TRATAMENTO F
TRATAMENTO F
TRATAMENTO F
TRATAMENTO FÍÍÍÍSICO NAS S
SICO NAS S
SICO NAS S
SICO NAS SÍÍÍÍNCOPES
NCOPES
NCOPES
NCOPES
NEUROMEDIADAS
NEUROMEDIADAS
NEUROMEDIADAS
NEUROMEDIADAS
Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D
Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D
“
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Aqueles
Aqueles
que
que
sofrem
sofrem
de
de
desmaios
desmaios
freq
freq
ü
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entes
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e
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severos
severos
morrem
morrem
mais
mais
subitamente
subitamente
”
”
.
.
Aforisma
Aforismade de HipHipóócratescrates, 1000 a.C., 1000 a.C.
S
SS
Sííííncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
Perda súbita e momentânea
da consciência e do tônus
postural, seguida de
recuperação espontânea,
sem seqüelas neurológicas.
Síncope
Relevância da Recorrência
Síncope
Relevância da Recorrência
• 66% mudam estilo de vida • 64% param de dirigir automóveis • 39% mudam de emprego
• 73% desenvolvem desordens neuropsiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização, pânico) • 17 a 35% apresentam traumas físicos
associados
• acidentes automobilísticos em 1 a 5%
• 66% mudam estilo de vida • 64% param de dirigir automóveis • 39% mudam de emprego
• 73% desenvolvem desordens neuropsiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização, pânico) • 17 a 35% apresentam traumas físicos
associados
• acidentes automobilísticos em 1 a 5%
Prevalência Prevalência Prevalência
Prevalência mmméméédiaédiadiadia % % Varia% % VariaVariaVariaççççãoãoãoão %%%% Neuromediada
Neuromediada Neuromediada
Neuromediada 18181818 8 8 8 8 --- 37-373737
Arr ArrArr
Arríííítmicatmicatmicatmica 14141414 4 -4 4 4 -- 38-383838
Neurol NeurolNeurol
Neurolóógicaóógicagicagica 10101010 3 3 3 3 --- 32-323232
HO HOHO HO 8 4 8 4 8 4 8 4 --- 10-101010 Situacional SituacionalSituacional Situacional 5555 1 1 1 1 --- 8-888 Doen DoenDoen
Doenççççaaa CardaCardCardCardííííacaacaacaaca 4444 1 1 1 1 --- 8-888 Medicamentosa
MedicamentosaMedicamentosa
Medicamentosa 3 3 3 3 1 1 1 1 --- 7-777
Psiqui PsiquiPsiqui
Psiquiáátricaáátricatricatrica 2222 1 1 1 1 --- 7-777
HSC HSCHSC HSC 1111 0 0 0 0 --- 4-444 Indeterminada IndeterminadaIndeterminada Indeterminada 34 13 34 13 34 13 34 13 --- 41-414141
Kapoor in: Grubb B; Olshansky B . Syncope: Mechanisms and Management ,1997.
Prevalência Prevalência Prevalência Prevalência Prevalência PrevalênciaPrevalência
Prevalênciammmmmmmméééééééédiadiadiadiadiadiadiadia% % % % % % % % VariaVariaVariaVariaVariaVariaVariaVariaççççççççãoãoãoãoãoãoãoão%%%%%%%%
Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada 1818181818181818 8 8 8 8 8 8 8 8 --------3737373737373737 Arr Arr Arr Arr Arr Arr Arr
Arríííííííítmicatmicatmicatmicatmicatmicatmicatmica 1414141414141414 4 4 4 4 4 4 4 4 --------3838383838383838 Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol
Neurolóóóóóóóógicagicagicagicagicagicagicagica 1010101010101010 3 3 3 3 3 3 3 3 --------3232323232323232 HO HO HO HO HO HO HO HO 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 --------1010101010101010 Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional 55555555 1 1 1 1 1 1 1 1 --------88888888 Doen Doen Doen Doen Doen Doen Doen
DoenççççççççaaaaaaaaCardCardCardCardCardCardCardCardííííííííacaacaacaacaacaacaacaaca 44444444 1 1 1 1 1 1 1 1 --------88888888 Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 --------77777777 Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui
Psiquiáááááááátricatricatricatricatricatricatricatrica 22222222 1 1 1 1 1 1 1 1 --------77777777 HSC HSC HSC HSC HSC HSC HSC HSC 11111111 0 0 0 0 0 0 0 0 --------44444444 Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 --------4141414141414141 Kapoor
Kapoorin: Grubb B; in: Grubb B; OlshanskyOlshanskyB . Syncope: Mechanisms and Management ,1997. B . Syncope: Mechanisms and Management ,1997.
S
SS
Sííííncope
ncope
ncope -
ncope
-
-
-
Prevalência
Prevalência
Prevalência
Prevalência das
das V
das
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V
Vá
V
áá
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rias
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Etiologias
Etiologias
Etiologias
S
SS
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íííí
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ncope
ncope
ncope
ncope
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ncope
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-
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Prevalência
Prevalência
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Prevalência
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Etiologias
Etiologias
Etiologias
Etiologias
Etiologias
Etiologias
Etiologias
Etiologias
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
• Queda súbita da oxigenação cerebral
Fluxo sang
Fluxo sang
Fluxo sang
Fluxo sangüí
üí
üí
üíneo cerebral
neo cerebral
neo cerebral
neo cerebral
• Falta de nutrientes cerebrais (glicose)
Fluxo sang
Fluxo sang
Fluxo sang
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Mecanismos de Hipofluxo
Cerebral
• Redução do débito cardíaco
(DC=FCxVS)
• Redução da pressão arterial sistêmica
• Aumento da pressão intra-craniana
TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO
TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO
⇓ Retorno Venoso → SNS (catecolaminas)
Cavidade Vazia
SNP
Bezold-JarischBradicardia / Vasodilatação
Fisiopatologia da Síncope Neuromediada e
o Teste de Inclinação
TESTE DE INCLINA
TESTE DE INCLINAÇÇÃO ÃO
RESPOSTA MISTA
RESPOSTA MISTA
DDH= DEC
DDH= DECÚÚBITO DORSAL HORIZONTAL TILT= INCLINABITO DORSAL HORIZONTAL TILT= INCLINAÇÇÃO ORTOSTÃO ORTOSTÁÁTICATICA
PA=PRESSÃO ARTERIAL
PA=PRESSÃO ARTERIAL FC= FREQFC= FREQÜÜÊNCIA CARDÊNCIA CARDÍÍACAACA
TESTE DE INCLINA
TESTE DE INCLINAÇÇÃO ÃO --RESPOSTA CARDIOINIBITRESPOSTA CARDIOINIBITÓÓRIARIA
DDH= DEC
B
Bééchir et al. Circulation 2003;107:1620chir et al. Circulation 2003;107:1620--16251625
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
Barorreflexo Arterial na S
íííí
íííí
ncope
ncope
ncope
ncope
ncope
ncope
ncope
ncope
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
Neuromediada
•
•
Maiores volumes no leito venoso.
Maiores volumes no leito venoso.
•
•
Vasoconstri
Vasoconstri
ç
ç
ão
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diminu
diminu
í
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da
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ap
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ó
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s
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estresse ortost
estresse ortost
á
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tico e durante
tico e durante
exerc
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í
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cio dinâmico.
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•
•
Redu
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ç
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ão no volume central de
ão no volume central de
sangue,
com
redistribui
sangue,
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ç
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ão
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alterada.
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Morillo et al. Morillo et al. Morillo et al.Morillo et al. CardiologyCardiologyCardiologyCardiology ClinicsClinicsClinicsClinics 1997;15(2):2331997;15(2):2331997;15(2):2331997;15(2):233----49494949
S
SS
SÍÍÍÍNCOPE NEUROMEDIADA
NCOPE NEUROMEDIADA
NCOPE NEUROMEDIADA
NCOPE NEUROMEDIADA
S
SS
Sííííncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
S
SS
Sííííncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
ncope Neuromediada
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento
• Medidas gerais e dietéticas • Evitar fatores desencadeantes • Reconhecer os sintomas prodrômicos• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
(Betabloqueadores, fludrocortisona,
inib. da recap. de serotonina)
• Medidas gerais e dietéticas • Evitar fatores desencadeantes • Reconhecer os sintomas prodrômicos• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
(Betabloqueadores, fludrocortisona,
inib. da recap. de serotonina)
Treinamento Postural Passivo
Treinamento Postural Passivo
• 3 sessões semanais;
• Ambiente tranqüilo, sem riscos de
trauma físico, supervisionados por um
familiar;
• Interrupção frente ao primeiro
sintoma.
•Indivíduo em pé; •Dorso encostado na parede; •Pés afastados 15 cm da mesma;•Posição fixa por 30-40 minutos.
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Passivo
Passivo
Negativação do Teste de Inclinação
após Treinamento Postural Passivo no
Tratamento da Síncope
Neurocardiogênica
Gardenghi G1,2, Rondon MUPB1, Bastos SC2,
Pezzin F2, Negrão CE1,3, Sosa E2, Hachul DT2.
•1.Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício - Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP
•2.Unidade Clínica de Arritmias - Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP
Metodologia
10 pacientes (8 femininos) foram selecionados junto ao Ambulatório de Síncope do InCor;
• Portadores de síncope neurocardiogênica; • Idade: 23 ± 4 anos;
• Teste de inclinação positivo;
• Média de 2.8 episódios sincopais/mês
• Realizaram o treinamento postural passivo por um período de quatro meses;
• Submetidos a novo teste de inclinação.
Resultados
A resposta ao teste foi negativa em todos os casos, correlacionada com a reversão de episódios sincopais no grupo estudado.
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
TILT TRAINING
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Treinamento Postural
Passivo
Passivo
Passivo
Passivo
Passivo
Passivo
Passivo
Passivo
N N N N---3-333 Dados derivados de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou de registros observacionais. Arq Arq ArqArq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002
TILT TRAINING
Tilt training: does it have a role in preventing vasovagal syncope?(Pacing Clin Electrophysiol;30(12):1499-505, 2007)
Is home orthostatic self-training effective in preventing neurally mediated syncope?
(Pacing Clin Electrophysiol; 30(5):638-43, 2007)
TILT TRAINING
Limita
Limita
Limita
Limita
Limita
Limita
Limita
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çç
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ões:
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•DUAS SESSÕES POR DIA
(
01 HORA/SESSÃO);
•FATOR “MELHORA/TEMPO”;
•BAIXA ADERÊNCIA.
Defini
Defini
Defini
Defini
Defini
Defini
Defini
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ão vigente:
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ão vigente:
ão vigente:
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““““
““““
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
Pacientes devem estar motivados!
””””
””””
O TREINAMENTO FÍSICO
NAS SÍNCOPES
-150 -100 -50 50 100 150 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 Arterial Baroreflex
Arterial Baroreflex SensitivitySensitivity
bpm mmHg trained sedentary
*
*
*
(P<0,05)Rondon, E. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Dec;291(6):H2801-6.
Muscle Symphathetic Nerve Activity
-150 -100 -50 50 100 150 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 mmHg %MSNA trained sedentary
*
*
(P<0,05)*
Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55.
Conclusion
In conclusion, physical training improved vagal and sympathetic arterial baroreflex gain, in neurally mediated syncope patients, whereas the other treatments did not achieve the same results. This fact can justify the current prescription of exercise in the management of neurally mediated syncope.
Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55.
LONGAS
DISTÂNCIAS
CALOR
Treinamento F
Treinamento F
Treinamento F
Treinamento Fíííísico Moderado
sico Moderado
sico Moderado
sico Moderado
• 3 sessões semanais
,
com duração
de
60 minutos
:
• 5
MINUTOS DE ALONGAMENTO;
• 40
MINUTOS DE EXERCÍCIOS
Pharmacological therapy, tilt training and physical training in neurocardiogenic
syncope.
Pharmacological therapy, tilt training and physical training in neurocardiogenic
syncope.
• Untrained: High levels of anxiety
• Trained: Marked decrease in anxiety scores, returning to normal control levels.
IDATE - Scores Anxiety levels IDATE - Scores Anxiety levels
Gardenghi G et al. Heart Rhythm Gardenghi G et al. Heart Rhythm Gardenghi G et al. Heart Rhythm
Gardenghi G et al. Heart Rhythm --- NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186-NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186----S186S186S186S186
30 35 40 45 50 55 60 65 CO TFM TPP TF A n s ie d a d e -ID A T E ( p o n to s ) Pré 4 Meses * * * * P<0,05
Índices de Ansiedade
Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP)
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 6 12 18 24 30 36 42 TEMPO (meses) P R O B A B IL ID A D E
Tratamento = Controle Tratamento = Trat. Farmacológico
Tratamento = Trein. Físico Tratamento = Tilt Training
P= 0.014 (teste log-rank) 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Controle Tilt Training Trat. Farmacológico Trein. Físico T e m p o a té 1 ª s ín c o p e ( m )
Tempo m
IMPLICA
IMPLICA
Ç
Ç
ÕES CL
ÕES CL
Í
Í
NICAS
NICAS
IMPLICA
IMPLICA
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IMPLICA
IMPLICA
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Ç
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ÕES CL
ÕES CL
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ÕES CL
ÕES CL
ÕES CL
ÕES CL
ÕES CL
ÍÍÍÍ
ÍÍÍÍ
NICAS
NICAS
NICAS
NICAS
NICAS
NICAS
NICAS
NICAS
+
=
CONTRA
CONTRA
-
-MANOBRAS
MANOBRAS
Krediet P. et al - Circulation 2002, Vol 106: 1684-1689.