Emissões Otoacústicas-Produto de Distorção em
lactentes de até dois meses de idade
Mestrado em Fonoaudiologia
Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Emissões Otoacústicas-Produto de Distorção em
lactentes de até dois meses de idade
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para a obtenção do título de
MESTRE em Fonoaudiologia, sob
orientação da Profa. Dra. Doris Ruthy
Lewis.
São Paulo
Pinto, Vanessa Sinelli
Emissões Otoacústicas-Produto de Distorção em lactentes de até dois meses de idade/ Vanessa Sinelli Pinto. – São Paulo, 2005.
xvi - 97f.
Tese (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia.
Título em inglês: Distortion Product Otoacoustic Emissions in infants from birth to two months old.
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação por processos de fotocopiadores ou eletrônicos.
Emissões Otoacústicas-Produto de Distorção em
lactentes de até dois meses de idade
Presidente da banca: Prof. Dr. _______________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ____________________________
Prof. Dr. ____________________________
Prof. Dr. ____________________________
Vanessa Sinelli Pinto
Emissões Otoacústicas-Produto de Distorção em
lactentes de até dois meses de idade
Presidente da banca: Prof. Dr. _______________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. ____________________________
Prof. Dr. ____________________________
Prof. Dr. ____________________________
Aprovada em: ___/___/___
Dedicatória
Aos meus pais, Edson e Roseli, que sempre lutaram pela
minha formação, tanto profissional quanto pessoal, e que se
dedicaram incondicionalmente para que este momento
pudesse acontecer.
À minha irmã, Luciana, que sempre me incentivou e me
apoiou em todos os momentos.
Ao meu amor, Paulo, que esteve presente em todos os
momentos com seu carinho, sua dedicação e seu amor e que é
uma pessoa muito especial e o amor da minha vida.
Agradecimentos
A Deus que sempre me abençoa e me protege
.
À Profa. Dra. Doris Ruthy Lewis, minha orientadora e amiga, que muito me incentivou para a realização deste trabalho e que muito me ensinou durante estes anos em que convivemos juntas. Obrigada de coração por tudo!
Às minhas amigas Silvia Nápole Fichino e Jenny Andrea Agurto Cea pelo incentivo e companheirismo durante a realização deste trabalho.
À minha amiga Emanuela Estrela Botura, colega de Mestrado e amiga para todas as horas, pelo companheirismo e cumplicidade em todos os momentos.
Às fonoaudiólogas Monica de Almeida Cardillo Martins e Marisa Mara Neves de Souza por toda a ajuda e dedicação para que este trabalho pudesse ser concretizado.
À Profa. Dra. Ana Claudia Fiorini pelos ensinamentos, pela dedicação e pelo auxílio durante a realização deste trabalho.
À Profa. Dra. Renata M. Mamede Carvallo pela contribuição no exame de qualificação, pela disponibilidade e pelo incentivo.
À Dra. Mariana Lopes Fávero pelos ensinamentos e pela torcida.
À fonoaudióloga Lissa Maira Matsuo pelo auxílio na coleta dos dados.
À DERDIC, que possibilitou a realização deste trabalho, permitindo a utilização dos equipamentos e do espaço físico para a coleta de dados.
A todos os funcionários da DERDIC que muito me auxiliaram e incentivaram para realização desta pesquisa.
Aos funcionários da biblioteca da DERDIC, João, Graça e Marilei, que sempre me atenderam com muita paciência e disponibilidade.
Ao Dr. Fernando Guimarães, médico responsável pela maternidade Amparo Maternal, pela credibilidade e auxílio neste trabalho.
Aos voluntários e às suas famílias por aceitarem participar desta pesquisa.
Ao CNPq pela bolsa de estudos concedida.
À Carmen D. Saldiva de André pela análise estatística deste trabalho.
Ao Prof.º Paulo Rogério do Santos Lima pela revisão gramatical.
A todos os meus familiares e amigos que contribuíram para a realização deste trabalho.
Sumário
Dedicatória ... iv
Agradecimentos ... v
Lista de abreviaturas ... ix
Lista de figuras ... x
Lista de tabelas ... xii
Lista de quadros ... xv
Resumo ... xvi
1) Introdução ... 1
2) Objetivo ... 4
2.1) Objetivos específicos ... 4
3) Revisão de Literatura ... 5
3.1) Avaliação audiológica infantil ... 5
3.2) Emissões otoacústicas ... 7
3.3) Estudos com emissões otoacústicas-produto de distorção ... 11
3.4) Medidas de imitância acústica ... 22
4) Material e Método ... 27
4.1) Casuística ... 27
4.2) Local ... 27
4.3) Procedimentos ... 28
4.3.1) Para inclusão dos sujeitos ... 28
4.3.2) Para coleta dos dados da pesquisa ... 28
4.4) Material ... 29
4.5) Análise dos dados ... 30
4.5.1) Parâmetros ... 30
4.5.2) Variáveis de estudo ... 31
4.5.3) Análise estatística ... 32
4.5.3.1) Box plot ... 32
4.5.3.2) Análise inferencial ... 34
4.5.3.3) Percentis ... 34
5) Resultados ... 35
5.1) Análise descritiva do nível de resposta, do nível de ruído da relação sinal/ruído ... 35
5.2) Estudo da concordância entre os resultados das duas orelhas ... 66
5.3) Correlação entre dias de vida e nível de resposta ... 68
5.4) Análise inferencial ... 69
5.4.1) Comparação das medianas do nível de resposta em lactentes dos dois gêneros... 69
5.4.2) Comparação das medianas do nível de resposta nos três grupos definidos pela timpanometria ... 70
5.4.3) Comparação das medianas do nível de resposta nos três grupos definidos pelo estado do lactente ... 71
5.4.4) Comparação das medianas da relação sinal/ruído nos três grupos definidos pelo estado do lactente ... 73
5.5) Percentis ... 76
6) Discussão dos resultados ... 79
6.1) Nível de resposta ... 80
6.2) Nível de ruído ... 81
6.3) Relação sinal/ruído ... 82
6.4) Percentil ... 83
7) Conclusões ... 86
8) Anexos ... 89
9) Referências Bibliográficas ... 93
Abstract
Lista de abreviaturas
DA: deficiência auditiva
JCIH: Joint Committee on Infant Hearing
ILO: Institute of Laryngology and Otology
EOA: emissões otoacústicas
EOAT: emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente EOAPD: emissões otoacústicas-produto de distorção
PEATE: potencial evocado auditivo de tronco encefálico TANU: triagem auditiva neonatal universal
VA: via aérea VO: via óssea s: segundos
daPa: deca Pascal Hz: Hertz
kHz: kilo Hertz dB: decibel
dBNA: decibel nível de audição
dBNPS: decibel nível de pressão sonora BOA: Observação do Comportamento Auditivo VRA: Audiometria de Reforço Visual
CCE: células ciliadas externas CCI: células ciliadas internas OM: orelha média
S/R: relação sinal ruído
f1: primeira freqüência primária f2: segunda freqüência primária L1: nível de intensidade de F1 L2: nível de intensidade de F2 RN: recém-nascido
RNT: recém-nascido a termo RNPT: recém-nascido pré-termo
Lista de figuras
Figura 1- Registro de emissões otoacústicas-produto de distorção presentes – análise gráfica (registro obtido no equipamento ILO292 – Otodynamic) ... 10
Figura 2- Foto mostrando a colocação da sonda no meato acústico externo no momento do exame ... 29 Figura 3- Construção do box plot ... 33
Figura 4- Box-plots do nível de resposta nas diferentes freqüências (f2) para
cada orelha... 37 Figura 5- Box-plots do nível de resposta nas diferentes freqüências (f2)
para cada gênero – orelha direita... 39 Figura 6- Box-plots do nível de resposta nas diferentes freqüências (f2)
para cada gênero – orelha esquerda ... 41 Figura 7- Box-plots do nível de resposta nas diferentes freqüências (f2)
para cada estado do lactente – orelha direita ... 43 Figura 8-Box-plots do nível de resposta nas diferentes freqüências (f2)
para cada estado do lactente – orelha esquerda ... 45 Figura 9-Box-plots do nível de ruído nas diferentes freqüências (f2) para
cada orelha ... 47 Figura 10- Box-plots do nível de ruído nas diferentes freqüências (f2) para
cada gênero – orelha direita ... 49 Figura 11-Box-plots do nível de ruído nas diferentes freqüências (f2) para
cada gênero – orelha esquerda ... 51 Figura 12-Box-plots do nível de ruído nas diferentes freqüências (f2) para
cada estado do lactente – orelha direita ... 53 Figura 13-Box-plots do nível de ruído nas diferentes freqüências (f2) para
cada estado do lactente – orelha esquerda... 55 Figura 14- Box-plots para a relação S/R nas diferentes freqüências (f2) para
cada orelha ... 57 Figura 15- Box-plots para a relação S/R nas diferentes freqüências (f2) para
cada gênero – orelha direita... 59 Figura 16- Box-plots para a relação S/R nas diferentes freqüências (f2) para
cada gênero – orelha esquerda... 61
Figura 17- Box-plots para a relação S/R nas diferentes freqüências (f2) para
cada estado do lactente – orelha direita ... 63 Figura 18- Box-plots para a relação S/R nas diferentes freqüências (f2) para
cada estado do lactente – orelha esquerda... 65 Figura 19- Diagramas de dispersão do nível de resposta (dBNPS) nas
orelhas direita e esquerda nas diferentes freqüências plotadas em f2 ... 67 Figura 20- Diagramas de dispersão do nível de resposta (dBNPS) e idade
(dias de vida) com curva loess a cada freqüência plotada em f2 ... 68
Figura 21- Primeiro quartil, mediana e terceiro quartil do nível de resposta a cada freqüência (f2) por orelha ... 76 Figura 22- Primeiro quartil, mediana e terceiro quartil do nível de resposta a cada freqüência (f2) por orelha e gênero... 77 Figura 23- Primeiro quartil, mediana e terceiro quartil do nível de resposta a cada freqüência (f2) por orelha e estado do lactente ... 77 Figura 24- Percentis 5, 25, 50, 75 e 95 do nível de resposta a cada freqüência (f2) para as duas orelhas... 78
Lista de tabelas
Tabela 1- Parâmetros utilizados para a análise de dados ... 30 Tabela 2- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de resposta (dBNPS) observados
nas duas orelhas nas diferentes freqüências (f2) ... 36 Tabela 3- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de resposta (dBNPS) observados
em lactentes dos dois gêneros - orelha direita... 38 Tabela 4- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de resposta (dBNPS) observados
em lactentes dos dois gêneros – orelha esquerda ... 40 Tabela 5- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de resposta (dBNPS) observados
segundo o estado do lactente – orelha direita ... 42 Tabela 6- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de resposta (dBNPS) observados
segundo o estado do lactente – orelha esquerda ... 44 Tabela 7- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de ruído (dBNPS) observados nas duas orelhas nas diferentes freqüências (f2) ... 46 Tabela 8- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de ruído (dBNPS) observados em lactentes dos dois gêneros - orelha direita... 48 Tabela 9- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de ruído (dBNPS) observados em lactentes dos dois gêneros - orelha esquerda ... 50 Tabela 10- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos do nível de ruído (dBNPS)
observados segundo o estado do lactente – orelha direita ... 52
Tabela 11- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros quartis e valores mínimos e máximos do nível de ruído (dBNPS)
observados segundo o estado do lactente – orelha esquerda ... 54 Tabela 12- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos da relação sinal/ruído (dBNPS)
observados nas duas orelhas nas diferentes freqüências (f2) ... 56 Tabela 13- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos da relação sinal/ruído (dBNPS)
observados em lactentes dos dois gêneros - orelha direita ... 58 Tabela 14- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos da relação sinal/ruído (dBNPS)
observados em lactentes dos dois gêneros - orelha esquerda ... 60 Tabela 15- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos da relação sinal/ruído (dBNPS)
observados segundo o estado do lactente– orelha direita ... 62 Tabela 16- Médias, desvios-padrão, medianas, primeiros e terceiros
quartis e valores mínimos e máximos da relação sina/ruído (dBNPS)
observados segundo o estado do lactente– orelha esquerda ... 64 Tabela 17- p-valores obtidos no teste Kruskal-Wallis para a comparação
das medianas do nível de resposta em lactentes dos dois gêneros ... 69 Tabela 18- Freqüências e porcentagens de lactentes em cada grupo
definido pela timpanometria – orelha direita ... 70 Tabela 19- Freqüências e porcentagens de lactentes em cada grupo
definido pela timpanometria – orelha esquerda ... 70 Tabela 20- p-valores obtidos no teste Kruskal-Wallis para a comparação
das medianas do nível de resposta em lactentes nos três grupos definidos pela timpanometria ... 71 Tabela 21- Freqüências e porcentagens de lactentes em cada estado –
orelha direita ... 71 Tabela 22- Freqüências e porcentagens de lactentes em cada estado –
orelha esquerda ... 72
Tabela 23 - p-valores obtidos no teste Kruskal-Wallis para a comparação
das medianas do nível de resposta em lactentes nos três estados ... 72 Tabela 24 - p-valores obtidos no teste Kruskal-Wallis para a comparação
das medianas da relação sinal/ruído em lactentes nos três estados ... 73 Tabela 25 - p-valores obtidos por meio das comparações múltiplas das
medianas da relação sinal/ruído na orelha direita ... 74 Tabela 26 - p-valores obtidos por meio das comparações múltiplas das
medianas da relação sinal/ruído na orelha esquerda ... 74 Tabela 27 - Médias, desvios-padrão, valores mínimos e máximos e
percentis do nível de resposta (dBNPS) nas duas orelhas nas diferentes
freqüências (f2) ... 78
Lista de quadros
Quadro 1- Estudos das médias dos níveis de resposta das EOAPD ... 19
Quadro 2- Estudos das médias dos níveis de ruído das EOAPD ... 19
Quadro 3- Estudos das medianas dos níveis de resposta das EOAPD ... 20
Quadro 4- Estudos dos percentis dos níveis de resposta das EOAPD ... 20
Quadro 5: Médias dos níveis de resposta das EOAPD nos diferentes equipamentos ... 21
Quadro 6: Médias dos níveis de ruído das EOAPD nos diferentes equipamentos ... 21
Resumo
Introdução A emissão otoacústica-produto de distorção tem sido utilizada devido às suas características específicas de avaliar bandas de freqüências altas e de detectar perdas auditivas em estágios iniciais, sendo essencial na triagem auditiva neonatal e na bateria de testes que envolvem a avaliação audiológica infantil. Portanto, há uma necessidade de se estabelecer parâmetros para análise do registro das EOAPD em lactentes, com a finalidade de utilizá-los como critério clínico na avaliação audiológica. Objetivo Descrever os achados do registro das emissões otoacústicas-produto de distorção em lactentes de até dois meses de idade por meio da análise do nível de resposta, do nível de ruído e da relação sinal/ruído em todas as bandas de freqüências; da análise do nível de resposta em relação às variáveis: dias de vida, gênero, pico de pressão na timpanometria e estado do lactente durante o exame e da distribuição do percentil do nível de resposta. Metodologia Foram avaliados 138 lactentes, todos nascidos a termo, sem indicadores de risco para perda auditiva e que passaram na triagem auditiva. Os parâmetros utilizados para este registro foram: L1= 65 dBNPS e L2= 50 dBNPS no equipamento ILO292 –
Otodynamic. Resultados Foram avaliados 70 lactentes do gênero masculino e
68 do feminino, com idade variando de 6 a 65 dias de vida. As medianas do nível de resposta das EOAPD para cada freqüência (f2) foram de: 6,7 dBNPS para 1001 Hz; 11,5 dBNPS para 1257 Hz; 14,2 dBNPS para 1587 Hz; 14,2 dBNPS para 2002 Hz; 13,7 dBNPS para 2515 Hz; 13,7 dBNPS para 3174 Hz; 15,5 dBNPS para 4004 Hz; 16,3 dBNPS para 5042 Hz e 6,0 dBNPS para 6348 Hz. As medianas do nível de ruído para cada freqüência (f2) foram de: 4,9 dBNPS para 1001 Hz; 5,9 dBNPS para 1257 Hz; 6,0 dBNPS para 1587 Hz; -2,1 dBNPS para 2002 Hz; -12,5 dBNPS para 2515 Hz; -5,6 dBNPS para 3174 Hz; -8,9 dBNPS para 4004 Hz; -9,5 dBNPS para 5042 Hz e -4,4 dBNPS para 6348 Hz. As medianas da relação sinal/ruído para cada freqüência (f2) foram de: 1,5 dBNPS para 1001 Hz; 5,4 dBNPS para 1257 Hz; 7,7 dBNPS para 1587 Hz; 16,4 dBNPS para 2002 Hz; 18,9 dBNPS para 2515 Hz; 19,3 dBNPS para 3174 Hz; 24,2 dBNPS para 4004 Hz; 25,5 dBNPS para 5042 Hz e 10,5 dBNPS para 6348 Hz. Conclusões Houve uma tendência de diminuição do nível de resposta a partir dos 30 dias de vida. O pico de pressão na timpanometria definido por três grupos (entre -50 e +50 daPa; <-50 daPa e >+50 daPa) não influenciou no registro do nível de resposta. Não houve diferença estatisticamente significante entre gêneros e entre orelhas para o nível de resposta. O estado do lactente influenciou na relação sinal/ruído, sendo a melhor relação sinal/ruído no estado sono profundo. Os achados do percentil foram semelhantes aos encontrados na literatura. Portanto, para uma interpretação clínica, o percentil 5 pode sugerir perda auditiva e o percentil 95 pode sugerir audição dentro da normalidade, sendo os resultados entre esses dois percentis uma região de incerteza quanto às perdas auditivas.
1) Introdução:
Este estudo se insere na linha de pesquisa Audição na Criança, do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da PUC-SP, que tem como objetivo aprofundar conhecimentos nas áreas de prevenção, identificação e diagnóstico de perdas auditivas na infância, bem como sobre encaminhamentos, adaptação de dispositivos eletrônicos e intervenção terapêutica fonoaudiológica.
A integridade do sistema auditivo é de extrema importância para o desenvolvimento humano, já que a audição é o canal para a aquisição das habilidades de linguagem e fala. E é por meio delas que a criança organiza e entende o universo, transmite sentimentos, compreende o outro, interage com o meio e adquire conhecimentos (Jamieson, 1999).
Para que o desenvolvimento da linguagem oral possa ocorrer, é necessário que a criança escute, possua o sistema auditivo íntegro para receber as informações do mundo que a cerca. Portanto, a audição tem papel preponderante no desenvolvimento da fala/linguagem (Russo e Santos, 1994).
Assim, faz-se importante a identificação, o mais cedo possível, da deficiência auditiva (DA), para minimizar as conseqüências da privação sensorial. Atualmente, já é possível realizar avaliação audiológica com dados fidedignos antes dos seis meses de idade, obtendo informações para indicação e adaptação do dispositivo eletrônico e a intervenção fonoaudiológica.
A detecção precoce da deficiência auditiva é considerada, atualmente, fator fundamental para melhores resultados no processo terapêutico. Além disso, o desenvolvimento auditivo adequado é essencial para a aquisição de fala e de linguagem, permitindo os desenvolvimentos social, psíquico e educacional da criança.
O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 2000) recomenda que a
deve ser concluído até o 3º mês de vida; preconiza-se o início da intervenção terapêutica até o 6º mês de vida.
Além da observação do comportamento auditivo, existem técnicas de avaliação objetiva da audição para diagnosticar estas crianças, como: medidas de imitância acústica, emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) e produto de distorção (EOAPD) e potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) por via aérea (VA), via óssea (VO) e freqüência específica. Estas técnicas devem ser utilizadas para a realização do diagnóstico diferencial entre perdas auditivas neurossensorial, condutiva e mista, já que a observação do comportamento auditivo da criança menor de 6 meses pode não corresponder exatamente a sua acuidade auditiva.
No entanto, é importante considerar que nenhuma das técnicas de avaliação audiológica é considerada melhor que outra. Na realidade, o uso de vários procedimentos parece ser a melhor forma de avaliar a audição da criança, correlacionando todos os achados. Apesar da tecnologia ter contribuído para o avanço dos testes infantis, nenhuma medida deve ser utilizada isoladamente para avaliar a audição de uma criança (Gravel e Hood, 2001).
No Brasil, quando as emissões otoacústicas (EOAs) são utilizadas tanto na triagem auditiva neonatal quanto na avaliação audiológica, na maioria das vezes, a EOAT é a medida escolhida, já que esta possui parâmetros de registro melhores definidos do que as EOAPD.
A emissão otoacústica-produto de distorção tem um grande potencial clínico, principalmente porque pode avaliar um distinto número de freqüências. Esta tem sido utilizada devido às suas características específicas de avaliar bandas de freqüências altas e de detectar perdas auditivas em estágios iniciais, sendo essencial na triagem auditiva neonatal e na composição da bateria de testes que envolvem a avaliação audiológica infantil. Portanto, há uma necessidade de se estabelecer parâmetros para análise do registro das EOAPD em crianças, com a finalidade de utilizá-los como critério clínico na avaliação audiológica, já que a maioria dos estudos é realizada com indivíduos adultos.
2) Objetivo
Descrever os achados do registro das emissões otoacústicas-produto de distorção em lactentes de até dois meses de idade.
2.1) Objetivos Específicos
• Analisar o nível de resposta, o nível de ruído e a relação sinal/ruído em todas as bandas de freqüências;
• Analisar o nível de resposta em relação às variáveis: dias de vida, gênero, pico de pressão na timpanometria e estado do lactente durante o exame;
• Estabelecer a distribuição de percentis1 do nível de resposta.
1 Percentil p (0<p<1) – é o valor da variável que na amostra ordenada deixa px100% das
3) Revisão de Literatura
3.1) Avaliação audiológica infantil
“A linguagem é a faculdade humana e abstrata de representação de conteúdos. É por seu intermédio que o homem pode estabelecer contatos com seus semelhantes, desenvolvendo a habilidade de compartilhar suas experiências, pensamentos, ou seja, comunicar-se com outrem” (Russo e Santos, 1994).
Para que ocorra o desenvolvimento da linguagem oral, é necessário que a criança escute, tendo a audição um papel importante e determinante neste processo.
Assim, faz-se importante a identificação, o mais cedo possível, da deficiência auditiva (DA), para minimizar as conseqüências da privação sensorial. Atualmente, já é possível realizar o diagnóstico audiológico antes dos seis meses de idade, obtendo informações fidedignas para indicação e adaptação do dispositivo eletrônico e a intervenção fonoaudiológica.
Para o diagnóstico da deficiência auditiva, o Joint Committee on Infant Hearing (JCIH, 2000) recomenda que se realize uma bateria de testes
utilizando avaliações comportamentais e eletrofisiológicas, tais como: observação do comportamento auditivo (BOA), medidas de imitância acústica, emissão otoacústica acústica (EOA), potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE). Esta bateria de exames é sugerida para determinar o tipo, grau e configuração da perda auditiva, a fim de realizar o diagnóstico diferencial, a intervenção e a indicação de prótese auditiva em alterações condutiva, neurossensorial e mista.
3.2) Emissões otoacústicas
Nas últimas décadas, foi observado um grande avanço tecnológico na área da Audiologia, com o propósito de se alcançar diagnósticos mais precisos da deficiência auditiva. Em 1978, surgiram as emissões otoacústicas (EOAs) que hoje compõem a bateria de testes audiológicos, as quais foram descritas por David Kemp.
As emissões otoacústicas foram definidas como a liberação de energia sonora da cóclea, a qual se propaga na orelha média até chegar ao meato acústico externo. Este registro não tem como finalidade quantificar a audição ou a deficiência auditiva, porém detecta sua ocorrência, visto que as EOAs estão presentes em todas as orelhas funcionalmente normais e deixam de ser observadas quando os limiares auditivos se encontram acima de 30 dBNA (Kemp, 1978).
A emissão otoacústica tem se tornado conhecida por diversas razões. Uma delas por representar a habilidade da orelha interna de criar suas próprias vibrações sonoras, ou seja, a existência da atividade coclear, uma vez que antes acreditava-se que a cóclea fosse passiva. Outra razão é devido ao desenvolvimento tecnológico das EOAs, o qual propiciou o seu uso tanto na identificação precoce da deficiência auditiva (triagem auditiva neonatal) quanto na avaliação audiológica, desempenhando um papel fundamental dentro da bateria de testes (Kemp, 2002).
Uma das vantagens da utilização das EOAs, como teste clínico, é a maneira simples, não invasiva e rápida, de serem medidas no meato acústico externo. As EOAs são úteis no diagnóstico diferencial da perda auditiva neurossensorial, na triagem da função coclear em crianças ou em outros pacientes difíceis de serem testados e no monitoramento da condição das células ciliadas externas (CCE) em pacientes expostos a drogas ototóxicas e a ruído ou acometidos de patologia auditiva progressiva (Hall III, 2000).
assumir que as CCE estão funcionando e que, provavelmente, os limiares auditivos estão entre 30 a 40 dBNA ou melhores. Entretanto, a ausência de EOAs pode estar relacionada a diversos fatores, desde uma disfunção de orelha média (OM) até a desordens neurossensoriais. No entanto, é importante salientar que as EOAs não podem ser utilizadas para determinar limiares auditivos exatos e que este teste isolado não pode garantir que a sensibilidade auditiva esteja normal (Sininger, 2003).
Existem duas categorias de EOAs: as espontâneas e as evocadas. As espontâneas ocorrem sem estímulo apresentado ou fornecido artificialmente. São compostas por energia de uma ou mais freqüências emitidas por orelhas normais e registradas no meato acústico externo por meio de um microfone sensível. O valor clínico das espontâneas é limitado e a ausência desse tipo de emissão não implica em disfunção coclear. Na literatura, são descritos três tipos de EOAs evocadas: as emissões otoacústicas estímulo-freqüência, as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente e as emissões otoacústicas-produto de distorção (Hall III, 2000).
Os dois tipos de EOAs que atualmente são utilizados na clínica audiológica são as emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT) e as emissões otoacústicas-produto de distorção (EOAPD) (Lonsbury-Martin e (Lonsbury-Martin, 2002).
As EOAT são caracterizadas por respostas eliciadas pelo uso de um estímulo acústico breve (click). A estimulação com o click abrange uma banda
ampla de freqüências (desde as freqüências baixas até 5kHz) e ativa a cóclea simultaneamente da região basal à apical. As EOAT são descritas como presentes em indivíduos com funcionamento coclear normal, embora possam estar ausentes em um número pequeno desses indivíduos (Hall III, 2000).
possibilidade de se obter informações específicas, mesmo na região de freqüências mais altas, o que contribui para que esse teste registre a ocorrência de alterações cocleares em estágios iniciais (Lonsbury-Martin et al, 1993).
Os níveis de resposta e de ruído das EOAPD são medidos em dBNPS e são utilizados para calcular a relação sinal/ruído (S/R), a qual é definida como a diferença, em dB, entre a resposta e o ruído. As fontes de ruído predominantes são a respiração e o movimento do paciente. O ruído do ambiente de teste, sob condições habituais, exerce pouca influência no registro das EOAPD. A respiração e o movimento do paciente produzem ruído de baixa freqüência. Como conseqüência, cálculos confiáveis requerem médias maiores para as medidas de baixa freqüência comparadas às medidas de freqüências iguais ou superiores a 2kHz. Entretanto, os níveis de ruído diferem significativamente entre os sujeitos, ainda que para a mesma freqüência f2 (Gorga et al, 2002).
Cócleas normais produzem EOAPD, as quais são mensuráveis pelo posicionamento de um pequeno microfone no meato acústico externo, contanto que as funções das orelhas externa e média estejam normais. A ausência de EOAPD sugere perda da função das células ciliadas externas (CCE), as quais estão associadas com a perda de sensitividade auditiva. As EOAPD podem estar presentes tanto em orelhas sem perdas auditivas como em orelhas com perdas auditivas leves ou moderadas. Considera-se resposta presente, quando há uma relação sinal/ruído de 3 dBNPS, ou seja, a EOAPD está presente quando entre o nível de ruído e o nível de resposta há uma diferença de 3 dBNPS ( no 2º desvio padrão) (Gorga et al, 2002).
Figura 1: Registro de emissões otoacústicas-produto de distorção presentes – análise gráfica (registro obtido no equipamento ILO292 – Otodynamic).
1. Razão entre f1 e f2
2. Níveis de intensidade (L1 e L2): 65/50 dBNPS 3. Tempo de teste
4. Níveis de resposta plotados em f2 5. Nível de ruído
6. Distribuição do ruído
3.3) Estudos com emissões otoacústicas-produto de distorção
.
ências médias. Para a freqüência de 3 kHz, foram encontradas respos
Vários estudos foram realizados com as EOAPD a fim de serem obtidos conhecimentos acerca de sua ocorrência e de suas características, tais como: nível de resposta, nível de ruído e relação sinal/ruído e, também, de sua aplicabilidade clínica tanto na triagem auditiva neonatal quanto na avaliação audiológica. A seguir serão descritos alguns destes estudos.
Bonfils e col (1992) estudaram a ocorrência das EOAPD em 27 neonatos com idade entre 1 a 5 dias de vida (média 2,4 dias), nascidos a termo, com idade gestacional maior que 37 semanas e sem indicadores de risco para deficiência auditiva. Para tanto, o equipamento utilizado foi o ILO 88
Otodynamic Analizer, com os seguintes parâmetros: f2/f1= 1,22 e L1=L2=65
dBNPS. As freqüências utilizadas foram entre 867 Hz a 8 kHz. Em todos os neonatos, as EOAPD estavam presentes e com nível de resposta maior que dos adultos. Dos 27 neonatos, 23 apresentaram EOAPD acima de 1 kHz, 6 apresentaram EOAPD também em freqüências baixas e 4 não foram testados, pois choraram. O nível de ruído foi maior para as freqüências baixas e menor para as altas
Marco e col (1995) registraram EOAPD em um grupo de 12 neonatos sem indicadores de risco para deficiência auditiva e com EOAT presentes, com o objetivo de estabelecer as características destes registros nesta população. Para tanto, foi utilizado o equipamento ILO 92 Otodynamic Analizer com os
seguintes parâmetros: f2>f1; f2/f1= 1,22 e L1=L2=75 dBNPS. Os autores
puderam observar características semelhantes aos registros de adultos com picos de resposta nas freqüências de 2 kHz (média de 17,8 dBNPS); de 5 kHz (20,9 dBNPS) e de 6 kHz (22,4 dBNPS) e um declínio dos níveis de resposta das freqü
demonstrados os percentis do nível de resposta das EOAPD para cada freqüência.
Lopes Filho e col (1996) estudaram EOAT e EOAPD em um grupo de 30 neonatos com audição normal, com idade gestacional média de 38 semanas e idade cronológica entre 33 e 101 horas de vida (média de 62 horas), com o equipamento Celesta 503 (versão 3.xx). Para o estudo das EOAT, foram
empregados estímulos de banda larga (0,5 a 4 kHz) com intensidade de 80 dBNPS. Para a obtenção dos produtos de distorção, os estímulos sonoros foram apresentados em 2 canais, nas freqüências (f1 e f2), cujo centro geomé
neona
EOAPD em diferentes equipamentos (GSI 60, Virtual
freqüências de 250 a 8 kHz e sem história recente de uso de aspirina, exposição à ruído e doenças otológicas. Como protocolo, foram utilizados os
trico era em torno de 0.5, 1, 2, 4 e 8 kHz, com intensidade de L1=L2=70 dBNPS.
Neste estudo, os autores observaram que o nível de resposta das EOAT variou de 5,5 dBNPS a 25 dBNPS, com média de 10 dBNPS. Houve predomínio da EOAT na faixa de freqüência de 1 a 2 kHz, sendo os resultados semelhantes em ambos os ouvidos. Quanto à presença de EOAPD, os autores relatam que em todas as 56 orelhas examinadas foram encontradas respostas, com variação do nível de resposta entre -1 e 32 dBNPS. Em 0,75 e 2 kHz, foi encontrado nível de resposta médio de 17 dBNPS; em 1 kHZ de 21 dBNPS; em 4 kHz de 18 dBNPS e em 8 kHz de 19 dBNPS. Os autores concluíram que as EOAPD são mais precisas, pelo fato de terem sido obtidas em todos os
tos. Além disso, a comparação entre os resultados obtidos em ambos os ouvidos mostrou grande semelhança, apontando uma grande reprodutibilidade do método. Por ser um método objetivo e eficaz, de rápida execução, não necessita da administração de nenhum medicamento e independe da maturidade do sistema nervoso central, representando o método ideal na avaliação da função coclear do recém-nascido. No quadro 1 (p.19), estão representadas as médias dos níveis de resposta encontradas neste estudo.
Em 1997, foi realizado um estudo com dados normativos do nível de resposta e do nível de ruído das
seguintes parâmetros: f2/f1= 1,2; DP-Gram de 500 a 8 kHz; L1=65 dBNPS e L2=55 dBNPS e ambiente silencioso, porém sem tratamento acústico (Hall III e Mueller IIII, 1997). Nos quadros 5 e 6 (p.21), estão descritas as médias do nível de resposta e do nível de ruído das EOAPD para os diferentes equipamentos.
Coube (1997) estudou as características das EOAPD em 100 indivíduos com audição normal (limiar menor ou igual a 20 dBNA), 50 de cada sexo, na faixa e
col realizaram EOAPD em 101 neonatos normais, sendo
tária de 18 a 33 anos. Para tanto, foi utilizado o equipamento ILO 92
Otodynamic Analizer para as seguintes medições: DP-Gram e o DP Growth Rate2. No DP-Gram, foram testadas as freqüências de 1, 1.5, 2, 3, 4 e 6 kHz
com estímulo sonoro de 70 dBNPS, em passos de 3 pontos por oitava. No
Growth Rate foram testadas as freqüências de 1.5, 3 e 6 kHz com estímulo
sonoro de 45 a 70 dBNPS, em passos de 5 dB por ponto. A proporção f2/f1 foi de 1,22 para ambos os testes.
Neste estudo, todos os indivíduos testados apresentaram presença de EOAPD e não houve diferença estatisticamente significante entre sexos e entre ouvidos. Os valores médios do nível de resposta das EOAPD variaram de 5,27 a 14,35 dBNPS no DP-Gram e de 4,65 a 17,55 dBNPS no DP Growth Rate. O
valor médio do nível de ruído mostrou um pico na freqüência de 1 kHz e um declínio por volta de 1,5 kHz e uma ascensão na freqüência de 4 kHz até 6 kHz. O tempo médio de realização do DP-Gram foi de 37 segundos nos 2
ouvidos. Nos quadros 1 e 2 (p.19), estão representadas as médias dos níveis de resposta e de ruído, respectivamente, encontrados neste estudo.
Em 1998, Vallejo e
50 do sexo masculino e 51 do sexo feminino, sem riscos para perda auditiva, com a finalidade de estabelecer o padrão de respostas nesta faixa etária. O equipamento utilizado foi o ILO 292 da Otodynamic LTD. Foram
observadas respostas em todas as freqüências em 18,8% dos testes e respostas parciais em 81,2%. Não houve diferença nas respostas em relação à idade, sexo e orelha. Houve menor incidência de respostas em 1 kHz (30,2%) e em 1,2 kHz (48%). O menor nível de resposta esteve em 1 kHz (7,48 dBNPS), em 1,2 kHz (9,43 dBNPS) e em 4 kHz (9,29 dBNPS) e o maior em 2 kHz (14,37 dBNPS), com picos em 5 a 6,3 kHz. Na análise do ruído por freqüência,
2 DP
Growth Rate- Função de crescimento ou entrada/saída, onde podem ser observadas as
constataram maior nível de ruído na freqüência de 1 kHz (11,48 dBNPS) e menor na freqüência de 6,3 kHz (-0,28 dBNPS). Os autores também enfatizaram que o maior nível de ruído em baixas freqüências tornou ausentes as respostas nestas freqüências, confirmando a limitação do método para testar a cóclea em baixas freqüências. Nos quadros 1 e 2 (p.19), estão representadas as médias dos níveis de resposta e de ruído, respectivamente, encon
grupos, o que não ocorreu para o protocolo 2. Foi
trados neste estudo.
Cerruti (2000), com base no registro das EOAT e das EOAPD, descreveu e comparou os achados de um grupo de 72 recém-nascidos pré-termo (RNPT) com indicadores de risco para deficiência auditiva e outro grupo de 50 recém-nascidos a termo (RNT). O equipamento utilizado foi o ILO 292 da Otodynamic LTD. No registro das EOAT e das EOAPD, observou-se o ruído
de fundo, principalmente o ruído fisiológico do paciente, como um fator limitante na interpretação do exame nas freqüências abaixo de 2 kHz. Não foi observada diferença estatisticamente significante para o registro das EOAT para os parâmetros nível de resposta e reprodutibilidade, entre os 2 grupos. Para o registro das EOAPD, foram utilizados 2 protocolos: Protocolo 1 (L1=L2= 70 dBNPS) e Protocolo 2 (L1= 65 e L2= 55 dBNPS). As correlações entre os protocolos 1 e 2 foram significativas em todas as freqüências no grupo de RNT. Para o protocolo 1, foram observadas diferenças estatisticamente significantes para o nível de resposta entre os 2
sugerida a utilização do protocolo 2 para neonatos. Para a interpretação dos registros de EOAT e EOAPD, sugeriu-se o uso conjunto dos parâmetros reprodutibilidade e/ou nível de resposta e da relação sinal/ruído.
porque a fonte primária do ruído é a respiração e os movimentos do recém-nascido. Nos quadros 1 e 2 (p.19), estão representadas as médias dos níveis de resposta e de ruído, respectivamente, encontrados neste estudo. No quadro 4 (p.20), estão demonstrados os percentis do nível de resposta das EOAPD para c
s níveis de resposta e de ruído, respectivamente, encon
ada freqüência.
Em 2000, Gordts e col realizaram um estudo com a finalidade de estabelecerem valores normais para as EOAPD em 185 neonatos (95 do sexo feminino e 90 do sexo masculino) com 4 dias de vida e sem indicadores de risco para deficiência auditiva. As EOAPD foram registradas com o equipamento Madsen Celesta 503 nas freqüências de 0.5, 1, 2, 4 e 8 kHz com
intensidades L1= 65 dBNPS e L2= 50 dBNPS e f2/f1= 1,22. As respostas foram consideradas válidas quando excediam o ruído de fundo pelo menos 3 dBNPS. Como resultado, foram encontradas EOAPD em 92,4% das orelhas. Na freqüência de 4 kHz, existiu significância em relação à variável sexo, sendo a média do nível de resposta da EOAPD maior no sexo feminino que no masculino e, na freqüência de 2 kHz, houve interação significante entre as variáveis sexo e orelha. Os autores relatam grande dificuldade no registro das EOAPD na freqüência de 0,5 kHz, devido ao ruído de fundo estar mais elevado nas freqüências mais baixas (0.7 – 1kHz). Nos quadros 1 e 2 (p.19), estão representadas as médias do
trados neste estudo. No quadro 3 (p.20), estão demonstradas as medianas do nível de resposta das EOAPD
Gorga e col (2000) realizaram um estudo com neonatos, tendo como objetivo a descrição do nível de resposta das EOAPD, do nível de ruído e da relação sinal/ruído para uma área ampla de freqüências (1, 1.5, 2, 3, e 4 kHz) e dois níveis de estímulos (L1/L2) de 65/50 dBNPS e 75/75 dBNPS, utilizando o equipamento ILO 92 Otodynamic Analizer. Outro objetivo deste estudo foi
das EOAPD, a resposta teria que estar pelo menos 3 dB acima do ruído de fundo (2º desvio padrão) em pelos menos 4 das 5 freqüências testadas e se este critério não fosse alcançado, o teste era interrompido ao atingir o tempo máxim
z, o nível de resposta foi me
PD, exceto nas isoletes em funcionamento, sugerindo que a fonte
ara deficiência auditiva. Este estudo teve como objetivo sugeri
nas freqüências de z e kHz ra to oram jeit a a ostra 012 onat na
o EO 1 a a as P 2 P Growth Rate,
tod s n to m h e .
médias dos níveis de resposta encontradas para as EOAT foram de entes bandas de freqüência. Já pa
s e menores nas freqüências baixas. Para o DP Growth Rate, o nível mínimo de resposta
o de 360 segundos.
Os autores observaram que o nível de resposta, o nível de ruído e a relação sinal/ruído das EOAPD foram semelhantes para todos os neonatos sem e com indicadores de risco e para aqueles que estavam em unidades intensivas. Existiu uma tendência para níveis de respostas maiores em 1,5 e 2 kHz, comparadas com 3 e 4 kHz. Entretanto, os níveis de ruído diminuíam enquanto as freqüências aumentavam, resultando em uma relação sinal/ruído mais favorável em 3 e 4 kHz. Para a freqüência de 1 kH
nor e o nível de ruído maior. As maiores relações sinal/ruído foram encontradas nas freqüências de 3 e 4kHz, o maior nível de ruído em 2 kHz e o maior nível de resposta em 2 kHz. Com exceção da atividade corporal e do choro dos neonatos, o estado teve pouca influência nos resultados das EOAPD. Entretanto, o ruído e, por conseqüência, a relação sina/ruído estavam relacionados ao estado do neonato. O ambiente de teste teve pouca influência no registro das EOA
primária do ruído é interna ao neonato (respiração, movimento, etc.). Existiram efeitos muito sutis da idade nas amplitudes das EOAPD com os neonatos prematuros, produzindo respostas menores.
Soares (2000) realizou um estudo com o equipamento ILO 292 da
Otodynamic LTD em cabina acústica com neonatos nascidos a termo e sem
indicadores de risco p
r uma padronização de respostas para EOAT e EOAPD, tanto para o DP-Gram (L1=L2= 70 dBNPS) quanto para o DP Growth Rate
2 kH 4 . Pa tan , f su os d m 1 ne os avaliaçã das AT, 93 n avali ção d EOA D e 6 no D
sendo As
os o eona s co mais de 48 oras d vida
17 a 20 dBNPS e variaram de acordo com as difer
encontrado foi para o estímulo em 50 e 55 dBNPS nas freqüências primárias de f2 de 2k e 4kHz.
Para as EOAT, o critério passa/falha sugerido foi: reprodutibilidade maior ou igual a 60%; para o sexo feminino amplitude global de 13 dB e relação sinal/ruído de 2 dB em 1,5 kHz, de 6 dB em 2,2 e 3,0 kHz e de 7 dB em 3,7 kHz e para o sexo masculino amplitude global de 11 dB e relação sinal/ruído de1,5 dB em 1,5 kHz, de 5,5 dB em 2,2 kHz, de 6 dB em 3,0 kHz e de 6 dB em 3,7 kHz.
Para o DP-Gram (L1=L2= 70 dBNPS e f2/f1= 1,22), o critério passa/falha
sugerido em relação ao nível de resposta (em dBNPS) foi:
kHz 1 1,2 1,5 2 2,5 2,8 3 4 5 6 Sexo
feminino
8,8 10,1 13,2 13,0 12,3 12,0 10,5 9,9 13,2 12,0
Sexo
masculino 8,0 12,5 14,1 14,0 10,6 11,0 9,6 8,0 12,2 9,0 Quadro adaptado da dissertação de Soares (2000).
Para o DP Growth Rate, o critério passa/falha sugerido foi nível mínimo
de resposta de 50 a 55 dB para as freqüências de 2 e 4 kHz.
Cavicchia (2001) descreveu as EOAPD em um grupo de 46 crianças de 6 a 8 anos com audição normal. Foram testadas 85 orelhas com o equipamento Audio Path Screener, com os seguintes parâmetros: f2/f1= 1,22,
freqüências testadas 2, 3 e 4 kHz e intensidades L1= 65 dBNPS e L2= 55 dBNPS. Das crianças avaliadas, 100% apresentaram EOAPD (97,6% em 2 kHz; 94,5% em 3 kHz e 92,1% em 4 kHz). O valor mínimo do nível de resposta foi de -21 dBNPS e o valor máximo de 22 dBNPS. O valor mínimo de ruído de fundo foi de -32 dBNPS e o valor máximo de 13 dBNPS. Na freqüência de 2 kHz, os valores mínimo e máximo do nível de resposta foram respectivamente -13 e 22 dBNPS; na freqüência de 3 kHz, os valores mínimo e máximo foram respectivamente -19 e 21 dBNPS e na freqüência de 4 kHz, os valores mínimo e máximo foram respectivamente -21 e 20 dBNPS.
aineri e col (2001) realizaram um estudo com 20 neonatos audiologicamente normais, de ambos os sexos, com o objetivo de caracterizar as EOAPD quanto à ocorrência, nível de resposta e tempo de execução do exame. O equipamento utilizado foi ILO 92 da Otodynamic LTD e os níveis de
totalizando 33 ouvidos. As EOAPD ocorreram em 57,5% em 1 kHz; 93,9% em
1,5 kHz e 3 m 4 k e 6 kH posta
dBNPS e o tempo médio de realização do teste foi de 82 segundos. Com este estudo, os autores puderam concluir que o ruído de fundo (respiração ruidosa, por exemplo) foi a maior dificuldade para os registros das EOAPD nas freqüências baixas, principalmente em 1kHz. Não iferença tisticam te significante a 1% entre sexos e nem
entre ireito uerd anto à oco erí as do
nível de resposta das . uadros 1 e 2 (p.19), estão representadas as m os nív p e de ruído, respectivamente, encontrados neste estudo. No quadro 3 (p.20), estão demonstrados as medianas do nível de
resp AP
kHz; 96,9% em 2 kHz; e 100% e z. O nível de res médio das EOAPD variou de 9,9 a 20,3
ho o
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rrência e às caract stic PD
ias d eis de res osta
QUADRO 1: ESTUDOS DAS MÉDIAS DOS NÍVEIS DE RESPOSTA DAS EOAPD
n o de P )
autor ano sujeitos equipame t intensida médias dos níveis de resposta das EOAPD (dBN S
Marco e col 1995 12 RNs ILO 92 L1=L2=75 dBNPS 0,7kHz 1kHz 1,5kHz 2kHz 3kHz 4kHz 5kHz 6kHz 5,2 5,7 14,2 1 8 7, 15,7 16, 1 2 ,9 0 22,4 Lopes Filho 1996 30 RNs Celesta 503 L1=L2=70 dBNPS 17,0 21,0 17,0 18,0
e col
Coube 1997 adultos 100 ILO 92 L1=L2=70 dBNPS 6,72 9,17 7,92 5,27 8,5 14,35 Vallejo e col 1998 101 RNs ILO 292 1,0kHz 1,2kHz 1,5kHz 2kHz 2,5kHz 3kHz 4k z kHz ,3kHz H 5 6
7,48 9,43 13,85 14,37 11,28 10,46 9,29 12,86 12,67 Cerruti 2000 50 RNs ILO 292 L1=65/L2=55 dBNPS 6,3 10,5 13,0 12,9 10,6 8,8 7,0 8,6 5,3 Gordts e col 2000 185 RNs Celesta 50 L1=65/L2=50 dBNPS3 8,9 9,6 7,6
Soares 2000 193 RNs ILO 292 L1=L2=70 dBNPS 8,8 10,1 13,2 13,0 12,3 10,5 9,9 13,2 12,0 Raineri e col 2001 20 RNs ILO 92 L1= =70 dBNPL2 S 9, 9 16 ,8 17,4 12, 7 1 ,0 4 20,3
Os campos em branco n o foram meã ncionados no texto.
UADRO 2: ESTUDOS DAS MÉDIAS DOS NÍVEIS DE RUÍDO
autor ano s amento e édia nív ruí E
Q DAS EOAPD
sujeito equip intensidad m s dos eis de do das OAPD (dBNPS)
Marco e col 1995 12 RNs ILO 92 L1= =75 dBNPS L2 0,7kHz 1kHz 1,5kHz 2kHz 3kHz 4kHz 5kHz 6kHz 7,86 5,01 4,08 -0,48 -5,48 -6,12 -7,51 -5,95
Coube 1997 adultos ILO 92 L1=L2=70 dBNPS -6,72 -9,45 -10,15 -10,45 -10,70 -8,95 100
Vallejo e col 1998 101 RNs ILO 292 1,0kHz 1,2kHz 1,5kHz 2kHz 2,5kHz 3kHz 4kHz 5kHz 6,3kHz 11,48 10,68 10,07 5,71 2,43 2,47 0,36 1,74 -0,28 Cerruti 2000 50 RNs ILO 292 L1=65/L2=55 dBNPS 0,0 -2,9 -3,6 -5,4 -5,9 -6,8 Gordts e col 2000 185 RNs Celesta 503 L1=65/L2=50 dBNPS -6,0 -15,0 -20,5 Raineri e col 2001 20 RNs ILO 92 L1=L2=70 dBNPS 2,1 2,7 -3,6 -5,2 -8,5 1,2
QUADRO 3: ESTUDOS DAS MEDIANAS DOS NÍVEIS DE RESPOSTA DAS EOAPD
autor ano sujeitos equipamento intensidade medianas dos níveis de resposta das EOAPD (dBNPS)
Gordts e col 2000 RNs 185 Celesta 503 L1=65/L2=50 dBNPS 1,0kHz 1,2kHz 1 5kHz 2 Hz 2,5 Hz, k k 3kH 4kHz 5kHz 6 3kHz z , 10,0 10,0 8,0
Raineri e
col 2001 20 RNs ILO 92 L1=L2=70 dBNPS 9,7 16,7 17,9 13,2 13,6 21,1
Os campos em branco não foram mencionados no texto.
UADRO 4: ESTUDOS DOS PERCENTIS DOS NÍVEIS DE RESPOSTA DAS EOAPD
autor ano sujeitos equ amento intensidade ntis veis post EOA
Q
ip perce dos ní de res a das PD
0,7kHz 1kHz 1,5kHz 2kHz 3kHz Hz 4k 5kHz 6kHz percentis Marco e col 1995 12 RNs ILO 92 L1=L2=75 dBNPS 8,9 14,1 22,8 26,0 25,7 22,4 26,8 30,4 P 90
5,2 6,7 15,2 20,9 16,5 17,3 22,0 24,0 P 50 0,0 -2,4 4,1 8,1 9,6 8,9 12,9 11,8 P 10 2kHz 2,5kHz 3kHz 4kHz kHz5 6,3kHz percentis
Cerruti 2000 50 RNs ILO 292 L1= 65dBNPS 23,6 21,2 20,3 19,9 21,3 23,0 P 95 L2=55 dBNPS 14,6 12 6 , 10,6 9,4 10,3 6,5 P 50 2,5 2,4 -0,5 -4,0 -2,3 -6,1 P 15
Q : STA NTO
quip int is de PD (
UADRO 5
e
S
resposta das EOA MÉDIAS DOS NÍVEIS DE RESPO
amento orelhas
DAS EOAPD NOS DIFERENTES EQUIPAME
ensidade médias dos níve dBNPS)
Grason Stadler 60 (GSI 60) 41 L1=65/L2=55 dBNPS 562 Hz 781 Hz 1093 Hz 1562 Hz 1968 Hz 3093 Hz 3937 Hz 6250 Hz 4,59 5,61 7,20 6,68 3,15 3,63 4,88 -5,54
Virtual 330 46 L1=65/L2=55 dBNPS 500 Hz 700 Hz 1000 Hz 1580 Hz 2000 Hz 3180 Hz 4000 Hz 6350 Hz 4,12 7,97 0,48 5,19 2,27 -7,70 7,32 -4,20
Bio-Logic Scout 40 L1=65/L2=55 dBNPS 634 Hz 805 Hz 1001 Hz 1586 Hz 2002 Hz 3174 Hz 4003 Hz 6347 Hz 9,25 9,01 10,18 10,65 6,85 6,10 6,10 1,22
Madsen Celesta 501 30 L1=65/L2=55 dBNPS 500 Hz 753 Hz 1006 Hz 1512 Hz 2011 Hz 3023 Hz 4036 Hz 6060 Hz 4,90 11,30 11,90 7,90 4,80 0,60 8,03 14,17
Etymotics/Mimosa Acoustics 40 L1=65/L2=55 dBNPS 534 Hz 704 Hz 1070 Hz 1408 Hz 2113 Hz 3084 Hz 3935 Hz 5710 Hz 6,78 8,68 6,69 9,93 3,14 6,76 7,48 3,47 Quadro adaptado de Hall III e Mueller IIII (1996)
UADRO 6: M
equip
S DOS NÍVEIS DE RUÍDO DAS
to orelhas inte
EOAPD NOS DIFERENTES EQUIPAMENTOS
nsidade médias dos níveis de ruído das EOAPD (d S)
Q ÉDIA
amen BNP
Grason Stadler 60 (GSI 60) 41 L1=65/L2=55 dBNPS 562 Hz 781 Hz 1093 Hz 1562 Hz 1968 Hz 3093 Hz 3937 Hz 6250 Hz -5,88 -7,73 -8,24 -8,95 -10,63 -11,29 -10,24 -10,10
Virtual 330 46 L1=65/L2=55 dBNPS 500 Hz 700 Hz 1000 Hz 1580 Hz 2000 Hz 3180 Hz 4000 Hz 6350 Hz 9,06 0,38 -7,42 -14,82 -19,72 -25,63 -16,61 -31,72
Bio-Logic Scout 40 L1=65/L2=55 dBNPS 634 Hz 805 Hz 1001 Hz 1586 Hz 2002 Hz 3174 Hz 4003 Hz 6347 Hz 5,63 -7,43 -11,28 -16,45 -19,41 -21,16 -24,65 -25,24
Madsen Celesta 501 30 L1=65/L2=55 dBNPS 500 Hz 753 Hz 1006 Hz 1512 Hz 2011 Hz 3023 Hz 4036 Hz 6060 Hz -9,97 -5,63 -8,23 -11,43 -17,03 -22,43 -19,30 -16,60
3.4) Medidas de imitância acústica
Como as emissões otoacústicas sofrem influência da integridade da orelha média e, neste estudo, há a análise da variável pico de pressão na timpanometria, serão realizadas considerações acerca das medidas de imitân
orelha
cia acústica.
A medida de imitância acústica é um componente importante na avaliação básica da audição, sendo uma ferramenta de diagnóstico sensível, objetiva, rápida e de fácil aplicação, tanto em crianças como em adultos. Oferece dados importantes na avaliação audiológica, sendo útil para avaliar a função e a integridade do sistema da orelha média e a via do reflexo acústico.
Portanto, tem sido utilizada para: (1) identificar a presença de líquido na média, (2) avaliar a função da tuba auditiva e do nervo facial, (3) medir achados audiométricos, (4) determinar a natureza da perda auditiva, (5) auxiliar no diagnóstico do local da lesão auditiva, (6) entender o efeito da patologia na função da orelha média e para (7) distinguir entre as alterações diagnosticadas. A imitância acústica se refere tanto à admitância quanto à impedância acústica. A admitância acústica (Ya) é uma medida da facilidade com que a energia flui em um sistema da orelha média. O inverso da admitância acústica é a impedância acústica (Za), que é uma medida da dificuldade do fluxo da energia no sistema. Sua bateria de testes é formada por duas medições separadas: a timpanometria e o reflexo acústico (Bess e Humes, 1998).
A timpanometria apresenta informações sobre como o fluxo de energia acústica atravessa a orelha média, enquanto uma pressão de ar é variada através da membrana timpânica. Assim, a timpanometria pode ser utilizada para avaliação da mobilidade da membrana timpânica, da dinâmica da cadeia ossicular e da pressão da orelha média (Liden et al, 1977). Os resultados da timpanometria são representados em um gráfico, chamado de timpanograma, com a pressão do ar no eixo x (em daPa) e a admitância, ou complacência, no eixo y (em mmhos).
perdas auditivas causadas por condições transientes da orelha média ou da orelha externa; (b) determinar a necessidade de acompanhamento médico para doenç
de efusão e outras patologias da orelha média em cr
:
s AS, que possui um pico rebaixado, e o tipo AD, onde os picos
são m
ia e colesteatoma; (3) tipo C, aprese
auditiv
da orelha média, as da orelha média e (c) determinar a necessidade e o momento para utilização de procedimentos de acompanhamento, tal como PEATE (Margolis et al, 2003).
A timpanometria, usando tom de sonda de 226 Hz, tem se mostrado um teste eficiente para identificação
ianças (Nozza et al, 1992) e tem se tornado um teste de rotina para avaliação audiológica e otológica em crianças e adultos. Pesquisas recentes têm demonstrado que sondas de alta freqüência (1000 Hz) se mostram mais eficientes na avaliação de recém-nascidos.
As maiores considerações, ao interpretar timpanogramas, incluem
Forma timpanométrica: os timpanogramas são classificados de acordo com a altura e a localização do pico timpanométrico. O método mais utilizado no Brasil é o esquema de classificação descrito por Jerger (1970), que identifica os seguintes tipos de timpanograma: (1) tipo A, habitualmente encontrado em orelhas médias normais e em pacientes com otosclerose, possui um pico distinto na vizinhança da pressão atmosférica e tem como variações os tipo
uito altos e a curva timpânica é tão profunda que fica até fora do gráfico; (2) tipo B, a curva timpânica apresenta-se achatada e sem pico e encontra-se em indivíduos com líquido na orelha méd
nta o pico deslocado para a esquerda (pico negativo), indicando pressão negativa da orelha média, encontrado em indivíduos com disfunção da tuba
a e em casos de fluído na orelha média; (4) outros tipos de timpanograma apresentam picos duplos, sendo classificados como Tipo D, se a fenda for estreita, ou Tipo E, se a fenda for larga. Estes tipos raramente ocorrem quando utilizamos sonda de tom de 226 Hz, sendo que o tipo D está associado à hipermobilidade ou cicatrizes na membrana timpânica e o tipo E é encontrado em casos de disjunção ossicular.
Admitância acústica estática: também denominada admitância acústica estática de pico compensado (Ytm) é o valor da admitância acústica
incluin
timpanométrico é obter informações diagnó
e provê a maior admitância, ou menor
e Stoppenback, 2002). O vol
ma relação direta entre o limiar
do otite média secretora, colesteatoma, rigidez da cadeia ossicular, disjunções de cadeia e outras.
Largura ou gradiente timpanométricos: é o indicador de patologia da orelha média. O objetivo do gradiente
sticas adicionais sobre o timpanograma. A largura timpanométrica é outra medida que fornece informações sobre a forma de curva ou sobre o gradiente (Nozza et al, 1994).
Pressão do pico timpanométrico (TPP): é a pressão em que o pico do timpanograma ocorre, medido em decaPascal (ANSI S3.39-1987). É assumido como o ponto em que a pressão no canal da orelha é igual à pressão da orelha média. A TPP é uma estimativa da pressão qu
impedância, ao fluxo da energia acústica dentro da orelha média;
Volume: o volume equivalente do canal da orelha (Vec), obtido por meio
de um timpanograma, é uma admitância acústica (Ya) estimada do volume
entre a ponta da sonda e a membrana timpânica (Wiley
ume equivalente do canal da orelha (Vec) é o termo comumente
substituído clinicamente (ASHA, 1997) para o termo volume acústico equivalente (Vea) definido em ANSI S3.39-1987. Ambos os termos se referem à
mesma medida.
O guia de triagem auditiva para crianças e neonatos (ASHA, 1997) inclui a admitância, a largura e a forma timpanométrica como critérios de triagem na identificação de desordens da orelha média.
O reflexo acústico é uma contração involuntária dos músculos da orelha média em resposta a um estímulo sonoro de suficiente intensidade e duração.
O reflexo acústico pode ser uma etapa muito útil da avaliação audiológica em crianças. Um reflexo presente é um apoio adicional para a função de orelha média normal. Devido ao arco reflexo envolver o sétimo e o oitavo nervos e a parte inferior do tronco encefálico, um reflexo normal ou presente pode ser útil em excluir anormalidades tais como a neuropatia auditiva (Sininger, 2003). Além disso, embora não exista u
Carvallo (1992) estudou as respostas aos testes de imitância acústica de 50 crianças (97 orelhas) de 13 a 248 dias de idade. A timpanometria foi realizada usando tons de sonda de 226 Hz, 678 Hz e 1000 Hz e o reflexo acústico com tom de sonda de 226 Hz.
Em 226 Hz, 100% dos timpanogramas obedeceram ao padrão esperado para a população, ou seja, curva timpanométrica em um ou dois picos. Com 678 Hz, 54% dos timpanogramas resultantes configuraram padrão esperado para a população e 46% não esperado. Com 1000 Hz, 89% dos timpanogramas corresponderam ao padrão esperado e 11% ao não esperado, de tal
auditiva neonatal. Estes são apresentados em quatro estudos. O estudo 1 provê dados normativos de crianças da UTI neonatal, testados antes da alta, que passaram na triagem com EOAT. Os dados foram calculados de 105 orelhas de 65 pacientes da UTI. A maior parte dos timpanogramas foi definida como de pico único. Poucos foram definidos como pico duplo. A média encontrada da pressão do pico timpanométrico (TPP) foi de –9 daPa e a média da admitância do pico timpanométrico foi de 2.2 daPa.
O estudo 2 apresenta dados normativos de 46 orelhas de 30 bebês ados entre 2 a 4 semanas de idade que falharam na -teste. Os timpanogramas, em sua co único e alguns como pico duplo e luídos. A média encontrada da TPP foi de –10 daPa e a média
panométrico de 2.7 daPa.
O estudo 3 registrou timpanogramas de 87 bebês com 15 a 76 horas de m a triagem com EOAPD e os que m com PEATE. Os timpanogramas foram
admitância estática compensada modo que 678 Hz destacou-se das demais freqüências, na possibilidade de gerar diferentes padrões timpanométricos.
Todas as crianças avaliadas apresentaram reflexos acústicos com o tom de sonda de 226 Hz, quando submetidas a estímulos de 1000 Hz, 2000 Hz ou ruído branco. O estímulo ruído branco destacou-se dos demais quanto à intensidade sonora capaz de provocar reflexo acústico.
Margolis e col. (2003) apresentaram dados normativos para timpanometria com tom de sonda de 1000 Hz de dois grupos de crianças que passaram pela triagem
nascidos a termo re-test
triagem do hospital e passaram no re maioria, foram caracterizados como pi nove foram exc
da admitância do pico tim
vida e nascidos a termo. Todos fizera falharam passaram pela triage
negativa era igual ou maior do que 0.6 mmho. De 170 orelhas, 148 (87%) EOAPD. Das que passaram na EOAPD, 135 (91%) passa
ento entre o estado de passa-falha e a admitância estática sugere que muitas falhas de triagem podem resultar de fatores da
s de fatores da orelha interna.
a nos estudos 1-3. A taxa de pas
rmo deste estudo, porém substancialmente mais baixa que a taxa de passaram na triagem com
ram no critério de passa-falha da admitância estática. Das 24 orelhas que ficaram fora da faixa da admitância estática normal, 13 (54%) passaram na EOAPD e 11 (46%) falharam. Das 22 orelhas que falharam na EOAPD e que passaram no PEATE, 50% passaram no critério de passa-falha da admitância estática. O forte relacionam
orelha média ao invé
O estudo 4 registrou timpanogramas de 85 orelhas de 54 bebês a termo e 74 orelhas de 44 bebês de UTI neonatal que estavam próximos da alta. Eles não passaram por nenhuma triagem auditiva, tendo o critério de passa-falha o valor da admitância estática compensada negativa igual ou maior do que 0.6 mmho. A taxa de passa-falha para os bebês a termo (64%) foi substancialmente mais baixa que a taxa de pass
sa para os bebês da UTI (82%) foi substancialmente mais alta do que a dos bebês a te
4) Material e Método:
Pesquisa “Audição na Criança” do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia
niversidade Católica de São Paulo, tendo sido aprovado pela Comissão de
de
4.1
tria
Co aio a dezembro de 2004.
ace e a
crit
) os responsáveis não terem queixas quanto à audição dos lactentes;
ré, peri e/ou pós-natais e, portanto, não apresentarem indicadores de risco para deficiência auditiva,
c)
d) e)
Educação e Reabilitação dos Distúrbios da Comunicação (DERDIC – PUC/SP). Este estudo está inserido na Linha de
U
Ética dessa universidade – processo nº 0165/2003 (em anexo) e pelo Comitê Pesquisa da DERDIC.
) Casuística:
Foram avaliados 138 lactentes do fluxo de atendimento do serviço de gem auditiva da Divisão de Educação e Reabilitação dos Distúrbios da municação (DERDIC – PUC/SP) no período de m
Todos os lactentes foram convidados a participar do estudo e aqueles que itaram, foram incluídos. Os pais destes foram informados sobre a pesquisa ssinaram o termo de consentimento (anexo I).
Para inclusão dos lactentes na pesquisa, foram adotados os seguintes érios:
a
b) os lactentes não apresentarem intercorrências p
segundo o JCIH (2000) (anexo II);
não apresentarem nenhuma obstrução à passagem do som no meato acústico externo;
possuírem timpanometria tipo “A”, segundo Jerger (1970);
apresentarem presença de emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT).
Cada um destes itens está detalhado no item 4.3.
4.2) Local
4.3) Procedimentos
ficar a possibilidade de inclusão dos
erno para verificação de cerúmen ou corpo estranho que impedisse a realização do exame;
c) timpanometria para verificação da curva timpanométrica tipo “A”, com pico de máxima complacência ao redor da pressão de ar do 0 daPa, cuja variação não exceda a -100 daPa (Jerger, 1970);
d) registro das EOAT, sendo consideradas respostas presentes aquelas com reprodutibilidade geral ≥ 50%; com presença de EOAs em 4 bandas de freqüência consecutivas; com relação sinal-ruído de 3 dBNPS nas 2 primeiras bandas e 6 dBNPS nas 3 últimas, incluindo 4000Hz e com estabilidade da sonda ≥ 75% (Hall, 2000; Prieve, 2002).
4.3.2) Para coleta dos dados da pesquisa
a) o registro das EOAs-produto de distorção foi realizado nos lactentes com a colocação da sonda no meato acústico externo, sendo descrito o estado do lactente durante o teste, quais foram: sono leve, sono profundo e acordado, porém sem atividade corporal. Se o lactente estava acordado em movimento ou chorando, o teste não foi realizado até que este se encontrasse em alguns dos estados já descritos.
s utilizados para o registro das EOAPD foram adaptados do , 2000:
PS;
257, 1587, 2002, 2515, 3174,
istro das EOAPD: -3 dBNPS de ruído de fundo (2º desvio padrão), a partir da freqüência de 2 kHz. Se este critério
4.3.1) Para a inclusão dos sujeitos
a) entrevista com os pais para veri lactentes na pesquisa;
b) inspeção do meato acústico ext
b) Os parâmetro
estudo realizado por Gorga et al
¾ L1= 65 dBNPS e L2= 50 dBN
¾ Freqüências (f2) a serem testadas: 1001, 1 4004, 5042 e 6348 Hz;
não fosse alcançado, o teste era interrompido ao atingir o tempo de 360 segundos.
ão nos resultados de qualquer exame, o lactente foi ituição, para diagnóstico e conduta adequados.
¾ No caso de alteraç
encaminhado à consulta médica, na inst
Figura 2: Foto mostrando a colocação da sonda no meato acústico externo no momento do exame.
4.4) Material:
) Otoscópio Mini-Heine 2000;
) Imitanciômetro GSI 33 Middle-ear Analyzer;
) EOAT ILO292 – Otodynamic;
) EOAPD ILO292 – Otodynamic.
a
b
c
4.5) Análise dos dados
4.5.1) Parâmetros
ados os seguintes parâmetros: as freq
desvio padrão) e a relação sinal ruído (diferença entre o ruído e o nível de resp
tabela L2 utilizadas no registro, bem como as
freqüência produtos de distorção.
Tabela 1- DOS PARA A ANÁLISE DE DADOS
f1 (Hz) f2 (Hz) L1 (dB) L2 (dB) 2f1-f2(Hz)
Para a análise dos dados, foram utiliz
üências plotadas em f2, o nível de resposta (2f1-f2), o nível de ruído (2º
osta).
O banco de dados foi feito a partir da análise numérica da EOAPD. A 1 apresenta as f1 e f2, L1 e
s de 2f1-f2 onde foram plotados os
PARÂMETROS UTILIZA
818 1001 65 50 635
1038 1257 65 50 819
1306 1587 65 50 1025
1636 2002 65 50 1270
2063 2515 65 50 1611
2600 3174 65 50 2026
3284 4004 65 50 2564
4126 5042 65 50 3210
4.5.2) Variáveis de estudo
dos dados, foram utilizadas as seguintes variáveis de studo:
• Pico de pressão na timpanometria: foi dividido em três grupos com o el de resposta nos três grupos definidos pela timpanometria.
¾ Grupo 1: entre -50 e 50 daPa
rda. Por esta raz
jetivo de comparar as medianas do nível de resposta e da
¾ Sono profundo
¾ Acordado, porém sem atividade corporal
Esta análise também foi feita por orelha, uma vez que um lactente pode não estar no mesmo estado na ocasião dos exames na orelha direita e esquerda.
Para a análise e
• Gênero: masculino e feminino
• Dias de vida: de 6 a 65 dias de vida. Não houve divisão em grupos por faixa etária.
objetivo de comparar as medianas do nív
¾ Grupo 2:<-50 daPa
¾ Grupo 3: >+50 daPa
A constituição dos grupos definidos pela timpanometria não é a mesma nas duas orelhas. Por exemplo, um lactente que pertence ao grupo 1 na orelha direita pode pertencer ao grupo 2 ou ao grupo 3 na orelha esque
ão, foram comparadas as medianas dos três grupos, considerando cada orelha separadamente.
• Estado do lactente no momento do exame: foi dividido em três grupos com o ob
relação sinal/ruído nos três estados.
