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Ciência em Movimento | Ano Xii | nº 24 | 2010/2
Doença de Parkinson e exercício físico:
uma revisão da literatura
Parkinson’s disease and physical exercise: a literature review
Gustavo da silva soares1
Leonardo Alexandre Peyré-Tartaruga2
rESUMo
introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa e idiopática, que afeta principalmente a população idosa, contudo acontecem casos em pessoas mais jovens. A DP proporciona um comprometimento nos neurônios dopaminérgicos da substância negra, ocasionando uma diminuição de dopamina no corpo estriado, provo-cando distúrbios em relação ao movimento. Os principais distúrbios do movimento das pessoas com DP são a bradici-nesia, os tremores de repouso, a rigidez, a acinesia e os distúrbios posturais. A DP também pode causar alterações de ordem cognitiva e autonômica. Objetivo: Este estudo tem o objetivo de verificar os efeitos do exercício físico (EF) para as pessoas com DP, bem como entender os sintomas, o processo evolutivo da doença e suas implicações no movimen-to. Método: Revisão da literatura. Conclusão: Existem mais efeitos benéficos combinando o EF com medicamentos para o tratamento da doença do que apenas o uso dos medicamentos para o mesmo propósito. O EF tem um papel funda-mental no tratamento da DP, pois ameniza e retarda o aparecimento dos principais sintomas da DP como a acinesia, a bradicinesia, distúrbios posturais e da marcha, rigidez muscular, além de diminuir a velocidade da degeneração neuro-nal. no entanto, percebe-se a necessidade da realização de mais estudos que enfoquem os efeitos dos diferentes tipos de exercícios que envolvam diferentes qualidades físicas e que atuem especificamente em determinados sintomas, bem como a interferência do processo medicamentoso nos principais distúrbios do movimento, para que se possa de ma-neira mais segura e eficaz, programar um protocolo de EF que auxilie no tratamento da doença.
PALAVrAS-CHAVES
Doença de Parkinson - Distúrbios do movimento - Exercícios físicos.
1Especialista em Cinesiologia – UFRGs, gustavodassoares@hotmail.com.br
Laboratório de Pesquisa do Exercício, Escola de Educação Física, Universidade Federal do Rio Grande do sul.
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ABSTrACT
introduction: Parkinson’s Disease (PD) is a neurodegenerative disease, it comes from an unknown cause affecting mainly the elderly population, however some cases occurs in younger people. PD affects the substantia nigra of the dopaminergic neurons causing a decrease of dopamine in the striated body and consequently disturbances related to the movements. The main movement disturbances on people who have PD are the bradikinesia, the rest tremors, the rigidity, the akinesia and the postural disorders. PD also may causes changes in the cognitive and autonomic order. Objective: The present work aims to verify the effects of physical exercise (PE) in people who have PD as well as to un-derstand the symptoms, the evolution process of this disease and its implications on movement. Method: Literature review. Conclusion: There are more positive results on the combination of PE with medicines for the treatment of PD than only the use of medicines for the same purpose. The PE has a fundamental role in the treatment of PD because it decrease and delay the appearance of main symptoms of PD, such as akinesia, the bradikinesia, postural and stain di-sorders, muscle rigidity, apart from to brake the neuronal degeneration. However, it is necessary more studies focused on the effects of different types of exercises that involve different physical qualities and act specifically on certain symp-toms, as well as the interferences of the medication process in the movements disorders in order to develop a safe and effective plan of PE to help PD’s treatment.
KEYWorDS
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1. Introdução
A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurológicas mais comuns nos dias de hoje, cuja pre-valência aumenta com a idade, chegando a 1% em in-divíduos acima de 60 anos. Com o aumento da expec-tativa de vida, estima-se que por volta do ano de 2020, mais de quarenta milhões de pessoas no mundo serão portadoras da DP (WiLLiAns; OXTOBY, 2000; MARs-DEn, 1994; MORRis, 2000).
A DP representa até 2/3 dos pacientes que visitam os grandes centros de distúrbios do movimento em todo o mundo. sua prevalência tem sido estimada en-tre 85 e 187 casos por 100000 pessoas e a incapacida-de funcional produzida pela doença é comparável à causada pelos acidentes vasculares encefálicos (TEi-VE, 1998; TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007). segundo Reis (2004) são mais de dez milhões de indivíduos com a doença. Aqui no Brasil, o número de portadores deve estar ao redor de trezentos mil indivíduos.
De acordo com Teixeira e Alouche (2007) a DP é uma condição neurológica crônica, pois é persistente por um prolongado período de tempo e é lentamente progressiva, visto que os sintomas pioram com o tem-po. não é fatal nem contagiosa, não afeta a memória ou a capacidade intelectual. Também não há evidên-cia de que seja hereditária, mas é incurável e progres-siva. A sua causa ainda é desconhecida (WiLLiAns; OXTOBY, 2000; MARsDEn, 1994; REis, 2004).
De acordo com Reis (2004), Tretiakoff em 1921 de-finiu que a DP afeta um pequeno grupo de células de uma região do encéfalo conhecida como substância negra. A morte dessas células causa a redução de uma importante substância química encefálica, conhecida como dopamina.
no ínicio da doença há um desequilíbrio de duas substâncias químicas localizadas no encéfalo: a dopa-mina, que é um neurotransmissor (conduz as corren-tes nervosas ao corpo) essencial para as funções do sistema nervoso central, e a acetilcolina, outro neuro-transmissor presente em várias partes do encéfalo. na DP, a falta da dopamina, resulta em um aumento da atividade de acetilcolina. Essas substâncias transfe-rem mensagens entre as células que controlam as fun-ções musculares e consequentemente a coordenação do movimento (REis, 2004).
Existe uma perda de mais ou menos 80% dessas
células na DP, resultando em disfunções musculares tais como, dificuldade de andar, falar, escrever e perda de equilíbrio. Os sintomas mais comuns são a rigidez muscular, os tremores involuntários, cãibras, salivação excessiva, problemas na fala e na escrita, bem como alterações da postura, do equilíbrio e da marcha, bem como alterações músculo-esqueléticas como fraque-za e encurtamento muscular, alterações neurocom-portamentais como depressão e tendência ao isola-mento e comprometiisola-mento cardiorrespiratório o que interfere diretamente na performance funcional e in-dependência destes indivíduos (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007; REis, 2004; GOULART et al., 2004; DiAs et al., 2005).
Essa parte do encéfalo, chamada de substância ne-gra, é conhecida como a caixa de mudanças do encé-falo. Quando ela deixa de funcionar corretamente, le-va a tremores, extrema rigidez dos músculos, lentidão e movimentos desordenados. Esses efeitos geralmen-te se mostram com dificuldades de movimentos de braços e pernas e a alguns problemas relacionados à fala.
Esses prejuízos motores, principalmente de pernas e braços, começam geralmente em um lado do corpo, ocorrendo uma tendência de se transferir para o outro lado, no entanto, algumas pessoas podem permane-cer com esses problemas em um só lado do corpo por anos (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004).
Conforme Teixeira e Alouche (2007) a etiologia da DP tem sido controversa, associa-se à genética, ao es-tresse, exposição a ambientes tóxicos e infecciosos. Há uma tendência em acreditar que a morte do tecido neural é causada pelo estresse oxidativo devido à re-dução de glutation, um sistema antioxidante impor-tante capaz de neutralizar os radicais livres, mesmo assim, por enquanto não se tem uma causa definida para essa degeneração.
Em exames neurológicos podem ser observadas perdas extensas de células do mesencéfalo, conheci-das como substância negra pars compacta (snc) (TEi-XEiRA; ALOUCHE, 2007; DiAs et al., 2005). Esta dimi-nuição celular leva a crer que a DP é causada por um colapso na comunicação entre a snc e o striatum, des-sa sinapse resulta a liberação de dopamina. A perda de neurônios da snc causa um esgotamento de dopa-mina nos gânglios da base o que causa alterações na
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elaboração de acetilcolina. A deficiência de dopamina produz um grave efeito no sistema extrapiramidal re-sultando em déficits na coordenação muscular e nas atividades musculares, com isso ocasionando os prin-cipais problemas motores da doença (WiLLiAMs; OX-TOBY, 2001; REis, 2004; LiMOnGi, 2000).
Os núcleos da base mantêm a atividade dos neu-rônios do córtex cerebral preparados para a ação, per-mitindo que a musculatura do movimento seleciona-do e a musculatura postural sejam recrutadas correta-mente para a atividade (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007; REis, 2004; GOULART et al., 2004). Eles são encarregados de fornecer sugestões para área motora suplementar, que irá ativar e desati-var submovimentos dentro de uma seqüência, assim como ajustar a informação motora. sendo, portanto, responsável pela execução exata de cada elemento do submovimento (REis, 2004).
Pahapill e Lozano (apud CHRisTOFOLETTi et al., 2006) atribuem às alterações nas reações de equilíbrio de pessoas com DP à degeneração de neurônios glu-tamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lem-brando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. no encéfalo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se, assim, a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o plane-jamento do movimento.
A atrofia e a degeneração dos núcleos da base ge-ram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o portador da DP encontre dificuldade em modu-lar as estratégias de equilíbrio. Colnat-Coulbois et al. (apud CHRisTOFOLETTi et al., 2006), no entanto, atri-buem as dificuldades no equilíbrio não somente às alterações motoras da doença. segundo esses auto-res, o indivíduo com DP se encontra em conflito cons-tante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossenso-riais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exa-cerbadas.
no encéfalo as células morrem o tempo todo, mas na DP em particular, essas células morrem mais cedo do que deveriam. Estima-se que 80% das células da substância negra, onde é fabricada a dopamina, te-nham sido perdidas antes que os sintomas da DP
co-mecem a se mostrar, portanto, o indivíduo pode ter a doença muito antes de demonstrar os principais sin-tomas (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; LiMOn-Gi, 2000).
Conhecendo os principais sintomas sofridos pelas pessoas com DP, sobretudo os distúrbios movimento, considera-se a hipótese que uma intervenção envol-vendo a prática de EF regulares possa ser parte inte-grante, permanente e importante para a amenização desses sintomas, não com a ideia de cura, mas sim, de proporcionar uma melhora significativa na qualidade de vida dessas pessoas.
Deste modo, este estudo tem o objetivo de enten-der os efeitos do EF para pessoas com DP, bem como analisar os sintomas, o processo evolutivo da doença e implicações motoras, através de revisão da literatu-ra.
2. Métodos
A pesquisa literária consistiu principalmente em fontes de dados de artigos científicos publicados em periódicos disponíveis on-line nos seguintes bancos de dados: Pubmed e scielo. no entanto, foram anali-sados também artigos publicados em revistas on-line como: ACTA FisiÁTRiCA, Fisioterapia em movimento, Revista neurociências e Revista Pensar a Prática, sen-do 1 artigo em cada uma dessas revistas. Também fez parte dos estudos, 3 obras literárias publicadas em forma de livro. A consulta dos artigos científicos pu-blicados on-line limitou-se a trabalhos realizados nos últimos quinze anos e escritos nos idiomas português e inglês. Para análise dos artigos on-line, foram pes-quisadas as seguintes palavras-chave: Doença de Pa-rkinson e exercício físico.
Os estudos foram analisados com o intuito de ve-rificar e comparar quais são os dados e tendências da intervenção com o EF no tratamento da DP, bem como analisar uma possível tendência de especificidade dos mesmos para a amenização dos principais sintomas nos mais variados estágios da doença.
Procurou-se enfatizar as principais características da doença, as discussões sobre as alterações no que diz respeito à melhora em relação aos principais dis-túrbios do movimento sofridos pelas pessoas com DP com a prática de EF, bem como a melhoria da qualida-de qualida-de vida qualida-dessas pessoas.
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3. Distúrbios motores em sujeitos com Doença de Parkinson (DP)
Esta doença foi originalmente descrita pelo médi-co inglês James Parkinson em 1817 (REis, 2004). James Parkinson observou um grupo de seis pessoas que apresentavam alterações em relação aos movimentos, onde todas demonstravam sintomas como braços e mãos trêmulas, dificuldades de locomoção, acentua-da lentidão de movimento nas pernas e sinais de fra-queza muscular. Ele passou a identificar e estudar es-ses sinais e sintomas mais atentamente, chegando à conclusão que a medicina estava diante de uma doen-ça nova que ainda não havia sido descrita e conse-quentemente não era tratada. Mais tarde, no século XiX (1860), o neurologista Jean-Martin Charcot reava-liou, reconheceu e ampliou o trabalho de James Pa-rkinson, estabelecendo a denominação de “Doença de Parkinson”, em sua homenagem. Deste modo a litera-tura médica oficial registra o ano de 1817, quando o Doutor James Parkinson foi o primeiro a descrevê-la.
Entre 1865 e 1880, Charcot identificou outros sin-tomas, definindo a presença dos chamados quatro si-nais cardisi-nais da doença, quais sejam tremor, lentidão do movimento (bradicinesia), rigidez muscular e difi-culdades de equilíbrio, apresentando critérios para o diagnóstico diferencial e também sugerindo o primei-ro tratamento (TEiVE, 1998). Ele estabeleceu que um grupo de substâncias da família dos “anti-colinérgi-cos” (atuam no sentido de diminuir a concentração da substância denominada acetilcolina) eram úteis no tratamento da DP.
Os distúrbios motores primários que acometem os indivíduos com a DP caracterizam-se por tremor, rigi-dez muscular, bradicinesia e distúrbios posturais.
O tremor costuma ser bastante peculiar e caracte-rístico. Geralmente é o primeiro sintoma a ser notado, acometendo primeiramente um dos lados do corpo, iniciando-se no membro superior mais precisamente no antebraço e na mão, ou no membro inferior princi-palmente no pé. Com a evolução da doença, o tremor atinge o outro lado do corpo e freqüentemente se mantém assimétrico (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000;MAR-sDEn, 1994; MORRis, 2000; TEiXEiRA, 2007; CHRisTO-FOLETTi, 2006; BRAGA, 2002).
Também pode ser comparado com o movimento de prono-supinação da mão, na forma de “contar
di-nheiro” ou “enrolar pílulas” com os dedos das mãos, ou de flexo-extensão do antebraço (WiLLiAMAs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; LiMOnGi, 2000).
O tremor é o sinal mais freqüente e mais expressi-vo na DP (REis, 2004). segundo o autor, na maioria dos casos é ele que anuncia o aparecimento da doença. Este sinal ocorre principalmente quando a mão está em repouso e em geral, os mesmos podem ser mais lentos ou mais rápidos, ou seja, tem a freqüência mé-dia de cinco batimentos por segundo e manisfesta-se quando o doente está consciente.
Outro fator importante é que o sintoma manifesta-se principalmente quando o doente está manifesta-sendo obmanifesta-ser- obser-vado, quando em grupo, naturalmente tem um alívio quando o mesmo encontra-se só e tranquilo, sendo um sintoma variável, ou seja, acentua-se em alguns dias para aliviar em outros.
A ação recíproca por sua vez, acontece quando um músculo agonista contrai e o antagonista relaxa para facilitar o movimento. Esta é uma função automática e independente da vontade. Em condições normais a movimentação dos segmentos acontece de forma li-vre e fácil (WiLLiAMAs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; Li-MOnGi, 2000).
na DP esta movimentação não acontece ou inicia de maneira fácil e livre, ocasionando uma sensação de que os músculos estejam presos.
Reis (2004) diz que quando o DP força o movimen-to de extensão do antebraço, por exemplo, se percebe que os músculos vão cedendo aos poucos, em frações, resultando em um movimento ondulado, entrecorta-do e lento. A esta contratura muscular que cede aos poucos se dá o nome de Rigidez Muscular, que é a con-seqüência da perda de ação recíproca provocada pela DP.
neste sintoma, ocorrem pequenos abalos no mo-vimento, com presença de rigidez. A isto se denomina Roda denteada. segundo o autor, este sinal é de fun-damental importância porque está presente em quase todos os casos de DP.
A rigidez muscular pode estar associada a dores, podendo ocorrer cãibras nos membros inferiores. A contratura muscular persistente em qualquer seg-mento do corpo tolhe os moviseg-mentos e causa dor. Afe-tando a musculatura do tronco, a rigidez muscular é um dos responsáveis pelos Distúrbios Posturais
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(WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; MARsDEn, 1994; MORRis, 2000; REis, 2004; LiMOnGi, 2000).
Vários sistemas neurológicos e neuro-musculares que atuam de forma automática e harmônica, são res-ponsáveis pela manutenção da postura normal do in-divíduo quando se encontra em pé, caminhando ou mesmo sentado. A rigidez muscular comprometendo a musculatura do tronco determina sérias alterações nesses sistemas, o que resulta em posturas anormais características da DP (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; MAR-sDEn, 1994; MORRis, 2000; TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007; REis, 2004; GOULART et al., 2004).
O distúrbio mais frequente é a projeção do corpo para frente (MERELLO et al., 2010), denominado de propulsão. Esta postura acompanha-se da perda do balanço fisiológico dos braços, quando a pessoa com DP caminha. Este padrões são seguidos de diminuição de comprimento de passada e maior variabilidade in-ter-passada na caminhada (HAUsDORFF, 2009).
Outra alteração postural é a manutenção do mem-bro superior em posição de semi-flexão rígida, ao lado do corpo, durante a caminhada. Destaca-se também o desvio posterior e projeção do tronco para trás, deno-minada de retropulsão, estas podendo determinar quedas para frente e para traz, respectivamente. Logo os distúrbios posturais são manifestações significati-vas pelo risco de ferimentos que representam para o DP (REis, 2004; CHRisTOFOLETTi et al., 2006)
Outro citado por Reis (2004) diz respeito a bradici-nesia ou lentidão de movimentos, que é uma das ma-nifestações mais importantes na DP, por relacionar-se diretamente com o grau de incapacidade física do do-ente. Ela se manifesta por uma escassez de movimen-tos automáticos, como balançar os braços durante a marcha, sendo determinada pela impossibilidade de comandar a ação muscular que produz o movimen-to.
segundo o autor, trata-se de um distúrbio comple-xo, que pode até estar associada a fenômenos parado-xais, pois, os DP que possuem dificuldades para cami-nhar, no entanto, conseguem correr.
nela evidencia-se a dificuldade de iniciar-se o mo-vimento. A isto se associa o movimento vacilante, pe-sado e difícil.
Um aspecto importante afetado por este sintoma é a marcha, onde a rigidez muscular ocorre porque os
músculos não recebem sinais para relaxar, podendo assim, causar dores musculares e alterações na postu-ra (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; DiAs et al., 2005; sÁnCHEZ et al., 2008).
De acordo com os autores, o encurtamento ante-rior gradual da coluna dorsal, a manutenção de semi-flexão dos membros superiores e as perturbações dos reflexos posturais, provocam dificuldades para a recu-peração do equilíbrio quando a pessoa se desloca.
sintoma que merece destaque é a depressão, pois, na DP, ela ocorre cedo em sua evolução, mesmo antes dos distúrbios motores serem notados. seu surgimen-to está relacionado com a redução do neurotransmis-sor serotonina, que provoca alterações emocionais, como sentimento de medo e insegurança diante da evolução da doença (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; LiMOnGi, 2000).
Outros sintomas podem aparecer à medida que a doença progride, porém variam de pessoa para pes-soa. Algumas podem apresentar sintomas graves. Em geral, os sintomas mudam com o passar do tempo, afetando também a memória e o raciocínio (REis, 2004; BRAGA et al., 2002).
A velocidade da Marcha, considerada um fator pre-ditivo de independência, tem sido freqüentemente usada como um instrumento de medida em progra-mas e serviços de reabilitação física.
Kuroda et al. (apud GOULART et al., 2004) relacio-naram a gravidade da DP às alterações da marcha dos pacientes, considerando-as como um fator preditivo de mortalidade nesta população. A natureza progres-siva dos distúrbios da marcha na DP pode levar ainda à perda de mobilidade, aumento da incidência de que-das e perda da independência nas atividades funcio-nais.
O principal déficit relacionado à lentidão da mar-cha na DP é a desordem na regulação do comprimen-to de passo, sendo que a regulação da cadência está preservada nestes pacientes. A lentidão da marcha pode ser explicada ainda por características da DP co-mo rigidez, diminuição de força muscular ou desor-dens no processo do planejamento motor (GOULART et al., 2004). Van Emmerik et al. (1999) relacionaram a lentidão da marcha em pessoas com DP, à perda da coordenação entre rotação pélvica e torácica, caracte-rizando a rigidez de tronco observada durante a
mar-
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cha destes indivíduos. sendo assim, as alterações da marcha típicas da DP podem ser resultantes não so-mente das características neurológicas da doença, mas também das limitações músculo-esqueléticas e cardiopulmonares que a acompanham.
Os distúrbios da marcha são alguns dos sintomas primários da DP. Devido a uma alteração no circuito dos núcleos da base – área motora suplementar, a marcha na DP se torna comprometida na execução do movimento, pois as sugestões rítmicas internas não estão sendo fornecidas corretamente (DiAs et al., 2005; siDAWAY et al., 2006; LEWis et al., 2000).
O padrão da marcha na DP é caracterizado por po-breza de movimentos e diminuição da velocidade. A marcha festinada ocorre na tentativa de perseguir o centro de gravidade a fim de evitar a queda para fren-te, sendo caracterizada por um aumento progressivo na velocidade e encurtamento do passo (REis, 2004; DiAs et al., 2005).
O DP pode caminhar normalmente, mas após al-guns passos pode ser que estes se tornem pequenos e o corpo tenderá a cair para frente. sem perceber, a pessoa começa a caminhar mais rapidamente. Esta é a festinação. Entretanto, se o DP sentir seus pés presos no chão, sem conseguir reiniciar a marcha, está tendo o congelamento.
Ocasionalmente as pessoas com DP correm me-lhor do que caminham ou andam para trás meme-lhor do que para frente. Com frequência, a deambulação pre-ocupa tanto a pessoa, que falar simultaneamente é impossível. Ela precisa parar para responder a um per-gunta (REis, 2004).
Estas condições podem ser causadas por uma am-pla variedade de transtornos que afetam o controle motor, feedback sensorial e força muscular, incluindo: doenças do sistema nervoso central, doenças do sis-tema nervoso periférico, doenças neuromusculares ou doenças musculares. (WiLLiAMs; oxtoby, 2000; REis, 2004; DiAs et al., 2005; siDAWAY et al., 2006; PiE-RUCCini et al., 2006).
As pessoas ficam em pé imóveis e rígidas, com es-cassos movimentos automáticos dos membros e uma expressão facial fixa, como mascara, e piscando rara-mente. Embora os braços se mantenham imóveis, há freqüentemente um tremor afetando os dedos e pu-nho, de 4 a 5 ciclos por segundo (REis, 2004). Ao
cami-nharem, seu tronco se inclina ainda mais para frente; os braços permanecem imóveis do lado do corpo ou são flexionados ainda mais e levados um pouco à fren-te do corpo. Os braços não balançam. Quando a pes-soa caminha, as pernas permanecem flexionadas nos quadris, joelhos e tornozelos. A marcha com passos caracteristicamente pequenos é denominada marche a petis pás (DiAs et al., 2005; PiERUCCini et al., 2006). Quando empurrados para frente ou para trás, essas pessoas podem não conseguir compensar por movi-mentos de flexão ou extensão do tronco. A consequ-ência é uma serie de passadas propulsivas ou retropul-sivas.
Como sintomas secundários e não menos impor-tantes estão a perda da expressividade facial, dores musculares, hipotensão arterial, disfunção sexual, constipação intestinal, sudorese excessiva, distúrbios urinários, distúrbios da fala, perda da capacidade mo-tora automática de expressão, cãibras e quedas ao so-lo, problemas acentuados com a evolução dos está-gios da doença (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; LiMOnGi, 2000).
Devido à progressão da DP, Goulart et al. (2004) dizem que em 1967, Hoehn e Yahr classificaram-na em estágios, que representam o grau de dificuldade do paciente, principalmente quanto às habilidades mo-toras, demonstrando a intensidade dos sintomas.
A Escala varia de i a V. no Estágio classificado como i da doença, os sinais e sintomas, ocorrem em um lado do corpo, sendo leves e inconvenientes, no entanto, não incapacitantes, podendo também acontecer pre-sença de tremor em um membro; no estágio ii da do-ença, os sintomas passam a ser bilaterais, ocorrendo disfunção mínima, com o comprometimento da pos-tura e da marcha; no estágio iii, já ocorre lentidão sig-nificativa dos movimentos corporais, disfunção do equilíbrio de marcha e ortostático, disfunção genera-lizada moderadamente grave.
nos últimos estágios de classificação da doença, classificados como iV e V, os sintomas tornam-se mais graves, quando a locomoção ocorre por uma distância limitada, como rigidez e bradicinesia muito acentua-das, ocasionando uma perda total da independência, com respostas imprecisas a levodopa e aparecimento de doenças neuropsiquiátricas (TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007).
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Cutson et al. (1995) além de classificarem a DP em estágios inicial, moderado e grave, sugeriram o tipo de intervenção com EF de acordo com tal classifica-ção. segundo estes autores, o estágio inicial é carac-terizado por completa funcionalidade, podendo o pa-ciente apresentar tremor e rigidez unilateral, sendo o tratamento basicamente preventivo. O estágio inter-mediário ou moderado é composto por sintomas bila-terais, incluindo bradicinesia, rigidez, alteração da postura e da marcha, devendo o programa de trata-mento incluir EF corretivos. no estágio tardio ou gra-ve, o paciente encontra-se intensamente comprome-tido e dependente nas atividades diárias, sendo o tra-tamento nesta fase composto, principalmente, por cuidados com a pele, higiene e função pulmonar, além do tratamento farmacológico e, algumas vezes, cirúr-gico.
GOULART et al. (2004) dizem que estudos investi-gando a capacidade funcional de pacientes em está-gios iniciais e intermediário da DP são escassos na li-teratura, o que dificulta a identificação da necessida-de necessida-de intervenção com EF específicos nestas fases da doença.
Os estudos encontrados na literatura sobre capa-cidade aeróbia e performance funcional na DP, desta-cam alterações importantes somente nos estágios moderado e grave da doença, sugerindo a necessida-de necessida-de intervenção com EF apenas nestas fases (GOU-LART et al., 2004).
no entanto, pessoas com DP, apresentam diversos outros sintomas, como lentidão de movimentos, baixa aptidão física, acontecendo em todas as fases da do-ença, podendo-se entender que um programa de EF específicos possa amenizar estes problemas desde as fases iniciais da DP.
na DP, a dopamina é uma substância que não con-segue romper a barreira hematoencefálica, portanto, a droga mais utilizada na DP é a levodopa, também conhecida como L-Dopa,na qual não possui proble-mas para atravessar essa barreira. A substância que produz a levodopa é a Tirosina, esta, presente nos ali-mentos. A levodopa após atravessar a barreira hema-toencefálica, transforma-se em dopamina para suprir sua deficiência ( WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004).
no entanto, de acordo Williams (2000) e Reis
(2004), postura e equilíbrio não se beneficiam signifi-cativamente com a utilização de levodopa.
O uso da levodopa permite que o paciente acome-tido pela DP normalize parte de sua performance mo-tora, por aliviar alguns dos sintomas (tremores invo-luntários, rigidez muscular, acinesia, bradicinesia, hi-pocinesia e alterações posturais, entre outros (PiE-RUCCini et al., 2006). De forma geral, este agente me-lhora, entre outros, o desempenho motor da marcha, enquanto que outros sintomas podem não ser alivia-dos (nUTT, 2001).
segundo Teixeira e Alouche (2007) o tratamento com levodopa tem inúmeras desvantagens, pois não contém a progressão da doença, apenas ameniza os sintomas. no decorrer do tratamento a droga perde sua eficácia e muitos efeitos colaterais sérios podem ocorrer tal como a acinesia, sintomas de psicoses, au-mento do tempo na fase sem medicaau-mento, hipocine-sia e outros sintomas.
na marcha em superfície regular, por exemplo, a levodopa tem desencadeado um aumento na ampli-tude das passadas atribuído à melhora na modulação muscular para a produção de força (PiERUCCini et al., 2006).
Um dos motivos da escassez da dopamina é a que-bra do equilíbrio que normalmente existe entre a do-pamina e a acetilcolina, esta, um neurotransmissor de grande importância no funcionamento satisfatório do sistema nervoso. Então, como já visto, quando a dopa-mina diminui sua quantidade no encéfalo, aumenta a quantidade de acetilcolina ocasionando um desequi-líbrio prejudicial. Deste modo, também são utilizados na DP, os medicamentos anticolinérgicos, atuando no restabelecimento do equilíbrio entre a dopamina e acetilcolina, diminuindo a ação dos sintomas da doen-ça (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004).
4. Exercício físico e tratamento medica-mentoso
Além do tratamento realizado através da aplicação e administração de drogas medicamentosas existem outros meios de amenizar os sintomas da DP, como o tratamento neurocirúrgico e a manutenção de uma vida fisicamente ativa através da prática de Exercícios Físicos (EF) regulares, aliados ao tratamento medica-mentoso.
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no entanto é importante lembrar que os medica-mentos utilizados para minimizar os distúrbios do mo-vimento em indivíduos com DP oferecem um alívio momentâneo, ou seja, em períodos próximos a sua in-gestão, desta maneira, ocorrendo uma oscilação no decorrer do dia. isto deve ser bem entendido aos res-ponsáveis pela parte do tratamento que envolve EF para que não se confunda expectativas com os resul-tados dos EF, bem como uma análise errônea. Para aprender a tratar uma doença, precisa-se aprender a reconhecê-la: o diagnóstico é o melhor trunfo no tra-tamento (CHARCOT apud TEiVE, 1998).
O programa de EF juntamente com a administra-ção dos remédios e uma dieta controlada, pode ser a chave para o controle da doença. Os EF devem atentar a movimentos que trabalhem a flexibilidade muscular e articular, o fortalecimento da musculatura em geral, o equilíbrio e a coordenação motora do portador da DP (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; GOULART et al., 2004; CHRisTOFOLETTi et al., 2006).
O EF permite que o tratamento tenha melhor efi-cácia, portanto, é necessário sob todos os pontos de vista, inclusive para melhorar o estado psicológico da pessoa com DP. De fato, os EF conservam a atividade muscular e a flexibilidade articular. inativos, os mús-culos tendem a se atrofiar, se contrair, e sua força di-minui. A rigidez resultante limita a amplitude dos ges-tos.
A maioria dos portadores da DP mostra os efeitos do descondicionamento músculo-esquelético gene-ralizado. Quanto mais grave o sintoma, maior a inati-vidade e falta de condicionamento resultante.
Entre esses problemas, existem as seguintes com-plicações secundárias: atrofia e fraqueza muscular de-vido ao desuso; diminuição da capacidade articular (artrose); alterações respiratórias; perda do equilíbrio e do movimento automático; comprometimento das vísceras, pois da mesma forma que a rigidez se apre-senta nos músculos, se apreapre-senta nos órgãos internos tornando-os mais lentos (intestino, fígado e estôma-go).
Com a progressão da doença, a coordenação mo-tora torna-se comprometida, fazendo com que a pes-soa com DP diminua suas atividades diárias, desenca-deando uma atrofia muscular, como explica o Princí-pio do Desuso (LiMOnGi, 2000).
Existe quase que na totalidade da literatura, prin-cipalmente na médica, a indicação de profissionais da fisioterapia para realizarem os programas de EF para os portadores da DP. Em contraponto, existem alguns poucos estudos realizados por Professores de Educa-ção Física para melhor entender o processo dos sinto-mas e tratamento da doença, portanto, é bastante vi-sível o afastamento dos Professores de Educação Físi-ca na composição de uma equipe multidisciplinar que intervenha no tratamento da DP.
O estudo de Goulart et al. (2004) avaliou e compa-rou a marcha de pessoas idosas com DP no estágio inicial e intermediário da doença com a de pessoas idosas saudáveis, onde foram analisadas a velocidade da marcha e a velocidade para subir e descer escadas. A marcha foi mais lenta entre as pessoas com DP do que entre os sujeitos idosos saudáveis.
Os indivíduos com DP também foram mais lentos na utilização de escadas embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa. O estudo demons-trou que alterações na performance funcional estão presentes em todas as fases da doença e não somente na fase avançada. Os resultados deste estudo indica-ram que as pessoas em estágio inicial ou moderado da DP tendem a diminuir seu nível de atividade física mais rapidamente do que pessoas assintomáticas da mesma idade.
Tais resultados sugerem menor independência destes indivíduos, mesmo em estágios inicial e mode-rado da doença. Devido à depleção de dopamina nos gânglios basais, indivíduos com DP experimentam uma redução progressiva na velocidade e amplitude do movimento, sendo a bradicinesia a principal desor-dem motora percebida na doença.
A capacidade física de indivíduos com DP tem sido pouco documentada na literatura. Alguns estudos su-geriram que a falta de condicionamento físico ocorre somente nos estágios moderado e severo da doença (CAnninG et al., 1997; PROTAs et al., 1996). nos estu-dos de Canning et al. (1997) e de Protas et al. (1996), o condicionamento físico de indivíduos em fases iniciais da doença foi comparável ao de indivíduos normais. Entretanto, deve-se ressaltar que os sujeitos envolvi-dos em tais estuenvolvi-dos mantinham certo nível de ativida-de física regular, o que poativida-de ter influenciado os resul-tados encontrados. sabe-se que o nível de
condicio-
namento físico pode não estar relacionado somente às alterações motoras decorrentes da DP, mas também ao nível de imobilidade e sedentarismo presente nes-tas pessoas (GOULART et al., 2004).
Jordan et al. (apud GOULART et al., 2004) sugeri-ram que a depressão pode influenciar a performance motora de pacientes com DP, estando relacionada principalmente ao tempo de reação para iniciar um determinado movimento e podendo interferir direta-mente sobre a realização de tarefas complexas. Além disso, pessoas com DP que apresentam demência mostram um prejuízo do desempenho motor quando comparados aos sem demência (AGOsTinO et al., 1996).
no entanto, pessoas com DP podem gerar padrões de movimentos normais quando se focalizam no de-sempenho, ou seja, pensam para executar os movi-mentos (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis, 2004; DiAs et al., 2005). Desse modo, eles ativam a região do córtex pré-motor, intacto, sem recorrer ao circuito deficitário dos núcleos da base, auxiliando na produção dos mo-vimentos. Em situações de dupla tarefa, por exemplo, a utilização desses recursos corticais para a realização de tarefas motoras pode comprometer o desempenho de ambas (TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007).
Em estudo de Teixeira e Alouche (2007) foi analisa-do e comparaanalisa-do o desempenho de uma dupla tarefa entre pessoas com DP e indivíduos saudáveis. A dupla tarefa consistia em na realização de uma tarefa sim-ples associada a uma tarefa secundária. O estudo ve-rificou que, os indivíduos com DP cometeram mais erros do que os indivíduos saudáveis para ambas as tarefas. Esse resultado evidencia o prejuízo no desem-penho motor decorrente da doença, independente-mente da tarefa ser realizada de forma isolada ou em conjunto com uma segunda tarefa.
O estudo evidenciou também que, tanto os indiví-duos saudáveis quanto os com DP, melhoraram o de-sempenho da dupla tarefa com a repetição, demons-trando que houve um aprendizado da tarefa, agora composta por dois componentes, um motor e outro cognitivo.
A utilização conjunta de tarefas motoras, coman-dos verbais explicativos e corretivos, ambientes aber-tos com múltiplas fontes de estimulação interferem na prática da tarefa. Essa interferência pode ser utilizada
como mais um recurso terapêutico. A dupla tarefa é parte integral do dia-a-dia de qualquer pessoa, por-tanto, seu treinamento deve ser enfatizado no proces-so de reabilitação segundo os autores (TEiXEiRA; ALOUCHE, 2007; BACKER et al., 2007).
Logo no início do desenvolvimento da doença, as pessoas podem aprender a realizar estratégias de comportamento alternativas que irão conduzir para menor comprometimento do sistema motor, mudan-ça essa que é freqüentemente observada em modelos animais, que ao serem forçados a utilizar o membro com características iniciais da doença, apresentaram evolução mais lenta dos sintomas (RUBERT et al., 2007).
Em um estudo, foram testados dez pacientes com DP por quatro semanas com o objetivo de comparar os efeitos da fisioterapia convencional com um treina-mento de caminhada apoiando frações progressivas (esteira) do peso do corpo (MiYAi et al., 2000). Com base no estudo, quarenta e cinco minutos três vezes por semana de caminhadas com a sustentação parcial do peso do corpo, além de ser um trabalho aeróbio para essas pessoas, podem apresentar melhoras signi-ficativas para a amplitude e velocidade da passada, qualidades essas que agem na melhoria e estabilidade da marcha. Assim, para pessoas com DP o treinamento de passadas com apoio parcial do peso do corpo, tem a tendência de produzir mais melhorias significativas para a performance motora, para a deambulação e pa-ra as atividades da vida diária que a fisiotepa-rapia co-mum, de acordo com os autores.
Miyai et al. (2002) compararam a fisioterapia tradi-cional com este outro método (caminhada com sus-tentação parcial do peso), verificando que esse tipo de atividade tem um efeito duradouro na marcha dos pa-cientes com DP agindo principalmente sobre o arras-tar dos pés característicos dessas pessoas e no núme-ro de passos. Os autores ainda sugerem que essa prá-tica aumenta o tempo de ação do medicamento.
A esteira tem sido uma promissora terapia no pro-cesso de reabilitação de pacientes com anomalias na marcha e mais recentemente tem sido utilizada em pessoas com DP, resultando em melhoras nos parâme-tros de marcha maiores que as terapias convencionais (POHL et al., 2003).
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reabilitação de problemas neurológicos começam a incluir exercícios aeróbios e treinamento em circuito no tratamento dessas pessoas. A prática de EF tem ocasionado alguns benefícios motores para indivídu-os com DP, embora sejam percebidindivídu-os um pouco mais lentos que em indivíduos saudáveis.
O estudo de Pohl et al. (2003) envolvendo dezes-sete pessoas portadoras da DP, foram comparados os efeitos da caminhada em esteira com apoio progres-sivo do peso do corpo com o método convencional de tratamento de distúrbios da marcha através de facili-tação neuromuscular proprioceptiva e uma interven-ção controle. neste estudo foi comprovada uma me-lhora significativa na velocidade e comprimento do passo depois da intervenção em esteira, com uma re-dução relevante na fase de duplo apoio da marcha e nenhuma mudança significativa depois da facilitação neuromuscular proprioceptiva tradicional ou no gru-po controle. Demonstrando com isso que este EF gru-pode ser um fator importante para evolução da marcha.
Hirsch et al. (2003) averiguaram os efeitos de um treinamento com sobrecarga no equilíbrio e na resis-tência muscular de pessoas com DP. Os autores encon-tram efeitos positivos, destacando aumento da latên-cia antes da queda dessas pessoas em 15%, redução em 20% à incidência de quedas, efeitos esses que per-maneceram inalterados por ao menos quatro semanas depois do término do treinamento. O treinamento ainda melhorou a capacidade de manter o equilíbrio durante condições de instabilidade. A resistência muscular dos ísquios tibiais, quadríceps e gastrocnê-mico aumentou, sendo este último o que mais apre-sentou melhoras. Esses músculos se mantiveram mais vigorosos que no início do treinamento, mesmo que os participantes não tivessem se mantido em treina-mento. Os autores ainda destacam que esses ganhos são importantes para conservar a capacidade funcio-nal e prevenir lesões por quedas.
O estudo de Lökk (2000) onde pessoas com DP fo-ram submetidas a caminhadas diárias nas montanhas, registrou melhoras gerais nestes pacientes, portanto a integração de pacientes em programas de EF de bai-xa a moderada intensidade é uma intervenção efetiva para reduzir o declínio das capacidades funcionais.
Em outro estudo analisando indivíduos com DP classificados como moderadamente ativos e
sedentá-rios, foi observado que os sedentários apresentavam níveis de VO2 máximo menores que indivíduos saudá-veis da mesma faixa etária, enquanto que os modera-damente ativos alcançaram níveis de VO2 acima dos valores esperados como normal para pessoas com DP, mesmo assim essas pessoas continuavam apresentan-do a típica marcha da DP (comprimento de passo re-duzido e cadência elevada) (CAnninG et al. 1997). Es-tes resultados, segundo os autores sugerem que aqueles indivíduos com leve a moderada DP ao prati-carem exercícios aeróbios regularmente podem man-ter a capacidade cardiovascular em níveis normais apesar do déficit neurológico, deste modo, auxiliando para a obtenção de níveis adequados de qualidade de vida e independência funcional.
Outro ganho referido por pessoas com DP, partici-pantes de um programa de EF regular foi uma melho-ra significativa na memória recente, diminuição de náuseas e menor incontinência urinária e retenção de líquidos (sUTOO; AKiYAMA, 2003).
Além disso, os EF modificam o funcionamento do encéfalo, mas os mecanismos ainda são desconheci-dos. Estudos sugerem que isso ocorre porque o EF in-tenso disponibiliza cerca de 7 a 18% íons cálcio (Ca2+) a mais do que em pessoas sem EF, para o encéfalo, essa oferta de Ca2+ estimula a síntese de dopamina (sUTOO; AKiYAMA, 2003). O nível de dopamina no ne-ostriatum e núcleo caudado, em ratos submetidos a EF intenso por 120 minutos, por exemplo, estiveram respectivamente 31% e 28% mais elevado que no gru-po controle. A perda dopaminérgica no striatum é um dos maiores sintomas da DP e o tratamento mais fre-qüente é a reposição através do levodopa, o precursor imediato da dopamina. Assim sendo, alguns sintomas da DP podem ser retificados pelo EF.
são encontrados na literatura mais efeitos benéfi-cos na combinação de EF e o programa de medica-mentos do que com a terapia medicamedica-mentosa unica-mente. E também ela aponta o EF como uma tendên-cia de adaptação para tratamentos convencionais.
smith e Zigmond (2003) observaram que o EF in-tenso provoca um pequeno, no entanto significativo aumento do GDnF no striatum, hormônio esse que tem sido especulado como “fator de sobrevivência”, ou seja, tem papel protetor contra substâncias danosas aos neurônios dopaminérgicos. na presença dele os
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neurônios dopaminérgicos aumentam de tamanho e apresentam processos mais longos formando uma re-de mais re-densa re-de re-dendritos e axônios que células não expostas ao fator.
O treinamento e a reabilitação com o uso de sobre-carga, método este, bastante difundido, pode por exemplo estimular uma plasticidade no encéfalo e na medula espinhal e até mesmo a neurogênese, melho-rando os resultados do comportamento. Alem disso, o treinamento sensório motor intenso parece funcionar de maneira “neuroprotetora”, durante o processo de degeneração lenta dos neurônios da snc (HiRsCH et al., 2003). As evidências sugerem que reparos a danos no encéfalo podem ser promovidos através de uma variedade de experiências incluindo o EF.
Pessoas com DP deveriam ser encorajadas a man-terem-se ativas, principalmente para o desempenho de atividades aeróbias buscando assegurar a capaci-dade de realizar algumas tarefas (CAnninG et al. 1997). Estes mesmos autores observaram que os indi-víduos com DP decrescem seu nível de atividade física significativamente mais rápido do que pessoas não doentes da mesma idade, provavelmente em virtude dos problemas motores como a acinesia e as dificul-dades na marcha entre outros, no entanto os que se mantêm fisicamente ativos permanecem por mais tempo independentes.
Esta independência está relacionada principal-mente a problemas de controle postural e equilíbrio que por sua vez também têm impacto direto na mar-cha e na segurança do indivíduo com DP. nos últimos anos, surgiram relatos promissores dos programas de EF combinados com várias estratégias sensoriais, co-mo a utilização de pistas visuais (DiAs et al., 2005).
As pistas visuais são utilizadas para desviar a fun-ção dos núcleos da base a fim de regular a funfun-ção mo-tora deficitária. O treinamento da marcha por meio de marcadores sobre o solo foi relatado primeiramente em 1967, oferecendo um efeito benéfico uma vez que se torna muito eficaz na regulação do comprimento do passo e melhora da cadência e da velocidade de marcha. (DiAs et al., 2005; siDAWAY et al., 2006; LEWis et al., 2000).
As pistas externas têm acesso a mecanismos de controle motor, envolvidos no aprendizado e recruta-mento de sinais adicionais, que levam a um desvio da
preparação do movimento do circuito núcleos da base – área motora suplementar, para a área visual-motora, cerebelo e córtex pré-motor. Melhorando a prepara-ção do passo, funcionam alternativamente por foca-rem a atenção da pessoa com DP para sua execução (PLATZ et al., 1998).
O estudo de Dias et al. (2005) verificou os efeitos das pistas visuais sobre o solo na melhora da marcha de pessoas portadores da DP. O estudo analisou e comparou dois grupos de pessoas com DP, comparan-do comparan-dois métocomparan-dos da aplicação de EF utilizacomparan-dos no tra-tamento dos sintomas da doença, um o treino de mar-cha com pistas visuais aliado ao processo de aplicação de EF convencionais (grupo de estudo) e o outro a tra-tamento feito apenas com a utilização de EF conven-cionais (grupo controle).
O grupo controle realizou fisioterapia convencio-nal. O grupo de estudo seguiu um protocolo que in-cluía 15 minutos de alongamento muscular, 30 minu-tos de treino de marcha em solo estável com pistas visuais, que eram demarcadas de acordo com o passo médio do indivíduo.
Os resultados deste estudo demonstraram que melhorias na marcha da pessoa com DP foram obser-vadas no grupo submetido ao treino de marcha com pistas visuais em conjunto ao programa de EF conven-cionais associadas a uma melhora na cadência, um aumento na velocidade, comprimento do passo e tempo de giro de 360 graus. Enquanto que o grupo controle submetido apenas a programas de EF con-vencionais, não obteve resultados significativos.
Apesar do emprego relativamente longo da fisio-terapia convencional para o tratamento da marcha na DP, as evidências que suportam sua eficácia não são fortes, e as pistas sensoriais parecem ser meios impor-tantes para amenizar os déficits de dopamina nos nú-cleos da base e assim melhorar a qualidade da marcha. Portanto essa prática deve ser incorporada à reabilita-ção fisioterapêutica das pessoas com DP (DiAs et al., 2005; siDAWAY et al., 2006; LEWis et al., 2000).
Prestar atenção enquanto se caminha é uma regra importante no caso da DP. Caso contrário é muito pro-vável que aconteçam duas alterações da marcha rela-tadas no capítulo anterior, festinação e congelamen-to. As dificuldades no equilíbrio não estão somente ligadas às alterações motoras da doença. segundo
es-1
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ses autores, o indivíduo com DP se encontra em con-flito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e so-matossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-gal-vânicas exacerbadas (CHRisTOFOLETTi et al., 2006).
O estudo de caso de Braga et al. (2002) foi obser-vada alteração ocasionada pelo exercício físico resisti-do em um indivíduo de 74 anos resisti-do sexo masculino. Foi aplicado um treinamento com 26 sessões de 1 hora e 30 minutos cada e com uma freqüência de duas vezes por semana, consistindo basicamente em EF aeróbios, fortalecimento muscular e alongamentos.
Foram realizados pré e pós-testes envolvendo as qualidades de velocidade, agilidade, resistência e equilíbrio. no pós teste, o estudo verificou uma me-lhora considerável em relação à resistência. O aumen-to da força dos músculos envolvidos na marcha e equi-líbrio promoveu ao indivíduo uma melhora em suas passadas, tornando-as maiores em seus comprimen-tos, com menor variabilidade inter-passada e com maior amplitude de movimento dos membros supe-riores.
no entanto, estudos envolvendo esta população devem levar em consideração vários aspectos, dentre eles o psicológico. Okuma (apud TEiXEiRA et al., 2004) diz que um ponto fundamental para o desenvolvi-mento de um comportadesenvolvi-mento e atitude positiva em face do EF é respeitar as experiências humanas, com-preendendo que em cada indivíduo há algo especial relacionado ao contexto pessoal de vida que pode es-timulá-lo ou não a essa prática.
Um fator importante de ser entendido e analisado é de que o indivíduo com DP submetido a situações que lhe provocam desafio, apresenta dificuldades e até mesmo acentuação dos sintomas. Desse modo, al-guns dos movimentos considerados essenciais para a realização das atividades instrumentais e da vida diá-ria, tais como caminhar, levantar-se, vestir-se, cozi-nhar, etc, quando são solicitados, por vezes aconte-cem de forma bastante limitada, podendo comprome-ter a capacidade de realizar tais atividades (TEiXEiRA et al., 2004).
Em estudo de Dibble et al. (2006) foi verificado o efeito do treinamento excêntrico em 10 pessoas por-tadoras da DP classificadas no estágio de leve a mode-rado na escala de Hoehn e de Yahr. O protocolo de
exercícios físicos consistiu em um treinamento reali-zado três vezes semanais durante doze semanas em um ergômetro excêntrico. Os autores analisaram que a força excêntrica e a isométrica aumentaram conside-ravelmente após o período de treinamento, chegando à conclusão que o comprimento e a força muscular, bem como a mobilidade, podem aumentar significati-vamente em pessoas com DP durante a prática do trei-namento excêntrico nessas condições.
Além disso, Crizzle e newhouse (2006) fizeram uma revisão da bibliografia sobre os benefícios do EF para portadores de DP, onde foram analisados sete ar-tigos, sendo os mesmos escolhidos por tratarem espe-cificamente sobre o assunto. Após a revisão, os auto-res concluíram que todos os estudos apontaram para melhoras significativas no desempenho motor dessa população, tais como a rotação axial, a flexibilidade, o equilíbrio, a força muscular e a mobilidade articular. no entanto, os mesmos observaram algumas falhas em relação à metodologia, principalmente no que diz respeito ao tempo de aplicação do treinamento, bem como a especificidade do mesmo para esta popula-ção.
Canning et al. (2009) analisaram que o EF, princi-palmente os exercícios de força e equilíbrio, diminuem a incidência de quedas em pessoas com DP. As quedas são um importante problema relacionado aos distúr-bios do movimento das pessoas com DP.
Por outro lado, os exercícios que envolvem as qua-lidades de endurance ou resistência entre eles os ae-róbios, parecem obter efeitos benéficos no que diz respeito à diminuição do estresse oxidativo em pesso-as com DP (BLOOMER et al., 2008; BURini et al., 2006).
Estudos comparando pessoas sedentárias com praticantes de EF já confirmaram a influência do EF frequente com diminuição do risco de aparecimento de diversas doenças, entre elas a diminuição da mor-talidade global e cardiovascular, diabetes, obesidade, câncer de intestino, hipertensão arterial e osteoporo-se, entre outros. no entanto, o estudo de Chen et al. (2005), verificou fortes evidências na diminuição do risco da DP a partir do hábito de realizar EF.
Este estudo através da análise longitudinal de de-zenas de milhares de pessoas nos EUA evidenciou uma relação inversa entre nível de atividade física e
surgi-2
mento de DP.
neste estudo, foram analisados de forma longitu-dinal e a cada dois anos, 48574 homens com faixa etá-ria vaetá-riando de quarenta a setenta e cinco anos e 77254 mulheres com idade de trinta a 55 anos através de questionários cientificamente validados, iniciando em 1976 para mulheres e 1986 para homens. Vários fatores de risco foram considerados, como dieta, status de saú-de, tabagismo, dados antropométricos e surgimento de sintomas de DP comprovados por neurologistas. Pessoas com DP foram excluídas do estudo.
O nível de atividade física foi analisado segundo as horas semanais dedicadas, o gasto calórico estimado em cada atividade e o número de meses dedicados por ano a estas atividades.
Em um período médio de 25 anos, foram diagnos-ticados 252 casos de DP entre os homens e 135 casos entre as mulheres.
segundo o estudo, homens que realizaram ativi-dades físicas intensas por dez ou mais meses por ano, no período escolar e a faixa etária de trinta a quarenta anos diminuíram o risco de aparecimento de DP em 60% em relação ao grupo com atividades presentes em dois ou menos meses por ano.
Já as mulheres que foram fisicamente ativas quando adultas jovens apresentaram tendência de di-minuição do risco de sofrerem da DP. O estudo não evidenciou diferenças entre este grupo e o grupo de realizava apenas atividades leves, mas ainda assim houve uma tendência de diminuição do risco da do-ença.
Os homens reduziram seus níveis de atividade físi-ca doze anos antes do diagnóstico da doença, e as mu-lheres, de dois a quatro anos. EF induzem a uma maior secreção de fatores neurotróficos ligados à glia, que tem influência positiva e neuroproterora na sobrevi-vência e na neuroplasticidade de neurônios dopami-nérgicos. Também reduzem a relação entre transpor-tadores de dopamina e transportranspor-tadores vesiculares de monoamina, o que reduz a susceptibilidade de neu-rointoxicação e oxidação citosólica de dopamina. O EF também aumenta a secreção de dopamina no núcleo estriado (WiLLiAMs; OXTOBY, 2000; REis 2004; LiMOn-Gi, 2000).
A diminuição do nível de atividade física verifica-da previamente ao diagnóstico verifica-da doença pode estar associada, segundo o estudo, com sintomas não per-cebidos pelos pacientes. A fadiga que a doença traz está associada com uma diminuição do número de mi-tocôndrias musculares e também perda de neurônios dopaminérgicos pelo sistema nervoso central, o que pode ter induzido à diminuição da atividade física apresentada no período pré-diagnostico da DP, che-gando o estudo à conclusão de que o hábito de prati-car EF de forma intensa, por um período igual ou su-perior a dez meses por ano, durante a vida escolar e na vida adulta (jovem) diminui a incidência de DP em homens e mulheres.
Partindo da premissa que a prática de EF seja pri-mordial no tratamento, deve-se entender que os fato-res importantes para o bem-estar psicológico e para a qualidade de vida da pessoa com DP é a manutenção de sua independência, decidir por si só, sua autono-mia, competência para o domínio do ambiente, para realização das atividades da vida diária e das ativida-des instrumentais da vida diária, bem como reconhe-cer e lidar com o próprio corpo e com os processos da doença.
Contudo, para que um programa de EF contribua para a melhoria de vida de pessoas com DP manten-do-as ativas e participativas socialmente, os Professo-res de Educação Física e áreas correlatas devem pri-meiramente entender a doença e as estruturas exis-tenciais da pessoa, a fim de que sua ação pedagógica aponte as necessidades reais e pessoais do indivíduo. De um modo geral, através do presente estudo nota-se a necessidade de mais pesquisas verificando uma relação mais direta entre o EF e DP, bem como o co-nhecimento de EF específicos que amenizem os prin-cipais distúrbios motores da doença.
É consenso nos estudos encontrados na literatura que, há mais efeitos benéficos na combinação do EF e o programa de medicamentos do que com a terapia medicamentosa unicamente. E também, os estudos apontam o EF como uma tendência de adaptação pa-ra tpa-ratamentos convencionais.
Obviamente o EF não é o responsável pela cura da DP, no entanto evita o agravamento de uma série de
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sintomas motores que dificultam a vida dessas pesso-as, como a diminuição do torque articular, através da redução do tônus e da resistência muscular; redução da incapacidade de realizar algumas tarefas devido a rigidez muscular e a acinesia podendo melhorar a co-ordenação motora afetada pelo tremor da DP; recupe-ração muscular; amenizar disfunções na marcha e no equilíbrio; aliviar os efeitos da bradicinesia; diminuir os riscos de quedas e manter a independência funcio-nal dessas pessoas e reintegrá-las a sociedade, melho-rando o estado psicológico das mesmas.
O EF, principalmente o aeróbio, parece auxiliar de maneira mais efetiva na melhora da marcha, bem co-mo mantém a capacidade cardiovascular das pessoas com DP, apesar do déficit neurológico, aumentando o período de efeito do medicamento além de diminuir
o estresse oxidativo.
Além disso, exercícios de força parecem atuar na melhora do equilíbrio e resistência, diminuindo o risco de quedas desses indivíduos, desse modo prevenindo lesões. Tanto exercícios aeróbios, quanto os de força, atuam como um fator neuroprotetor, colaborando pa-ra um nível mais elevado de dopamina no encéfalo.
no entanto, percebe-se a necessidade da realiza-ção de mais estudos que enfoquem os efeitos dos di-ferentes tipos de exercícios que envolvam didi-ferentes qualidades físicas que atuem especificamente em de-terminados sintomas, bem como a interferência do processo medicamentoso nos principais distúrbios do movimento para que se possa de maneira mais segura e eficaz, programar um protocolo de EF que auxilie no tratamento da doença.
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