EXAME FÍSICO DE TÓRAX APARELHO RESPIRATÓRIO
Antes do exame físico, podem-se obter informações sobre as condições do aparelho respiratório por meio da anamnese, inquirindo-se sobre a presença de sintomas relacionados com alterações ou funcionais desse aparelho. No exame físico geral, podem ser notadas algumas alterações que são indicadoras ou estão relacionadas com problemas como tosse, dispnéia, cianose, pletora, baqueteamento digital e presença de adenomegalias.
INTRODUÇÃO
No exame físico específico, o tórax deve estar desnudo ou coberto com o mínimo possível de roupas, e deve – se cuidar que a posição do paciente permita a observação de toda a região. Geralmente, o paciente permanece sentado. Se o paciente não puder sentar-se sem ajuda, ele deve ser amparado para manter-se nessa posição. Se isso for impraticável, a face posterior do tórax deve ser examinada, colocando-se o paciente em decúbio lateral; em primeiro lugar,examina-se o hemitórax superior, e após a troca de decúbito, o lado oposto.
O exame físico do tórax inclui quatro técnicas clássicas, a saber:
inspeção (estática e dinâmica), palpação, percussão e ausculta. Cada uma delas será descrita subsequente, assim como os sinais que permitem ao examinador inferir a presença e o tipo das várias lesões pulmonares.
O exame físico é, em grande parte, um estudo comparativo: cada região deve ser comparada com a região correspondente do hemitórax oposto.
Esse procedimento é muito útil para a detecção de pequenos desvios da normalidade.
LINHAS E REGIÕES DO TÓRAX LINHAS DO TÓRAX
A superfície do tórax é dividida por linhas em regiões. As alterações devem ser descritas com a maior precisão anatômica possível, referindo- sempre a região do tórax em que são observadas.
As linhas divisórias da face anterior do tórax são as seguintes:
Linha vertical- Linha esternal, que passa pela borda do esterno, de um lado e de outro.
Linha horizontais- A primeira é traçada, para a direita e para à esquerda, a partir da terceira articulação condroesternal. Essa articulação serve portanto, de reparo para a contagem dos arcos costais e dos espaços intercostais da face anterior do tórax. A segunda linha é traçada, para a direita e para esquerda, a partir da sexta articulação condroesternal e se prolonga pela lateral do tórax.
As linhas divisórias da face lateral do tórax são as seguintes:
Linha verticais- Axiliar anterior, traçada para baixo, a partir da prega axiliar anterior, axiliar posterior, traçada a partir da prega axiliar posterior, axiliar
média, que se inicia no côncavo axiliar, e situa-se entre as linhas axilares anterior e posterior.
Linha horizontal- É a prorrogação da linha traçada a partir da sexta articulação condroesternal.
Quando à face posterior do tórax, as linhas divisórias são estas:
Linhas verticais – Linha vertebral, traçada sobre os processos espinhosos das vértebras.
Linha escapular- Traçada ao longo da borda interna da escápula.
Linha horizontais- A primeira passa pela borda superior de escápula , e a segunda, pela borda inferior de escápula.
REGIÕES DO TÓRAX
São as seguintes as regiões da face anterior do tórax:
Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
Região supra-esternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das linhas esternais para o pescoço.
Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela boprda superior da clavicula; posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo prolongamento da linha esternal ao pescoço.
Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite inferior, a linha horizontal traçada a partir da terceira articulação condroesternal; meldialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda anterior do músculo deltóide.
Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela terceira articulação condroesternal, e o inferior, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela Sexta articulaçào condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal;
lateralmente, estende-se até a linha axiliar anterior.
As regiões da linha do tórax são estas:
Região axiliar- Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à sexta articulação condroesternal.
Região infra-axiliar- Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha correspondente à sexta articulação condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.
As regiões da face posterior do tórax são as seguintes:
Região supra-escapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
Região escapular - Compreende a região coberta pela escápula.
Região infra-escapular – O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o externo, a linha axilar posterior.
Região interescapulovertebral – É a região compreendida entre as linhas vertebral e escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas superior e inferior da escápula, respectivamente.
INSPEÇÃO DO TÓRAX INSPEÇÃO ESTÁTICA
A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura , dos ossos e das articulações , devem- se esquadrinhar os seguintes elementos:
pele e suas alterações;
presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e mastectomia e suas descrições;
presença e localização de fístulas;
sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral;
presença de edema;
presença de atrofias musculares;
alteração ósseas e articulares
Forma do tórax
O tórax normal mantém uma relação entre os diâmetros antero- posterior e látero-lateral de 1.2. Entre as patologias torácicas, o tórax globoso destaca-se como a mais comum. Essa anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro ântero - posterior, decorre, em geral da hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da resistência ao fluxo aéreo e/ou da perda da retração elástica pulmonar.
Outras variações anormais da forma do tórax, menos comuns são:
Tórax em peito de pomba- É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente.
Tórax escavado- Nesse tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
Tórax cifoescoliótico- É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose) ou combinadas (cifoescoliose).
No exame físico do tórax, deve-se observar se existe simetria normal entre os dois hemitórax. Repara-se na presença de retratações ou abaulamentos, bem como na região que ocupam e em sua extensão.
INSPEÇÃO DINÂMICA Freqüência respiratória
Segundo vários autores, a freqüência respiratória em indivíduos adultos normais em repouso varia de 12 a 22 movimentos por minuto. Razão
importante para essa variabilidade é que a freqüência respiratória “normal” é difícil de ser medida, já que, freqüentemente, o ato de medir influencia medida.
Recomenda-se verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos.
Em razão das incertezas das medidas, define-se taquipnéia como a freqüência respiratória igual ou maior do que 24 movimentos por minuto, e bradipnéia, a freqüência menor do que 12 movimentos por minuto. Apnéia é a suspensão da respiração.
Ritmos respiratórios
No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre eles.
Entre as anormalidades do ritmo respiratório, incluem-se:
.Ritmo de Cheynes- Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30 segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui gradualmente ( modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares cerebrais .
Ritmo de Kussmaul- É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos e regulares; ocorre na acidose metabólica.
Ritmo de Biot- No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento cerebral.
Expansibilidade Torácica
Normalmente, a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um lado, pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilátorios, ao se compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente reconhecida quando o paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax comprometido move-se menos.
Uso da musculatura acessória da respiração- Em condições associadas com o aumento do trabalho respiratório, geralmente se observa o uso dos músculos acessórios da respiração (esternocleidomastóideo, trapézio, peitorais e serratus).
Respiração paradoxal – Normalmente, a expansão do gradeado costal, por causa da ação dos músculos inspiratórios, ocorre concomitantemente com a expansão do abdome, consequente à descida do diafragma. Os movimentos não sincronizados do gradeado costal e do abdome são chamados de respiração paradoxal e, freqüentemente, indicam fadiga dos músculos respiratórios, podendo anunciar insuficiência respiratória iminente.
Podem –se, também, observar movimentos respiratórios paradoxais entre os dois hemitórax, secundário a instabilidade da caixa torácica unilateralmente (fraturas múltiplas de arcos costais)
Retratação Inspiratórias Tiragem
Tiragem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra- esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração.
A tiragem indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar. Em conseqüência dessa dificuldade, para a manutenção da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência pulmonar, como edema, inflamação e fibrose pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a tiragem é unilateral, e nas outras condições mencionadas, bilateral. A tiragem dever ser pesquisada em respiração espontânea e natural, e não se deve solicitar que o paciente realize inspiração profunda.
Sinal de Hoover
Observa- se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de suas fibras promove , paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax inferior. Dessa maneira, o que se observa, à inspiração, é retração do terço inferior do tórax e não a expansão, como seria esperado normalmente.
Cornagem
Cornagem é respiração ruidosa, audível a certa distância e produzida por obstáculos à passagem do ar no nível das vias aéreas superiores, traquéia ou laringe.
PALPAÇÃO DO TÓRAX
Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superficície do tórax, nas faces anterior, posterior e lateral. A palpação é feita com os dedos
aplicados sobre a pele, realizando- se movimentos circulares, de modo a exercer compressão das camadas superfíciais do tegumento sobre o gradil costal. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e áreas dolorosas.
Nessa fase do exame, verificam- se as condições das partes moles e do arcabouços ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneos e ósseos dos arcos costais . Deve-se tomar cuidado de resgitrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Expansibilidade Torácica
Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na palpação que esse movimentos são mais bem avaliados.
Pequenas variações regionais da expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoces de anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é pesquisada do modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores e inferiores do tórax, nas faces anterior e posterior.
Regiões superiores
A expansão torácica, nas regiões superiores, ocorre, verticalmente, para cima, e, sobretudo, no sentido ântero-posterior. O paciente deve permanecer sentado, e o médico deve posicionar-se, inicialmente, à frente dele e, depois, repetir a manobra, no tórax posterior, posicionando-se atrás do paciente.
Para a face anterior, o médico coloca as mãos cobrindo a região supraclavicular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se nos músculos trapézios. Os dois polegares juntam-se no nível da linha médio-esternal (a linha que corre pelo meios do esterno), na região infraclavicular. Ao juntarem-se os dois polegares, recomenda-se fazer uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é pesquisada solicitando-se ao paciente que respire mais profundamente que o normal. Ela é avaliada pela sensação tátil e visual da expansão torácica, esta última evidenciada pelo afastamento dos dois polegares. Normalmente, o afastamento deve ser igual em ambos os lados do tórax.
Para pesquisar a expansibilidade na face posterior, colocam-se as mãos cobrindo a região supra-escapular de cada lado, de modo que as pontas dos dedos venham a apoiar-se no músculo trapézio. Os dois polegares devem juntar-se no nível da linha vertebral, formando uma pequena prega cutânea. A expansibilidade é analisada como descrito anteriormente.
Regiões inferiores
Na face anterior, a expansibilidade lateral é predominante, e é ela que será verificada. O paciente deve estar sentado, à frente do examinador. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões inferiores do tórax, os polegares
junto na linha médio-esternal, deixando entre eles uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões axilares. A pesquisa da expansibilidade é realizada como foi descrito anteriormente. Durante a inspiração profunda, verifica-se o afastamento dos sois polegares, que deve ser simétrico.
Na face posterior, a expansão torácica ocorre principalmente no sentido lateral. O paciente deve ficar de costas para o examinados. Este coloca as mãos espalmadas sobre as regiões infra-escapulares, os polegares juntos na linha vertebral, formando uma prega cutânea; os demais dedos direcionam-se para as regiões infra-axilares. A expansibilidade é analisada como anteriormente.
Frêmito toracovocal
Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica até a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.
A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da mão, especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a mão é colocada sobre o tórax, o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta e três”.A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os hemitórax de cima para baixo, nas faces posterior e lateral. Na face anterior, a pesquisa é feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a árvore brônquica direita é mais calibrosa e está situada mais posteriormente.
A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal está aumentado nas áreas de condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por líquido e/ou células) e diminuído nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreiras entre o pulmão e a superfície do tórax também leva à diminuição do frêmito toracovocal, p. ex., presença de ar (pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.
Outros frêmitos
A presença de obstrução nas vias aéreas pode gerar vibrações, quando da passagem de ar, em cada movimento respiratório. Essas vibrações são percebidas, à palpação da parede torácica, como o frêmito brônquico, podendo modificar-se com a tosse.
No caso de processos inflamatórios pleurais, as vibrações produzidas, durante os movimentos respiratórios, pelo atrito entre as pleuras parietal e visceral, são transmitidas à parede torácica. Essas vibrações são percebidas, à palpação, como o frêmito pleural.
A palpação dos frêmitos brônquico e pleural é realizada durante movimentos respiratórios mais profundos que o usual, seguindo-se a mesma técnica descrita anteriormente para a pesquisa do frêmito toracovocal, em toda a superfície do tórax. O frêmito pleural pode ser mais frequentemente percebido
nas porções inferiores e laterais do tórax; a compressão da mão contra a parede torácica pode facilitar a percepção desse frêmito.
