Rev. Latin. Perinat. 16 (3) 2013 RESUMO
A incidência de gemelidade tem aumentado substan-cialmente como resultado de tratamentos para inferti-lidade invasivos, como a fertilização in vitro, ou mes-mo não-invasivos comes-mo a indução de ovulação. Nas gestações múltiplas, o risco de desenvolver restrição de crescimento é dez vezes maior do que nas ges-tações únicas. A chance de restrição de crescimento de ambos os fetos é quatro vezes maior nas gestações monocoriônicas (7,5%), comparadas às dicoriônicas (1,7%), e restrição de crescimento de pelo menos um dos fetos, afeta cerca de 12-25% das gestações mono-coriônicas e é definido como estimativa de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional em um dos gêmeos. Nos anos 80, ocorreram 18,9 nasci-mentos de gêmeos para cada 100.000 nascidos vivos. Já em 2002 a taxa foi de 31,1/100.000 nascidos vi-vos, um aumento de 65% . O número de nascimentos de mães entre 35 e 39 anos também aumentou 31% de 1990 a 2002. A restrição de crescimento fetal não deve ser considerada uma patologia, mas o sinal de que um efeito adverso está ocorrendo na gestação PALAVRAS CLAVE: Restrição de crescimento fetal; Gemelidade.
ABSTRACT
The incidence of multiple gestation has substantially increased as a result of invasive infertility treatments as in vitro fertilization, or even non-invasive tech-niques such as induction of ovulation. In multiple pregnancies, the risk of growth restriction is ten times higher than in singleton pregnancies. The chance of growth restriction of both fetuses is four times higher in monochorionic pregnancies (7.5%), compared to dichorionic (1.7%), and growth restriction of at least one fetus affects about 12 - 25% of monochorionic pregnancies which it is defined as estimated fetal weight below the 10th percentile for gestational age in one of the twins. In the ‘80s, there were 18.9 twin births per 100,000 live births. In 2002 the rate was
31.1 / 100,000 live births, which it is an increase of 65%. The number of births to mothers between 35 and 39 years also increased 31% from 1990 to 2002. The fetal growth restriction should not be considered a disease, but a sign that an adverse effect is occurring in pregnancy
KEYWORDS: Fetal growth restriction; Multiple ges-tation.
1- INTRODUÇÃO
A incidência de gemelidade tem aumentado substan-cialmente como resultado de tratamentos para inferti-lidade invasivos, como a fertilização in vitro, ou mes-mo não-invasivos comes-mo a indução de ovulação. Além disso, muitas mulheres têm optado por postergar a maternidade para uma idade mais avançada que sabi-damente aumenta a chance de uma gestação múltipla. Estatística americana ilustra o aumento das gestações gemelares nas últimas décadas. Nos anos 80, ocorre-ram 18,9 nascimentos de gêmeos para cada 100.000 nascidos vivos. Já em 2002 a taxa foi de 31,1/100.000 nascidos vivos, um aumento de 65% (1). O número de nascimentos de mães entre 35 e 39 anos também aumentou 31% de 1990 a 2002 (1). A restrição de crescimento fetal não deve ser considerada uma pato-logia, mas o sinal de que um efeito adverso está oco-rrendo na gestação (2).
Nas gestações múltiplas, o risco de desenvolver res-trição de crescimento é dez vezes maior do que nas gestações únicas. A chance de restrição de cresci-mento de ambos os fetos é quatro vezes maior nas gestações monocoriônicas (7,5%), comparadas às di-coriônicas (1,7%). O CIUR, de pelo menos um dos fetos, afeta cerca de 12-25% das gestações monoco-riônicas e é definido como estimativa de peso fetal abaixo do percentil 10 para a idade gestacional em um dos gêmeos32. A diferença entre os pesos fetais, determinada pela fórmula (A-B)x100/A, onde A é o peso fetal estimado para o feto maior e B é o peso fetal estimado para o menor, superior a 18% aumenta
ARTÍCULO POR INVITACIÓN
Restrição do crescimento na gestação gemelar
Twin pregnancy growth restriction
*Dr. Renato Moreira de Sa
o risco para mortalidade e morbidade perinatal. Nesta classificação se excluem, obviamente, a Síndrome da Transfusão Feto-Fetal (STFF) (3). Complicação úni-ca das gestações gemelares, a discordância dos pesos está associada com aumento do risco de anomalias fetais, parto prematuro, infecção de um dos fetos, natimorto, pH da artéria umbilical <7,10, admissão na UTI neonatal, insuficiência respiratória emorte na primeiea semana (2).
Nas gestações monocoriônicas a discordância entre os tamanhos dos fetos pode ser resultante do desba-lanceamento nutricional conseqüente à transfusão feto-fetal ou a divisão desigual da área placentária (4). As anastomoses vasculares placentárias fazem com que o fluxo possa ser preferencial para um dos fetos cerca de 25% das gestações (4). Na metade des-tes casos a transfusão é grave e resulta na seqüência polidramnia-oligodramnia compatível com a STFF. Toda gestação múltipla deve ser considerada de alto risco pelo importante aumento da morbidade e morta-lidade materno-fetais. A incidência de complicações maternas aumenta em duas a três vezes, e incluem descolamento prematuro da placenta, pré-eclâmpsia, tromboembolismo venoso e hemorragia pós-parto (5). Do lado fetal, a principal complicação é sem dúvida a prematuridade. Enquanto que as gestações únicas duram em média 39 semanas, as gestações gemelares duram 35 semanas, e as trigemalares em média 32 semanas. Aproximadamente metade dos recém-natos gemelares nascem prematuros e representam 10 a 12% de todos os partos pré-termo (6). Outro compli-cador importante é o risco de restrição de crescimento que é dez vezes maior que em gestações únicas (7). Fato este que também contribui para a maior morbi-mortalidade perinatal.
A introdução da ultrassonografia mudou o prognósti-co da gestação gemelar. Ela tem papel chave no ma-nejo da gestação desde o primeiro trimestre, na deter-minação da corionicidade, até o final no diagnóstico das complicações e na decisão do momento do parto.
2- ETIOLOGIA DA DISCORDÂNCIA DO CRES-CIMENTO
Apesar de dividirem o mesmo ambiente uterino, o crescimento dos fetos é frequentemente distinto. O mecanismo que faz com que dois fetos expostos ao mesmo ambiente adotem padrões diferentes de crescimento, representa a via final de muitas compli-cações obstétricas. O crescimento fetal é determinado pelo potencial genético, função placentária e por fa-tores maternos. No caso dos dicoriônicos o potencial genético e a implantação placentária desigual
pare-cem ser os responsáveis pela discordância de cresci-mento. Nos monocoriônicos, por sua vez, a divisão placentária desigual e a STFF parecem ser os mais importantes (2).
A inserção velamentosa de cordão está associada a uma maior incidência de crescimentofetal discordan-te, embora a sua relação fisiopatológica ainda não es-teja esclarecida (2).
3- FATORES DE RISCO
Exitem vários fatores que influenciam a razão de ve-rossimilhança (likelihood ratio) para a discordância de crescimento entre os gêmeos e pode ser categori-zadas em maternas, fetais e placentárias (Tabela 1).
Ainda no primeiro trimestre é possível identificar como grupo de risco aqueles gêmeos monocoriôni-cos que apresentam discondância do comprimento cabeça-nádega (CCN) superior a 12mm entre as se-manas 11 e 14 (Figura 1) (2).
4- DIAGNÓSTICO
4.1- DETERMINAÇÃO DA CORIONICIDADE
A determinação da corionicidade é de suma
impor-Idade > 30 años Reprodução Assistida Flutuação no IMC Nuliparidade Fumo Ausência de Pré-natal Monocoriônico Discordância de sexo Infecção Inserção velamentosa Peso placentário
Padrão e tamanho das anastomeses vasculares Materna
Fetal
Placenta
Ganho de peso adequado
Dicoriônico Diminuição Aumento
Variável
Redução de gêmeos
FACTORES QUE INFLUENCIAM NA DISCORDẬNCIA DO CRESCIMENTO ENTRE OS FETOS.
tância na gestação gemelar já que o fato de ser uma gestação monocoriônica implica em riscos adicio-nais, e com isso, prognósticos diferentes. O risco de morbidade e mortalidade perinatal é 3 a 10 vezes maior nas gestações monocoriônicas (10). O cresci-mento restrito discordante é uma das complicações, cuja determinação da corionicidade pode influenciar na conduta a ser seguida. À gestação monocoriôni-ca ainda se somam outros agravantes como a fusão entre os fetos, a síndrome de transfusão feto-fetal e a sequência TRAP (twin reversed arterial perfusion sequence) (11).
O padrão-ouro para o diagnóstico da gestação geme-lar e da determinação da corionicidade é a ultrasso-nografia transvaginal realizada no primeiro trimestre. Sacos gestacionais podem ser visualizados com cinco semanas, e com sete os embriões e batimentos car-díacos devem ser identificados (12). Além do número de fetos e da corionicidade, a ultrassonografia trans-vaginal avalia a idade gestacional, uma possível dis-cordância de crescimento, a morfologia de cada feto e localiza as placentas. A melhor maneira de calcular a idade gestacional é pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN), e no caso de discordância, o maior CCN deve ser considerado. O crescimento fe-tal pode não ser uniforme desde o primeiro trimestre, sendo que uma diferença maior do que 95º percentil é um preditor de desfecho adverso para o feto menor, com maior chance de óbito ou aneuploidia. (13). A gestação dizigótica acontece quando dois esper-matozóides fecundam dois óvulos dando origem a dois embriões, e sempre resulta em placentação di-coriônica, normalmente separadas. Já a gestação monozigótica resulta da fecundação de um oócito e a época de divisão deste ovo pode resultar em uma placentação monocoriônica ou dicoriônica. Na ausên-cia de técnicas de reprodução assistida, as gestações
Primeiro Trimestre (11 a 14 semanas) Segundo Trimestre (16 semanas) Baixo Risco Baixo Risco 14% complicação 95% sobrevida AC IC VLA TN CCN VLA CCN > 12mm VLA discordante Alto Risco Alto Risco ACe VLA discordante Inserção velamentosa
79% complicação VLA discordante
65% complicação 80% sobrevida
ESTRATÉGIA DE IDENTIFICAÇÃO DO RISCO EM 02 NÍVEIS NAS GESTAÇÕES MONOCORIÔNICAS
FIGURA 1
(modificado de Miller Am J Obstet Gynecol)
dizigóticas representam aproximadamente dois terços das gestações gemelares, e as monozigóticas o outro terço (14). A reprodução assistida, por envolver a transferência de vários embriões aumenta muito mais a incidência de gestações dizigóticas que serão 95% das gestações em comparação a 70% nas gestações concebidas naturalmente. No entanto, as gestações monocoriônicas também estão aumentadas nas ges-tações concebidas artificialmente (15).
A incidência de gestações monozigóticas é relativa-mente estável em todo o mundo, em torno de 3 a 5 a cada 1000 nascimentos. O número de gestações di-zigóticas, por outro lado, sofre influência de alguns fatores como a idade da mãe, risco aumentado em quatro vezes entre mães com menos de 15 e mais de 35 anos; raça, maior em negros, menor em asiáticos e intermediário nos caucasianos; multiparidade que aumenta o risco; história familiar principalmente materna (16) (17); obesidade e altura da mãe que in-fluenciam positivamente na incidência de gemelidade (18) (19).
Na prática clínica a zigotia é normalmente inferida a partir do diagnóstico ultrassonográfico da corionici-dade (20). Classicamente, a corionicicorionici-dade e a amnio-cidade são determinadas entre 11 e 14 semanas. Mais recentemente, avaliação mais precoce, entre sete e nove semanas mostrou boa correlação com a ultras-sonografia de 11 a 14 semanas (21).
di-coriônica pela presença de quatro camadas (córion e âmnio dos dois fetos). O ponto de corte de 2,0 mm de espessura para o diagnóstico de gestação dicoriônica teve sensibilidade de 75 a 83%, especificidade de 83 a 85%, valor preditivo positivo (VPP) de 96% e negati-vo (VPN) de 40%. O ponto de corte de 2,2 mm foi um melhor preditor de desfecho perinatal (24).
4.2 -AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
A avaliação do crescimento fetal e o diagnóstico da restrição do crescimento, assim como para gestações únicas, dependem de uma biometria bem aferida e de valores de referência confiáveis. Apesar das diversas tabelas de biometria criadas para a gestação única, os dados referentes à gestação gemelar são escassos. Os poucos autores que criaram valores de referência utilizaram amostras pequenas e não levaram em con-sideração a corionicidade ou o desfecho (25). Grum-bach et al., realizaram um dos maiores estudos em biometria de gêmeos avaliando o diâmetro bi-parietal (DBP), a circunferência abdominal (CA) e o compri-mento do fêmur (CF) mensalmente (26). Os gêmeos tiveram crescimento semelhante à gestação única até 31/32 semanas, e depois o CF se manteve enquan-to que as curvas de crescimenenquan-to do DBP e do CA se distanciaram significativamente daquelas da gestação única. Posteriormente, Alexander et al. reforçaram achado de crescimento discordante no terceiro tri-mestre (27). As falhas nas curvas de crescimento fetal em gêmeos fazem com que os valores de referência para gestações únicas sejam melhor preditores de desfecho (25).
As alterações do crescimento podem se manifestar de duas maneiras: um feto pode ser pequeno para a idade gestacional, havendo discordância entre eles, ou os dois podem ser pequenos. Não há um consenso na de-finição de discordância entre os gêmeos. Discordân-cias no peso ao nascimento entre 15% e 40% já foram consideradas preditoras de desfecho adverso (28) (29-30). Um estudo populacional com 128.168 pares de gêmeos constatou que a mortalidade neonatal do gêmeo menor aumenta quanto maior for a discordân-cia: sem discordância (3,8/100.000 nascidos vivos), 15 a 19% de discordância (5,6/100.000), 20 a 24% de discordância (8,5/100.000), 25 a 30% (18,4/100.000), e maior que 30% (43,4/100.000). Os gêmeos maio-res também têm risco aumentado (29). A placentação monocoriônica é um fator de risco para discordância tanto pelo risco de transfusão feto-fetal (31), quanto pela maior chance de crescimento restrito em relação à placentação dicoriônica (32).
A discordância é definida considerando o maior feto
como referencia do crescimento e calculado percen-tual de discordância do crescimento, conforme fór-mula anteriormente citada. O American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) (2).
Um grande estudo multicêntrico (Evaluation of So-nographic Predictors of Restricted Growth in Twins (ESPRIT) encontrou que o limiar de significância para a discordância é 18% tanto para monocoriônicos como para dicoriônicos. Este grupo considera que se incluirmos os casos de STFF o limiar de 15% deve ser considerado (2).
A monitorização das gestações gemelares envolve avaliações seriadas da biometria para o diagnóstico da restrição de crescimento e a monitorização do bem-estar fetal. Dificuldades em relação às gestações únicas incluem a possibilidade de transfusão feto-fe-tal e a necessidade de antecipação do parto que pode colocar o feto maior em risco por prematuridade. Os métodos de avaliação do bem-estar fetal mais comu-mente utilizados na prática obstétrica são a cardioto-cografia basal (CTG), o perfil biofísico fetal (PBF) e a dopplerfluxometria (33).
Da mesma forma que para gravidez única não há evi-dências que suportem a monitorização da gestação gemelar não-complicada de rotina. A avaliação fe-tal anteparto está mais associada a melhora do des-fecho gestacional nas situações de alto risco como na presença de crescimento restrito, discordância, alteração de líquido amniótico, monoamniocidade e pré-eclâmpsia (34). Muitos consideram toda gestação monocoriônica como de alto risco, já que mesmo aquelas sem diagnóstico de alguma complicação têm maior risco de morte intraútero (35). A cardiotoco-grafia basal e o perfil biofísico fetal teriam as mesmas indicações que na gestação única. Só um estudo, em 1986, avaliou a capacidade do PBF detectar o cresci-mento restrito e o risco de desfecho adverso exclusi-vamente em gestações múltiplas. Parece que não há diferença no desempenho do método na gemelidade em relação à gravidez única, podendo ser usado na avaliação do bem-estar desses fetos (36). O Doppler tem papel mais importante que será discutido em seção posterior.
4.3 - DOPPLER
hematimetria mais alta em relação ao maior. Estas considerações mostram que o pequeno crescimento de um dos gêmeos não é “fisiológico”, mas indicativo de hipóxia crônica fetal (37).
Desde a sua introdução em Obstetrícia, no início da década de 80, a dopplervelocimetria vem sendo in-tensamente utilizada para investigar as unidades úte-ro-placentária, feto-placentária e de diversos órgãos e territórios do concepto. O método se estabeleceu como parte integrante da propedêutica da gestação por prestar-se para a predição da pré-eclampsia, atra-vés da avaliação da perfusão placentária, e para o acompanhamento fetal em situações de risco, pelo es-tudo hemodinâmico do concepto, como na insuficiên-cia placentária, na hipoxia crônica e no crescimento intra-uterino restrito (CIUR) (38).
O Doppler das artérias uterinas na gemelidade apre-senta resistência média mais baixa comparada à ges-tação única, provavelmente devido à maior área de implantação placentária. Parece que a porção nor-malmente implantada da placenta que nutre o gêmeo AIG pode atenuar os efeitos hemodinâmicos da por-ção sub-ótima da placenta que nutre o PIG. Por este motivo, o Doppler da artéria uterina não prediz bem o CIUR na gemelidade (38). O risco para crescimento discordante (mesmo que ambos sejam AIG) é eleva-do. Nas gestações dicoriônicas o risco é igual ao risco do feto PIG da gestação única, já nas monocoriônicas o risco é duas vezes maior.
O Doppler possibilitou algumas inferências sobre a provável fisiopatologia subjacente da aparente “insu-ficiência placentária”, que ocorre com o desenvolvi-mento do CIUR na gestação gemelar, excluindo-se a STFF (39). Alterações histopatológicas semelhantes às das gestações únicas foram observadas nas pla-centas de gestações gemelares que apresentavam anormalidade no Doppler arterial8. É provável que, em gêmeos que apresentem CIUR por comprometi-mento progressivo da circulação placentária, e que se observa anormalidade do Doppler umbilical, seja ob-servado resultado histopatológico semelhante ao das gestações únicas (39). A dopplervelocimetria é um método apropriado para avaliar as gestações geme-lares, identificando às gestações de risco e auxiliando no acompanhamento das complicações próprias da gemelaridade.
UNIDADE ÚTERO-PLACENTÁRIA
A dopplervelocimetria da artéria uterina, de início, caracteriza-se por apresentar onda bifásica com in-cisura protodiastólica, denunciando a alta resistên-cia deste vaso ao fluxo sangüíneo. À medida que a
gestação avança, ocorre redução progressiva desta resistência vascular por mecanismo decorrente da placentação normal, que se reflete no aumento do componente diastólico da onda de velocidade de xo (B), na redução dos índices de velocidade de flu-xo (IR, IP e relação A/B) e no desaparecimento da incisura protodiastólica. A não redução dos índices dopplervelocimétricos e principalmente a persistên-cia da incisura protodiastólica após 26 semanas de gestação, denunciando vasos de alta resistência, são indicadores de má-placentação e preditivos de pré-eclampsia (sensibilidade de 70 a 85%) e de cresci-mento intra-uterino retardado (sensibilidade de 65%) nas gestações únicas (38).
O uso do Doppler das artérias uterinas tem valor li-mitado nas gestações gemelares. Talvez por refletir a resistência da unidade útero-placentária total não diferenciando a resistência no leito placentário de cada um dos gêmeos separadamente. A impedância ao fluxo nas artérias uterinas das gestações gemelares é mais baixo do que nas gestações únicas (40). Isto poderia ser conseqüente a grande superfície placentá-ria, relativa aos dois fetos, resultando em uma maior área de invasão trofoblástica16. A análise da impe-dância ao fluxo nestas artérias, no entanto, não tem se constituído um bom preditor de insuficiência pla-centária nos gemelares, surpreendentemente alguns investigadores encontraram gestantes gemelares com pré-eclampsia que apresentavam padrão de onda da artéria uterina normal ao Doppler (40). A sensibilida-de da achado anormal no Doppler da artéria uterina, definida a partir de curvas específicas para a gestação gemelar, na predição da pré-eclampsia é de 40,9%, para restrição de crescimento 24,4% e para discor-dância do peso fetal maior do que 20% de 28,9%. Também o valor preditivo negativo é mais baixo quando comparado às gestações únicas. A presença de incisura nas artérias uterinas, uni ou bilateral, é o parâmetro que apresenta maior sensibilidade na pre-dição de complicações (41).
O crescimento fetal é determinado por característi-cas constitucionais moduladas pela função da uni-dade útero-placentária. O potencial genético explica a variabilidade normal entre os fetos. Já a unidade útero-placentária, por sua vez, determina a extensão da expressão dos fatores genéticos, por controlar a transferência de oxigênio e nutrientes. Alteração na unidade útero-placentária precede a restrição do cres-cimento fetal (42).
se-melhante para os dois fetos, mesmo nas gestações monocoriônicas. Nestes casos a resposta materna ou o componente genético não poderiam servir de ex-plicação para a deficiente invasão trofoblástica (42). Matijevic et al (2002) demonstraram que a avaliação dopplervelocimétrica das artérias espiraladas do leito placentário de cada um dos gêmeos poderia identifi-car aqueles submetidos a um território de alta resis-tência ao fluxo sanguíneo, o que representaria uma falha na adaptação destas aterias. A avaliação das ar-teríolas espiraladas poderia, assim, identificar a adap-tação fisiológica e a não fisiológica destas, à invasão trofoblástica, explicando, em parte, a discordância entre o crescimento fetal, mesmo nas gestações mo-nocoriônicas (43).
Nas gestações gemelares dicoriônicas a discordância no crescimento pode ser resultante das diferenças na nutrição fetal, e nestes casos, resultaria da discordân-cia na invasão trofoblástica das artérias espiraladas maternas e consequentemente da função placentária (44). Nas gestações monocoriônicas o aumento do risco de complicações na gestação não pode ser atri-buído a alterações relativas unidade útero-placentá-ria, mas a anatomia vascular característica desta con-dição, uma vez que não existem diferenças no aspecto materno-placentário entre gestações monocoriônicas e dicoriônicas (45). A prevalência de pré-eclampsia também é similar para estes dois grupos. Yu et al (2002) observaram que não há diferença significativa no índice de pulsatilidade ou incisura nas artérias ute-rinas entre os gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos (46).
UNIDADE FETO-PLACENTÁRIA
Como regra geral, qualquer território vascular do con-cepto pode ser examinado pelo Doppler, já que a onda de velocidade de fluxo é capaz de informar o grau de resistência dos vasos e, como conseqüência, as condições hemodinâmicas no território pesquisado. Inúmeros são os vasos da circulação arterial e venosa fetal que têm sido estudados, alguns, já bem conhe-cidos, têm seus lugares assegurados na propedêutica obstétrica, outros, ainda são objetos de investigação (38). As alterações dopplervelocimétricas da artéria umbilical, caracterizadas pela redução progressiva da velocidade do fluxo diastólico (aumento dos índices de velocidade de fluxo) até condições extremas com a ausência de fluxo diastólico (diástole zero) ou fluxo diastólico reverso, apontam diretamente para lesão placentária. Estudos mostram clara associação destas alterações com gestações que cursam com insuficiên-cia placentária, como nas síndromes hipertensivas, no
diabete melito, nas gestações múltiplas e no CIUR. Utiliza-se a dopplervelocimetria da artéria umbilical não só para reconhecer placenta insuficiente como para acompanhar concepto por ela agredido. Resul-tados anormais, por refletir a dinâmica do fluxo pla-centário no sofrimento fetal crônico, antecedem as al-terações do perfil biofísico fetal e da ultra-sonografia, como o comprometimento do crescimento do concep-to, a diminuição do volume do líquido amniótico e não-reatividade da cardiotocografia (38).
Doppler e gestação trigemelar ou de maior ordem Poucas são as publicações sobre Doppler e avaliação de trigêmeos ou quadrigêmeos (17-19). Tal como acontece nas gestações únicas e nas gemelares, o Doppler anormal está associado com desfechos fetais e neonatais desfavoráveis (39).
GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA
As gestações monocoriônicas com CIURs apresen-tam diferenças significativas, em relação a história natural, quando comparadas às gestações únicas ou às gemelares dicoriônicas (47). Estas diferenças são re-sultantes da influência das transfusões inter-fetais ca-racterísticas dos monocoriônicos e se correlacionam fortemente com a discordância dos territórios placen-tários de cada um dos gêmeos. A direção predomi-nante e a magnitude da troca sanguínea entre os fetos, variam substancialmente de acordo com o padrão das anastomoses, beneficiando por vezes um dos fetos em detrimento do outro que apresentará a restrição de crescimento (47). Gratacós et al ,2007, desenvolve-ram uma classificação baseada no Doppler das arté-rias umbilicais do feto com restrição do crescimento no momento do primeiro exame (47): Tipo I - fluxo ao final da diástole positivo; Tipo II – fluxo ao final da diástole ausente ou reverso constante e observado du-rante todo o exame; Tipo III- fluxo ao final da diástole alternante entre positivo e ausente ou reverso por um curto período de tempo, na ausência de movimentos respiratórios fetais ou maternos.
de se evitar a morte intra-uterina. Nestes dois tipos a conduta deve ser a monitorização do bem-estar fetal através de acompanhamento seriado do Doppler arte-rial (umbilical e cerebral) e também do ducto venoso, podendo-se combinar com o perfil biofísico fetal. O agravamento do quadro antes de 28 semanas defi-nido pelo fluxo reverso no ducto venoso, ou depois de 28 semanas definido por fluxo reverso persistente na artéria umbilical, índice de pulsatilidade do duc-to venoso acima de dois desvios-padrão para a idade gestacional ou traçado anormal no perfil biofísico re-quer conduta ativa com interrupção da gestação. Nas gestações abaixo de 28 semanas a que se considerar a possibilidade de oclusão do cordão do feto menor, a fim de garantir um desfecho melhor para o outro gêmeo (47).
O tipo III apresenta-se como uma condição distinta e o acompanhamento com Doppler não é capaz de predizer a morte fetal intra-uterina como seria de se esperar nos casos de restrição de crescimento. O feto maior tem incidência aumentada de lesão do parên-quima cerebral. Neste grupo as anastomoses artério-arteriais são grandes e o diâmetro vascular aumenta-do resulta em fluxo sanguíneo muito alto através da anastomose, o que magnífica as repercussões hemo-dinâmicas. Esta instabilidade hemodinâmica permite a ocorrência de episódios agudos de transfusão en-tre os fetos, se refletindo na freqüência cardíaca e na pressão arterial para ambos. Estes incidentes agudos são responsáveis por uma sobrecarga vascular para o feto menor provocando sua morte, e hipovolemia grave para o maior levando a lesão cerebral 14. A conduta para o tipo III ainda é um desafio e existe a necessidade de se estudar o impacto de diferentes estratégias (47).
GESTAÇÃO MONOAMNIÓTICA: Alguns
au-tores sugeriram que o ultra-som Doppler é útil para a condução da gestação monoamniótica, particular-mente com relação ao diagnóstico de enovelamento dos cordões (48).
GESTAÇÃO DICORIÔNICA: Na gestação
dico-riônica a discordância nos tamanhos pode estar re-lacionada à diferença na nutrição fetal, mas nestes casos é conseqüência a discordância do potencial de invasão trofoblástica das artérias espiraladas mater-nas e assim da função placentária (4).
A Dopplervelocimetria das artérias umbilicais fe-tais oferece uma abordagem possível na predição do CIUR de ambos os fetos e do crescimento intra-ute-rino restrito seletivo (CIURs) em gestações gemela-res. Gerson et al (1988) realizaram um dos primeiros
estudos transversais da dopplervelocimetria em uma população de 76 pares gêmeos normais. Eles não en-contraram nenhuma diferença significativa na relação S/D em relação àquelas reportadas anteriormente para gestações únicas (50). Esse grupo também de-monstrou que a dopplervelocimetria anormal confe-riu uma sensibilidade de 82%, especificidade de 98%, e valores preditivos superiores a 90% para o CIUR em uma amostra de 52 pares gêmeos (20% dos quais foram discordantes) (51). Degani et al ,1992, estuda-ram de 37 pares de gêmeos com uma taxa de 30% de CIUR, encontraram que a dopplervelocimetria iden-tificou quase metade de todos os casos CIUR22. Esta conclusão foi também apoiada por um estudo ante-rior de Farmakides et al, 1985, mas não por um es-tudo subseqüente de 89 pares gêmeos estudados por Hastie et al., 1989. (52,53). Neste último, a avaliação dopplervelocimétrica mensal obteve apenas uma sen-sibilidade de 29% para CIUR, em uma população com prevalência de 18%. Em resumo, a capacidade de dopplervelocimetria da artéria umbilical, por si só para predizer CIUR ou CIURs parece variar entre po-pulações, como a prevalência varia de CIUR, embora possa revelar-se um sinal mais precoce de alerta (54).
5- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A despeito do critério diagnóstico da STFF estar bem estabelecido nos dias atuais, ainda é grande a preocu-pação quanto ao diagnóstico diferencial no CIURs, em especial na presença do feto emparedado “stuck twin”. Desde os estudos de Haberman et al ,1997, o Doppler tem servido como diagnóstico diferencial para esta situação. Quando há insuficiência placentá-ria, o Doppler é anormal, e na presença de STFF, não haveria discordância na relação S/D apesar da res-trição de crescimento nos estágios iniciais da STFF. O Doppler anormal reflete a patologia associada à placenta resultando na restrição de crescimento50. Consoante a estes resultados, Rizzo et al compara-ram as diferenças da relação S/D em 15 gestações gemelares discordantes, porém sem STFF, com 10 conjuntos de gêmeos discordantes com STFF. No pri-meiro grupo, havia grande diferença na relação S/D enquanto que no último grupo, essas diferenças não eram aparentes até próximo ao parto. Esses pesqui-sadores concluíram que a evolução das diferenças na dopplervelocimetria pode ser útil para esclarecer a etiologia do CIURs (49).
6- CONDUTA 6.1- DICORIÔNICO
de corte para a discordancia do Doppler entre los ge-melos (55). O sentido mais adequado para se seguir é decidir se um índice dopplevelocimétrico está dentro ou fora dos limites normais para a idade gestacional. A conduta a se adotar irá depender dos protocolos estabelecidos, para um estudo Doppler anormal. Um protocolo sugerido é apresentado a seguir: a) Ava-liação morfológica com 18 semanas para ambos os gêmeos; b) Nas semanas 25, 30 e 35 realizar ultra-sonografia para avaliar biometria fetal e dopplervelo-cimetria da artéria umbilical para ambos os gêmeos. Na presença de índices dopplervelocimétricos acima do percentil 95, como nas gestações únicas, passar a utilizar uma estreita vigilância com cardiotocografia e ultra-som para avaliação do crescimento fetal e vo-lume de líquido amniótico.
Berkowitz et al, 1988, demonstraram que, para ges-tações únicas, a combinação dopplervelocimetria da artéria umbilical e estimativa do peso fetal pelo ultra-som tem uma sensibilidade de 85% no diagnóstico do CIUR melhorando a sensibilidades em relação ao Doppler isoladamente (55). Essas observações foram confirmadas em um estudo mais abrangente por Ga-ziano et al., 1988. (56). Outros estudos confirmaram os resultados dos estudos anteriores, mostrando que a abordagem combinada era superior na identificação do CIUR apresentando cerca de 85% de sensibilidade para a identificação de CIUR em gêmeos, (52). A dopplervelocimetria da artéria umbilical também pode ser usada como um método de triagem para ou-tros resultados perinatais adversos, como mortalidade fetal e pós-natal, sofrimento fetal intraparto, e morbi-dade neonatal. A discordância da relação S/D de mais de 50%, esta associada a uma maior probabilidade de resultado adverso para o gêmeo com a relação S/D mais elevada. Estes resultados foram apoiados por estudos subseqüentes. A avaliação dopplerveloci-métrica da artéria umbilical em gêmeos, transmite a mesma informação que ela em fetos únicos para as complicações perinatais (56). O quadro abaixo resu-me a conduta na gestação monocoriônica.
6.2- MONOCORIÔNICO
Embora gêmeos monocoriônicos tenham o mesmo potencial genético de crescimento, a divisão desigual dos blastômeros pode alterar o potencial de cresci-mento e responder pela discordância muito preco-cemente. Três fatores parecem influenciar o cresci-mento discordante nos monocoriônicos: a divisão de uma única placenta entre dois fetos, as anastomoses vasculares e a eficácia de cada porção placentária na invasão das artérias espiraladas (57). Nas gestações
dicoriônicas tanto o diagnóstico como o acompan-hamento são iguais ao da gestação única. Devendo, portanto seguir a rotina básica de pré-natal:
Nas gestações monocoriônicas o fato de ambos ge-melares compartilharem uma única placenta impõe desafios exclusivos, tendo nesse caso condutas
espe-cíficas.(Figura 2)
a) Diagnóstico prénatal.- também há necessidade de
excluir aneuploidias e anomalias estruturais (que po-dem atingir apenas um dos fetos). A infecção congê-nita típica afeta os dois, embora o grau de severidade possa variar.
b) Vigilância fetal.- o Doppler pode não ter o
mes-mo valor prognóstico encontrado na dicoriônica. Nos gêmeos monocoriônicos o Doppler de artéria umbi-lical reflete a resistência vascular determinada pela adequada invasão das artérias espiraladas, mas tam-bém pela direção e shunt das anastomoses vascula-res. Grandes anastomoses arterio-arteriais podem in-fluenciar o Doppler umbilical levando à diástole zero intermitente ou mesmo fluxo reverso. Esse fenômeno ocorre tipicamente no gêmeo PIG de um par com grande discordância de crescimento. A morte intra-uterina pode ocorrer inesperadamente, nestes fetos, sem sinais adicionais de deterioração do Doppler ou PBF, uma vez que estas anastomoses podem facilitar a exsanguineação aguda ou outras aberrações hemo-dinâmicas (58). (Figura 3)
c) Tratamento.- definir a conduta é mais complicado
pela presença da circulação compartilhada; e a con-duta expectante pode apresentar graves conseqüên-cias, uma vez que a morte de um gêmeo leva a morte
Discordancia del peso > 18%
• Vigilancia fetal semanal (volumen de líquido amniótico y Doopler arterial y venenoso) • Evaluación del crecimiento en dos semanas
28 semanas
Nacimiento Nacimiento 36 semanas Flujo normal o alteraciones no criticas Ausencia de flujo o flujo
inverso en la arteria umbilical o Doppler venoso anormal
do outro em 10 – 25% dos casos e há risco de lesões cerebrais pré-natais em 25 – 45% dos sobreviventes. Nos casos mais graves, antes da viabilidade, conside-rar a possibilidade do feticídio seletivo com oclusão do cordão ou fotocoagulação seletiva das anastomo-ses, transformando a placenta monocoriônica em di-coriônica “funcional”. Entretanto, estudos mostram não haver diferença significativa entre as taxas de sobrevivência ou de morbidade neurológica. Várias explicações são possíveis para esta aparente falta de benefício com o procedimento: a coagulação seletiva é mais difícil quando não há STFF (pela falta do poli-drâmnio), o crescimento discordante é freqüentemen-te causado por compartilhamento vascular desigual, e a coagulação das anastomoses pode diminuir a já crítica reserva placentária do PIG, e a instabilidade circulatória pode já ter prejudicado o feto AIG. A his-tória natural da monocorionia necessita ser mais bem compreendida, pois um plano de conduta desse teor pode colocar em risco ambos os fetos, que poderiam atingir a viabilidade sem a morte do PIG (59). O qua-dro abaixo resume a conduta no monocoriônico.
6.3- TRIGEMELAR
Nas gestações trigemelares, a discordância de cres-cimento é ainda mais comum. Dependa também da corionicidade: quanto maior o compartilhamento de placentas, maior a chance de restrição de cresci-mento. Há também maior número de inserções ve-lamentosas do cordão, que também contribuem para a restrição de crescimento. Estudo populacional de 15.000 partos de trigêmeos mostrou que 15% tive-ram discordância de 29% ou mais (60). Justifica-se assim uma monitorização rigorosa dessas gestações. A decisão do momento do parto deve levar em consi-deração a idade gestacional e o bem-estar dos fetos. Quando um feto está acometido, raramente é indicada a antecipação do parto se a gestação não alcançou 26 semanas pelos riscos da prematuridade para os outros
*Tipo III Ausente o inverso
intermitente
• Alto grado de discordancia • Flujo inverso intermitente prominente
• Corta distancia entre las inserciones del cordón
Terapia fetal electiva Si No Si No <26 sem
Seguimiento y parto electivo 32-34 sem
FIGURA 3 fetos. Após 32 semanas, a prematuridade não oferece
tantos riscos. O problema, ainda sem consenso, acon-tece no meio, entre 26 e 32 semanas (61). Indepen-dente do diagnóstico de restrição de crescimento, a melhor idade gestacional para o nascimento dos gê-meos trigemelares parece ser entre 34 e 36 semanas. Após essa idade, aumenta o risco de morte intra-útero (62).
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Dirección del Autor Dr. Renato Sa
