RESUMO
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial com aumento progressivo da sua incidência e prevalência, evolução desfavorável e alto custo. Infelizmente, a DRC é subdiagnosticada e subtrata- da, o que limita a implementação de intervenções precoces que possam pre- venir ou retardar a sua evolução clínica. Objetivo: Avaliar se as recomen- dações para cuidados ótimos da DRC estão sendo implementadas em pacientes hipertensos e diabéticos com filtração glomerular (FG) <
60mL/min/1,73m2. Métodos: De um total de 2.746 prontuários do ambulatório de hipertensão e diabetes do SUS de Juiz de Fora, 146 foram avaliados por preencherem os seguintes critérios de inclusão: mulheres e homens com crea- tinina sérica ≥ 1,5mg/dL e ≥ 2,0mg/dL, respectivamente, e que compareceram para controle clínico nos últimos 3 meses. A FG foi estimada a partir da crea- tinina sérica pela fórmula simplificada do estudo MDRD e os pacientes esta- giados segundo a proposta da K/DOQI da National Kidney Foundation. Os seguintes parâmetros foram avaliados: controle pressórico e glicêmico (nos dia- béticos), tratamento com drogas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina e registro de hemoglobina, cálcio, fósforo, albumina, bicarbonato e proteinúria.
Resultados: A idade média dos pacientes foi de 59,5 ± 16,3 anos e o tempo de acompanhamento foi de 81,6 ± 65,4 meses. Em 49,3% dos pacientes, o diagnóstico foi de hipertensão e diabetes; em 34,2%, de hipertensão e, em 16,4%, de diabetes. Baseado na FG, observou-se que 32,1% dos pacientes encontrava-se no estágio 3 da DRC; 40,4%, no estágio 4 e 27,3%, no estágio 5. Apenas 50 (34,4%) pacientes apresentavam controle pressórico adequado e 72% fazia uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina. Entre os dia- béticos, 67% apresentava glicemia > 110mg/dL. A proteinúria e a hemoglobina foram registradas em apenas 24% e 28% dos prontuários, respectivamente.
Não foram encontrados registros de dosagem de cálcio, fósforo, albumina e bicarbonato sanguíneo. Conclusão: Os dados evidenciam que uma parcela importante de pacientes hipertensos e diabéticos com DRC não está receben- do os cuidados clínicos recomendados, bem como mostram a necessidade de melhorias imediatas na qualidade do tratamento ofertado. (J Bras Nefrol 2005;27(1):8-14)
Descritores: Doença renal crônica. Tratamento. Cuidados primários. Hiperten- são arterial. Diabetes mellitus.
ABSTRACT
Management of Chronic Kidney Disease in Patients With Hypertension and Diabetes.
Background:Chronic kidney disease (CKD) is a worldwide public health prob - lem with increasing incidence and prevalence, poor outcomes, and high cost.
Unfortunately, CKD is underdiagnosed and undertreated, limiting the imple - mentation of early interventions that may prevent or retard the progression of the renal disease. Aim: To assess whether the recommendations for optimal care in CKD are being implemented in diabetic and hypertensive patients with
Luciana K.C. Batista Hélady Sanders Pinheiro Rachel C. Fuchs
Taís Oliveira F.J.E. Belchior Arise G.S. Galil
Luiz Carlos F. Andrade Marcus G. Bastos
Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – NIEPEN – da Faculdade de Medicina da UFJF (LKCB, HSP, RCF, TO, FJEB, LCFA & MGB);
Fundação IMEPEN (HSP, LCFA &
MGB); e Ambulatório de Diabetes e Hipertensão do SUS de Juiz de Fora (AGSG), MG.
Recebido em 18/06/04 Aprovado em 04/10/04
glomerular filtration rate (GFR) < 60mL/min/1.73m2.Meth - ods:Records of 2,746 adult patients attending a special - ized clinic for diabetes and hypertension at the Health Institute in Juiz de Fora, Brazil were analysed retrospec - tively. Female and male patients with serum creatinine of
1.5 and 2.0mg/dL, respectively, were included. The GFR was estimated from serum creatinine using the simplified formula of the MDRD study, and the patients were staged according to the National Kidney Foundation Guidelines.
The following parameters were recorded: blood pressure and glycemic control, treatment with blockers of the renin- angiotensin system (BRAS), record of hemoglobin, calci - um, phosphorus, albumin and bicarbonate. Results:One hundred and forty six records were selected and com - prised the study group. The mean age of the patients was 59.5 years, and the follow up time was 81.6 months.
Hypertension and diabetes were diagnosed in 49.3%
patients, hypertension in 34.2%, and diabetes in 16.4%. It was found that 32.(19%) of the patients were in stage 3 of CKD, 40.(42%) in stage 4, and 27.(39%) in stage 5. Blood pressure control was seen in 50 (34.4%) patients. Sixty five per cent of the patients were on BRAS. Adequate glycemic control was seen in 65% of the diabetic patients.
Registries of proteinuria and blood hemoglobine were found in only 24% and 28% of the records, respectively. It was not found any registry for calcium, phosphorus, bicar - bonate or albumine. Conclusion:The data show that an important proportion of patients with low GFR secondary to hypertension and/or diabetes is not receiving adequate clinical care and opportunities to improve management of their CKD were identified. (J Bras Nefrol 2005;27(1):8-14) Keywords:Chronic kidney disease. Management. Prima - ry care. Arterial hypertension. Diabete mellitus.
INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC), definida como a presença de lesão renal (proteinúria persistente), associa- da ou não à diminuição da filtração glomerular (FG) <
6 0 m L / m i n /1 , 7 3 m2por um período≥3 meses, é um proble- ma de saúde mundial1. No curso da DRC, particularmente quando o FG diminui a valores < 60mL/mim/1,73m2, é comum o aparecimento de complicações próprias da perda funcional, tais como anemia, doença óssea, desnu- trição e acidose metabólica, e a ocorrência das compli- cações cardiovasculares2-5. Contudo, várias publicações recentes evidenciam que a DRC é subdiagnosticada e sub- tratada, resultando em evolução desfavorável e alto custo do tratamento6-8.
No Brasil, as atenções com a DRC se restringem, quase que exclusivamente, ao seu estágio mais avançado, quando o paciente necessita de terapia de substituição renal (TSR). Contudo, a evolução da DRC depende da
qualidade do atendimento ofertado muito antes da ocor- rência da falência funcional renal (FFR). Embora se reconheçam as vantagens do controle clínico rigoroso nestes pacientes, a instituição das medidas que retardam a progressão da DRC e o tratamento de suas principais complicações e comorbidades estão aquém do desejado.
Muito embora há algum tempo já dispomos de dados sobre a importância do manuseio adequado do diabetes, do controle da pressão arterial, do uso de medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina, da correção da anemia, da acidose metabólica, do tratamento das alterações do cálcio e do fósforo e da necessidade de pre- venção da desnutrição, até o momento as informações sobre a qualidade do tratamento ambulatorial ofertado aos pacientes com DRC na fase pré-dialítica são escassas e geralmente limitadas a estudos internacionais. No nosso meio, Soares e cols. avaliaram o curso clínico da DRC em crianças e adolescentes atendidos por uma equipe inter- disciplinar. A média da FG no início do estudo foi de 33,2mL/min e, após um tempo médio de acompanhamen- to de 43 meses, 34% dos pacientes necessitaram de TSR, principalmente devido à uropatia obstrutiva (56%). Em- bora os autores tenham concluído sobre os benefícios do tipo de acompanhamento instituído no estudo, não foram mencionados os dados relativos às complicações próprias da DRC e seus respectivos tratamentos9.
A publicação recente das diretrizes sobre a avalia- ção, classificação e tratamento da DRC pela National Kidney Foundation (K/DOQI – NKF) nos oferece uma boa oportunidade de avaliar a qualidade do tratamento ofertado aos pacientes nos diferentes estágios da doença renal pré-dialítica em nosso meio1. No presente estudo, avaliamos a qualidade do tratamento clínico ofertado aos pacientes hipertensos e diabéticos portadores de DRC e considerados de alto risco para FFR.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Analisamos, retrospectivamente, os prontuários de 2.746 pacientes, com idade acima de 18 anos, que fazem acompanhamento clínico no ambulatório de hipertensão arterial (HA) e diabetes mellitus (DM) em uma unidade central de referência do Sistema Único de Saúde em Juiz de Fora, Minas Gerais, composta de uma equipe médica multidisciplinar integrada por endocrinologistas, cardio- logistas, clínicos gerais e nefrologista. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados: pacientes que com- pareceram para controle clínico nos 3 meses que antece- deram ao estudo e pacientes do sexo feminino e masculi- no com creatinina sérica ≥ 1,5mg/dL e ≥ 2,0mg/dL, respectivamente10. Os dados clínicos extraídos dos pron-
tuários foram sexo, idade, tempo de acompanhamento, diagnóstico da doença de base, último registro da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) e a utilização, à época da última consulta, de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores do receptor da angiotensina 1 (BRAT1). Consideraram-se como controle adequado os níveis pressóricos ≤ 130/80mmHg11. Os dados laboratoriais coletados foram:
controle glicêmico (considerado normal quando a glicemia ≤ 110mg/dL 12) e os registros de hemoglobina, albumina sérica, bicarbonato, cálcio, fósforo e proteinúria qualitativa (detectada com fita de imersão) e/ou quantita- tiva (em urina de 24 horas). A filtração glomerular foi esti- mada a partir da creatinina sérica utilizando-se a fórmula simplificada do estudo MDRD: FG (mL/min/1,73m2) = 186x(Scr)-154 x (idade)-0,203 x (0,742 se mulher) x (1,210 se negro americano) 13. Neste estudo, todos os pacientes foram considerados não-negros americanos. A FG deter- minada foi estagiada de acordo com a classificação de DRC proposta pelo K/DOQI da National Kidney Founda - tion: estágio 1 (FG≥ 90mL/min/1,73m2), estágio 2 (FG entre 60-89mL/min/1,73m2), estágio 3 (FG entre 30- 59mL/min/1,73m2), estágio 4 (FG entre 15-29mL/min/
1,73m2) e estágio 5 (FG< 15mL/min/1,73m2)1.
Os resultados, expressos como média ± desvio padrão, foram comparados pela análise de variância e o Teste t de Bonferroni, tendo-se admitido como nível de significância valores < 0,05. Os cálculos foram realizados empregando-se o programa Primer of Biostatistics14.
RESULTADOS
Cento e quarenta e seis pacientes preencheram os critérios de inclusão e tiveram suas fichas ambulatoriais avaliadas. Na tabela 1 estão registrados os dados demográ- ficos dos pacientes. A idade média do grupo foi de 59,5 ± 16,3 anos, sendo 99 (67,8%) pacientes do sexo feminino.
O tempo médio de acompanhamento foi de 81,6 ± 65,4 meses, variando de 2 a 204 meses. Com relação ao diag-
nóstico dos pacientes, observou-se que 72 (49,3%) eram hipertensos e diabéticos, 50 (34,2%) eram somente hipertensos e 24 (16,4%) eram somente diabéticos.
O estagiamento da DRC de acordo com a FG esti- mada a partir do último registro da creatinina sérica evi- denciou que 47 (32,2%) pacientes encontravam-se no estágio 3 (médias da creatinina sérica= 1,71 ± 0,23mg/dL e FG= 34,89 ± 2,79mL/min/1,73m2); 59 (40,4%), no está- gio 4 (médias da creatinina sérica= 2,87 ± 0,77mg/dL e FG= 22,39 ± 4,54mL/min/1,73m2) e 40 (27,4%), no está- gio 5 da doença (médias da creatinina sérica= 5,71 ± 2,2mg/dL e da FG= 9,67 ± 3,03mL/min/1,73m2).
Na avaliação do último registro da pressão arterial, observou-se que a média da PAS foi de 146,5 ± 21,2mmHg e que 95 (65%) pacientes apresentaram PAS não controlada (> 130mmHg). Com relação à PAD, a média encontrada foi de 85,5 ± 7,0mmHg e, em 60 (41%) pacientes, os níveis ultrapassaram 85mmHg. A PA foi oti- mamente controlada em apenas 50 (34,2%) pacientes.
Em 106 (72%) prontuários, constatou-se a pres- crição de algum IECA ou BRAT1, isoladamente ou em associação com outros anti-hipertensivos. Destes, 32 (30,2%) pacientes encontravam-se no estágio 3; 44 (41,5%), no estágio 4 e 30 (28,3%), no estágio 5 da DRC.
Em 28% dos pacientes, o esquema terapêutico anti- hipertensivo não incluía medicações que bloqueiam o eixo renina-angiotensina.
A média da glicemia de jejum nos 96 pacientes d i abéticos com ou sem HA foi de 156 ± 82,9mg/dL e, em 68 (71%) casos, a glicemia estava acima de 110mg/dL, ou seja, somente 28 (29%) pacientes diabéticos encon-
Tabela 1. Características dos pacientes portadores de DRC.
Nº pacientes 146
Idade (anos) 59,5 ± 16,3
Homens/mulheres, n (%) 47 (32,2%) / 99 (67,8%)
Acompanhamento (meses) 81,6 ± 69,4
Diagnóstico etiológico
Diabetes mellitus e Hipertensão Arterial 72 (49,31%)
Hipertensão Arterial 50 (34,24%)
Diabetes mellitus 24 (16,43%)
Estágio da DRC
Estágio 3 47 (32,2%)
Estágio 4 59 (40,4%)
Estágio 5 40 (27,4%)
Estágios da DRC
24,25 75,75
25 75
40,26 59,26
III IV V
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Figura 1. A distribuição dos pacientes diabéticos (n= 96) de acor- do com o controle ( , n= 28) ou não ( , n= 68) do DM não diferiu estatisticamente nos diferentes estágios da DRC (p> 0,05).
travam-se euglicêmicos. Na figura 1, apresentamos a dis- tribuição dos pacientes diabéticos com e sem controle glicêmico de acordo com os estágios da DRC. Como pode ser observado, existe uma diferença estatística em todos os estágios da DRC quando se comparam os pacientes hiperglicêmicos com os normoglicêmicos: estágio 3 (75,8% vs. 24,3%, p< 0,05), estágio 4 (75% vs. 25%, p<
005) e estágio 5 (59,3% vs. 40,7%, p< 0,05). Somente 64 (66,7%) pacientes diabéticos faziam uso de IECA ou BRAT1.
A tabela 2 apresenta a análise dos registros nos prontuários dos demais parâmetros laboratoriais. Encon- trou-se registro de proteinúria em apenas 35 (23,9%) prontuários, 29 (82%) dos quais eram de pacientes dia- béticos com ou sem HA e 6 (18%) eram somente de hipertensos. Somente em 16 (11%) pacientes a documen- tação da proteinúria baseou-se na quantificação em amos- tra urinária de 24 horas. Em 67 (69,8%) pacientes dia- béticos, não se encontrou registro de proteinúria. Entre os pacientes que apresentaram proteinúria, 29 (82%) faziam uso de IECA. Somente 9 dos 35 pacientes com pro- teinúria apresentavam PA ≤ 130/80mmHg.
Em 41 (28%) pacientes, encontrou-se registro de dosagem de hemoglobina nos prontuários avaliados, em 16 (39%) desses os níveis hemoglobimétricos encon- travam-se < 12g/dL.
Em nenhum dos prontuários analisados foi possí- vel encontrar qualquer registro de dosagem sangüínea de cálcio, fósforo, albumina e de bicarbonato (tabela 2).
DISCUSSÃO
O número de pacientes com doença renal crônica está aumentando em todo o mundo em escala alarmante.
A magnitude do problema é tão grande que tem levado as
autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública15,16. Infelizmente, a DRC continua a provo- car uma alta taxa de mortalidade, apesar da maior disponi- bilidade e avanços no campo da TSR. Esta evolução des- favorável da DRC deve-se, principalmente, à associação freqüente das comorbidades cardiovasculares e à ocorrên- cia, relativamente precoce, das complicações próprias da doença renal2 - 5. Assim, o tratamento agressivo da hipertensão arterial, preferencialmente com os IECAs e/ou BRAT1, o controle glicêmico nos diabéticos, a manutenção da proteinúria < 1,0g/dia e a correção da ane- mia, das alterações de cálcio e fósforo, correção da aci- dose metabólica e prevenção da desnutrição são inter- venções fundamentais para propiciar o controle clínico ótimo da DRC1-5,17,18.
Neste trabalho, os autores avaliaram parâmetros clínico-laboratoriais reconhecidamente relacionados com a evolução da DRC, em pacientes diabéticos e hipertensos nos estágios III a V da DRC. A utilização dos níveis de creatinina sérica ≥ 1,5mg/dL para as mulheres e ≥ 2,0mg/dL para os homens baseou-se nas recomendações de encaminhamento para acompanhamento nefrológico propostas pelo Instituto Nacional de Saúde Americano10. Tais critérios com certeza excluíram muitos pacientes diabéticos e/ou hipertensos com DRC, particularmente os mais idosos e do sexo feminino, os quais podem apresen- tar FG< 60mL/min/1,73m2na vigência de creatinina séri- ca normal19. A partir do estagiamento da DRC, baseado na FG estimada, fica evidente que 99 (68%) pacientes dia- béticos e/ou hipertensos apresentam perda importante de função renal (RFG< 30mL/min/1,73m2) e com alta pro- babilidade de evolução para TSR, caso não se imple- mentem as medidas preventivas de progressão da doença.
As intervenções para diminuir ou reverter a pro- gressão da doença renal e prevenir a ocorrência de FFR terão maior impacto quanto mais precocemente imple-
Tabela 2. Características clínico-laboratoriais de acordo com o estagiamento da DRC.
Parâmetros avaliados Estágio III Estágio IV Estágio V p *
(n= 47) (n= 59) (n= 40)
Idade (média), anos 62,9 ± 15,2 58,2 ± 16,3 57,8 ± 15,4 N S
Scr (mg/dL), média ± DP 1,7 ± 0,2 2,9 ± 0,8 5,7 ± 2,2 < 0,05
FG (mL/min/1,73m2), média ± DP 34,9 ± 2,8 22,4 ± 4,5 9,7 ± 3,0 < 0,05
PAS (mmHg), média ± DP 148,5 ± 24,9 149,2 ± 26,5 140,1 ± 22,5 N S
PAD (mmHg), média ± DP 88,9 ± 14,5 84,6 ± 14,8 84,1 ± 10,8 N S
Uso de IECA ou BRAT1, n (%) 32 (68) 44 (74) 30 (75) N S
Glicemia (mg/dL), média ± DP 147,4 ± 80,1 133,8 ± 72,7 124,7 ± 66,4 N S
Dosagem de hemoglobina, n (%) 10 (21,3) 12 (20,3) 19 (47,5) < 0,05
Proteinúria, n (%) 13 (37,1) 14 (40) 8 (22,9) N S
Dosagem de albumina 0 0 0
Dosagem de cálcio 0 0 0
Dosagem de fosfato 0 0 0
Dosagem de bicarbonato 0 0 0
Scr= creatinina sérica; FG= filtração glomerular; PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica;
IECA= inibidor da enzima da conversão da angiotensina; BRAT1= bloqueador do receptor 1 da angiotensina.
*p< 0,05 na comparação dos estágios (ANOVA e Teste t de Bonferroni).
mentadas. Nesse sentido, o controle rigoroso da pressão arterial é da maior importância para minimizar a pro- gressão da DRC, além de diminuir o risco da doença car- diovascular freqüentemente associada. No presente estu- do, observamos que apenas 1/3 dos pacientes apresen- tavam PA controlada e que em 65% deles a PAS encon- trava-se acima dos valores recomendados. Esta obser- vação é particularmente importante se considerarmos a idade média dos pacientes avaliados (59,5 anos), posto que, acima dos 50 anos, a hipertensão arterial sistólica, mais do que a diastólica, é o fator de risco mais impor- tante para doença coronariana, hipertrofia de ventrículo esquerdo, insuficiência cardíaca congestiva, perda da função renal e morte20.
Um dos aspectos mais importantes na farmacotera- pia da DRC é o bloqueio do sistema renina-angiotensina.
Neste sentido, a utilização dos IECAs e/ou BRAT1 é geralmente desejável, particularmente nos pacientes dia- béticos e hipertensos com DRC. Nos últimos anos, vários estudos têm comprovado a eficácia dos IECAs na DRC diabética21e não-diabética22. Jafar e col.23 avaliaram os dados de 11 estudos randomizados com IECAs e obser- varam que os efeitos benéficos desses anti-hipertensivos são mediados também por outros fatores independentes do controle pressórico e da diminuição da proteinúria, posto que apresentaram efeito nefroprotetor mesmo nos pacientes com proteinúria leve (< 1g/d). No nosso estudo, observamos que cerca de 30% dos pacientes não possuía registro de prescrição destas medicações, tornando-os mais susceptíveis à progressão de suas doenças.
O controle rigoroso da glicemia é fundamental nos pacientes diabéticos, particularmente aqueles com DRC.
A glicemia média nos pacientes por nós avaliados foi de 156 ± 82,9mg/dL e, em 71% dos casos, a glicemia encon- trava-se > 110mg/dL. Embora a maior parte das evidên- cias se relacione aos benefícios do controle rigoroso da glicemia em relação à prevenção da DRC, é evidente que a manutenção de um estado euglicêmico deveria ser perseguida para a promoção de prevenção ou diminuição das complicações macro e microvasculares do diabetes24. A detecção de proteinúria persistente é um mar- cador sensível de lesão renal. A quantidade de proteinúria se relaciona com a progressão da doença renal, pode ser modificada farmacologicamente e sua redução se associa com diminuição da velocidade de progressão da DRC25,26. Além do mais, dados experimentais sugerem que a proteinúria per se contribui, através de processos inflamatórios e fibrose, para a perda de néfrons e diminuição do FG26. Na análise dos prontuários, observa- mos registro da dosagem de proteinúria em apenas 35 (23,9%) pacientes, dos quais 29 eram diabéticos e/ou hipertensos e 6 somente hipertensos. Este achado vai de
encontro às orientações do K/DOQI da National Kidney Foundation e da Associação Americana de Diabetes que recomendam a monitoração freqüente da proteinúria nos hipertensos e diabéticos considerados de alto risco para DRC1,12. Além do mais, 75% dos pacientes com pro- teinúria apresentava PA>130/80mmHg, o que favorece o pior prognóstico da DRC21-23.
Em somente 41 (28%) prontuários encontramos registro da dosagem de hemoglobina e destes, em 16 (39%), os níveis hematimétricos encontravam-se <
12g/dL. A ocorrência de anemia na DRC é mais precoce do que anteriormente pensada, sendo observada a partir do estágio III da doença (FG≥ 30 e < 60mL/min/1,73m2)27. A anemia da DRC se associa com um grande número de conseqüências adversas, tais como redução na capacidade aeróbica, no bem-estar geral, na função sexual e na função cognitiva; também é considerada um fator de risco isolado para hipertrofia do ventrículo esquerdo e um fator precipitante da insuficiência cardíaca congestiva e da angina28,29. Mais recentemente, Silveberg e col. obser- varam que pacientes com DRC e anemia mais acentuada cursaram com maior velocidade de queda da FG30.
Não encontramos nenhum registro das dosagens de bicarbonato, de cálcio e fósforo ou de albumina, mar- cadores, respectivamente, da acidose metabólica, osteo- distrofia renal e desnutrição, complicações próprias da DRC. As diretrizes da National Kidney Foundation re- comendam a monitoração regular destas complicações quando a FG diminuir a valores < 60mL/min/1,73m2, posto que, se não corrigidas, elas podem se associar com uma evolução desfavorável da DRC1.
O direito constitucional de atendimento público a todos os brasileiros pelo Sistema Único de Saúde e os diferentes programas federais, estaduais e municipais de dispensa gratuita de medicamentos (programa de cesta básica de medicamentos, HIPERDIA, medica- mentos de alto custo, como EPO etc.) deveriam garan- tir uma qualidade de atendimento médico adequada e favorecer o cumprimento das recomendações atuais de cuidados ótimos aos pacientes com alto risco para DRC.
Contudo, o nosso estudo demonstra que os parâmetros clínico-laboratoriais analisados nos prontuários dos pacientes hipertensos e diabéticos avaliados, considera- dos de alto risco para desenvolver DRC, não condizem com as recomendações para o controle da doença. As principais razões possíveis para os nossos achados são:
1) a irregularidade na manutenção dos programas de medicamentos gratuitos pelo sistema público; 2) a infre- qüência da realização dos exames laboratoriais necessários para o acompanhamento dos pacientes pelos labo- ratórios próprios do SUS; 3) preenchimento inadequado dos prontuários pelos médicos; e 4) desconhecimento
ou desestímulo da equipe médica envolvida na imple- mentação das diretrizes sobre controle clínico adequado na DRC.
Em conclusão, os nossos dados evidenciam que a população estudada, composta de pacientes hipertensos e diabéticos portadores de DRC e considerada de alto risco para desenvolver falência funcional renal, não está recebendo os cuidados recomendados para o controle clínico de suas doenças. Fica evidente que a gratuidade do atendimento médico somente não garante os cuida- dos ótimos adequados às recomendações atuais, sendo necessário o desenvolvimento de programas de edu- cação continuada para os médicos envolvidos no trata- mento dos pacientes hipertensos e diabéticos e a neces- sidade de garantia pelo SUS do suprimento de medica- mentos e a da realização de exames laboratoriais em caráter regular.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao apoio financeiro da Fun- dação IMEPEN e ao Professor Sérgio Draibe pela leitura crítica do manuscrito.
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Endereço para correspondência:
Marcus G. Bastos
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