1) Compreender os mecanismos fisiopatológicos da obesidade, sua classificação, comorbidades associadas e tratamento (medicamentoso, não medicamentoso e cirúrgico – indicações, tipos de técnicas e complicações associadas)
1) Introdução
• A obesidade, definida como um IMC maior ou igual a 30, é uma doença metabólica crônica, de difícil tratamento, cuja prevalência vem aumentando em proporções epidêmicas nas últimas quatro décadas na maioria dos países.
• No Brasil, a proporção de pessoas com excesso de peso passou de 42,7% em 2006 para 52,5% em 2014, enquanto o percentual de obesos subiu de 11,4 para 17,8% no mesmo período. Atualmente, 56,9% das pessoas com mais de 18 anos estão com excesso de peso.
• A obesidade é um grande problema de saúde mundial, por ser um dos principais fatores de risco para diversas patologias, como: diabetes melito tipo 2, doenças cardiovasculares e várias formas de câncer (esôfago, cólon, vesícula biliar, endométrio...).
Comorbidades associadas à obesidade Metabólicas
- Diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, gota, deficiência de Vit D
Cardiovasculares
- Hipertenção, doença coronariana e AVC
Gonadais
- Infertilidade, hipogonadismo secundário
Digestivas
- Refluxo gastresofágico, esofagite, esôfago de Barrett, doença gordurosa do fígado não alcoólica, cirrose, pólipos colorretais
Neoplásicas
- Cânceres de mama, endométrio, vesícula, esôfago, fígado, cólon, próstata, etc.
Psiquiátricas
- Depressão, demência
Outras
- Apneia do sono, osteoartrose, asma, hipertrofia benigna da próstata, etc. 2) Fisiopatologia
• A obesidade é causada por uma complexa interação entre ambiente, predisposição genética e o comportamento humano.
o Ambiente: dieta (ingestão excessiva de carboidratos, álcool, ), sedentarismo (substituição de exercício por jogar videogame, assistir televisão), fármacos (ganho de peso é um efeito colateral) – basicamente, é o estilo de vida urbano que adotamos.
o Genética: mutações genéticas são responsáveis por tipos raros de obesidade monogênica (por exemplo, gene da leptina ou relacionado aos receptores de leptina). Alguns genes estão
envolvidos em uma predisposição maior para a obesidade. Mudanças na transcrição genética, por meio de influência ambiental podem levar a mudanças no metabolismo do organismo. A mutação mais relacionada a obesidade monogênica é a no receptor de melanocortina (MCR4)
a) Regulação do apetite
• O hipotálamo é o grande responsável pelo controle da homeostase energética, sofrendo influencia de sinais periféricos, tanto metabólicos quanto endócrinos. Logo, é responsável por respostas que modulam o comportamento alimentar e o gasto energético!
• O núcleo arqueado do hipotálamo (ARC), localizado na eminência mediana, detecta sinais de
nutrientes e hormônios a partir da periferia. Ele é o local principal de duas populações de neurônios que formam parte do sistema central da melanocortina, que apresenta um papel central na regulação do balanço energético
o A primeira população se localiza lateralmente, e agem na via orexigênica (estimula o apetite), a partir da expressão de dois polipeptídeos: o neuropeptídeo Y (NPY) e a proteína relacionada ao Agouti (AgRP – agonista do receptor da melanocortina).
o A segunda população se localiza medialmente, e agem na via anorexígena (reduzem o apetite), a partir da expressão dos polipeptídeos pró-opiomelanocortina (POMC) e o transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART).
▪ CART: potente anorexígeno, antagonista dos efeitos do NPY.
▪ POMC: o alfa-MSH é o seu principal produto de clivagem, agindo como agonista dos principais receptores de melanocortina. Age inibindo a alimentação e aumentando o gasto energética
o A privação de alimentos aumenta a expressão genética da AgRP e do NPY, além de reduzir a expressão dos genes da POMC e do CART.
• O sistema neuroendócrino é influenciado por sinalizadores periféricos, que informam acerca da
quantidade de energia armazenada no organismo e sobre a necessidade de maior ou menor ingestão de alimentos. Os principais órgãos envolvidos são o TGI, o pâncreas e os adipócitos! Os principais hormônios envolvidos são:
o Grelina: é o “hormônio da fome”, atua no hipotálamo aumentando a expressão de NPY e AgRP. o Colecistocinina (CCK): hormônio secretado no duodeno, em resposta a presença de nutrientes,
que sinaliza a saciedade.
o Outros hormônios envolvidos na sinalização de saciedade são o peptídeo YY (secretado no íleo e no cólon), o peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), o peptídeo liberador da gastrina (GRP) e hormônios pancreáticos (amilina, glucagon, insulina...)
• Por fim, existem os sinalizadores de adiposidade, com ação anorexígena, representados pela insulina e leptina (produzida pelos adipócitos); ambos hormônios envolvidos na estocagem de gordura. Sua
secreção é diretamente proporcional a quantidade de gordura. Na maioria dos obesos, os níveis de leptina estão elevados, o que sugere tolerância ou resistência a esse hormônio.
b) Alterações fisiopatológicas causadas pela obesidade
• Obesos apresentam uma secreção basal de insulina diretamente proporcional ao seu IMC. Isso leva a uma hipertrofia das células beta-pancreáticas.
• O excesso de triglicérides, presentes nessas pessoas, é armazenado em diversos órgãos, como fígado e tecido adiposo.
o A maioria dos adipócitos presentes são do tipo branco (armazenam energia em gotículas de lipídios), e a grande minoria são do tipo marrom ou bege (termogênicos). O tecido adiposo é o principal local de armazenamento de gordura.
o Na obesidade, há um acúmulo de células imunes no tecido, devido ao constante remodelamento desse (apoptose e hipertrofia constante de adipócitos)
o A gordura visceral é um compartimento menor de reserva de gordura. Esse tipo de gordura se relaciona a maior incidência de complicações. Por exemplo, com a compressão do rim pelo tecido adiposo, há um aumento de pressão arterial (SRAA); e o excesso de tecido adiposo na faringe pode levar ao bloqueio de vias aéreas durante o sono (apneia do sono).
• A obesidade é um estado inflamatório crônico, pois os adipócitos secretam adipocinas e hormônios (cuja quantidade é diretamente proporcional a quantidade desse tecido). Além disso, há uma maior liberação de ácidos graxos livres, os quais também apresentam atividade inflamatória.
• Os lipídeos da gordura visceral são armazenados em lipossomos, pequenas organelas que se localizam próximas as mitocôndrias. Nos hepatócitos, essas organelas podem aumentar de tamanho, levando a uma
série de alterações patológicas, como esteatose hepática, cirrose e doença hepática gordurosa não alcóolica.
• O estado pró-inflamatório, a presença em excesso de lipossomos e o aumento do tecido adiposo abdominal, contribuem para uma sinalização insulínica defeituosa, e, consequentemente, ao estado de resistência à inslina encontrado em muitos desse spacientes.
• Em alguns pacientes, há uma hiperatividade do sistema nervoso autônomo, o que pode estar relacionado a diversos processos fisiopatológicos, como hipertensão arterial e suas consequências (IRC, DAC)
c) Resposta fisiológica a perda de peso
• Para a perda de peso, é necessário um balanço energético negativo.
• Uma perda de peso moderada (~5 a 10% do peso), está associada a redução em todos os riscos metabólicos correlacionados à obesidade (como resistência à insulina e hipertrofia das células beta, dislipidemia e hipertensão).
• Perda de peso significativa (de 16 a 32% do peso), geralmente associada a cirurgia bariátrica, pode levar a remissão de doenças, como a DM2, especialmente os submetidos ao Bypass em Y de Roux.
• Apesar de a perda de peso ser um pilar importante para a melhora fisiológica da obesidade, nem todas as alterações fisiológicas respondem da mesma maneira: por exemplo, casos extremos de apneia obstrutiva
do sono podem não regredir totalmente. Logo, a perda de peso não substitui o tratamento
medicamentoso de comorbidades presentes em conjunto com a obesidade, como hipertensão e doenças psiquiátricas.
3) Diagnóstico e classificação
• Atualmente, o diagnóstico é dado pelo cálculo do índice de massa corporal (peso/altura2)
• O diagnóstico de obesidade é firmado por um IMC > 30 kg/m2. Além disso, é classificada em graus
(quanto maior o grau, maior o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares). Em crianças, é definida por um IMC maior que o percentil 95 para sexo e idade.
o Obesidade grau I: 30,0 – 34,9 o Obesidade grau II: 35,0 – 39,9 o Obesidade grau III: > 40,0
• Pacientes com IMC > 25 se encontram com sobrepeso; condição que começa a elevar o risco de problemas de saúde relacionados à obesidade!!
• Também deve ser avaliado o modo como a gordura corporal se distribui no corpo, através da medição do perímetro da cintura e da relação cintura-quadril. Essa medida se correlaciona principalmente ao risco de complicações metabólicas, como a hipertensão arterial.
o Homens: perímetro de cintura > 94 cm ou RCQ > 0,9 o Mulheres: perímetro de cintura > 80 cm ou RCQ > 0,85
• ATENÇÃO! Em pacientes maiores de 60 anos de idade, devido a sarcopenia (perda de tecido muscular), o IMC normal está entre 22 e 27.
• ATENÇÃO! O IMC apresenta algumas limitações: não distingue massa muscular da massa magra; não reflete a distribuição de gordura corporal; pode subestimar a presença de gordura visceral e não reflete o mesmo grau de gordura a depender das populações (diferentes proporções corporais).
4) Tratamento
a) Não medicamentoso
• Reeducação alimentar – a manutenção do peso após o final do tratamento é muito importante! Estudos indicam que se o paciente mantiver o peso durante 02 a 03 anos, sua tendência a engordar de novo se torna cada vez menor (“reestruturação da memória metabólica”).
o Perda de 5 a 10% do peso em até 06 meses o Reduzir o peso na taxa de 0,5-1,0 kg por semana • Aumento da atividade física
• Educar o paciente acerca da inexistência de “remédios milagrosos” para o emagrecimento (as quais muitas vezes acarretam e riscos como cefaleia, arritmias, insônia e SCA).
• Uma perda de peso de 5 a 10% já está associada a melhora do perfil de risco cardiovascular e a menor incidência de DM2! A redução do risco é mais importante do que a “estética” do emagrecimento (o corpo dos sonhos é muito difícil de ser atingido)!
b) Medicamentoso
• Essa terapia deve sempre ser encarada como um método adjuvante de tratamento. A base da dieta é sempre dieta + exercício físico.
• Os critérios para se iniciar a terapia com fármaco são: o IMC > 30
o IMC > 25 ou 27 (no caso da liraglutida), na presença de comorbidades relacionadas a obesidade (DM2, dislipidemia, HAS ou apneia obstrutiva do sono).
o Falha em perder peso com tratamento não farmacológico
• O tratamento deve visar: estimular as vias anorexígenas de sinalização, antagonizar as vias orexígenas, aumentar o gasto energético e/ou inibir a absorção de nutrientes.
• O uso de anorexígenos catecolaminérgicos foram retirados do mercado pela ANVISA em 2011, devido a ausência de verificação do risco de doenças cardiovasculares e pelo potencial surgimento de
dependência (por serem derivados anfetamínicos)
• Atualmente, os únicos agentes antiobesidade disponíveis no Brasil são a sibutramina e o orlistate. Psicotrópicos apresentam indicação off-label e eficácia limitada.
• Atualmente, a terapia com dois medicamentos não se mostra com eficácia superior a monoterapia. 1. Sibutramina
• Age como inibidor de receptação de serotonina e norepinefrina. É um agente sacietógeno, estando relacionado com o aumento da saciedade e prolongamento da sensação dessa, ao invés de um efeito direto sob a supressão da fome.
• Proporciona, em média, uma perda de peso que varia entre 2,9 a 9,4% em um período entre 16 e 52 semanas.
• Efeitos colaterais: geralmente é bem tolerada, sendo os efeitos mais comuns cefaleia, boca seca, constipação intestinal e insônia. Geralmente estão associados a doses mais altas e, raramente são indicação de suspensão medicamentosa. Pode levar a elevação discreta da PA e FC, devido a seu efeito adrenérgico.
o ATENÇÃO! A ANVISA estipula um IMC mínimo de 30 kg/m2 para início do tratamento, dose máxima de 15 mg/dia e prazo máximo de tratamento de 02 anos.
• Contraindicações: gestantes, hipertensos (sem controle), antecedente de doença cardio ou cerebrovascular, DM2, pessoas > 65 anos, crianças e adolescentes.
2. Orlistate
• É um inibidor de lipases do TGI. Como consequência, cerca de 30% dos triglicerídeos permanecem não digeridos e não são absorvidos pelo intestino delgado, sendo eliminados nas fezes. Apresenta absorção mínima pelo o organismo e não apresenta influência relevante sobre os circuitos
neurorreguladores do apetite. Entretanto, apresenta uma liberação precoce da GLP-1, o que leva a um efeito incretínico (melhora sensibilidade à insulina) e sacietógeno.
• Leva a perda de 2,8 a 3,2 kg, estando associada a melhora no perfil lipídico (efeito superior ao esperado para a perda ponderal sofrida), PA e controle metabólico do DM2.
• Efeitos colaterais: dor abdominal, fezes oleosas, incontinência fecal, flatulências (diretamente proporcionais a ingestão de gordura na dieta).
o ATENÇÃO! Pode provocar uma má absorção de vitaminas lipossolúveis (DEKA); entretanto, estudos demonstram que após 04 anos a chance de hipovitaminose aumenta, sendo necessário monitorização dos níveis séricos dessas durante o tratamento.
• Contraindicações: gestantes (e durante a amamentação), pacientes com colestase ou síndrome de má absorção crônica.
3. Liraglutida (Saxenda)
• Age como um análogo do GLP-1, e, em altas doses, exerce um bloqueio da liberação de neuropeptídeo Y, favorecendo a perda de peso. É a única droga indicada na presença de
comorbidades e IMC > 27. Foi uma droga desenvolvida originalmente para o tratamento do DM2, porém, além de melhorar o controle glicêmico, induz a perda de peso (via orexígena). Estudos com roedores indicam que pode inibir o consumo de açúcares.
• É administrada por via subcutânea, 1x ao dia, na dose máxima de 3,0 mg • Promove uma perda de, no mínimo, 4% do peso corporal inicial.
• Efeitos colaterais: náuseas, hipoglicemia (DM2), diarreia, constipação intestinal, vômitos, cefaleia, dispepsia, fadiga, tontura, dor abdominal e elevação da lipase. Na maioria das vezes, os efeitos colaterais são transitórios e de intensidade leve a moderada.
• Contraindicações: carcinoma medular de tireóide (histórico basta), neoplasia endócrina múltipla tipo 2, gestação, pancreatite.
As famosas “drogas off-label”
- A ANVISA reconhece o seu uso, não constituindo em má prática médica, quando esgotadas as possibilidades terapêuticas tradicionais. Entretanto, é recomendado que seu uso seja feito apenas por especialistas.
1. Topiramato: antiepiléptico, sendo que vários estudos associam perda de peso ao seu uso. Atua na modulação dos receptores GABA. O FDA aprovou apenas seu uso em conjunto com a fentermina (análogo de liberação da norepinefrina, com propriedades simpatomiméticas) Diversos efeitos colaterais são esperados (parestesias, déficit de memória...); é uma medicação teratogênica.
2. Bupropriona + naltrexona: antidepressivo (inibidor da captação de norepinafrina) associado com antagonista de recptor opioide ; se mostrando como eficaz combinação para perda de peso. Agem ativando os neurônios da POMC no núcleo arqueado (bupropiona estimula, enquanto a naltrexona bloqueia a autoinibição). Náuseas, cefaleia e tonturas são os efeitos colaterais mais comuns.
3. Lisdexanfetamina: droga utilizada no tratamento do transtorno de compulsão alimentar, promovendo perda de peso.
c) Cirúrgico
• A “cirurgia de redução de estômago” (bariátrica e metabólica), reúne técnicas com respaldo científico destinadas ao tratamento da obesidade e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal, ou por ele agravadas.
• Recentemente, vem se consolidando como uma das melhores opções terapêuticas para a obesidade grave, especialmente quando há comorbidades.
• O Brasil é um dos três países com maior número de cirurgias bariátricas e metabólicas (> 80 mil em 2013).
o Atualmente, as mais realizadas são: banda gástrica ajustável e gastroenteroanastomose em Y de Roux.
• As cirurgias agem de duas formas para promover a perda de peso: redução do estômago (saciedade precoce) e redução da absorção intestinal de nutrientes. Podem, portanto, ser classificadas em restritivas, disabsortivas, ou mistas, de acordo com o seu mecanismo.
1. Indicações de cirurgia bariátrica
• Devem ser considerados para esse tipo de cirurgia paciente maiores de 18 anos e com tratamento clínico insatisfatório por no mínimo, 02 anos.
o No caso de adolescentes entre 16 a 18 anos, é necessária a concordância dos pais e avaliação pediátrica, com evidência de consolidação das epífises de crescimento dos punhos.
o Merecem atenção especial: usuários de drogas ilícitas, alcoolatras, quadros demenciais, quadros psicóticos.
• Um IMC > 40 é indicação cirúrgica sem necessidade de comorbidade.
• O CFM lançou, através de resolução, 21 comorbidades, as quais, se associadas a pacientes com IMC > 35, tornam os mesmos elegíveis à cirurgia bariátrica.
• Antes de ser submetido a cirurgia, o paciente necessita de ser avaliado e preparado por equipe
multiprofissional, com o objetivo de conseguir se adequar as alterações pós-operatórias. São realizados exames como: endoscopia digestiva alta (pesquisa de H.pylori), USG de abdoem total, avaliação laboratorial completa, etc.
• No pré-operatório, devem ser tomadas medidas como: tratamento de dislipidemias, otimização de controle glicêmico, rastreamento de causas secundárias de obesidade, perda de cerca de 10% do peso total (reduz chance de complicações).
• Duas contra-indicações clássicas à cirurgia são: Síndrome de Prader-Willi (hiperfagia de origem hipotalâmica) e Síndrome de Cushing (aumento do risco cirúrgico)
2. Técnicas restritivas
• Agem restringindo mecanicamente o tratogastrintestinal, levando a saciedade precoce.
• Banda gástrica ajustável (BGA): implante de um dispositivo que envolve o estomago proximal e forma um reservatório de 20 a 30 ml, com uma via de saída ajustável por um portal de insuflação, situado no subcutâneo abdominal. É associada a elevada recidiva da obesidade e complicações à longo prazo, o que vem causado seu desuso nos últimos anos.
• Gastrectomia vertical: é a cirurgia bariátrica mais realizada nos EUA nos últimos anos. Consiste na confecção de um tubo vertical por meio da retirada da grande curvatura e do fundo gástrico, de modo que o estômago remanescene passa a ter volume entre 150 e 200 ml. Além da restrição mecânica, evidências demonstram que ela reduz os níveis de grelina (hormônio estimulante do apetite), produzido no fundo gástrico. A perda de peso é um pouco menor quando comparada à derivação gástrica em Y de Roux, contudo, apresenta uma resolução de comorbidades muito superior!
3. Técnicas disabsortivas
• Agem através de um desvio do intestino delgado, reduzindo a absorção dos alimentos.
• Cirurgia de Scopinaro: representa uma gastrectomia parcial em dois terços do órgão, acompanhado de uma derivação biliopancreática a 50 cm da válvula ileocecal. Devido ao grande risco de desnutrição proteica, corresponde a menos de 1% dos procedimentos bariátricos do mundo
• Duodenal switch: indicado apenas para pacientes superobesos. A técnica é constituída por uma
gastrectomia vertical, acompanhada de uma derivação biliopancreática, realizando-se uma anastomose proximal com o duodeno. Eleva a secreção de GLP-1 e PPY (sensibilizantes à insulina), podendo levar a remissão da DM2 em até 90% dos casos.
4. Cirurgia Mista
• Derivação gástrica em Y de Roux (by-pass gástrico): é a técnica mais realizada no mundo, representando 45% do total de procedimentos. Confecciona-se uma bolsa gástrica, com volume de cerca de 30 ml (componente restritivo), associada a um desvio intestinal, em que o duodeno e a porção do jejuno não participam mais do trânsito alimentar, assim como pela exclusão de quase todo o estômago
(componente disabsortivo). Apresenta ação incretínica, podendo levar a remissão do DM em 70% dos casos.
o Complicações imediatas: fístula gástrica e trombose venosa
o Complicações pós-operatórias: estenose e ulceração gástrica, infecção, peritonite, TVP, embolia
pulmonar, abscesso subfrênico, perda de peso insatisfatória (20% dos casos!).
o Complicações tardias: colelitíase (36%), má absorção de vitaminas e sais minerais (25%), síndrome de dumping (passagem rápida de alimentos do estômago para o intestino,
principalmente naqueles ricos em carboidratos e gorduras, levando a sintomas autonômicos – sudorese, náusea, fraqueza e diarreia), neuropatia periférica (déficit de B12) e reganho de peso. • ATENÇÃO! Pode ocorrer anemia ferropriva devido a menor absorção, visto que o duodeno não
participa mais do trânsito intestinal. Em cerca de 25% dos pacientes, podem ocorrer má absorção de vitaminas e minerais.
5. Cuidados no pós-operatório
• Dieta: no primeiro mês, há uma transição lenta de alimento líquido para sólido, devendo ser rica em proteína e pobre em carboidratos, a fim de evitar recidiva da obesidade e hipoproteinemia. A síndrome de dumping pode estar presente (diarreia osmótica + sintomas autonômicos). Deve-se estar atento para diagnosticar e tratar possíveis deficiências nutricionais!
• Atividade física: útil para controlar o peso a longo prazo, melhorar o resultado estético e reduzir as taxas de sarcopenia.
• Reposição de micronutrientes: deve ser feita através de cápsulas de complexos multivitamínicos/multiminerais (incluindo cálcio, vitamina D, vitamina B12e ferro)
• Além disso, devem ser realizadas adequações nas medicações do paciente (por exemplo, suspender uso de sulfonilureias, meglitinidas e ajuste da dose de insulina – risco de hipoglicemia aumentado no pós operatório), avaliação de sinais de osteoporose...
• As principais causas de perda de peso insatisfatória após a cirurgia são a ingestão de alimentos com alto teor calórico e ricos em gordura, bem como o consumo de álcool excessivo. Idosos e portadores de DM2 também estão propensos a perder menos peso do que o desejado. A DGYR é a cirurgia com menor recidiva da obesidade quando comparada com as demais. A maioria dos autores considera uma perda de peso < 50% insuficiente!
o Diante disso, devem ser avaliadas: adesão do paciente ao estilo de vida novo, uso de medicações que levem ao ganho de peso, complicações psicológicas e avaliação endoscópica e radiológica da anatomia cirúrgica.
• As cirurgias bariátricas mostram-se como um meio afetivo para a resolução de diversas comorbidades. Por exemplo, após a DGYR, pode-se observar remissão da DM2 (80%), dislipidemias (70%),
hipertensão (78,5%) e apneia do sono (83,6%). Além disso, há melhora substancial na qualidade de vida (atividade sexual, autoestima, relações interpessoais).
Diagnóstico e tratamento das deficiências nutricionais Deficiência Quadro Clínico Diagnóstico 1ª fase de
tratamento 2ª fase de tratamento Desnutrição proteica Fraqueza, perda de massa muscular, cabelos quebradiços, edema generalizado Níveis de albumina sérica, creatinina sérica Suplementação proteica Nutrição parenteral ou enteral, reversão do procedimento cirúrgico.
Vitamina B12 Anemia perniciosa (megaloblástica), formigamento nos dedos das mãos e dos pés, depressão, demência. Hemograma total, níveis de vitamina B12 B12 cristalina oral, 300 ug/dl Uso de B12 IM, 1000 a 2000 ug, por 02 a 03 meses.
Ácido fólico Anemia macrocítica, palpitações, fadiga, defeito no tubo neural
Hemograma total, níveis de ácido fólico e homocisteína Folato oral 400 ug/dl Folato oral 1000 ug/dia
Ferro Fadiga, palpitações, baqueteamento digital, cabelos quebradiços, pica (desejo de ingerir alimentos não
nutritivos, como terra, besouros, etc) Hemograma, níveis de ferro sérico e ferritina, capacidade de ligação do ferro Sulfato ferroso 300 mg, 2 a 3 vezes/dia, inferido juntamente com vitamina c Administração parenteral de ferro
Vitamina A Xeroftalmia, perda de visão noturna,
decrescimento da imunidade
Níveis de Vit A Vit A oral, 5.000 a 10.000 UI/dia
Vitamina A oral, 50.000 UI/dia
E a “cirurgia do diabetes”?
- Alguns estudos demonstram que o tratamento cirúrgico para a resolução da DM2 apresenta eficácia melhor do que o tratamento medicamentoso no que se refere a controle glicêmico e HbA1c, principalmente em pacientes obesos leves.
- Algumas teorias foram criadas para explicar os mecanismos da remissão do diabetes após cirurgia bariátrica.
• Ingestão alimentar mínima e perda de peso: a redução da ingesta calórica contribui para a perda de peso e tem efeitos imediatos na sensibilização hepática à insulina, contribuindo para a remissão do DM2.
• Intestino distal: aceleração do esvaziamento gástrico, reduzindo a absorção intestinal e intensificando os hormônios anorexígenos intestinais que aumentam a sensibilidade à insulina
• Intestino proximal: o alimento desviado do duodeno e jejuno proximal evita a secreção de substancias desconhecidas que promovem resistência insulínica e DM2.
• Alteração da microbiota intestinal: após a cirurgia, a alteração da microbiota apresenta um efeito positivo na remissão do DM2.
OBS: o balão intragástrico é uma opção minimamente invasiva no tratamento da obesidade, de caráter não permanente. Consiste na colocação de prótese esférica de silicone preenchida por solução salina, através de endoscopia digestiva alta. O balão permanece no paciente por 06 meses, levando à redução de ingesta alimentar e sensação de saciedade. Suas principais contra-indicações são alterações anatômicas no esôfago ou na farínge, grande hérnia hiatal, anormalidades congênitas ou condições que propiciem HDA, além de histórico de cirurgia abdominal. Os efeitos adversos mais comuns são náuseas/vômitos e dor epigástrica, especialmente na primeira semana.
5) Conceituar síndrome metabólica 1) Introdução e Definição
• A síndrome metabólica é comumente definida por uma constelação de interligados fatores fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos que aumentam diretamente o risco de doença cardiovascular e diabetes melito tipo 2 (DM2).
• No mundo, a prevalência dessa síndrome vem aumentando na maioria dos países (em função das crescente obesidade e prática de hábitos de vida sedentária), principalmente em maiores de 20 anos. A IDF estima que ¼ da população mundial sofra de síndrome metabólica.
• A presença de síndrome metabólica confere um aumento de até 5x para DM2 e de 2x no risco de desenvolver doenças cardiovasculares ao longo dos próximos 5 a 10 anos. Além disso, apresentam risco aumentado para IAM e AVC, independentemente de histórico prévio de eventos cardiovasculares.
• A classificação da International Diabetes Federation (IDF) é a atualmente aceita, se tornando rapidamente uma das mais utilizadas no mundo. Ela se baseia que a presença de gordura visceral (estimada pela medida da cintura), é o fator essencial para a fisiopatologia da SM; além de considerar as diferenças étnicas no que se refere as proporções corporais.
Diagnóstico de Síndrome Metabólica - IDF
- Obesidade central (definida conforme aspectos étnicos), associada a, no mínimo, 02 dos seguintes critérios:
1. Triglicerídeos elevados (>150 mg/dl) ou tto específico para dislipidemia 2. HDL-colesterol baixo (< 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres) 3. PA elevada (>130/85 mmHg) ou tto específico para hipertensão
4. Glicemia de jejum elevada (> 100 mg/dl) OBS: obesidade central = medida da cintura
- Sul Americanos, africanos, chinesas e sul-asiáticas: > 90 cm em homens e > 80 cm em mulheres - Europeus: > 94 cm em homens e > 80 cm em mulheres
- Japoneses: > 85 cm em homens e > 90 cm em mulheres
2) Fisiopatologia
• Na gênese dessa síndrome, estão envolvidos fatores genéticos e ambientais.
o Ela está diretamente relacionada ao excesso de peso e a alteração de distribuição de adiposidade corporal (excesso de tecido adiposo visceral e redução do subcutâneo). • O excesso de tecido adiposo leva a liberação de ácidos graxos livres e citocinas inflamatórias na
circulação. Essa é feita principalmente pelos adipócitos viscerais, que apresentam um tamanho maior, menor taxa de mitose, metabolismo alto e atividade lipolítica aumentada (acumulam menos ácidos graxos livros), além de liberarem mais citocinas inflamatórias (infiltração de células de defesa) quando em comparação com os adipócitos subcutâneos.
• O excesso de citocinas pró-inflamatórias leva a uma inflamação sistêmica, associada ao
desenvolvimento de comorbidades relacionadas a obesidade, resistência a insulina, estresse oxidativo e aterosclerose.
o As citocinas pró-inflamatórias levam a inibição do receptor de insulina → resistência insulínica o O excesso de PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio-1) leva ao estado de
hipercoagulabilidade → favorece ocorrência de eventos vasculares trombóticos o Redução dos níveis de adiponectina, hormônio anti-inflamatório e antiaterogênico.
• O aumento da lipólise nos adipócitos viscerais leva à lipotoxicidade, inibindo a ação da insulina no fígado e no músculo devido ao excesso de AGL. A RI hepática levaria ao aumento da gliconeogenese e secreção excessiva de VLDL (além da predisposição a doença hepática gordurosa não alcoolica e esteato-hepatite não alcoolica, devido ao acúmulo de triglicérides nesse órgão). Por fim, a lipotoxicidade apresenta ação deletéria nas células beta, levando a uma exacerbação da resistência insulínica.
• Há uma maior ativação do SRAA e do SN simpático (por mecanismos desconhecidos), o que está envolvido na gênese da hipertensão na SM.
3) Complicações da Síndrome Metabólica
• Doença cardiovascular: a dislipidemia nesses pacientes é altamente aterogênica (partículas pequenas e densas de LDL), sendo caracterizada por uma hipertrigliceridemia e níveis baixos de HDLc. Esses pacientes apresentam risco 3x maior para eventos cardiovasculares e 4x maior para morte por DAC. • DM2: a incidência dessa condição é até 5 vezes maior em pacientes com síndrome metabólica em
comparação aos demais (a SM é encontrada em 42 a 64% dos indivíduos com pré-diabetes e em 78 a 84% daqueles com DM2).
• Doença hepática gordurosa não alcóolica: resultado do excesso no aporte de ácidos graxos para o fígado (devido a lipólise exagerada). O diagnóstico é sugerido pelo aumento de enzimas hepáticas e alterações de exames de imagem (USG, TC ou RM). Estima-se que 3 a 6% dos casos evoluam para cirrose e, alguns desses casos, para carcinoma hepatocelular.
• Hiperatividade do SNS: seria um “mecanismo compensatório”, na tentativa de estabilizar o peso corporal por aumento da termogênese. Leva a um ciclo vicioso de hiperinsulinemia (a insulina elevada, principalmente no pós prandial, eleva a atividade do sistema simpático), HAS e aumento da FC. A vasoconstrição induzida por esse sistema levaria a redução do fluxo sanguíneo para a musculatura esquelética, exacerbando a resistência insulínica e “fechando o ciclo”.
• Ativação do SRAA: o adipócito produz aldosterona em resposta à angiotensina II. Além disso a
hiperinsulinemia e a hiperglicemia ativam o SRAA por aumentar a expressão do angiotensinogêncio, da angiotensina II e do receptor AT1.
