1. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
A hemorragia uterina anormal (HUA) deine-se como qualquer sangramento que diira do padrão menstrual em frequência, quantidade e duração. Considerando-se a menstruação uma hemorragia uterina cíclica normal, caracterizada por uma duração de 2 a 7 dias, volume médio de perdas de 20 a 80 ml, intervalos variando entre 21 e 35 dias e que ocorre desde a menarca até a menopausa, deve-se investigar hemorragias que ocorram fora desse período, assim como hemorragias que ocorrem no menacme e que não preencham os critérios supracitados.
Suas manifestações são polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia, menorragia ou hipermenorréia e metrorragia. Há ainda sangramentos intermenstruais como em situações de pós-coito e no contexto da ruptura e liberação do folículo associado à dor, este último designado “Mittelschmerz”.
O sangramento uterino anormal é responsável por 20% das consultas, 65% das histerectomias e 100% das ablações endometriais. Atinge cerca de 30% das mulheres e pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais frequente nos extremos da vida reprodutiva. Apresenta conseqüências sociais, sexuais, proissionais e psicológicas, associadas ao temor da infertilidade ou do surgimento de neoplasias malignas, diminuição da qualidade de vida e da produtividade.
Suas causas podem ser agrupadas em 4 grandes grupos: gravidez, patologia orgânica, hematológica (obviamente uma causa também orgânica, mas vamos abordá-la separadamente nesta revisão) ou funcional. Em cerca de 25 % dos casos, a causa é um problema orgânico. Nos outros 75 %, deve-se a perturbações hormonais, que afetam o controle do sistema reprodutor pelo hipotálamo e pela hipóise e que são particularmente frequentes nas mulheres em idade fértil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia uterina disfuncional (HUD).
CAPÍTULO 11
Devido às múltiplas causas de HUA, dividiremos a classiicação etiológica:
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Orgânicas em geral (tabela 1), a partir da faixa etária (fator importante para determinar a origem do sangramento)»
Hemorragia uterina disfuncional2. CAUSAS ORGâNICAS: pRé-pUBERAL
Em crianças, são na maioria das vezes decorrentes de trauma (54%), sendo outras causas possíveis o abuso sexual, privação após ingestão involuntária de estrogênios, câncer genital e puberdade precoce.
Das causas de trauma temos: corpo estranho; quedas a cavaleiro; e prurido excessivo, levando a escoriações.
1As neoplasias vaginais correspodem a cerca de 20% dos sangramentos em crianças menores de 10 anos. O tumor mais comum é o rabdomiossarcoma, que se apresenta com hemorragia e uma massa semelhante a um cacho de uva. Os tumores ovarianos secretores podem levar a proliferação endometrial e conseqüente hemorragia.
Outra causa de hemorragia na infância pode ser um crescimento excessivo de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequência se deve ao fato de a mãe ter tomado dietilestilbestrol (DES) durante a gravidez. É de realçar que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros maiores da vagina e do colo uterino.
Lembrar que uma recém-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente, as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrogênios que a sua mãe lhe transmitiu antes de nascer, não se tratando de algo alarmante.
3. CAUSAS ORGâNICAS: pUBERDADE
Nos dois primeiros anos a seguir à menarca, é frequente as jovens queixarem- se de hemorragias com um padrão muito irregular. Na sua origem está uma imaturidade do mecanismo de feed-back positivo, responsável pelo pico de LH no meio do ciclo. Os níveis de estrógenos são altos, freando a produção de LH e consequente ovulação. A causa mais comum de HUA é, portanto, hormonal- Sangramento uterino disfuncional.
Nas situações de anovulação, nas adolescentes com idade ginecológica menor do que um ano, afastadas as complicações da gravidez, as doenças orgânicas e ausentes a obesidade, a acne, o hirsutismo e a anemia, a conduta expectante com controle do padrão menstrual é adotada. A persistência de irregularidade menstrual após um ano de idade ginecológica pode indicar anovulação crônica.
A síndrome dos ovários policísticos é descrita como a causa mais frequente de hiperandrogenismo em mulheres de início puberal, e associa-se à obesidade, a ciclos menstruais longos e amenorréicos, hirsutismo e ovários policísticos aumentados. A neurotransmissão pode ser também afetada, nos regimes de emagrecimento por restrição calórica, nas situações de exercícios físicos excessivos ou em situações de estresse. Na presença de obesidade, acne, hirsutismo e alteração menstrual, independente da idade ginecológica, a possibilidade de anovulação crônica deve ser investigada de imediato.
Na presença de ovulação e desvio menstrual para mais, a gravidez e suas complicações, as lesões dos órgãos genitais, o uso de anticoagulantes, a doença hepática, as tireoideopatias e os problemas hematológicos devem ser afastados. Em toda paciente que apresentar menarca com luxo muito aumentado deve-se investigar as coagulopatias (20% dos casos de HUA). Dos distúrbios de hemostasia primária a mais comum é a Doença de von Willebrand (11 a 20%), que pode apresentar petéquias. O tratamento se faz com acetato de desmopressina nasal por 3 dias durante a menstruação, acompanhado de métodos contraceptivos. Outras condições hematológicas prevalentes são a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e as leucemias.
As causas mais comuns do sangramento intermenstrual são o uso irregular de anticoncepcionais hormonais orais, as interações medicamentosas e as complicações relacionadas com o dispositivo intra-uterino. É principalmente neste grupo etário, que se encontram situações, que podem estar associadas à anovulação e a hemorragias anormais, tais como anorexia e bulimia nervosa, o exercício físico intenso, estresse, álcool e outras drogas.
Para o diagnóstico da etiologia da menorragia, a história menstrual e a idade ginecológica (tempo decorrido desde a menarca) são fundamentais. Um hemograma e uma ecograia transvaginal podem auxiliar bastante.
O tratamento pode variar desde a tranqüilizaçäo e acompanhamento da adolescente, até a terapia medicamentosa agressiva. O tratamento cirúrgico é incomum.
4. CAUSAS ORGâNICAS: IDADE féRTIL
Em toda mulher na idade reprodutiva com ciclos regulares e vida sexual ativa, em frente a qualquer retardo menstrual com posterior hemorragia, deve-se descartar primeiramente, gravidez e suas complicações. Das hemorragias da gravidez podemos destacar dois tipos: as do primeiro trimestre e as pós-parto.
As complicações mais comuns são placenta prévia gravidez ectópica, doença trofoblástica e aborto. No exame físico pode-se encontrar os sinais de Chadwick, útero aumentado com sinal de Hegar, restos embrionários no colo
uterino e no canal vaginal, etc. Para conirmar o diagnósticos utiliza-se o beta- HCG e a US tranvaginal. As hemorragias pós-parto podem ocorre nas primeiras 24 horas ou até 12 semanas após, tendo como principais causas restos placentários e infecções.
O uso de terapia hormonal (ACO) esta normalmente associada a hemorragias de privação, originadas por dose insuiciente de estrógenos, ou não cumprimento da ingestão do medicamento e é uma causa comum de HUA no mecname. Alguns autores relatam que o uso de DIU aumenta o luxo e as cólicas menstruais.
Mulheres entre 30 e 50 anos podem apresentar anormalidades estruturais como pólipos endometriais, adenomiose e ibróides. Os leiomiomas estão presentes em até 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora, em sua maioria não apresentem sintomas.
A HUA também esta relacionada à vida sexual ativa. Vaginites podem cursar com sangramentos intermenstruais. Além disso, clamídia está associada a maior taxa de endometrite pós-parto, posterior causa de HUA. O sangramento na DIP não é muito frequente, mas pode aparecer quando associada à endometrite ou cervicite.
Situações de disfunções endócrinas devem ser avaliadas, a SOP, por exemplo, é responsável por 70% dos casos de anovulação, mas outras causas devem ser lembradas como: alterações tireodianas (hipertireoidismo causando amenorréia e o hipotireoidismo, menorragia); hiperprolactinemia (prolactinomas); hiperplasia adrenal; tumores produtores de androgênios; lesões do eixo hipóise-hipotálamo (adenomas de hipóise); etc.
Outra importante causa a ser explorada são as patologias malignas (cervical, endometrial e miometrial). A avaliação endometrial é obrigatória em todas as mulheres que apresentem hemorragia genital com mais de 35-40 anos, assim como nas obesas, naquelas com história de anovulação ou com outros fatores de risco para CA de endométrio (ex.: ingesta de tamoxifeno). Em relação à idade, o risco de CA endometrial por 100.000 mulheres é: 2,8 entre os 30 e 34 anos; 6,1 entre os 35 e 39 anos; e 36,5 entre os 40 e 49 anos e, portanto, será abordado mais a seguir.
A história clínica de uma HUA de causa orgânica é sugestiva quando há metrorragia, metro-menorragias, sangramentos pós-coito, dispaurenia, dor pélvica e instabilidade hemodinâmica, tendo por base anemia. Além disso, deve-se observar possíveis alterações endócrinas. Ao exame físico, é importante observar qual a origem do sangramento (canal vaginal, uretra, vulva, colo uterino, cavidade uterina). Em casos de pacientes grávidas lembrar que o toque está contra-indicado por risco de aumentar o sangramento.
5. CAUSAS ORGâNICAS: póS-MENOpAUSA
A menopausa é deinida como a última menstruação ovário-dependente a vida de uma mulher e representa apenas um ponto, embora marcante, dentro de um estado bem mais amplo chamado climatério. Este, por sua vez, marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. O sangramento na pós-menopausa é deinido quando ocorre doze meses após a última menstruação e é responsável por cerca de 5% das consultas ginecológicas no climatério. Além disto, é o principal sintoma do câncer de endométrio, sendo em 80% dos casos o primeiro sinal desta neoplasia.
As principais causas de hemorragia pós-menopausa são: endometrite/ vaginite atróica (30%); terapia de reposição hormonal (30%); Pólipos (10%); Hiperplasia endometrial (5 a 10%); CA de endométrio (10%); outras causas, como CA de colo (10%). Como já citado anteriormente, as neoplasias devem ser investigadas, principalmente em pacientes menopausadas.
Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padrão-ouro para investigação do sangramento na pós-menopausa, a curetagem uterina representa procedimento invasivo, necessita de hospitalização, uso de anestesia e possui custo elevado. Por ser exame realizado às cegas (sem visão direta da cavidade uterina), é comumente associado à falhas diagnósticas, com taxa de falso-negativo que varia de 2 a 10%. A histeroscopia permite a visualização direta de anormalidades difusas ou focais da cavidade endometrial. É procedimento bem tolerado, realizado ambulatorialmente e com boa acurácia na investigação do sangramento uterino anormal. No entanto, a histeroscopia tem o inconveniente de ser procedimento invasivo.
Outros métodos têm sido propostos com a inalidade de avaliar a cavidade uterina de mulheres com sangramento uterino anormal. A ultrassonograia representa a primeira escolha entre os métodos não invasivos que permitem avaliação do endométrio. Vários estudos mostram a acurácia deste exame em afastar processos endometriais pré-malignos e malignos. A acurácia do exame relaciona-se com o fato de que o câncer de endométrio geralmente associa-se a espessamento endometrial e raramente encontra-se presente em endométrios inos, sendo o ponto de corte em torno de 4mm ou 5mm com sensibilidade em torno de 95%.
Os sangramentos devido TRH, normalmente não requerem tratamento, pois tratam-se de efeito colateral. Hemorragia devido atroia da vagina ou vulva pode ser tratada com aplicação local de estrógeno ou TRH. Quando diagnóstico indica câncer, algum tipo de cirurgia é necessária. Útero, ovário, e tubas podem ser removidos todos, dependendo do tipo e do local do câncer. Se o problema são tumores produtores de estrogênio-andrógeno noutra parte do corpo, estes também
devem ser removidos cirurgicamente. Sangramento que não é decorrente de CA e que não pode ser controlado por qualquer outro tratamento geralmente requer histerectomia.
6. HEMORRAGIA UTERINA DISfUNCIONAL
Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um distúrbio frequente que pode ocorrer em qualquer época do período reprodutivo da mulher, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período perimenopausa. É deinido como um sangramento uterino irregular, sem nenhuma causa orgânica (genital ou extragenital) demonstrável. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.
O diagnóstico requer exclusão cuidadosa de patologias orgânicas através de uma história detalhada, exame físico completo, e um hemograma completo. Um beta-gonadotroina coriônica humana, para afastar gravidez, curetagem, histeroscopia, biópsia, ou visualização da cavidade podem ser apropriadas, sob diferentes condições.
O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas pacientes que não estão ovulando.
Sangramento disfuncional ovulatório: Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatórios. São descritos os seguintes tipos de sangramento: sangramento da ovulação, polimenorréia, descamação irregular, sangramento pré-menstrual, menorragia e persistência de corpo lúteo (síndrome de Halban)
Sangramento disfuncional anovulatório: É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical.
As opções de tratamento para HUD incluem:
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Anticoncepcionais orias combinados regulam a periodicidade e quantidade do sangramento, suprimindo o desenvolvimento endometrial. Utilizado em hemorragias leves sem instabilidade hemodinâmica, da mesma forma que na anticoncepção. No caso de hemorragias moderadas, utilizar em doses maiores que da anticoncepção (1 cp 6/6h ou 8/8h até a parada do sangramento).»
Progestágenos: Em pacientes com contra-indicações para ACO, utilizar por 10 a 12 dias do ciclo (uma opção é a medroxiprogesterona 10md/dia). Oferecem benefícios adicionais, incluindo diminuição da dismenorréia, do luxo sanguíneo e do risco de CA de ovário.»
Estrogênio em altas doses: É indicado em casos de hemorragia prolongada e de difícil controle em 12-24 horas. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, recomenda-se o seguinte esquema: ACO combinados (contendo 50mcg de etinilestradiol, 6x/dia até estabilização do quadro, depois se diminui gradativamente a dose).»
Histerectomia: E outras cirurgias conservadoras (ressecção ou ablação endometrial) incluem opções de tratamento cirúrgico, casos o sangramento não cesse com as medidas citadas acima.»
Curetagem: Hormônio tireoidiano, alcalóides da ergotamina, preparados vitamínicos e minerais, e ferroterapia fazem muito pouco para corrigir o problema de base. No entanto, deve-se fazer a suplementação de ferro em caso de anemia. Aspirina como analgésico deve ser evitada durante a menstruação, uma vez que inibe os tromboxanos que promovem agregação plaquetária e vasoconstrição local. Repouso ou atividade física reduzida em dias de luxo também é aconselhável.7. AvALIAçãO DA pACIENTE COM HUA
É necessário obter um histórico detalhado do episódio de hemorragia. Entrevistando a paciente sobre a doença pessoal ou familiar que nos fez suspeitar da existência de discrasias sanguíneas ou outra doença sistêmica, o uso de medicamentos (heparina, anticoagulante oral, antinlamatórios não esteroidais, etc.) que poderiam comprometer os mecanismos de coagulação. O próximo passo será o de estabelecer claramente a fonte da hemorragia através de um minucioso exame físico (existem muitas doenças que podem manifestar-se como sangramento uterino) e ginecológico: exploração cuidadosa da vulva, ânus, reto, a uretra; exame especular da vagina e colo, conirmar que a fonte da hemorragia é a cavidade uterina e descartar a origem do sangramento anal ou uretral. O toque bimanual irá nos fornecer informações sobre as características do útero e da presença ou ausência de patologia anexial.
TESTES LABORATORIAIS RECOMENDADOS NO ESTUDO DO HUA
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Estudo da coagulação, hemograma completo (fórmula e contagem)»
Dosagem da FSH, LH e prolactina sérica»
Dosagem dos níveis séricos de andrógenos»
Dosagem da progesterona sérica»
Estudo da função tiroidiana»
Estudo da função hepática»
Estudo do metabolismo do ferro (transferrina, ferritina) Testes de diagnóstico recomendado no estudo de HUAUma citologia cervical deve ser realizada rotineiramente no estudo de mulheres com um HUA. Biópsia endometrial aspirativa tem grande importância no estudo do endométrio, mas a sua utilização como uma técnica exclusiva, sem o auxílio de imagens técnicas, tem o potencial risco de não diagnosticar lesões focais como pólipos, miomas submucosos ou hiperplasia focal. A prática de uma curetagem diagnóstico / tratamento pode ser necessária no diagnóstico diferencial, no entanto, atualmente o seu valor preditivo, comparada a outras técnicas de diagnóstico, tais como a histeroscopia, está em discussão.
Imagens técnicas preconizadas no estudo de HUA
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A ultrassonograia abdominal pélvica / vaginal»
Histerossonograia (infusão com soro isiológico)»
Histerosalpingografía»
Histeroscopia»
Tomograia axial computorizada»
Ressonância Magnética Nuclear»
A ultrassonograia é o método diagnóstico de escolha no estudo inicialdo HUA: seguro, barato, extremamente bem tolerado, exige formação mínima e tem uma grande sensibilidade no diagnóstico das anomalias uterinas. É um método muito eicaz na avaliação de hemorragia durante a pós-menopausa, mas a sua utilização poderia ser mais restrita ao sangramento uterino durante a pré-menopausa. Atualmente, a combinação de ultrassom intra-uterino com infusão de solução salina (histerossonograia), permite o estudo da cavidade uterina de um modo fácil, rápido e barato, com uma grande tolerância pelo paciente e praticamente sem complicações.
proporcionando um método mais eiciente na biópsia que o convencional (dilatação e curetagem com biópsia cega).
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A ressonância magnética com sonda endocavitaria fornece um método muito eicaz para o diagnóstico da doença orgânica uterina. Parece ser particularmente lucrativo no diagnóstico de adenomiose.Tabela 1. Causas de HUA. (Galle P. & McRae, M., 1994, p.17.) modiicada em 23/11/2008 por Milena Pitombeira
Causas de Hemorragia Uterina Anormal
Gravidez Coagulopatia
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Gravidez Intra-uterina/-Gravidez ectópica•
Aborto•
Doença trofoblástica gestacional•
Trombocitopenia•
Leucemia•
Doença de von WillerbrandInlamação/ Infeccção Anomalia Anatômica
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Vulvite•
Vaginite•
Cervicite•
Endometrite•
Lesão benigna•
Pólipo cervical/ endométrio•
Anormalidades mullerianas•
Fibromioma Alterações Hormonais (Ciclos Anovulatórios) Neoplasia Maligna•
Disfunção/ tumor do ovário•
Disfunção/ tumor da supra-renal•
Hipertiroidismo/Hipotiroidismo•
Hiperprolactinemia/•
Doença de Cushing•
Sd. do ovário policístico•
Vulvar/-Vaginal•
Cervical•
Tubária•
OváricaDoença Sistêmica Traumatismo
