1 NUTRIÇÃO CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS
Suporte nutricional ao paciente hospitalizado
Yasmin Chalfoun Pomárico de Souza
Mestranda em Ciências Veterinárias – Universidade Federal de Lavras yasminchal@gmail.com
1 INTRODUÇÃO
A clínica de pequenos animais vive hoje um novo momento. Os clínicos estão mais exigentes, têm acompanhado os avanços da ciência e podem aplicar os conhecimentos. Da mesma forma, os proprietários de seus pacientes não têm medido esforços, exigindo o melhor tratamento para seu animal de estimação. Esta associação estimula a aplicação de novas técnicas, a aquisição de novos aparelhos e o emprego de novas terapias. A nutrição clínica do paciente hospitalizado se encaixa bem nesta realidade. Há alguns anos, falar sobre este assunto era utópico. Hoje, a realidade é outra. Muito se fez em pouco tempo nesta área. Os produtos são mais seguros, têm um custo mais baixo e sua aplicação tornou-se simplificada1.
Se por um lado o suporte nutricional é, atualmente, reconhecido como uma parte integrante do tratamento dos animais hospitalizados em estado crítico, por outro lado, definir, calcular e cobrir as necessidades nutricionais continua a ser um problema2.
A má-nutrição se desenvolve quando necessidades metabólicas excedem a ingestão, podendo se desenvolver devido a uma ingestão nutricional diminuída, necessidade nutricional aumentada ou habilidade comprometida em utilizar ou absorver os nutrientes4 e, frequentemente, ela ocorre como consequência de todos estes fatores associados.
As principais razões para as falhas no manejo nutricional e, assim, para a elevada prevalência da desnutrição hospitalar: difusão da responsabilidade no cuidado do paciente; uso prolongado de soluções intravenosas salinas e glicosadas; falha em quantificar a ingestão de alimento pelo paciente; não reconhecimento das necessidades nutricionais aumentadas devido à doença; ausência de suporte nutricional pós-cirúrgico; não reconhecimento do papel da nutrição na prevenção e recuperação de infecções; e ausência de comunicação e interação entre clínicos e nutricionistas5. Além disso, alguns veterinários ainda adotam conceitos errados sobre a alimentação e cuidados intensivos, como o de que a nutrição é um problema secundário, não se tratando de prioridade e nem de urgência, quando comparada aos demais aspectos do tratamento, de que o animal voltará a se alimentar sozinho dentro de um ou dois dias, de que a fluidoterapia alimenta o animal e de que se o animal se recusa a comer, basta iniciar um protocolo de alimentação parenteral2.
2
2 ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE HOSPITALIZADO
A inanição simples implica em um paciente saudável, porém de alguma forma privado de alimento, enquanto a inanição complicada é reservada aos pacientes nos quais a doença induziu um estado de anorexia6.
A habilidade do organismo em responder à inanição está frequentemente alterada na doença. Portanto, a habilidade de um cão saudável em lidar com a inanição não deve ser tomada exclusivamente como modelo para o paciente doente e anorético. Muitas doenças podem resultar em uma necessidade aumentada, tanto de energia quanto de nutrientes adicionais além do que é necessário durante a inanição simples6.
As transformações metabólicas que os mamíferos apresentam após vários dias em jejum na ausência de enfermidades são conhecidas como inanição simples. O regime de alimentação dos pacientes hospitalizados se fundamenta na evolução destas transformações7.
No metabolismo normal, no período pós-prandial imediato, o organismo utiliza primeiro os nutrientes exógenos para satisfazer as necessidades metabólicas imediatas e economizar os combustíveis endógenos. A segunda prioridade é repor as reservas de glicogênio hepáticas e musculares e repor, também, as proteínas catabolizadas desde a última refeição. A terceira prioridade é converter o excesso consumido de hidratos de carbono, gorduras ou proteínas em triacilglicerídeos e depositar essa energia como gordura no tecido adiposo, no músculo e no fígado. Nos estados de privação de alimento, as prioridades se revertem e, sob a influência das transformações endócrinas, a energia passa a ser obtida a partir das reservas endógenas7.
Animais não portadores de doença, porém desnutridos, apresentam uma redução na taxa metabólica, com o objetivo de poupar os estoques de energia. No início, o organismo responde à escassez de alimento utilizando os estoques de glicogênio hepático e os aminoácidos do tecido muscular. No entanto, rapidamente, estas formas de fornecimento de energia se tornam ineficientes, então, o organismo se adapta e passa a obter energia a partir de um aumento na oxidação de gorduras e ocorre diminuição no catabolismo protéico. Os objetivos destas mudanças são conservar a massa magra restante e consumir os estoques de gordura5. Por meio deste processo, um animal saudável consegue sobreviver por grandes períodos sem comida, desde que haja água disponível17.
Quando a condição do animal é agravada por estresse resultante de traumatismo, sepse, queimaduras, entre outras condições, ou seja, quando o animal passa por inanição complicada, predomina-se, na fase inicial, uma redução na taxa metabólica, a qual é rapidamente superada por um estado hipermetabólico. O estado hipermetabólico é caracterizado por um aumento do consumo de oxigênio e do gasto energético, estando dependente, sobretudo, da gravidade da doença. Essa condição representa, provavelmente, uma tentativa do corpo em prover adequadas quantidades de glicose, a fim de otimizar as defesas do hospedeiro e a reparação de feridas no local da lesão5.
3 Além disso, esta condição frequentemente é acompanhada por anorexia. A associação destes fatores culmina com um acelerado consumo e perda das reservas nutricionais do organismo, resultando em desnutrição26.
As maiores consequências da má-nutrição em todos os pacientes, porém mais proeminentes em pacientes doentes e/ou feridos, são imunocompetência diminuída, síntese e reparação teciduais diminuídas e alteração no metabolismo intermediário de fármacos8.
• Imunocompetência
Tem-se observado que a desnutrição produz respostas cada vez mais deficientes de numerosas funções imunológicas, como as respostas celulares, a produção de imunoglobulina A (IgA) secretora, a fagocitose, a função do complemento, a afinidade dos anticorpos e a produção de citocinas7.
A anorexia associada à ausência de infusão de calorias no animal enfermo dá lugar a alterações importantes na estrutura e função intestinal, aumento da resposta inflamatória e morbidade infecciosa. Sabe-se que o intestino contém 60-70% de todo o tecido linfóide do organismo e suas funções de barreira possuem mecanismos complexos. A ingestão de alimentos ou sua administração por via enteral estimula a secreção de IgA pelas glândulas salivares e trato biliar, que se aderem às bactérias na luz intestinal, prevenindo dessa forma o ataque bacteriano às células epiteliais intestinais e posterior inflamação local. As placas de Peyer contêm linfócitos T e B que são responsáveis pela manutenção de um estado inflamatório constante e fisiológico da mucosa intestinal. As células de Kupffer no fígado e no baço atuam, também, como barreira para as bactérias e as endotoxinas que penetram pelo tecido epitelial intestinal e tecido linfático regional6
Muitos processos mórbidos associados à anorexia prolongada podem causar prejuízos à mucosa gastrentérica, por alterações de perfusão e/ou oxigenação, resultando na produção de substâncias que desencadeiam reações em cascata e determinando o comprometimento da mucosa gastrintestinal, das células imunes locais, da secreção de imunomediadores e a perda da barreira entérica protetora. Tal processo culmina com a entrada de antígenos na circulação sistêmica e compromete múltiplos órgãos e sistemas9.
Além de modificar o metabolismo, situações graves como sepse, isquemia, traumatismos e falência múltipla de órgãos podem induzir ao aumento drástico na produção de radicais livres de oxigênio, resultando em estresse oxidativo (EO), com ativação de células fagocíticas do sistema imune, produção de óxido nítrico pelo endotélio vascular e liberação de íons ferro e cobre A desnutrição pode ser considerada como um fator determinante de EO; é reconhecido que a deficiência de nutrientes relacionados ao sistema de defesa antioxidante – como o magnésio, o selênio, o zinco, o cobre e a vitamina E – e o excesso de outros – como o ferro – estão relacionados às alterações metabólicas ligadas ao aumento da produção de radicais livres, com conseqüente dano oxidativo10.
Quando ocorre a desnutrição calórico-protéica clinicamente manifesta é possível observar uma série de alterações na função imune dos animais comprometidos: diminuição da resposta imune mediada por células, indicada pela diminuição da ativação dos linfócitos in vitro e diminuição da reação de hipersensibilidade tardia in
vivo; linfócitos numericamente normais ou diminuídos, com menor proporção de
4 patógenos através das barreiras mucosas e epiteliais alteradas. Embora haja aumento dos anticorpos, sua ligação com os antígenos específicos é menos firme, o que diminui a eficiência desses anticorpos; diminuição evidente da capacidade bactericida dos neutrófilos e dos monócitos; variação na quantidade e qualidade do complemento; redução da concentração de lisozima na secreção lacrimal, saliva e outras secreções; e diminuição da concentração de transferrina sérica, o que permite a proliferação bacteriana devido à maior disponibilidade de ferro11.
Ocorre no organismo um redirecionamento dos aminoácidos, que passam a ser uma importante fonte de “combustível”, em um processo denominado gliconeogênese. Considerando-se que a expansão clonal do sistema imune depende da síntese protéica e que as citocinas são constituídas por aminoácidos, fica fácil compreender por que uma ingestão inadequada de proteínas leva à tão grande comprometimento deste sistema26.
Além disso, atualmente, é reconhecido que deficiência isolada de zinco, ferro, vitamina B6, vitamina A, cobre e selênio influenciam a resposta imune3. Calorias, aminoácidos, vitaminas A, D, E, piridoxina, cianocobalamina, ácido fólico, Fe, Zn, Cu, Mg e Se são nutrientes para os quais já se estabeleceu a estreita relação existente entre seu status orgânico e o funcionamento do sistema imune26.
• Processos de síntese e reparação tecidual
Os processos de síntese e reparação de feridas dependem do estado nutricional local e corporal. Na região afetada, os aminoácidos e os hidratos de carbono são necessários para a síntese de colágeno e de substância fundamental7.
A maioria das pesquisas recentes sobre os efeitos da má-nutrição tem se apoiado em pacientes que passaram por cirurgias. A má-nutrição pode implicar em resultados pós-operatórios pobres, cicatrização prejudicada ou atrasada de feridas e uma maior incidência de complicações pós-operatórias. Por estas razões, doenças relacionadas à má-nutrição podem contribuir para um aumento da mortalidade, morbidade e aumentar a internação no hospital4.
Para que haja adequada síntese e reparação de feridas, a nutrição adequada é essencial. No local, são necessários aminoácidos e glicose para a síntese de colágeno e metabolismo celular; no sistema são necessários nutrientes para a síntese hepática de fibronectina, para a atividade muscular cardíaca e respiratória envolvidas no transporte de oxigênio e nutrientes para a área afetada9.
Segundo Carciofi1, em sobreposição à demanda protéica de manutenção, na doença os aminoácidos passam a ser importante fonte de energia (gliconeogênese), empregados na síntese de células e compostos imunes (anticorpos, citocinas) e necessários à reparação tecidual. Minimizar o estado catabólico e o balanço nitrogenado negativo é um dos principais objetivos do suporte nutricional. Em função disso, se deve empregar alimentos com elevado teor protéico: acima de 24% para cães adultos; acima de 26% para cães filhotes e idosos; acima de 30% para cães filhotes em reparo tecidual importante; acima de 32% para gatos. Esta recomendação deve ser revista em situações clínicas nas quais a elevação do consumo protéico é contra-indicada. A suplementação da dieta com carnes, ovos e queijos, se bem aceitos pelo animal, pode ser interessante.
1 CARCIOFI, A.C. (Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista
5 Deve-se, no entanto, calcular a contribuição calórica destes itens e manter o equilíbrio nutricional completo da dieta.
Em muitos animais, a redução do peso corporal pode ocorrer como resultado da atrofia muscular, devido ao tempo prolongado de hospitalização, doenças associadas à caquexia ou falha em determinar o aumento nas necessidades energéticas em algumas doenças críticas. Nestes animais, o ganho de peso não é o objetivo do suporte nutricional porque poderia levar à suplementação excessiva de proteína e energia em animais cujos órgãos excretores podem estar comprometidos. A prevenção da perda de peso pode ser um objetivo terapêutico mais realista26.
• Metabolismo intermediário dos fármacos
As deficiências de proteínas e calorias podem reduzir (i) a biotransformação hepática de certos antibióticos, (ii) as concentrações de proteínas séricas que fixam e transportam os fármacos e (iii) o fluxo sanguíneo renal, o qual diminui a velocidade de eliminação dos fármacos e eleva a possibilidade de uma sobredosagem de fármacos. Portanto, a desnutrição calórico-protéica pode alterar o metabolismo normal esperado de certos fármacos e, desta maneira, pode elevar ou reduzir seu efeito terapêutico, mesmo quando administrados nas doses recomendadas3,7.
As atividades celulares são dependentes e reguladas pelas ações coordenadas por peptídeos, lipídios, vitaminas e minerais como substratos, enzimas, coenzimas e cofatores do metabolismo intermediário. Portanto, todos os nutrientes são essenciais para a manutenção da função e estrutura celular normal. As deficiências de nutrientes alteram a sinergia responsável pela manutenção dos gradientes iônicos, dos potenciais de membrana, da produção de compostos fosfato de alta energia e defesas antioxidantes. Redução das biotransformações hepáticas de certos antibióticos, diminuição das proteínas séricas que transportam o fármaco através do corpo e fluxo renal diminuído (que reduz a taxa de eliminação do fármaco e aumenta o potencial para uma sobredose) são algumas consequências da deficiência calórico-protéica3.
Portanto, é esperado que os animais que recebem calorias e proteínas suficientes tenham distribuição, metabolização e eliminação de fármacos melhores dos que as dos animais com desnutrição calórico-protéica3,7.
3 EXAME CLÍNICO 3.1 Anamnese
A anamnese é uma das principais etapas do exame clínico, provendo informações valiosas acerca do real problema do animal, de seu comportamento e do perfil do proprietário, direcionando a tomada de decisão sobre o melhor tipo de suporte nutricional a ser empregado em cada caso.
Ao final de uma anamnese bem feita, o médico veterinário já poderá direcionar suas opções de suporte, e associando as informações coletadas com os dados do exame físico e exames complementares, poderá realizar a melhor prescrição em cada caso específico.
3.1.1 Tipo de alimento oferecido, forma e frequência
6 • Ração comercial
Se ração é oferecida, o proprietário deve questionado sobre a marca da ração, para que se possa saber a qualidade do alimento oferecido ao paciente.
Alguns proprietários podem não saber o nome da ração. Um recurso é perguntar o local em que é comprada e a faixa de preço da mesma. Dessa forma, pode-se ter uma idéia sobre a classificação comercial (Anexos I e II) do alimento fornecido. Rações compradas a granel e as de menor preço, tendem a se encaixar na classificação Básica ou Padrão. As de preço intermediário costumam se encaixar na classificação Prêmio. Por outro lado, rações de preço mais elevado tendem a ser rações Super Prêmio. Esta pergunta é subjetiva e serve somente para dar uma ideia geral do alimento fornecido quando o proprietário não possui esta informação de forma exata e também uma ideia sobre o perfil do proprietário.
Deve-se questionar sobre a quantidade de alimento oferecido durante o dia, se o fornecimento é ad libitum (à vontade) ou controlado e, se controlado, quantas vezes por dia o alimento é oferecido ao animal.
Outra pergunta importante é se o proprietário trocou recentemente de marca de ração e se o mesmo havia observado mudanças no animal, como hiporexia, anorexia, diarreia e vômito.
Deve-se perguntar se existem outros animais no mesmo ambiente (contactantes), e se estes animais consomem o mesmo tipo de alimento ou não (ex: cães que convivem com gatos; cães adultos que convivem com cães filhotes), pois o animal pode comer a ração do animal que convive com ele, e isso pode influenciar a prescrição nutricional.
• Ração comercial e comida caseira
Se o proprietário oferece ração e comida caseira, as mesmas perguntas devem ser realizadas, porém, acrescentando-se qual tipo de comida é oferecida, qual a forma de oferecimento (cozida, frita, crua, misturada à ração ou fornecida a parte).
Quando o proprietário referir misturar comida à ração, é importante saber se o mesmo já tentou oferecer a ração pura, se o animal aceita bem ração pura, ou se só aceita quando misturada com a comida, uma vez que a prática de misturar comida com ração é indesejada. Esta pergunta já é feita neste ponto da anamnese porque já se pensa que este método de alimentação deve ser mudado.
• Comida caseira
Quando o proprietário referir oferecimento somente de comida caseira, deve-se perguntar sobre os alimentos fornecidos, a forma e frequência de preparo e a frequência de fornecimento.
3.1.2 Petiscos
7
3.1.3 Suplementação
O proprietário deve ser questionado se está oferecendo, ou se já ofereceu, suplementação de vitaminas ou minerais ao animal. Se sim, deve-se perguntar qual o medicamento utilizado, a dose utilizada, qual o tempo de utilização e se o mesmo foi prescrito por médico veterinário.
3.1.4 Recente perda/ganho de peso involuntário
Em seguida, deve-se perguntar se o proprietário vem notando que o animal está ganhando, perdendo ou mantendo o seu peso. Se o mesmo relatar perda ou ganho de peso, deve-se questionar, então, quantos quilos o animal ganhou ou perdeu e em qual período de tempo.
3.1.5 Processo mecânico da alimentação
O proprietário deve ser questionado se o paciente apresenta dificuldade na apreensão, mastigação ou deglutição do alimento.
3.1.6 Alterações
Deve-se questionar, então, sobre alterações significativas no animal, como presença de vômito e diarreia. Pergunta-se, ainda, sobre a micção e o apetite do animal.
• Vômito
O proprietário deve ser questionado se o animal apresenta episódios de êmese. Se sim, há quanto tempo, qual a frequência e seu aspecto.
• Diarreia
Pergunta-se se o animal apresenta diarreia, durante quanto tempo vem apresentando e qual seu aspecto. Deve-se questionar, ainda, sobre outras alterações na defecação do animal, como disquezia, aquezia e alterações particulares após a ingestão de determinados alimentos ou medicamentos.
• Micção
Questiona-se, ainda, se o animal apresenta alguma alteração na micção. Se sim, qual é esta alteração e durante quanto tempo ela vem ocorrendo.
• Apetite
A pergunta sobre como está o apetite do paciente é uma pergunta muito importante na anamnese.
O proprietário deve ser indagado se o animal está mantendo o apetite, o interesse pelo alimento, se o apetite está aumentado (polifagia) ou se o mesmo está diminuído (hiporexia) ou inexistente (anorexia).
8 aquele que está sem apetite, sem se alimentar durante um período de tempo (anorexia), e aquele que está apresentando apetite caprichoso, ou seja, que aceita somente alimentos que considera mais palatáveis.
Esta distinção é fundamental para a escolha do suporte nutricional do animal, uma vez que as condutas a serem tomadas dependem dessa condição do paciente.
Além disso, se o proprietário relata que o animal está hiporético ou anorético, deve-se perguntar se ele já ofereceu alguma coisa diferente ao animal, uma comida que ele gosta mais, um petisco, se já havia colocado um palatabilizante na ração e se, diante disso, o animal apresentou interesse pelo alimento. Isso também é um ponto importante que pesa na escolha do suporte nutricional a ser oferecido ao animal. A resposta a esta pergunta indicará se com uma mudança na alimentação, incluindo-se palatabilizantes, por exemplo, ou instituindo-se uma dieta caseira, o animal aceitará o alimento ou se ele continuará não aceitando, optando-se, então, por um método de alimentação forçada.
Após o término da anamnese, deve-se oferecer uma ração Super Prêmio para filhotes ao paciente, caracterizada por sua ótima palatabilidade. Se o animal não aceitar, deve-se misturar palatabilizantes e avaliar o apetite do animal. O ambiente diferente em que o animal se encontra, a presença de pessoas que ele não conhece e o estado de estresse após o exame físico e exames complementares podem mascarar este teste, levando à recusa do alimento devido a estes fatores.
3.1.7 Atividade física
Questiona-se se o animal pratica exercício físico, qual sua frequência e sua duração. Esta pergunta é importante para o cálculo da necessidade energética do animal e também em casos de obesidade, nos quais o programa de emagrecimento envolve a prática de exercícios físicos regulares, quando não existem contra-indicações.
3.1.8 Outras considerações
Deve-se complementar a anamnese de acordo com o caso em questão. Quando se trata de um animal diabético, o proprietário deve ser questionado sobre a dose, a frequência e o tipo de insulina utilizada. Também pode-se perguntar sobre a ingestão hídrica do animal e número de contactantes, dentre outras informações.
3.1.9 Condição sexual
O proprietário deve ser indagado se o animal é castrado. Se sim, deve-se buscar estimar quando foi realizada a cirurgia.
3.2 Exame físico
Deve-se realizar a inspeção e a palpação de toda a extensão do corpo do animal, a fim de se determinar o escore corporal (ECC).
9
3.2.1 Escore corporal em felinos
Segundo o Sistema de Avaliação Corporal desenvolvido no Centro Nestlé Purina de Pesquisa e Desenvolvimento (Nestlé Purina Pet Care Center), para felinos, os escores 1, 2, 3 e 4 indicam um estado de subalimentação. O escore 5 indica a condição corporal ideal e os escores 6, 7, 8 e 9 indicam superalimentação (Figura 1 e Quadro 1).
Figura 1. Escore corporal em felinos12.
Quadro 1. Avaliação de escore corporal em felinos.
Escore Descrição
1
Costelas visíveis nos gatos de pelo curto; nenhuma gordura palpável; acentuada reentrância abdominal; vértebras lombares e asa do ilíaco facilmente palpáveis.
2 Características comuns aos escores 1 e 3.
3
Costelas facilmente palpáveis, com uma cobertura mínima de gordura; as vértebras lombares são visíveis; cintura
evidente depois das costelas; mínimo de gordura abdominal.
4 Características comuns aos escores 3 e 5.
5
Animal bem proporcionado; cintura visível depois das costelas; costelas palpáveis com pouca cobertura de
gordura; panículo adiposo abdominal mínimo.
6 Características comuns aos escores 5 e 7.
7
Dificuldade em palpar as costelas que têm moderada cobertura de gordura; a cintura não é muito evidente; arredondamento óbvio do abdômen; moderado panículo
adiposo abdominal.
8 Características comuns aos escores 7 e 9.
9
Impossibilidade de se palpar as costelas, que se encontram sob espessa camada de gordura; pesados depósitos de gordura na área lombar, face e membros; distensão do
abdômen e ausência de cintura; amplos depósitos abdominais de gordura.
(Fonte: Nestlé Purina)
3.2.2 Escore corporal em caninos
10
Figura 2. Escore corporal em caninos12.
Quadro 2. Avaliação de escore corporal em caninos.
Escore Descrição
1
Costelas, vértebras lombares, ossos pélvicos e todas as saliências ósseas visíveis à distância. Não há gordura corporal discernível. Perda evidente de massa muscular.
2 Características comuns aos escores 1 e 3.
3
Costelas facilmente palpáveis, que podem estar visíveis, sem gordura palpável. O topo das vértebras lombares é visível. Os ossos pélvicos começam a ficar visíveis. Cintura
e reentrância abdominal evidentes.
4 Características comuns aos escores 3 e 5.
5 Costelas palpáveis sem excessiva cobertura de gordura.
Abdômen retraído quando visto de lado.
6 Características comuns aos escores 5 e 7.
7
Costelas palpáveis com dificuldade; pesada cobertura de gordura. Depósitos de gordura evidentes sobre a área lombar e base da cauda. Ausência de cintura ou apensas
visível. A reentrância abdominal pode estar presente.
8 Características comuns aos escores 7 e 9.
9
Maciços depósitos de gordura sobre o tórax, espinha e base da cauda. Depósitos de gordura no pescoço e membros.
Distensão abdominal evidente. (Fonte: Nestlé Purina)
O exame físico pode variar, também, de acordo com cada caso, acrescentando-se outras verificações. A cavidade oral e dentição devem acrescentando-ser acrescentando-sempre inspecionados.
Segundo Carciofi1, pode-se determinar, também, o escore de doença, apresentado no Quadro 3. Este é um guia de prognóstico que também é útil na definição de estratégias nutricionais.
Pacientes em escores de doença 4 e 5 não podem deixar de receber calorias, mas também não as podem receber em excesso, pois devido ao seu comprometimento funcional, pode-se precipitar sua morte (Carciofi1).
1 CARCIOFI, A.C. (Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista
11
Quadro 3. Determinação de escore de doença
Escore Condição
1 Paciente normal, sem afecção sistêmica. Afecção localizada.
2 Paciente com doença sistêmica moderada.
3 Paciente com doença sistêmica grave e limitante, mas não
incapacitante.
4 Paciente com doença sistêmica incapacitante, que representa
uma ameaça constante à vida.
5 Paciente moribundo, sem esperança de viver mais de 24 horas,
com ou sem tratamento. (Fonte:Carciofi1)
4 MÉTODOS DE SUPORTE NUTRICIONAL
Existem dois métodos pelos quais nutrientes podem ser oferecidos ao corpo: enteral e parenteral.
Sempre que possível, o uso do suporte enteral é preferível ao parenteral, pois é mais próximo do fisiológico, mais seguro e econômico, além de garantir o aporte de nutrientes no lúmen intestinal, mantendo a integridade da mucosa e, por consequência, evitando a atrofia do órgão, o comprometimento imune e a translocação bacteriana10. Segundo Carciofi1, o aporte de nutrientes no lúmen intestinal mantém a integridade da mucosa e evita a translocação bacteriana, pois esta apresenta as maiores taxas de multiplicação e renovação celular do organismo humano e animal, demonstrando-se, desta forma, a grande importância do aporte de nutrientes para o intestino.
Quando o intestino delgado não está funcional ou o alimento não pode ser enviado adequadamente ao intestino delgado para suprir os requerimentos do paciente pela rota enteral, os nutrientes devem ser administrados por via parenteral8.
Os dois métodos não são mutuamente exclusivos; em muitos casos, é possível a suplementação via parenteral de calorias e proteínas, além do que o paciente consome voluntariamente. Portanto, um acesso médico completo ao paciente, com atenção especial à função gastrintestinal, é essencial para a tomada de decisão sobre como o suporte nutricional deve ser oferecido8.
Durante muito tempo, o intestino de pacientes críticos foi considerado um órgão fisiologicamente inativo e de pouco significado fisiopatológico, de importância secundária nos processos de recuperação. Mas ao contrário do que se pensava, esse órgão tem um papel muito importante na recuperação do paciente, pois desempenha funções endócrinas e imunológicas, atuando também como barreira protetora, separando os meios corporais interno e externo10.
Pacientes graves que receberam algum tipo de suporte nutricional enteral apresentaram índices de infecção muito menores do que aqueles que receberam nutrição parenteral ou foram mantidos em jejum alimentar. Tais achados podem ser explicados pelo importante papel imunológico que o intestino apresenta10.
A capacidade de permeabilidade seletiva da parede intestinal está diretamente ligada à sua integridade. Situações graves como queimaduras, politraumatismos, pancreatite aguda e jejum prolongado podem ocasionar a perda dessa função, o que resulta na entrada e translocação de bactérias e produtos bacterianos (endotoxinas, exotoxinas, fragmentos da parede celular) da luz intestinal para territórios
1
12 extraintestinais que, por sua vez, promove queda na resposta imune e da secreção de substâncias imunológicas.
Há evidências cada vez maiores de que a manutenção da massa tecidual linfóide do intestino preserva a imunidade local e sistêmica. A presença intraluminal de alimento relaciona-se com maior produção de colecistocinina, que por sua vez aumenta o cálcio disponível para os linfócitos, servindo como cofator de multiplicação. Outros benefícios associados à nutrição enteral são o aumento de IgA intraluminal, a regulação na produção de mediadores inflamatórios e a redução da virulência bacteriana, consequentes à menor expressão de adesinas. Outro fator relevante é o estímulo trófico produzido pela presença de alimentos na luz intestinal, que permite maiores taxas de replicação e diferenciação celular – com formação de melhor membrana mucosa, maior capacidade de absorção de nutrientes e defesa contra a penetração de antígenos13.
4.1 SUPORTE NUTRICIONAL ENTERAL
4.1.1 Estímulo ao consumo voluntário
Métodos para estímulo do apetite podem ser empregados, utilizando-se rações comerciais, palatabilizantes ou dietas caseiras. Sempre que possível, o consumo voluntário deve ser a primeira tentativa, porque é o método mais confortável, mais natural para o animal
A decisão de oferecer ração ou dieta caseira deve ser previamente discutida com o proprietário, uma vez que a ração é um alimento completo, ou seja, um alimento que garante todos os níveis nutricionais necessários à correta alimentação e manutenção de cães e gatos saudáveis14. Quando essa opção é selecionada, devem ser empregadas rações Super Prêmio para filhotes. Segundo Carciofi1, se provenientes de firmas idôneas, estes alimentos têm elevados teores de proteína e gordura, alta digestibilidade e adequada suplementação vitamínico-mineral. Pode-se acrescentar um palatabilizante a esta ração, como água morna, creme de leite, ração úmida ou caldo de carne.
Se o animal não aceita a ração de forma alguma, a opção da dieta caseira é, então, considerada. Cada caso deve receber uma formulação específica, de acordo com os nutrientes que aquele animal necessita naquele momento.
Deve-se explicar ao proprietário que a dieta caseira não possui todos os nutrientes necessários ao animal e que uma suplementação será exigida caso o animal venha a receber essa dieta caseira por longos períodos. Quando a prescrição da dieta caseira é feita por um curto período de tempo, até que o animal melhore da doença que o acomete e retome seu apetite, a suplementação não é necessária.
Quando se planeja oferecer essa alimentação por um longo período de tempo, ou seja, por toda a vida do animal, as quantidades devem ser passadas em gramas, para que haja uma maior precisão e a suplementação deve ser feita. Na farmácia de manipulação, o proprietário deve adquirir fosfato bicálcico e levedura de cerveja; na farmácia veterinária, consegue-se o suplemento vitamínico-mineral. Em se tratando de gatos, a taurina também deve ser suplementada quando se oferece uma dieta caseira.
1 CARCIOFI, A.C. (Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista
13 Além disso, o proprietário deve ser orientado a cozinhar cada alimento separadamente, somente com água, e a dieta deve ser mantida em geladeira, aquecendo-a em baquecendo-anho-maquecendo-ariaquecendo-a aquecendo-antes de ser fornecidaquecendo-a aquecendo-ao aquecendo-animaquecendo-al. Esse prepaquecendo-aro deve ser feito diariamente.
Escolhendo-se a ração comercial ou a dieta caseira, deve-se verificar os balanços nutricionais para se certificar a quantidade diária requerida pelo animal. As fórmulas utilizadas para estes cálculos variam de acordo com cada caso e cada objetivo da prescrição.
O primeiro passo a ser realizado tem o intuito de se estabelecer a Necessidade Energética de Manutenção (NEM) do animal (NRC, 2006), que é dada em quilocalorias (kcal) de energia metabolizável por dia:
Para caninos: 95 x (PM) 0,75
Em que PM = peso metabólico em quilogramas (kg). Para felinos: 100 x (PM) 0,67
Em que PM = peso metabólico em quilogramas (kg).
Segundo Carciofi1, a quantidade de alimento a ser administrado deve ser calculada considerando-se a NEM do paciente e a energia metabolizável (EM) do alimento. Esta última pode ser verificada junto ao fabricante do alimento industrializado ou, na ausência desta informação, estimada a partir da composição do rótulo dos alimentos (Anexo III).
Para se encontrar a quantidade diária de alimento, em gramas, que deve ser fornecida ao animal, divide-se a NEM (em kcal) pela EM do alimento (em kcal/g):
Quantidade diária (g) = NEM (kcal) EM (kcal/g)
Se a EM estiver em kcal/kg, pode-se multiplicar a NEM por 100 e dividir pelo valor real da EM.
No caso de cães e gatos caquéticos, o peso metabólico utilizado na fórmula deve ser o peso-meta, e não o peso atual do animal. O peso-meta (Pm) é o peso metabólico acrescido de uma porcentagem para que o animal pudesse alcançar o escore corporal desejado.
Segundo Carciofi1, pacientes com escore de doença 4 e 5 devem ser alimentados com quantidades moderadas de calorias. Para estes animais, recomenda-se o fornecimento de calorias suficientes para atender as necessidades energéticas de repouso (NER).
Tanto em nutrição humana, quanto na veterinária, tem-se considerado a ingestão da NER, estimada para cães e gatos como5:
NER = 70 x (peso corporal) 0,75
A quantidade diária de alimentos, em gramas, é dada pela divisão da NER pela EM.
1 CARCIOFI, A.C. (Faculdade de Ciência Agrárias e Veterinárias da Universidade Estadual Paulista
14
4.1.2 Métodos de alimentação forçada
Animais que durante 24 ou 48 horas não apresentem consumo voluntário da NER, estão em balanço energético negativo, devendo receber intervenção nutricional, enteral ou parenteral5.
A alimentação enteral pode ser realizada por meio de sondas (sonda nasoesofágica, sonda esofágica, sonda gástrica e sondas intestinais) ou por meio da alimentação forçada com a seringa.
4.1.2.1 Alimentação forçada com seringa
A alimentação força por meio de uma seringa deve ser a última opção de suporte àqueles animais que são indicados a receber alimentação enteral.
Ela pode ser suficiente para animais de pequeno porte, mas revela-se rapidamente cansativa e insuficiente para os cães de raças grandes2. Além disso, nos pacientes que resistem a deglutir o alimento, a alimentação forçada através de seringa eleva o risco de aspiração do alimento7.
A alimentação deve ser interrompida se o paciente não deglute de forma voluntária.
Não havendo alternativa, a recomendação deve ser que o proprietário adquira uma ração Super Prêmio ou Prêmio para filhotes, pese a quantidade diária necessária ao animal, que deve ser calculada pelo médico veterinário, seguindo os cálculos descritos acima e passada em receita ao proprietário. O proprietário deve colocar a quantidade pesada em um pote com água morna, e esperar por 10 a 15 minutos. Em seguida, deve ser colocado um pouco mais de água e a ração deve ser batida no liquidificador, até que adquira uma consistência pastosa, para que possa ser puxada com a seringa.
A recomendação é que se ofereça em, pelo menos, cinco refeições por dia.
4.1.2.2 Sonda nasoesofágica
As sondas nasoesofágicas são, geralmente, usadas por três a sete dias, mas ocasionalmente podem ser utilizadas por mais tempo.
Elas podem ser empregadas em pacientes anoréticos que não têm doença ou traumatismo na cavidade nasal, cavidade oral ou na região da faringe. A anestesia geral ou a tranquilização não é necessária para sua colocação, portanto, estas sondas provêm acesso enteral em pacientes considerados de alto risco anestésico8.
Os nutrientes são administrados na porção distal do esôfago. As vantagens desta técnica são baixo custo, facilidade, aceitação pelo paciente e a dispensa da anestesia geral5.
No entanto, o pequeno diâmetro da sonda permite apenas a administração de dietas líquidas sem partículas, o que dificulta o suprimento calórico e protéico dos animais debilitados e desnutridos. As complicações associadas ao uso de sonda de alimentação via nasoesofágica são a sua obstrução, remoção pelo próprio animal, epífora, atraso no esvaziamento gástrico, aspiração, vômitos, diarreia, hipocalemia e moléstias nasais e faríngeas relacionadas à sua permanência prolongada15.
As contraindicações incluem pacientes inconscientes e doenças ou disfunções no nariz, faringe, laringe, reflexo de deglutição, esôfago e estômago. Posicionar a sonda somente até o esôfago, e não até o estômago, reduz o risco de refluxo15.
15 A sonda deve ser comprida o suficiente para ser posicionada com a extremidade no centro da parte distal do esôfago, o que se determina medindo a distância desde o nariz do animal até a sétima ou a oitava costela e marcando-a na sonda. As sondas que passam através do esfíncter esofágico inferior para o estômago podem causar refluxo gastresofágico e esofagite16.
Deve-se, então, lubrificar a extremidade da sonda com lidocaína 5% e manter a cabeça do paciente em posição normal.
Posteriormente, a sonda deve ser colocada na face ventrolateral de uma das narinas externas (direita ou esquerda) e introduzida – em direção caudoventral e medial – na cavidade nasal escolhida. Quando a sonda é introduzida à profundidade de aproximadamente 3cm na narina, encontra-se uma barreira anatômica – o septo mediano – no piso da cavidade nasal10. Em cães, a abertura do meato ventral pode ser facilitada empurrando as narinas externas dorsalmente, uma vez que a sonda está em contato com o septo nasal 15.
Depois de colocada a sonda até a marca do esparadrapo, duas técnicas podem ser utilizadas para confirmação do correto posicionamento da sonda no esôfago: (i) enche-se um copo com água, tampa-enche-se as narinas do animal e um auxiliar deve comprimir o tórax do animal para que se possa observar a presença ou não de bolhas de ar na água. Caso bolhas apareçam, isso indica que a sonda está na traqueia, e não no esôfago, e a mesma deve ser retirada e passada novamente; (ii) se não saírem bolhas de ar, 10mL da solução de NaCl 0,9% devem ser passados para ver se o animal apresenta reflexo de tosse, indicando também posicionamento na traqueia. O volume de duas seringas de 10mL de NaCl 0,9% deve ser aplicado para se obter esta confirmação. Outra técnica que pode ser utilizada para esta confirmação é a realização de um exame radiográfico assim que a sonda for passada, com a visualização da localização da mesma.
A fixação da sonda na linha média nasal dorsal pode ser feita com cola de
cianocrilato. Deve-se usar colar elisabetano para proteção do tubo10. Algumas vezes, não é possível a passagem da sonda pela própria conformação
anatômica do animal, que é o caso de cães braquicefálicos ou quando o animal se torna muito agressivo ou agitado. Neste caso, outra conduta deve ser tomada, como a alimentação forçada por seringa até que o animal retorne para nova reavaliação.
Neste tipo de suporte, recomenda-se o fornecimento das NER, pois o pequeno calibre das sondas dificulta a administração de grandes volumes de alimento, principalmente em cães de grande porte10. Considera-se a EM de cada dieta e, em seguida, calcula-se a quantidade diária necessária para o animal.
Indica-se o uso de alimentos úmidos (enlatados) hipercalóricos (com mais de 1,7kcal/grama) diluídos em água. Não se recomenda a utilização de alimentos úmidos de manutenção, que têm entre 0,9 a 1kcal/grama, pois quando diluídos em água geram soluções que não atendem às necessidades calóricas do animal, e podem ultrapassar a capacidade gástrica. A utilização desses alimentos resulta em baixo fornecimento de calorias e hiperidratação do paciente, o que não é recomendável10.
Como alternativa, também pode-se indicar dietas líquidas de receitas caseiras balanceadas.
16 A quantidade diária deve ser dividida em pelo menos seis refeições, com intervalo mínimo de duas horas entre si e duração de 10 a 15 minutos cada, fornecida em bolus10, respeitando a capacidade estomacal de cada animal (50mL/kg).
O proprietário deve ser alertado a deixar a tampa da sonda sempre fechada, evitando a entrada de ar (que induz vômito no animal) e manter o animal sempre com o colar elisabetano.
O animal pode vomitar devido à própria sonda. Neste caso, recomenda-se que o proprietário leve o animal a um médico veterinário para que ele retire a sonda ou retirá-la ele próprio, sempre pelo nariz, nunca peretirá-la boca.
O proprietário deve ser avisado também que o animal pode comer normalmente por via oral e que é indicado o oferecimento da dieta enteral para que o animal possa lamber. O próprio fornecimento da ração pode ser estimulado se o animal demonstrar interesse. Quando o animal volta a ter o apetite normal, é o momento da retirada da sonda.
4.1.2.3 Sonda esofágica
As sondas de faringostomia ou esofagostomia podem ser colocadas em pacientes com enfermidades ou traumatismos na cavidade nasal e oral.
A extremidade é colocada na porção caudal do esôfago e a sonda pode ser utilizada para a alimentação prolongada (semanas a meses)7.
Sua vantagem é o maior diâmetro do tubo, que viabiliza a administração de uma maior quantidade de alimento, tendo este uma característica mais grosseira, próxima ao usualmente consumido por cães e gatos5.
As complicações da esofagostomia incluem diversas alterações infecciosas do esôfago (como abscessos), dobramento da sonda, obstrução da sonda e deslocamento da mesma devido ao vômito. Pode ocorrer vômito se a sonda for passada através do esfíncter esofágico distal16.
O animal deve ser colocado em decúbito lateral direito e a tricotomia do local deve ser realizada; em seguida, procede-se a antissepsia regional.
O animal deve ser anestesiado e monitorado continuamente.
Busca-se o sétimo espaço intercostal do animal e se mensura, com a sonda, a distância da boca até este espaço. Com um esparadrapo, a extremidade cranial da sonda deve ser marcada, correspondendo ao ponto máximo que a mesma deve ser introduzida. Essa marcação permite que a extremidade distal da sonda alcance a parte distal do esôfago, não penetrando no estômago e, assim, evitando-se a indução de vômito no animal.
Para a incisão cirúrgica, passa-se uma pinça curva grande através da cavidade bucal para o esôfago. As extremidades da pinça são pressionadas lateralmente para criar um abaulamento no pescoço, que pode ser observado e palpado. Faz-se uma incisão cutânea sobre as extremidades da pinça, que em seguida são forçadas através da incisão. A extremidade da sonda é agarrada pela pinça e puxada através do esôfago para a boca. A extremidade da sonda alimentar é, então, reinserida no esôfago e avançada até que sua extremidade esteja na parte mesotorácica ou distal do esôfago16.
Em seguida, podem ser dados pontos bailarina, com fio nylon 3-0, prendendo a sonda à pele do animal.
17 Pode-se iniciar a alimentação através da sonda esofágica após duas horas do término do procedimento cirúrgico. Devido ao maior calibre da sonda, o paciente pode receber mais alimento, e se for possível, o veterinário deve fazer os cálculos a partir da NEM, e não a NER10.
A quantidade diária deve ser dividida em pelo menos seis refeições, com intervalo mínimo de duas horas entre si e duração de 10 a 15 minutos cada, fornecida em bolus10.
Da mesma forma que a sonda nasoesofágica, em pacientes hiporéticos ou anoréticos, a reintrodução da dieta deve ser gradual. No primeiro dia o proprietário deve oferecer 33% deste valor, no segundo dia 66% e, a partir do terceiro dia, 100%.
O alimento administrado pela sonda esofágica deve ser uma ração Super Prêmio para filhotes. O proprietário deve ser orientado a pesar a quantidade exigida pelo animal para o dia, colocar água morna sobre a ração, esperar por 10 a 15 minutos e depois acrescentar mais um pouco de água e bater em liquidificador, até que adquira consistência pastosa, para que possa ser administrada pela sonda com a seringa de 20mL.
Depois de bater em liquidificador o proprietário deve ser alertado de que é fundamental peneirar a mistura, retirando todos os grumos para que os mesmos não entupam a sonda.
O proprietário também deve ser instruído a passar 10mL de água após cada refeição para limpar a sonda, também evitando seu entupimento.
Se o animal não estiver tomando água espontaneamente, a quantidade de água necessária por dia deve ser calculada (70mL/kg/dia) para que o proprietário passe pela sonda também, hidratando o animal. Para aqueles animais que estão com a ingestão hídrica normal, isto não é necessário.
A sonda esofágica não impede que o animal se alimente pela boca. Pelo contrário, o proprietário deve ser instruído a continuar oferecendo alimento ao animal. No momento em que o animal mostra que retomou seu apetite normal, este é o momento em que a sonda pode ser retirada e outras condutas darão continuidade ao tratamento, como a instituição de dieta caseira ou da própria ração Super Prêmio.
Deve-se recomendar que o proprietário mantenha a tampa da sonda sempre fechada, evitando estímulo de vômito, mantenha o animal com colar elisabetano. Além disso, deve ser avisado que o animal pode vir a vomitar a sonda. Neste caso, o proprietário deve levar o animal imediatamente ao médico veterinário responsável.
Retira-se a sonda de esofagostomia quando ela não é mais necessária, deixando-se a ferida cicatrizar por deixando-segunda intenção16.
4.1.2.4 Sonda gástrica
As sondas gástricas são uma forma efetiva de suporte nutricional para cães e gatos, e podem ser utilizadas por longos períodos (meses a anos). As funções do estômago – mistura, digestão e estocagem – são preservadas10.
Possuem diâmetro suficiente para a administração de alimentos mais consistentes e sob a forma polimérica (não digerida) 10.
18 em período inferior a 24 horas após a colocação do tubo, e episódios de vômito e diarreia. Outra desvantagem são as sondas utilizadas. Não há no mercado fácil acesso a estes tubos. O procedimento exige o emprego de sondas especiais que apresentam um cogumelo na ponta (Ex.: cateter de Pezzer, tubos percutâneos)10.
A terapia pode ser empregada em pacientes com doenças orofaringeanas, distúrbios esofágicos, lipidose hepática, anorexia resultante de distúrbios debilitantes. É contraindicada em pacientes com vômitos incoercíveis, desordens gastrentéricas, ascite, peritonite, pancreatite, ou que necessitem suporte nutricional por período inferior a cinco dias10.
As dietas, os cálculos e cuidados no emprego da sonda gástrica são os mesmos descritos para o uso da sonda esofágica.
4.1.2.5 Sondas intestinais
Indicadas principalmente em pacientes cujo estômago não se apresenta em condições de uso. As indicações específicas da utilização das sondas alimentares por enterostomia incluem pancreatite, cirurgia pancreática, cirurgia hepatobiliar, obstrução gastrintestinal proximal, neoplasia, cirurgia gastrintestinal extensa e risco de aspiração, coma, decúbito prolongado e distúrbios da motilidade esofágica. A enterostomia é contraindicada quando houver obstrução do segmento intestinal posterior ao local de colocação do tubo e peritonite10.
A alimentação pode ser iniciada 24 horas após o processo cirúrgico. O pequeno calibre dos tubos utilizados exige a administração de dietas líquidas, monoméricas (pré-digeridas). Neste tipo de suporte, o alimento deve ser oferecido por infusão contínua e com auxílio de um equipo, pois o intestino não apresenta condições de receber grandes volumes de alimento rapidamente10.
Essa técnica implica a necessidade de hospitalização, frequente monitoração e uso de bomba de infusão em alguns casos. O uso desses tubos pode ser indicado para períodos longos (semanas a meses). O período mínimo recomendado é de cinco a sete dias, para permitir a formação de aderência no local da enteropexia10.
As complicações que ocorrem mais comumente são diarreia, vômito, desconforto abdominal. A peritonite é a complicação mais séria da enterostomia e pode ser decorrência de extravasamento de alimento no local da cirurgia devido ao deslocamento ou à retirada prematura da sonda10.
4.2 Nutrição parenteral
19 propuseram a teoria da infecção microbiana e o caminho estava finalmente aberto para ao uso de infusões intravenosas seguras1.
A utilização da nutrição parenteral em cães foi primeiramente realizada em 1977, quando dez animais foram mantidos com nutrição parenteral durante um mês1.
O termo “parenteral” se refere à administração de nutrientes por uma via diferente do trato gastrintestinal. Portanto, a administração parenteral pode ser intravenosa, intramuscular, subcutânea, intraóssea ou intraperitoneal, mas nunca através do conduto alimentar7.
A administração de todas as necessidades nutricionais, incluindo calorias, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, é denominada nutrição parenteral total (NPT). Na NPT, todas as necessidades energéticas do paciente são infundidas dentro de um período de 24 horas. A administração de apenas parte das necessidades nutricionais é denominada nutrição parenteral parcial (NPP). Normalmente, na NPP são administrados os eletrólitos e as vitaminas necessários e apenas parte das necessidades energéticas e de aminoácidos do animal12.
A nutrição parenteral é apropriada para pacientes que têm um trato gastrintestinal não-funcional ou em casos em que é indesejável usá-lo para suporte nutricional (em animais com má assimilação grave, íleo paralítico ou após algumas cirurgias gastrintestinais) 12.
São indicações específicas para o uso da nutrição parenteral: obstrução gastrintestinal, hipomotilidade gastrintestinal, má absorção, diarreia profusa, vômitos graves, período pós-operatório de alguns procedimentos cirúrgicos do trato gastrintestinal, pancreatite, peritonite, hepatite, coma, inconsciência ou déficits neurológicos graves, quadros em que a colocação de tubos não é possível e outras circunstâncias individuais. Esta via pode ser empregada, também, como forma de suplementação da rota enteral13, 5, 17, 9.
Antes de se proceder à nutrição parenteral, é importante que o paciente esteja hidratado e com seu equilíbrio ácido-básico estabelecido. Pacientes com alterações hidroeletrolíticas e ácido-básicas devem primeiro ser estabilizados, sob pena de desenvolverem transtornos metabólicos graves durante o procedimento13.
Na NPP, podem ser empregados cateteres endovenosos comuns, utilizados para fluidoterapia. Os vasos de eleição são as veias cefálica e safena lateral (cães) e safena medial (gatos). Os cateteres devem ser colocados sempre em condições de assepsia estrita, pois a pele é considerada sua fonte de infecção mais comum. O risco de contaminação bacteriana diminui ao se administrarem as soluções de nutrição parenteral por uma via exclusiva, não utilizada para nenhum outro propósito13.
O grande volume de fluidos a ser administrado, associado à elevada frequência de transtornos mecânicos obstrutivos, faz com que seja recomendável o emprego de uma bomba de infusão. Deve-se utilizar a velocidade de 4-6mL/kg/h17.
Há cinco soluções básicas empregadas na nutrição parenteral: glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos e compostos vitamínico-minerais17.
Quanto à concentração, soluções de glicose variam de 5% a 100%, de aminoácidos de 3,5% a 15% e lípides de 10% a 30%. Soluções de glicose acima de 7,7% e lípides acima de 4,25% são hipertônicas, podendo causar flebite cáustica se empregadas em vasos periféricos. Normalmente, na NPP estas soluções são diluídas na necessidade hídrica do paciente, sendo assim melhor toleradas em vasos periféricos5.
20 O preparo da solução deve seguir a seguinte ordem: 1) aminoácidos e eletrólitos;
2) glicose; 3) emulsão lipídica e 4) vitaminas17. Acredita-se que desta forma evita-se a sedimentação da solução.
A mistura deve ser feita da forma mais asséptica possível, pois a solução apresenta-se como um meio de cultura para microorganismos, podendo levar à sepse17.
Recomenda-se seu preparo em capela de fluxo laminar, mas em nossa realidade, pode-se utilizar o centro cirúrgico após sua desinfecção ou outro local convenientemente higienizado e desinfetado, tomando-se o cuidado de se usar luvas estéreis e avental durante o procedimento. Todo frasco de solução após aberto deve ser refrigerado, observando-se as recomendações do fabricante17.
• Glicose
As soluções que utilizam concentração de 50% fornecem aproximadamente 1,7kcal/mL, razão pela qual são adotadas como fonte de calorias em muitas formulações para nutrição parenteral. A velocidade de infusão da glicose tem efeito significativo sobre o risco de desenvolvimento de complicações metabólicas. A administração intravenosa da glicose pode seguir diferentes vias metabólicas, das quais a mais desejável para atender às necessidades energéticas é a oxidação. Todavia, esse carboidrato pode seguir vias não-oxidativas, incorporando-se às reservas de glicogênio ou sofrendo glicólise anaeróbica – o que gera ácido lático e, consequentemente, aumenta a possibilidade de transtornos metabólicos13.
A concentração de glicose circulante também pode aumentar em taxas de infusão elevadas, resultando em alterações drásticas da função imune, particularmente dos monócitos ativados13.
A otimização da quantidade de glicose metabolizada por via oxidativa, associada a um efetivo controle da concentração sanguínea deste açúcar, são fundamentais para se alcançar os resultados clínicos esperados. Em função disso, recomendações recentes sugerem taxas de infusão de glicose inferiores a 4mg/kg de peso corporal/minuto13.
Muitos animais com jejum associado ao estresse são insulino-resistentes e não podem usar totalmente a glicose administrada. Além disso, pacientes mal nutridos comumente têm má-nutrição protéica, que não é corrigida pela administração de glicose18.
Adicionalmente, a glicose não é efetiva em limitar a lipólise e o balanço nitrogenado negativo em cães e gatos. A composição de glicose com lípides no fornecimento de calorias não-protéicas é preferível, pois se diminui estes efeitos colaterais e a solução torna-se mais eficiente na manutenção do balanço nitrogenado. Outras vantagens das soluções lipídicas incluem sua isosmolaridade, alta densidade energética e podem ser empregadas em vasos periféricos. No entanto, estas propiciam crescimento bacteriano, podendo favorecer à sepse e são instáveis se misturadas diretamente com a glicose 50%5.
21 • Lipídios
Lipídios são uma forma eficiente de energia e uma fonte de ácidos graxos essenciais que são frequentemente incorporados às soluções de nutrição parenteral. As emulsões lipídicas possuem várias características benéficas: elas são isosmolares, oferecem energia pela gliconeogênese ou produção de corpos cetônicos e são constituintes de membranas celulares. A adição de substratos lipídicos à nutrição parenteral reduz o volume de glicose requerido para suprir as necessidades energéticas dos animais e, por isso, reduz a osmolaridade da solução18.
As emulsões lipídicas disponíveis para uso parenteral são compostas, em geral, por triglicérides contendo ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa ou mistura física destes, associados a triglicérides compostos por ácidos graxos saturados de cadeia média. Seus principais ingredientes incluem óleo de soja ou de açafrão, glicerina, ácidos graxos essenciais e gema de ovo como emulsificante fosfolipídico13.
Atualmente a tendência é evitar o uso de emulsão lipídica parenteral rica em ácido graxo poliinsaturado tipo ômega-6 (n-6), como aquelas baseadas em óleo de soja, em pacientes imunocomprometidos ou em risco de imunossupressão. Isso porque, experimentalmente, em ratos e em estudos clínicos no ser humano, os ácidos graxos poliinsaturados n-6 podem inibir algumas funções de linfócitos, neutrófilos e macrófagos, prejudicar funções do sistema reticuloendotelial e diminuir a remoção plasmática de lipídios. Os ácidos graxos n-6 também podem aumentar a intensidade da resposta inflamatória em determinadas condições clínicas. Para evitar a possibilidade de imunossupressão, alguns autores sugerem que a infusão de lipídios em cães e gatos seja limitada a 2g/kg de peso corporal/dia13.
Disponíveis na concentração de 10 e 20%, fornecendo, respectivamente, 1.100 e 2.000kcal/L, as soluções de lipídeos são consideradas hipo ou isosmolares (aproximadamente 270mOsm/L), o que as torna úteis para administração periférica, porque o risco de tromboflebite diminui se a osmolaridade global da solução for inferior a 600mOsm/L. Ao contrário das soluções de glicose, o volume total necessário pode ser administrado desde o primeiro dia de tratamento, embora muitas vezes não sejam utilizadas devido ao seu custo elevado19.
• Aminoácidos
Os pacientes devem receber uma fonte de aminoácidos essenciais e não-essenciais. Existem soluções que contêm 3,5 a 15% de aminoácidos que se mantêm em limites de pH de 5,3 a 6,5, têm uma osmolaridade de 300 a 1400mOsm/L e, também, podem conter diferentes combinações de eletrólitos, glicose ou ambos. A maioria das soluções de aminoácidos contém todos os aminoácidos essenciais para cães e gatos, exceto a taurina, que é encontrada somente em alguns produtos especiais para pacientes pediátricos7.
Algumas formulações, no entanto, não apresentam arginina, o que deve ser verificado antes da escolha da formulação. De qualquer forma, o que se busca é a presença dos aminoácidos essenciais, a saber: arginina, histidina, isoleucina, leucina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano, valina e lisina. Devido à maior facilidade de preparo, deve-se dar preferência àquelas que já têm eletrólitos em sua composição13.
22 gatos, se recomenda quatro a seis gramas por quilograma de peso corporal por dia, ou três a quatro gramas por cem quilocalorias infundidas. A infusão de aminoácidos deve ser restringida em animais com disfunção renal ou encefalopatia hepática, e aumentada quando há perdas acentuadas – como nos casos de enteropatia com perda de proteína ou peritonite13.
Alguns aminoácidos que merecem consideração especial são arginina e glutamina13.
O organismo necessita de arginina para a síntese normal de proteínas e como componente fundamental do ciclo da uréia. Ela atua neste ciclo como intermediária e precursor da ornitina. Com esta capacidade, a arginina possibilita que as grandes quantidades de amônia geradas após o consumo de um alimento com elevado conteúdo protéico sejam transformadas em uréia para posterior excreção20. Atenção especial deve ser dedicada ao paciente crítico, cujas alterações metabólicas resultam em catabolismo protéico, com elevada produção de amônia13.
A glutamina é classificada como um aminoácido não-essencial para cães e gatos. No entanto, em situações como traumatismos, septicemia e câncer, as concentrações séricas desse aminoácido podem se reduzir em até 50%, o que indica a necessidade de reposição13. A glutamina é o combustível respiratório preferido dos enterócitos; a administração de soluções de glutamina 2% é conhecida por seus benefícios em curto prazo. No entanto, a glutamina é um aminoácido essencial condicional, sendo necessária somente durante a recuperação para estimular a síntese de DNA e aumentar a massa da mucosa21.
• Eletrólitos, vitaminas e minerais
Compostos multivitamínicos e oligoelementos também são incorporados à nutrição parenteral. As vitaminas, especialmente as hidrossolúveis, são rapidamente perdidas durante a anorexia e o estado catabólico, pois o organismo animal não apresenta estoque destes nutrientes. Elas participam como cofatores de várias etapas do processo de utilização da energia, de forma que a suplementação de calorias acelera seu consumo e perda. A deficiência de vitaminas do complexo B, em especial de tiamina, é um dos fatores responsáveis pela ocorrência da síndrome da realimentação, um distúrbio metabólico potencialmente fatal que se desenvolve no paciente anorético realimentado. Como várias vitaminas do complexo B são destruídas pela luz, é recomendável proteger o recipiente que contém a solução parenteral com papel alumínio ou outro material que impeça a sua incidência direta5, 13.
Outros fatores envolvidos na síndrome da realimentação são o fósforo, o magnésio e o potássio. Estes são perdidos durante a destruição tecidual secundária à inanição e podem ter sua concentração plasmática diminuída por captação celular posteriormente à infusão de calorias. A glicose estimula a secreção de insulina e aumenta a utilização do fósforo na fosforilação intermediária da glicose. A hipofosfatemia decorrente da administração muito rápida de calorias na forma de glicose ocorre mais rapidamente em cães que passaram fome do que em animais normais13.
23 As principais complicações da nutrição parenteral são, em ordem de ocorrência: obstruções e distúrbios mecânicos durante a infusão, flebite, transtornos metabólicos e septicemia. A hiperglicemia é o transtorno metabólico mais comum, seguido pela hiperlipidemia. Em pacientes não hiperglicêmicos, antes da instituição da nutrição parenteral, a hiperglicemia raramente precisa ser corrigida com a administração de insulina; normalmente, a redução da velocidade de administração da solução de glicose já é suficiente para solucionar o transtorno. Gatos são mais suscetíveis à hiperglicemia e, portanto, devem ser monitorados com mai cuidado13.
Os transtornos metabólicos são mais suscetíveis de ocorrerem em função de uma velocidade muito rápida de infusão do que em função da qualidade do fluído administrado. As complicações mecânicas obstrutivas podem ser prevenidas com o emprego de cateteres endovenosos de boa qualidade, regularmente lavados com soluções anticoagulantes, bem posicionados e fixados no animal. Estes devem ter uso exclusivo para a NPT, evitando-se seu uso para a administração de medicamentos ou colheita de sangue do paciente5.
A flebite caracteriza-se por reações vasculares que podem surgir em decorrência de processos infecciosos ou como consequência de desequilíbrio osmótico intravascular. Pode estar relacionada tanto a falhas da técnica de nutrição parenteral, quanto a fatores individuais do paciente, causando deslocamento de mediadores inflamatórios para o local de aplicação e ativação da cascata de coagulação, ocorrendo formação de trombos – tromboflebites1.
As complicações infecciosas das infusões intravenosas são conhecidas há mais de quarenta anos e, na atualidade, se associam, principalmente, com cuidados incorretos com o cateter. A maior parte das septicemias relacionadas com o cateter se deve à invasão microbiana na incisão de entrada para o cateter, durante ou depois de sua inserção. Os hospitais que utilizam soluções de iodo para desinfetar a pele e mantêm uma assepsia rigorosa no local de inserção têm taxas muito mais baixas de cultivos positivos de cateter e septicemias. Os cateteres para nutrição parenteral devem ser colocados utilizando uma técnica asséptica estrita. Quando se troca o curativo, deve-se limpar o local de venipuntura e examinar para detecção de vermelhidão, edema ou inflamação. Além disso, os trombos formados na ponta do cateter podem ser objeto de disseminação hematógena de microorganismos provenientes de infecções urinárias, abscessos, pneumonia ou de outros locais. Também é possível a translocação bacteriana do trato gastrintestinal. A infusão de líquido contaminado é a terceira fonte de infecção relevante no processo7.
Síndrome da realimentação
A terapia nutricional é fundamental na recuperação do paciente. No entanto, o seu uso inadequado ou em excesso está associado a complicações, como a síndrome da realimentação22.
