3- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Todos os pacientes candidatos a intubação orotraqueal na unidade de terapia intensiva adulto. Não há critérios de exclusão.

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ELABORAÇÃO (desta versão)

1.INTRODUÇÃO

Este protocolo visa padronizar e estabelecer critérios de segurança par a realização da intubação orotraqueal nas Unidades de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia Dor e Terapia Intensiva.

Este procedimento está indicado quando há falha nos mecanismos de proteção das vias aéreas (ou falha prenunciada), falha na oxigenação ou ventilação com refratariedade ou contraindicação a medidas não invasivas.

Em caso de urgência, está indicada a sequência rápida de intubação.

Seu intuito é minimizar o potencial risco de aspiração do conteúdo gástrico.

2 - OJETIVOS

Garantir que a intubação orotraqueal aconteça de forma segura para o paciente.

Diminuir a incidência de eventos adversos durante a intubação.

Estabelecer os materiais necessários para o procedimento.

Definir as drogas a serem utilizadas e sua ordem de infusão.

Instituir as funções de cada profissional durante o procedimento.

Descrever o procedimento de intubação orotraqueal.

3- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes candidatos a intubação orotraqueal na unidade de terapia intensiva adulto. Não há critérios de exclusão.

4- INTERVENÇÕES

4.1 - Materiais Necessários

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• Luva, avental, gorro, máscara e óculos de proteção;

• Bolsa-máscara-válvula (BMV - Ambu®) com reservatório de oxigênio;

• Cânulas de Guedel

• Laringoscópio com tamanho de lâmina adequado;

• Fio-guia de metal;

• Seringa de 10 ml para insuflação do balonete;

• Medicamentos para anestesia tópica, analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular;

• Tubo orotraqueal (TOT) de tamanho adequado

• Conjunto completo para aspiração;

• Material para fixação do tubo;

• Capnógrafo

• Presença da caixa de via aérea difícil (que contém TOT de tamanhos acima e abaixo do ideal selecionado, máscara laríngea, bougie e material de cricotireoidostomia de urgência)

• Presença da unidade móvel de emergência (carrinho de ressuscitação cardiopulmonar)

4.2 - Drogas a serem utilizadas

4.2.1 - Analgesia Fentanil

Dose utiliza de 2-3 μg/kg, devendo ser infundido em 30 segundos

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4.2.2 - Sedação (tabela 1) Propofol

Dose utiliza 1 a 3 mg/kg devendo ser infundido em 10 segundos.

Midazolam

Dose utilizada de 0,1 a 0,3 mg/kg devendo ser infundido em bolus. Não é a droga de primeira escolha.

Etomidato

Dose utilizada de 0,3 mg/kg, em bolus;

Vantagem: Menor indução de instabilidade hemodinâmica

Contraindicação: Sepse grave/choque séptico pelo potencial indução de insuficiência adrenal. Pacientes com insuficiência adrenal.

Tabela 1. Drogas sedativas

Sedativo Dose Vantagem Ef. Colaterais Precaução

Propofol

1-3 mcg/kg (dose menor em idosos)

anti-emético Hipotensão, bradicardia

Pacientes hipovolêmicos

Midazolam 0,1-0,3 mg/kg

baixo efeito hipotensor;

amnésico;

há droga antagonista

hipotensão (se hipovolemia)

Pacientes hipovolêmicos

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Etomidato 0,3 mg/kg mínimo efeito

hipotensor insuf. adrenal

Choque séptico.

Evitar o uso rotineiro.

4.2.3 - Bloqueador neuromuscular (tabela 2) Rocurônio

Dose utilizada de 0,6- 1,2 mg/kg, devendo ser infundida em bolus. Dose maiores (>1,2mg/kg) tem início de ação mais rápido porém efeito mais prolongado.

Contra indicação: doença neuromuscular.

Succinilcolina: dose utilizada de 1 mg/kg, em bolus;

Contra indicada em hipercalemia, acidose metabólica grave e doença neuromuscular.

Tabela 2. Bloqueadores neuromusculares (BNM)

BNM contraindicação Dose Tempo para

bloqueio máximo Duração

Rocurônio 0,6 – 1,2 mg/kg 1-2 min 60-80min

Succinilcolina vide texto 1 mg/kg 30-60 seg 5-10 min

A sequência das medicações a serem utilizadas, como regra geral, é:

fentanil, propofol e rocurônio. Alternativas podem ser empregadas, conforme contraindicações e condições clínicas do paciente.

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4.3 - Descrição do Procedimento

Etapas

Ação Tempo estimado

Preparação 10 minutos antes da intubação

Pré-oxigenação 5 minutos antes da intubação

Pré-medicação 3 minutos antes da intubação

Indução e paralisia

Intubação 45 segundos após indução

Manejo pós-intubação 60 segundos após indução

4.3.1 - Preparação

• Reconhecer antecipadamente uma potencial via aérea difícil.

• Garantir a monitorização adequada com oximetria, monitor cardíaco e de pressão arterial e acessos venosos pérvios.

Capnografia deve estar disponível para o manejo pós-intubação.

• Testar os equipamentos: fio-guia introduzido pela luz do tubo orotraqueal até sua extremidade, sem ultrapassá-la e devidamente ancorado, balonete do cuff pérvio e lâmpada do laringoscópio funcionante.

• Planejar medicamentos e doses: analgésico, sedativo e bloqueador neuromuscular.

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• Ajustar a cabeceira da cama; pode-se elevar ou manter a zero grau; a melhor posição será quando a ponta do nariz do paciente estiver na mesma altura que o apêndice xifoide do médico que fará o procedimento.

• Preparação para o posicionamento adequado do paciente (posição olfativa ideal): envolve a colocação de coxim occipital associado à hiperextensão da cabeça para que seja possível o alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo (figura 1).

Figura 1. Alinhamento para posição olfativa ideal

Pré-oxigenação

Oferecer oxigênio a 100% com o Ambu®, permitindo a ventilação espontânea do paciente caso possível, ou ventilação manual se o paciente permanecer hipoxêmico. O tempo de duração ideal é de 5 minutos, ou o mais próximo dependendo das condições do paciente. Seu objetivo é garantir a

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máxima troca do volume residual funcional por oxigênio, servindo como reservatório durante o período de apneia.

Pré-medicação

Medicação analgésica (fentanil). Deve-se infundir lentamente para evitar efeitos colaterais (síndrome do tórax rígido e hipotensão). Essa etapa pode ser iniciada durante a fase de pré-oxigenação.

Indução e paralisia

A opção por uma das medicações sedativas e bloqueadores neuromusculares deve levar em conta o perfil de efeitos colaterais, início de ação e duração de efeito, ajustados às condições clínicas do paciente.

O bloqueador neuromuscular deve ser utilizado assim que houver a perda de consciência.

4.3.2- Intubação

Garantir o correto alinhamento dos eixos (figura 1) e proceder a intubação.

Colocar o laringoscópio pelo lado direito da abertura oral; aprofundar a lâmina, de modo a rebater a língua para a esquerda; avançar a lâmina até a valécula; após visualizar a epiglote, elevar e empurrar o laringoscópio no sentido craniocaudal; visualizar a rima glótica.

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As tentativas não devem exceder a duração de 20 a 30 segundos ou saturação de oxigênio inferior a 90%. Caso não haja sucesso, manter a ventilação com o Ambu e oxigênio suplementar até nova tentativa com segurança. Nos casos de falha, considerar o uso dos dispositivos de resgate (máscara laríngea, bougie, cricotirioidostomia).

Introduzir o tubo orotraqueal previamente preparado com o fio-guia, a ser retirado assim que o tubo for introduzido além da rima glótica.

4.3.3 - Manejo pós-intubação

✓ Insuflar o balonete até o escape aéreo terminar.

✓ Confirmar a intubação orotraqueal através de:

• Visualização da passagem do tubo pela glote

• Capnografia

• Névoa na parede do tubo

• Ausculta torácica

• Radiografia de tórax

✓ Posicionar o tubo na cavidade oral de modo centralizado.

✓ Fixar o tubo orotraqueal.

✓ Aspirar secreções e determinar a pressão do balonete mantendo a menor pressão que evite fuga de ar verificada à ausculta (máximo 18 – 20mmHg).

✓ O paciente que permanecer sob efeito do bloqueador neuromuscular, deve obrigatoriamente permanecer sedado. Após este período, avaliar a não necessidade de sedação (protocolo de sedação).

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4.4 - Manejo da via aérea difícil – VAD: (Algoritimo 1.)

• Chamar ajuda.

• Coordenador do dia.

• Grupo da via aérea / anestesiologia: Centro Cirúrgico: ramal 4075 /4076.

• Broncoscopia: ramal 4093.

• Acesse algorítimo específico de VAD.

• BIP / celular cirurgia do tórax para emergências: 95303-3024.

✓ Ofertar O2 ao paciente

✓ Manter a ventilação espontânea sempre que possível

✓ Avaliar e identificar sinais de necessidade absoluta de abordar a via aérea.

✓ Planejar as ações: inspecione e escolha os materias adequados ao peso e características do paciente: bougie / trocador –> máscara laríngea / máscara fastrack –> Kit cricostomia

4.4.1 - VAD previsível ou documentada

Paciente ventilável com máscara facial: não abordar a via aérea e preferir métodos alternativos – broncoscopia.

4.4.2 - VAD não previsível – paciente já sedado Paciente ventilável com máscara facial:

Adequar posicionamento - > Usar introdutor/bougie -> até 4 tentativas. Se falha ->

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Dispositivos supraglóticos máscara laríngea ou máscara fastrack -> 2 tentativas. Se sucesso, fibrobrocospopia para intubação via máscara. Se falha, via aérea de resgate com cricotomia.

Paciente não ventilável com máscara facial:

Dispositivos supraglóticos máscara laríngea ou máscara fastrack -> 2 tentativas. Se sucesso, fibrobrocospopia para intubação via máscara. Se falha, via aérea de resgate com cricotomia.

4.4.3. Registros

• Evolução médica

• Anotação de enfermagem

• Evolução de fisioterapia

• Folha de controle e sinais vitais

• Laudo de broncoscopia

5 – RESPONSABILIDADES

Médico: indicar, verificar o material necessário, avaliar indícios de via aérea difícil, determinar as medicações e respectivas dosagens a serem usadas e realizar a intubação de acordo com a técnica recomendada. Revisar o check list de intubação, junto com fisioterapeuta e enfermagem.

Enfermagem: organizar e manter o material de intubação, disponibilizá-lo para o procedimento, realizar a checagem e higienização após cada uso, solicitar ou

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providenciar a reposição dos dispositivos e medicações utilizados. Prestar assistência durante o procedimento. Revisar o check list de intubação, junto com médico e fisioterapeuta.

Fisioterapia: prestar assistência e preparar os dispositivos e equipamentos de oxigenação e ventilação assistida e prestar assistência durante o procedimento, ajustar o ventilador com os parâmetros decididos em conjunto com o médico. Revisar o check list de intubação, junto com médico e enfermagem.

6 - INDICADORES

• Parada cardiorrespiratória durante procedimento.

• Óbito durante o procedimento

• Trauma de boca, faringe, laringe ou traqueia durante o procedimento.

7 - ANEXOS

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Algorimo 1. Manejo da via aérea difícil – VAD

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8 – REFERÊNCIAS

1. Mace SE. Challenges and advances in intubation: rapid sequence intubation. Emerg Med Clin North Am. 2008 Nov;26(4):1043-68

2. Reynolds SF, Heffner J. Airway management of the critically ill patient:

rapid-sequence intubation. Chest. 2005 Apr;127(4):1397-412

3. Apfelbaum JL. Practice guidelines for management of the difficult airway:

an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251-70. doi: 10.1097/ALN.0b013e31827773b2