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Síncope Neuromediada FISIOPATOLOGIA. que. Aqueles. sofrem. de entes e severos morrem mais subitamente.

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TRATAMENTO F

TRATAMENTO F

TRATAMENTO F

TRATAMENTO FÍÍÍÍSICO NAS S

SICO NAS S

SICO NAS S

SICO NAS SÍÍÍÍNCOPES

NCOPES

NCOPES

NCOPES

NEUROMEDIADAS

NEUROMEDIADAS

NEUROMEDIADAS

NEUROMEDIADAS

Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D

Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D

Aqueles

Aqueles

que

que

sofrem

sofrem

de

de

desmaios

desmaios

freq

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ü

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entes

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e

e

severos

severos

morrem

morrem

mais

mais

subitamente

subitamente

.

.

Aforisma

Aforismade de HipHipóócratescrates, 1000 a.C., 1000 a.C.

S

SS

Sííííncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

Perda súbita e momentânea

da consciência e do tônus

postural, seguida de

recuperação espontânea,

sem seqüelas neurológicas.

Síncope

Relevância da Recorrência

Síncope

Relevância da Recorrência

• 66% mudam estilo de vida • 64% param de dirigir automóveis • 39% mudam de emprego

• 73% desenvolvem desordens neuropsiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização, pânico) • 17 a 35% apresentam traumas físicos

associados

• acidentes automobilísticos em 1 a 5%

• 66% mudam estilo de vida • 64% param de dirigir automóveis • 39% mudam de emprego

• 73% desenvolvem desordens neuropsiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização, pânico) • 17 a 35% apresentam traumas físicos

associados

• acidentes automobilísticos em 1 a 5%

Prevalência Prevalência Prevalência

Prevalência mmméméédiaédiadiadia % % Varia% % VariaVariaVariaççççãoãoãoão %%%% Neuromediada

Neuromediada Neuromediada

Neuromediada 18181818 8 8 8 8 --- 37-373737

Arr ArrArr

Arríííítmicatmicatmicatmica 14141414 4 -4 4 4 -- 38-383838

Neurol NeurolNeurol

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HO HOHO HO 8 4 8 4 8 4 8 4 --- 10-101010 Situacional SituacionalSituacional Situacional 5555 1 1 1 1 --- 8-888 Doen DoenDoen

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MedicamentosaMedicamentosa

Medicamentosa 3 3 3 3 1 1 1 1 --- 7-777

Psiqui PsiquiPsiqui

Psiquiáátricaáátricatricatrica 2222 1 1 1 1 --- 7-777

HSC HSCHSC HSC 1111 0 0 0 0 --- 4-444 Indeterminada IndeterminadaIndeterminada Indeterminada 34 13 34 13 34 13 34 13 --- 41-414141

Kapoor in: Grubb B; Olshansky B . Syncope: Mechanisms and Management ,1997.

Prevalência Prevalência Prevalência Prevalência Prevalência PrevalênciaPrevalência

Prevalênciammmmmmmméééééééédiadiadiadiadiadiadiadia% % % % % % % % VariaVariaVariaVariaVariaVariaVariaVariaççççççççãoãoãoãoãoãoãoão%%%%%%%%

Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada Neuromediada 1818181818181818 8 8 8 8 8 8 8 8 --------3737373737373737 Arr Arr Arr Arr Arr Arr Arr

Arríííííííítmicatmicatmicatmicatmicatmicatmicatmica 1414141414141414 4 4 4 4 4 4 4 4 --------3838383838383838 Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol Neurol

Neurolóóóóóóóógicagicagicagicagicagicagicagica 1010101010101010 3 3 3 3 3 3 3 3 --------3232323232323232 HO HO HO HO HO HO HO HO 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 8 4 --------1010101010101010 Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional Situacional 55555555 1 1 1 1 1 1 1 1 --------88888888 Doen Doen Doen Doen Doen Doen Doen

DoenççççççççaaaaaaaaCardCardCardCardCardCardCardCardííííííííacaacaacaacaacaacaacaaca 44444444 1 1 1 1 1 1 1 1 --------88888888 Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa Medicamentosa 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 --------77777777 Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui Psiqui

Psiquiáááááááátricatricatricatricatricatricatricatrica 22222222 1 1 1 1 1 1 1 1 --------77777777 HSC HSC HSC HSC HSC HSC HSC HSC 11111111 0 0 0 0 0 0 0 0 --------44444444 Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 34 13 --------4141414141414141 Kapoor

Kapoorin: Grubb B; in: Grubb B; OlshanskyOlshanskyB . Syncope: Mechanisms and Management ,1997. B . Syncope: Mechanisms and Management ,1997.

S

SS

Sííííncope

ncope

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-

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Prevalência

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Prevalência

Prevalência

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Etiologias

Etiologias

Etiologias

Etiologias

Etiologias

Etiologias

Etiologias

Etiologias

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

• Queda súbita da oxigenação cerebral

Fluxo sang

Fluxo sang

Fluxo sang

Fluxo sangüí

üí

üí

üíneo cerebral

neo cerebral

neo cerebral

neo cerebral

• Falta de nutrientes cerebrais (glicose)

Fluxo sang

Fluxo sang

Fluxo sang

(2)

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Mecanismos de Hipofluxo

Cerebral

• Redução do débito cardíaco

(DC=FCxVS)

• Redução da pressão arterial sistêmica

• Aumento da pressão intra-craniana

TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO

TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO

⇓ Retorno Venoso → SNS (catecolaminas)

Cavidade Vazia

SNP

Bezold-Jarisch

Bradicardia / Vasodilatação

Fisiopatologia da Síncope Neuromediada e

o Teste de Inclinação

TESTE DE INCLINA

TESTE DE INCLINAÇÇÃO ÃO

RESPOSTA MISTA

RESPOSTA MISTA

DDH= DEC

DDH= DECÚÚBITO DORSAL HORIZONTAL TILT= INCLINABITO DORSAL HORIZONTAL TILT= INCLINAÇÇÃO ORTOSTÃO ORTOSTÁÁTICATICA

PA=PRESSÃO ARTERIAL

PA=PRESSÃO ARTERIAL FC= FREQFC= FREQÜÜÊNCIA CARDÊNCIA CARDÍÍACAACA

TESTE DE INCLINA

TESTE DE INCLINAÇÇÃO ÃO --RESPOSTA CARDIOINIBITRESPOSTA CARDIOINIBITÓÓRIARIA

DDH= DEC

(3)

B

Bééchir et al. Circulation 2003;107:1620chir et al. Circulation 2003;107:1620--16251625

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

Barorreflexo Arterial na S

íííí

íííí

ncope

ncope

ncope

ncope

ncope

ncope

ncope

ncope

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Neuromediada

Maiores volumes no leito venoso.

Maiores volumes no leito venoso.

Vasoconstri

Vasoconstri

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ão

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diminu

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estresse ortost

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exerc

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cio dinâmico.

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Redu

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ão no volume central de

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sangue,

com

redistribui

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ão

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alterada.

alterada.

Morillo et al. Morillo et al. Morillo et al.

Morillo et al. CardiologyCardiologyCardiologyCardiology ClinicsClinicsClinicsClinics 1997;15(2):2331997;15(2):2331997;15(2):2331997;15(2):233----49494949

S

SS

SÍÍÍÍNCOPE NEUROMEDIADA

NCOPE NEUROMEDIADA

NCOPE NEUROMEDIADA

NCOPE NEUROMEDIADA

S

SS

Sííííncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

S

SS

Sííííncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

ncope Neuromediada

Tratamento

Tratamento

Tratamento

Tratamento

• Medidas gerais e dietéticas • Evitar fatores desencadeantes • Reconhecer os sintomas prodrômicos

• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

(Betabloqueadores, fludrocortisona,

inib. da recap. de serotonina)

• Medidas gerais e dietéticas • Evitar fatores desencadeantes • Reconhecer os sintomas prodrômicos

• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

(Betabloqueadores, fludrocortisona,

inib. da recap. de serotonina)

Treinamento Postural Passivo

Treinamento Postural Passivo

• 3 sessões semanais;

• Ambiente tranqüilo, sem riscos de

trauma físico, supervisionados por um

familiar;

• Interrupção frente ao primeiro

sintoma.

•Indivíduo em pé; •Dorso encostado na parede; •Pés afastados 15 cm da mesma;

•Posição fixa por 30-40 minutos.

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Passivo

Passivo

Negativação do Teste de Inclinação

após Treinamento Postural Passivo no

Tratamento da Síncope

Neurocardiogênica

Gardenghi G1,2, Rondon MUPB1, Bastos SC2,

Pezzin F2, Negrão CE1,3, Sosa E2, Hachul DT2.

•1.Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício - Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP

•2.Unidade Clínica de Arritmias - Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP

(4)

Metodologia

10 pacientes (8 femininos) foram selecionados junto ao Ambulatório de Síncope do InCor;

• Portadores de síncope neurocardiogênica; • Idade: 23 ± 4 anos;

• Teste de inclinação positivo;

• Média de 2.8 episódios sincopais/mês

• Realizaram o treinamento postural passivo por um período de quatro meses;

• Submetidos a novo teste de inclinação.

Resultados

A resposta ao teste foi negativa em todos os casos, correlacionada com a reversão de episódios sincopais no grupo estudado.

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

TILT TRAINING

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Treinamento Postural

Passivo

Passivo

Passivo

Passivo

Passivo

Passivo

Passivo

Passivo

N N N N---3-333 Dados derivados de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou de registros observacionais. Arq Arq Arq

Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002

TILT TRAINING

Tilt training: does it have a role in preventing vasovagal syncope?

(Pacing Clin Electrophysiol;30(12):1499-505, 2007)

Is home orthostatic self-training effective in preventing neurally mediated syncope?

(Pacing Clin Electrophysiol; 30(5):638-43, 2007)

TILT TRAINING

Limita

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•DUAS SESSÕES POR DIA

(

01 HORA/SESSÃO

);

•FATOR “MELHORA/TEMPO”;

•BAIXA ADERÊNCIA.

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Pacientes devem estar motivados!

Pacientes devem estar motivados!

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Pacientes devem estar motivados!

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Pacientes devem estar motivados!

Pacientes devem estar motivados!

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O TREINAMENTO FÍSICO

NAS SÍNCOPES

(5)

-150 -100 -50 50 100 150 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 Arterial Baroreflex

Arterial Baroreflex SensitivitySensitivity

bpm mmHg trained sedentary

*

*

*

(P<0,05)

Rondon, E. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Dec;291(6):H2801-6.

Muscle Symphathetic Nerve Activity

-150 -100 -50 50 100 150 -50 -40 -30 -20 -10 10 20 30 40 50 mmHg %MSNA trained sedentary

*

*

(P<0,05)

*

(6)

Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55.

Conclusion

In conclusion, physical training improved vagal and sympathetic arterial baroreflex gain, in neurally mediated syncope patients, whereas the other treatments did not achieve the same results. This fact can justify the current prescription of exercise in the management of neurally mediated syncope.

Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55.

LONGAS

DISTÂNCIAS

CALOR

Treinamento F

Treinamento F

Treinamento F

Treinamento Fíííísico Moderado

sico Moderado

sico Moderado

sico Moderado

• 3 sessões semanais

,

com duração

de

60 minutos

:

• 5

MINUTOS DE ALONGAMENTO;

• 40

MINUTOS DE EXERCÍCIOS

(7)

Pharmacological therapy, tilt training and physical training in neurocardiogenic

syncope.

Pharmacological therapy, tilt training and physical training in neurocardiogenic

syncope.

• Untrained: High levels of anxiety

• Trained: Marked decrease in anxiety scores, returning to normal control levels.

IDATE - Scores Anxiety levels IDATE - Scores Anxiety levels

Gardenghi G et al. Heart Rhythm Gardenghi G et al. Heart Rhythm Gardenghi G et al. Heart Rhythm

Gardenghi G et al. Heart Rhythm --- NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186-NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186----S186S186S186S186

30 35 40 45 50 55 60 65 CO TFM TPP TF A n s ie d a d e -ID A T E ( p o n to s ) Pré 4 Meses * * * * P<0,05

Índices de Ansiedade

Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP)

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 0 6 12 18 24 30 36 42 TEMPO (meses) P R O B A B IL ID A D E

Tratamento = Controle Tratamento = Trat. Farmacológico

Tratamento = Trein. Físico Tratamento = Tilt Training

P= 0.014 (teste log-rank) 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Controle Tilt Training Trat. Farmacológico Trein. Físico T e m p o a 1 ª s ín c o p e ( m )

Tempo m

(8)

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+

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CONTRA

CONTRA

-

-MANOBRAS

MANOBRAS

Krediet P. et al - Circulation 2002, Vol 106: 1684-1689.

(9)

Referências

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