Perfil da utilização do CPAP na UTI neonatal e o protagonismo do fisioterapeuta

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Perfil da utilização do CPAP na UTI neonatal e o protagonismo do fisioterapeuta

Profile of the use of CPAP in neonatal ICU: Physiotherapist's perspective

Eryka Virginia Vasconcelos Leão¹; Martina Estevam Brom Vieira²;

Silvana Alves Pereira³

1_{Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade São Marcos} 2

Fisioterapeuta. Professora Mestre da Universidade Estadual de Goiás. Email: martinabrom@gmail.com

3_{Fisioterapeuta. Professora Doutora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte}

Resumo

Objetivo: Analisar o conhecimento e experiência do

fisioterapeuta atuante na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) sobre a aplicabilidade da Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP) e verificar o perfil do uso dessa técnica em instituições de saúde do Distrito Federal (DF). Métodos: 24 fisioterapeutas de 9 hospitais responderam ao questionário autoaplicável elaborado para o presente estudo, abordando questões básicas sobre o conhecimento do profissional quanto ao uso do CPAP nos recém-nascidos e como esse tipo de assistência é oferecido em sua unidade de serviço. Os dados foram tratados por meio da análise descritiva. Resultados: Os profissionais relataram que utilizam o CPAP como suporte ventilatório em recém-nascidos com 30 a 36 semanas de idade gestacional e peso ao nascer de 1.000 a 2.500 g. As principais indicações ao uso do CPAP mais frequentemente mencionadas pela amostra foram: Síndrome do Desconforto Respiratório, desmame do ventilador, Taquipneia Transitória do Recém-nascido, Displasia Broncopulmonar e apneia. As principais contraindicações relatadas foram: presença de lesão facial, distensão abdominal, Síndrome da Aspiração de Mecônio, pneumotórax e Doença da Membrana Hialina grave. A lesão de septo nasal foi observada por 37% da amostra. Os fisioterapeutas eram os principais responsáveis pela montagem e determinação dos parâmetros iniciais do CPAP. Conclusões: Os fisioterapeutas apresentaram competência técnica e teórica em relação ao uso do CPAP, demonstrando adequada iniciativa nas escolhas relativas ao emprego dos recursos disponibilizados. O fisioterapeuta tem se tornado cada vez mais importante nos processos de assistência e suporte ventilatório dos recém-nascidos na UTIN.

Palavras-chave: Pressão Positiva Contínua nas Vias

Aéreas. CPAP. UTI Neonatal. Fisioterapeuta.

Abstract

Objective: To review the knowledge and the

experience of the physiotherapist in the Neonatal Intensive Care Unit (NICU) on the applicability of Continuous Positive Pressure Airway (CPAP) and to examine the profile of this technique in health institutions of the Distrito Federal (DF). Methods: 24 physiotherapists from nine hospitals answered to the self-administered questionnaire developed for this study. The questionnaire contains basic questions about the knowledge of the professional regarding the use of CPAP in newborns and how this assistance is offered in the unit. The data were analyzed by descriptive analysis. Data were analyzed descriptively. Results: The professionals reported using CPAP in respiratory support of newborn infants with 30 to 36 of gestational age and 1.000 to 2.500 g of birth weight. The main indications for CPAP most often mentioned by the sample were: respiratory distress syndrome, post-extubation, transient tachypnea of the newborn, bronchopulmonary dysplasia and apnea. The main contraindications reported were: the presence of facial injury, abdominal distension, Meconium Aspiration Syndrome, pneumothorax and severe hyaline membrane disease. 37% of the sample observed lesions of the nasal septum. The physiotherapists were the major responsible for installation and determining the initial parameters of the CPAP. Conclusion: Regarding the use of CPAP, physiotherapists had good technical and theoretical skills, showing adequate initiative in the choice of employment available resources. The physiotherapist has become increasingly important in the processes of care and ventilatory support of infants in the NICU.

Keywords: Continuous Positive Airway Pressure.

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Introdução

A mortalidade infantil, especialmente a neonatal, diminuiu significativamente nas últimas décadas1. Somente no Brasil a taxa de mortalidade de bebês (menores do que um ano) foi reduzida em mais de 60% entre 1990 e 20101. Desse modo, houve um importante aumento na sobrevida dos recém-nascidos pré-termo (idade gestacional menor do que 37 semanas completas) ou baixo peso (peso ao nascimento menor do que 2.500 gramas)1, 2. No período de 2000 a 2010, a taxa de nascidos vivos pré-termo no Brasil aumentou 0,5% e a de nascimentos baixo peso 0,8%3, 4.

Tendo em vista que esses recém-nascidos pré-termo e/ou baixo peso constituem um grupo de maior risco para o desenvolvimento de diversos problemas de saúde5-9, o aumento da sobrevida destes indivíduos ocorreu devido ao crescente avanço tecnológico e científico na área da Neonatologia, que permitiu oferecer melhor assistência à saúde desses bebês de alto risco. Entre esses avanços destaca-se a implementação do tratamento com surfactante para recém-nascidos com Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) e as novas modalidades de suporte ventilatório10, 11.

O uso da ventilação não invasiva (VNI) em recém-nascidos de alto risco internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) foi um desses avanços tecnológicos importantes tanto para a redução da mortalidade neonatal quanto para a diminuição das complicações da ventilação mecânica invasiva (VMI) prolongada, tais como lesão de mucosas, hemorragias, estenoses de traqueia, infecções, maior risco de Displasia Broncopulmonar (DBP)12-15.

A VNI trata-se de uma técnica de suporte ventilatório que oferece pressão positiva nas vias aéreas sem implicar na intubação orotraqueal ou na

traqueostomia do paciente13, 15. Um dos métodos de se oferecer o VNI é por meio do CPAP (Continuous positive airways pressure) o qual se caracteriza por fornecer uma pressão positiva contínua nas vias aéreas de poucos centímetros de água (cmH2O)16, 17. Essa

pressão positiva pode ser ofertada por diferentes interfaces, sendo que para o recém-nascido é recomendado o uso do prong nasal. Os efeitos fisiológicos do CPAP são os seguintes: aumento da pressão transpulmonar, aumento da capacidade e do volume residual funcional, melhora da complacência pulmonar, prevenção de atelectasias, conservação do surfactante endógeno, estabilização das vias aéreas, ajuda a promover a regularidade do ritmo respiratório, entre outros14, 18.

O CPAP tem sido utilizado com bastante sucesso no manejo de diversas complicações respiratórias de recém-nascidos internados na UTIN, especialmente naqueles que nasceram pré-termo e com baixo peso14, 19-24. Entretanto, o uso do CPAP associa-se ao maior risco de barotrauma, síndromes de escape de ar, distensão abdominal e lesões faciais25-27. Destaca-se, portanto, a necessidade de monitorização criteriosa dos recém-nascidos submetidos a esse tipo de técnica.

O fisioterapeuta, como parte da equipe multidisciplinar, tem se tornado cada vez mais importante nos processos de assistência e suporte ventilatório, sendo hoje, em muitas instituições, o principal membro da equipe na instalação e monitorização da ventilação não invasiva e no controle e desmame da ventilação mecânica, além de proporcionar aos mesmos os benefícios da Fisioterapia Respiratória28, 29. Portanto, torna-se extremamente necessário que esse profissional seja capacitado e

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lidar satisfatoriamente com essa população de risco. Diante deste contexto, o presente estudo visou analisar o conhecimento e experiência do fisioterapeuta atuante em UTIN sobre a aplicabilidade do CPAP e verificar o perfil do uso dessa técnica em instituições de saúde do Distrito Federal (DF).

Métodos

Todos os fisioterapeutas atuantes em UTIN do Distrito Federal (DF) no período de janeiro a junho de 2009 foram elegíveis nesse estudo. Para tanto, fisioterapeutas atuantes na UTIN da unidade a ser pesquisada e que autorizaram voluntariamente a sua participação no estudo por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram incluídos. Nesse termo estavam explícitos em forma escrita os objetivos, a importância do presente estudo, sigilo de identidade e o caráter voluntário da participação na pesquisa, sendo que uma cópia ficou com o participante e outra com o pesquisador. Os critérios de exclusão foram os seguintes: ser fisioterapeuta de outras unidades diferente da UTIN, não preencher completamente o questionário proposto e se recusar a participar da pesquisa.

Tendo em vista que o objetivo inicial seria incluir nos estudo todos os fisioterapeutas atuantes nas UTIN do Distrito Federal (DF), foram visitadas todas as unidades do Distrito que ofereciam esse tipo de serviço, contudo somente os fisioterapeutas de nove hospitais aceitaram participar da presente pesquisa.

Para a coleta dos dados foram utilizados os seguintes instrumentos:

 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido  Questionário autoaplicado ao fisioterapeuta

da UTIN – criado pelos próprios autores

exclusivamente para o presente estudo; esse questionário aborda questões básicas sobre o conhecimento do profissional quanto ao uso do CPAP nos recém-nascidos e como esse tipo de assistência é oferecido em sua unidade de serviço. Tal questionário incluiu as seguintes questões: Possui especialização em

Fisioterapia Respiratória ou

Pneumofuncional? Qual a idade gestacional quando em uso do CPAP? Qual o peso ao nascer quando em uso do CPAP? Qual o modelo de prong utilizado? Qual o tipo mais comum de fixação utilizada no prong? O prong utilizado provoca lesão septo nasal? Em seu serviço é utilizado alguma interface entre a prong e a pele do bebê? Qual a forma mais utilizada de aplicação do CPAP em sua unidade: selo d’água, como modalidade do ventilador ou ventilador específico para CPAP? Quem realiza a montagem do CPAP em sua unidade?

Para realização do registro dos dados coletados foram utilizadas canetas e prancheta.

Para o armazenamento e análise de todas as informações coletadas foram utilizados: computador e planilhas do Excel®.

Quanto aos procedimentos, os fisioterapeutas foram abordados em seus locais de trabalho, onde fora exposto aos mesmos o objetivo do estudo a ser realizado. O profissional que aceitou participar do estudo assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual explica em detalhes as finalidades e os benefícios da presente pesquisa.

Posteriormente, lhes foram entregues o Questionário autoaplicado ao fisioterapeuta da UTIN o qual inclui perguntas relacionadas às atividades

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conhecimentos do mesmo sobre o uso do CPAP nos recém-nascidos. Os participantes responderam tal questionário em uma sala e foi oferecido o tempo que fosse necessário para terminar a tarefa (o tempo médio que os participantes levaram foi cerca de 10 minutos).

A amostra definitiva configurou-se em profissionais que responderam completamente o questionário proposto, sendo estes, atuantes em UTIN do Distrito Federal (DF).

Os resultados foram tratados em termos descritivos e utilizados para caracterizar o perfil do uso do CPAP nas UTIN e o conhecimento básico sobre essa modalidade de ventilação não invasiva no recém-nascido, com isso, foram elaboradas discussões e conclusões coerentes com o tema abordado.

Resultados

O presente estudo envolveu fisioterapeutas atuantes em UTIN de nove hospitais do Distrito Federal (DF). Entretanto, nem todos os profissionais de cada uma dessas instituições participaram do estudo, uma vez que 52% dos 46 fisioterapeutas convidados aceitaram participar do estudo e responderam completamente o questionário. Portanto, as análises da presente investigação foram baseadas em 24 fisioterapeutas atuantes na UTIN (n=24). Destaca-se que apenas oito fisioterapeutas (33,3%) da amostra

relataram possuir alguma especialização em Fisioterapia Respiratória ou Pneumofuncional.

Esses 24 profissionais expuseram seus conhecimentos básicos e descreveram a utilização do CPAP nos recém-nascidos internados na UTIN. Quanto à idade gestacional dos recém-nascidos que comumente usam o CPAP em seu serviço os profissionais referiram que utilizam o CPAP em recém-nascidos pré-termo com idade gestacional de 30 a 36 semanas, incluindo, por conseguinte, aqueles classificados com prematuridade moderada (31 a 34 semanas) a limítrofe (35 a 36 semanas), sendo que 58% afirmaram utilizar em bebês nascidos com 30 a 33 semanas e 42% dos entrevistados naqueles com 34 a 36 semanas de idade gestacional.

Em relação ao peso ao nascer dos bebês que utilizam o CPAP em seu serviço, os fisioterapeutas da amostra afirmaram que costumam utilizar o CPAP em recém-nascido com 1.000 a 2.500 gramas de peso ao nascer, ou seja, os 58% dos profissionais aplicam esse tipo de modalidade ventilatória não invasiva em bebês nascidos com baixo peso (1.500 a 2.500 gramas) e 42% naqueles que nasceram com muito baixo peso (1.000 a 1.500 gramas).

As indicações ao uso do CPAP nos recém-nascidos apontadas pelos fisioterapeutas da amostra estão apresentadas na Figura 1.

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Figura 1 – Distribuição das frequências de indicações para o uso do CPAP

*Insuficiência respiratória aguda; Boletim de Silverman Andersen > 2; Boletim de Silverman Andersen > 4; pneumonia.

Nota: DBP – Displasia Broncopulmonar; TTRN – Taquipnéia Transitória do

Recém-nascido; SDR/DMH – Síndrome do Desconforto Respiratório/ Doença da Membrana Hialina.

Observa-se no gráfico da Figura 1 que a Síndrome do Desconforto Respiratório (Síndrome da Membrana Hialina), Taquipneia Transitória do Recém-nascido, Displasia Broncopulmonar e apneia foram os problemas respiratórios mais frequentemente citados pelos fisioterapeutas como indicações ao uso do CPAP

na UTIN. Além disso, 62% dos profissionais afirmaram utilizar o CPAP durante o processo de desmame da ventilação mecânica.

Quanto às contraindicações ao uso do CPAP nos recém-nascidos internados na UTIN, os profissionais indicaram as condições de saúde mostradas na Figura 2. 11 10 9 7 7 4 0 5 10 15 Outras* Lesão f acial Distensão abdominal SAM Pneumotórax DMH grave Frequência de contraindicações

Figura 2 - Distribuição das frequências de contraindicações para o uso do CPAP

*Não adaptação ao CPAP; Pré-termo extremo; Pequeno para a idade gestacional (PIG); Pós-operatório; Sedação.

DMH grave – Doença da Membrana Hialina grave; SAM – Síndrome da Aspiração de Mecônio.

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uso do CPAP em recém-nascidos mais frequentemente apontadas pelos fisioterapeutas foram as seguintes: Não adaptação ao CPAP; Pré-termo extremo Pequeno para a idade gestacional (PIG), pós-operatório e Sedação, todas estas elencadas na opção de resposta

“outras” do questionário seguidas de lesão facial e distensão abdominal.

A Figura 3 mostra o tempo médio de uso do CPAP em cada recém-nascido na UTIN, segundo relato dos fisioterapeutas.

3 12 5 4 0 2 4 6 8 10 12 < 24 24 - 48 48- 72 > 72 Fre qu ê nc ia Tempo (horas)

Figura 3 – Distribuição das frequências do tempo médio de uso do CPAP informado

pelos fisioterapeutas

Conforme o gráfico da Figura 3, o CPAP é mais utilizado por um período de 24 a 72 horas, de acordo com metade dos fisioterapeutas da amostra. Além disso, a maioria dos participantes relatou utilizar o CPAP nos recém-nascidos com os seguintes parâmetros iniciais: FiO2 (fração inspirada de oxigênio)

de 30 a 40%, PEEP (pressão positiva no final da expiração) de 5 cm de H2O e fluxo de 6 a 8 l/min.

Entretanto, muitos fisioterapeutas relataram que o fluxo depende do peso do paciente e não informaram valor nenhum.

Ao serem questionados quanto os parâmetros do CPAP que indicam insucesso do tratamento por meio da VNI, a maior parte dos profissionais relatou a FiO2 > 60%, PEEP > 5 cm de H2O e fluxo > 8 l/min.

Contudo, muitos afirmaram que o insucesso não se

avalia pelos parâmetros utilizados e sim pela piora do quadro clínico do recém-nascido.

Quanto ao tipo de interface do CPAP, o modelo de prong mais utilizado foi o binasal, apontada por 54% dos fisioterapeutas, sendo que o tipo mais comum de fixação do prong foi o esparadrapo (71%). A grande maioria dos fisioterapeutas (79%) disse utilizar alguma interface entre o prong e a pele do bebê (84% desses afirmaram usar o hidrocolóide e somente 16% o duoderm). A lesão de septo nasal devido ao uso do CPAP foi observada pelo menos uma vez na UTIN por nove fisioterapeutas (37%).

As únicas formas de CPAP utilizadas nos hospitais incluídos no estudo foram por meio do selo d’água (50%) e da modalidade do ventilador (50%).

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do CPAP e pela determinação dos parâmetros iniciais do CPAP encontram-se na Tabela 1. Verifica-se que, segundo informações dos fisioterapeutas, os principais

responsáveis pela montagem e determinação dos parâmetros iniciais do CPAP na UTIN são os fisioterapeutas.

Tabela 1 – Profissional responsável pela montagem e determinação dos parâmetros iniciais do CPAP na UTIN (n=24)

Montagem do CPAP (f) Parâmetros iniciais (f)

Somente fisioterapeuta 13 11 Somente médico 0 4 Somente enfermeiro 0 0 Fisioterapeuta e médico 0 9 Fisioterapeuta e enfermeiro 9 0 Qualquer dos três 2 0

Profissional Responsável por

Discussão

O número de profissionais que aderiram a presente pesquisa foi considerado baixo, uma vez que apenas 52% responderam ao questionário. Este fato nos leva a refletir sobre importância dada pelos profissionais dos serviços à pesquisa científica, induzindo a percepção de que esta ainda não é devidamente identificada por esses profissionais como um elemento colaborativo ao avanço e aprimoramento da prática profissional. Assim como, reforça a necessidade de trabalhar a perspectiva da construção do saber entre os profissionais da assistência além do trabalho prático desenvolvido nos serviços de saúde, de forma a unir a pesquisa á prática.

Quanto ao perfil do uso do CPAP nas UTIN abordadas no presente estudo, destaca-se que a idade gestacional e o peso ao nascer dos bebês que normalmente necessitam do CPAP foi de 30 a 36 semanas e de 1.000 a 2.500g, respectivamente. Essas colocações dos fisioterapeutas são coerentes com o apontado em outras pesquisas19, 20, 24, 30 nas quais foram

observados benefícios do CPAP no manejo do comprometimento pulmonar dos recém-nascidos pré-termo e com baixo peso. A prematuridade e o baixo peso implicam em um maior risco de complicações respiratórias comumente ocasionadas por uma diminuição da produção do surfactante pulmonar devido à imaturidade física ao nascer2, 20.

Morley et al.26 constataram que apesar de o CPAP poder ser utilizado em prematuros extremos (idade gestacional menor do que 30 semanas), tal modalidade não reduz significativamente a mortalidade por Displasia Broncopulmonar (DBP), quando comparado com a intubação orotraqueal. Sugerindo, consequentemente, que a VNI precoce em recém-nascidos com prematuridade extrema pode não ser tão vantajosa em relação à VMI, suportando o relato dos profissionais da presente amostra que afirmaram não utilizar o CPAP em recém-nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional. Em contrapartida, esse mesmo estudo26 verificou que os recém-nascidos pré-termo extremo que utilizaram o CPAP nasal precoce

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ficaram menos tempo sob ventilação mecânica. Resultados positivos do uso do CPAP em recém-nascidos com 25 a 26 semanas de gestação que estiverem respirando espontaneamente ao nascimento também foram observados em outros estudos24, especialmente quando se associa tal modalidade ventilatória com surfactante profilático.

As indicações ao uso do CPAP em recém-nascidos são numerosas desde que estes evoluam com um quadro de insuficiência ou desconforto respiratório de diversas etiologias13, 18. Dessa forma, torna-se evidente que as condições apontadas pelos fisioterapeutas da amostra como principais indicações ao uso do CPAP (SDR, TTRN, apneia, desmame do ventilador, pneumonia e outros sinais que indicam insuficiência respiratória aguda) estão de acordo com a literatura13, 17, 18, 20, 30.

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ou Doença da Membrana Hialina (DMH) é um transtorno respiratório caracterizado pela deficiência primária de surfactante nos alvéolos do recém-nascido que acaba por gerar fechamento de alvéolos acompanhado por aumento progressivo do desconforto respiratório20. Essa condição acomete especialmente recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso sendo associada a altas taxas de morbimortalidade e ao comprometimento do desenvolvimento dessas crianças5, 31-33. A VNI por meio do CPAP nasal é bastante utilizada em recém-nascidos com SDR, com sucesso terapêutico satisfatório21, 22, 34, concordando, por conseguinte com o relato dos fisioterapeutas do presente estudo.

A Taquipneia Transitória do Recém-nascido (TTRN) apresenta um curso de desconforto respiratório semelhante à SDR, sendo por vezes denominada de

pulmão úmido ou Síndrome do Desconforto Respiratório do tipo II, entretanto, diferentemente da SDR, a TTRN apresenta-se mais comumente em recém-nascidos a termo ou pré-termo tardio e progride com caráter mais benigno (resolução em 72 a 96 horas na maioria dos casos) manifestado por desconforto respiratório leve a moderado35. Assim como afirmado por boa parte dos fisioterapeutas do presente estudo, os recém-nascidos com TTRN poderiam beneficiar-se do CPAP, pois este auxilia na estabilização das vias aéreas e promove a regularidade do ritmo respiratório18. Contudo, o CPAP é utilizado em casos mais graves de TTRN que não responderam a oxigenoterapia, uma vez que raro relatar um estudo de CPAP em lactentes exclusivamente com TTRN36.

A apneia também foi adequadamente apontada pelos fisioterapeutas da amostra como uma indicação ao uso do CPAP, segundo a literatura científica37. Essa alteração é comum em recém-nascidos pré-termo e caracteriza-se por pela presença de longa pausa respiratória (mais do que 20 segundos) ou pausa respiratória menor que 20 segundos acompanhada por bradicardia. Como ressalva, vale mencionar que o CPAP nasal possui maior efeito sobre as apneias mistas e obstrutivas do que na apneia de origem central13.

Respostas divergentes entre a literatura e os fisioterapeutas participantes do presente estudo foram verificados quanto a Displasia Broncopulmonar (DBP) como indicação ao uso do CPAP, pois os fisioterapeutas referiram tal distúrbio como uma indicação enquanto que pesquisas tem mostrado DBP pode ser prevenida pelo uso precoce do CPAP, não sendo apontado nestes como uma indicação23, 38. Resultados controversos foram observados por Lima et al.39, uma vez que esses autores identificaram que o

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de DBP.

As principais contraindicações ao uso do CPAP incluem as seguintes condições: falência respiratória progressiva, obstrução total de vias aéreas, instabilidade cardiovascular grave, alterações no drive respiratório, baixo nível de consciência (coma), trauma ou cirurgia na face, vômitos incoercíveis (alto risco de broncoaspiração), incapacidade de eliminar secreções acompanhada de hipersecreção13, 18. Dessa forma, os fisioterapeutas da presente amostra apresentaram respostas que concordam com a literatura, tais como presença de lesão facial, pneumotórax e DMH grave (falência respiratória progressiva que necessita de VMI).

Contudo, a distensão abdominal foi referida pelos fisioterapeutas como uma contraindicação, quando a mesma é uma complicação do uso do CPAP decorrente da aerofagia13. Além disso, a Síndrome da Aspiração de Mecônio (SAM) não é uma contraindicação ao uso do CPAP, como relatado por 29% dos fisioterapeutas do presente estudo. Diversas investigações destacam que um dos suportes ventilatórios para manejo da SAM que pode ser indicado é o CPAP, desde que esses recém-nascidos apresentem desconforto respiratório leve a moderado18,

40-42_{. Contudo, o manejo dos transtornos respiratórios}

mais graves desses recém-nascidos devem basear-se na VMI, uma vez que o CPAP pode elevar excessivamente a capacidade residual funcional (CRF) aumentando o risco de barotrauma e do comprometimento do débito cardíaco, considerando a característica heterogênea da lesão pulmonar na SAM. Portanto, deve ser por esse risco aumentado de complicações que boa parte dos fisioterapeutas do

presente estudo mencionaram a SAM como uma contraindicação ao uso do CPAP.

A maioria dos fisioterapeutas relatou utilizar o CPAP nos recém-nascidos da UTIN por 24 a 72 horas, corroborando com a pesquisa de Rego e Martinez30, na qual a mediana do tempo de permanência em CPAP foi de cerca de 60 horas. A resposta dos profissionais do presente estudo quanto aos parâmetros iniciais do CPAP concorda com o que a literatura17, 20 indica como adequado no tratamento de desconforto respiratório moderado a grave. De modo complementar, Falcão17 sugere inclusive parâmetros diferentes segundo o peso ao nascer do recém-nascido: se o peso ao nascimento do bebê for maior do que 1.500 gramas recomenda-se o uso de FiO2 de 60%, PEEP de 5 a 6 cm de H2O e fluxo

de 6 l/min; quando o recém-nascido apresentar peso ao nascer menor ou igual a 1.500 gramas o autor recomenda FiO2 de 50%, PEEP de 4 a 5 cm de H2O e fluxo de 6 l/min. Quanto aos parâmetros de falha do manejo ventilatório pelo CPAP, Morley36 ressalta que não existe consenso sobre o que é considerado falha nessa modalidade. Desse modo, pode-se inferir que a melhor forma de verificar o insucesso do CPAP é a piora do quadro clínico do recém-nascido, como referido por alguns fisioterapeutas do presente estudo.

Verificou-se que o prong do tipo binasal foi o mais utilizado nas UTIN abordadas no presente estudo, uma vez que esse tipo de interface é mais efetivo16. Apesar dos benefícios dessa interface, 37% dos fisioterapeutas afirmaram terem observado em seu serviço a presença de lesão nasal decorrente do uso do CPAP. O estudo de Nascimento et al.27 constatou a presença de lesões nasais em todos os recém-nascidos que utilizaram o CPAP por mais de dois dias.

Identificou-se que apenas oito dos 24 fisioterapeutas que responderam o questionário,

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Respiratória ou Pneumofuncional. Este dado nos traz algumas reflexões a cerca da competência técnica destes profissionais na área, possibilitando uma dupla interpretação: a primeira é de que poderia haver um déficit na formação destes profissionais; a segunda é de que a formação generalista disponibilizada nos cursos de graduação esteja atendendo à construção de habilidades e competências vivenciadas por estes profissionais nos serviços de saúde relativas a este campo de atuação. Tendo em vista que os fisioterapeutas participantes do presente estudo apresentaram bom domínio teórico e prático sobre a VNI por meio do CPAP, pode-se inferir que a segunda alternativa combinada com o esforço individual de cada profissional seja a interpretação mais coerente. Tal competência pode ser verificada inclusive no crescente espaço que o fisioterapeuta tem adquirido no atendimento do paciente crítico internado na UTI28, 29, como foi observado no presente estudo em que os principais responsáveis pela montagem e determinação dos parâmetros iniciais do CPAP na UTIN são os fisioterapeutas.

Conclusões

Os achados da pesquisa demonstraram que os profissionais fisioterapeutas das UTIN do Distrito Federal apresentam competência técnica e teórica em relação ao uso do CPAP, demonstrando adequada iniciativa nas escolhas relativas ao emprego dos recursos disponibilizados. Além disso, destaca-se a importância do papel do fisioterapeuta na assistência neonatal, pois os mesmos foram os principais responsáveis pela montagem e determinação dos parâmetros iniciais do CPAP em seus serviços.

A eficácia já comprovada do CPAP no cuidado em Neonatologia e a verificação do protagonismo dos Fisioterapeutas na sua implementação e manejo, evidencia a importância do aprimoramento permanente dos saberes e práticas que norteiam a ação destes profissionais, destacando o papel da pesquisa neste contexto.

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