Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.

(1)

Este plano de saúde atende os padrões de Cobertura Admissível Mínima (Minimum Creditable Coverage) e irá satisfazer o mandado individual de que você tenha seguro de saúde.

Requisito de Massachusetts de Adquirir Seguro de Saúde: A partir de 1º de janeiro de 2009, a Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts exige que os residentes de Massachusetts, com dezoito (18) anos de idade ou mais, tenham cobertura de saúde que satisfaça os padrões de Cobertura Admissível Mínima, estabelecidos pelo Commonwealth Health Insurance Connector (Conector de Seguros de Saúde do Estado), a não ser que dispensados da obrigação de seguro de saúde devido a insuficiência de recursos financeiros ou a dificuldades individuais específicas. Para obter mais informações, ligue para o Connector no número 1-877-MA-ENROLL ou visite o site do Connector

(www.mahealthconnector.org). Este plano de saúde satisfaz os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1º de janeiro de 2010, como parte da Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde de Massachusetts. Se você comprar este plano, você irá satisfazer o requisito legal de ter um seguro de saúde que satisfaça essas normas. Esta divulgação é para os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1º de janeiro de 2010. Já que essas normas podem mudar, revise o material do plano de saúde todos os anos para determinar se o plano satisfaz as normas mais recentes. Se tiver alguma dúvida sobre esta comunicação, você pode entrar em contato com a Divisão de Seguros, ligando para (617) 521-7794 ou visitando o site www.mass.gov/doi.

Este plano inclui uma rede de provedores escalonada com vários níveis chamada Your Choice. Neste plano, você paga níveis diferentes de co- pagamentos, cosseguro e/ou franquias, dependendo das características de seu plano e do nível do provedor que esteja fornecendo um serviço ou

suprimento coberto. Este plano poderá fazer alterações ao nível de benefícios dos provedores anualmente em 1º de janeiro. Favor consultar o diretório de provedores do Your Choice ou acessar a ferramenta de pesquisa de provedores em tuftshealthplan.com e clicar em uma pesquisa de médicos para determinar o nível dos provedores na sua rede de provedores escalonada Your Choice. Se precisar de uma cópia impressa do diretório de provedores, entre em contato com o Serviço de Atendimento ao Cliente (Member Services).

(2)

Resumo dos Benefícios e da Cobertura:

o que este plano cobre e o que você paga pelos serviços cobertos Período de cobertura: 1/1/2018 – 12/31/2018

PPO Your Choice Nível 3 - 0 Cobertura para: Indivíduo/Família | Tipo de Plano: PPO

O documento de Resumo de Benefícios e Cobertura (SBC) ajudará você a escolher um plano de saúde. O SBC exemplificará como você e o plano compartilhariam os custos de serviços de cuidados de saúde cobertos. OBS.: As informações sobre o custo deste plano (chamado de prêmio) serão fornecidas separadamente.

Este documento é somente um resumo. Para obter mais informações sobre sua cobertura, ou para receber uma cópia dos termos completos da cobertura, consulte https://www.tuftshealthplan.com/doc-links-sg ou ligue para 800-462-0224. Para ver as definições gerais de termos comuns, como valor permitido, cobrança de diferença, cosseguro, co-pagamento, franquia, provedor, ou outros termos sublinhados, consulte o Glossário. Acesse o Glossário em

https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ ou ligue para 800-462-0224 para solicitar uma cópia.

Perguntas importantes Respostas Por que isto tem importância:

Qual é o valor da franquia global?

$0 por pessoa/$0 por família de franquia médica para o Nível 1;

$750 por pessoa/$1.500 por família de franquia médica para o Nível 2;

$2.000 por pessoa/$4.000 por família de franquia médica para o Nível 3.

$2.000 por pessoa/$4.000 por família franquia médica fora da rede.

Geralmente, você deve pagar todos os custos dos provedores até o valor da franquia antes destes plano começar a pagar. Se houver outras pessoas de sua família no plano, cada membro da família deve pagar sua franquia individual até que o valor total das despesas com franquias pagas pelos membros da família atinjam a franquia geral da família.

Há serviços que são cobertos antes de você atingir sua franquia?

Sim. Serviços de cuidados preventivos, cuidados primários e cuidados de especialistas na rede de conveniados são cobertos antes de você atingir sua franquia.

Este plano cobre alguns itens e serviços mesmo se você ainda não tiver pago o valor da franquia.

Mas, co-pagamento ou cosseguro ainda podem ser aplicados. Por exemplo, este plano cobre certos serviços preventivos sem compartilhamento de custos antes de você pagar toda a sua franquia. Para ver uma lista dos serviços preventivos cobertos, acesse

https://.www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/

Há outras franquias para

serviços específicos? Não. Você não tem de atingir as franquias para serviços específicos.

Qual é o limite de custos não cobertos para este plano?

$5.000 por pessoa/$10.000 por família para despesas médicas e com farmácia na rede de conveniados; $5.000 por

pessoa/$10.000 por família para despesas médicas fora da rede de conveniados.

O limite dos custos não cobertos é o máximo que você pagaria em um ano por serviços cobertos.

Se houver outros membros de sua família neste plano, eles teriam de atingir seus próprios limites de custos não cobertos até que o limite dos custos não cobertos geral da família seja atingido.

O que não está incluído no limite dos custos não cobertos?

Prêmios, cobranças de diferenças e cuidados de saúde não cobertos por este

plano. Embora você pague estas despesas, elas não contam para o limite de custos não cobertos.

Você pagará menos se usar um provedor conveniado da rede?

Sim. Veja

https://,www.tuftshealthplan.com “Find a doctor, hospital…” (Encontrar um médico, hospital, etc...) ou ligue para 800-462- 0224 para obter uma lista de provedores conveniados.

Este plano usa uma rede de provedores conveniados. Você pagará menos se usar um provedor do Nível 1. Você pagará mais se usar um provedor do Nível 3. Você pagará mais se usar um provedor não conveniado, e poderá receber uma conta de um provedor pela diferença entre a cobrança do provedor e o valor que o plano paga (cobrança de diferença). Esteja ciente de que um provedor conveniado pode usar um provedor fora da rede para alguns serviços (como exames laboratoriais). Verifique isso com o seu provedor, antes de obter algum serviço.

Preciso de um

encaminhamento para me consultar com um

especialista?

Não. Você pode se consultar com o especialista que escolher sem um encaminhamento.

(3)

Todos os custos de co-pagamento e cosseguro mostrados nesta tabela são depois que você tiver atingido sua franquia, se a franquia se aplicar.

O que você pagará

Evento médico

comum Serviços de que você pode precisar

Provedor do Nível 1 (Você pagará o preço

mais baixo)

Provedor do

Nível 2 Provedor do Nível 3

Provedor fora da rede (Você pagará o preço mais alto)

Limites, exceções e outras informações importantes

Se se consultar em uma clínica ou consultório de um provedor de cuidados de saúde

Uma consulta de cuidados primários para tratar um ferimento ou doença

$25 de co- pagamento / consulta; a franquia não se aplica

20% de

cosseguro Nenhum

Consulta com especialista

20% de

cosseguro Pode ser necessária autorização prévia.

Cuidados preventivos /

triagem / imunização Gratuitos; a franquia não se aplica 20% de cosseguro

Você pode ter que pagar por serviços que não sejam preventivos. Pergunte ao seu provedor se os serviços de que você precisa são preventivos.

Depois, verifique quanto o seu plano pagará.

Se você fizer um

exame Exames diagnósticos

(raios-x, exames de sangue)

Gratuitos; a franquia não se

aplica Gratuitos Gratuitos 20% de

Exames de imagem [exames por TC/PET, ressonância

magnética (MRI)]

Provedor não hospitalar - $150 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica Hospital -

Gratuitos $450 de co- pagamento / consulta

20% de

cosseguro É necessária autorização prévia.

(4)

O que você pagará

Evento médico

mais baixo)

Provedor do

Se você precisar de medicamentos para tratar uma doença ou condição

Mais informações sobre a cobertura de medicamentos receitados estão disponíveis em www.tuftshealthpla n.com

Este é um Plano para Grupos Grandes de Massachusetts.

Nível 1 - Medicamentos genéricos

$15 co-pagamento / aviamento (varejo); $30 co-

pagamento / aviamento (pelo correio); a franquia não se aplica

Reembolsável no nível da rede

O compartilhamento de custos do varejo é para um suprimento de até 30 dias; o

compartilhamento de custos de um pedido pelo correio é para até 90 dias.

Alguns medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos.

Alguns medicamentos têm limitações de quantidade.

Nível 2 - Marcas preferenciais e alguns medicamentos genéricos

$30 co-pagamento / aviamento (varejo); $60 co-

pagamento / aviamento (pelo correio); a franquia não se aplica

Nível 3 -

Medicamentos de marcas não preferenciais

$50 co-pagamento / aviamento (varejo); $100 co- pagamento / aviamento (pelo correio); a franquia não se aplica

Medicamentos especiais

Limitado a um suprimento de 30 dias com o co- pagamento do nível apropriado (ver acima), quando

comprados em uma farmácia especializada designada Não cobertos

Limitado a um suprimento de 30 dias. Deve ser obtida em uma farmácia especializada

designada. Alguns medicamentos precisam de autorização prévia para que sejam cobertos.

Alguns medicamentos têm limitações de quantidade. Alguns medicamentos especiais podem também ser cobertos por seu benefício médico.

(5)

O que você pagará

Evento médico

mais baixo)

Provedor do

Se você fizer uma cirurgia

ambulatorial

Taxa das instalações (p. ex., centro cirúrgico ambulatorial)

Provedor não hospitalar - $350 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

Hospital - $350 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

Gratuitos $1.000 de co- pagamento / consulta

20% de cosseguro

Algumas cirurgias requerem autorização prévia para poderem ser cobertas.

Honorários do médico/cirurgião

Provedor não hospitalar - Gratuitos; a franquia não se aplica

Hospital - Gratuito; a franquia não se aplica

Gratuitos Gratuitos 20% de

cosseguro

Se necessitar de cuidados médicos imediatos

Serviços de emergência (pronto-

socorro) $150 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica O compartilhamento de custos será anulado, caso seja necessária hospitalização.

Transporte médico de

emergência Gratuita Alguns transportes de emergência exigem

autorização prévia para serem cobertos.

Atendimento de urgência

Centro de atendimento de urgência (não hospitalar) - $35 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

PCP do Nível 1 - $25 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica PCP do Nível 2 - $35 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica PCP do Nível 3 - $50 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica Especialista do Nível 1 - $35 co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

Especialista do Nível 2 - $50 co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

Especialista do Nível 3 - $75 co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica

Serviços de provedores não conveniados, dentro da área de serviço, são cobertos, mas estão sujeitos à franquia e ao cosseguro.

(6)

O que você pagará

Evento médico

mais baixo)

Provedor do

Se você for internado(a) no

hospital Taxa das instalações (p. ex., quarto de hospital)

$350 de co- pagamento / internação; a franquia não se aplica

Gratuitos $1.000 de co- pagamento / internação

20% de

cosseguro Algumas hospitalizações exigem autorização prévia para serem cobertas.

Honorários do médico/cirurgião

cosseguro Se precisar de

serviços

de saúde mental, saúde

comportamental ou abuso de

substâncias

Serviços ambulatoriais $25 de co-pagamento / consulta; a franquia não se aplica 20% de

Serviços que

requerem internação $350 de co-pagamento / internação; a franquia não se

aplica 20% de

Se você estiver

grávida Consultas em

consultório

20% de cosseguro

O compartilhamento de custos não se aplica a certos serviços preventivos. Dependendo do tipo de serviço, o co-pagamento, cosseguro ou franquia podem ser aplicáveis. Cuidados de maternidade podem incluir exames e serviços descritos em outras partes do SBC (p.ex., ultrassom).

Serviços profissionais de parto/nascimento

cosseguro

Serviços de instalações para parto/nascimento

$350

de co-pagamento / internação; a franquia não se aplica

Gratuitos $1.000 de co- pagamento / internação

20% de cosseguro

(7)

O que você pagará

Evento médico

mais baixo)

Provedor do

Se você precisar de ajuda para se recuperar ou tiver outras

necessidades de saúde especiais

Cuidados de saúde

domiciliares Gratuitos; a franquia não se aplica 20% de

Serviços de

reabilitação $35 de co-pagamento/consulta; a franquia não se aplica 20% de cosseguro

Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitada a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano. Sem limite definido para a terapia da fala. Pode ser necessária autorização prévia.

Serviços de

habilitação $35 de co-pagamento/consulta; a franquia não se aplica 20% de cosseguro

Fisioterapia e terapia ocupacional de curto prazo, limitada a 30 consultas para cada tipo de serviço por ano. Sem limite definido para a terapia da fala. Pode ser necessária autorização prévia.

Cuidados

especializados de

enfermagem Gratuitos; a franquia não se aplica 20% de

cosseguro Limitados a 100 dias por ano. É necessária autorização prévia.

Equipamentos

médicos duráveis 30% de cosseguro; a franquia não se aplica 20% de

Serviços de cuidados

paliativos Gratuitos; a franquia não se aplica 20% de

Se o seu filho precisa de cuidados odontológicos ou oftalmológicos

Exame de vista de

crianças $25 de co-pagamento/consulta; a franquia não se aplica 20% de cosseguro Limitado a uma consulta a cada 24 meses com um provedor do EyeMed Vision Care.

Óculos para crianças Não cobertos Não cobertos Nenhum

Check-up odontológico

infantil Não cobertos Não cobertos Nenhum

(8)

Serviços excluídos e outros serviços cobertos:

Serviços que seu plano geralmente NÃO cobre (verifique sua apólice ou o documento do plano para obter mais informações e ver uma lista de outros serviços excluídos)

 Acupuntura

 Cirurgia cosmética

 Cuidados odontológicos (Adulto)

 Cuidados de longo prazo/Cuidados custodiais

 Cuidados não emergenciais durante viagens para fora dos EUA

 Cuidados de enfermagem particular

 Cuidados rotineiros com os pés

 Tratamento que seja experimental ou investigacional, para fins educativos ou desenvolvimentais, ou que não satisfaça as Diretrizes de Necessidade Médica do Tufts Health Plan (Tufts Health Plan Medical Necessity

Guidelines) (com as exceções limitadas especificadas no seu documento do plano)

 Programas de redução de peso

Outros serviços cobertos (pode haver limitações aplicáveis a esses serviços. Esta não é uma lista completa. Consulte o documento do plano.)

 Cirurgia bariátrica

 Quiropraxia (manipulação da coluna)

 Aparelhos auditivos (21 anos ou menos)

 Tratamento de infertilidade

 Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto)

Seus direitos de continuar a cobertura:

Há agências que podem ajudar, se você quiser continuar sua cobertura após o seu término. As informações de contato para tais agências são: Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) do U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA), telefone 1-866- 444-EBSA (3272) ou https://www.dol.gov/ebsa/healthreform e Health Policy Commission (Comissão de Políticas de Saúde), Office of Patient Protection (Gabinete de Proteção do Paciente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, (800)-436-7757 (telefone), HPC-OPP@state.ma.us. Outras opções de cobertura também podem estar disponíveis para você, incluindo a compra de cobertura de seguro de saúde individual através do Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguro de Saúde).

Para obter mais informações sobre o Marketplace, acesse https://www.HealthCare.gov ou ligue para 1-800-318-2596. Se você é um residente de Massachusetts, entre em contato com o Massachusetts Health Connector no site https://www.mahealthconnector.org.

Seus direitos a queixas e apelações:

Há agências que podem ajudar se você tiver uma queixa contra o seu plano quanto à negação de um pedido. Esta queixa é chamada de reclamação ou recurso. Para obter mais informações sobre os seus direitos, consulte a explicação dos benefícios que você receberá para a reivindicação de pagamento de cuidados médicos. Os documentos do plano também fornecem informações completas sobre como apresentar ao seu plano uma queixa, recurso ou reclamação por qualquer motivo. Para obter mais informações sobre seus direitos ou sobre esta comunicação, ou para receber assistência, entre em contato com: Tufts Health Plan Member Services

(Serviço de Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan) pelo telefone 800-462-0224. Ou escreva para Tufts Health Plan, Appeals and Grievances Department, 705 Mt.

Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA 02471-9193; ou entre em contato com o Employee Benefits Security Administration (Agência de Segurança e Benefícios dos Trabalhadores) do U.S. Department of Labor (Departamento de Trabalho dos EUA) pelo telefone 1-866-444-EBSA (3272) ou no site

https://www.dol.gov/ebsa/healthreform; ou com a Health Policy Commission (Comissão de Políticas de Saúde), Office of Patient Protection (Gabinete de Proteção do Paciente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, telefone (800)-436-7757, ou no site HPC-OPP@state.ma.us. Além disso, um programa de assistência ao consumidor pode ajudá-lo a apresentar o seu recurso. Contato: MA: Health Care for All, One Federal Street, Boston, MA 02110, 1-800-272-4232,

https://www.massconsumerassistance.org.

(9)

Este plano proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)? Sim

Se você não tiver Cobertura Mínima Essencial por um mês, terá que fazer um pagamento quando você declarar seu imposto de renda, a menos que se qualifique para uma isenção da exigência de que tenha cobertura de saúde para esse mês.

Este plano satisfaz os Padrões de Valor Mínimo (Minimum Value Standards)? Sim

Se seu plano não satisfizer os Padrões de Valor Mínimo, você pode ser elegível para receber um crédito no imposto de renda relativo aos prêmios para ajudá-lo a pagar um plano através do Marketplace.

Serviços de acesso por idioma:

Espanhol (Español): Para obtener asistencia en Español, Llame al 800-462-0224.

Filipino (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 800-462-0224.

Chinês 800-462-0224.

Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 800-462-0224.

–––––––––––––––– Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica de exemplo, veja a próxima página. –––––––––––––––––

(10)

Sobre estes exemplos de cobertura:

Este documento não é um estimador de custos. Os tratamentos mostrados são apenas alguns exemplos de como este plano pode cobrir cuidados médicos. Os seus custos reais serão diferentes dependendo dos cuidados que você receber, dos preços que seus provedores cobram, e de vários outros fatores. Concentre-se nos valores de compartilhamento de custos (franquias, co-pagamentos e cosseguro) e serviços excluídos no âmbito do plano. Use essas informações para comparar a parte dos custos que você pode ter de pagar em diferentes planos de saúde. Note que estes exemplos de cobertura são baseados na cobertura individual.

Peg vai ter um bebê

(9 meses de cuidados pré-natal na rede e parto hospitalar)

Gerenciamento do Diabetes do Tipo 2 de Joe (um ano de cuidados rotineiros na rede de conveniados para uma condição bem controlada)

Fratura Simples da Mia

(serviço de emergência na rede de conveniados e cuidados de acompanhamento)

 A franquia geral do plano para o Nível 1 $0  A franquia geral do plano para o Nível 1 $0  A franquia geral do plano para o Nível 1 $0

 Co-pagamento de especialista para o Nível 1

$35  Co-pagamento de especialista para o Nível 1

$35

 Co-pagamento de hospital (instalações) para o Nível 1

$350  Co-pagamento de hospital (instalações) para o Nível 1

$350

 Cosseguro do plano para o Nível 1 0%  Cosseguro do plano para o Nível 1 0%  Cosseguro do plano para o Nível 1 0%

Este evento de EXEMPLO inclui serviços como:

consultas especializadas (pré-natal), serviços profissionais de nascimento/parto, serviços de instalações para o nascimento/parto

Exames diagnósticos (ultrassom e exames de sangue) Consulta com especialista (anestesia)

Consultas no consultório do médico de cuidados primários (incluindo educação sobre doenças) Exames diagnósticos (exames de sangue) Medicamentos receitados

Equipamento médico durável (medidor de glicose)

Atendimento de emergência (incluindo suprimentos médicos)

Exames diagnósticos (raios-x)

Equipamentos médicos duráveis (muletas) Serviços de reabilitação (fisioterapia)

Exemplo do Custo Total $12.700 Exemplo do Custo Total $7.400 Exemplo do Custo Total $1.900

Neste exemplo, Peg pagaria: Neste exemplo, Joe pagaria: Neste exemplo, Mia pagaria:

Compartilhamento de custos Compartilhamento de custos Compartilhamento de custos

Franquias $2.500 Franquias $200 Franquias $1.000

Co-pagamentos $500 Co-pagamentos $3.400 Co-pagamentos $700

Cosseguro $0 Cosseguro $0 Cosseguro $0

O que não é coberto O que não é coberto O que não é coberto

Limites ou exclusões $0 Limites ou exclusões $60 Limites ou exclusões $0

O total que Peg pagaria seria $3.000 O total Joe pagaria seria $3.660 O total Mia pagaria seria $1.700

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ADENDO DISCRIMINAÇÃO É CONTRA A LEI

O Tufts Health Plan cumpre as leis de direitos civis federais aplicáveis e não discrimina por raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo. O Tufts Health Plan não exclui pessoas nem as trata de maneira diferente devido à sua raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo.

O Tufts Health Plan:

• Fornece auxílios e serviços gratuitos a pessoas com deficiências para que possam se comunicar conosco de maneira eficaz, como:

- Informações escritas em outros formatos (em letras grandes, áudio, formatos eletrônicos acessíveis, outros formatos)

• Fornece serviços linguísticos gratuitos a pessoas cuja língua materna não seja o inglês, como:

- Intérpretes qualificados

- Informações escritas em outros idiomas

Se precisar desses serviços, entre em contato com o Tufts Health Plan pelo telefone 800-462-0224.

Se, em sua opinião, o Tufts Health Plan falhou em fornecer estes serviços, ou o discriminou de alguma outra maneira devido à sua raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, ou sexo, você pode fazer uma reclamação no seguinte departamento:

Tufts Health Plan, Attention:

Civil Rights Coordinator Legal Dept.

705 Mt. Auburn St. Watertown, MA 02472

Telefone: 888-880-8699 ramal 48000, [Telefone TTY - 800-439-2370 ramal 711]

Fax: 617-972-9048, Email: OCRCoordinator@tufts-health.com

Você pode fazer uma reclamação pessoalmente ou por correio, fax ou email. Se precisar de ajuda para fazer uma reclamação, o Coordenador de Direitos Civis do Tufts Health Plan está disponível para ajudá-lo.

Você também pode fazer uma reclamação de infração de direitos civis com o U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights (Gabinete de Direitos Civis do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA), eletronicamente através do Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de

Reclamações do Gabinete de Direitos Civis), no endereço https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correio ou por telefone:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Formulários de reclamações encontram-se disponíveis em http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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