VOCÊ SABE O QUE FAZ UM CASO DE PANCREATITE SER GRAVE?

Texto

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VOCÊ SABE O QUE FAZ UM

CASO DE PANCREATITE

SER GRAVE?

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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – PANCREATITE

AGUDA

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VINHETA DE ABERTURA

VINHETA DE ABERTURA

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PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA

Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos.

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FISIOPATOLOGIA

Liberação e ativação de

enzimas

Autodigestão pancreática

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ETIOLOGIA

Litíase biliar (40 a 70%) Alcoólica (25 a 35%)

> 50 g/dia por mais de 5 anos Hipertrigliceridemia

> 1.000 mg/dL Neoplasia

Outras

medicamentosa

doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo

idiopática

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Med News

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Notícia

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CONCEITOS

Tipos

pancreatite intersticial edematosa

pancreatite necrotizante estéril

infectada Necrose

tecido pancreático

tecido extrapancreático ambos

Fase

aguda: < 1 semana tardia: > 1 semana Classificação clínica leve

grave moderada grave

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CONCEITOS

Pancreatite intersticial edematosa edema do pâncreas

líquido peripancreático

Inflamação do tecido peripancreático Pancreatite necrotizante

5 a 10%

TC precoce → subestimada

tecido pancreático, extrapancreático ou ambos evolução

estéril ou infectada, reabsorção ou coleção

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CONCEITOS

Fase aguda

1 a 2 semanas

resposta à agressão inflamatória inicial

Fase tardia > 1 semana complicações

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QUADRO CLÍNICO

Dor abdominal *:

dor epigástrica/abdome superior irradiação dorsal, tórax ou flancos

intensidade e localização não têm relação com gravidade

Náuseas e vômitos Forma grave

SIRS/sépsis

instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória etc.

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EXAMES LABORATORIAIS

Amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite aguda

outras causas

1/5 dos pacientes tem amilase normal Amilase

੦ ↑ algumas horas e ↓ 3 a 5 dias

pode ser normal em pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia

Lipase

mais específica e mantém elevação por mais tempo

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#IMPORTANTE

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#IMPORTANTE

DIAGNÓSTICO - ≥ 2 CRITÉRIOS

Dor abdominal consistente com pancreatite aguda Amilase e/ou lipase ≥ 3 vezes o limite máximo

normal

Achados característicos de imagem

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EXAMES COMPLEMENTARES

Sangue Urina Imagem

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EXAMES DE SANGUE

Provas inflamatórias hemograma

PCR

Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos Na, K, U, Cr, gasometria

Enzimas hepáticas e pancreáticas Enzimas cardíacas?

Exames de urina?

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EXAMES DE IMAGEM

Raios X Ultrassom Tomografia Ressonância ECG?

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ULTRASSONOGRAFIA

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#CAI NA PROVA

Classificação de gravidade

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CRITÉRIOS DE RANSON (1974 E 1982)

CÁLCULO BILIAR

NO DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO 48 HORAS Idade > 77 anos ↓ hematócrito > 10%

Leucócitos > 18.000 células/mm3 ↑BUN > 2 mg/dL (U>10,75 mg/dL) Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL

DHL > 400 U/L BE < 5 mEq/L

TGO > 250 U/dL Sequestro líquido > 6.000 mL OUTRAS CAUSAS NO DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO 48 HORAS

Idade > 55 anos ↓ hematócrito > 10%

Leucócitos >16.000 células/mm3 ↑BUN >5 mg/dL (U > 10,75 mg/dL) Glicose > 200 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL

DHL >350 U/L PaO2 < 60 mmHg

TGO >250 U/dL BE < 4 mEq/L

Sequestro líquido > 6.000 mL

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CLASSIFICAÇÃO DE BALTHAZAR

1985 E 1990

Fonte: http://www.imaios.com/imcases/training/186644/balthazar-modified-score-ctsi Grade A: 0 pt. Grade B: 1 pt. Grade C: 2 pts.

Grade D: 3 pts. Grade E: 4 pts.

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CLASSIFICAÇÃO ATUAL

Atlanta (1993) Atlanta – revisão (2013) Pancreatite aguda leve Pancreatite aguda leve

Ausência de falência orgânica Ausência de falência orgânica Ausência de complicações locais Ausência de complicações locais Pancreatite aguda grave Pancreatite aguda grave moderada 1. Complicações locais E/OU 1. Complicações locais ou sistêmicas*

E/OU

2. Falência orgânica 2. Falência orgânica transitória (< 48h)

sangramento GI (>500 mL/24h) Pancreatite aguda grave

choque – PAS ≤ 90 mmHg Falência orgânica persistente > 48h**

PaO2 ≤ 60% * Na ausência de falência orgânica persistente

creatinina ≥ 2 mg/dL ** Escore de Marshall modificado ACS, 2013 Acute Pancreatitis Classification Working Group. Gut, 2012

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OUTROS CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Proteína C reativa – após 48-72 horas APACHE II

Apenas balanço negativo > 2.000 mL Glasgow

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#IMPORTANTE

OUTROS CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Amilase e lipase não

têm valor prognóstico

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EXAMES

COMPLEMENTARES

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES LABORATORIAIS Amilase (6 horas)

Lipase Cálcio

Enzimas hepáticas Hemograma

Função renal

Marcadores inflamatórios e de necrose

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM TC com contraste EV

nem todos os pacientes com PA precisam de TC;

aqueles sem sinais de PA grave que rapidamente melhoram usualmente não precisarão de TC

indicada após 48 horas sem melhora para classificação adequada, 5-7 dias

edema, necrose, abscesso, complicações

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM RX

alça sentinela

dilatação cólon D derrame pleural à E

aumento do arco duodenal

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PANCREATITE AGUDA

TC

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PANCREATITE AGUDA

TC

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PANCREATITE AGUDA

TC

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM USG

pesquisa de colelitíase avaliação de coleções

má avaliação do pâncreas

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM RNM

melhor na fase aguda para coleções heterogêneas pacientes com alergia ao iodo

identificação de coledocolitíase

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM Ecoendoscopia

melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, microlitíase e lesões periampulares

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PANCREATITE AGUDA

EXAMES DE IMAGEM CPRE

semanas após a resolução do surto agudo pesquisa de colelitíase

pesquisa de alterações nos ductos

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Mas, professor, qual exame eu peço para um paciente com

pancreatite?

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“Mas, professor, qual exame eu peço ao paciente com pancreatite?”

Jaqueline

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PANCREATITE AGUDA LEVE

Resolução em poucos dias

melhora significativa em 48 horas reintrodução rápida da dieta

Hospitalização curta → alta na fase inicial

Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas

Mortalidade baixa!

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PESQUISA DA ETIOLOGIA

Litíase biliar (40 a 70%) Alcoólica (25 a 35%)

> 50 g/dia por mais de 5 anos Hipertrigliceridemia

> 1.000 mg/dL Neoplasia

Outras

Medicamentosa

doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo

idiopática

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TRATAMENTO

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PANCREATITE AGUDA LEVE

PRESCRIÇÃO Jejum

Hidratação IBP

Antiemético Analgesia

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PANCREATITE AGUDA GRAVE

UTI

Jejum – SNG

Reposição volêmica Controle eletrolítico Analgesia

Suporte nutricional Bloq. bomba de H+

Profilaxia TVP?? – desnecessária Antibióticos???

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PA NECROTIZANTE

TRATAMENTO CLÍNICO Antibióticos?

Indicações de antibiótico profilático (indicações hipotéticas)

1 – Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP)

2 – Pancreatite necrótica > 50%

Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis

H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005

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QUEM DEVE SER OPERADO?

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PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO CIRÚRGICO Diagnóstico

exclusão de outras doenças – quadros abdominais graves e TC inconclusiva

outras doenças com apresentação simultânea

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PANCREATITE AGUDA

CIRURGIA

Tratamento dos fatores etiológicos cálculos biliares

colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação

descompressão biliar, apenas nos casos com coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, preferencialmente por CPER

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PANCREATITE AGUDA NECROTIZANTE

Cirurgia

Indicações consensuais

infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas à TC) catástrofes abdominais

complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente

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PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO CIRÚRGICO Controle da doença

pancreatite aguda grave necrose pancreática

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PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO

Pancreatite necrotizante objetivos do tratamento

redução da área de necrose

prevenção e tratamento da infecção

controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica

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PANCREATITE AGUDA

TRATAMENTO CIRÚRGICO Pancreatite necrotizante

controvérsia quanto à indicação

necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica

precoce ou tardio (mais de 14 dias)

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#IMPORTANTE

COLECISTECTOMIA

Pancreatite aguda biliar leve na mesma internação

prevenir recorrência

18% em 3 meses → reinternação por

complicação biliar (inclusive pancreatite)

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VOCÊ SABE O QUE FAZ UM

CASO DE PANCREATITE

SER GRAVE?

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Referências

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