UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO
JULIANA MAFFAZIOLI PIRES
O ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
RIO DE JANEIRO - BRASIL
2012
JULIANA MAFFZIOLI PIRES
ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Administração, Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração.
Orientadora: Claudia Affonso Silva Araújo
Rio de Janeiro – Brasil
2012
Pires, Juliana Maffazioli
O Alinhamento Dos Programas De Disease Management Com A Filosofia Lean: Um Estudo De Casos Em Operadoras De Plano De Saúde / Juliana Maffazioli Pires —2012
135 pgs.
Dissertação (Mestrado em Administração) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto COPPEAD de Administração, Rio de Janeiro, 2012
Orientador: Claudia Affonso Silva Araújo
1. Serviços de Saúde 2. Administração – Teses. I Araújo, Claudia, Affonso Silva, (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto COPPEAD de Administração. III. Título.
JULIANA MAFFAZIOLI PIRES
O ALINHAMENTO DOS PROGRAMAS DE DISEASE MANAGEMENT COM A FILOSOFIA LEAN: UM ESTUDO DE CASOS EM OPERADORAS DE PLANO DE
SAÚDE
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós Graduação em Administração, Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração.
Aprovada em:
_______________________________________________________ Profa. Claudia Affonso Silva Araujo, D.Sc. (COPPEAD, UFRJ) - Orientadora
_______________________________________________________ Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D (COPPEAD, UFRJ)
_______________________________________________________ Prof. Denizar Vianna Araujo, D.Sc. (UERJ)
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, que sempre priorizaram a educação de suas três filhas. Por isso, começo aqui agradecendo à eles essa etapa cumprida.
Ao meu marido e melhor amigo, Cesar Augusto por me incentivar e estar sempre ao meu lado nesses dois anos do mestrado, mesmo nos momentos mais complicados.
Ao meu filho, Pedro Augusto, que ainda não entende o que é um mestrado, mas desde cedo já ouve “Pedro, agora não, mamãe está estudando”.
Às minhas irmãs, que por vezes cuidaram do meu filho para que pudesse cumprir com as atividades do mestrado.
À Cristiane, baba do Pedro que cuidou carinhosamente do meu filho durante todo o mestrado.
À minha orientadora, Claudia Araújo, pelas incansáveis revisões de texto, conselhos e objetividade, sem as quais não poderia ter chegado até aqui.
Aos professores do Coppead, pela dedicação ao curso.
Aos funcionários do Coppead, especialmente aos da Secretaria Acadêmica e Biblioteca, que estavam sempre prontos para nos atender e ajudar nos assuntos burocráticos.
Aos amigos da Turma 2010, que deixaram os momentos no Coppead mais divertidos.
RESUMO
Pires, Juliana Maffazioli. O Alinhamento dos Programas de Disease Management com a filosofia Lean: um estudo de casos em operadoras de plano de saúde. Rio de Janeiro, 2012. Dissertação (Mestrado em Administração de Empresas) – Instituto Coppead de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
O objetivo do presente estudo foi verificar no contexto brasileiro o alinhamento que existe entre os programas de disease management e os princípios da filosofia lean thinking. Além disso, buscou-se verificar se as práticas de gestão adotadas pelas operadoras de plano de saúde estão de acordo com os fatores críticos de sucesso de tais programas. Para esta finalidade, é estabelecida uma relação entre os cinco princípios do lean e o disease management e são descritos os elementos que devem estar presentes no gerenciamento de doenças crônicas. O estudo de casos mútliplos foi escolhido para essa pesquisa e seis entrevistas em profundidade foram realizadas com gestores de três programas de disease management para o entendimento do fenômeno estudado. O resultado dessa pesquisa revela que programas realizados de forma presencial, com foco no tratamento, estão mais alinhados com o que preza a filosofia lean. Adicionalmente, foi verificado que esse tipo de programa apresenta mais elementos do disease management do que aqueles realizados essencialmente por contatos telefônicos.
Palavras-chave: disease management, lean thinking, lean healthcare, serviços de saúde, operadoras de plano de saúde.
ABSTRACT
Pires, Juliana Maffazioli. The Alignment of Disease Management Programs with Lean theory: a case study with health plan companies. Rio de Janeiro, 2012. Master Dissertation in Business Administration –Coppead Gradutate School os Business, The Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.
The objective of this study was to verify the alignment whith disease management programs and the lean thinking theory in the Brazilian context. In addition, we sought to determine whether the management practices adopted by health plan companies are in agreement with the success factors of such programs. For this purpose, it is established a relationship between the five lean principles and disease management and also is described the elements that must be present in managing chronic diseases. The result of this research shows that programs conducted with face-to-face care are more aligned with lean philosophy. Additionally, it was found that this type of program has more elements of disease management than those conducted primarily by telephone calls.
Key-words: disease management, lean thinking, lean healthcare, healthcare services, health insurance companies.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURAS
FIGURA 1: TAXONOMIA PROPOSTA POR BANDÃO DE SOUZA (2009) ... 33
FIGURA 2: CADEIA DE VALOR EM HEALTHCARE. ADAPTADO DE PORTER (2010) ... 39
FIGURA 3: CARACTERIZAÇÃO DOS PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE DOENÇAS QUANTO À POPULAÇÃO ALVO E INTENSIDADE DE INTERVENÇÃO. ADAPTADO DE MATTKE ET AL (2007). ... 47
FIGURA 4: ELEMENTOS DO DISEASE MANAGEMENT. ADAPTADO DE EICHERT ET AL (1996) ... 51
FIGURA 5: FRAMEWORK ADAPTADO DE LEMMENS ET AL (2008) ... 54
FIGURA 6: ADAPTADO DE HINES ET AL (2004) ... 62
FIGURA 7: FRAMEWORK CONCEITUAL ... 63
FIGURA 8: POSICIONAMENTO DOS CASOS NA RELAÇÃO PROPOSTA POR MATTKLE ET AL (2007) ...109
QUADROS QUADRO1: PRINCÍPIOS DO LEAN THINKING APLICADOS AO SETOR DE SAÚDE ... 44
QUADRO 2: ELEMENTOS DO DISEASE MANAGEMENT ... 56
QUADRO 3: FATORES CRÍTICOS DE SUCESSO ... 61
QUADRO 4: RELAÇÃO DOS ELEMENTOS DO LEAN HEALTHCARE COM OS PRINCÍPIOS DO LEAN THINKING ... 67
QUADRO 5: CATEGORIAS DE ANÁLISE ... 69
QUADRO 6: CASOS ESTUDADOS ... 72
QUADRO 7: PROJETO VERSUS COLETA DE DADOS: DIFERENTES UNIDADES DE ANÁLISE (YIN, 2010, P.115) ... 72
QUADRO 8: PERFIL DOS ENTREVISTADOS ... 74
QUADRO 9: ORGANIZAÇÃO DA ANÁLISE ...101
QUADRO 10: RELAÇÃO DOS CASOS COM OS PRINCÍPIOS DO LEAN THINKING ...117
QUADRO 11: ELEMENTOS E FATORES DE SUCESSO DO DISEASE MANAGEMENT NOS CASOS ESTUDADOS ...118
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 1.1 O problema ... 12 1.2 A relevância do assunto ... 17 1.3 Delimitações ... 19 1.4 Organização do Estudo ... 20 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 22
2.1 Delimitação da revisão de literatura ... 22
2.2 O conceito lean e sua evolução: do lean production ao lean healthcare . 23 2.3 Estudos em lean healthcare ... 32
2.4 O lean healthcare e os princípios do lean thinking ... 37
2.5 Disease Management ... 44
2.5.1 Definição e origem ... 44
2.5.2 Escopo dos programas de gerenciamento de doenças crônicas... 45
2.5.3 Objetivos da criação de programas de disease management e resultados alcançados... 48
2.5.4 Elementos do Disease Management ... 50
2.5.5 Fatores críticos de sucesso ... 56
2.6 Framework conceitual ... 62
3 DISCUSSÃO DO MÉTODO DE PESQUISA ... 68
3.1 Definição das perguntas de pesquisa ... 68
3.2 Tipo de pesquisa ... 69
3.3 Seleção dos casos ... 70
3.4 Coleta e tratamento dos dados ... 72
3.5 Limitações do Método ... 75
4 DESCRIÇÃO DOS CASOS ... 76
4.1 Empresa Alfa ... 76
4.1.1 A empresa ... 76
4.1.2 Como está estruturado o programa ... 77
4.1.3 Objetivo do Programa ... 82
4.2 Empresa Ômega ... 87
4.2.1 A empresa ... 87
4.2.2 Como está estruturado o programa ... 87
4.2.3 Objetivo do Programa ... 92
4.2.4 Quais os resultados atribuídos ao programa ... 93
4.3 Empresa Beta ... 95
4.3.1 A empresa ... 95
4.3.2 Como está estruturado o programa ... 95
4.3.3 Objetivo do Programa ... 99
4.3.4 Quais os resultados atribuídos ao programa ... 99
5 ANÁLISE DOS CASOS ... 101
5.1 Valor ... 102
5.2 Identificar a cadeia de valor ... 105
5.3 Desenvolver um fluxo de valor ... 108
5.4 Técnicas Puxadas de Produção ... 113
5.5 Melhoria contínua ... 115
5.6 Quadro resumo da análise ... 116
6 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ... 120
6.1 Resumo da Pesquisa ... 120
6.2 Conclusões ... 120
6.3 Implicações teóricas e gerenciais ... 126
6.4 Campos para pesquisas futuras ... 128
1 INTRODUÇÃO 1.1 O problema
É desnecessário afirmar que o atual modelo assistencialista centrado na doença deve dar lugar a outro em que a promoção e a prevenção da saúde tenham sua importância reconhecida, com todos os atores da cadeia de valor da saúde conscientes da necessária desconstrução do atual modelo para partir, decididamente comprometidos, na busca de um novo paradigma. Médicos, gestores públicos e privados, prestadores (clínicas, hospitais, serviços de diagnóstico), governos, indústria, distribuidores de planos de saúde não desconhecem que, a despeito dos custos crescentes, não se está agregando, na mesma proporção, valor em saúde (BORGES, 2010).1
Conforme relatado por Borges (2010), o foco na doença do presente padrão de assistência à saúde eleva os custos do serviço e não gera valor ao cliente. Como exemplo, este autor relata que mesmo com um aumento dos custos de serviços de saúde no Brasil, que superou em 7% o aumento do IPCA2 no ano de 2009, a
insatisfação dos pacientes é crescente devido à precariedade dos serviços prestados.
Custos crescentes e qualidade medíocre têm caracterizado os serviços de saúde em diversos países. Os gastos com saúde, em 2007, corresponderam a 9,7% do PIB do planeta; no Brasil, os gastos com saúde representaram 9% do PIB em 2009, um crescimento de 26,8% em relação a 1999; o gasto per capita total com
1 www.sissaude.com.br/sis/inicial.php?case=2&idnot=8076. Acessado em 30 de junho de 2011. 2 Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
saúde no Brasil, por sua vez, cresceu 102,8% entre 1999 e 2009; em 2009, os planos de saúde arcaram com 41,2% dos gastos privados com saúde no país, enquanto que o governo arcou com 45,7% dos gastos com saúde no Brasil.3.
Esta situação de custos crescentes e qualidade questionável não é privilégio brasileiro. Nos EUA, a situação do setor tem inspirado pesquisadores de Harvard a se debruçar sobre a questão e propor novas formas de competir e criar valor na saúde. Neste sentido, se destacam os trabalhos de Clayton Christensen, Regina Herzlinger, Michael Porter e Richard Bohmer.
Porter e Teisberg (2004) acreditam que no futuro o objetivo dos serviços de saúde deverá ser o aumento de valor para o cliente e não mais o foco em redução de custos como se caracterizou o setor no passado. Porter e Teisberg (2004) defendem ainda que, para melhores resultados, a concorrência deve estar centrada na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças que possuam as mesmas características.
Por sua vez, Regina Herzlinger (2006) sugere que o setor de saúde, para sair da crise, deve adotar novos modelos de negócio, particularmente aqueles que envolvem a integração vertical ou horizontal de organizações ou atividades atualmente separadas. No entendimento desta autora, a integração das atividades de saúde pode aumentar a eficiência, melhorar o tratamento e economizar o tempo do cliente. Neste sentido, a autora defende a integração vertical dos serviços, juntando sob um mesmo teto o tratamento das doenças crônicas, de tal forma a tornar o tratamento mais eficiente e conveniente para o paciente, já que
3Dados da Organização Mundial de Saúde 2009: site http://apps.who.int/ghodata/?theme=country#, acessado em 30 de setembro de 2011.
este teria que ir a um único lugar (one-stop shopping) e não teria que coordenar seu tratamento com um grupo de profissionais. Sob a mesma perspectiva, Christensen et al (2009) defendem que as instituições de saúde devem migrar para instituições focadas, cujo escopo permita prover melhor tratamento com menos custos fixos.
Richard Bohmer, médico e pesquisador da área de operações de Harvard crítica à forma segregada de prover serviços de saúde, o que vai contra a natureza interdisciplinar da medicina. Este autor defende que especialistas que tratam de uma mesma doença deveriam estar reunidos em um mesmo espaço físico, pois acredita que dessa forma poderia reduzir o tempo despendido entre diagnóstico e início do tratamento (Bohmer, 2010).
Pode-se observar, portanto, que estas visões se integram e convergem para o entendimento de que, para melhorar a qualidade dos serviços prestados e reduzir os custos no setor de saúde, é necessário criar um novo modelo de negócio, focado em pacientes com doenças de mesmas características. Além destes autores de Harvard, outros pesquisadores têm defendido a necessidade de uma reestruturação do setor, compatível com a fábrica focada, proposta por Skinner (1974). Por exemplo, Zitter (1996) aponta que os serviços de saúde providos e cobrados ao cliente de forma segregada não encorajam os prestadores a melhorarem o serviço oferecido através da priorização do paciente. Além disso, o autor considera que o tratamento pontual da doença eleva os custos totais.
Neste contexto, o disease management4, considerado uma nova abordagem para o tratamento da doença crônica, se adequa ao que tem sido prescrito na área acadêmica para “curar” a saúde. Para definir doença crônica, adotou-se neste estudo a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), qual seja:
“Doenças que têm uma ou mais das seguintes características: são permanentes, produzem incapacidade/deficiências residuais, são causadas por alterações patológicas irreversíveis, exigem uma formação especial do doente para a reabilitação, ou podem exigir longos períodos de supervisão, observação ou cuidados5.”
Com o objetivo de reunir pacientes com a mesma característica, o disease management pode ser descrito como uma abordagem abrangente no tratamento da doença crônica, com o objetivo de prevenir exacerbações da doença, para minimizar o uso de recursos caros da medicina, como internações e, assim, melhorar a qualidade de vida do paciente. De acordo com Herzlinger e Pinho (2011), sessenta por cento dos custos totais com saúde são provenientes de doze por cento da população portadores de doença crônica ou envolvidos em um tratamento muldisciplinar.
Os desafios atuais do setor de saúde, de romper o trade-off custo-qualidade, já foram enfrentados por outros setores, os quais adotaram os preceitos da filosofia lean (enxuta) para superá-los, uma vez que o lean thinking busca, em sua essência, o aumento de valor ao cliente através da redução de desperdício do
4 As expressões disease management e gerenciamento de crônicos serão utilizadas como sinônimos nesta pesquisa.
5http://www.apcl.pt/PresentationLayer/ctexto_01.aspx?ctextoid=70&ctlocalid=12. Acessado em 17/10/2011
processo. Esta filosofia é descrita a partir de cinco princípios: identificar qual o valor para o cliente, identificar a cadeia de valor, desenvolver um fluxo contínuo, utilizar técnicas “puxadas” de produção e ambicionar a perfeição.
O estudo do conceito lean aplicado especificamente no setor de saúde, denominado lean healthcare, teve seu primeiro registro no ano de 2002, a partir de uma pesquisa realizada na Inglaterra, pela National Health System (NHS), com objetivo de melhorar o desempenho do serviço prestado baseado nos princípios do lean thinking (BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
A partir da análise destas teorias, disease management, lean healthcare e lean thinking, observou-se uma convergência de objetivos e de preceitos, que permitem concluir que o disease management seria a operacionalização dos princípios do lean healthcare, cuja gestão adequada permitiria a redução de desperdícios e a criação de valor para os pacientes.
Portanto, o presente estudo espera responder o seguinte questionamento: Como os programas de disease management das operadoras de Plano de Saúde do Brasil estão relacionados aos princípios do lean healthcare? Além disso, é objeto dessa pesquisa verificar se as práticas de gestão adotadas pelas operadoras de plano de saúde estão de acordo com os elementos e fatores críticos de sucesso para o gerenciamento de pacientes crônicos.
Para responder a esta pergunta geral, faz-se necessário buscar resposta para as seguintes perguntas específicas:
• Qual o objetivo do programa de gerenciamento de doença crônica? (identificar valor)
• Quais os resultados atribuídos ao programa? Estes resultados são mensurados? (cadeia de valor)
• Como acontece o processo do disease management? (desenvolver um fluxo de produção)
• Como se inicia o processo do programa de disease management? (produção “puxada”)
• Existe um processo de revisão do programa e melhoria? (busca pela melhoria contínua)
1.2 A relevância do assunto
Apesar dos custos elevados e crescentes, o que se vê é uma deterioração da qualidade dos serviços de saúde e uma grande massa de desassistidos, principalmente no Brasil, em que os serviços públicos não têm condição de atender adequadamente à população do país que, em 2009, totalizava aproximadamente 194 milhões pessoas, sendo que 10% (19,4 milhões) com idade superior a 60 anos (OMS, 2009). A cada ano, 1,1 milhão de brasileiros chegam aos 60 anos e, de acordo com dados da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal) das Nações Unidas, daqui a 40 anos 15 milhões de brasileiros terão mais do que 80 anos, quantidade bastante superior aos 2,8 milhões que já passaram da casa dos 80 em 2009.6
Assim, o envelhecimento da população brasileira, somado à maior expectativa de vida ao nascer, que totalizava 73 anos em 2009, dez anos superior à expectativa
6Fonte: site do jornal O Globo: http://oglobo.globo.com/pais/mat/2011/10/03/envelhecimento-1-1-
de vida de 1980, indica uma tendência de crescimento dos gastos com saúde no país nos próximos anos e/ou a necessidade de uma revisão do modelo de gestão estabelecido para o setor.
No entanto, uma notícia mais recente, veiculada em abril de 2012, apresentou o resultado de um estudo realizado por uma operadora de plano de saúde que revelava que cada um real gasto em prevenção, a empresa de plano de saúde economiza dois reais. A reportagem também chamava a atenção para o número de pessoas participantes desses programas, que em apenas seis meses passou de duzentos mil para quase um milhão de clientes. Conforme relatado pela entrevistada, no início do programa ocorre até um aumento dos custos da operadora, devido à busca por consultas médicas, no entanto, no médio prazo há uma redução na busca por internações e prontos socorros, que correspondem a cinquenta por cento dos custos das operadoras de plano de saúde, além de uma melhora na qualidade de vida do paciente7.
Assim, este estudo exploratório é relevante para os profissionais da área de saúde entenderem o que a academia tem sugerido como elementos críticos de sucesso para alcançar os objetivos pretendidos com o gerenciamento de pacientes crônicos. Além disso, este trabalho é relevante para o conhecimento das práticas realizadas no Brasil.
Para os acadêmicos, este estudo mostra-se relevante, pois reúne diversos elementos e fatores críticos de sucesso do disease management encontrados na teoria. Além disso, ele apresenta um quadro conceitual que relaciona o lean
7 http://oglobo.globo.com/economia/de-cada-1-gasto-em-prevencao-plano-de-saude-economiza-2-4526799, acessado em 09/04/12.
thinking, o lean healthcare e o disease management, o que representa uma nova abordagem de análise do gerenciamento de doença crônica.
1.3 Delimitações
O estudo está delimitado na comparação entre a gestão dos Programas de disease management pelas operadoras de plano de saúde e os princípios do lean healthcare. O objetivo é verificar se a forma como tais programas estão sendo gerenciados está alinhada com os preceitos da filosofia lean que, de acordo com a literatura, permitiriam às organizações superar o trade-off custo-qualidade.
Uma delimitação desta pesquisa foi o fato dela ter sido realizada somente com gestores dos programas. Não foram ouvidos médicos e clientes dos programas.
No presente estudo, entende-se programa de disease management (gestão de doença) como sendo um sistema coordenado de intervenção médica e comunicação para auxiliar pacientes, com doenças crônicas, a seguir um tratamento e assim prevenir complicações da doença, através da integração dos cuidados necessários (ADOMEIT ET AL, 2001; MILLER, 2006; MATTKE ET AL, 2007; ARAUJO, 2009).
A regulamentação do setor de saúde no Brasil é complexa. Os planos de saúde estão sujeitos às normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), que classifica as operadoras de plano de saúde em sete modalidades distintas: administradora, cooperativa médica, cooperativa odontológica, autogestão, medicina de grupo,
odontologia de grupo e filantropia.8 Dentre as classificações enumeradas, este estudo está restrito à análise da gestão do disease management por operadoras de plano de saúde reconhecidas pela ANS como medicina de grupo.
1.4 Organização do Estudo
O estudo está organizado e seis capítulos: Introdução, Revisão de Literatura, Discussão do Método, Apresentação dos casos, Análise dos Casos e Conclusão. O capítulo de Introdução apresenta o objetivo do estudo, sua relevância para a área acadêmica bem como para profissionais da área de saúde. Também nesse capítulo, são consideradas as limitações do estudo, ou seja, seu escopo.
O capítulo seguinte traz a revisão de literatura dos temas tratados no estudo: Lean e Disease Management. A literatura de lean segue sua evolução histórica até o surgimento da terminologia lean Thinking e lean Healthcare, onde está centrado o objetivo da pesquisa. Por sua vez, a literatura de disease management, ainda incipiente no campo acadêmico, abrange diversas referências de revistas e da internet.
No terceiro capítulo é discutido o método empregado no estudo. Aborda o tipo de método e suas motivações, assim como suas limitações. Aqui são tratados também o procedimento de coleta e tratamento dos dados.
O quarto e quinto capítulos estão relacionados aos casos estudados. O quarto apresenta a descrição de como estão organizados os programas de disease management das empresas-alvo do estudo; o quinto capítulo, por sua vez, traz uma análise dos casos, delineando um paralelo da revisão de literatura com o que foi revelado nas entrevistas.
Por fim, o sexto capítulo apresenta as considerações finais do estudo, bem como sugestões para pesquisas futuras.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Este capítulo dedica-se à revisão de literatura dos temas pertinentes a esta pesquisa. Primeiramente, é feita uma breve revisão da evolução do conceito lean desde o lean manufacturing até o lean healthcare.
Em seguida, o conceito lean healthcare foi estudado com o objetivo de mostrar como os princípios do lean thinking são interpretados na área de saúde, assunto ainda pouco pesquisado no Brasil e no exterior.
Após o estudo da filosofia lean, apresenta-se uma revisão teórica sobre o disease management, sempre com foco gerencial. Os tópicos apresentados para esse fenômeno são: definição, origem, escopo, objetivos, elementos do programa e fatores críticos de sucesso.
Por fim, foi criado um framework com base no estudo realizado que será o alicerce para a pergunta de pesquisa e condução deste trabalho.
2.1 Delimitação da revisão de literatura
Em relação ao referencial bibliográfico da teoria lean, a pesquisa se iniciou a partir das publicações mais importantes do tema como, por exemplo, o livro de Womack et al (1992) “A máquina que mudou o mundo” e o livro de Womack e Jones (1996) “Lean Thinking”.
Para a busca de publicações recentes sobre o conceito lean, foram utilizadas as bases de dados disponíveis no Instituto Coppead de Administração, como EBSCO, Proquest, Emerald e ScienceDirect. Em tal procura, foram utilizadas as seguintes palavras-chave, que deveriam estar contidas no resumo do artigo: lean,
lean production, lean manufacturing, lean service, lean healthcare e lean hospital. Não houve restrição quanto ao ano de publicação.
Com objetivo de encontrar publicações nacionais de lean healthcare, foi utilizada a biblioteca eletrônica Scielo, além de busca no site de buscas Google Acadêmico. Em tais buscas, foram consideradas as seguintes palavras-chave: lean healthcare, lean hospital, hospital enxuto, serviço saúde enxuto. Da mesma forma, não houve restrição de datas para essas pesquisas.
A pesquisa sobre o conceito de disease management, por sua vez, iniciou-se a partir de artigos fornecidos por especialista do tema. Nesses estudos, buscaram-se outros que estavam relacionados em suas referências bibliográficas, quando considerados interessantes para esse estudo pelo julgamento da autora. A pesquisa também considerou as mesmas bases de dados já citadas acima, mas a palavra-chave que compôs a busca foi: disease management. Por se tratar de um tema recente, essa não foi balizada por nenhuma data. Realizou-se também uma busca no site de pesquisa Google, utilizando sempre o termo disease management entre aspas.
Como este estudo concerne à área de Operações de Serviços, autores considerados referência na área, como Wickham Skinner, Robert Johnston e James Fitzsimmons e Mona Fitzsimmons, foram pesquisados, assim como Avedis Donabedian, autor considerado referência na área de saúde. Além disso, autores que têm se dedicado ao estudo específico do setor de saúde, como Michael Porter, Regina Herzlinger, Clayton Christensen.
2.2 O conceito lean e sua evolução: do lean production ao lean healthcare O Sistema Toyota de Produção surgiu na Japão após o fim da 2ª Guerra Mundial. Diante do cenário de dificuldades econômicas decorrentes daquela guerra, o
modelo de produção em massa da indústria automobilística americana não se adequava (HOLWEG, 2007). Assim, em 1950, o engenheiro da Toyota, Eiji Toyoda, viajou à fábrica Rouge da Ford, que no momento era considerada a maior e mais eficiente montadora do mundo pela indústria automobilística. Como conclusão da viagem, Eiji Toyoda escreveu para sua empresa que havia percebido que era possível aperfeiçoar o sistema de produção em massa. (WOMACK e JONES, 1992)
Embora tenha aparecido no Japão ainda na década de 50, o Sistema Toyota de Produção foi difundido internacionalmente quando Womack e Jones (1992) lançaram o livro “A máquina que mudou o mundo”, onde cunharam como Lean Production os princípios do Sistema Toyota de Produção (HOLWEG, 2007). No entanto, no entendimento de Shah e Ward (2007), o Sistema Toyota de Produção foi difundido ainda em 1984, quando foi criada a NUMMI, uma joint venture entre as empresas Toyota e General Motors nos Estados Unidos. Ainda para os autores, o livro de Womack e Jones relata o sistema lean com detalhes, mas não fornece uma definição específica para o conceito.
Apesar de haver consenso de que o objetivo do lean production é eliminar desperdício do processo, seja para aumentar o valor ao cliente ou reduzir custos (PETTERSEN, 2009), não há uma concordância entre os autores sobre a definição de lean production (SHAH e WARD, 2007; PETTERSEN, 2009). Para Pettersen (2009), tal desacordo sobre o conceito gera conflito no campo teórico, e ainda mais na prática, quando as empresas desejam implantar o conceito. O autor revela que existe uma diferença entre as visões acadêmica e profissional do conceito: a primeira entende que o lean production é mais do que uma “caixa de ferramentas” e sugere uma abordagem mais filosófica; já os profissionais enxergam o lean production de forma operacional, caracterizando-o como apenas uma coleção de ferramentas para redução de desperdício do processo. No
entanto, Hines et al (2004), apesar de serem estudiosos acadêmicos, julgam que o lean production e suas ferramentas estão em um nível operacional da organização, tendo em vista que seu único objetivo é a redução de desperdícios do processo. No livro a máquina que mudou o mundo, Womack e Jones (1992) consideraram sete tipos de desperdícios presentes nos processos: excesso de produção; excesso de processos ou processos incorretos; transporte de peças desnecessário; movimento de pessoas desnecessário; excesso de estoque; defeitos; e espera. Para os autores, tais elementos, quando presentes em um processo, aumentam a utilização de recursos da empresa, sem gerar valor para o cliente.
Pettersen (2009) ressalta ainda que a carência de uma definição formal do conceito lean production encoraja sua abordagem de forma adaptativa em diferentes indústrias. A partir de diversos conceitos reunidos em seu estudo, o autor define lean production como sendo um conjunto de práticas relacionadas ao Just in Time, redução do uso de recursos, estratégia de melhoria e controle de defeitos. Shah e Ward (2007), por sua vez, propõem uma definição que julgam preencher a lacuna entre a perspectiva teórica e prática existente na literatura.
“Lean production é um sistema sócio-técnico integrado, cujo principal objetivo é eliminar o desperdício através da redução ou minimização simultânea da variabilidade interna, dos clientes e dos fornecedores.” (SHAH E WARD, 2007, p.791, tradução da autora) 9
No ano de 1996, Womack e Jones renovaram seu conceito no livro lean thinking ao ampliar o conceito além da indústria automobilística. Na ocasião, os autores
propuseram que o lean poderia ser aplicável na indústria de serviço. A hipótese dos autores foi fundamentada em estudos de caso de empresas de tal setor, como companhias aéreas. Nesta obra, Womack e Jones (1996) propuseram cinco princípios que traduzem o conceito lean thinking: identifique o valor, identifique a cadeia de valor, desenvolva um fluxo, utilize técnicas “puxada” de produção e ambicione a perfeição. Para esta pesquisa, será utlizada a definição de todos os princípios descrita na visão de seus criadores, Womack e Jones, autores que cunharam o conceito do lean thinking.
Estes autores entendem que valor é significativo quando se atende à necessidade do cliente a preço e momentos específicos. Dessa forma, o primeiro desafio para o lean thinking é identificar quem é o seu verdadeiro cliente e quais são suas necessidades.
Além do conceito de valor, é importante ressaltar que o cliente percebe a qualidade de um serviço não só pelo seu resultado, mas também pelo seu processo (FITZSIMMONS E FITZSIMMONS, 2005). Nesse sentido, o segundo princípio do lean thinking pressupõe a eliminação de desperdício do processo, ou seja, aquelas etapas do processo que não agregam valor e consomem recursos da empresa (WOMACK ET AL, 1992) e tempo do cliente (WOMACK E JONES, 1996).
Por sua vez, o terceiro princípio implica o desenvolvimento de um fluxo contínuo para as etapas que restaram no processo de valor (WOMACK E JONES, 1996). De acordo com Waring e Bishop (2010), é necessário retirar as fronteiras entre os setores da empresa para garantir que o fluxo de trabalho está alinhado para a criação de valor ao cliente.
Para o quarto princípio, Womack e Jones (1996) explicam que o cliente deve ser o “gatilho” para início do processo produtivo. Além disso, o princípio da produção
puxada utiliza as ferramentas do Just in time, composta por elementos como: fluxo, controle de estoque e controle de tempo, que em última análise, tem por objetivo eliminar sete desperdícios: superprodução, tempo disponível (espera), transporte, processamento, estoque disponível, movimento, produção defeituosa (Ohno, 1997).
Por fim, o último princípio abrange o conceito japonês Kaizen, que significa que uma empresa deve estar sempre envolvida em um processo de melhoria (WOMACK E JONES, 1996). Neste mesmo sentido, Waring e Bishop (2010) afirmam que o lean thinking compreende a ideia de que a organização deve sempre buscar a perfeição.
Enquanto o lean production é visto por Hines et al (2004) como sendo uma abordagem operacional, estes autores defendem que o lean thinking deve ser visto como uma estratégia com foco na criação de valor ao cliente, uma vez que houve uma migração do foco da redução de desperdício do processo para a criação de valor ao cliente. Assim, estes autores criticaram o uso constante do conceito de lean thinking no nível operacional nos debates acadêmicos e julgam necessário o entendimento deste conceito como uma estratégia para prover valor ao cliente. Allway e Corbett (2002) acrescentam que para compreender os princípios do Lean Production na indústria de serviços é necessário analisar a organização como um conjunto de processos que, em última análise, tem por objetivo fornecer valor ao cliente sob a forma de serviço. Entregar valor ao cliente é entregar ao cliente exatamente o produto ou serviço que ele necessita com preço apropriado (WOMACK e JONES, 1996; JOOSTEM ET AL, 2009).
Diferentemente de Hines et al (2004), que sugerem que o lean thinking é uma estratégia, Arruda e Luna (2006) têm uma visão mais operacional deste conceito e entendem que o lean thinking compreende um conjunto de ferramentas que tem por objetivo eliminar atividades que não agregam valor aos seus processos. Dessa
forma, a empresa torna-se mais competitiva, pois ganha eficácia, reduz custos e melhora a qualidade do serviço oferecido ao cliente.
Além dos princípios do lean thinking, Womack e Jones (2005) também conceberam o conceito de processo de consumo enxuto (lean consumption), que definiram como “movimento necessário e inevitável”. Assim como a provisão, o consumo também deve ser visto como um processo e, a partir dessa visão, os autores defenderam que menos pode ser mais quando se trata de consumo enxuto, pois seu objetivo é oferecer o valor que o cliente solicita com a maior eficiência possível.
Para o consumo enxuto, Womack e Jones (2005) observam que é necessária uma mudança na relação do cliente com a empresa e ambos devem colaborar para reduzir o custo e o tempo desperdiçados no processo de consumo. Por sua vez, Kollberg, Dahlgaard e Brehmer (2007) avaliam a integração de processos de provisão e consumo enxutos como desafiador para as empresas. Ao novo conceito, foram adicionados seis princípios que estão relacionados aos princípios já citados do lean thinking (WOMACK E JONES, 1996).
Solucionar totalmente o problema do cliente: os consumidores adquirem produtos e serviços para solucionar seus problemas. Assim, um provedor enxuto, além de resolver o problema do cliente, identifica sua fonte. Dessa forma, o provedor do produto ou serviço reduz seus recursos com reclamações do cliente (WOMACK E JONES, 2005).
Não desperdiçar o tempo do cliente: Womack e Jones (2005) defendem que a empresa provedora de bens ou serviços deve analisar o problema sob o ponto de vista do cliente e desenhar um “mapa do consumo”, composto pelas etapas que vão desde a pesquisa até o descarte.
Oferecer exatamente o que o cliente deseja: para Womack e Jones (2005), esse princípio está relacionado com a demanda e sugere que empresas enxutas devem possuir sistemas mais ágeis de reabastecimento, para repor com maior frequência os itens vendidos. Prover exatamente o que o cliente deseja está relacionado ao conceito de nível de serviço. Por exemplo, Womack e Jones (2005) revelaram em seu estudo que em um supermercado nos EUA, um produto com demanda estável está disponível apenas 92% das vezes em que um cliente busca por ele. Ao fazer as contas para um cliente típico, que possui uma lista com 40 itens, os autores revelaram que apenas uma vez a cada 28 é que o cliente conseguirá fazer a compra de toda a sua lista. Tal nível de serviço relatado acima é entendido por Bowersox e Closs (2001) como disponibilidade e deve ser medido pelo número de ocorrência de stockout, ou seja, a quantidade que foi entregue ao cliente sobre o total encomendado.
Oferecer o que é desejado, exatamente onde é desejado: os consumidores buscam o que precisam em diferentes formatos, com objetivo de minimizar o custo total de consumo, que é medido através do preço e da conveniência, e que por sua vez é traduzido em tempo e energia gastos na obtenção de um produto ou serviço. Em resumo, o provedor enxuto utiliza diferentes formatos de canal para chegar ao consumidor exatamente onde ele deseja (WOMACK E JONES, 2005).
Oferecer o que é desejado, onde é desejado exatamente quando é desejado: como descrito por Womack e Jones (2005), oferecer o que o cliente deseja no momento certo representa um grande desafio, pois para garantir tal fornecimento é preciso um fluxo complexo de provisão que envolve todos os elos da cadeia de suprimentos, que necessitam estar com seus interesses alinhados.
Adicionar continuamente soluções para reduzir tempo e esforço do consumidor: como concebido por Womack e Jones (2005), o conceito de produção enxuta implica uma redução contínua da base de fornecedores, ou seja, poucos
fornecedores devem ser capazes de resolver um número maior das necessidades de produtos ou serviços. Do mesmo modo, Hines et al (2004) já haviam apontado que o valor na percepção do cliente é ampliado quando outros serviços são agregados, uma vez que isso implica um ciclo de consumo mais curto. De acordo com Grönroos (2001), o serviço principal de uma empresa é o motivo pelo qual ela existe; no entanto, outros serviços complementares ao principal são necessários para facilitar o uso do serviço principal ou para aumentar o valor percebido pelo cliente. Truch (2006), por sua vez, observa que quando uma única empresa fornece diversos serviços complementares ela aprende mais sobre seus clientes, fortalece a lealdade de seus consumidores, além de atrair novos consumidores.
Em 1998, Bowen e Youngdahl acrescentaram que a filosofia lean da manufatura, assim como outros conceitos da indústria manufatureira, deve ser transferida para o setor de serviços. Os autores consideram que o conceito lean service, ou seja, a aplicação dos princípios lean a este setor, pode beneficiar o rompimento do trade-off custo-qualidade em serviços, assim como proporcionou à indústria manufatureira. Estes autores citam Theodore Levitt que, na década de 70 (1972, 1976), já defendia que o setor de serviços deve adotar modelos de gestão desenvolvidos na indústria manufatureira, como a produção em massa, para conseguir aumento de produtividade.
A partir do estudo de Bowen e Youngdahl (1998), Ahlstrom (2004) pesquisou em campo as contingências d a tradução dos princípios do lean production para o lean service. Nesse trabalho, o autor concluiu que o lean production é aplicável ao setor de serviços e que uma redução de desperdícios no processo pode gerar um aumento de valor percebido pelo cliente. No entanto, para a sua realização é necessário o uso eficiente de sistemas de informação, além de uma descentralização da informação.
Diferentemente das pesquisas de Bowen e Youngdahl (1998) e Alhstrom (2004), os demais trabalhos, que trazem a terminologia lean service como transferência da filosofia lean para o setor de serviços, se baseiam nos princípios do lean thinking propostos por Womack e Jones (1996). Dentre estes, pode-se exemplificar com o estudo de Piercy e Rich (2009) que verificaram a aplicabilidade e resultado do lean service no serviço de call center. Da mesma forma, Seddon e O´Donovan (2009) consideram os princípios do lean thinking e as ferramentas vinculadas a cada princípio como sendo universais, ou seja, aplicáveis tanto para o setor de manufatura quanto para o setor de serviços.
O estudo do conceito lean thinking aplicado no setor de saúde, denominado lean healthcare, teve seu primeiro registro no ano de 2002, com pesquisa realizada na Inglaterra pela National Health System (NHS) com o objetivo de melhorar o desempenho do serviço prestado baseado nos princípios do lean thinking (BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
No entendimento de Jones e Mitchel (2006), o lean healthcare pode gerar quatro benefícios para os serviços de saúde: aumento da segurança do paciente através da redução de erros e acidentes; melhora na prestação do serviço; redução do uso de recursos; e organização da dinâmica de trabalho, por meio de criação de procedimentos. Waring e Bishop (2010), por sua vez, defendem que o lean healthcare representa um novo modelo de organização do trabalho em serviços de saúde para gerar processos que aumentam o valor para o cliente. Para os autores, são necessárias a reconfiguração das fronteiras de trabalho e a criação de novas formas de liderança para aumentar o valor para o cliente.
O valor no setor de saúde, de acordo com Porter (2010), é definido pela relação entre o resultado alcançado no tratamento do paciente e o custo do tratamento. O autor entende que o valor deve ser medido pelo resultado obtido no tratamento do paciente e não pelo volume de tratamento despendido com ele, pois para ele,
maior volume de tratamento nem sempre se traduz em melhor tratamento. Porter (2010) acrescenta que o valor para o paciente não é criado somente a partir do tratamento de uma especialidade, mas pelo conjunto de esforços.
2.3 Estudos em lean healthcare
Para a organização deste subcapítulo será utilizada a taxonomia proposta por Brandão de Souza (2009). O autor propôs uma classificação dos estudos em lean healthcare a partir de estudo bibliográfico em que revelou 90 publicações sobre o tema. O autor observou que havia um crescimento recente no número de publicações em lean healthcare, especialmente nos Estados Unidos com 57%, seguido pela Inglaterra com 29% do total das publicações. Mais recentemente, Laganga (2011) aponta que o estudo do lean thinking em serviços de saúde ainda gera interesse dos acadêmicos e o número de pesquisas sobre o tema cresce significativamente.
Em sua publicação bibliométrica do tema, Brandão de Souza (2009) contribuiu para os estudos em lean healthcare com a classificação dos principais estudos de lean healthcare em duas categorias: estudos teóricos e estudos de caso. A primeira refere-se aos estudos que não apresentam um caso prático; os estudos de caso, por sua vez; referem-se aos artigos que apresentam alguma aplicação do lean em serviço de saúde. A taxonomia do autor está ilustrada na Figura 1.
Figura 1: Taxonomia proposta por Bandão de Souza (2009)
Conforme ilustrado na Figura 1, o autor considera que existem dois tipos de estudos teóricos: especulativo e metodológico. No dizer de Brandão de Souza (2009), os estudos especulativos em lean healthcare são pesquisas que têm como interesse informar o uso dos princípios lean na gestão de serviços de saúde, mas, não se preocupam em apresentar algum argumento concreto de que a metodologia provocará resultados positivos implicados pelo lean. Diferentemente dos artigos considerados especulativos, as pesquisas que compreendem os estudos Metodológicos contribuem para o desenvolvimento da teoria do lean healthcare, uma vez que sugerem novas abordagens para implementação dos princípios lean no setor de saúde, sua tradução da manufatura para a realidade do setor de saúde ou então, contribuem através da discussão das barreiras para aplicação dos princípios (BRANDÃO DE SOUZA, 2009).
Para a categoria de estudos de caso, Brandão de Souza (2009) inclui cinco tipos de estudos de caso em lean healthcare: tal como manufatura, gerencial e suporte, fluxo de pacientes, organização, além da organização.
A categoria denominada “Tal como Manufatura” abrange os estudos de caso realizados em departamentos de hospitais ou outros serviços de saúde que lidam
essencialmente com fluxo de materiais. Os exemplos do autor incluem os setores de farmácia e lavanderia que, apesar de estarem localizados dentro de um hospital, são departamentos que operam de forma bastante parecida com uma fábrica.
A classificação “Gerencial e suporte” compreendem os artigos em que os princípios lean foram aplicados em áreas de hospitais que trabalham essencialmente com fluxo de informações. O autor observa que o estudo e aplicação do lean nessas áreas gerenciais, como financeira e TI de um hospital, pode ser conduzida da mesma forma que qualquer outro provedor de serviço.
Os artigos onde os princípios lean foram utilizados para melhorar o fluxo de pacientes em hospitais ou outros serviços de saúde consistem nas principais aplicações de lean healthcare. No entanto, por causa da preocupação com a ética médica, o autor lembra que lean healthcare nesses estudos não consiste meramente nas reduções de desperdício de internação do paciente, sendo mandatória a proteção do paciente e a qualidade dispensada no cuidado de sua saúde.
Os artigos que compreendem os estudos em lean healthcare na classificação “Organização” são caracterizados por Brandão de Souza (2009) como aqueles que focam em um nível mais estratégico e não apenas numa visão operacional, como as demais classificações que compreendem os estudos de caso. Normalmente, tais pesquisas começam com a implementação do lean em uma área da empresa seguido por uma abordagem estruturada por toda organização.
Para a classificação “Além da Organização”, o autor relata que não foi encontrado nenhum estudo em lean healthcare que envolva o desenvolvimento dos princípios lean em mais de uma empresa da cadeia de suprimentos do setor de saúde. O autor coloca que os artigos publicados envolvem apenas uma organização
(hospitais ou clínicas) tanto no nível estratégico quanto no operacional, mas não na sua interação com as demais empresas de sua cadeia. Na visão de Boyer e Pronovost (2010) a cadeia de suprimentos na medicina envolve diversas partes, como: médicos, hospitais e planos de saúde. Assim como na indústria, os diferentes elementos da cadeia de suprimentos da medicina aclamam que trabalham por um objetivo comum: prover um tratamento excelente ao paciente. No entanto, sabe-se que cada parte age para direcionar mais receita para si própria, ou para sua empresa (BOYER E PRONOVOST, 2010).
Apesar da importância do assunto, tendo em vista a necessidade de maior eficiência e redução de desperdícios no setor de saúde, são poucos os estudos realizados no Brasil sobre lean healthcare. A partir de ampla busca junto às principais bases de dados de pesquisa, foram encontrados cinco trabalhos abordando o tema.
O estudo de caso realizado por Silberstein (2006) em sua dissertação de mestrado pode ser reconhecido como pioneiro no estudo de Lean Healthcare no Brasil. O autor, por meio de cinco estudos de casos isolados, analisou a aplicabilidade dos princípios lean no contexto dos serviços de saúde. O autor concluiu que nenhum dos casos havia incorporado todos os princípios lean e reconheceu que alguns dos princípios enxutos estão mais presentes que outros como, por exemplo, eliminar atividades que não agregam valor e estabelecer um processo com fluxo contínuo.
O estudo de Senff et al (2006) avaliou a aplicabilidade dos princípios da produção enxuta ao serviço de saúde. A pesquisa foi realizada através do estudo de caso no bloco cirúrgico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e os resultados revelaram que, a partir dos princípios enxutos, principalmente, da eliminação de desperdícios, é possível melhorar o processo de atendimento à pacientes no setor estudado do hospital.
O artigo de Rotondaro e Muto (2008) também pode ser reconhecido como um estudo de Lean Healthcare no Brasil. Os autores, a partir dos princípios Lean Thinking, relataram um caso de melhoria do serviço prestado na recepção de internação em um Hospital privado na cidade de São Paulo. O projeto constituía em reformular a função de recepção do hospital. Dessa forma, o atendimento do setor deveria ultrapassar a barreira de seu papel que era baseado apenas em uma atividade administrativa dos papéis relacionados à internação dos pacientes e passar a transmiti-las aos setores assistenciais, como hospedagem, nutrição, etc. Assim, tais áreas foram capazes de antecipar a preparação para recepção dos clientes, com objetivo de aumentar sua satisfação com o serviço prestado. Os autores relacionaram a ação realizada na recepção do hospital com os princípios lean thinking: começar pelo cliente; eliminar etapas do processo que não agregam valor ao cliente; busca pelo processo perfeito.
O estudo de Fernandes et al (2010) relata que as práticas para melhoria de processos, dentre eles o lean thinking e modelos de controle da qualidade, podem ser adequados à realidade das Unidades de Tratamento Intensivo (UTI) para melhorar a qualidade do serviço prestado e consequentemente reduzir custo. Na pesquisa, os autores não realizaram um estudo de caso, se restringindo a uma reflexão sobre a metodologia em um cenário de UTI.
O artigo de Monteiro et al (2010) considera outra abordagem do lean thinking relacionada à gestão de saúde. No estudo, os autores buscaram, por meio de análise do caso do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, examinar como as técnicas do lean thinking podem reduzir desperdícios presentes no processo logístico de órgãos para transplante. O resultado da pesquisa foi a elaboração de um novo fluxo de valor para o processo logístico de órgãos, destinados a transplante, baseado nos princípios do lean thinking.
2.4 O lean healthcare e os princípios do lean thinking
Apesar de existir muita pesquisa em lean healthcare, poucas exploram as barreiras que a filosofia encontra quando inserida em um serviço de saúde. Nesse sentido, o estudo de Kollberg et al (2007) é rico ao prover tais barreiras, relacionando-as a cada princípio do lean thinking, já explorados nesse estudo. Além disso, outros autores, de forma mais geral, trazem para a discussão as dificuldades encontradas pelos princípios enxutos quando estudados em um contexto de serviço de saúde.
Em relação ao primeiro princípio do lean thinking (identifique o valor), diversos autores defendem que o paciente deve ser reconhecido como o cliente primário, e não seus familiares (JONES E MITCHEL, 2006; KOLLBERG ET AL, 2007). Assim, valor é tudo que é feito para cuidar do paciente, o restante pode ser considerado como desperdício do processo (JONES E MITCHEL, 2006). A partir da perspectiva do paciente, Kollberg et al (2007) defendem que fácil acesso às instalações, respeito aos direitos do paciente, qualidade no tratamento médico e participação do cliente no tratamento são fatores críticos de sucesso. Na visão de Porter (2010) alguns fatores devem ser considerados quando se deseja prover valor ao paciente: menos tratamentos invasivos; redução de episódios de recaída da doença; redução de tratamentos repetitivos; redução da necessidade de tratamentos por longos períodos; e prevenção de doenças.
Kollberg et al (2007) julgam que os fatores relacionados ao segundo princípio do lean thinking (identifique a cadeia e valor) devem incluir o mapeamento do processo do paciente para identificação do “desperdício” presente nas diversas etapas do tratamento como, por exemplo, atrasos no atendimento de consultas, tempo de preparação para uma cirurgia ou exame, transporte de pacientes. Radnor et al (2011) acrescentam duplicidade de informações, internações repetidas do paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos e falta de
equipamento necessário no consultório como exemplos de “desperdício” em processos de serviços de saúde. Kollberg et al (2007) colocam que para identificar tais fontes de desperdício, é necessário verificar todo o caminho percorrido pelo paciente desde o seu primeiro contato com a instituição até o término do tratamento.
Da mesma forma, Porter (2010) defende que a cadeia de valor no serviço de saúde se inicia a partir da condição inicial do paciente e termina com a avaliação dos resultados do seu estado final. Para o autor, os estados final e inicial do paciente são mediados por um processo de tratamento que depende da estrutura disponível e da adesão do paciente. Ao longo do tratamento, também há uma etapa onde é necessária a medição dos indicadores do estado de saúde do paciente para que então se obtenham os resultados. É importante ressaltar que os indicadores, e por consequência o estado final do paciente, dependem diretamente da adesão do paciente, que é traduzido pelo seu comprometimento com o tratamento estabelecido. A cadeia de valor de Porter está ilustrada na Figura 2.
Figura 2: Cadeia de Valor em Healthcare. Adaptado de Porter (2010)
Para Porter (2010), cada etapa da cadeia influencia a etapa seguinte. Por exemplo, o estado inicial do paciente determina a escolha do tratamento a ser seguido que, na Figura 2, é ilustrado pelo quadro processo. Outra variável que é influenciada pela condição inicial do paciente é a estrutura que ele vai requerer para o tratamento. Pela visão tradicional, estrutura compreende a equipe médica, as instalações e os equipamentos. No entanto, Porter (2010) traz uma abordagem mais contemporânea e sugere que estrutura deve ser avaliada em número de unidades organizacionais, presença de times multidisciplinares e mecanismos de integração de tratamento do paciente.
Em relação ao fluxo de valor proposta por Porter (2010), podem-se destacar as variabilidades de capacitação e esforço como sendo críticos para o resultado da cadeia. De acordo com Frei (2006), a variabilidade na capacidade do cliente pode variar conforme seu conhecimento, experiências vividas, habilidades físicas. Para a autora, quanto maior o grau de participação do cliente no serviço, maior será a importância dessa variabilidade. No que tange o serviço de saúde, Frei (2006)
colocou que um paciente pode ser mais capaz que outro na descrição de seus sintomas e, por consequência, isso afetará o resultado de seu tratamento e sua percepção na qualidade dos cuidados que recebe. Frei (2006) define a variabilidade no esforço como sendo o empenho que o cliente irá dedicar às atividades que lhe cabem no processo de serviço. Para a autora, tal variabilidade tem impacto na qualidade e custo do serviço.
Por sua vez, as etapas - Indicadores e Condição Final do paciente estão relacionadas entre si, uma vez que os indicadores são apenas as ferramentas para demonstrar o resultado do tratamento que se traduz no estado de saúde final do paciente (PORTER, 2010)
Como já mencionado, o terceiro princípio do lean thinking consiste em criar um fluxo de produtos em um processo de valor. Kollberg et al (2007) sugerem que seja feito um acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo, ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e funções. O que os autores indicam como criação de um fluxo de valor contínuo está alinhado com o que Waring e Bishop (2010) também interpretaram do terceiro princípio do lean thinking ao colocar que é necessário retirar as fronteiras entre os setores da empresa para garantir que o fluxo de trabalho está alinhado para a criação de valor ao cliente.
No entanto, Brandão de Souza e Pidd (2011) alertam que as organizações de hospitais são segregadas em silos, e tal estrutura impõe uma barreira ao fluxo de pacientes, materiais e informações. Da mesma forma, Herzlinger (2006) já havia considerado essa fragmentação do modelo de negócios no setor de saúde. A autora sugere que modelos de negócios inovadores nesse setor são aqueles que se integraram horizontalmente, ou seja, agrega diversas especialidades. Herzlinger (2006) considera que nesse novo modelo é possível melhorar a eficiência, o tratamento, além de economizar o tempo do paciente. Como exemplo,
a autora relata o caso de centros para tratamentos de pessoas portadoras de diabete. Para ela, trazer o conceito de fábrica focada de Skinner (1974) reduz custo através da melhoria de qualidade na vida do paciente. Nesse conceito de one-stop shopping, por exemplo, um paciente crônico deixa de ser responsável por coordenar seu tratamento com diversos especialistas. Além da fragmentação do serviço de saúde, a autora ainda coloca que as seguradoras tendem a analisar seus custos de forma separada, o que se torna uma barreira para o desenvolvimento para novos serviços.
Análogo à proposta de Herzlinger (2006) de criar fábricas focadas nos serviços de saúde, além de uma integração horizontal, Kollberg et al (2007) sugerem a criação de times multifuncionais para grupos específicos de pacientes em analogia ao que foi proposto por Womack e Jones (1996), quando propuseram que um produto deve ser manufaturado por uma equipe de pessoas com diferentes habilidades no processo para reduzir o tempo de ciclo produtivo. Outro fator crítico para criação de um fluxo contínuo é a transparência de informações (KOLLBERG ET AL, 2007). Anteriormente, Porter e Teisberg (2004) associaram a criação de valor à transparência de informação, mas os autores alertaram que os serviços de saúde trabalham com informação que não são relevantes para criação de valor como, por exemplo, pesquisa de satisfação dos clientes. Para Porter e Teisberg (2004), informações relacionadas ao tratamento de determinada doença são mais relevantes para criação de valor.
Alguns exemplos de informações que podem ser compartilhadas são: quadros informativos do tratamento de pacientes, a programação do dia, tempo de espera e gráficos de desempenho mensal (KOLLBERG ET AL, 2007). Para criar um fluxo contínuo de valor, Jones e Mitchel (2006) consideram que todas as etapas do processo de tratamento do cliente devem ser planejadas verificando as consequências nas atividades predecessoras e sucessoras para que o processo
flua de forma suave. Os autores criticam a tendência natural que os hospitais têm em agrupar pacientes que apresentam doenças similares. Eles alegam que lean não foca nas condições de saúde similares dos pacientes e sim em processos similares.
A fragmentação do processo de saúde, conforme descrita acima, dificulta que sejam aplicadas técnicas puxadas de produção, que representa o quarto princípio do lean thinking. Os fatores críticos relacionados a este princípio estão relacionados com a perspectiva de qualidade do paciente, como acessibilidade, interação e participação, uma vez que esses indicam o grau de estratégia puxada da unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL 2007). Na opinião de Jones e Mitchel (2006), prover um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os recursos disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas artificiais de produtividade, como utilização de ativos ou custo por unidade produzida.
No que diz respeito ao quinto princípio do lean thinking, busca da melhoria
contínua, Jones e Mitchel (2006) entendem que através da padronização de
processos se cria uma base para a melhoria contínua nos serviços de saúde. Para Kissoon (2010), as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser originadas a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos indicadores clínicos dos pacientes.
O Quadro1 resume os princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde encontrados na literatura.
Lean Thinking Lean Healthcare
Identificar o valor O paciente deve ser reconhecido como cliente primário (JONES E MITCHEL, 2006; KOOLLBERG ET AL, 2007); Valor é tudo que é realizado para cuidar do paciente (KOOLLBERG ET AL, 2007), Fácil acesso às instalações, respeito aos direitos do paciente, qualidade no tratamento médico e participação do cliente no tratamento.
Identificar a cadeia de valor (eliminar os desperdícios do processo)
Para identificar a cadeia de valor é necessário verificar todo o caminho percorrido pelo paciente desde o seu primeiro contato com a instituição até o término do tratamento (KOOLLBERG ET AL, 2007).
Desperdícios no processo de serviço de saúde: Atrasos no atendimento de consultas, tempo de preparação para uma cirurgia ou exame, transporte de pacientes (KOOLLBERG ET AL, 2007); Duplicidade de informações, internações repetidas do paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos, falta de equipamento necessário no consultório (RADNOR ET AL, 2011) Desenvolver um fluxo de
produção
Acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo, ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e funções (KOOLLBERG ET AL, 2007; WARING E BISHOP, 2010), criação de times multifuncionais para grupos específicos de pacientes; transparência de informações (KOLLBERG ET AL, 2007); Planejamento de todas as etapas do processo de tratamento do cliente, verificando as consequências nas atividades predecessoras e sucessoras; lean healthcare não deve focar nas condições de saúde similares dos pacientes e sim em processos similares (JONES E MITCHEL, 2006).
Utilizar técnicas puxadas de produção
Interação e participação indicam o grau de estratégia puxada da unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL, 2007); Prover um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os recursos disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas artificiais de produtividade, como utilização de ativos ou custo por unidade produzida (JONES E MITCHEL, 2006)
Buscar a melhoria contínua Padronização de processos (JONES E MITCHEL, 2006); as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser originadas a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos indicadores clínicos dos pacientes (KISSON, 2010).
Quadro1: Princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde
2.5 Disease Management 2.5.1 Definição e origem
O programa de gerenciamento de doenças (disease management program) pode ser definido como sendo sistema coordenado de intervenção médica e comunicação para auxiliar pacientes com doenças crônicas a seguir um tratamento e assim prevenir complicações da doença através da integração dos cuidados necessários (ADOMEIT ET AL., 2001; MILLER, 2006; MATTKE ET AL., 2007; ARAUJO, 2009). Adoimet et al (2001) acrescentam que os programas de disease management não devem substituir o tratamento do médico, mas apenas se colocar como um cuidado suplementar através de uma ação intermediária junto aos pacientes. Na definição de Ellrodt et al (1997), o programa de disease management é uma abordagem multidisciplinar no tratamento do paciente portador de doença crônica, que abrange todo o processo de serviço de saúde. Para estes aurores, o tratamento da doença em um continuum é a principal diferença do disease management para a abordagem tradicional, que tinha como princípio o tratamento em episódios discretos. Siderov et al (2002) e Lemmens et al (2008) são mais abrangentes e definem o disease management como qualquer programa multifacetado dedicado aos cuidados de populações que sofrem com doenças crônicas. Estes autores ainda acrescentam que a estratégia dos programas do disease management está centrada em melhora no estado de saúde do paciente e redução de custos. Por fim, Gonseth et al (2004) definiram disease management como um programa de intervenção desenhado para gerir
