"Fatores associados aos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico em pacientes com laringite posterior"

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

CYNTHIA ABEN-ATHAR PONTE

FATORES ASSOCIADOS AOS SINTOMAS LARÍNGEOS ATRIBUÍDOS AO REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM PACIENTES COM LARINGITE POSTERIOR.

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Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal do Ceará como requisito para o título de Doutor em Ciências Médicas

Orientador: Prof. Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte Souza.

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará

Biblioteca de Ciências da Saúde

P857f Ponte, Cynthia Aben-Athar.

Fatores associados aos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico em pacientes com laringite posterior./ Cynthia Aben-Athar Ponte. – 2015.

104 f.: il. color.

Tese (doutorado). – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Clínica Médica, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Doutorado em Ciências Médicas, Fortaleza, 2015.

Área de Concentração: Gastroenterologia.

Orientação: Prof. Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte Souza.

1. Refluxo Gastroesofágico. 2. Laringite. 3. Ansiedade. I. Título.

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Tese submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Médicas.

Aprovada em ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza (Orientador) Universidade Federal do Ceará

Prof. Dr. Roberto de Oliveira Dantas

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -Universidade de São Paulo

Profa. Dra. Gardêrnia Costa do Carmo Universidade Unichristus _– Fortaleza, CE

Prof. Dr. Armênio Aguiar dos Santos Universidade Federal do Ceará

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“Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota.”

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente aos pacientes voluntários, que pacientemente colaboraram com este trabalho, esperando como único retorno uma esperança da melhora dos seus sintomas;

Ao meu orientador, que foi o idealizador e a alma deste trabalho, conduzindo todas as etapas com competência e a certeza irrefutável de que tudo daria certo;

Ao Professor Miguel, por me ensinar metodologias que eu não dominava, com profundo rigor técnico e visível prazer pela ciência;

Às colegas pós-graduandas, Tanila e Patrícia, por muitas vezes serem meus braços e pernas neste trabalho, além do apoio emocional e da convivência sempre cordial;

Aos alunos Krissia e Renan, pela ajuda fundamental nas nossas manhãs de exame, pacientemente aplicando os questionários, ajudando nos exames e na análise dos dados;

À técnica do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia, Nádia, pela disponibilidade, dedicação e carinho em todos os momentos;

Às secretárias da Pós-graduação em Ciências Médicas, Ivone e Rita, por toda disponibilidade e atenção;

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RESUMO

Fatores associados aos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico em pacientes com laringite posterior. Cynthia Aben-Athar Ponte. Tese (Doutorado). Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências Médicas. Orientador: Professor Doutor Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza.

O presente estudo teve como objetivo avaliar a influência dos parâmetros de motilidade esofágica, das características do refluxo gastroesofágico, da presença de ansiedade e depressão, da presença de sintomas dispépticos e do esvaziamento gástrico sobre os sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) em pacientes com laringite posterior atribuída a DRGE. Inicialmente, foram estudados 20 pacientes com laringe posterior e sintomas típicos de DRGE e 12 pacientes com esofagite erosiva de refluxo sem sintomas laríngeos. Todos os pacientes realizaram endoscopia digestiva alta, manometria de alta resolução e responderam ao questionário de sintomas para DRGE (QS-DRGE) e o questionário de qualidade de Vida Relacionada a Saude na DRGE (QVRS-DRGE). Posteriormente, somente o grupo de pacientes com laringite foram submetidos a impedancio-pHmetria de 24 horas, responderam a escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e ao questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ), e realizaram o teste respiratório de esvaziamento gástrico, sendo todos os protocolos aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUWC (14464214.8.0000.5045). Os dados foram analisados utilizando os testes t de Student não pareado, Mann-Whitney e a correlação de Spearman. A endoscopia digestiva alta foi normal em 85% dos pacientes com laringite. A necessidade de utilizar o medicamento teve maior impacto sobre a qualidade de vida do grupo com esofagite, enquanto o grau de insatisfação com a sua situação foi significativamente maior no grupo com laringite. Os pacientes com laringite apresentaram pressões do esfíncter esofágico inferior e contractilidade do corpo do esôfago significativamente maiores que o grupo esofagite. Não houve correlação entre os parâmetros de motilidade esofágica com a freqüência dos sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) no grupo laringite. Houve uma correlação positiva entre a freqüência dos sintomas de rouquidão, pigarro e tosse com o número de refluxos aferidos pela impedancio-pHmetria. Esta correlação foi encontrada apenas com os refluxos fracamente ácidos (4,0 < pH < 6,5) para o sintoma rouquidão; ou alcalinos (pH > 6,5) para os sintomas pigarro e tosse. Observou-se uma prevalência alta de ansiedade/depressão nos pacientes com laringite (50%), com uma correlação positiva entre a intensidade da ansiedade e a freqüência de rouquidão e pigarro, mas não tosse. Os pacientes com laringite apresentaram uma grande prevalência de sintomas dispépticos (75%), porém não foi observado retarde no esvaziamento gástrico de sólidos neste grupo quando comparado com indivíduos normais. A partir deste resultados podemos concluir que os sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo gastroesofágico estão associados com um maior grau de insatisfação com a sua situação cínica e perda na qualidade de vida; com a presença de refluxos fracamente ácidos ou alcalinos e com a presença de ansiedade. Não houve relação, porém, destes sintomas com lesões endoscópicas da mucosa; alterações na motilidade esofágica e com o esvaziamento gástrico.

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ABSTRACT

Factors associated with the laryngeal symptoms attributed to gastroesophageal reflux in patients with posterior laryngitis. Cynthia Aben-Athar Ponte. Tese (PhD). Post-graduate Program Stricto Sensu in Medical Sciences. Advisor: Professor Marcellus Henrique Loiola Ponte de Souza.

This study aimed to evaluate the influence of esophageal motility parameters, the characteristics of gastroesophageal reflux, the presence of anxiety and depression, the presence of dyspeptic symptoms and the gastric emptying on the laryngeal symptoms (hoarseness, throat clearing and coughing) in patients with posterior laryngitis attributed to GERD. Initially, we studied 20 patients with posterior larynx and typical symptoms of GERD and 12 patients with erosive reflux esophagitis without laryngeal symptoms. All patients underwent upper endoscopy, high-resolution manometry and answered the questionnaire of GERD symptoms (QS-GERD) and the questionnaire about quality of life in GERD (QVRS-DRGE). Then, only the group of patients with laryngitis underwent 24 hours impedance-pH monitoring, answered Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the questionnaire of Porto Alegre of dyspeptic symptoms (PADYQ) and underwent gastric emptying breath test. All protocols were approved by the Research Ethics Committee of HUWC (14464214.8.0000.5045). Data were analyzed using the unpaired Student t test, Mann-Whitney and the correlation of Spearman. Endoscopy was normal in 85% of patients with laryngitis. The need to use medication had greater impact on the quality of life of the group with esophagitis, while the degree of dissatisfaction with their situation was significantly higher in patients with laryngitis. Patients presented with laryngitis had pressure of the lower esophageal sphincter and contractility of the esophageal body significantly larger than esophagitis group. There was no correlation between esophageal motility parameters with the frequency of laryngeal symptoms (hoarseness, throat clearing and coughing) in the laryngitis group. There was a positive correlation between the frequency of symptoms of hoarseness, throat clearing and coughing with the number of reflux measured by impedance-pH monitoring. This correlation was found only with weakly acidic reflux (4.0 <pH <6.5) for the symptom hoarseness; or alkaline (pH> 6.5) for symptoms throat clearing and cough. There was a high prevalence of anxiety / depression in patients with laryngitis (50%), with a positive correlation between the intensity of anxiety and the frequency of hoarseness and , but not coughing. Patients with laryngitis showed a high prevalence of gastrointestinal symptoms (75%), but it was not observed delay in gastric emptying of solids in this group when compared to normal subjects. From this results we conclude that the laryngeal symptoms attributed to gastroesophageal reflux are associated with a greater degree of dissatisfaction with clinical situation and loss in quality of life; with the presence of weakly acidic or alkaline reflux and with anxiety. It was unrelated to endoscopic mucosal injury , changes in esophageal motility and gastric emptying .

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DRGE - Doença do Refluxo Gastroesof́gico

JEG - Junção Esofagoǵstrica,

EEI - Esfíncter Esofagiano Inferior

EDA - Endoscopia Digestiva Alta

NERD - Doença do Refluxo não Erosiva

RGE - Refluxo Gastroesofágico

QS-DRGE - Questionário de Sintomas de DRGE

QVRS-DRGE – Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde na DRGE

EES - Esfíncter Esof́gico Superior

IBP _– Inibidores de Bomba de Prótons

HUWC - Hospital U_{niversit́rio Walter Cantídio}

UFC - Universidade Federal do Ceaŕ

SUS - Sistema ́nico de Sáde

PADYQ – Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos

HADS - Escala de Ansiedade e Depressão

MAR - Manometria de Alta Resolução

AGA - Associação Americana de Gastroenterologia

PDR – Porcentagem da Dose de Carbono Recuperada

PDR-c - Porcentagem da Dose de Carbono Recuperada cumulativa

t50 - Tempo ḿdio de esvaziamento ǵstrico

DCI – Integral de Contratilidade Distal

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LISTA DE FIGURAS

PÁGINA

FIGURA 1 Anatomia da junção esofagogástrica 18

FIGURA 2 Laringe normal 26

FIGURA 3 Laringe anormal 27

FIGURA 4 Aparelho de Manometria e Impedância de Alta Resolução Sierra Scientific Instruments

37

FIGURA 5 Sonda de pressão e impedância, Sierra Scientific Instruments.

37

FIGURA 6 Imagem de topografia de pressões à manometria de alta resolução

38

FIGURA 7 Representação esquemática da Sonda de impedancio-pHmetria

41

FIGURA 8 Imagem de registro de refluxo líquido ácido à impedancio-pHmetria

42

FIGURA 9 Imagem de registro de refluxo de gasoso ácido à impedancio-pHmetria

43

FIGURA10

FIGURA11

Imagem de um registro de refluxo misto ácido à impedancio-pHmetria

Imagem de um registro de refluxo líquido fracamente ácido à impedancio-pHmetria

43

44

FIGURA12 Equipamento de Espectometria Infravermelha (IRIS II) 45

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LISTA DE QUADROS

PÁGINA

QUADRO 1 Classificação Endoscópica de Los Angeles 19

QUADRO 2 Indicações Clínicas da pHmetria de 24 horas 20

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LISTA DE TABELAS

PÁGINA

TABELA 1 Características clínicas e demográficas da amostra dos portadores DRGE com laringite ou com esofagite.

48

TABELA 2 Freqüência dos sintomas atribuídos ao refluxo apresentados na amostra dos portadores de laringite ou de esofagite.

49

TABELA 3 Avaliação da qualidade de Vida na DRGE (HBQOL) na amostra dos portadores de laringite ou de esofagite

51

TABELA 4 Avaliação da motilidade esofágica por manometria de alta resolução nos portadores de laringite ou de esofagite

53

TABELA 5 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com laringite e os achados da manometria esofágica de alta resolução

56

TABELA 6 Achados da impedâncio-phmetria na amostra dos portadores de laringite.

58

TABELA 7 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com laringite e alterações na impedancio- phmetria

61

TABELA 8 Ansiedade e depressão na amostra dos portadores de laringite medida pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)

63

TABELA 9 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com laringite e a presença de sintomas e ansiedade e depressão medida pela _{Escala Hospitalar de Ansiedade e} Depressão (HADS)

(14)

TABELA 10 Sintomas dispépticos na amostra dos portadores de laringite medidos pelo Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ)

66

TABELA 11 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com laringite e a presença de sintomas dispépticos medidos pelo Questionário de Porto Alegre de Sintomas Dispépticos (PADYQ)

67

TABELA 12 Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com laringite e o esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório do carbono 13

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LISTA DE GRÁFICOS

.

PÁGINA

GRÁFICO 1 Freqüência dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo apresentados na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite

50

GRÁFICO 2 Somatório dos Escores atribuídos ao refluxo na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

52

GRÁFICO 3 Avaliação de parâmetros do esfíncter esofágico inferior na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite

54

GRÁFICO 4 Avaliação de parâmetros de motilidade no corpo do esôfago na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite

55

GRÁFICO 5 Avaliação da intensidade dos sintomas laríngeos em relação a alteração ou não nos parâmetros da impedancio-phmetria

59

GRÁFICO 6 Correlação entre o número de refluxos mensurados pela impedancio-phmetria e a freqüência dos sintomas laríngeos

62

GRÁFICO 7 Correlação entre os escores de ansiedade medido pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e a freqüência dos sintomas laríngeos

(16)

SUMÁRIO

PÁGINA

1 INTRODUÇÃO 17

1.1 DRGE - Definição, Prevalência e Fisiopatologia 17

1.2 DRGE - Diagnóstico e Métodos Complementares 18

1.3 DRGE –Manifestações Atípicas 22

1.4 DRGE –Sintomas laríngeos. 23

1.5 DRGE - Laringite Posterior 25

1.6 Justificativa da Pesquisa 30

2 OBJETIVOS 31

2.1 Objetivo Geral 31

2.2 Objetivos Específicos 31

3 MÉTODOS 32

3.1 Natureza do estudo 32

3.2 Casuística 32

3.3 Local de Realização do Estudo 33

3.4 Delineamento do estudo 34

3.4.1 Avaliação Clínica 34

3.4.2 Endoscopia Digestiva Alta 35

3.4.3 Manometria de Esôfago de Alta Resolução (MAR). 36

3.4.4 Impedancio-phmetria de 24 horas 40

3.4.5 Esvaziamento Gástrico de Sólidos 44

3.5 Análise Estatística 46

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4 RESULTADOS 47

4.1 Características clínicas e demográficas da população de estudo 47

4.2 Motilidade esofágica avaliada por manometria de alta resolução

na população de estudo. 52

4.3 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do

grupo laringite com a motilidade esofágica. 56

4.4 Refluxos gastroesofágicos avaliados por impedancio-phmetria no

grupo de pacientes com Laringite. 57

grupo laringite com o número de refluxos gastroesofágicos. 60

4.6 Ansiedade e depressão avaliados pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) no grupo de pacientes com Laringite.

63

grupo Laringite com os escores de ansiedade/depressao. 64

4.8 Sintomas dispépticos avaliados pelo questionário de Porto Alegre de sintomas dispépticos (PADYQ) no grupo de pacientes com Laringite.

66

grupo laringite com os escores de sintomas dispépticos. 67

4.10 Esvaziamento gástrico de sólido medido pelo teste respiratório

com carbono13 no grupo de pacientes com Laringite. 68

grupo laringite com o esvaziamento gástrico. 68

5 DISCUSSÃO 69

6 CONCLUSÃO 74

7 REFERÊNCIAS 75

(18)

1

1. INTRODUÇÃO

1.1 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - Definição, Prevalência e

Fisiopatologia

A Doença do Refluxo Gastroesof́gico (DRGE) ́ uma afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico ou gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, como faringe, laringe e brônquios, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (MORAES FILHO, 2010). É uma patologia que acomete a população economicamente ativa, sendo tema importante na saúde pública devido à alta prevalência e ao elevado número de consultas ambulatoriais, com prejuízo às atividades sociais e laborais dos indivíduos acometidos, e resultante impacto financeiro (CURY, 2006).

No Brasil, estudo populacional incluindo 14.000 pessoas, identificou prevalência de DRGE em cerca de 12 % da população urbana, o que implica em pelo menos 20 milhões de indivíduos acometidos (MORAES FILHO, 2005). A DRGE acomete aproximadamente 40% da população dos Estados Unidos (LOCKE, 1997). Outros estudos populacionais como os de El-serag (2012) e Sharma (2008) encontraram uma prevalência estimada de 18,1%-27,8% em norteamericanos, 8,8%-25,9% em europeus e 23% na América do Sul, com prevalência menor na Ásia e África, poŕm com tendência mundial a aumento nesta prevalência. Alguns fatores estão relacionados ao aumento da prevalência mundial da DRGE como aumento da longevidade, obesidade e consumo de medicamentos que alteram a função do esôfago (PANDOLFINO, 2008).

(19)

(3) distorção anatômica da junção esôfago ǵstrica (VAN, 2000; PANDOLFINO, 2008). Os relaxamentos transitórios são períodos longos (10 a 60 segundos) de relaxamento simultâneo do EEI e do diafragma crural. Trata-se de um reflexo neural, mediado pelo vago, sendo o óxido nítrico o neurotransmissor pós-ganglionar. Ocorre mais comumente quando há distensão gástrica, no decúbito lateral direito e nas refeições ricas em gordura, sendo o principal mecanismo fisiopatológico da DRGE (MITTAL, 1988; MITTAL, 1996).

FIGURA 1 – Anatomia da junção esofagogástrica

Fonte: modificado de Mittal e Balaban, 1997, p. 925.

1.2 DRGE - Diagnóstico e Métodos Complementares

(20)

O diagnóstico através da Endoscopia Digestiva Alta (EDA) convencional tem baixa sensibilidade, uma vez que 30 a 60% dos doentes com sintomas típicos, e atém 80% dos pacientes com sintomatologia atípica, não apresentam alterações endoscópicas (MORAES FILHO, 2010). Estes pacientes com sintomas típicos de DRGE e sem alterações endoscópicas são denominados portadores de doença do refluxo não erosiva (NERD). A EDA, portanto, está indicada na avaliação das complicações da DRGE. Dentre as complicações esofágicas possíveis incluem-se: a esofagite de refluxo, que é classificada segundo a classificação endoscópica de Los Angeles (LUNDELL, 1999) (QUADRO 1), as estenoses pépticas do esôfago, o epitélio de Barrett e o adenocarcinoma de esôfago.

QUADRO 1 – Classificação Endoscópica de Los Angeles

GRAU ACHADO

A Uma ou mais erosões menores do que 5 mm.

B Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em sua maior extensão , não contínuas.

C

Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão.

D Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão.

Fonte: CHINZON, 2003

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EEI. Outros sensores podem ser posicionados ainda no esôfago proximal (15cm acima do EEI) ou na hipofaringe (2cm acima do EES), quando se deseja avaliar refluxo laríngeo, por exemplo. Os parâmetros avaliados na pHmetria de 24 horas e contabilizados para o diagnóstico de refluxo patológico foram definidos por DeMeester há 30 anos (JOHSON E DEMEESTER, 1986). Dentre eles, o tempo total com pH intra-esofágico abaixo de 4,0 é o parâmetro mais específico e reprodutível no diagnóstico da DRGE (WIENER, 1988).

QUADRO 2 – Indicações Clínicas da pHmetria de 24 horas

INDICAÇÕES DA PHMETRIA DE 24 HORAS

Ausência de resposta após 4 semanas de IBP em pctes com sintomas típicos de DRGE

Ausência de resposta após 6 a 8 semanas de IBP em pctes com sintomas atípicos de DRGE

Avaliação antes de terapia cirúrgica ou endoscópica para DRGE

Persistência de sintomas após terapia cirúrgica ou endoscópica para refluxo

Adaptado de VAEZI, 2009.

A impedanciometria, por sua vez, detecta os eventos de refluxo através de mudanças na resistência à corrente elétrica entre pelo menos 2 eletrodos posicionados em um catéter esofágico quando um bolus se move entre eles. Permite, portanto, a caracterização do tipo de refluxo como líquido (queda na impedância), gasoso (aumento na impedância) ou misto. Quando associado à pHmetria permite ainda a diferenciação entre refluxos ácidos e não ácidos (CHIEN-LIN, 2013). A impedancio-pHmetria está indicada, por exemplo, na avaliação dos pacientes com DRGE que não respoderam à terapia anti-secretora ácida, com a finalidade de avaliar o papel dos refluxos não ácidos na persistência dos sintomas nestes pacientes.

(22)

(AGA, 2005, TUTUIAN, 2005), cujas medidas podem estar associadas à DRGE. Além disto, ao fornecer a posição exata do EEI, a manometria é bastante útil para o posicionamento do catéter de pHmetria, o qual é normalmente colocado 5cm acima do bordo superior do esfíncter. Embora diversas anormalidades da motilidade esofágica possam estar associadas à DRGE, nenhuma delas tem valor diagnóstico. Alguns pacientes podem se beneficiar dos resultados manométricos na avaliação de indicação ou contra-indicação cirúrgica, a partir dos valores de pressão do EEI e da motilidade do corpo esofágico.

Os testes de esvaziamento ǵstrico de sólidos, apesar de não ser utilizado rotineiramente na avaliação diagnóstica dos pacientes com RGE pode evidenciar um esvaziamento atrasado em 10% a 33% dos pacientes adultos com DRGE, mas nunca foi comprovada a correlação entre o tempo de esvaziamento ǵstrico e gravidade da esofagite de refluxo. Por outro lado, utilizando simultaneamente a avaliação do esvaziamento ǵstrico e a mensuração do refluxo por impedancio -pHmetria, verificou-se que a taxa de esvaziamento ǵstrico pode determinar o nível de acidez e a extensão proximal de refluxo. Quanto mais lento o esvaziamento, mais elevado o pH e a extensão proximal do refluxo (EMERENZIANI & SIFRIM, 2005).

Com o objetivo de quantificar a DRGE e avaliar o seu impacto sobre a qualidade de vida dos indivíduos acometidos pode-se utilizar questionários estruturados de sinais e sintomas e de qualidade de vida. Estes questionários foram criados com a finalidade de transformar a avaliação subjetiva em escores numéricos (FORNARI, 2004; VELANOVICH, 1996).

(23)

1.3 DRGE –Manifestações Atípicas

A ausência de sintomas típicos e a normalidade dos exames complementares não exclui a DRGE. Várias manifestações atípicas, dispépticas ou não, têm sido relatadas e correlacionadas com o refluxo ácido (ARMSTRONG, 2005; VAKIL, 2006).

O consenso de Montreal sobre a DRGE, publicado em 2006 (VAKIL, 2006), classifica a DRGE em duas grandes síndromes: síndromes esofágicas e síndromes extraesofágicas. As síndromes esofágicas foram classificadas como síndromes sintomáticas (DRGE típica e dor torárica não cardíaca) ou sindromes com lesão tecidual (esofagite erosiva, estenoses pepticas do esôfago, esôfago de Barrett, e adenocarcinoma de esôfago). As síndromes extra-esofágicas foram divididas naquelas reconhecidamente relacionadas à DRGE (tosse crônica, laringite, asma, erosões dentais) e aquelas com possível relação com a DRGE (faringite, sinusite, fibrose pulmonar idiopática e otite média de repetição). Quatro aspectos relacionados às sindromes extraesofágicas reconhecidamente associadas à DRGE foram ressaltados neste consenso: (1) Existe uma relação entre DRGE e as manifestações destas síndromes; (2) Estas síndromes raramente ocorrem isoladamente, sem a concomitância de sintomas típicos da DRGE; (3) Estas síndromes são geralmente multifatoriais, sendo a DRGE um dos fatores potencialmente agravantes; (4) Os benefícios da terapia anti-secretora ácida nestes pacientes são baixos.

(24)

mucosa laríngea do que a sua associação com o conteúdo ácido (ADHAMI, 2002). O mecanismo indireto, por sua vez, envolve reflexos mediados vagalmente, já que o esôfago e a árvore traqueo-bronquica têm ambos a mesma origem embrionária. O estimulo do material refluído sobre o nervo vago poderiam ocasionar sintomas como tosse e broncoconstricção (BLONDEAU, 2008). Independentemente da via de inj́ria, fatores como o tom de repouso dos esfíncteres esof́gicos inferior e superior (EEI e EES) e a duração e magnitude do aumento da pressão intra-abdominal são importantes para o mecanismo do refluxo.

Alguns estudos avaliaram a incidência e a prevalência destas manifestações atípicas, como o estudo europeu ProGERD que avaliou 6215 pacientes com pirose, encontrando manifestações extra-esofágicas em 32.8%. Esta proporção foi significativamente maior em portadores de esofagite de refluxo erosiva (34.9%) do que em pacientes com doença não erosiva (30.5%) (JASPERSEN, 2003). Richter (2005) relatou que 80% dos pacientes com pirose leve tinham pelo menos uma manifestação atípica, comparados com 49% dos indivíduos sem pirose.

1.4 DRGE –Sintomas laríngeos

Delahunty e Cherry (1968) foram os primeiros a descrever a DRGE como uma causa significativa de úlceras na laringe. Desde então uma série de estudos vêm demonstrando a associação entre o refluxo e os sintomas laríngeos (QUADRO 3). Estima-se que 4 a 10% dos pacientes que procuram atendimento otorrinolaringológico têm sintomas e/ou achados relacionados a refluxo laringofaringeo (TOOHILL, 1990). O custo destes pacientes chega a ser 5 vezes maior que o de pacientes com DRGE e sintomatologia típica (FRANCIS, 2013).

(25)

pacientes com DRGE. Alguns dados de impedância em pacientes com DRGE sugerem que o refluxo fracamente ácido pode estar associado a sintomas como regurgitação em pacientes em uso de inibidor de bomba de prótons (SILNY, 1993) e tosse crônica (VELA, 2001).

QUADRO 3 – Sintomas Associados ao Refluxo Laringofaríngeo

Rouquidão Dor de garganta Dor de ouvido Pigarro

Tosse Crônica Globus

Disfagia

Descarga pós-nasal Apnéia

Laringoespasmo

Fonte: adaptado de VAEZI,2003

(26)

de refluxo ácido em 55 a 79% destes pacientes (MCNALLY, 1989). Dentre os pacientes com rouquidão e sintomas típicos de DRGE, 50 a 75% responderão à terapia instituída (FISICHELLA, 2015).

A DRGE é a terceira maior causa de tosse crônica, excluindo-se as sinusopatias e a asma, contribuindo para cerca de 20% dos casos (IRWIN, 2000). Dados de impedancio-pHmetria de 24 horas sugerem que sintomas como regurgitação em pacientes em uso de IBP e tosse crônica possam estar associados a refluxos fracamente ácidos (VELA, 2001; ZERBIB, 2005). Esta relação entre tosse crônica e refluxo, porém, é difícil de ser diagnosticada. Uma meta-análise recente incluindo 19 estudos (13 em adultos e 6 em crianças) concluiu que não há evidências suficientes que confirmem que a terapia com Inibidores de Bomba de Prótons (IBP) seja benéfica para a tosse suspostamente relacionada ao refluxo (CHANG, 2011). A chamada tosse neuropática sensorial, por sua vez, tem como fisiopatologia uma alteração intrínseca do mecanismo de reflexo da tosse, podendo ter a DRGE como fator desencadeador. Neste caso, o uso de neuromoduladores, como a gabapentina, pode auxiliar bastante no tratamento. Em um estudo com 18 pacientes com tosse cronica e suspeita de DRGE, baixas doses de gabapentina melhoraram significativamente a tosse em 71% dos pacientes (RYAN, 2012).

Laringite crônica e pigarro estão associadas a refluxos ácidos em até 60% dos pacientes (KOUFMAN, 1996). A sensação de globus na laringe pode ser causada por DRGE em 25%-30% dos casos (CURREN, 1995). E, por fim, o câncer de laringe pode estar associado a DRGE em uma série de relatos (WARD, 1998).

1.5 DRGE - Laringite Posterior

(27)

surpreende o fato de muitos pacientes diagnosticados como portadores de DRGE à laringoscopia não responderem à terapia com supressão ácida, sendo de extrema importância identificar sinais laringoscópicos mais específicos de refluxo.

FIGURA 2 - Laringe normal

TVF-pregas vocais verdadeiras; FVF-pregas vocais falsas; AMW-parede medial da aritenóide; AC-complexo aritenóide; PCW-parede posterior da cricóide; PPW-parede posterior da laringe.

(28)

FIGURA 3 - Laringe anormal

(A) Leucoplasia (B) Edema de Reinke; (C) Nódulos bilaterais em pregas vocais verdadeiras; (D) Pólipo hemorrágico em prega vocal verdadeira; (E) Eritema em prega vocal verdadeira; (F) Granuloma de prega vocal; (G) Barra interaritenóide; (H) Eritema da parede medial da aritenóide (I) Aspecto granular da parede posterior da laringe.

Por outro lado, alguns alterações laringoscópicas são muito raras de serem vistas em indivíduos normais, especialmente em três sítios laríngeos importantes: parede posterior da laringe, pregas vocais e parede medial das aritenóides (VAEZI, 2000). Além disso, estas alterações melhoraram significativamente após terapia de supressão ácida. Este parece ser um caminho para aumentar a acurácia da laringoscopia apesar de haver ainda muita discordância intra e inter-observador

(29)

proximais ou hipofaríngeos. A exposição ácida esofágica ou hipofaríngea também ocorre em indivíduos normais (EUBANKS, 2001). Jacob (1991) encontrou 1 de 15 (7%) de controles com exposição ácida anormal, enquanto Shaker (1995) relatou refluxo hipofaríngeo em 2 de 12 (17%) dos voluntários sadios e Eubanks (2001) em 1 de 10 (10%) dos controles sadios. Outro problema é a falta de consenso sobre o que seria considerado refluxo patológico na hipofaringe. Considerando-se os dados de Shaker (1995) e Eubanks (2001) parece que até 1 episodio de refluxo hipofaríngeo pode ser considerado normal. Ainda assim, muitos estudos têm demonstrado que a pHmetria de 24 horas não é o método padrão-ouro para o diagnóstico das manifestações atípicas da DRGE (AHMED, 2005). De um modo geral, até 53% dos pacientes com sinais laringoscópicos de DRGE têm exposição ácida anormal, independente do local de posicionamento do sensor de pH (KATZ, 1990; ULUALP, 1999; SHAKER, 1995). Esta baixa acurácia pode ser atribuída tanto

ao excesso de diagnósticos de laringite de refluxo como à baixa sensibilidade dos sensores de pH no diagnóstico destes pacientes. A presença de refluxo hipofaríngeo não parece se correlacionar com os achados laringoscópicos (EUBANKS, 2001). E mais do que isso, a exposição ácida anormal na hipofaringe não é um bom preditor de resposta à terapia de supressão ácida (ULUALP, 2001).

(30)

outros estudos controlados e randomizados foram publicados, alguns sugerindo melhora dos sinais laríngeos e/ou dos sintomas e outros não confirmando tais benefícios (FASS, 2010).

A ausência de resposta eficaz ao IBP nos pacientes com sintomas laríngeos pode estar relacionada a outros fatores, como, por exemplo, a composição do material refluído. Como a pHmetria de 24 horas não é capaz de detectar todos os episódios de RGE, sobretudo quando há pouco ou nenhum ácido presente, a sua combinação com a impedanciometria pode contribuir para a elucidação dos sintomas em alguns pacientes com DRGE. Os valores normais de referência da impedancio-pHmetria de 24 horas na população norte-americana foram obtidos por Shay (2004) e por Zerbib (2005) na população europeia. Os estudos utilizando este método na avaliação dos portadores de sintomas laríngeos atribuídos à DRGE não são unânimes. Kawamura (2004) encontrou nestes pacientes uma maior proporção de refluxos gasosos fracamente ácidos. Estes achados não foram confirmados por Vaezi (2005), que também não encontrou diferenças significativas entre refluxos ácidos e não ácidos distais em pacientes com sintomas laríngeos, refratários ao IBP, com ou sem a medicação, sugerindo que a refratariedade ao tratamento não tenha relação com a presença de refluxo não ácidos. Swoger (2006) também não encontrou melhora dos sintomas laríngeos em pacientes submetidos a fundoplicatura gástrica, quando comparados aos mantidos em tratamento clínico com IBP. Após 12 meses de seguimento, apenas 10% dos pacientes submetidos a terapia cirúrgica e 7% dos pacientes mantidos e tratamento clínico estavam assintomáticos. Em 2006, dois estudos com maior casuística foram publicados. Zerbib (2006) evidenciou que 55% dos pacientes com laringite sem tratamento e 37% dos pacientes com laringite em tratamento apresentaram impedancio-pHmetria alterada com probabilidade de associação de sintomas positiva. Todavia, enquanto no grupo sem tratamento a maioria dos sintomas estavam relacionados a refluxos ácidos; no grupo em uso de IBP, a maioria dos sintomas estavam associados a refluxos não ácidos. Mainie (2006) evidenciou que, em pacientes refratários a IBP, 31% dos sintomas típicos e 19% dos sintomas atípicos estavam relacionados a refluxos não ácidos. Neste estudo, porém, a maioria dos sintomas típicos (58%) e a grande maioria dos sintomas atípicos (78%) não tiveram relação com qualquer tipo de refluxo (ácido, não ácido, líquido ou gasoso).

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impedancio-pHmetria de 24 horas normal, outras causas de laringite devem ser pesquisadas. Neste sentido, Richter (2000) relatou que cerca de 50% dos pacientes com dor toŕcica não cardíaca eram portadores de síndromes psiquítricas como ansiedade e depressão, sendo importante a relação dessas síndromes com a DRGE.

1.6 Justificativa da Pesquisa

Atualmente, entende-se a DRGE como uma condição bastante heterogênea onde a doença não erosiva (NERD) responde por cerca de 70% das apresentações clínicas (GIACCHINO, 2013) e os sintomas atípicos por mais de 30% (JASPERSEN, 2003). Independente da presença ou não de alterações endoscópicas, a sintomatologia interfere na qualidade de vida do indivíduo, na medida que altera seus hábitos alimentares, o sono, impede a realização de tarefas, e o atinge emocionalmente, levando ao absenteísmo no trabalho, diminuição de sua produtividade e mudanças nas sua relações sociais (FORNARI, 2004; PEREIRA, 2007 ). Os pacientes afetados pela DRGE moderada a grave poderão ter comprometimento em várias esferas: física, social, emocional, capacidade funcional, dor, saúde geral, saúde mental e vitalidade, sendo o prejuízo proporcional à gravidade do sintomas (WAHLQVIST, 2002; JOHNSON, 2005; WAHLQVIST, 2006).

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2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral:

Avaliar a influência dos parâmetros de motilidade esof́gica, das características do refluxo gastroesof́gico, da presença de ansiedade e depressão, da presença de sintomas dispépticos e do esvaziamento gástrico sobre os sintomas laríngeos (rouquidão, pigarro e tosse) em pacientes com laringite posterior atribuída a DRGE.

2.2 Objetivos Espećficos:

Avaliar em pacientes com diagństico de laringite posterior atribuída a DRGE:

 A presença a de complicações da DRGE através de endoscopia digestiva alta com biópsia do esôfago;

 O impacto da DRGE sobre a qualidade de vida relacionada a saúde, através de questionário estruturado;

 A motilidade esofágica por meio de manometria de alta resolução;

 Avaliar quantitativamente e qualitativamente o refluxo por pHmetria/ impedanciometria de 24 horas;

 Avaliar a presença de ansiedade e depressão por meio de questionário específico;

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3. MÉTODOS

3.1 Natureza do estudo

Trata-se de um estudo transversal, quantitativo e descritivo em seres humanos. Fundamenta- se na utilização de ḿtodos diretos para a avaliação da motilidade esofágica, do refluxo gastroesofágico, do esvaziamento ǵstrico de ślidos, e de métodos indiretos para avaliação dos sintomas relacionados ao refluxo e a dispepsia, sintomas de depressão e ansiedade, e de qualidade de vida; em pacientes com laringite posterior atribuída a refluxo gastroesofágico. Foram seguidas as determinaç̃es ́ticas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Sáde, sobre pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012). O estudo foi aprovado pelo comitê de ́tica em pesquisa de seres humanos do Hospital Universit́rio Walter Cantídio.

3.2 Casuística

A amostragem foi selecionada de maneira sistemática no período de 02/2013 a 03/2015. Foram avaliados 20 voluntários de ambos os gêneros, com idade variando entre 22 e 65 anos, provenientes do Ambulatório de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Walter Cantídio com sintomas típicos (pirose ou regurgitação) e atípicos (rouquidão, pigarro, tosse) de DRGE e achados de laringite posterior atribuída ao refluxo gastroesofágico à laringoscopia, com pelo menos a presença edema e enantema da parede medial posterior da laringe, examinada por apenas um especialista, descartando outras causas. Também foram avaliados 12 pacientes provenientes do Ambulatório de Gastroenterologia e do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Walter Cantídio, todos com sintomas típicos (pirose ou regurgitação) de DRGE e achados de esofagite erosiva à endoscopia digestiva alta e sem sintomas laríngeos.

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endoscópicos invasivos, uso contínuo de medicações que alterem a motilidade gastrointestinal (pró-cinéticos, colinérgicos, adrenérgicos, serotoninérgicos, opióides, antidepressivos, bloqueadores de canais de cálcio), gravidez ou lactação, obesidade mórbida, história pregressa ou atual de tabagismo ou etilismo, alteração cognitiva que dificultasse a colaboração com o estudo.

Após a seleção quanto aos critérios de inclusão e exclusão e realização dos exames, os voluntários foram distribuídos em 2 diferentes grupos:

1. Grupo Laringite: pacientes com sinais de laringite posterior à laringoscopia (n=20)

2. Grupo Esofagite: pacientes portadores de esofagite erosiva de refluxo, conforme a classificação de Los Angeles (LUNDELL, 1994) (n=12)

3.3 Local de Realização do Estudo

Esta pesquisa foi realizada nos Ambulat́rios de Otorrinolaringologia do Hospital Universit́rio Walter Cantídio (HUWC) da Universidade Federal do Ceaŕ (UFC), onde os pacientes foram avaliados e recrutados.

O teste de esvaziamento ǵstrico, manometria de alta resolução e impedancio-pHmetria de 24 horas foram realizados utilizando os equipamentos e o espaço físico do Laborat́rio de Farmacologia Gastrointestinal e do Laborat́rio de pesquisa em Gastroenterologia, do Centro de Biomedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceaŕ. A endoscopia com bípsia foi realizado no Serviço de Endoscopia HUWC e posteriormente encaminhada ao Setor de Patologia do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da UFC.

(35)

3.4 Delineamento do estudo

Após o recrutamento dos pacientes nos Ambulatórios e no Setor de Endoscopia, os pacientes foram agendados para a realização dos exames do Protocolo de Estudo no Laborat́rio de Farmacologia Gastrointestinal e do Laborat́rio de pesquisa em Gastroenterologia, do Centro de Biomedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceaŕ. Os exames eram realizados no mesmo dia, na seguinte sequência: (1) teste de esvaziamento gástrico, (2) manometria de alta resolução e (3) impedancio-pHmetria. Os pacientes retornavam, então, em 24 horas para a retirada da sonda de impedancio-pHmetria. A endoscopia digestiva alta era realizada na mesma semana ou na semana que se seguia à impedancio-pHmetria.

3.4.1 Avaliação Clínica

Inicialmente, foram colhidos os dados pessoais, hábitos (medicações, etilismo e tabagismo) e dados antropométricos (idade, altura e peso) de todos os pacientes.

Todos os pacientes do grupo Esofagite e Laringite preencheram questionários de sintomas para DRGE (QS-DRGE) (ANEXO 1), e de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde na DRGE (QVRS-DRGE) (ANEXO 2), validado para a língua portuguesa/Brasil (FORNARI 2004, PEREIRA, 2008). Os questionários eram aplicados pela mesma pessoa, nos intervalos do teste de esvaziamento gástrico.

O questionário de sintomas avaliou a presença comorbidades, uso de medicações, história patológica pregressa, caracterização e frequência dos sintomas típicos e atípicos de DRGE (pirose, regurgitação, disfagia, odinofagia, eructação, soluço, disfonia/rouquidão, broncoespasmo, dor torácica, pigarro, sono interrompido, sonolência diurna) e também hábitos intestinais. Atribuímos escores para frequência, onde a ausência de sintomas recebeu escore zero, menos que 1 vez por semana escore 1, 1 vez por semana escore 2, de 2 a 4 vezes por semana escore 3 e de 5 a 7 vezes por semana escore 4. Para intensidade atribuímos escore 1 para fraco, 2 para moderada, 3 para forte e 4 para insuportável (ANEXO 1).

(36)

dispépticos. Através deste questionário, pacientes foram questionados sobre a presença, frequência, duração e intensidade de cinco sintomas dispépticos (dor no andar superior do abdome, náuseas, vômitos, distensão em abdômen superior e saciedade precoce) nos últimos 30 dias (SANDER, 2004). Para cada resposta foi atribuída uma pontuação, com o máximo de 44 pontos (ANEXO 3). Indivíduos com pontuação total de 6 ou mais foram considerados como portadores de dispepsia. Pacientes com pontuação menor que 6 foram considerados como não dispépticos.

Os pacientes do grupo Laringite foram avaliados ainda com a aplicação de uma escala de ansiedade e depressão (HADS). A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) possui 14 itens, dos quais 7 são voltados para a avaliação da ansiedade (HADS-A) e 7 para depressão (HADS-D). Cada um dos seus itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma pontuação máxima de 21 pontos para cada escala. Os itens deveriam ser respondidos de acordo com o que paciente vinha sentindo na última semana. Para avaliação da frequência da ansiedade e da depressão foram adotados os pontos de corte apontados pela literatura (ZIGMONS e SNAITH, 1983) e recomendados para ambas as subescalas (ANEXO 4):

- HAD-ansiedade: pontuação > ou = 9; - HAD- depressão: pontuação > ou = 9.

Todos os voluntários assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

3.4.2 Endoscopia Digestiva Alta

(37)

3.4.3 Manometria de Esôfago de Alta Resolução (MAR)

(38)

FIGURA 4 – Aparelho de Manometria e Impedância de Alta Resolução Sierra Scientific Instruments.

Fonte:Autoria própria

FIGURA 5 – Sonda de pressão e impedância, Sierra Scientific Instruments.

(39)

FIGURA 6 - Imagem de topografia de pressões à manometria de alta resolução

O eixo vertical representa a posição no esôfago, o eixo horizontal representa o tempo, e as pressões são representados por cores. Os esfíncteres superior e inferior aparecem como zonas de cor mais quente (maior pressão). A peristalse do corpo esofágico é representada pela zona de maior pressão inclinada. Observa-se também o trânsito de salina por impedanciometria. Fonte: autoria própria

Protocolo do Exame de Manometria de Alta Resolução

O exame foi realizado após jejum de ao menos 4 horas, medidas antropométricas e entrevistas padronizadas com questionários de sintomas. O protocolo durava de 15 a 30 minutos, conforme a tolerância dos pacientes. Os pacientes dos grupos esofagite e laringite não estavam fazendo uso de qualquer medicação que interferisse na motilidade digestiva por pelo menos uma semana.

(40)

ao menos 30 segundos, sem deglutições e sob respiração normal. A seguir, foram realizadas de 6 a 10 deglutições de 5 ml de solução de NaCl a 0,9% com intervalo mínimo de 30 segundos entre elas. A manometria obedeceu às normas internacionais padronizadas pela Associação Americana de Gastroenterologia (AGA, 1994; 2005).

(41)

3.4.4 Impedancio-phmetria de 24 horas

A monitorizacão da pH impedância do esôfago foi realizada utilizando um Sleuth® impedância multicanal intraluminal do sistema ambulat́rio (Ohmega; MMS, Enschede, The Netherlands). O sistema inclui um coletor de dados port́til com amplificadores de impedância e um catéter contendo um eletrodo de pH de antimônio e seis eletrodos de impedância em 3, 5, 7, 9, 15 e 17 cm da ponta do catéter. Cada par de eletrodos adjacentes representa um segmento de impedância de medição, de 2 cm de comprimento, correspondendo a um canal de gravação. O amplificador de impedância fornece tensão alternada em uma gama de 1-2 kHz, com a conseqüente variação do fluxo de corrente em resposta a mudanças de impedância intraluminal.

Protocolo do exame de impedancio-pHmetria

Os estudos foram realizados ambulatorialmente aṕs uma noite de jejum. Antes do início da gravação, o sensor de pH foí calibrado com as soluç̃es-padrão de pH 7,0 e de pH 4,0. Aṕs localização do EEI por manometria esof́gica, era realizada a sondagem do paciente com o catéter de impedancio-phmetria por via transnasal, sob anestesia t́pica e com posicionamento do mesmo no corpo do esôfago de forma que o sensor de pH permanecesse a 5 cm e os sensores de impedância a 2, 4, 6, 8, 10, 14, 16, 18 cm acima do esfíncter esof́gico inferior. Desta forma, foram utilizadas 6 bandas de impedância (espaço entre dois pares de sensores) localizadas a 3, 5, 7, 9, 15 e 17cm acima do EEI (FIGURA 7)

Os pacientes foram solicitados a manter suas atividades normais, como dormir, e se alimentar em seus hoŕrios habituais. Eles foram orientados a permanecer _{a maior parte do dia em ṕ}, e deitar-se preferencialmente apenas para dormir. Os pacientes receberam um dírio para registar manualmente, com a máxima precisão possível, os horários e as quantidades da sua ingestão alimentar (assim como a natureza de cada refeição), dos sintomas e das mudanças posturais.

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e caracterização de eventos de refluxo individuais, medida do tempo de depuração do bolus e de depuração do pH, e do tempo de exposição ácida do esôfago.

FIGURA 7 – Representação esquemática da Sonda de impedancio-pHmetria

Fonte: ZERBIB (2005)

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Todos os eventos de refluxo foram analisados em duas posiç̃es: ortost́tica e supina. Os seguintes parâmetros foram obtidos a partir das gravaç̃es de impedância e pH: exposição ao bolus; extensão proximal do refluxo (eventos que se extenderam até o sensor localizado 15 cm acima do bordo distal do catéter) e o tempo médio de depuração do bolus. As refeiç̃es foram excluídas da ańlise.

O tempo de exposição ́cida esof́gica (%) nas 24 horas foi definido como o tempo total com pH abaixo de 4, dividido pelo tempo de monitorização do exame. Este parâmetro avalia o tempo que o esôfago permaneceu com pH < 4,0, independente da ocorrência de episódios de refluxo, podendo incluir quedas de pH relacionadas à alimentação (bebidas ácidas). A exposição ácida relacionada ao refluxo (%) foi analisada separadamente e incluiu apenas quedas de pH associadas a refluxo de bolus detectadas por impedância. Os valores normais foram definidos a partir dos dados de literatura (ZERBIB, 2005).

FIGURA 8 – Imagem de registro de refluxo líquido ácido à impedancio-pHmetria

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FIGURA 9 – Imagem de registro de refluxo de gasoso ácido à impedancio-pHmetria

Observa-se neste registro um aumento da impedância no sentido distal-proximal, correspondendo a um episódio de refluxo de gás. Nota-se que houve queda concomitante do pH esofágico abaixo de 4,0 (refluxo ácido). Fonte: autoria própria

FIGURA 10 – Imagem de registro de refluxo misto ácido à impedancio-pHmetria

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FIGURA 11 – Imagem de registro de refluxo líquido fracamente ácido à impedancio-pHmetria

Observa-se neste registro uma redução da impedância no sentido distal-proximal, correspondendo a um episódio de refluxo líquido. Nota-se que houve queda concomitante do pH esofágico entre 6,5 e 4,0 (refluxo fracamente ácido). Fonte: autoria própria

3.4.5 Esvaziamento Gástrico de Sólidos

O ḿtodo utilizado para se avaliar o tempo de esvaziamento foi o teste respirat́rio. Os pacientes participantes, aṕs uma noite de jejum (aproximadamente 8 horas), ingeriram um alimento ślido (nesse estudo foí utilizado um sanduíche preparado com pão e ovo) marcado com 100mg de ́cido octańico (13C-octanoato de śdio) mais 200 ml de ́gua ̀s 8horas da manhã. As amostras de ar expirado foram coletadas em sacos pĺsticos aluminados antes (linha de base) e a cada 15 minutos por 4 horas aṕs a ingestão do alimento. Todos os indivíduos permaneceram sentados durante o teste com atividade física restrita. A presença de retardo do esvaziamento ǵstrico foi definida como sendo um t1/2 acima de 200 minutos, tomando-se como referência o manual do fabricante (http://www.wagnerbremen.de), bem como dados de estudos pŕvios (GHOOS, 1993).

(46)

proporção metabolizada de 13C-octanoato de śdio expirada os resultados foram expressos primeiramente como uma percentagem da dose de 13C recuperada (PDR) ao longo do tempo para cada intervalo de tempo e o ćlculo da PDR cumulativa (cPDR) obtida atrav́s da integração nuḿrica dos valores de PDR. Assumiu-se a taxa de produção de CO2 como 300mmol por unidade de superfície de ́rea corporal por hora. A superfície de ́rea corporal foi calculada utilizando-se peso e altura, atrav́s da f́rmula de Haycock.

FIGURA 12 – Equipamento de Espectometria Infravermelha (IRIS II)

(47)

FIGURA 13 – Curva de Esvaziamento Gástrico de Sólidos Normal

3.5 Análise Estatística

Os dados quantitativos, contínuos e com distribuição normal foram analisados pelo teste t de Student não pareado. Para os dados não paramétricos foram analisados pelo teste de Mann-Whitney.

As correlações entre os sintomas laríngeos com os outros parâmetros foram analisadas utilizado a correlação de Spearman.

Todos os dados foram analisados através do programa GraphPad Prism 5 for Windows (Graph Pad Software, Inc., La Jolla, CA, EUA).

3.6 Aspectos Éticos

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4. RESULTADOS

4.1 Características clínicas e demográficas da população de estudo

A população de estudo foi formada de 32 pacientes, sendo 20 do grupo Laringite e 12 do grupo Esofagite. A TABELA 1 mostra que não foram observadas diferenças entre os dois grupos em relação a idade, gênero, índice de massa corpórea (IMC) e a presença de hérnia de hiato pela manometria. Entretanto, o grupo com Laringite apresentou uma predominância de ausência de erosão no esôfago na endoscopia (EDA normal).

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TABELA 1 - Características clínicas e demográficas da amostra dos portadores DRGE com Laringite ou com Esofagite.

Laringite n= 20

Esofagite n=12

P

Idade (média em anos)

47,0 ± 2.4 46,3 ± 4,0 0,4535

Mulheres Homens

6 (60%) 4 (40%)

6 (50%) 6 (50%)

0,3200

IMC 26,8 ± 0.9 28,3 ± 0.8 0,1336

EDA normal Los Angeles A/B Los Angeles C/D

17 (85%) 3 (15%

0

0 (0%) 12 (100%)

0

< 0.0001

Hérnia de Hiato 4 (20%) 6 (50% 0,0849

Dados apresentados em média ± o erro padrão da média ou pelo numero absoluto seguido pela percentagem.

(50)

TABELA 2 - Freqüência dos sintomas atribuídos ao refluxo apresentados na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

P

Pirose 2,5 (0- 4) 1 (0- 4) 0,2550

Regurgitação 2,5 (0- 4) 1 (0- 4) 0,1631

Disfagia 2,5 (0- 4) 0 (0- 4) 0,0012*

Odinofagia 0 (0- 3) 0 (0- 1) 0,0693

Eructação 0 (0- 3) 0 (0- 4) 0,2223

Rouquidão 2 (0- 3) 0 (0- 1) 0,0006*

Broncoespasmo 0 (0- 3) 0 (0- 3) 0,2205

Dor torácica 0 (0- 3) 0 (0- 4) 0,2592

Pigarro 4 (0- 4) 0 (0- 1) < 0.0001*

Sono

interrompido

1 (0- 4) 3,5 (0- 4) 0,1143

Sonolência diurna

0,5 (0- 4) 0 (0- 4) 0,2944

Tosse 3 (0- 4) 0 (0- 4) 0,0784

Ronco 1 (0- 1) 1 (0- 1) 0,0994

(51)

GRÁFICO 1- Freqüência dos sintomas laríngeos atribuídos ao refluxo apresentados na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite. A- Rouquidão, B- Pigarro e C- Tosse. As linha representam as medianas. (*) p<0,05 Teste de Mann Whitney.

ROUQUIDÃO

-1 -1 0 1 2 3 4

*

LARINGITE ESOFAGITE

A

E S C O R E S -1 -1 0 1 2 3 4

*

B

PIGARRO E S C O R E S TOSSE -1 -1 0 1 2 3 4

C

(52)

Em relação ao impacto dos sintomas de refluxo na qualidade de vida dos pacientes dos grupos Laringite e Esofagite, a TABELA 3 mostra que não houve diferença significativa no impacto da intensidade da pirose sobre a qualidade de vida dos dois grupos estudados. Por outro lado, a necessidade de utilizar o medicamento e o impacto desta necessidade sobre a qualidade de vida foi maior no grupo de Esofagite quando comparado ao grupo de Laringite. O grau de satisfação com a situação atual foi significativamente pior no grupo com Laringite quando comparado ao grupo Esofagite. Em relação ao somatório dos escores de qualidade de vida, não houve diferenças significativas entre os dois grupos (GRÁFICO 2).

TABELA 3 - Avaliação da qualidade de Vida relacionada a saúde na DRGE (QVRS- DRGE) na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite.

P

Quanto a sua azia o incomoda?

2 (0- 4) 2 (0- 4) 0,4786

Sente azia quando está deitado?

0 (0- 2) 0 (0- 4) 0,0909

Medicamento atrapalha? 0 (0- 2) 1 (0- 3) 0,0181*

Qual o grau de satisfação com a sua situação atual?

4 (2- 5) 3 (1- 4) 0,0231*

Dados apresentados em mediana associado ao mínimo e máximo

Sem sintoma = 0, Sintomas, sem incômodo = 1; Sintomas/incômodos nem todos os dias = 2; Sintomas/incômodos diários = 3; Sintomas afetam as atividades diárias = 4; sintomas incapacitantes=5.

(53)

GRÁFICO 2-Somatório dos Escores atribuídos ao refluxo na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite. As linha representam as medianas.

4.2 Motilidade esofágica avaliada por Manometria de Alta Resolução na população de estudo.

A TABELA 4 demonstra que, em relação ao grupo Laringite, o grupo Esofagite apresentou menor pressão respiratória media e residual máxima do EEI, bem como menor pressão de relaxamento integrada (IRP) e menor amplitude de contração media a 11 cm do EEI (GRÁFICOS 3 e 4) . Por outro lado, não foi observado diferenças significativas entre os grupos Laringite e Esofagite em relação a amplitude de contração média a 3 cm do EEI (GRÁFICO 4), % falhas, % bolus incompleto e Tempo de latência distal, avaliados pela classificação de Chicago (TABELA 4). Em relação ao DCI, o grupo Laringite apresentou uma maior DCI media e máxima quando comparada ao grupo Esofagite (TABELA 4 e GRÁFICO 4).

-1 -1

0

10

20

30 E

S

C

O

R

E

(54)

TABELA 4 - Avaliação da motilidade esofágica por manometria de alta resolução nos portadores de laringite ou de esofagite.

Esofagite N=12

P

Pressão respiratória media do

EEI (mmHg) 33,9 ± 2,8 24,4 ± 3,6 0,0222* Pressão de relaxamento

integrada (IRP) 14.6 ± 1,1 8,9 ± 1,4 0,0016* Pressão residual máxima do

EEI (mmHg) 17,6 ± 1,4 11,4 ± 1,7 0,0044* Amplitude de contração média

3 cm do EEI (mmHg) 124,0 ± 12,1 93,1 ± 14.9 0,0608 Amplitude de contração média

11 cm do EEI (mmHg) 82,2 ± 7,5 48,5 ± 4,5 0,0014* DCI médio (mmHg.cm.s) 2985 ± 401,5 1491 ± 290,8 0,0060* DCI máximo (mmHg.cm.s) 3964 ± 530,1 1950 ± 331,8 0,0045* % falha Chicago 3.4 ± 2.4 5.4 ± 3.8 0,3177 % bolus incompleto 6,1 ± 4,2 6.3 ± 4.6 0,4908 Tempo de latência distal (s) 6.1 ± 0.6 6,4 ± 0,4 0,3420

(55)

GRÁFICO 3-Avaliação de parâmetros do esfíncter esofágico inferior na amostra dos portadores de Laringite ou de Esofagite. A- Pressão respiratória media, B- Pressão de relaxamento integrada. As linha representam as médias. (*) p<0,05 Teste de t de Student.

Press_̃o respirat_ória m_édia do EEI

0 20 40 60 80

*

P R E S S Ã O ( M M H G )

A

Press_̃o de relaxamento integrada (IRP)

0 10 20 30

*

(56)

GRÁFICO 4-Avaliação de parâmetros de motilidade no corpo do esôfago na amostra dos portadores de laringite ou de esofagite. A- Amplitude de contração a 11 cm do EEI, B- Amplitude de contração a 3 cm do EEI, C- DCI medio. As linha representam as médias. (*) p<0,05 Teste de t de Student.

Amplitude de contraç̃o a 11 cm do EEI

0 50 100 150 * P R E S S Ã O ( M M H G )

A

Amplitude de contraç̃o a 3 cm do EEI

0 100 200 300 P R E S S Ã O ( M M H G )

B

DCI médio

0 2000 4000 6000 * m m H g .c m .s

(57)

4.3 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite coma motilidade esofágica.

A TABELA 5 demonstra que não foram observadas correlações significativas entre os sintomas rouquidão, pigarro ou tosse com as medidas do esfíncter esofágico inferior (pressão respiratória média e pressão de relaxamento integrada) e do corpo distal do esôfago (amplitude de contração média a 3 cm). Em relação a amplitude de contração a 11 cm, houve correlação negativa significativa, somente com o sintoma pigarro.

TABELA 5 - Correlação entre a freqüência de sintomas laringeos do grupo com Laringite e os achados da manometria esofágica de alta resolução (n=20).

Sintomas Manometria p r

ROUQUIDÃO

Pressão respiratória media do EEI Pressão de relaxamento integrada (IRP)

Amplitude de contração média 3 cm. Amplitude de contração média 11 cm.

0,4652 0,3273 0,2348 0,4746 0,02086 -0,1066 -0,1716 -0,01523 PIGARRO

0,0947 0,2367 0,3821 0,0081* 0,3061 -0,1701 0,07158 -0,5299 TOSSE

0,2071 0,2033 0,0548 0,3589 -0,1933 0,1964 -0,08621 -0,3688

(58)

4.4 Refluxos gastroesofágicos avaliados por impedancio-phmetria no grupo de pacientes com Laringite.

A TABELA 6 demonstra que em média não foi evidenciado aumento no número total de refluxo, bem como no número de refluxos líquidos, mistos, gasosos, ácidos, fracamente ácidos, alcalinos, quando comparado ao numero normal (<percentil 95) da literatura e aceito pelo o fabricante. Por outro lado, quando avaliado de maneira individual observa-se que existem pacientes que apresentaram os números de refluxos aumentados (5,3% a 26,3%), quando comparado com valor de referencia da literatura. Pode ser ainda observado que em relação a exposição de ácido (% tempo ph<4) e progressão proximal total, houve apenas um paciente que apresentou valores anormais (> percentil 95).

(59)

TABELA 6 - Achados da impedâncio-phmetria na amostra dos portadores de laringite (N=19).

Numero de

refluxos/24 hs (percentil 95) Normal TOTAL

Media

% alterado 52,2 ± 7,2 21,1% 75

LÍQUIDOS Media

% alterado 22,8 ± 4,6 5,3% 55

MISTOS Media

% alterado 29,4 ± 4,2 21,1% 42

GASOSO Media

% alterado 27,32± 6,0 26,3% 30

ÁCIDO Media

% alterado 30,3 ± 13,9 10,5% 50

FRACAMENTE ÁCIDO Media

% alterado 25,4 ± 4,6 26,3% 33

ALCALINO Media

% alterado 9,6 ± 3,3 26,3% 15

% TEMPO PH<4 Media

% alterado 1,5 ± 0,4 5,3% 5%

EXTENSÃO PROXIMAL Media

% alterado 10,0 ± 2,2 5,3% 30

EXTENSÃO PROXIMAL/REFLUXO

Media

% alterado 10,7 ± 2,3 0% 64

TEMPO DE CLEARANCE DO BOLUS (BCT).

Media

% alterado 10,05± 0,8 0% 20

Dados apresentados em média ± o erro padrão da média ou pela percentagem.

% alterado= acima do percentil 95.

(60)

GRÁFICO 5 -Avaliação da intensidade dos sintomas laríngeos em relação a alteração ou não nos parâmetros da impedancio- phmetria. A- Rouquidão, B- Pigarro, C- Tosse. As linha representam as medianas.

ROUQUID_ÃO

0 1 2 3 4

NORMAL ALTERADA

A

E S C O R E S PIGARRO 0 1 2 3 4 5

NORMAL ALTERADA

B

E S C O R E S TOSSE 0 1 2 3 4 5

(61)

4.5 Correlação entre os sintomas de rouquidão, pigarro ou tosse do grupo laringite como número de refluxos gastroesofágicos.

(62)

TABELA 7- Correlação entre a freqüência de sintomas laríngeos do grupo com Laringite e alterações na impedancio-phmetria (n=19).

Sintomas Impepanciophmetria p r

ROUQUIDÃO

Total de refluxos/24hs Refluxos liquidos/24hs Refluxos mistos/24hs Refluxos gasoso/24hs

Refluxos ácidos/24hs Refluxos fracamente ácido/24hs

Refluxos alcalinos/24 hs % tempo ph<4 Extensão proximal 0,0685 0,2595 0,0816 0,3497 0,4590 0,0206* 0,1684 0,2483 0,4772 0,3540 0,1577 0,3333 -0,09483 0,02536 0,4723 0,2331 0,1661 -0,01410 PIGARRO

Refluxos alcalinos/24 hs % tempo ph<4 Extensão proximal 0,3840 0,4176 0,4363 0,3399 0,0833 0,4142 0,0363* 0,3036 0,0748 0,07253 -0,05120 0,03947 0,1013 -0,3308 0,05333 0,4210 -0,1260 -0,3438 TOSSE

Refluxos alcalinos/24 hs % tempo ph<4 Extensão proximal 0,050* 0,0085* 0,1458 0,3113 0,3783 0,1725 0,0226* 0,2696 0,4452 0,3871 0,5403 0,2553 -0,1207 -0,07615 0,2293 0,4643 -0,1502 -0,03391