento da engenharia de materiais, vivemos em um período de ampliação das indicações da correção endovascular nos aneurismas de aorta infrarenal. Assim, o objetivo deste trabalho é analisar o enfoque atual da correção endovascular dos aneurismas de aorta abdominal infrarenal.
Descritores : Aneurisma de aorta abdominal infrarenal; tratamento
endovascular; radiologia intervencionista. .
ABSTRACT
The principles of interventional radiology for aortic aneurysmal disease remodeled their treatment. Until the beginning of the 90 treatment was exclusively for open repair and was associated with high morbidity and mortality.
Awakened by improvement of endovascular techniques and the
development of new devices, endovascular repair of abdominal aortic aneurysm became integral to patient care with this disease entity, being the first choice for treatment.
Parallel to the development of materials engineering, we live in a period of expansion of indications for endovascular repair of infrarenal aorta aneurysms. The objective of this paper is to analyze the current focus of endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms.
Descriptors: infrarenal abdominal aortic aneurysm, endovascular,
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO……….……..….1 2 PROPOSIÇÃO……….………..… 2 3 DISCUSSÃO………..……..……2 3.1 O TRATAMENTO PERCUTÂNEO………..….……...2 3.1.1 Histórico...2 3.1.2 As Endoprótese...5 3.1.3 O Procedimento...7 3.1.4 Considerações Anatômicas...10 3.1.5 Complicações...11 3.1.5.1 Lesão Vascular...11 3.1.5.2 Vazamentos (endoleaks)...11 3.1.5.3 Síndrome pós-implante...12 3.1.5.4 Infeccão...12 3.1.6 Seguimento Pós-Procedimento...133.2 Enfoque atual da abordagem endovascular do aneurisma de aorta abdominal...13
3.2.1 Principais estudos multicêntricos e randomizados...13
3.2.2 A correção endovascular do aneurisma roto da aorta abdominal...17
3.2.3 Expansão da anatomia considerada favorável...18
3.2.4 O tamanho do aneurisma verus vigilância...20
4 CONCLUSÃO...22
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS...23
6 REFERENCIAS...24
1
INTRODUÇÃOAs dilatações aneurismáticas vasculares podem se desenvolver em qualquer artéria do corpo humano. Defini-se aneurisma quando o diâmetro atinge mais de 50% do calibre normal[1]. Dentre os aneurismas tratados pela cirurgia vascular, o mais freqüente é que a acomete a aorta abdominal[2].
Existem várias etiologias relacionadas à formação dos aneurismas, tais como arteriosclerose, congênita, inflamatória, micótica. No caso dos aneurismas de aorta abdominal (AAA), objeto deste estudo, a etiologia mais comum é a arteriosclerose[3].
Vários fatores estão envolvidos no desenvolvimento do aneurisma de aorta, além da alteração degenerativa da parede causada pela arteriosclerose. Fatores mecânicos relacionados à sístole ventricular, interação de vetores e forças de cisalhamento ao nível do abdome, atuam diretamente na parede do vaso, reduzindo sua resistência. Abaixo das artérias renais, ponto a partir do qual a aorta tem menor fixação, é a região da artéria mais acometida. Aneurismas que envolvem as artérias renais ou os troncos viscerais são menos freqüentes e de maior morbidade[4].
Os AAA são em sua maioria assintomáticos. As manifestações clínicas ocorrem na iminência da ruptura, sendo o principal sintoma a dor. Quando são muito grandes, podem comprimir estruturas adjacentes, sendo os sintomas relacionados à estrutura comprimida, e, finalmente, podem romper, o que é catastrófico [5]..
O tratamento operatório do AAA é indicado mundialmente quando o diâmetro atinge 5,5 cm ou mais, pelo risco exponencial de ruptura e quando apresentam crescimento maior que 1,0 cm ao ano ou 0,5 cm em 6 meses[6].
Até o início da década de 90, o tratamento do aneurisma de aorta era efetuado exclusivamente a céu aberto, seguindo a técnica de Debakey, a mesma desde os anos 50[7]. O que evoluiu neste tempo foram as técnicas de suporte de vida e de anestesia. Naturalmente as próteses de Dácron (poliéster), os fios de sutura e os materiais cirúrgicos se desenvolveram, entretanto, operava-se da mesma modo, e, pode-se dizer, que o tratamento operatório a céu aberto, chegou em seu máximo de evolução.
No fim da década de 80, uma nova era se descortina no tratamento do aneurisma da aorta. O desenvolvimento da radiologia intervencionista, cateteres, fios guias, balões de angioplastia e finalmente os stents aliados à genialidade de um pesquisador, fizeram nascer uma técnica fantástica e inovadora: o tratamento do aneurisma da aorta por via endovascular.
O criador desta técnica, Dr. Juan Parodi, mudou o rumo da história. Foi um salto qualitativo que surpreendeu a comunidade da cirurgia vascular. A partir daquele primeiro relato, enfrentamos uma fase de digestão difícil e quebra de paradigmas. A cirurgia vascular teve que se fazer afeita aos métodos da radiologia intervencionista, área ocupada até então, quase que exclusivamente por radiologistas.
2
O tratamento do aneurisma de aorta por via endovascular apresenta-se como uma modalidade terapêutica menos invasiva, com menor morbimortalidade, quando comparada ao tratamento cirúrgico a céu aberto, trazendo benefício inequívoco à abordagem dessa entidade nosológica[8,9]. Além disso, considerando-se o tempo de internação, custo de transfusão de hemoderivados, diária em UTI custo geral de medicamentos e suporte de vida, o tratamento por via endovascular torna-se muito menos oneroso[10].
2 Proposição
O objetivo deste trabalho é descrever o estado da arte do tratamento endovascular dos aneurismas de aorta, particularmente a aorta abdominal infrarrenal, baseando-nos na evolução da engenharia das endopróteses e nos estudos recentes, que permitiram ampliar sobremaneira a indicação desta modalidade terapêutica, hoje em dia, a primeira escolha no tratamento do aneurisma.
3 D
ISCUSSÃO3.1
O
TRATAMENTO PERCUTÂNEO3.1.1
H
ISTÓRICOA partir da década de 50, a cirurgia vascular desenvolveu-se sobremaneira, sendo a excelência técnica alcançada a partir dos estudos de DeBakey[11]. É uma historia fascinante que evoca o período de expansão da cirurgia arterial, desde o “wrapping” do aneurisma com celofane, efetuada em Albert Einstein no príncipio dos anos 50 e que conteve seu aneurisma por cerca de 4 anos , até sua fatal ruptura.
O desenvolvimento das próteses, fios, clampes, mas principalmente a técnica anestésica e de suporte de vida em UTI, permitiram que a abordagem operatória dos aneurismas fosse segura, nos moldes que se conhece até hoje[12]. Paralelamente ao desenvolvimento da cirurgia vascular, na década de 60, outra área da medicina começou a se desenvolver a passos largos. A radiologia intervencionista, a partir da simples e inovadora técnica de cateterismo descrita por Seldinger, alcançava qualquer segmento do sistema vascular. A princípio, os cateterismos eram realizados para fins diagnósticos, posteriormente, as indicações terapêuticas começaram a surgir[13]. O desenvolvimento tecnológico do equipamento de raio X por subtração digital, dos meios de contrastes não iônicos iso-osmolares e dos cateteres permitiu o acesso superseletivo de ramos arteriais, nunca antes imaginado.
Os primeiros procedimentos terapêuticos endovasculares foram as embolizações arteriais percutâneas, empregadas para controle de hemorragia em segmentos de difícil acesso, com morbidade mínima ao paciente, substituindo os grandes acessos cirúrgicos e a ligadura troncular de ramos arteriais. As embolizações arteriais percutâneas são, atualmente, o tratamento de eleição para vários tipos de hemorragias[14,15].
Além de Seldinger, devemos o progresso da terapêutica endovascular a dois nomes: Dotter e Gruntzig. O primeiro desenvolveu o conceito da angioplastia arterial percutânea (1964), o segundo desenvolveu o método para fazê-la: o balão de angioplastia (1974)[16].
Após o desenvolvimento do balão de angioplastia, chegaram ao novo cenário os “stents”. A idéia do stent surgiu para garantir o resultado de angioplastias pouco eficientes, em virtude da extensão da área ocluída ou por característica mais agressiva da placa de ateroma. Os stents consistem em endopróteses metálicas aramadas, tubulares, pantográficas, expansíveis por balão ou por efeito elástico conferido pela engenharia mecânica de seu projeto (aço inoxidável) ou pela característica da liga metálica empregada (nitinol)[16].
Figura 1: mecanismo de liberação por retração (“pull-back”) de stent auto-extansível de nitinol. Na imagem superior o stent encapsulado na bainha, e abaixo parcialmente e totalmente liberado.
Figura 2: modelo de stent expansível por balão.
Com o advento dos stents a radiologia intervencionista atingiu um patamar sem fronteiras nas intervenções endovasculares. A patologia arterial obstrutiva era vencida passo a passo - lesões de extensão maior, e até oclusões, já podiam ser tratadas[14,17].
Até fins da década de 80, várias patologias vasculares e não vasculares podiam ser tratadas pela radiologia intervencionista, tais como: doença arterial obstrutiva com alto grau de complexidade, através da angioplastia (figura 3); e hemorragias, tumores e angiodisplasias, através das embolizaçõe[15]. Alguns aneurismas viscerais também podiam ser embolizados, conforme a anatomia (figura4).
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Figura 3: recanalização de artéria ilíaca comum e externa por angioplastia com implante de stent.
Figura 4: exemplo de embolização de aneurisma de artéria renal intraparenquimatosa.
A partir do conceito dos stents, no inicio da década de 90, outra grande guinada aconteceu na história da intervenção da doença arterial: o tratamento dos aneurismas de aorta por via endovascular. Essa evolução deve-se ao Dr. Juan Parodi[12,18],
E assim, paralelamente à investigação biomédica, genética e histopatológica ultra-estrutural da patogênese e expansão dos aneurismas, a história da cirurgia vascular foi sendo modificada: a cirurgia a céu aberto foi dando lugar à cirurgia endovascular minimamente invasiva na correção do aneurisma de aorta abdominal.
Figura 5: modelo de endoprotese de aorta e seu criador, Dr. Juan Parodi
Em virtude do desconhecimento do comportamento biológico das endopróteses, inicialmente as indicações ficavam restritas aos casos em que o risco para cirurgia a céu aberto era muito elevado, em pacientes com abdome hostil e em casos de pacientes com menor expectativa de vida[16,20].
Nos 20 anos que se seguiram à descrição inicial de Parodi, o rápido progresso tecnológico das endopróteses, demonstrou ser o material viável e resistente para indicações mais abrangentes[20].
É neste cenário em que nos encontramos atualmente. A indicação do tratamento por via endovascular tornou-se a primeira escolha no tratamento do aneurisma da aorta abdominal.
3.1.2 As Endopróteses
As endopróteses empregadas para o tratamento do aneurisma da aorta abdominal consistem basicamente em um arcabouço metálico (de aço ou ligas de nitinol ou cromocobalto) que é recoberta por poliéster ou PTFEe (politetrafluoroestieno expandido) e comprimida em um sistema coaxial de liberação endovascular[17].
A sustentação se faz por um “stent” proximal que é implantado justaposto às artérias renais, que permite a passagem do fluxo sangüíneo para os rins. Este sistema é conhecido como “free flow”. A maioria dos stents proximais é confeccionada em nitinol, uma liga metálica de memória térmica desenvolvida para os projetos espaciais pela NASA. O nitinol expande quando em contato com a temperatura do corpo, até atingir o diâmetro para o qual foi fabricado. A endoprótese é sustentada inicialmente pela força radial do stent, posteriormente, o stent será incorporado à parede arterial pela criação de novo endotélio, reduzindo o risco de migração do sistema[19]. A maioria das endopróteses é sustentada por sistema de stent com free flow; o outro mecanismo idealizado é duplo stent em anel com ganchos. A evolução destes sistemas foi à incorporação dos ganchos ao sistema de free flow.
6
O corpo da endoprótese é moldado por uma seqüência de stents ou por anéis. O sistema armado por stents apresenta certa dificuldade para transpor angulações acentuadas, enquanto o sistema de anel tolera maiores tortuosidades[16,21,22].
Free flow com ganchos (Endurant®) e sem ganchos (Talent®)
Modelos de endoprótese com duplo anel de sustentação e ganchos, com corpo em anéis (Anaconda® e Aorfix®)
As primeiras gerações de endoproteses apresentavam resultados irregulares, nem sempre favoráveis, o que gerou a necessidade natural de incorporar o constante desenvolvimento tecnológico[16,20]. O casamento entre a tecnologia industrial e a biomedicina estava fadado. Diversos aspectos envolvem a elaboração de uma endoprótese: a interação biológica do material com a parede do vaso, com a corrente sangüínea, com as forças vetoriais e de cisalhamento da parede aórtica. Todos estes aspectos estão envolvidos no
resultado clínico do procedimento: a endoprotese precisa se sustentar na parede do vaso e se manter de forma eficiente ao longo dos anos, através da melhor interação biológica[16].
As particularidades de uma endoprótese vão muito além dos requisitos básicos que a compõe. Diferem quanto aos seus fundamentos biomecânicos, resistência e conseqüências clínicas adversas. Assim, o desenvolvimento tecnológico atual das endopróteses tem como objetivo uma maior flexibilidade, melhor fixação mecânica, melhor navegabilidade intra-arterial e maior resistência ao estresse hemodinâmico[16,20].
O sistema de entrega é um dos componentes fundamentais da endoprótese. Deve-se, idealmente ter flexibilidade adequada, baixo perfil e cobertura hidrofílica para navegar por trajetos tortuosos, muitas vezes acometidos por doença aterosclerótica. Devem possuir força longitudinal adequada e resistência à torção. O mecanismo de liberação deve ser de fácil manuseio, suave e preciso.
Podemos dizer que ainda não existe a endoprótese ideal. Esta deveria ter um sistema de fixação firme, resistente à fratura, não corrosível e de adaptação em anatomia hostil, capaz de conformar-se às tortuosidades, ser revestida por tecido resistente e inerte e ter baixo perfil para atender às artérias de menor calibre[20]
Figura 6: endoprótese Talent ®- medtronik. Tempo de acompanhamento 5 anos.
3.1.3 O Procedimento
Tradicionalmente, o procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipado com um bom sistema de imagens digitais. Porém, a tendência atual é a realização do procedimento em sala híbrida, que consiste na fusão da sala de hemodinâmica com o centro cirúrgico. Dentre os vários benefícios temos as vantagens do ambiente estéril, adequado aparato instrumental cirúrgico para a dissecção femoral e, caso
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necessário, conversão cirúrgica para procedimento aberto. Geralmente os equipamentos de raio x disponíveis no centro cirúrgico têm menor potência do que os disponíveis nas salas de hemodinâmica, o que dentre outros aspectos, implica em qualidade inferior e maior tempo escopia ( exposição à radiação)[2022].
A modalidade anestésica depende de cada caso e da experiência do anestesista. Habitualmente, em pacientes favoráveis, a anestesia regional com bloqueio peridural é suficiente[22].
O processo de implante da endoprótese segue os seguintes passos:
Primeiro é realizada angiografia com cateter pigtail centimetrado para confirmar a extensão da doença aneurismática no eixo aorto-ilíaco (figura 7). O diâmetro da endoprótese já foi calculado pela angiotomografia.
O acesso vascular para introdução da prótese é obtido por dissecção cirúrgica das artérias femorais (figura 8), pois o perfil do material não permite a introdução só por punção. Após a dissecção cirúrgica da artéria femoral, é introduzido fio guia que é avançado até a raiz da aorta, conferindo a sustentabilidade necessária para progredir todo o sistema, retificando pequenas angulações. Por meio de marcações anatômicas bem definidas, como a origem das artérias renais, identifica-se o local de liberação[23].
Figura 7: Incisao obliqua a 2 cm acima
da prega inguinal Figura 8: aortografia com cateter de pigtail centimentrado
A fixação proximal da endoprótese é variável conforme os modelos, mas é preciso haver um sistema de força radial, com ou sem ganchos, que fixe todo o sistema. Após o posicionamento do que seria o stent proximal, ou sistema de fixação, por recuo do aparato coaxial, todo o corpo da endoprótese será liberado.
Todas as endopróteses contam com sistema auto-expansível para que o tecido vá preenchendo a luz da aorta.
Então, toda a esta estrutura, ao ser liberada, expande-se para o tamanho projetado originalmente de fábrica, não permitindo a partir daí seu reposicionamento.
Dez por cento dos AAA estão restritos ao terço médio da aorta infra-renal, possibilitando a utilização de uma endoprótese reta. Na maioria das vezes, o aneurisma se estende até a bifurcação e não raramente compromete o terço proximal das artérias ilíacas e, nesses casos, é necessária a utilização de uma endoprótese bifurcada.
Atualmente, o menor calibre do sistema de entrega de endoprotese disponível no mercado é 18 French, para o corpo principal e 16 French, para as extensões ilíacas.
A endoprótese é liberada através do recuo da bainha protetora, mantendo-se a estrutura da prótemantendo-se imóvel até sua completa expansão. Uma vez liberado o corpo principal da endoprótese bifurcada, cada um dos ramos ilíacos também o é (figura 9).
Figura 9: mecanismo de liberação de endoprótese
A ampliação nas indicações do tratamento endovascular dos aneurismas estimulou a indústria especializada a desenvolver novos materiais. Todavia, nenhum deles preenche todas as necessidades técnicas necessárias[24]. O
10
constante desenvolvimento da engenharia de matérias vem criando variações na técnica operatória e no mecanismo de introdução e liberação dos dispositivos. O manuseio de cada endoprótese tem suas particularidades, sendo obrigatório ao cirurgião vascular seu pleno conhecimento. Os fabricantes dispõem de especialistas treinados dentro para orientar o cirurgião vascular na utilização do seu material.
É de vital importância ressaltar que, além de estar inteirado com o comportamento técnico da endoprótese, é preciso estar afeito aos programas desenvolvidos para o cálculo do tamanho e configuração anatômica do aneurisma, a partir da tomografia computadorizada helicoidal.
A medida da aorta é tão importante quanto a escolha da endoprótese. A interpretação errada da anatomia pode custar todo o procedimento, causando deslocamento da endoprótese para dentro do saco aneurismático ou endoleak .
A qualidade da angiografia após a liberação da prótese é de grande importância para se determinar o sucesso do procedimento. A presença de vazamentos, nas extremidades do stent (tipo I) ou nas junções entre eles (tipo III), é determinante de insucesso e devem ser tratados com pós-dilatação com balões ou implante de nova endoprótese. Vazamentos que ocorram através da malha são tolerados, especialmente no período imediatamente após a sua liberação (tipo IV), e se devem à incompleta coagulação da endoprótese.
3.1.4 Considerações Anatômicas
As endopróteses devem ser escolhidas de acordo com as características anatômicas, que variam de paciente para paciente. Neste trabalho vamos considerar apenas os aneurismas de aorta infrarenal. Devem ser analisados os seguintes aspectos:
Colo proximal: Consideramos neste trabalho apenas os aneurismas infrarenais, ou seja, para implante da endoprótese é preciso que haja espaço suficiente entre as artérias renais e o aneurisma para que o sistema de fixação seja ancorado. O mínimo espaço exigido é de 1,0 cm. As endopróteses não podem ser implantadas em artéria com mais de 50% de trombos na luz, pela impossibilidade de fixação. A endoprótese literalmente cai para dentro do saco aneurismático, pois os coágulos não permitem a ancoragem do stent ou ganchos na parede da aorta. Colo distal: é o segmento da artéria distal ao aneurisma que apresenta diâmetro normal, sem trombo. A aorta terminal raramente é poupada pela doença aneurismática, obrigando a utilização de uma prótese bifurcada que alcance as ilíacas comuns ou até mesmo as ilíacas externas.
Diâmetro do aneurisma: alguns estudos mostram que AAAs com grandes diâmetros (>6,5 cm) apresentam maiores taxas de complicação pós-procedimento.
Angulação: a presença de angulação do eixo vertical da aorta maior que 60° está relacionada à maior dificuldade na fixação da endoprótese, favorecendo o aparecimento de vazamento, migração e, por conseguinte, levando ao procedimento ao insucesso.
Artérias ilíacas: na maioria das vezes os aneurismas se estendem até a origem das ilíacas comuns, sendo o ponto de escolha para a ancoragem distal da endoprótese. Escolhe-se o segmento com aspecto mais saudável das ilíacas comuns, porém, quando estas também estão aneurismáticas, deve-se considerar a oclusão de uma das artérias ilíacas internas, com objetivo de se buscar a fixação distal da prótese na artéria ilíaca externa. A oclusão de ambas as artérias ilíacas internas pode ser causa de isquemia pélvica e deve ser evitada. Deve-se ressaltar que a perviedade da artéria ilíaca interna pode ser fonte de fluxo sangüíneo retrógrado, com reenchimento do saco aneurismático.
Artérias femorais: devem ter calibre suficiente para permitir a introdução dos dispositivos, que variam de 16 a 24 Fr. (0,33mm = 1 Fr) Além disso, a presença de tortuosidade ou obstruções deve ser avaliada, pois podem impedir a sua progressão. Nos casos em que as artérias femorais sejam inadequadas para a sua introdução, a artéria ilíaca pode ser utilizada a partir de uma abordagem retroperitoneal.
Outras considerações: a presença de artéria renal acessória é muito freqüente [25] e a sua oclusão pode levar a um infarto renal parcial. Se a artéria mesentérica inferior estiver pérvia, a patência da artéria mesentérica superior deve ser avaliada para prevenção de isquemia mesentérica, uma vez que a artéria mesentérica inferior vai ser ocluída pela endoprótese.
3.1.5 Complicações
3.1.5.1 Lesão vascular
Relacionada, principalmente, à passagem da endoprótese pelo sistema ilíaco-femoral. A presença de placas e tortuosidades pode resultar em perfuração arterial, causando hemorragia vultosa; ou trombose arterial por descolamento de placa de ateroma, resultando em isquemia do membro inferior. Em ambas as situações haverá necessidade de intervenção operatória a céu aberto para correção do dano. Algumas situações podem ser previstas no momento da interpretação da angiotomografia, que deve conter dados concernentes ao estado da parede arterial, como a presença de placas de ateroma hemodinamicamente significativas, tortuosidade acentuada e calibre das artérias femorais e ilíacas externas, por onde a prótese vai navegar. Caso a angiotomografia não tenha informações sobre as artérias femorais, estes dados adicionais podem ser obtidos com o Doppler colorido[26].
3.1.5.2 Vazamentos (endoleaks)
Definido como a presença de contraste dentro do saco aneurismático, observado após o implante da endoprótese. Pode ser de quatro tipos[21] (figura 10):
• TIPO I: é o vazamento que ocorre pelos pontos de ancoragem, proximal ou distal, da endoprótese e está presente em até 10% dos implantes. Pode ser imediato ou tardio e está relacionado à presença de trombo, de cálcio ou de irregularidades no segmento de ancoragem. Este tipo de endoleak determina reintervenção do aneurisma, cirúrgica ou endovascular.
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• TIPO II: é o reenchimento do saco aneurismático por meio de fluxo sangüíneo proveniente de vasos que se originavam do aneurisma. Pacientes com este tipo de complicação devem ser monitorizados mais freqüentemente e reintervenções estão indicadas quando do aumento do volume do saco aneurismático. Deve-se salientar que, não raramente, este tipo de vazamento resolve-se espontaneamente.
• TIPO III: é o vazamento que ocorre por disjunção entre os módulos da prótese. São habitualmente corrigidos com a interposição de uma nova endoprótese. • TIPO IV: é aquele que ocorre por passagem de sangue através da malha da endoprótese. Freqüentemente observado imediatamente após o implante, resolve-se espontaneamente com a impregnação da malha da endoprótese por elementos figurados do sangue, após reversão da anticoagulação.
Figura 10: tipos de endoleaks
3.1.5.3 Síndrome pós-implante
Caracterizada pela presença de febre, leucocitose e elevação das provas inflamatórias, na ausência de infecção diagnosticada. Ocorre nos primeiros 10 dias pós-implante e é mediada por ativação de mediadores inflamatórios, como a interleucina- 6, VHS, PCR. Deve ser tratada com administração de agentes antiinflamatórios.
3.1.5.4 Infecção
A ferida operatória inguinal, realizada para dissecção das artérias femorais, apresenta taxas de infecção semelhantes a outros procedimentos limpos realizados neste local. Geralmente se resolve com antibióticos para germes de pele, sem maiores intercorrências.
A infecção envolvendo a endoprótese é uma complicação pouco freqüente, porém extremamente grave e de difícil tratamento, assim como ocorre na infecção de prótese em correção aberta do aneurisma de aorta abdominal. Quando suspeitada, a infecáo em endoproteses deve ser prontamente investigada e tratatada agressivamente.
Quando confirmada a infecção, o tratamento segue os preceitos da infecção em cirurgia convencional, consistindo em excisão da endoprotese infectada e revascularização in situ ou derivação extra-anatômica. O tratamento conservador fica reservado para casos selecionados, envolvendo pacientes com alto risco cirúrgico e com quadros infecciosos iniciais sem complicações.
A profilaxia da infecção nos procedimentos endovasculares deve seguir os mesmo princípios da cirurgia aberta. Os cuidados sépticos e antissépticos devem ser adequados. Da mesma forma, a antibioticoterapia profilática é obrigatória, pelo risco de contaminação durante o procedimento e colonização da prótese.
3.1.6 Seguimento Pós-Procedimento
O sucesso do implante da endoprótese é definido ao final do procedimento, constatando-se a completa exclusão do saco aneurismático, no controle angiográfico convencional. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente deve ser submetido a exame de imagem de controle, este pode ser o Doppler colorido, que tem a vantagem de não ser invasivo, embora seja menos acurado. Alguns autores recomendam a realização de angiotomografia, todavia, devemos considerar o volume de contraste já administrado. Estes exames devem ser repetidos a cada seis meses, no primeiro ano e, anualmente, após. Outro recurso de valor no seguimento destes pacientes é a ultra-sonografia abdominal. Espera-se, além da exclusão do saco aneurismático, diminuição do diâmetro do aneurisma, que ocorre em até 50% dos pacientes.
3.2 Enfoque atual da abordagem endovascular do
aneurisma de aorta abdominal
Com o reparo endovascular dos aneurismas de aorta, houve a promessa de uma menor morbi-mortalidade, menor tempo de recuperação pós-operatória e a possibilidade de se oferecer tratamento para os pacientes com comorbidades graves ou abdome hostil, que, outrora, seria proibitiva a correção aberta.
Assim, vários estudos randomizados, foram e vêm sendo realizados; inicialmente o intuito era comparar o resultado do tratamento do aneurisma de aorta por via endovascular e a céu aberto e, paralelamente, também avaliar a evolução do aneurisma e o comportamento da endoprótese ao longo do tempo.
As primeiras séries demonstraram ser o tratamento endovascular seguro e efetivo; o sucesso do procedimento estava a depender da evolução da tecnologia das endopróteses, de forma a se adaptarem com mais precisão às características anatômicas do paciente e da interação biológica com a parede do vaso.
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Ressaltamos os quatro principais ensaios que refletem a curva de aprendizado que envolve a escolha do paciente, conforme as condições anatômicas; a técnica do implante e a tecnologia da indústria aplicada, são eles: EUROSTAR, DREAM, EVAR Trial, OVER.
EUROSTAR (European Collaborators on Stent Graft Techiniques for Abdominal Aortic Aneurism Repair Registry) é um registro multicêntrico, que inclui um total de 1.190 pacientes (91% do sexo masculino), que foram submetidos ao EVAR eletivo em 62 centros europeus no período de julho de 1996 a dezembro de 1999. Neste estudo a maioria dos pacientes apresentavam morbidades significativas, tornando-os de alto risco para correção cirúrgica aberta ( ASA III).
Foram utilizados endopróteses de primeira e segunda geração em 76% e 24 % dos casos, respectivamente. O diâmetro médio dos aneurismas foi de 4,0cm e a media do tempo de seguimento de 38 semanas. A conversão precoce e tardia para o reparo aberto ocorreu em 7,1% dos casos em que foram implantadas endopróteses de primeira geração, refletindo a curva de aprendizado da experiência inicial dos investigadores.
A principal conclusão do estudo foi a necessidade de vigilância em longo prazo dos pacientes que foram submetidos ao EVAR com dispositivos de primeira geração, especialmente em aneurisma maior que 5,5 cm. Embora o sucesso imediato fosse evidente, dois problemas eram identificados: o endoleak, que acabava acarretando abordagem cirúrgica precoce e, mais tardiamente, as próteses sofriam desgaste prematuro ocorrendo fratura do stent e migração, além de desgaste do tecido do corpo da prótese.
O DREAM (Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial) é um estudo prospectivo, randomizado, que envolveu 351 pacientes em vinte e quatro centros da Holanda e quatro da Bélgica, realizado no período de novembro de 2000 a dezembro de 2003 com um seguimento médio de 2 anos. Os pacientes foram randomizados para cirurgia aberta versus tratamento endovascular. O diâmetro médio do aneurisma foi de 6,0 cm, sendo todos maiores que 5cm. As características dos pacientes e comorbidades foram semelhantes. A maioria era do sexo masculino (92%) com idade média de 70 anos e risco cirúrgico ASA I e II. No grupo endovascular houve, com significância estatística, um menor tempo de procedimento, período de internação hospitalar e menor necessidade de transfusão sanguínea.
A mortalidade operatória (definida como óbito até 30 dias da operação ou no período da mesma internação) foi de 4,6 % no grupo aberto contra 1,2 % no grupo endovascular e em 2 anos de seguimento foi de 5,7% e 2,1 %, respectivamente. Porém, a sobrevida acumulada em dois anos, quando excluída a mortalidade operatória, foi semelhante e a taxa de reintervenção foi três vezes mais elevada no grupo endovascular.
A principal conclusão deste estudo foi que a correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal, quando comparada ao reparo aberto, apresentava menores taxas de mortalidade e complicações sistêmicas graves. Porém, esta vantagem não se manteve em 2 anos de seguimento, ou por endoleak ou por desgaste do material.
O EVAR Trial (Endovascular aneurism repair) é um estudo prospectivo, randomizado que incluiu 1252 pacientes com AAA apresentando ao menos 5,5 cm de diâmetro. O período de realização foi de setembro de 1999 a agosto de 2004, abrangendo 37 centros do Reino Unido. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em cada grupo de tratamento – cirurgia a céu aberto ou endoprótese, sendo as características e comorbidades dos pacientes semelhantes nos dois grupos. Houve predominância do sexo masculino (90%) com o tamanho médio do aneurisma de 6,5 cm. O tempo médio de seguimento foi de 6 anos. As endopróteses utilizadas foram principalmente de segunda e terceira geração.
Neste estudo, a mortalidade em 30 dias para cirurgia aberta foi de 4,3% contra 1,8 % no grupo submetido à correção endovascular. A mortalidade total intra-hospitalar foi de 6% e 2,3 %, respectivamente. Quando utilizado a taxa de mortalidade total, para o seguimento, a taxa de mortalidade foi similar. A taxa de reintervenção foi três vezes maior nos pacientes submetidos ao tratamento endovascular, porém a taxa de reoperação por hérnia incisional nos procedimentos abertos não foi incluída nesta análise.
Como conclusão geral deste estudo: a vantagem inicial da mortalidade na correção endovascular é perdida em acompanhamento em longo prazo. Porém, a taxa de reintervenção no grupo endovascular não cursou com piora de sobrevida ou morbidade. Além disso, se a taxa de reoperação por hérnia incisional no procedimento cirúrgico fosse incluída, invariavelmente, o resultado seria diferente.
O OVER (Open vesus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative Study) foi um estudo randomizado, que incluiu 42 centros americanos de Veteranos de guerra. Todos pacientes foram avaliados antes da randomização e selecionados considerando-se aspectos clínicos e anatômicos, sendo distribuídos para reparo endovascular ou cirurgia a céu aberto. Foram avaliados 881 pacientes com AAA, sendo 840 com diâmetro máximo do aneurisma maior que 5,0 cm ( 57 % com diâmetro maior que 5,5cm). A idade média dos pacientes foi de 70 anos e 99% do sexo masculino.
O grupo endovascular apresentou, com significância, um menor tempo de procedimento, de necessidade de transfusão sanguínea e menor duração de ventilação mecânica, além de menos diárias em UTI e de internação hospitalar. A mortalidade em 30 dias foi de 0,5% no grupo endovascular contra 3% do outro grupo. O risco de morte foi o mesmo, quando houve estratificação para a idade ou tamanho do aneurisma. A taxa de intervenção secundária foi semelhante em ambos os grupos, sendo que a maioria dos procedimentos secundários no grupo EVAR foi feitos via endovascular. Houve 134 endoleaks, o que resultou em 21 procedimentos ( 4,1%) . No grupo aberto houve 30 hérnias incisionais, dos quais 22 pacientes foram submetidos à reparação ( 4,9%)
Como conclusão deste estudo, temos que o grupo com correção endovascular apresentou menor mortalidade pós-operatória, com significância estatística. Esta vantagem se manteve após 2 anos de acompanhamento.
Tabela 1. Comparação entre número de pacientes, tamanho do aneurisma, período de realização e seguimento.
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pacientes
Tamanho do aneurisma Período realização Período de seguimento
EUROSTAR DREAM EVAR Trial OVER
1.190 ≥ 4.0 (5.6 ±1.0) 1996-1999 38 ± 22 semanas 351 ≥5.0 (6.0 ± 0.9) 2000-2003 2 anos 1.252 ≥5.5 (6.5 ± 1.0) 1999-2004 Media 6 anos 881 ≥5.0 2002-2008 1.8 anos
EUROSTAR, European Collaborators on stent Graft Techniques for Abdominal Aortic Aneurysm Repair Registry DREAM, Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial;; EVAR Trial, UK Endovascular versus Open Repair of Abdominal Aortic Aneurysm Trial; OVER, Open versus Endovascular Repair Veterans Affairs Cooperative.
Nestes quatro estudos randomizados, a mortalidade operatória foi significativamente menor no grupo endovascular. No EVAR Trial, a vantagem da técnica endovascular foi minimizada em seguimento em longo prazo por causa da significativa taxa de óbito relacionado à ruptura do aneurisma. Diferentemente, no DREAM, a taxa de mortalidade relacionada ao aneurisma no grupo endovascular manteve-se menor em pelo menos 2 anos de seguimento. No estudo OVER a vantagem do reparo endovascular manteve-se mesmo após 2 anos de seguimento.
Existem varias razões potenciais para os diferentes resultados encontrados nestes grandes estudos. Nos estudos DREAM e EVAR Trial, no período inicial das intervenções endovasculares, foram utilizados endopróteses de gerações inferiores. Experiência nesta tecnologia relativamente nova continua a melhorar e o reconhecimento na seleção de pacientes com anatomia adequada para o reparo endovascular evoluiu na ultima década. Como exemplo, observou-se um decréscimo importante na taxa de conversão para reparo aberto. A experiência com o EUROSTAR foi de 7 %, contra 1,5 % dos estudos recentes, como o OVER.
Tabela 2. Pós-operatório e morbimortalidade a longo termo nos quatro estudos
EUROSTAR DREAM EVAR Trial OVER
endo Aberto endo Aberto Endo aberto endo
Mortalidade
operatória 2.9 4.6 1.2 6 2.3 3 0.5
Mortalidade tardia
pelo aneurisma (%) 48 65.9 65.6 54 54 90.2 93
Complicações
sitemáticas 12.9 10.9 3.5 Não relatada Não relatada 4.6 4.1
Taxa reintervenção (%) 14 5 13 1.7/100 pacientes-ano 5.1/100 pacientes-ano 12.5 13.7 Complicações relacionadas ao aneurisma(%) 28 8.6 16.4 2.5/100 pacientes-ano 12.6/100 pacientes - ano 11.7 13.1
Os critérios anatômicos para seleção dos pacientes submetidos ao tratamento endovascular não foram bem definidos nestes estudos. Assim, observa-se que no EUROSTAR, maiores aneurismas tinham taxas elevadas de complicações relacionas aos dispositivos de endopróteses. Nestes aneurismas, houve maiores taxas de anatomia inadequada.
A indicação inadequada e seleção imprópria de diferentes dispositivos, associada à experiência precoce do cirurgião certamente influenciam em taxas maiores de complicações. Além disso, a evolução dos dispositivos tem sofrido grande melhoria nos últimos anos, justificando melhores resultados em trabalhos recentes.
Concluindo algumas considerações em relação aos estudos apresentados: - No início da “era endovascular”, como não se conhecia o comportamento em longo prazo das próteses, os pacientes direcionados para o implante das endopróteses tinham o pior prognóstico clínico e menor expectativa de vida. Os grupos de pacientes não tinham distribuição homogênea. A cirurgia a céu aberto tinha atingido seu apogeu técnico e recebia os pacientes em melhores condições clínicas.
- As endopróteses apresentavam muitos problemas técnicos tais como: dificuldade de adaptação à anatomia; desgaste do material empregado – stent e tecido; calibres (perfis) grandes, que limitavam a navegabilidade da prótese dentro das artérias. O resultado inicial era até bom, porém, após alguns anos a fadiga dos componentes resultava em necessidade de reintervenção.
- A interpretação dos achados radiológicos também necessitou amadurecimento. Hoje sabemos que nem todos os tipos de endoleak requerem tratamento, assim como a “transudação” de meio de contraste que ocorre de dentro da prótese para o saco aneurismático, que se resolve pela ativação da agregação plaquetária e estabilização da cascata da coagulação.
- A técnica da cirurgia endovascular já se encontrava sedimentada quando as endopróteses foram desenvolvidas. A radiologia intervencionista já era considerada o método de tratamento de eleição para diversos tipos de hemorragias e tumores. Sem dúvida, o advento dos stents ampliou o leque para a intervenção mais específica na patologia vascular. O que faltava para a consagração do emprego da endoprótese no tratamento do AAA era a evolução tecnológica do material.
3.2.2 A correção endovascular do aneurisma roto da aorta
abdominal
A ruptura do aneurisma de aorta abdominal é uma catástrofe vascular. Representa a principal complicação do AAA, a qual ocorre em mais de um terço dos aneurismas não tratados. Os aneurismas rotos são fatais entre 75% a 90% dos casos, sendo que a maioria das mortes ocorre fora do hospital ou antes que a cirurgia possa ser realizada.
O diâmetro do aneurisma é o fator preditivo mais importante para rotura. Pacientes portadores de AAA com mais de 6,0 cm de diâmetro, não adequados à cirurgia convencional, apresentam risco de rotura de aproximadamente 10% /ano, em contraste com a taxa de rotura inferior a 1% / ano no AAA menores que 5,5cm. A taxa de mortalidade operatória é extremamente elevada - maior que 40% - na cirurgia convencional de emergência do AAA roto.
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O domínio da técnica e a evolução dos materiais permitiu a extensão da indicação do tratamento endovascular ao AAA roto, configurando atualmente a primeira escolha de tratamento. Várias publicações têm sugerido vantagens no tratamento endovascular do AAA roto.
O reparo endovascular dos AAA rotos foi introduzido em 1994 por Marin et al, com o tratamento de 12 pacientes. Mehta e cols relataram uma taxa de mortalidade 18% após o reparo endovascular dos AAA rotos, em comparação com 40% a 50% do reparo convencional.
Em contrapartida, ainda faltam estudos com poder estatístico, já que a maioria possui amostragem pequena. O estudo IMPROVE (Immediate Management of the Patiente With Rupture: open Versus Endovascular Repair) pretende randomizar 600 pacientes com diagnóstico de AAA roto confirmado através de angiotomografia. Estes pacientes serão submetidos à correção endovascular, nos casos anatomicamente favoráveis, ou à cirurgia convencional. O objetivo principal deste estudo é a determinação da sobrevida pósoperatória em 30 dias. Até a presente data, os dados deste estudo ainda não estão disponíveis.
Em publicação recente, April et al compararam 19 pacientes submetidos ao reparo endovascular do AAA roto com 55 pacientes submetidos ao tratamento a céu aberto. Neste estudo, a mortalidade perioperatória foi de 15,7 % e 49 %, para o grupo endovascular e aberto, respectivamente. O acompanhamento em um ano apresentou taxa de sobrevida de 60 % e 45 % para ambos os grupos. A taxa de complicações pós-operatórias, incluindo insuficiência renal aguda, necessitando de diálise, isquemia aguda mesentérica e de membros inferiores foram semelhantes entre os dois grupos. Foi necessária a transfusão de, aproximadamente, três vezes mais unidades de concentrados de hemácias no intra-operatório no grupo aberto.
Dada a menor mortalidade perioperatória, sobrevida global favorável e diminuição da morbidade com reparo endovascular dos AAA rotos, se recomenda, fortemente, que este tratamento seja praticado como padrão. Assim, é questionável a necessidade de grandes estudos randomizados. No entanto, necessita-se de centros hospitalares especializados, equipados com recursos diagnósticos e materiais para a intervenção rápida e adequada.
3.2.3 Expansão da anatomia considerada favorável
Como em toda nova técnica, existe uma fase de deslumbramento, que resulta na curva de aprendizado. A perspectiva de evitar a cirurgia a céu aberto e clampeamento da aorta, com todas as repercussões sobejamente conhecidas, se apresentava como a grande solução do tratamento do aneurisma de aorta.
O Tratamento cirúrgico já é bem estabelecido, com taxas de falência de enxerto de apenas 0,3% ao ano. No entanto, o tratamento convencional a céu aberto, envolve recuperação prolongada e mortalidade perioperatória não desprezível, com taxas variáveis e que apresentam o valor médio de 6,8 % , conforme estudo realizado no Reino Unido.
Ao longo de aproximadamente 15 anos, a partir da descrição original de Parodi e da produção em série das endopróteses, alguns conceitos já se estabeleceram. A redução da mortalidade peri-operatória, redução do tempo de internação e de UTI, melhor evolução anestésica, redução absoluta da hemotransfusão, são consenso.
A indicação mais abrangente dependia, aparentemente, da evolução industrial das endopróteses. Conforme a segurança dos cirurgiões foi aumentando, foram também se alargando as indicações.
O sucesso técnico já não dependia da tática, da técnica ou da estrutura da endoprótese, mas das características anatômicas dos aneurismas. Seguindo a mesma linha de raciocínio, quanto pior a anatomia, maior o aneurisma, mais doente a parede da artéria, mais dificultosa é a cirurgia a céu aberto, o que representa diretamente maior morbimortalidade.
Desta feita, hoje em dia, pacientes elegíveis para o implante de endoprótese são aqueles com melhor padrão anatômico. O conceito de que o aneurisma, para ser tratado, tem que ter mais de 5,5 cm, também está caindo.
Semelhante a outros métodos definidos como “minimamente” invasivos, pacientes e médicos assumem esse benefício, mesmo antes que tenham sido comprovados seus resultados. Inicialmente, o reparo endovascular para o AAA era oferecido apenas para pacientes de alto risco. Estudos iniciais não randomizados mostraram menor morbidade operatória e menor tempo de internação para o reparo endovascular. Apesar dessa redução na mortalidade também ter sido sugerida por esses estudos iniciais, este dado ficou comprovado após a publicação do EVAR Trial. Esse estudo demonstrou uma redução de 65% na mortalidade perioperatória (4,7 % para o reparo aberto versus 1,7% para o endovascular).
Dois outros estudos controlados randomizados, revelaram reduções semelhantes nas taxas de mortalidade perioperatória encontradas no estudo EVAR Trial sendo que no estudo Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Repair (DREAM) a taxa foi ainda menor com a técnica endovascular (1,2 versus 4,6%)
Apesar destes dados serem atraentes do ponto de vista de morbimortalidade, houve preocupação a respeito da durabilidade dos materiais utilizados e, consequentemente, da necessidade de reintervenções com seus custos e riscos associados.Os dados do EUROSTAR mostram que os melhores resultados foram obtidos em pacientes com aneurismas de diâmetro menor que 6,5 cm e anatomia favorável ao procedimento, independentemente do risco cirúrgico dos resultados, o que também foi observado por Mendonça et al.
O EVAR Trial também mostrou que os melhores resultados foram conseguidos para pacientes com anatomia favorável. Além disso, os pacientes deste estudo foram considerados elegíveis tanto para o tratamento aberto quanto para o tratamento endovascular, ressaltando o benefício dos resultados com relação à anatomia favorável. Entre os dados a serem considerados na anatomia, o colo proximal favorável é o fator preponderante no sucesso dessa técnica. Um colo proximal com comprimento superior a 15 mm, com pouca calcificação,
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trombos restritos a não mais que 50% de sua circunferência e com angulação inferior a 60 graus é considerado o ideal. A anatomia desfavorável do colo é a razão primária pela qual os pacientes com aneurisma aórtico infrarrenal têm que ser submetidos ao reparo aberto.
Entretanto, com o aperfeiçoamento da técnica e o desenvolvimento de novos dispositivos, colos proximais com menos de 15 mm têm sido tratados. AbuRahma et al. analisaram uma série de 237 pacientes, sendo que 53% deles apresentavam colo desfavorável, sendo 24 (10,1%) com 10 a 15 mm de extensão e 17 (7,1%) com menos de 10 mm, .sendo 24 (10,1%) com 10 a 15 mm de extensão e 17 (7,1%) com menos de 10 mm.
Na análise da importância do comprimento do colo, verificaram um aumento na incidência de endoleak tipo I, tanto precoce como tardiamente, porém não houve aumento das reintervenções tardias, apenas das precoces com colocação de extensões proximais e stents expansíveis por balão. Entretanto, documentaram uma taxa mais elevada de complicações e mortalidade perioperatória em pacientes com colo proximal inferior a 15 mm de extensão.
Em recente publicação do estudo piloto da endoprótese Talent® com sistema de baixo perfil, colos tão curtos quanto 3 mm foram tratados, com taxa de mortalidade de 1,5% em 30 dias. No acompanhamento por um período de cinco anos, a taxa de ruptura dos aneurismas foi de 3,5% e a conversão para cirurgia ocorreu em 0,9% (1/137).
Esses dados nos indicam a necessidade de se avaliar a realização do tratamento endovascular em pacientes com anatomia adversa. É provável que com a experiência crescente e com o desenvolvimento de novos materiais, os cirurgiões vasculares se sintam mais seguros em tratar esse grupo de pacientes, principalmente os que apresentarem risco cirúrgico elevado para o tratamento aberto.
3.3.4 O Tamanho do aneurisma versus vigilância.
Historicamente, o principal orientador da decisão para intervir cirurgicamente no decurso do aneurisma de aorta abdominal é quando o risco cumulativo de ruptura for superior ao risco de se reparar o aneurisma. Um estudo epidemiológico realizado no Reino Unido nos anos 80 e publicado nos anos 90, comparou a vigilância ecográfica com cirurgia precoce. A partir deste estudo, observou-se que o risco de rotura só era clinicamente relevante nos aneurismas com diâmetro superior a 5.5cm, estabelecendo este diâmetro como limítrofe para decidir pela intervenção. Dilatações menores que 5,5 cm não pareciam ter o benefício efetivo da intervenção.
Assim, prevalecia a regra de que todo aneurisma diagnosticado maior que 5,5 deveria ser tratado, independentemente da sua dimensão, tipo ou morfologia. Correspondia a necessidade de tratar o doente na melhor condição clinica possível, prevenindo a rotura e prolongando a sobrevida.
De acordo com Janet Powell, a variabilidade da taxa de crescimento de um aneurisma de aorta tem estreita relação com o diâmetro. Um aneurisma com 3,5 cm de diâmetro máximo poderá levar 6,2 anos para chegar a 5,5 cm, enquanto
que outro com 4,5 cm levará cerca de 2,3 anos. O ritmo de expansão como indicativo de ruptura é posto em dúvida por alguns autores, pois além de diâmetro maior, alguns outros fatores são considerados para o risco de ruptura.
O tratamento do aneurisma de aorta abdominal, indiscutivelmente, teve um grande avanço desde a instituição do tratamento endovascular. Atualmente, mais de 30.000 endopróteses são implantadas por ano, tendo resultado global favorável. Assim, diante dos menores riscos cirúrgicos associados à técnica endovascular, tem-se hoje um novo peso na balança da relação risco x benefício, em relação à indicação do tratamento e à vigilância do aneurisma.
As análises retrospectivas de bancos de dados EVAR sugeriu que os resultados do tratamento endovascular estão diretamente relacionados ao tamanho do aneurisma e são melhores para AAA menores Desta forma, diante das menores taxas de morbimortalidade atribuídas ao tratamento endovascular, pacientes com aneurisma pequenos podem se beneficiar do tratamento precoce, apresentando melhor sobrevida global.
Em estudo retrospectivo recentemente publicado por Zarins e cols, os resultados a curto e longo prazo do EVAR parecem ser dependentes do tamanho do aneurisma. Com base nestas observações, o benefício do tratamento endovascular pode ser potencialmente mais significativo para as pessoas com aneurismas menores.
No registro da Cleveland Clinic, mais de metade (60%) dos pacientes que receberam tratamento endovascular apresentavam aneurismas menores que 5,5 cm diâmetro. Da mesma forma, no estudo EUROSTAR, 45% dos pacientes tratados por técnica endovascular também tinham diâmetro menor que 5,5 cm.
Atualmente dois ensaios clínicos randomizados estão em andamento para estudar o tratamento endovascular em aneurismas menores: CAESAR (Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair) e PIVOTAL (Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysms earLy).
O estudo CAESAR é um estudo prospectivo multicêntrico que comparou 370 pacientes, a curto e a médio prazos, submetidos a tratamento endovascular contra a 370 pacientes submetidos a vigilância e tratamento tardio. No primeiro grupo, a taxa de sobrevida em 12, 36, 54 meses foi de 98%, 88%, e 83% respectivamente. Já no grupo de vigilância, a taxa foi de 98%, 88% e 63%, respectivamente para o mesmo período. Os critérios de inclusão foram: anatomia favorável (maior que 15 mm de comprimento e menor que 30 mm de diâmetro), idade entre 50 – 80 anos e expectativa de vida de até 5 anos. Os critérios de exclusão foram aneurisma supra-renal ou com acometimento simultâneo de aorta torácica. O grupo de vigilância foi acompanhado até o óbito do paciente ou até requerer o reparo cirúrgico, ou seja: quando o paciente tornou-se sintomático; quando o aneurisma atingiu mais de 5,5cm ou apresentou crescimento maior que 1,0 cm/ano.
O estudo PIVOTAL é um estudo prospectivo com uma amostra de 1.050 pacientes (525 por grupo) portadores de aneurisma de aorta abdominal infrarenal de 4,0 a 5,0 cm de diâmetro, com seguimento até a rotura ou desfecho primário no período de 3 anos. Os critérios de inclusão foram anatomia favorável para implante de endoprótese, idade entre 40 e 90 anos e condições clinicas
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favoráveis. No grupo de vigilância, os doentes foram avaliados em 6,12, 18, 24 e 36 meses por ultrassom ou tomografia, sendo a observação interrompida e o paciente encaminhado à intervenção quando atingiram diâmetro de 5,5 cm ou taxa de crescimento maior que 0,5 cm em 6 meses ou 1,0 cm em um ano.
Enquanto aguardamos o desfecho destes estudos, a questão ainda permanece. Porém, em verdade, os médicos já começaram a assumir esses benefícios da correção endovascular, apesar de uma escassez de dados.
Tabela 3: Desenho dos ECR comparando REVA com vigilância de pequenos aneurismas de AAAs
CAESAR PIVOTAL
Centros 17 70
Números Pacientes 740 1025
Modelo endoprotese Zenith Aneurx ou Talent
Diâmetro aneurisma ( cm) 4,1-5,4 4-5
Seguimento (mês) 1,12,36,54 1,6,12,18,24,36
Interrupção de vigilância 5,5cm, > 1 cm/ano ou
sintomático 5,5cm, ≥0,5 cm/6 meses, 1,0cm/ano ou sintomático Critério inclusão Anatomia favorável a REVA,
50-80 anos, expectativa de vida ≥5 anos
Anatomia favorável a REVA, 40-90 anos, baixo e moderada comorbidades (SVS/AAVS) AAA: aneurisma de aorta abdominal, CAESAR: Comparison of surveillance vs Aortic Endografting for SmallAneurysm Repair, PIVOTAL: Positive Impact of endoVascular Options for Treating Aneurysm earLy, ECR: estudo controlado randomizado, REVA: reparo endovascular do aneurisma, SVS/AAVS: Society for Vascular Surgery/American Association for Vascular Surgery,
4 Conclusão
O tratamento endovascular do AAA representa hoje uma realidade.
A aplicação dos princípios da intervenção endovascular na correção do aneurisma de aorta abdominal infrarenal, representou um salto qualitativo e inequívoco em seu tratamento. Assim, para os aneurismas factíveis a ambos os métodos de tratamento, o reparo endovascular constitui, hoje, a terapêutica de primeira escolha.
As indicações já abrangem os aneurismas rotos e em expansão, pela menor morbidade do método endovascular.
Em decorrência dos ótimos resultados a curto e longo prazo, a tendência é o tratamento endovascular em aneurismas menores que 5,0cm, tendo como argumento ter o paciente melhores condições anatômicas e clínicas.
Ainda não há publicação que demonstre efetivamente um menor custo do tratamento endovascular em relação à cirurgia a céu aberto, entretanto, podemos inferir ser o primeiro menos oneroso em virtude da redução do tempo de
internação geral e em UTI; na maioria das vezes dispensa a hemotransfusão; o paciente retorna mais rapidamente às atividades rotineiras. O custo das endopróteses também tenderá a cair, conforme as linhas de produção vão se desenvolvendo.
5 Considerações finais
Suscitada pelo aperfeiçoamento da técnica e pelo desenvolvimento de novos dispositivos, a aplicabilidade e possibilidade da correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal se torna cada dia mais abrangente.
A inovação diagnostica ou terapêutica é um desafio na pratica clínica. Deve obedecer às regras de evidência científica e compatibilizadas com a criatividade e procura de novas soluções. Como exemplo, tempos a incorporação dos princípios da radiologia intervencionista à cirurgia vascular, que trouxe benefício evidente e inequívoco ao tratamento da doença aneurismática, revolucionando seu tratamento.
Esta incorporação resultou em uma simbiose surpreendente, como poucas vezes se viu na medicina. Assim, vivemos, hoje, um período de revolução no tratamento das doenças vasculares. Isto implica em mudanças de paradigmas, alguns em processo de difícil digestão pela comunidade vascular tradicional.
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ANEXO
Implante de endoprótese (Endurand®) em aneurisma de aorta abdominal infrarenal realizado por nossa equipe.
