Ciênc. saúde coletiva vol.2 número12

Uma Agenda para a Saúde

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São Paulo: Ed. Hucitec,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA 1996 300 páginas

Carmen Fontes Teixeira

Instituto d e Saúd e Co letiva - UFBA

O no v o livro de Eugênio Vilaça Mendes, lançad o apro -priadamente durante a X Con-ferência Nacional de Saúde, é um co nvite à reflexão e à prática em to rno d e uma agenda d e questõ es que es-truturam o s desafio s e o po r-tunidades para a co nso lid a-ção d o Sistema Único d e Saúde. Resultado da o bser-vação e análise de experiên-cias internacionais e, princi-palmente, de uma extraordi-nária vivência da realidade brasileira, durante o s o nze ano s em que o Autor

traba-lhou na Organização Panamericana de Saúde, o livro reúne info rmaçõ es,

sistematiza estudos e apresenta pro

-postas cujo significado político-estratégico contribui, sem lugar a dúvidas, para a

am-pliação e enriquecimento do debate em to rno do s rumos da Saúde no país.

Dividido em quatro ca-pítulos, o livro co ntém, em primeiro lugar, uma análise

da crise da saúde, destacan-do seu caráter universal, sis-tematizando as correntes ex-plicativas e as propostas de reforma do setor que cada uma destas correntes funda-menta. Nessa perspectiva, discute as reformas sanitári-as na Europa, caracterizando os modelos e tendências que se estão configurando em vários países, quais sejam: a introdução de princípios de mercado no Sistema de Saú-de, com o objetivo de indu-zir a competitividade e au-mentar a eficiência e eficácia; o deslocamento da ênfase so-bre o controle de recursos e processos para a preocupa-ção com resultados; a articu-lação entre os níveis de aten-ção primária, os serviços ambulatoriais e hospitalares; a opção pela descentraliza-ção e a busca de autonomia de gestão de unidades mais complexas, transformando-as

em entes públicos não-estatais e a aplicação de um

enfa-tiza a necessid ad e d e d

esen-volvimento de açõ es intersetoriais e o d esenho e imple-mentação de uma "cesta

bá-sica" de serviços de saúde e estratég ias esp ec íf ic as d e mudança institucional no se-tor saúde, incluindo a dcentralização, a regulação

es-tatal do

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criação de mercad o s internos ao setor e a pro po sta de au-to no mia de gestão das enti-dades estatais.

A revisão das experiên-cias e pro po stas implementa-das no âmbito internacional tem co mo o bjetivo a identifi-cação d e algumas "liçõ es" para o p ro cesso brasileiro . Este é analisado no segund o c ap ítu lo , to m an d o c o m o pressupo sto a defesa do SUS, fundamentada em uma série de evidências de caráter p o -lítico, so cial e ec o nô m ic o .

Nas palavras d o A utor, "o zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA SUS é uma proposta que

me-rece ser co ntinuad a porque vem se constituindo em espa-ço de reforma do aparelho de Estado e de fo rmação de ci-dadania, porque tem apresen-tado resulapresen-tados favoráveis em diversos campos, porque signi-ficou ganhos reais para milhões de brasileiros mais pobres e por-que atende melhor às necessi-dades de saúde de nossa po-pulação do que algumas pro-postas liberais que se apresen-tam como alternativas" (p. 13).

Partindo do pressupo sto de que "o SUS é um pro ces-so ", o Autor recupera seus

anteced entes no s últimos 20 ano s e discute o significado estratégico d o que vem o co r-rendo no Setor Saúde para o d esencad eamento de uma re-forma d o aparelho de Estado que não se limite à red ução d o seu tamanho , implicando o fo rtalecimento da sua ca-pacidade de regulação e co n-d ução n-das políticas eco nô mi-cas e sociais. Conquanto co n-sidere que "a reforma do Es-tado é muito mais ampla do que o que está aco ntecend o no setor saúde", aponta co mo fatos significativos da direção que esta reforma p o d e vir a tomar, a extinção do INAMPS

e o pro cesso de municipalização das açõ es e serviços de saúd e. A lém disso, acumula

argumento s em prol d o SUS, explicitando sua importância para a co nstrução d e um paradigma de atenção à

saú-de que supere o mo d elo flexneriano, bem co mo seu significado, enquanto espaço so

-cial de co nstrução da cidada-nia, pro blematizando a exp e-riência d o s Co nselho s d e Saúd e.

Um do s trecho s mais in-teressantes d esse seg und o capítulo é o item intitulado "O SUS na prática", no qual o Autor trata de desconstruir as críticas que se fazem ao SUS, cham and o a atenção para o fato de que o s pro -blemas que se verificam no s serviços de atenção médica

filas, atendimento desumanizado, pacientes no s co rred o res, grevismo crô nico etc.

-não terem surgido em co nseqüência d o SUS, send o pro -blemas históricos que expres-sam a crise d o Estado brasi-leiro e, particularmente, a cri-se do paradigma flexeneriano da atenção méd ica. Contra-p o nd o -se ao s "fató ides" exibid o s pela mídia, que exp lo -ra o "aqui e ago -ra" sanitário, o A utor apresenta o s resulta-d o s favoráveis resulta-d o SUS, exem-plificando -o s co m a erradica-ção da po lio mielite, a redu-ção d o s co eficientes de inci-d ência inci-d o sarampo , inci-difteria, co queluche e tétano neo na-tal, o co ntro le veto rial da d o ença d e Chagas, as mu-d anças significativas na assis-tência à saúde mental, o s re-sultados alcançad o s na área de saúde materno-infantil e o utro s. Conclui, assinalando que quem ganho u co m o SUS foram 60 milhõ es de brasilei-ros que anterio rmente esta-vam submetid o s a uma aten-ç ão estatal d e m e d ic in a simplificada o u à filantropia. Com a firmeza que caracteri-za as argumentaçõ es formu-ladas ao lo ngo d o capítulo, finaliza: " A c o n t r a d i ç ã o e s t á

e m q u e e s s e s b r a s i l e i r o s q u e

g a n h a r a m c o m o S U S n ã o

e s t ã o s o c i a l m e n t e o r g a n i z a d o s

e s ã o d e s t i t u í d o s d e voz p o l í

t i c a . E m o u t r o s t e r m o s , o s g a

-n h a d o r e s d o S U S s ã o m a i o r i a

s i l e n c i o s a q u e c o n t a p o u c o n o

j o g o p o l í t i c o e n a f o r m a ç ã o

d e o p i n i ã o . A l c a n ç a r a m , c o m

o S U S , c i d a d a n i a , n a s a ú d e ,

m a s p e r m a n e c e m s u b c i d a

O terceiro capítulo , que o cupa a maior parte d o li-vro, abo rda a racio nalização do SUS, tratando, em primei-ro lugar, d e justificar a ne-cessidade de se introduzir um

conjunto de medidas racionalizadoras, destinadas a garan-tir a viabilidade d o sistema.

Inicialmente o Autor discute as especificidades do s espa-ço s sociais da saúde, distin-guindo o esp aço público do estritamente estatal, ap ó s o que apresenta um co njunto de p ro p o stas que implica-riam, no seu entend er, a constituição do SUS co mo sis-tema efetiv amente p úblico . Nessa perspectiva, discute a

necessid ad e d e "desprivatização do esp aço estatal", co m a ruptura do s anéis buro

crá-ticos que articulam o s inte-resses d o Estado ao s do

se-tor privado co ntratado e conveniado; analisa a necessá-ria "publicização " d o esp aço

privado, quer aquele co ntra-tado p elo SUS, quer o que se organiza à margem do SUS, isto é, a atenção médica su-pletiva, que teria de ser re-gulada pelo Estado; p ro ces-so que incluiria a eliminação de subsídios cruzado s e re-núncias fiscais, mecanismo s através d o s quais o próprio Estado vem fav o recend o a exp ansão d esse subsistema. Em seguida, analisa a crise institucional d o SUS, chaman-do a atenção para a necessi-dade de articulação de um "no vo pacto federativo ", que implicaria um red esenho

ins-titucional do Ministério da Saúde e, especialmente, das Secretarias Estaduais de Saú-de. Ainda neste capítulo abor-da as novas formas de ges-tão do serviço público, a problemática do financiamen-to e a busca de racionalida-de no gerenciamento dos re-cursos e dos serviços. Desse modo, o Autor incursiona por temas críticos como a polê-mica em torno do nível de gasto com a saúde no país, defendendo a necessidade de não só aumentar o volume de recursos como, fundamen-talmente, implementar formas de distribuição e alocação que impliquem uma elevação da "eficiência alocativa".

Finalmente, no quarto cap ítulo , Eug ênio M end es apresenta a síntese da sua re-flexão em to rno das estraté-gias de co nstrução social de um no vo sistema de saúde, basead o em quatro pilares fundamentais: a) a co ncreti-z aç ão d e uma c o n c e p ç ão positiva da saúde, em o po si-ção à co ncep si-ção negativa que fundamenta a maior parte das práticas de saúde em no sso m eio ; b ) a su p eraç ão d o mo d elo flexneriano , através da implementação de pro ces-sos que impliquem a "pro du-ção so cial da saúd e"; c) a substituição da ênfase na atenção méd ica ind ivid ual pela prática de vigilância da saúde, estruturada em uma perspectiva integral, articu-lando a p ro mo ção da saúde, a prevenção de danos e

ris-cos e a atenção a grupos e indivíduos, segundo a lógica das necessidades e demandas sociais de saúde, e não se-gundo a lógica econômico-administrativa que rege a oferta de serviços; d) a trans-formação da ordem governa-tiva da cidade, com o trânsi-to de uma gestão médica do sistema de saúde para uma gestão propriamente da Saú-de, que pense a saúde da população como objetivo primeiro e último dos go-vernos que se pretendem democráticos e comprome-tidos com o bem-estar dos cidadãos.

Além de apresentar, em linhas gerais, uma co nstrução teó rica que estrutura o "no vo paradigma", este último capí-tulo traz pro po stas co ncretas para a implementação de pro-cesso s de mudança institucio-nal, o rganizacio nal e o pera-cio nal no âmbito d o SUS, es-pecialmente dos sistemas mu-nicipais e lo cais. O Autor, fiel

à sua trajetória político-institucional, marcada pela inser-ção em situaçõ es co ncretas,

se pode reorientar a propos-ta de implanpropos-tação de progra-mas de "Saúde da Família", assumida como estratégia de reorganização da atenção primária de saúde, comple-mentada pela organização de consórcios intermunicipais, enquanto estratégia de reor-ganização da atenção secun-dária e terciária. Como se pode perceber, Eugênio Men-des propõe a articulação, na prática cotidiana da gestão e

organização dos serviços, dos projetos em curso, indepen-dentemente de suas origens e intenções originárias. Nes-se Nes-sentido, o livro inteiro e, especialmente, os seus capí-tulos 3 e 4 podem ser lidos como fruto de um trabalho profundamente engajado, quiçá impaciente, de um Autor que não quer esperar, quer "fazer acontecer" dentro do possível. Não tenho dúvi-das de que a paixão com que