Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.

(1)



Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.



Este plano de saúde atende os padrões de Cobertura Admissível Mínima (Minimum Creditable Coverage) e irá satisfazer o mandado individual de que você tenha seguro de saúde.

Requisito de Massachusetts de Adquirir Seguro de Saúde: A partir de 1º de janeiro de 2009, a Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts exige que os residentes de Massachusetts, com dezoito (18) anos de idade ou mais, tenham cobertura de saúde que

satisfaça os padrões de Cobertura Admissível Mínima, estabelecidos pelo Commonwealth Health Insurance Connector (Conector de Seguros de Saúde do Estado), a não ser que dispensados da obrigação de seguro de saúde devido a insuficiência de recursos financeiros ou a dificuldades individuais específicas. Para obter mais informações, ligue para o Connector no número 1-877-MA-ENROLL ou visite o site do Connector (www.mahealthconnector.org). Este plano de saúde satisfaz os padrões de Cobertura Admissível Mínima que

entraram em vigor em 1º de janeiro de 2010, como parte da Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts. Se você comprar este plano, você irá satisfazer o requisito legal de ter um seguro de saúde que satisfaça essas normas. Esta divulgação é para os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1º de janeiro de 2010. Já que essas normas podem mudar, revise o material do plano de saúde todos os anos para determinar se o plano satisfaz as normas mais recentes. Se tiver alguma dúvida sobre esta

comunicação, você pode entrar em contato com a Divisão de Seguros, ligando para (617) 521-7794 ou visitando o site www.mass.gov/doi.

Este plano inclui uma rede de provedores escalonada com vários níveis chamada Your Choice. Neste plano, você paga níveis diferentes de co-pagamentos, cosseguro e/ou franquias, dependendo das características de seu plano e do nível do provedor que esteja fornecendo um serviço ou suprimento coberto. Este plano poderá fazer alterações ao nível de benefícios dos provedores anualmente em 1º de janeiro. Favor consultar o diretório de provedores do Your Choice ou acessar a ferramenta de pesquisa de provedores em

tuftshealthplan.com e clicar em uma pesquisa de médicos para determinar o nível dos provedores na sua Rede de provedores escalonada Your Choice. Se precisar de uma cópia impressa do diretório de provedores, entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (Member Services).

(2)

: Your Choice 3-T Option 6

Resumo dos Benefícios e da Cobertura: o que este plano cobre e o custo do plano

Período de cobertura: 1/1/2017 - 12/31/2017 Cobertura para: Indivíduo/Família | Tipo de Plano: PPO Este documento é somente um resumo. Se precisar de mais detalhes sobre a sua cobertura e os custos do plano, consulte os termos

completos na sua apólice ou no documento do plano em www.tuftshealthplan.com/doc-links-lg, ou ligue para 800-462-0224.

Perguntas importantes Respostas Por que isto tem importância:

Qual é o valor da franquia global?

Franquia médica do Nível 1 de $0 por pessoa/$0 por família por ano civil; Franquia médica do Nível 2 de $750 por pessoa/$1,500 por família por ano civil; Franquia médica do Nível 3 de $2,000 por pessoa/$4,000 por família por ano civil; Franquia médica do Nível 3 de

$2,000 por pessoa/$4,000 por família por ano civil para provedores não conveniados

Você deve pagar todos os custos até o valor da franquia, antes deste plano começar a pagar pelos serviços cobertos que você utilizar. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para ver em que data a franquia inicia novamente (Geralmente, mas nem sempre, no dia 1º de janeiro). Consulte o quadro que começa na página 2 para ver quanto você pagará pelos serviços cobertos após ter pago a sua franquia.

Há outras franquias para

serviços específicos? Não, não há nenhuma outra franquia específica.

Você não tem de atingir as franquias para serviços específicos, mas consulte o quadro que começa na página 2 para ver os outros custos dos serviços que este plano cobre.

Há um limite para os custos não cobertos pagos por mim do meu próprio bolso?

Sim, $5,000 por pessoa/$10,000 por família para despesas médicas e de farmácia; $5,000 por pessoa/$10,000 por família para despesas médicas e de farmácia para provedores não conveniados

O limite dos custos não cobertos é o máximo que você pagaria durante um período de cobertura (geralmente um ano) pela sua parcela dos custos dos serviços cobertos. Este limite o ajuda a planejar seus gastos com cuidados de saúde.

O que não está incluído no limite dos custos não cobertos?

Prêmios, cobranças de diferenças, cuidados de saúde não cobertos por este plano.

Embora você pague estas despesas, elas não contam para o limite de custos não cobertos.

Há um limite geral anual

sobre o que o plano paga? Não O gráfico a partir da página 2 descreve os limites de quanto o plano paga por serviços específicos cobertos, como consultas médicas.

O plano usa uma rede de provedores?

Sim. Para obter uma lista dos provedores conveniados, visite www.tuftshealthplan.com,

“Find a Doctor” (encontrar um médico), selecione

“Your Choice 3-Tier HMO, POS, PPO and EPO "

na lista suspensa Selecionar um plano, ou ligue para 800-462-0224.

Se você usar um médico conveniado ou outros profissionais de saúde, este plano irá pagar uma parte ou a totalidade dos custos dos serviços cobertos.

Esteja ciente de que seu médico ou hospital conveniado pode vir a utilizar um provedor não conveniado para alguns serviços. Os planos utilizam os termos provedores na rede, preferenciais ou conveniados para designar os provedores em sua rede. Consulte o quadro que começa na página 2, para saber como este plano paga os diferentes tipos de provedores.

Preciso de um

encaminhamento para me consultar com um

especialista?

Sim Você pode consultar-se com o especialista que escolher sem ter de pedir

permissão ao plano.

Há serviços que este plano

não cobre? Sim

Alguns dos serviços que este plano não cobre estão enumerados mais adiante neste resumo. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter informações adicionais sobre os serviços excluídos.

Perguntas: Ligue para 800-462-0224 ou visite nosso site em www.tuftshealthplan.com.

Se algum dos termos em negrito utilizados neste formulário não estiver claro para você, consulte o Glossário. 

(3)

 ^ Copagamentos são valores fixos em dólares (por exemplo, $15) que você paga por cuidados de saúde cobertos, geralmente quando você recebe o serviço.

 Cosseguro é a sua parte dos custos de um serviço coberto, calculado como um percentual do valor permitido para o serviço. Por exemplo, se ovalor permitido do plano para uma noite no hospital for de $1.000, o seu pagamento do cosseguro de 20% seria $200. Isto pode mudar, se você ainda não pagou toda a sua franquia.

 O valor que o plano paga pelos serviços cobertos baseia-se no valor permitido. Se um provedor não conveniado cobrar mais do que o valor permitido, você pode ter que pagar a diferença. Por exemplo, se um hospital não-conveniado cobra US$1.500 de diária e o valor permitido é de

$1.000, você pode ter que pagar a diferença de $500. (Isto é chamado de cobrança de diferença.)

 Este plano pode incentivá-lo a utilizar os provedores conveniados através da cobrança de franquias, copagamentos e cosseguros com valores mais baixos.

  Seu custo, se você usar um 

Evento médico comum

Serviços de que você pode

precisar Provedor conveniado Provedor não

conveniado

Limitações e exceções (limites aplicáveis por ano civil) Se você tiver uma

consulta em uma clínica ou consultório de um provedor de cuidados de saúde

Uma consulta de cuidados primários para tratar um ferimento ou doença

Nível 1 - Co-pagamento de $25 por consulta

20% de cosseguro

após a franquia ———— nenhuma ————

Consulta com especialista

20% de cosseguro

Consulta em consultório de outro clínico geral

Co-pagamento de $35 por consulta com um quiroprático

20% de cosseguro após a franquia

Manipulações da coluna

vertebral limitadas a 12 consultas por ano.

Cuidados preventivos / triagem

/ imunização Gratuitos 20% de cosseguro

Se você fizer um exame

Exames diagnósticos (raios-x, exames de sangue)

Provedor não hospitalar - Gratuitos Hospital Nível 1 - Gratuitos Hospital Nível 2 - Franquia Hospital Nível 3 - Franquia

20% de cosseguro

(4)

  Seu custo, se você usar um  Evento médico

comum

conveniado

Limitações e exceções (limites aplicáveis por ano civil)

Exames de imagem [exames por TC/PET, ressonância magnética (MRI)]

Centro de imagenologia independente Co-pagamento de $150 por consulta Hospital Nível 1 - Co-pagamento de

$150 por consulta

Hospital Nível 2 - Franquia Hospital Nível 3 - Franquia, depois disso, co-pagamento de $450 por consulta

20% de cosseguro

Se você precisar de medicamentos para tratar uma doença ou condição

Nível 1 - Medicamentos genéricos

$15 de copagamento/receita (varejo);

$30 de copagamento/ receita (pedido pelo correio)

Reembolsável no nível da rede

O copagamento do varejo é para um suprimento de até 30 dias; o copagamento de um pedido pelo correio é para até 90 dias.

Alguns medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos. Alguns

medicamentos têm limitações de quantidade.

Nível 2 - Marcas preferenciais e alguns medicamentos genéricos

Nível 3 - Medicamentos de marcas não preferenciais

Mais informações sobre a cobertura de

medicamentos receitados estão disponíveis em www.tuftshealthplan.com Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.

Medicamentos especiais

Limite de um suprimento de 30 dias com o copagamento do nível apropriado (ver acima), quando comprado em farmácias especializadas designadas

Não cobertos

Limite de um suprimento de 30 dias quando fornecidos por uma farmácia especializada

designada. Alguns

medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos. Alguns

medicamentos têm limitações de quantidade. Alguns

medicamentos especiais podem também ser cobertos por seu benefício médico.

Se você fizer uma cirurgia ambulatorial

Taxas de instalações (p. ex., centro cirúrgico ambulatorial)

Centro cirúrgico independente - Co-pagamento de $350 por consulta Hospital Nível 1 - Co-pagamento de

$350 por consulta

Hospital Nível 2 - Franquia

Hospital Nível 3 - Franquia, depois disso, co-pagamento de $1000 por consulta

Algumas cirurgias requerem autorização prévia para poderem ser cobertas.

(5)

comum

conveniado

Honorários do médico/cirurgião

Centro cirúrgico independente - Gratuito Hospital Nível 1 - Gratuito

Hospital Nível 2 - Franquia Hospital Nível 3 - Franquia

20% de cosseguro após a franquia Se necessitar de cuidados

médicos imediatos Serviços de emergência (pronto-

socorro) Co-pagamento de $150 por consulta

O copagamento será dispensado, caso seja necessária

hospitalização.

Transporte médico de

emergência Gratuitos

Alguns transportes de

emergência exigem autorização prévia para serem cobertos.

Atendimento de urgência

PCP Nível 1 - Co-pagamento de $25 por consulta Especialista Nível 1 - Co-pagamento de $35 por consulta PCP Nível 2 - Co-pagamento de $45 por consulta Especialista Nível 2 - Co-pagamento de $50 por consulta PCP Nível 3 - Co-pagamento de $50 por consulta Especialista Nível 3 - Co-pagamento de $75 por consulta

Serviços prestados por provedores não conveniados dentro da área de serviço são cobertos, mas estão sujeitos à franquia e ao cosseguro.

Se você for internado(a) no hospital

Taxa das instalações (p. ex., quarto de hospital)

Hospital Nível 1 - Co-pagamento de

$350 por admissão

Algumas hospitalizações exigem autorização prévia para serem cobertas.

Honorários do médico/cirurgião

Hospital Nível 1 - Gratuito Hospital Nível 2 - Franquia Hospital Nível 3 - Franquia

20% de cosseguro após a franquia Se você tem necessidade

de cuidados de saúde mental, saúde

comportamental, ou abuso de substâncias

Serviços ambulatoriais de saúde

mental/comportamental $25 de copagamento/consulta 20% de cosseguro após a franquia

Pode ser necessária autorização prévia.

Serviços de saúde

mental/comportamental que requerem internação

Co-pagamento de $350 por admissão 20% de cosseguro após a franquia

(6)

comum

conveniado

Se você tem necessidade de cuidados de saúde mental, saúde

comportamental, ou abuso de substâncias

Serviços ambulatoriais para o transtorno de abuso de substâncias

$25 de copagamento/consulta 20% de cosseguro após a franquia

Serviços para o transtorno de abuso de substâncias que requerem hospitalização

Co-pagamento de $350 por admissão 20% de cosseguro após a franquia

Se você estiver grávida Cuidados no pré-natal e pós- natal

Gratuitos para consultas ambulatoriais de rotina

20% de cosseguro

Parto e todos os serviços quando internada

Hospital Nível 1 - Co-pagamento de

$350 por admissão

20% de cosseguro

Se você precisar de ajuda para se recuperar ou tiver outras necessidades de saúde especiais

Cuidados de saúde domiciliares Gratuitos 20% de cosseguro

após a franquia É necessária autorização prévia.

Serviços de reabilitação $35 de copagamento/consulta 20% de cosseguro após a franquia

Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitadas a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano.

Serviços de habilitação $35 de copagamento/consulta 20% de cosseguro após a franquia

Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitadas a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano.

Cuidados especializados de

enfermagem Gratuitos 20% de cosseguro

após a franquia

Limite de 100 dias por ano. É necessária autorização prévia.

(7)

comum

conveniado

Limitações e exceções (limites aplicáveis por ano civil) Se você precisar de ajuda

para se recuperar ou tiver outras necessidades de saúde especiais

Equipamentos médicos duráveis 30% de cosseguro 20% de cosseguro após a franquia

Serviços de cuidados paliativos Gratuitos 20% de cosseguro

após a franquia É necessária autorização prévia.

Se o seu filho precisa de cuidados odontológicos ou oftalmológicos

Exames de vista $25 de copagamento/consulta 20% de cosseguro após a franquia

Limite de uma consulta a cada 24 meses com um provedor do EyeMed Vision Care.

Óculos Não cobertos Não cobertos Pode haver descontos através do

EyeMed Vision Care.

Exames odontológicos Não cobertos Não cobertos ———— nenhuma ————

(8)

Serviços excluídos e outros serviços cobertos:

Serviços que o seu plano NÃO cobre (Esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter mais detalhes sobre estas exclusões e para acessar a lista de outros serviços excluídos.)

 Acupuntura

 Cirurgia cosmética

 Cuidados odontológicos (Adulto)

 Cuidados de longo prazo/Cuidados custodiais

 Cuidados não emergenciais durante viagens para fora dos EUA

 Cuidados de enfermagem particular

 Cuidados rotineiros com os pés

 Tratamento que seja experimental ou investigacional, para fins educativos ou desenvolvimentais, ou que não satisfaça as Diretrizes de Necessidade Médica do Tufts Health Plan (Tufts Health Plan Medical Necessity Guidelines) (com as exceções limitadas especificadas no seu documento do plano)

 Programas de redução de peso Outros serviços cobertos (Esta não é uma lista completa. Consulte a sua apólice ou o documento do plano para ver os outros serviços cobertos e os custos desses serviços para você). Observe que: Pode haver certos limites da cobertura.

 Cirurgia bariátrica

 Quiropraxia (manipulação da coluna)

 Aparelhos auditivos (21 anos de idade ou menos)

 Tratamento de infertilidade

 Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto) – com o mesmo cronograma de exames oftalmológicos de crianças

Seus direitos de continuar a cobertura:

Se você perder a cobertura do plano, dependendo das circunstâncias, as leis federais e estaduais podem proporcionar proteções que permitem que você mantenha sua cobertura de saúde. Tais direitos podem ter duração limitada e exigir o pagamento de um prêmio, que pode ser significativamente mais alto do que o prêmio que você paga enquanto está coberto pelo plano. Pode também haver outras limitações dos seus direitos de continuar a cobertura.

Para obter mais informações sobre seus direitos de continuar a cobertura, entre em contato com o plano pelo telefone 800-462-0224. Você também pode contatar o seu departamento de seguro estadual, o U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA), a Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) pelo telefone 1-866-444-3272 ou www.dol.gov/ebsa, ou o U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA) no número 1-877-267-2323 ramal 61565 ou pelo site

www.cciio.cms.gov.

Seus direitos a queixas e apelações:

Se você tiver uma reclamação ou estiver insatisfeito com uma recusa da cobertura de uma reivindicação do seu plano, você pode ser capaz de apelar ou protocolar uma queixa. Para fazer perguntas sobre os seus direitos, esta comunicação, ou para obter assistência, você pode entrar em contato com o Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan no número 800-462-0224. Ou pode escrever para Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA 02471-9193.

(9)

Outras informações de contato: Department of Labor’s Employee Benefits Security Administration (Administração da Segurança e Benefícios do Empregado do Departamento do Trabalho), 1-866-444-EBSA (3272) ou www.dol.gov/ebsa/healthreform

Recursos de assistência ao consumidor

Se você precisar de ajuda, os programas de assistência aos consumidores em Massachusetts e Rhode Island podem ajudá-lo a protocolar seu recurso.

Massachusetts

Contato: Health Care for All 30 Winter Street, Suite 1004 Boston, MA 02108

(800) 272-4232

http://www.hcfama.org/helpline

Rhode Island

Contato: Rhode Island Department of Business Regulation 1511 Pontiac Avenue, Bldg. 69-2

Cranston, RI 02920 (401) 462-9520

www.dbr.state.ri.us and www.ohic.ri.gov

Esta cobertura proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)?

O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Accessíveis) requer que a maioria das pessoas tenha cobertura de cuidados de saúde qualificada como

“Cobertura essencial mínima” (minimum essential coverage). Este plano oferece esta cobertura essencial mínima.

Esta cobertura satisfaz o Padrão de Valor Mínimo (Minimum Value Standard)?

O Affordable Care Act (Lei de Cuidados de Saúde Accessíveis) estabelece o padrão de valor mínimo dos benefícios de um plano de saúde. O padrão de valor mínimo é de 60% (valor atuarial). Esta cobertura de saúde satisfaz o padrão de valor mínimo para os benefícios que proporciona.

Serviços de acesso por idioma:

––––––––––––––– Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica, veja a próxima página. ––––––––––––––––

(10)

Sobre estes exemplos de cobertura:

Estes exemplos mostram como este plano poderá cobrir cuidados médicos em

determinadas situações. Use esses exemplos para ver, em geral, quanta proteção financeira um paciente pode obter, se estiver coberto por planos diferentes.

Isto não é

um estimador de custos.

Não use esses exemplos para calcular os seus custos efetivos de acordo com este plano. Os cuidados efetivos que você receberá serão diferentes desses exemplos, e o custo dos

cuidados também será diferente.

Consulte a próxima página para obter informações importantes sobre esses exemplos.

Ter um filho

(parto normal)



Valor devido aos provedores: $7.540



O plano paga $7.140



O paciente paga $400

Exemplos dos custos de cuidados médicos:

Despesas hospitalares (mãe) $2.700 Cuidados obstétricos de rotina $2.100 Despesas hospitalares (bebê) $900

Anestesia $900

Exames laboratoriais $500

Medicamentos receitados $200

Radiologia $200

Vacinas, outros preventivos $40

Total $7.540

O paciente paga:

Franquias $0

Copagamentos $400

Cosseguro $0

Limites ou exclusões $0

Total $400

Gerenciamento de diabetes do tipo 2

(Manutenção de rotina de uma condição bem-controlada)



Valor devido aos provedores: $5.400



O plano paga $3.790



O paciente paga $1.610

Exemplos dos custos de cuidados médicos:

Medicamentos receitados $2.900 Equipamentos e suprimentos

médicos

$1.300 Consultas e Procedimentos $700

Educação $300

Exames laboratoriais $100

Vacinas, outros preventivos $100

Total $5.400

O paciente paga:

Franquias $100

Copagamentos $1.400

Cosseguro $30

Limites ou exclusões $80

Total $1.610

(11)

Perguntas e respostas sobre os exemplos de cobertura:

Quais são alguns dos pressupostos por trás dos exemplos de cobertura?

 Os custos não incluem os prêmios.

 Os custos dos exemplos de cuidados são baseados em médias nacionais fornecidas pelo U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA), e não são específicos de uma área geográfica determinada ou de um plano de saúde específico.

 A condição do paciente não era uma condição excluída ou preexistente.

 Todos os serviços e tratamentos foram iniciados e concluídos no mesmo período de cobertura.

 Não existe nenhuma outra despesa médica para qualquer segurado coberto por este plano.

 Os custos não cobertos são baseados apenas no tratamento da condição no exemplo.

 O paciente recebeu todos os cuidados de provedores conveniados. Se o paciente tivesse recebido cuidados de provedores não conveniados, os custos teriam sido mais altos.

O que o exemplo de cobertura demonstra?

Para cada situação de tratamento, o exemplo de cobertura o ajuda a ver como as franquias, copagamentos e cosseguro podem se

complementar. Também ajuda você a ver com quais despesas você pode ter de arcar, porque o serviço ou tratamento não é coberto ou o pagamento é limitado.

O exemplo da cobertura é uma previsão das minhas próprias necessidades de cuidados?

 ^Não.

Os tratamentos mostrados são apenas exemplos. Os cuidados que você receberia para esta condição poderiam ser diferentes, de acordo com o aconselhamento do seu médico, a sua idade, a gravidade da sua condição e muitos outros fatores.

O exemplo da cobertura é uma previsão dos meus gastos futuros?

 ^Não.

Os exemplos de cobertura não são estimadores de custos. Você não pode usar os exemplos para estimar os custos de uma condição real. Eles são apenas para fins comparativos. Os seus próprios custos serão diferentes dependendo dos cuidados que você receber, dos preços que seus

provedores cobram, e do reembolso que o seu plano de saúde permite.



Posso utilizar os exemplos de cobertura para comparar planos?

 ^Sim.

Quando você olhar para o resumo dos benefícios e cobertura de outros planos, você vai encontrar os mesmos exemplos de cobertura. Quando você comparar planos, verifique o quadro "O paciente paga" em cada exemplo. Quanto menor esse número, maior a cobertura proporcionada pelo plano.



Há outros custos que devo considerar quando estiver comparando os

planos?

 ^Sim.

Um custo importante é o valor do prêmio que você pagará. Em geral, quanto menor o prêmio, mais você pagará pelos custos do seu próprio bolso, como copagamentos, franquias e cosseguro.

Você também deve considerar as contribuições para contas como Health Savings Accounts (contas de poupança para a saúde, ou HSAs), Flexible Spending Arrangements (fundos flexíveis de despesas, ou FSAs) ou Health Reimbursement

Accounts (contas de reembolso de despesas de saúde, ou HRAs), que o ajudam a cobrir as despesas não cobertas que você tenha de pagar do seu próprio bolso.



(12)

THP-0716

ADENDO DISCRIMINAÇÃO É ILEGAL

O Tufts Health Plan está em conformidade com as leis federais de direitos civis e não discrimina com base em raça, cor, origem nacional, idade, deficiência ou sexo. O Tufts Health Plan não exclui pessoas ou as trata de forma diferente por motivo de raça, cor, origem nacional, idade, deficiência ou sexo.

O Tufts Health Plan:

 Oferece serviços e assistência gratuitos, para pessoas com deficiência poderem se comunicar eficazmente conosco , tais como:

- Informações escritas em outros formatos (letras grandes, áudio, formatos eletrônicos acessíveis, outros formatos)

 Oferece serviços linguísticos gratuitos para pessoas cujo idioma principal não seja o inglês, tais como:

- Intérpretes qualificados

- Informações escritas em outros idiomas

Se você precisar desses serviços, entre em contato com o Tufts Health Plan ligando para 800-462-0224.

Se você encontrou alguma falha na prestação desses serviços pelo Tufts Health Plan, ou se sentiu discriminado/a por motivo de raça, cor, origem nacional, idade, deficiência ou sexo, encaminhe sua reclamação para:

Tufts Health Plan, Attention:

Civil Rights Coordinator Legal Dept.

705 Mt. Auburn St. Watertown, MA 02472

Telefone: 888-880-8699, ramal 48000, [número TTY — 800-439-2370, ramal 711]

Fax: 617-972-9048, E-mail: OCRCoordinator@tufts-health.com

Você pode registrar sua reclamação pessoalmente ou por correio, fax ou e-mail. Se precisar de ajuda para registrar uma reclamação, o coordenador da área de direitos civis do Tufts Health Plan estará disponível para auxiliá-lo/a.

Você também pode registrar uma reclamação de violação de direitos civis junto ao setor de direitos humanos do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights), online, pelo portal de reclamações do órgão, disponível no endereço https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, ou por correio ou telefone:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Os formulários de reclamação podem estão disponíveis em http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

(13)

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Korean

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Laotian ຳລັບກຳນແປເປສ ັ ນພຳສຳລຳວທ ີ່ ບ ີ່ ໄດ້ເສຍຄີ່ຳໃຊ້ຈີ່ຳຍ, ໃຫ້ໂທຫຳເບ ໂທທ ີ່ ຢ ີ່ ດ້ຳນເທິ ງຂອງໜ້ຳທ 1.

Navajo

Persian دینزب گنز1 هحفص یلااب رد جردنم نفلت هرامش هب،یسراف هب ناگیار همجرت یارب

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(14)

Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.





: Your Choice 3-T Option 6

Serviços excluídos e outros serviços cobertos:

Seus direitos de continuar a cobertura:

Seus direitos a queixas e apelações:

Esta cobertura proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)?

Esta cobertura satisfaz o Padrão de Valor Mínimo (Minimum Value Standard)?

Serviços de acesso por idioma:

Sobre estes exemplos de cobertura:

Isto não é

um estimador de custos.

Ter um filho







Gerenciamento de diabetes do tipo 2







Perguntas e respostas sobre os exemplos de cobertura:

Quais são alguns dos pressupostos por trás dos exemplos de cobertura?

O que o exemplo de cobertura demonstra?

O exemplo da cobertura é uma previsão das minhas próprias necessidades de cuidados?

 Não.

O exemplo da cobertura é uma previsão dos meus gastos futuros?

 Não.



Posso utilizar os exemplos de cobertura para comparar planos?

 Sim.



Há outros custos que devo considerar quando estiver comparando os

planos?

 Sim.





ADENDO DISCRIMINAÇÃO É ILEGAL

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 ^Não.

 ^Não.

 ^Sim.

 ^Sim.