Introdução
O que sãO demênCias dO tipO nãO aLzheimer?
O termo “demências do tipo não Alzheimer” designa um grupo amplo de demências com características próprias, mas que não possuem elementos his-topatológicos da doença de Alzheimer. Esse grupo é representado por enti-dades diversas, como as degenerações lobares frontotemporais (DLFTs), a degeneração corticobasal (DCB), a esclerose lateral amiotrófica associada a demência, a gliose subcortical progressiva, entre outras formas de demência (Brun, 2007).
As demências do tipo não Alzheimer ganharam relevância a partir da “década do cérebro” (década de 1990, no século passado), quando formidá-vel conjunto de dados clínicos, epidemiológicos, patológicos, moleculares e genéticos foi reunido em torno dessas formas de demência, antes mitigadas pela força e dominância da doença de Alzheimer (DA) no cenário das doenças degenerativas primárias (Brun, 2007).
as deGeneraÇÕes LOBares FrOntOtempOrais ampLiaram O COnCeitO de demênCia
O tradicional conceito de demência, alicerçado no final do século XIX e que a define como um estado de declínio intelectual, sobretudo da função da memória (Berrios, 1996), tem sofrido ataques motivados principalmente pela existência de outras formas de demência, que não apenas podem prescindir de déficits intelectuais e de memória para seu diagnóstico, como são sobre-maneira caracterizadas pela importância, precocidade e exuberância com que os sintomas comportamentais e/ou de linguagem são impressos em sua apre-sentação clínica (Neary; Snowden, 1996).
O protótipo desse grupo de demências é representado por aquelas do tipo não Alzheimer, em especial as degenerações lobares frontotemporais (DLFTs), que incluem a demência frontotemporal (DFT), a afasia progressiva primária (APP) e a demência semântica (DS). A primeira representante (DFT) tem seu quadro clínico inaugurado e dominado por alterações de comportamento,
enquanto as outras (APP e DS) têm na patologia da linguagem sua maior ex-pressão, em um cenário de preservação das demais funções cognitivas.
O grupo das DLFTs é constituído por entidades diagnósticas relativamen-te recenrelativamen-tes, e por isso exisrelativamen-tem muitas questões pendenrelativamen-tes e mal-definidas em relação a sua situação nosográfica e mesmo em relação à utilização desse ter-mo no cenário internacional. A caracterização mais minuciosa de seus subtipos clínicos e histopatológicos e os estudos de bioquímica e genética serão especial-mente úteis na melhor definição desse grupo de demências.
No Brasil, o grupo das DLFTs ainda é pouco estudado e conhecido, por-tanto a exploração do tema é dotada de grande valor heurístico, uma vez que, quanto mais nos dedicarmos ao mesmo, mais ajudaremos na divulgação des-sas formas de demência, o que se refletirá em redução de casos subdiagnos-ticados em nosso meio, em tratamento mais adequado dessas condições em particular, bem como em maior pureza quando do recrutamento de pacientes com doença de Alzheimer (DA) para estudos clínicos, pois parte dos pacientes com esse diagnóstico são, na verdade, portadores de demências do grupo das DLFTs. Isso, por sua vez, diminuirá a superestimação diagnóstica da DA, o que consequentemente reduzirá a impressão de grande heterogeneidade clínica observada nela.
deGeneraÇÕes LOBares FrOntOtempOrais COmO mOdeLO de estudO das FunÇÕes FrOntais – pOr que O estudO dOs LOBOs FrOntais É tãO impOrtante?
As regiões pré-frontais são as áreas do sistema nervoso central (SNC) mais recentes do ponto de vista filo e ontogenético nos mamíferos e estão intima-mente relacionadas a muitos dos atributos que distinguem o Homo sapiens
sapiens dos demais seres vivos: criatividade, autocontrole, pensamento e
in-teração social (Joseph, 1996; Alexandre; Benson; Stuss, 1997; Stuss; Benson, 1986). Nada mais lógico, portanto, que o fato inevitável de que quase todas as teorias fisiopatológicas em psiquiatria (que lida, em princípio, com trans-tornos nas funções mentais mais sofisticadas) relacionem os lobos frontais como sendo um importante substrato anatômico para os transtornos psiquiá-tricos (David, 1999; Gualtieri, 1995).
Visto haver interesse, com base na necessidade, em promover o ama-durecimento do diálogo entre neuropatologia e psiquiatria (Lishman, 1995), bem como o crescente enfoque nas regiões pré-frontais para o esclarecimento da patogênese dos transtornos psiquiátricos, as síndromes cerebrais orgâni-cas causadas por lesões frontais e que cursam com alterações cognitivas e de comportamento se revelam de especial importância para o entendimento de aspectos da mente humana (Gertz; Wolf; Arendt, 1999). Mais especificamen-te, o estudo de determinados sintomas cognitivos e/ou comportamentais do
grupo das DLFTs pode trazer contribuições para seu entendimento também nas doenças psiquiátricas uma vez que muitos desses sintomas são compar-tilhados por ambas as condições. Assim, quando estudamos, por exemplo, as alterações do insight e da teoria da mente (capacidade de acessar o estado mental e afetivo do outro) na DFT e as relacionamos com alterações neuroa-natômicas específicas, poderemos ampliar o conhecimento de aspectos neu-robiológicos desses mesmos sintomas na esquizofrenia e no autismo infantil. O prejuízo nas funções executivas frontais, sem interferência da con-dição mórbida que o origina, pode reduzir a habilidade de o indivíduo lidar com sua doença, pode impedi-lo de remanejar ações que digam respeito às li-mitações que a doença naturalmente impõe, pode dificultar a capacidade ine-rente ao ser humano de resignificar o mundo a sua volta diante de novos obs-táculos e de redimensionar a própria existência (Fogel, 1994). Enfim, inibe o exercício pleno da liberdade individual, condicionando o sujeito às limitações ambientais e tornando-o dependente dos outros para manter sua segurança, dignidade e sobrevivência (Fogel, 1994). Além disso, o comprometimento das funções executivas contribui sobremaneira para a baixa adesão ao tratamen-to, seja ele medicamentoso ou não (David, 1999).
Esse enfoque nas chamadas disfunções executivas trata-se, portanto, de uma questão importantíssima, tanto do ponto de vista de definição de prio-ridades no setor de políticas de saúde (uma vez que os pacientes com essas limitações são os que mais demandam gastos aos serviços de saúde em razão do imenso grau de dependência de que se tornam vítimas) quanto no âmbito de pesquisa científica (David, 1999; Fogel, 1994).
Além de tudo o que foi exposto, devemos lembrar que as atividades delinquenciais e outras alterações de comportamento associadas aos lobos frontais fomentam também questões em assuntos legais de consentimento e responsabilidade (Mullen; Howard, 1996), atestando mais uma vez a abran-gente importância de seu estudo.
Como já foi referido, as DLFTs representam um bom modelo para o es-tudo do substrato neurobiológico de alguns comportamentos. A correlação de sintomas comportamentais e cognitivos com a neuroimagem e com a anatomia patológica nessas degenerações é especialmente interessante para a psiquiatria, uma vez que muitos desses sintomas constituem a espinha dorsal de algumas síndromes psiquiátricas, e seu estudo nas DLFTs poderá estabelecer uma rela-ção mais clara entre determinado sintoma mental e uma região ou circuitária/ sistemas específicos do cérebro. Assim sendo, o estudo dos comportamentos repetitivos da demência frontotemporal (DFT) poderá aprimorar o entendi-mento da neurobiologia do transtorno obsessivo-compulsivo; a apreciação do comportamento antissocial na DFT poderá contribuir para a definição das ba-ses orgânicas do mesmo comportamento nos transtornos da personalidade; as alterações alimentares e da sexualidade observadas na DFT poderão auxiliar no entendimento dos transtornos da alimentação e sexuais; a investigação da
teoria da mente e do insight poderá contribuir para sua compreensão na esqui-zofrenia e em transtornos afins; o estudo dos sintomas afetivos (mania, apatia) poderá clarear a neurobiologia dos transtornos afetivos e, portanto, o estudo das demências poderá favorecer, em termos genéricos, a relação entre neuro-patologia e psiquiatria, como sugerido por Lishman (1995).
a demênCia FrOntOtempOraL aprOXima a neurOLOGia da psiquiatria
O paradigma neurológico fundamenta-se na localização de uma lesão no sis-tema nervoso, enquanto o psiquiátrico se sustenta na formulação de uma hipótese de um desarranjo funcional complexo em circuitos desse mesmo sistema nervoso. Nesse sentido, as doenças degenerativas de forma geral e a DFT de forma particular representam uma situação interessante, constituin-do uma área de fronteira entre as duas especialidades, um meio-caminho entre os quadros lesionais e “funcionais”, pois muitos dos sinais e sintomas observados na DFT (p. ex., delírios, alucinações, alterações de personalidade, comportamentos obsessivo-compulsivos) não podem ser explicados até o mo-mento no contexto de uma correspondência biunívoca com os sítios lesiona-dos conhecilesiona-dos, no entanto, quadros lesionais possuem substrato anatômico definido. Talvez por isso façam a ponte entre essas duas especialidades médi-cas situadas equivocadamente, por alguns, em extremos opostos.
demênCia FrOntOtempOraL – O redesCOBrimentO
Ainda muito recentemente, a demência de Alzheimer (DA) encampava todas as possibilidades diagnósticas quando o assunto se tratava de quadros de-generativos primários, até que os grupos de Lund (Suécia) e de Manchester (Inglaterra), de modo independente, estudando pacientes com o diagnósti-co de DA, diagnósti-constataram que havia um subgrupo de doentes diagnósti-com um quadro clí nico-patológico distinto, caracterizando uma nova categoria diagnóstica (Brun, 1987, 1993; Gustafson, 1987, 1993; Neary et al., 1988, 1990), bati-zada posteriormente como demência frontotemporal em um consenso entre esses dois grupos, que também criaram os critérios diagnósticos da nova en-tidade (The Lund and Manchester Groups, 1994). Em época mais recente, os mesmos grupos associaram-se a outros emergentes (dos Estados Unidos e do Canadá) e apresentaram novos critérios diagnósticos (Neary et al., 1998), que não contêm em sua essência reformulações substanciais na proposta ori-ginal de 1994, mas deixam entrever a intenção de tornar tais critérios mais universalmente aceitos e, portanto, não mais restritos à comunidade científi-ca europeia.
É notório, entretanto, que essa “nova” degeneração tem muitas semelhanças com a doença de Pick, descrita há mais de um século pelo neuropsiquiatra que lhe emprestou o nome (Pick, 1892, 1904). Atualmente, a doença de Pick é considera-da um subtipo histopatológico considera-da DFT, além de ser indistinguível, em termos clíni-cos, dessa forma de demência (Brun, 1987, 1993; Gustafson, 1987, 1993; Neary et al., 1988, 1990; Neary; Snowden, 1997; Snowden; Neary; Mann, 1996).
A situação nosográfica da DFT ainda é bastante controversa (Neary et al., 1998). O atual estado de arte não permite dizer se é uma única doença, uma síndrome complexa com muitos subtipos ou mesmo muitas doenças di-ferentes com agrupamentos de sintomas parecidos, interrogações essas que também envolvem a DA (Boller, 1998). As mais diversas classificações têm sido propostas, variando desde aquelas mais abrangentes, que tentam colocar sob a mesma rubrica de “complexo de Pick” a DFT, a degeneração cortico-basal, a gliose subcortical progressiva e outras 17 entidades (Kertesz; Mu-noz, 1998a, 1998b), até as mais restritivas, que se fundamentam nos parcos e recentes achados de biologia molecular nessa área (Pasquier; Delacourte, 1998), passando por aquelas mais simplificadas e carentes de uma justifi-cativa maior para sua existência, como a de Hodges (1999), que dividem a DFT em suas variantes frontal e temporal (essa última seria a demência semântica, enquanto a primeira seria a DFT propriamente dita). Os grupos mais influentes no capítulo da DFT sugerem colocá-la, ao lado da demência semântica e da afasia não fluente progressiva, como uma das três síndromes neurocomportamentais prototípicas da recém-denominada degeneração lo-bar frontotemporal (Neary et al., 1998).
Outra prova do renovado interesse nesse tema é o grande número de re-visões disponíveis sobre o assunto em língua inglesa (Graff-Radford; Woodru-ff, 2007; Kertesz, 2003, 2004; Kertesz; Munoz, 2002; Knibb; Kipps; Hodges, 2006; Neary; Snowden; Mann, 2005; Weder et al., 2007).
demênCia FrOntOtempOraL – CaraCterÍstiCas Gerais
Na DFT, as regiões corticais predominantemente comprometidas são as cha-madas pré-frontais (córtex granular homotípico das áreas 9, 10, 11, 12, 45 e 46 de Brodman), porém, as alterações não se restringem a essa topografia, abrangendo também os córtices temporais anteriores, cingulares anteriores, bem como a subcorticalidade adjacente a essas áreas (Brun, 1987; Frisoni et al., 1996; Mann; South, 1993; Neary et al., 1988).
A DFT inclui três subtipos histopatológicos possíveis:
n Demência do lobo frontal n Doença de Pick
O significado etiológico desses subtipos é desconhecido (Levy; Miller; Cummings, 1998), e ainda não está definido se essas diferentes apresenta-ções histológicas podem representar um leque de fenótipos patológicos no contexto de uma mesma etiologia ou se podem refletir etiologias distintas (Neary; Snowden, 1997). De qualquer forma, o quadro clínico é ditado pela distribuição anatômica das lesões, independentemente de sua especificidade histopatológica (Caselli, 1996).
O quadro clínico é constituído sobretudo por modificações no compor-tamento habitual do indivíduo, caracterizando uma alteração de personalida-de, bem como pelo surgimento de uma combinação de sintomas comporta-mentais e cognitivos que refletem a patologia subjacente que está presente de forma simultânea em diferentes sítios neuroanatômicos (Levy; Miller; Cum-mings, 1998; Neary, 1994; Neary; Snowden, 1991, 1996; Snowden; Neary; Mann, 1996). Na Tabela 1.1, pode-se observar os diferentes sintomas com-portamentais e cognitivos associados ao comprometimento de determinadas regiões anatômicas envolvidas no processo mórbido.
taBeLa 1.1
Características clínicas da DFT de acordo com as regiões neuroanatômicas acometidas
região sintomas característicos
PRÉ-FRONTAL DORSOLATERAL Perseveração
Dificuldade na mudança de setting Fluência verbal reduzida Fluência não verbal reduzida Prejuízo na abstração Julgamento empobrecido Planejamento deficitário Inibição de resposta prejudicada Recuperação espontânea reduzida ORBITOFRONTAL Desinibição Impulsividade Sociopatia Euforia Inadequação social TEMPOROANTERIOR Hiperoralidade Ganho de peso Placidez
Afeto remoto e bizarro Hipermetamorfose Anomia semântica CíNGuLO ANTERIOR Apatia
Motivação reduzida Perda de interesse
