LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION DE LA FAMILIA EN ESTADOS UNIDOS DE AMERICA ’
Lic. Leo Morris*
En años recientes, Estados Unidos de América ha experimen- tado un verdadero progreso hacia IU meta de la prestación de servicios de planificación de la familia. El presente artículo expone ese progreso en función de las necesidades estimadas de varios grupos y el nlímero calculado de personas atendidas.
Introducción
En los últimos cinco años se ha obser- vado un notable progreso hacia la consecu- ción de la meta establecida por el Poder Ejecutivo de Estados Unidos de América en 1969, de ofrecer servicios de planifica- ción de la familia para quienes los deseen pero no puedan pagarlos. El número de mujeres atendidas en servicios de planifica- ción de la familia aumentó de 700,000 en 1967, a 2.4 millones en 1972; en 1973, 3.2 millones de mujeres recibieron informa- ción a través de una red de más de 4,000 dispensarios de consulta (1). De esos 3.2 millones de mujeres, 2.5 millones utilizaban métodos contraceptivos al finalizar el año, mientras que al terminar el año 1972, los habían utilizado 2 millones. En noviembre de 1974, el número de usuarias de contra- ceptivos registradas llegaba a los 3 millones
C-2).
EI aumento del número de personas atendidas puede atribuirse, en gran parte, a la mayor cantidad de fondos federaIes disponibles como consecuencia de las en- miendas efectuadas en 1967 a las leyes de Seguro Social y de Oportunidades Eco- nómicas, y a la promuIgación de la Ley de Servicios de Planificación de la Familia e Investigación sobre Población de 1970
1 Versión revisada de un trabajo presentado a la XXXIII Reunión Anual de la Asociación Fronteriza Mexicana- Est?dounidense de Salubridad celebrada en Los Angeles, Cahfornia. del 7 al 10 de abril de 1975. Publicada en inglés
en el Bulletin of fhe Pan Ametican Health Orgmization
Val. IX,.Fo. 2 (1975). págs. 124-128.
2 Diwslon de Evaluación de la Planificación de la Familia, Oficina de Epidemiología, Centro para el Control de En- fermedades, Servicio de Salud Pública, Secretaría de Salud, Educación Y Bienestar de E.U.A., Atlanta, Georgia.
(3). Los fondos que el gobierno federal de Estados Unidos destinó para los servicios organizados de planificación de la familia aumentaron en EUA$l 1 millones en el año fiscal de 1967, a unos $144 millones en el ejercicio de 1973 (4). Más de cuatro quintas partes de todos estos fondos fede- rales se han utilizado en subvenciones di- rectas para proyectos de planificación de la familia, y menos de una quinta parte co- rrespondió a pagos indirectos en forma de reembolsos autorizados por la ley de Seguro SociaI. Se caIcuIa también que, en 1973, otros $35 millones fueron destinados a programas organizados patrocinados por gobiernos estatales y locales e instituciones privadas.
La fecundidad marital no deseada en Estados Unidos
FIGURA l-Tosas brutas anuales de natalidad en Estados Unidos, 1960-1974.
1,000 habitantes, lo cual indica que no ha habido otro descenso (6). Desde 1972, las tasas de fecundidad se han reducido a un nivel ligeramente inferior a las tasas de reproducción requeridas para la reno- vación de la población, pues las tasas totales de fecundidad registradas en 1972 han sido de 2.0 nacimientos por mujer; y en 1973, de 1.9 por mujer en comparación con 2.3 en 1971 (figura 2).
Pero todo ello no significa que haya sido resuelto el problema de los nacimientos no deseados. Si bien la tasa bruta de natalidad en Estados Unidos era solo de 1X por 1,000 en 1970, el Estudio Nacional de la Fecundi- dad correspondiente a ese año reveló que el 15 % de los niños dados a luz por mujeres casadas en los años comprendidos entre 1966 y 1970 no habían sido deseados; que el 27% de todos los hijos de mujeres de bajos ingresos tampoco habían sido desea- dos en el momento de la concepción, en comparación con el 12% de los hijos no deseados de mujeres de ingresos más altos (7). Así, aun cuando el nivel de fecundi- dad sea muy bajo, se producen embarazos
no deseados que pueden constituir un pro- blema de importancia para los grupos de población que no tienen acceso a los servi- cios de planificación de la familia.
El mismo estudio reveló que en ese año los matrimonios estadounidenses desea- ban menos hijos y lograban limitar su descendencia al número deseado con mayor
FIGURA 2-Tosas anuales globales de fecundidad en Estados Unidos, 1960-1974.
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rante su vida si, en cada año de edad, su fecundidad fuera equivalente a la tasa de natalidad registrada en ese año civil específico.
facilidad que parejas similares entrevistadas en 1965. Además, desde la primera hasta la segunda mitad del decenio de 1960, la tasa de fecundidad no deseada entre las mujeres casadas (definida como nacimientos no deseados por mil mujeres-años de expo- sición al riesgo de nacimientos no desea- dos) se redujo más de una tercera parte, o sea de 55 a 35.
Estimaciones de la cobertura del programa Uno de los objetivos principales de la Ley de Servicios de Planificación de la Familia e Investigaciones sobre Población, promulgada en 1970, era el de contribuir a que los servicios globales de planificación de la familia fueran fácilmente asequibles a todas las personas que los desearan, otorgando prioridad a las familias de bajos ingresos (8). La finalidad de esta medida era la de evitar los embarazos no deseados, y permitir a los individuos elegir la cantidad de hijos que querían y el momento de tenerlos.
Morris . PLANIFICACION DE LA FAMILIA EN ESTADOS UNIDOS 57
Programas de Planificación de la Familia (9)) ha establecido un procedimiento, al que se le ha dado el nombre de “fórmula
Dryfoos”, para calcular el número de mujeres de bajos ingresos expuestas al mencionado riesgo. Las estimaciones se preparan sobre la base de los resultados obtenidos por los Estudios Nacionales de la Fecundidad correspondientes a 1965 y 1970, las Encuestas sobre Tendencias de la Población de 1970 y 1972 y por el Estudio sobre Sexualidad, Contracepción y Em- barazo en la Adolescencia llevado a cabo por la Universidad Johns Hopkins de Balti- more. Estas fuentes ofrecen cálculos de fecundidad, actividad sexual, esperanza de fecundidad y tiempo de embarazo o bien las tentativas de concebir de todas las mujeres en edad fecunda, en función del grupo de edad, estado civil y situación eco- nómica de cada mujer.
Para determinar el número de mujeres que necesitan servicios de planitìcación de la familia, al número total de las que están en edad de concebir (15-44 años), se resta el número de las que no están expuestas a un embarazo no deseado. Ello significa que ha de sustraerse el número de las mujeres presuntamente estériles, sexualmente inac- tivas, o que desean concebir. Es decir, los servicios de planificación de la famila- métodos contraceptivos, servicios de este- rilización e infertilidad, y actividades complementarias e informativas apropiadas -serán necesarios para todas las mujeres que se encuentran en edad de concebir, que mantienen una vida sexual activa y que no están embarazadas o tratan de estarlo. Según la fórmula de Dryfoos, una pro- porción calculada en el 58% de las mujeres en edad de concebir, pertenecientes a familias de bajos ingresos (situadas en 150% del índice federal de pobreza o por debajo de él) necesitan servicios subvencio- nados de lanificación de la familia durante
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todo e año. Ello significaría que durante ‘1973, aproximadamente 5.7 millones de
mujeres de bajos ingresos necesitaban esos servicios. En un estudio, Corey (1) calcula que, 2.3 millones de los 3.2 millones de mujeres atendidas por programas organiza- dos de planificación de la familia en ese año, pertenecían a este grupo de bajos in- gresos. Esto representaría el 40% de los 5.7 millones de mujeres de este grupo socioeconómico que se calculaba estuvieron expuestas a embarazos no deseados en 1973. Además, se calcula que 1.3 millones de mujeres de bajos ingresos fueron atendi- das por médicos particulares (10). Por lo tanto, en dicho año, 3.6 millones de mujeres, casi dos terceras partes de todas las de bajos ingresos expuestas a embarazos no deseados, recibieron servicios de plani- ficación de la familia.
iCuáles eran las características demo- gráficas de este grupo? Los datos disponi- bles sobre 2.1 millones de mujeres, incluido 1.0 millón de pacientes nuevas, que reci- bieron servicios en los consultorios públi- cos de pIanificación de la familia durante el año fiscal 1973, indican que el 76% de todas las mujeres que empiezan a aceptar los métodos de control de la natalidad, eligen contraceptivos orales y el 10% dispositivos intrauterinos (4). Antes de inscribirse en el programa, el 47% de estas mujeres no empleaban contraceptivos o, en todo caso, utilizaban métodos menos eficaces. El 43 % de ellas tenían de 15 a 19 años de edad y el 47% eran de 20 a 29 años, períodos ambos de mayor fecundidad femenina. Las mujeres sin descendencia o con un solo hijo representaban el 75% de las que recibían los servicios; en cambio, las madres de cinco o más hijos no llegaban al 4%. En general, el 50% de las mujeres adultas atendidas no se habían casado, y lo mismo ocurría con el 80% de las ado- lescentes.
Cobertura de la adolescencia
al mismo tiempo que disminuye la fecundi- dad total, se ponen de manifiesto de manera más aguda ciertos temas relacionados con la fecundidad de las adolescentes. Por ejemplo, las tasas de nacimientos fuera del matrimonio entre las adolescentes-que ya habían ido en aumento durante los últimos 50 años-ascendieron de 15.3 por 1,000 en 1969 a 22.4 por 1,000 en 1970 (II). En 1973, el 13 % de todos los nacimientos vivos y el 35 % de todos los nacidos registra- dos fueron hijos de mujeres no casadas de 19 años o menos (5). Además, ciertos estudios han demostrado que entre el 42 y el 60% de los hijos de madres casadas pertenecientes a este grupo de edad, habían sido concebidos antes del matrimonio (22, 13). Asimismo, el 30% de los abortos legales notificados en 1972 correspondían a mujeres de 15 a 19 años (14). Los problemas médicos que acompañan a los embarazos de la adolescencia, entre los que figura el mayor riesgo de nacimiento prema- turo y de mortalidad fetal e infantil, han sido documentados suficientemente (15-17).
El Estudio realizado por la Universidad Johns Hopkins sobre Sexualidad, Contra- cepción y Embarazo en la Adolescencia contiene los únicos datos nacionales sobre fecundidad no deseada entre mujeres que nunca contrajeron matrimonio (18). Estos datos indican que únicamente el 20% de los primeros embarazos premaritales fueron deseados por las mujeres del grupo de 15 a 19 años no casadas en la fecha en que terminó la gestación. En el caso de las mujeres del mismo grupo casadas en ese término, casi la mitad había concebido intencionadamente por primera vez antes del matrimonio. Es importante advertir que, en ambos grupos, el 85% de las mujeres no empleaban contraceptivos en la fecha de la concepción no deseada (19). El hecho de que la fecundidad haya descen- dido, desde 1972, por debajo del nivel de reproducción requerido para renovar la
más que una proporción considerable de la fecundidad no deseada en Estados Unidos puede atribuirse a las adolescentes no casadas.
Puesto que las muchachas de esa edad tropiezan con grandes obstáculos-no eco- nómicos-para obtener servicios de plani- ficación de la familia, el autor ha tratado de calcular, en una publicación reciente, los servicios del programa de planificación de la familia que requieren las adolescentes solteras, independientemente de su situación económica (20). Según estas estimaciones, en 1973, el número de adolescentes no casadas expuestas al riesgo de un embarazo no deseado y que necesitaban los servicios organizados de planificación de la familia estaba entre un mínimo de 1.3 millones y un máximo de 2.2 millones. Puesto que se calculó que 900,000 de los 3.2 millones de mujeres atendidas en los servicios eran adolescentes que no se habían casado, se estima que se prestó asistencia a una pro- porción de 41 a 69% de mujeres de esa edad no casadas en 1973.
Conclusiones
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de los programas públicos y privados de planificación familiar. Este estudio reveló que entre 1966 y 1970 hubo una disminu- ción de 36% en el total de embarazos no deseados mientras que esta disminución llegó a 55% entre las parejas de bajos ingresos. Una vez que se obtengan los resultados de la Encuesta Nacional de Crecimiento de la Familia de 1973 se podrá saber si el im- portante adelanto que tuvieron los servicios públicos de planificación de la familia en los primeros años del decenio de 1970 han provocado una nueva reducción de los embarazos no deseados.
F. S. Jaffe ha preparado estimaciones de la razón costo/beneficio a corto plazo, en relación con el programa federal de plani- ficación de la familia en Estados Unidos (3). El estudio muestra que por cada cien dólares que el Gobierno Federal invirtió en la planificación de la familia de 1967 a 1971, se ahorraron entre $180 y $250 de los fondos públicos, solo durante el trans- curso del año siguiente. Esta economía refleja solo los costos a corto plazo de la asistencia materna y pediátrica que hubieran representado los nacimientos no deseados (y que se evitaron gracias al programa), así como los gastos de asistencia pública que hubieran causado esos nacimientos. Estos datos deben considerarse como un cálculo mínimo, porque también se lograron economías a largo plazo, entre ellas se deben incluir los importantes beneficios de salud personal y beneficios sociales deriva- dos de la prevención de nacimientos no deseados. Conviene advertir que cuatro quintas partes del ahorro monetario mencio-
nado estaban relacionadas con gastos de atención médica y solo una quinta parte con los de asistencia pública. En principio, naturalmente, estos fondos economizados en servicios médicos podrían utilizarse para contribuir al financiamiento de otros pro- gramas urgentes de salud y asistencia social.
Resumen
En años recientes se ha observado en Estados Unidos un considerable progreso en la prestación de servicios de planificación de la familia a las personas que los necesi- tan. Sin embargo, ello no significa que se hayan dominado totalmente los problemas que plantean los embarazos y nacimientos no deseados.
Las estimaciones del número de mujeres de bajos ingresos que necesitan y reciben servicios de planificación de la familia indi- can que en 1973, aproximadamente 3.6 millones de mujeres expuestas a embarazos no deseados recibían estos servicios. Esta cifra representaba casi dos terceras partes de las mujeres que en ese momento necesi- taban los servicios.
Asimismo, son muchos los programas que tratan de atender las necesidades de la adolescencia, indicadas por las elevadas tasas de nacimientos fuera del matrimonio, concepciones premaritales, problemas obs- tétricos y peticiones de aborto legal por parte de mujeres de 15 a 19 años. En 1973, al parecer, las adolescentes no casadas que necesitaban servicios organizados de plani- ficación de la familia oscilaban entre 1.3 y 2.2 millones y una proporción de 41 a 69% estaban recibiendo esos servicios. 0
REFERENCIAS
(1) Corey, M. The state of organized family the U.S. family planning program. Stu&es planning programs in the United States, in Family Planning 5(3):98-105, 1974. 1973. Fam Plann Perspect 6(1):15-26, (4) Shultz, C. S. y M. L. Martin. Direct and
1974. indirect financing of family planning pro-
(2) E.U.A. National Center for Health Statistics. grams : Project grants and reimbursement Guideline from the National Reporting mechanisms. Fam Plann Perspect 5(4):
System for Family Planning Services. DC ciembre de 1974.
(3) Jaffe, F. S. Short-term costs and benefits of
202-208, 1973.
Vital Sfatistics Report 23 (ll) :Suplemento, 1975.
(6) E.U.A. National Center for Health Statistics. Births, marriages, divorces, and deaths for
1974. Monthly Vital Statistics Report
23(12):1975.
(7) Westoff, C. F. y N. G. Ryder. Wanted and unwanted fertility in the U.S. En: De- mographic and Social Aspects of Popula- tion Growth, Volumen 1. C. F. Westoff y R. Parke (eds.). Pág. 467. U.S. Govern- ment Printing Office. Washington, D.C.,
1972. - -
(8) E. U. A. Ley 91-572, Sec. 2108, 24 de di- ciembre de 1970.
(9) Dryfoos, J. G. A formula for the 1970’s: Éstimating need for subsidized family alannina services in the United States. Fam Plann Pirspect 5(3) :145-174, 1973. (10) Okada, L. M. y G. Sparer. Need for publicly
financed family planning services as mea- sured by 7 area surveys. Fam Plann Per- spsct 6( 1) :44-50, 1974.
(II ) Cutright, P. Illegitimacy in the United States, 1920-1968. En: Demographic and Social Aspects of Poprllation Growth, Volumen 1, C. F. Westoff y T. Parke (eds.). Págs. 375-438. U.S. Gov. Printing Office, Wash- ington, D.C., 1972.
(12) E. U. A. National Center for Health Sta- tistics. Interval between first marriage and legitimate first births. 1964-1966. Monthlv Vital Sratistics Repojt 18 ( 12) :Suplement& marzo de 1970.
(13) Whelan, E. N. Illegitimate and premaritally conceived first births in Massachusetts,
1966-1968. Soc Bio 19:9-28, 1972. (14) E. U. A. Center for Disease Control. Abor-
tion Surveillance, 1973. Atlanta, Georgia, mayo de 1975.
(15) Wright, N. H. Adolescent Pregnancy: Health and Social Implications. Trabajo presen- tado en la reunión anual de la Ameritan Public Health Association, realizada en Atlantic City, Nueva Jersey, en noviembre de 1972.
(16) Wallace, H. M., H. Goldstein, V. Eisner y A. C. Oglesby. Características de la morta- lidad y la niñez temprana en el proyecto de California de un estudio interamericano cooperativo. Bol Of Sanit Panam 74( 1)
15-21, Washington, D.C., 1975.
(17) Menken, J. A. Teenage childbearing: Its medical aspects and -implications f& the U.S. population. En: Demographic and Social Aspects of Population Growth,
Volumen i. C. F. W&toff y R. Parke (eds.). Págs. 333-353. U.S. Government Printing Oflice, Washington, D.C., 1972. (18) Zelnik, M. y J. F. Kantner. Sexuality, contra-
ception, and pregnancy among young un- wed females in the United States En:
Demographic and Social Aspects of Popu- lation Growth. Volumen 1. C. F. Westoff y R. Parke (ids.). Pág. 355. U.S. Gov- ernment Printing Office, Washington, D.C.,
1972.
(19) Zelnik, M. y J. F. Kantner. The resolution of teenage first pregnancies. Fam Plann Perspect 6(2) :74-80, 1974.
(20) Morris, L. Estimating the need for family planning services among young unwed fe- males. Fam Plann Perspect 6(2):91-97,
1974.
(21) Westoff, C. F. The modernization of U.S. contraceptive practice. Fam Plann Per- spect 4(3) :9-12, 1972.
Family planning services in the United States [Summary)
In recent years the United States has made represented almost two-thirds of those in need considerable progress in providing family plan- at the time.
ning services for those in need. This does not Many programs are also seeking to meet the mean, however, that the problems posed by teenage need demonstrated by very high rates unwanted pregnancies and unwanted births of out-of-wedlock births, premarital concep- have been completely overcome. tions, obstetric problems, and legal abortion Estimates of the number of low-income demands of women 15 to 19 years of age. As of women needing and receiving family planning 1973, it appeared that between 1.3 and 2.2 services indicate that roughly 3.6 million million never-married teenagers were in need of women at risk of an unwanted pregnancy were organized family planning services, and that of receiving family planning services in 1973. This these, services were being received by between
41 and 69 per cent.
Os servicos de planejamento da família nos Estados Unidos (Resumo)
Morris * PLANIFICACION DE LA FAMILIA EN ESTADOS UNIDOS 61
se tenham superado completamente os proble- mas representados pela gravidez e o parto náo desejados.
De acorde com estimativas do número de mulheres de baixa renda que necessitam e recebem servicos de planejamento familiar, em 1973 eram beneficiárias desses servicos cerca de 3,6 milhões de mulheres em risco de gravi- dez náo desejada. Essa cifra representava quase dois tercos das mulheres que necessitavam dos servicos naquele ano.
Muitos programas também procuram satis-
fazer as necessidades das adolescentes, de- monstradas por elevados índices de nascimentos fora dos vínculos matrimoniais, concepcóes pré-conjugais, problemas obstétricos e pedidos de aborto legal de mulheres entre 15 e 19 anos de idade. Em 1973, o número de adolescentes náo casadas que necessitavam de servicos orga- nizados de planejamento da família oscilou, ao que parece, entre 1,3 e 2,2 milhóes, dos quais entre 41% e 69% recebiam efetivamente esses servicos.
les services de planification familiale aux Etats-Unis (Résumél On a enregistré ces dernières années, aux
Etats-Unis d’Amérique, des progrès considé- rables dans la fourniture de services de plani- fication familiale aux personnes qui en ont besoin. Cependant, cela ne signifie pas que I’on alt réglé tout à fait les problèmes que posent les grossesses et les naissances non désirées.
Les estimations relatives au nombre de femmes à faibles revenus qui ont besoin de services de planification familiale et en re- coivent, indiquent qu’en 1973, environ 3,6 milhons de femmes exposées aux grossesses non désirées bénéficiaient de ces services. Ce chiffre représentait près des deux tiers des
femmes qui, à cette époque, avaient besoin de tels services.
