Newborn Screening for Metabolic Disorders:
How Are We Doing, and Where Are We Going?
Moderator: Michael J. Bennett1*
Experts: Piero Rinaldo,2 Bridget Wilcken,3 Kenneth A. Pass,4 Michael S. Watson,5 and Ronald J.A. Wanders6
Teste do Recém-nascido para Distúrbios Metabólicos:
Como nós estamos indo, e Aonde nós vamos?
Michael J. Bennett, Moderator1,*, Piero Rinaldo, Expert2, Bridget Wilcken, Expert3, Kenneth A. Pass, Expert4, Michael S. Watson, Expert5 and Ronald J.A. Wanders, Expert6
1
Metabolic Disease Laboratory, Children's Hospital of Philadelphia, Philadelphia, PA;
2Biochemical Genetics Laboratory, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN;
3
New South Wales Biochemical Genetics and Newborn Screening Services, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, Australia;
4International Society for Newborn Screening, Glenmont, NY; 5
American Society for Medical Genetics, Bethesda, MD; 6
Laboratory for Genetic Metabolic Diseases, Departments of Pediatrics and Clinical Chemistry, University Hospi-tal, Amsterdam, the Netherlands.
* Envie correspondência para esse autor para: Department of Pathology and Laboratory Medicine, 5NW58, Chil-dren's Hospital of Philadelphia, 34th St. and Civic Center Blvd., Philadelphia, PA 19104. Fax 215-590-1998; e-mail
bennettmi@email.chop.edu.
Devido aos avanços tecnológicos durante a úl-tima década, houve uma mudança de paradig-ma na paradig-maneira como nós diagnosticamos os pacientes com doença metabólica herdada. A introdução da espectrometria de massa em conjunto (MS/MS) uma tecnologia com sufici-ente sensibilidade analítica para medir os bio-marcadores metabólicos em pequenas amos-tras de manchas de sangue, nos permitiu mudar do que era inicialmente um diagnóstico feito após ou durante descompensação metabólica aguda para uma era na qual o diagnóstico é fei-to imediatamente no período neonatal. Nesse ambiente, o diagnóstico de certas doenças me-tabólicas frequentemente precede o começo dos sintomas, dando aos médicos uma oportu-nidade de prevenir muitos dos eventos catas-tróficos que costumavam ocorrer. Até esse pon-to, distúrbios tais como deficiência de desidro-genase de cadeia média acil-CoA (MCAD) agora raramente se apresentam inicialmente como insuficiência renal de começo agudo que era anteriormente vista em pacientes não testados
e consequentemente não diagnosticados. Re-sultados clínicos para deficiência de MCAD ago-ra são excelentes, e dados sobre alguns dos ou-tros distúrbios testados estão começando a mostrar o benefício do diagnóstico precoce. Tecnologia diagnóstica continua a aumentar sua capacidade de fornecer diagnóstico precoce de números crescentes desses distúrbios metabóli-cos à medida que mais biomarcadores se tor-nam identificados. Nessa Q&A, 5 pensadores líderes no campo fornecem suas percepções de onde nós atualmente nos encontramos nessa área e aonde nós poderemos ir no futuro.
Tem havido um impacto positivo no tratamen-to do paciente como resultado do diagnóstico precoce e a implementação dos distúrbios de testes recomendados pela Faculdade America-na de Genética Médica (ACMG)?
Piero Rinaldo: A implementação do painel
uni-forme da ACMG teve um impacto positivo em múltiplos níveis.
A consistência do painel virtualmente eliminou as discrepâncias entre os estados vizinhos, frequen-temente uma causa de eventos desoladores onde os pais passaram por sig-nificativa morbidade e mortalidade de seus filhos o que não teria acontecido se seus filhos tives-sem nascido apenas do outro lado da fronteira do estado. Devido à implementação de 99% dos alvos primários pelos programas dos Estados Unidos, hoje é quase irrelevante onde um bebê nasce. Outro resultado positivo foi uma consci-ência muito maior de que — com quase ne-nhuma exceção — os analitos detectados pela MS/MS não são exclusivos para uma única e bem mais conhecida condição, mas frequente-mente causam um diagnóstico diferencial com-plexo. Colaboração e compartilhamento de da-dos também melhoraram, criando um ambiente bem mais adequado para validação clínica ba-seada na evidência.
Bridget Wilcken: Não há
uma resposta totalmente abrangente para essa per-gunta. Um impacto positivo sobre o tratamento do pa-ciente pode significar mui-tas coisas — diagnóstico mais precoce, tratamento mais apropriado em centros especializados, e, mais importante, um resultado melhorado. Mas também significa que os benefícios devem su-perar os danos — novamente uma decisão difí-cil, visto que se está comparando coisas dife-rentes. Não há dúvida de que o teste resultou em diagnóstico mais precoce para a maioria dos pacientes, e é muito provável que eventual-mente haverá tratamento mais apropriado em centros metabólicos experientes. O benefício para os pacientes com distúrbios na nova lista expandida foi demonstrado claramente para deficiência de MCAD e acidúria glutárica do tipo 1, e para todos os distúrbios tomados em con-junto, e nós avaliamos isso quando os pacientes
e os controles tinham 6 anos. Contudo as reco-mendações da ACMG incluem distúrbios que agora são considerados benignos ou quase isso, e adicionalmente e inevitavelmente, o teste detecta pacientes com formas leves de distúr-bios significativos. Isso não apenas dilui o real benefício (pacientes detectados por testes po-dem ter doença leve e, portanto se saem bem, produzindo um aparente benefício) e podem também causar dano por causa de tratamento desnecessário. Estudos bem planejados dos re-sultados de observação são necessários. Testes randomizados controlados não serão possíveis agora tanto por causa da raridade dos distúr-bios individuais quanto do benefício atualmente percebido.
Kenneth Pass: É claro!
Existem numerosos relatos de intervenções salvadoras como resultado de usar os resultados dos testes posi-tivos dos recém-nascidos (NBS) para iniciar terapias eficazes e imediatas. Essas são mais frequentemente vistas no ácido graxo e nos distúrbios da acil-carnitina agora identifi-cados através do uso da MS/MS. Esses distúr-bios não são aparentes num exame físico, como é verdade para a maioria dos distúrbios do NBS, mas podem levar muito rapidamente a uma situação de crise metabólica. Além disso, não há dúvida de que a qualidade de vida dessas crian-ças foi melhorada pela oportuna intervenção resultante do NBS. Isso era aparente desde o começo do teste do NBS para fenilcetonúria (PKU) e é especialmente verdade para uma das condições mais comuns em todos os painéis: hipotireoidismo congênito (CH). Não tratado, CH pode resultar em retardo mental profundo e manifestações físicas. Uma vez que um recém-nascido é identificado, terapia é fácil e eficaz. Entre as 60+ condições nos painéis do NBS de hoje, apenas a grave imunodeficiência combi-nada (SCID) pode ser completamente curada através do transplante de medula óssea. Entre-tanto, ninguém discutiria que a morbidade po-de ser granpo-demente reduzida para a maioria
desses distúrbios, notavelmente CH, fibrose cística (CF), PKU, e doença falciforme.
Michael Watson: Quando
a ACMG foi contratada para avaliar as 80+ condi-ções em 2002 para deter-minar sua adequação ao NBS, houve significativa variabilidade no que foi testado. Existe agora uma uniformidade próxima entre os estados no teste para um conjunto central de condições, e um comitê consultivo federal (Comitê Consultivo da Secretaria sobre Distúrbios Hereditários nos Recém-nascidos e nas Crianças) coordena uma revisão central da evidência para condições que sejam consideradas para adição ou exclusão do painel uniforme das condições.
Houve limitada orientação no tratamento do paciente (por exemplo, diretrizes de prática) e pesquisa relacionada com as condições para as quais o teste foi direcionado. Históricos clínicos das condições foram pouco desenvolvidos, de-vido à raridade das condições e uma falta de sistemas que permitiriam a agregação de in-formação sobre casos descobertos no NBS que foram distribuídos ao redor do país. Essa é uma necessidade crítica à medida que nós invaria-velmente aprendamos muito sobre a gama de fenótipos associados com uma condição genéti-ca até que genéti-casos sejam identifigenéti-cados num cená-rio populacional grande e geral. Em resposta à legislação federal no “Newborn Screening Saves Lives Act”, o Instituto Nacional Eunice Kennedy Shriver para Saúde da Criança e Desenvolvimen-to Humano patrocinou um programa evolutivo de pesquisas (a Rede de Pesquisas Translacio-nais do Teste do Recém-nascido) que se con-centra em novas tecnologias, tratamentos, e uma ampla gama de pesquisa relacionada com o NBS e as condições que são candidatas para adição aos programas do NBS.
Além disso, houve significativa variabilidade entre os estados nas características de desem-penho dos testes de triagem (isto é, sensibili-dade e especificisensibili-dade analítica e clínica, e
valo-res preditivos dos valo-resultados dos testes). Exis-tem agora programas que facilitam a compara-ção inter-laboratorial e o avanço do NBS (Ce-gonha da Região 4 ) que complementam o Pro-grama de Garantia da Qualidade do Teste do Recém-nascido do CDC e que têm trabalhado em direção a minimizar o número de casos identificados que não possuem as condições em questão. Minimizar o número de famílias que são desnecessariamente alarmadas pela notifi-cação de um resultado de teste positivo é um importante desfecho.
Ronald Wanders: Com
cer-teza! Entretanto, na Holan-da nós não testamos todos os distúrbios recomenda-dos pela ACMG. Em 2007, NBS para erros inatos do metabolismo foi expandido de 1 distúrbio (PKU) para 14 distúrbios, incluindo, entre outros, MCAD, vários distúrbios da oxidação do ácido graxo de cadeia longa, galactosemia, deficiência de bioti-nidase, e doença da urina do xarope de bordo. O programa Holandês de testes já incluiu o CH e a síndrome genital ad-renal. Além da inclusão dos 13 novos erros inatos do metabolismo, tes-te para anemia falciforme e talassemias foi in-cluído em 2007, e CF foi incluída em 2011. Exis-tiram alguns problemas iniciais com o programa expandido de testes, principalmente devido aos testes de triagem usados e aos valores de cu-toff, mas esses foram rapidamente superados.
Existiram quaisquer achados não antecipados ou impactos negativos sobre o tratamento do paciente como resultado da implementação dessas diretrizes?
Piero Rinaldo: Ainda não há consenso entre os
peritos e provedores dos serviços de NBS sobre a justificativa clínica de incluir no painel reco-mendado alguns alvos secundários com um his-tórico natural fracamente definido. Tendo dito isso, a única maneira de resolver tais questões é reunir a evidência durante um período estendi-do de tempo e então considerar a necessidade de revisões do painel recomendado com base
na evidência objetiva, e não nas opiniões subje-tivas.
Bridget Wilcken: Certamente existiram alguns.
A inclusão na lista da ACMG de distúrbios mui-to raros cuja significância clínica era desconhe-cida parece ter sido injustificada. Com retros-pectiva, teria sido melhor apoiar alguns exce-lentes centros que poderiam incluir certos dis-túrbios, com consentimento dos pais, numa base explícita de pesquisa. Isso teria evitado afligir os pais de bebês com distúrbios muito raros que podem ter sido postos em dietas difí-ceis e possivelmente prejudiciais (dieta de baixa valina, por exemplo, em deficiência de desidro-genase isobutiril-CoA ) para algo que resulta ser aparentemente benigno. Tais bebês também foram marcados para sempre como tendo um distúrbio. Surpreendentemente, a lista reco-mendada inclui, em seus alvos secundários, um distúrbio que foi registrado apenas uma vez. Isso requer um marcador não usado para outros distúrbios e, portanto foi inteiramente desne-cessário. Muitos programas de testes estão preocupados com o elevado número de testes falso-positivos, mas alguns estudos mostram que onde esses são bem geridos e os pais pos-suem informação precisa, existe muito mais tolerância de tais resultados. Contudo resulta-dos falso-positivos e, pior, aqueles que indicam um distúrbio de significância clínica incerta sempre possuem algum impacto negativo.
Kenneth Pass: Lamentavelmente, sim. Como
com qualquer programa baseado na população (os Estados Unidos testam mais de 4 milhões de bebês cada ano), coisas não antecipadas podem acontecer. Um dos impactos mais comuns é a incapacidade de localizar uma criança que pos-sua um resultado positivo do teste. Apesar dos grandes esforços por parte da unidade de acompanhamento do programa, algumas vezes é impossível localizar uma família, devido ao fato de não se ter coisa alguma para se traba-lhar exceto informações incorretas fornecidas ao programa do NBS. Isso também pode ocorrer quando a amostra inicial não é adequada para o teste e o programa é incapaz de localizar a famí-lia para um novo teste. Em ambos os casos, o
recém-nascido pode deixar de obter tratamento médico apropriado.
Introdução do teste para CF também trouxe mudanças não antecipadas na operação dos centros nacionais de CF. Antes do NBS para CF, esses centros recebiam apenas bebês (ou crian-ças) que estavam doentes e por outro lado não diagnosticáveis. Em muitos casos, o centro da CF era o último recurso numa longa procura por um diagnóstico. Com a adição do NBS para CF, bebês assintomáticos estavam chegando para investigação diagnóstica. Foi rapidamente notado que esses encaminhamentos para o NBS não podiam ser vistos num ambulatório onde crianças doentes também eram vistas. Desse modo, um novo dia exclusivamente para enca-minhamentos para o NBS teve que ser adota-do. Adicionalmente, os centros agora tinham que lidar com portadores de CF, em vez dos be-bês afetados que eles estavam acostumados a ver. Isso causou uma grande reorganização dos seus protocolos diagnósticos.
Uma década ou mais após começar o NBS para PKU, as primeiras indicações de um problema surgiram quando crianças nascidas de mães com PKU estavam gravemente incapacitadas, mas não com PKU. Seus defeitos de nascimento estavam primeiramente relacionados com o desenvolvimento e função do coração. Investi-gação intensiva levou à inesperada condição de PKU materna, na qual elevadas concentrações de fenilalanina numa mãe que não usa a dieta rigorosa eram teratogênicas para o feto nascitu-ro. Muitas dessas mulheres não estavam cien-tes de que elas tinham PKU, já que elas tinham estado “fora da dieta” por muitos anos. Com extensos programas de educação e um envol-vimento mais íntimo da comunidade obstétrica, foi possível identificar essas mulheres que logo seriam mães de modo que elas puderam reco-meçar sua dieta de PKU.
Michael Watson: Como discutido acima, nosso
entendimento das doenças genéticas é tipica-mente tendencioso devido aos modos de verifi-cação até que aqueles em risco possam ser identificados num cenário geral da população e
seus resultados entendidos. A gama de fenóti-pos das condições tende a se ampliar à medida que os verdadeiros históricos clínicos das condi-ções sejam capturados. Alguns têm considerado a necessidade de constantemente melhorar nossas bases de conhecimento por serem um impacto negativo do teste. Entretanto, é um passo necessário e crítico para desenvolvermos nosso entendimento das doenças. É difícil de-terminar quanto conhecimento sobre uma ença é suficiente para começar o NBS. Para do-enças raras, mais é sempre melhor. No mundo ideal, esses tipos de grandes estudos de doen-ças baseados na população seriam feitos antes da introdução formal da condição nos progra-mas do NBS. Entretanto, para condições com incidências no intervalo de 1 por 50 000 até 100 000, estudos muito grandes baseados na população seriam necessários. Como é aparen-te a partir do Ato do Medicamento Órfão, a verdadeira questão se resume em determinar quantos dados pré-mercado são necessários antes da introdução de um teste e os tipos de sistemas que têm que estar em vigor para apoi-ar a vigilância pós-mercado que gapoi-aranta a dis-ponibilidade dos dados necessários para contí-nuamente reavaliar as decisões tomadas após a introdução do teste.
Ronald Wanders: Sim, de fato existiram
algu-mas surpresas. Um exemplo foi o resultado do teste para homocistinúria, que foi feito apenas na concentração plasmática de metionina. Uma incidência muito alta de resultados falso-positivos de testes foi encontrada em uma das unidades neonatais de tratamento intensivo da Holanda. Isso foi devido ao uso de uma específi-ca mistura de aminoácido parenteral de alta metionina. Teste para homocistinúria foi inter-rompido em 2010 visto que ficou claro que esse método não tinha resultado em qualquer resul-tado de teste verdadeiro positivo e desse modo pode ter levado a resultados falso-negativos. Nós esperamos reiniciar o teste para esse dis-túrbio mais tarde esse ano com um método de teste baseado na concentração plasmática de homocisteína. Além disso, nós detectamos apresentações clínicas completamente novas da
deficiência de proteína trifuncional mitocondri-al.
A implementação criou um fardo adicional nos serviços clínicos ou laboratoriais?
Piero Rinaldo: Se o fardo adicional ocorre, é
uma consequência direta do mau desempenho, que é evitável. Altas taxas de falso-positivos e de baixos valores preditivos positivos estão quase sempre relacionados a uma falha em con-fiar em todos os marcadores potencialmente informativos para uma dada condição e confi-ança inadequada na interpretação do perfil e no reconhecimento do padrão.
Bridget Wilcken: Em New South Wales,
Austrá-lia, nós investigamos o fardo produzido durante os 8 anos de 1998–2006, após testar 730 000 bebês. Nosso sistema é altamente integrado, e quase todos os pacientes metabólicos frequen-tam um único centro. Todo o teste de acompa-nhamento é realizado através daquele centro também. Para consultas externas, 13% foram para pacientes com distúrbios detectados por NBS (excluindo PKU). Uma estimativa do real aumento no trabalho foi de 3% a 10%. Para ser-viços laboratoriais, apenas 401 amostras foram encaminhadas para avaliação, menos do que 1% do total metabólico do laboratório. A situa-ção seria muito diferente em outro lugar se houvesse menos integração, mas no geral, eu acredito que o fardo extra seria pequeno, espe-cialmente à medida que a experiência com o novo teste cresça. De qualquer maneira, a mai-oria dos pacientes afetados por distúrbios clini-camente significativos se apresentaria logo para tratamento clínico e laboratorial.
Kenneth Pass: Sim. Com a introdução da
MS/MS como um ferramenta de teste, uma pla-taforma de teste totalmente desconhecida que era cara e necessitava de renovações laborato-riais e técnicos altamente treinados foi necessá-ria. A maioria dos laboratórios não estava fami-liarizada com a tecnologia e precisou de trei-namento antes da introdução generalizada. Es-se treinamento foi fornecido através de um es-forço conjunto da Associação dos Laboratórios de Saúde Pública (APHL), a Administração dos
Serviços dosRecursos da Saúde (HRSA),e o CDC, como foi feito anteriormente quando o teste para doença falciforme foi introduzido univer-salmente através da nova tecnologia (na época) do foco isoelétrico. Além disso, com o uso da tecnologia da MS/MS, o número de condições no painel de testes cresceu de 8 na maioria dos programas para quase 60 em alguns programas. Isso colocou um fardo incomum na comunidade clínica, já que cada bebê com teste positivo de-ve ser avaliado para confirmar ou corrigir os resultados do teste. Isso também tinha sido um problema quando o teste para CF foi adicionado ao painel de testes. Com a introdução da tecno-logia da MS/MS no laboratório de testes, esfor-ços adicionais foram necessários da comunida-de clínica comunida-de geneticistas bioquímicos e especia-listas metabólicos, porque muitas dessas 30+ condições não podiam ser identificadas com as costumeiras técnicas clínicas usadas pelos pedi-atras. Certamente, terapia inicial para esse gru-po de distúrbios gru-por um pediatra apresentou obstáculos de conhecimento e tempo. A ACMG, com financiamento da HRSA, desenvolveu um grupo de Fichas Descritivas que claramente descreviam os passos iniciais necessários para esse grupo de recém-nascidos no seu primeiro encontro com seu pediatra. Esses estão agora incluídos no relatório do NBS pelos programas nos Estados Unidos.
Michael Watson: O fardo não é tanto em
fun-ção do número de pacientes identificados pelo NBS expandido como é uma força de trabalho do provedor da doença genética clínica e da genética bioquímica gravemente limitada. NBS não cria “novos” pacientes mas sim identifica pessoas adicionais que não virão a se tornar pacientes. Entretanto, os “novos” pacientes tipicamente se apresentam antes que sérias complicações se desenvolvam, portanto são geralmente mais prontamente tratáveis do que seria um paciente seriamente incapacitado. Es-perar-se-ia que muitos dos pacientes que por outro lado se apresentariam para diagnóstico depois que os sintomas clínicos se desenvolvem seriam por fim vistos por aqueles treinados no seu diagnóstico, mas infelizmente eles
frequen-temente não são. Contos da odisséia diagnósti-ca sobre o que muitos desses pacientes experi-mentam não são incomuns, mas está claro que os benefícios da identificação e do tratamento precoce compensam a alternativa.
Um fardo adicional sobre os provedores tam-bém está relacionado com as características do desempenho dos próprios testes de triagem. Existe significativa variabilidade através do país na sensibilidade clínica e nos valores preditivos dos testes de triagem. Programas foram desen-volvidos que procuram minimizar o número de testes positivos que não serão positivos verda-deiros, e significativo progresso tem sido feito para mudar esse equilíbrio para o benefício tan-to dos provedores que vêem os pacientes e as famílias que devem entrar no sistema de trata-mento de saúde para avaliação.
Ronald Wanders: Definitivamente sim. Uma das
consequências do NBS expandido tem sido que os laboratórios são confrontados com ativida-des diagnósticas que têm que ser realizadas imediatamente, não apenas durante o dia, mas também nos fins de semana, simplesmente pa-ra estabelecer se um paciente com um resulta-do positivo resulta-do teste está verdadeiramente afe-tado ou não. O número de admissões de emer-gência aos centros devido a distúrbios metabó-licos na Holanda aumentou significativamente. Embora a maioria dos indivíduos que tiveram resultado positivo mais tarde provaram ser fal-so positivos, todos os recém-nascidos encami-nhados devem inicialmente ser tratados como pacientes enquanto esperam pelos resultados de toda a investigação diagnóstica.
Você antecipa maior expansão para incluir condições adicionais, e se assim for, quais? Piero Rinaldo: Felizmente, maior expansão será
guiada, pelo menos nos Estados Unidos, por um processo bem definido de revisão de evidências sob os auspícios do Comitê Consultivo da Secre-taria de Serviços Humanos e de Saúde sobre Distúrbios Herdados nos Recém-nascidos e nas Crianças. As condições são nomeadas e vetadas com base na gravidade da condição, a disponi-bilidade dos testes de triagem sensíveis e
espe-cíficos (incluindo testes de segunda camada), e a disponibilidade e eficácia das modalidades de tratamento. Após a adição inaugural da SCID ao painel uniforme, muitas outras condições de-tectáveis pela análise dos pontos de sangue se-cos estão sob consideração. Doenças lisossômi-cas de armazenamento (LSDs) são amplamente debatidas e adequadamente estão sob intenso escrutínio, mas existem outras onde as modali-dades de tratamento podem indicar um grande potencial a partir da intervenção precoce. Al-gumas delas podem saltar condições bem mais conhecidas com relação à inclusão no painel. Alguns desses “cavalos negros” são doença de Wilson, adrenoleucodistrofia ligada ao X, dis-túrbios do metabolismo da creatinina, distúr-bios de remetilação (por exemplo, deficiência de metileno tetrahidrofolato redutase), hiper-colesterolemia familiar e ataxia de Friedreich, apenas para citar algumas.
Bridget Wilcken: É inevitável que haverá maior
expansão. Novos tratamentos sugerem novos distúrbios candidatos. Da mesma forma que os novos compostos marcadores e a nova tecnolo-gia, assim como as novas idéias sobre o que seja um objetivo aceitável para o NBS. Primeiramen-te, eu imagino que haverá uma grande expan-são dos testes para as LSDs à medida que os tratamentos específicos se tornem disponíveis. Os tratamentos atuais são particularmente ca-ros, e isso causa algumas preocupações éticas sobre os custos de oportunidade. Também exis-te preocupação sobre a possibilidade de sim-plesmente esticar o tempo de vida, mas sem diminuir a qualidade, para alguns distúrbios da LSD. Isso certamente foi mostrado para doença infantil de Pompe, onde existe um claro benefí-cio de sobrevivência do tratamento precoce para alguns, mas que pode não ser duradouro. Tratamentos específicos da mutação (por exemplo leitura de códons de parada, exclusão de éxons, chaperonas farmacológicas) são exci-tantes e certamente levarão a novos testes. Um forte candidato aqui seria a distrofia muscular de Duchenne, para a qual tem havido um teste de triagem disponível por mais de 30 anos e para a qual um provável benefício tem sido
mostrado em testes iniciais de leitura de códons de parada para aqueles com tal mutação. Teste de DNA primário vai ser rapidamente possível à medida que o preço do sequenciamento des-penque, e muitos distúrbios sugiram a si mes-mos. Distúrbios específicos tais como síndrome do QT longo seriam fáceis de lidar, mas teste muito amplo teria igualmente amplos proble-mas.
Kenneth Pass: Sem dúvida. Atualmente muitos
programas estão avaliando a adição de testes para SCID. O Comitê Consultivo da HRSA sobre Distúrbios Herdados em Recém-nascidos e Cri-anças recomendou que a SCID se tornasse parte do painel central de distúrbios, significando que o teste universal nos Estados Unidos para SCID seja provavelmente adotado rapidamente. Re-sultados nacionais dos estudos-piloto para ava-liar teste da SCID em um laboratório do NBS, patrocinados pelo Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano e o CDC, fornecerão informação valiosa para os programas que adicionam SCID aos seus painéis no futuro próximo. Curiosamente, o método de teste atualmente aceito para detectar SCID é um teste molecular que usa PCR em tempo real, embora imunoensaios múltiplos que parecem oferecer elevada sensibilidade e especificidade tenham sido relatados. Uso do teste do círculo de excisão do receptor de célula T (TREC) seria a primeira vez na qual o DNA é usado como o bi-omarcador principal pelo NBS. Isso, uma vez mais, introduzirá uma nova tecnologia nos pro-gramas de testes, PCR em tempo real para de-tectar TRECs no ponto Guthrie. CDC, HRSA, e APHL reconheceram essa necessidade e come-çaram planos para programas de treinamento para a tecnologia do TREC. Sob consideração, mas carecendo de uma recomendação final pe-lo Comitê Consultivo, estão os distúrbios cardí-acos congênitos críticos, doença de Krabbe, do-ença de Pompe, e hiperbilirrubinemia, entre outros. Estudos-piloto e/ou estudos da viabili-dade dos testes têm sido relatados para sín-drome do X frágil, autismo, e atrofia muscular espinhal.
Michael Watson: Esse é sem dúvida o caso. O objetivo de muitos investigadores e grupos de defesa das doenças tem sido o desenvolvimen-to de um teste de triagem de baixo cusdesenvolvimen-to que possa pré-sintomaticamente identificar aqueles em risco de uma condição de alto fardo para a qual um tratamento pode significativamente alterar os resultados. Desde a publicação do painel uniforme recomendado do NBS em 2005, um comitê consultivo federal, o Comitê Consul-tivo da Secretaria sobre Distúrbios Hereditários em Recém-nascidos e Crianças, foi formado, e sistemas para nomear condições para conside-ração com subsequentes revisões baseadas em evidência foram postos em prática. Nove con-dições ou fenótipos foram considerados, inclu-indo doença de Fabry, doença de Krabbe, e do-ença da hemoglobina H, e SCID e dodo-ença cardí-aca congênita cianótica crítica foram recomen-dados para adição aos painéis de testes. Mais condições estão na fila para avaliação. A linha dos tratamentos já em testes clínicos para mui-tos desses tipos de condições também está sendo preenchida, de modo que a expectativa é que esses programas continuarão a se expan-dir.
Ronald Wanders: Sim. A junta consultiva para o
NBS sobre distúrbios metabólicos recentemente aconselhou a inclusão da acidúria propiônica e metilmalônica no programa de testes. Esse con-selho subsequentemente será discutido no co-mitê geral do teste perinatal, e nós esperamos ter uma resposta positiva mais tarde esse ano. Também existe discussão de se incluir o teste para mucopolisacaridose I e doença de Pompe. Entretanto, mais estudos são necessários antes que a junta consultiva coloque isso em sua agenda.
Durante a próxima década, a atual tecnologia continuará a ser a ferramenta principal para NBS, ou as técnicas moleculares alternativas baseadas no arranjo terão precedência? Piero Rinaldo: NBS no futuro é provável que
seja uma combinação de alguns testes múltiplos em 3 plataformas paralelas: MS/MS, testes de imunocaptura, e algum tipo de técnica
molecu-lar baseada no arranjo. Um fator chave para definir o que NBS será no futuro realmente vem do ponto no qual o teste de ampla base do por-tador parental se torne um padrão de trata-mento aceito. Além disso, é provável que futu-ras expansões sejam realizadas numa base regi-onal, não estado por estado, como é feito atu-almente na maioria dos casos.
Bridget Wilcken: Eu acredito que a atual
tecno-logia dominará, no geral, na próxima década. Novas e proeminentes tecnologias que chegam mais cedo em vez de mais tarde podem incluir microfluídica digital e alguns aspectos do perfil metabólico da nova geração. Quanto a alguma forma de técnica molecular baseada no arranjo, eu acho e espero que todos prossigam cautelo-samente. Várias técnicas moleculares podem ser aplicadas ao NBS. Um novo exemplo pode-ria ser um arranjo para detectar números imen-sos de mutações para teste da CF como um tes-te de segundo nível. Isso poderia ser bom, mas inevitavelmente os laboratórios seriam inunda-dos com variantes gênicas em combinações de significância incerta, assim como detectando até mesmo mais portadores, com os problemas que então se seguiriam. Como um teste de pri-meiro nível, isso seria esmagador. Semelhante-mente, sequenciamento do genoma total se tornará muito barato, e NBS poderá parecer um alvo sedutor. Seria difícil ficar longe de detectar os fatores de riscos do valor preditivo incerto para doença de início adulto, e portadores de distúrbios sérios ou letais seriam detectados muito comumente. A necessidade de aconse-lhamento genético pode-se esperar que aumen-te exponencialmenaumen-te. Eu espero que os aumen-tesaumen-tes relacionados com a função continuem a domi-nar por um certo tempo.
Kenneth Pass: Possivelmente. Historicamente,
tecnologia tem sido a força condutora para a expansão dos painéis de NBS. De fato, o início do NBS como um programa de saúde pública se tornou possível pelo desenvolvimento do teste de inibição bacteriana (BIA) para PKU pelo Dr. Robert Guthrie no começo dos anos 60. Antes do BIA, teste para PKU era baseado no teste das cetonas nas fraldas molhadas dos bebês. Isso
era feito nos hospitais, clínicas, e consultórios médicos de uma maneira não coordenada, com menos do que uma cobertura ótima para a po-pulação de recém-nascidos. O BIA e o uso de um papel-filtro especial para coletar uma amos-tra (também proposto pelo Dr. Guthrie) que poderia ser enviada através do correio tornou a centralização do teste possível. Esses agora são conhecidos como amostras Guthrie em sua honra. Esses 2 procedimentos forneceram a estrutura pela qual os programas NBS ficaram estabelecidos nos laboratórios de saúde pública nos Estados Unidos e a fundação sobre a qual a maioria dos programas americanos agora ope-ra.
Com o término do sequenciamento total do genoma humano, houve grande antecipação de que os marcadores moleculares (genes) substi-tuiriam o uso atual dos biomarcadores séricos, tais como tiroxina e fenilalanina. Vários relató-rios tinham mostrado anteriormente que DNA poderia facilmente ser extraído do ponto Gu-thrie e analisado com sucesso para marcadores genéticos. Tudo que era necessário era uma tecnologia que permitisse testar centenas de pontos Guthrie cada dia. Durante a espera por essa nova e rápida tecnologia, estudos têm dis-putado a hipótese de um produto, um gene por causa de muitos fatores, entre os quais impres-são, pequenos RNAs interferentes, e pseudo-genes apresentam problemas técnicos especi-almente difíceis para um laboratório de testes. Curiosamente, a comunidade NBS começou a avaliar os sistemas que podem revelar vários biomarcadores simultaneamente, como a MS/MS já tinha feito anteriormente, mas com imunoensaios menos exigentes. Com arranjos múltiplos de pérolas, um padrão de biomarca-dores descritivos de condições tais como CH e CF pode ser identificado. Desse modo, a ambi-guidade do uso atual de um único biomarcador e/ou análise de um único gene para uma condi-ção pode ser evitada.
Michael Watson: Atuais tecnologias baseadas
nos resultados funcionais das anormalidades genéticas como refletidas nos desequilíbrios metabólicos ou estruturas protéicas alteradas
permanecem ferramentas poderosas para NBS. Muitas anormalidades genéticas ao nível mole-cular estão associadas com expressão significa-tivamente variável do fenótipo da doença e com a variabilidade na penetração da doença. Entretanto, à medida que os custos dos micros arranjos direcionados e das tecnologias de aná-lise do genoma total continuem a cair, um pon-to no qual eles se pon-tornem o primeiro nível de um algoritmo NBS pode chegar. Arranjos pro-teômicos que podem melhor refletir os resulta-dos funcionais das anormalidades genéticas e podem ser mais preditivos do desenvolvimento da doença também continuarão a evoluir. A questão crítica será como nós desenvolveremos os sistemas que capacitarão os testes clínicos bem controlados e bem organizados dessas tecnologias num ambiente de NBS para garantir sua segura e eficaz avaliação.
Ronald Wanders: Difícil de julgar, mas eu creio
que pelo menos durante a próxima década a atual tecnologia continuará a ser a ferramenta principal para o NBS das doenças metabólicas congênitas. Enquanto o valor clínico total das técnicas tais como o sequenciamento total permanecer incerto, o uso dessas técnicas para NBS não pode atualmente ser previsto.
As recomendações da ACMG são universal-mente seguidas?
Piero Rinaldo: É a implementação de 99% nos
Estados Unidos do painel uniforme boa o sufici-ente? Eu penso que sim!
Bridget Wilcken: Está claro que as
recomenda-ções da ACMG tiveram um grande impacto, não apenas nos Estados Unidos mas também ao redor do mundo. Eu creio que fora dos Estados Unidos as pessoas envolvidas no NBS conside-ram as recomendações da ACMG cuidadosa-mente mas geralcuidadosa-mente não as seguem rigoro-samente.
Kenneth Pass: Bem, sim e não. Todos os
esta-dos agora testam o painel central de 30 condi-ções, com exceção da SCID, para a qual o teste foi estabelecido apenas em Wisconsin, Massa-chusetts, Califórnia, e New York. Se poderia es-perar que a SCID fosse adicionada logo por
to-dos os programas americanos. Informação deta-lhada com relação ao status dos programas do NBS nos Estados Unidos pode ser encontrada nos websites do CDC e APHL. Certamente, devi-do aos adequadevi-dos recursos, todevi-dos os programas acrescentariam uma nova condição seguindo a recomendação dele pelo Comitê Consultivo. Lamentavelmente, essa não é a situação hoje.
Michael Watson: Uniformidade no teste para a
ACMG e os painéis recomendados pelo Comitê Consultivo da Secretaria sobre Distúrbios Here-ditários em Recém-nascidos e Crianças sobre as condições centrais ou principais para as quais os testes baseados no laboratório são direcionados melhoraram grandemente através dos estados. Condições mais recentemente recomendadas, tais como SCID e doença cardíaca cianótica con-gênita crítica, estão em vários estágios de avali-ação, mandato, e introdução no teste por mui-tos estados, um processo agora facilitado pelos programas nacionais que permitem a ampla colaboração entre estados que adotam primei-ro para mais rapidamente desenvolver dados robustos sobre condições específicas durante o teste piloto. Existe uma maior variabilidade em se específicos estados devem incluir as condi-ções primárias que também podem estar asso-ciadas com os marcadores para a doença alvo principal. Existe também alguma variabilidade em se os estados testam para condições além daquelas nos painéis recomendados, tais como
toxoplasmose,
hiperamone-mia/hiperornitinemia/homocitrulinemia e defi-ciência de desidrogenase de glicose-6-fosfato. Esperançosamente, aqueles cientistas nos esta-dos nos quais o teste para essas condições está acontecendo desenvolverão dados que permiti-rão que o Comitê Consultivo da Secretaria sobre Distúrbios Hereditários em Recém-nascidos e Crianças os avalie para consideração adicional para serem adicionados aos painéis nacional-mente recomendados.
Ronald Wanders: Não. Na Holanda, como na
maioria dos países Europeus, a seleção das do-enças a serem incluídas nos programas do NBS é feita independentemente das recomendações da ACMG. Para a expansão do programa do NBS
em 2007 na Holanda, o Conselho de Saúde, um organismo consultivo científico independente, forneceu ao governo aconselhamento sobre quais doenças incluir. Essa junta consultiva con-siste de médicos, especialistas em ética, geneti-cistas clínicos, consultores legais, e organiza-ções de pacientes. Atualmente, as juntas con-sultivas separadas e específicas das doenças, tais como aquela sobre erros congênitos do me-tabolismo, também podem aconselhar sobre a inclusão de uma doença.
Notas de Rodapé
7Abreviações não padronizadas:
MS/MS, espectrometria de massa em conjunto; MCAD, desidrogenase de cadeia média acil-CoA; ACMG, Colégio Americano de Genética Médica; NBS, teste neonatal; PKU, fenilcetonú-ria; CH, hipotireoidismo congênito; SCID, grave imunodeficiência combinada; CF, fibrose cística; APHL, Associação dos Laboratórios de Saúde Pública; HRSA, Administração dos Serviços dos Recursos de Saúde; LSD, doença de armazena-mento lisossômico; TREC, círculo de excisão da célula T; BIA, teste de inibição bacteriana.
Contribuições dos Autores: Todos os autores
confirmaram que eles contribuíram para o con-teúdo intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições signifi-cantes para a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou revisando o artigo para conte-údo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito,
to-dos os autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: M.J. Bennett, Clinical
Chemistry, AACC.
Consultor ou Papel Consultivo: K.A. Pass,
Ad-vanced Liquid Logic.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar. Testemunho Hábil: Nada a declarar.
Recebido para publicação em 1 de Julho de 2011.
Aceito para publicação em 7 de Julho de 2011. © 2012 The American Association for Clinical Chemistry
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 20 12; 58 no. 2 324-331, by permission of AACC. Original copyright © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução. Os pontos de vista apresenta-dos são aqueles apresenta-dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2012; 58 no. 2 324-331, por permissão da AACC. Cópia original © 2011 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”
