VOCÊ SABE O QUE FAZ UM
CASO DE PANCREATITE
SER GRAVE?
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – PANCREATITE
AGUDA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
PANCREATITE AGUDA
PANCREATITE AGUDA
Processo inflamatório agudo do pâncreas com envolvimento variável de tecidos regionais ou sistemas orgânicos remotos.
FISIOPATOLOGIA
Liberação e ativação de
enzimas
Autodigestão pancreática
ETIOLOGIA
Litíase biliar (40 a 70%) Alcoólica (25 a 35%)
੦ > 50 g/dia por mais de 5 anos Hipertrigliceridemia
੦ > 1.000 mg/dL Neoplasia
Outras
੦ medicamentosa
੦ doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo
੦ idiopática
Med News
Notícia
CONCEITOS
Tipos
੦ pancreatite intersticial edematosa
੦ pancreatite necrotizante ੦ estéril
੦ infectada Necrose
੦ tecido pancreático
੦ tecido extrapancreático ੦ ambos
Fase
੦ aguda: < 1 semana ੦ tardia: > 1 semana Classificação clínica ੦ leve
੦ grave moderada ੦ grave
CONCEITOS
Pancreatite intersticial edematosa ੦ edema do pâncreas
੦ líquido peripancreático
੦ Inflamação do tecido peripancreático Pancreatite necrotizante
੦ 5 a 10%
੦ TC precoce → subestimada
੦ tecido pancreático, extrapancreático ou ambos ੦ evolução
• estéril ou infectada, reabsorção ou coleção
CONCEITOS
Fase aguda
੦ 1 a 2 semanas
੦ resposta à agressão inflamatória inicial
Fase tardia ੦ > 1 semana ੦ complicações
QUADRO CLÍNICO
Dor abdominal *:
੦ dor epigástrica/abdome superior ੦ irradiação dorsal, tórax ou flancos
੦ intensidade e localização não têm relação com gravidade
Náuseas e vômitos Forma grave
੦ SIRS/sépsis
੦ instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória etc.
EXAMES LABORATORIAIS
Amilase ou lipase isoladas não fazem diagnóstico de pancreatite aguda
੦ outras causas
1/5 dos pacientes tem amilase normal Amilase
੦ ↑ algumas horas e ↓ 3 a 5 dias
੦ pode ser normal em pancreatite alcoólica e hipertrigliceridemia
Lipase
੦ mais específica e mantém elevação por mais tempo
#IMPORTANTE
#IMPORTANTE
DIAGNÓSTICO - ≥ 2 CRITÉRIOS
Dor abdominal consistente com pancreatite aguda Amilase e/ou lipase ≥ 3 vezes o limite máximo
normal
Achados característicos de imagem
EXAMES COMPLEMENTARES
Sangue Urina Imagem
EXAMES DE SANGUE
Provas inflamatórias ੦ hemograma
੦ PCR
Pesquisa de distúrbios hidroeletrolíticos ੦ Na, K, U, Cr, gasometria
Enzimas hepáticas e pancreáticas Enzimas cardíacas?
Exames de urina?
EXAMES DE IMAGEM
Raios X Ultrassom Tomografia Ressonância ECG?
ULTRASSONOGRAFIA
#CAI NA PROVA
Classificação de gravidade
CRITÉRIOS DE RANSON (1974 E 1982)
CÁLCULO BILIAR
NO DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO 48 HORAS Idade > 77 anos ↓ hematócrito > 10%
Leucócitos > 18.000 células/mm3 ↑BUN > 2 mg/dL (U>10,75 mg/dL) Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
DHL > 400 U/L BE < 5 mEq/L
TGO > 250 U/dL Sequestro líquido > 6.000 mL OUTRAS CAUSAS NO DIAGNÓSTICO EVOLUÇÃO 48 HORAS
Idade > 55 anos ↓ hematócrito > 10%
Leucócitos >16.000 células/mm3 ↑BUN >5 mg/dL (U > 10,75 mg/dL) Glicose > 200 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
DHL >350 U/L PaO2 < 60 mmHg
TGO >250 U/dL BE < 4 mEq/L
Sequestro líquido > 6.000 mL
CLASSIFICAÇÃO DE BALTHAZAR
1985 E 1990
Fonte: http://www.imaios.com/imcases/training/186644/balthazar-modified-score-ctsi Grade A: 0 pt. Grade B: 1 pt. Grade C: 2 pts.
Grade D: 3 pts. Grade E: 4 pts.
CLASSIFICAÇÃO ATUAL
Atlanta (1993) Atlanta – revisão (2013) Pancreatite aguda leve Pancreatite aguda leve
Ausência de falência orgânica Ausência de falência orgânica Ausência de complicações locais Ausência de complicações locais Pancreatite aguda grave Pancreatite aguda grave moderada 1. Complicações locais E/OU 1. Complicações locais ou sistêmicas*
E/OU
2. Falência orgânica 2. Falência orgânica transitória (< 48h)
• sangramento GI (>500 mL/24h) Pancreatite aguda grave
• choque – PAS ≤ 90 mmHg Falência orgânica persistente > 48h**
• PaO2 ≤ 60% * Na ausência de falência orgânica persistente
• creatinina ≥ 2 mg/dL ** Escore de Marshall modificado ACS, 2013 Acute Pancreatitis Classification Working Group. Gut, 2012
OUTROS CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
Proteína C reativa – após 48-72 horas APACHE II
Apenas balanço negativo > 2.000 mL Glasgow
#IMPORTANTE
OUTROS CRITÉRIOS DE GRAVIDADE Amilase e lipase não
têm valor prognóstico
EXAMES
COMPLEMENTARES
PANCREATITE AGUDA
EXAMES LABORATORIAIS Amilase (6 horas)
Lipase Cálcio
Enzimas hepáticas Hemograma
Função renal
Marcadores inflamatórios e de necrose
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM TC com contraste EV
੦ nem todos os pacientes com PA precisam de TC;
aqueles sem sinais de PA grave que rapidamente melhoram usualmente não precisarão de TC
੦ indicada após 48 horas sem melhora ੦ para classificação adequada, 5-7 dias
੦ edema, necrose, abscesso, complicações
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM RX
੦ alça sentinela
੦ dilatação cólon D ੦ derrame pleural à E
੦ aumento do arco duodenal
PANCREATITE AGUDA
TC
PANCREATITE AGUDA
TC
PANCREATITE AGUDA
TC
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM USG
੦ pesquisa de colelitíase ੦ avaliação de coleções
੦ má avaliação do pâncreas
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM RNM
੦ melhor na fase aguda para coleções heterogêneas ੦ pacientes com alergia ao iodo
੦ identificação de coledocolitíase
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM Ecoendoscopia
੦ melhor na fase aguda para coleções heterogêneas, microlitíase e lesões periampulares
PANCREATITE AGUDA
EXAMES DE IMAGEM CPRE
੦ semanas após a resolução do surto agudo ੦ pesquisa de colelitíase
੦ pesquisa de alterações nos ductos
Mas, professor, qual exame eu peço para um paciente com
pancreatite?
“Mas, professor, qual exame eu peço ao paciente com pancreatite?”
Jaqueline
PANCREATITE AGUDA LEVE
Resolução em poucos dias
੦ melhora significativa em 48 horas ੦ reintrodução rápida da dieta
Hospitalização curta → alta na fase inicial
Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas
Mortalidade baixa!
PESQUISA DA ETIOLOGIA
Litíase biliar (40 a 70%) Alcoólica (25 a 35%)
੦ > 50 g/dia por mais de 5 anos Hipertrigliceridemia
੦ > 1.000 mg/dL Neoplasia
Outras
Medicamentosa
੦ doenças metabólicas: hipercalcemia, hiperparatireoidismo
੦ idiopática
TRATAMENTO
PANCREATITE AGUDA LEVE
PRESCRIÇÃO Jejum
Hidratação IBP
Antiemético Analgesia
PANCREATITE AGUDA GRAVE
UTI
Jejum – SNG
Reposição volêmica Controle eletrolítico Analgesia
Suporte nutricional Bloq. bomba de H+
Profilaxia TVP?? – desnecessária Antibióticos???
PA NECROTIZANTE
TRATAMENTO CLÍNICO Antibióticos?
Indicações de antibiótico profilático (indicações hipotéticas)
1 – Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP)
2 – Pancreatite necrótica > 50%
Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis
H.G. Beger, B. Raud, R. Isenmann, M. Schwarz, F. Gansauge, B. Poch Pancreatology 2005;5:10–19 ; March 15, 2005
QUEM DEVE SER OPERADO?
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO Diagnóstico
੦ exclusão de outras doenças – quadros abdominais graves e TC inconclusiva
੦ outras doenças com apresentação simultânea
PANCREATITE AGUDA
CIRURGIA
Tratamento dos fatores etiológicos ੦ cálculos biliares
• colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação
• descompressão biliar, apenas nos casos com coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, preferencialmente por CPER
PANCREATITE AGUDA NECROTIZANTE
Cirurgia
Indicações consensuais
੦ infecção da necrose pancreática (PAF, bolhas à TC) ੦ catástrofes abdominais
੦ complicações como hemorragia digestiva sem causa aparente
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO Controle da doença
੦ pancreatite aguda grave ੦ necrose pancreática
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO
Pancreatite necrotizante ੦ objetivos do tratamento
• redução da área de necrose
• prevenção e tratamento da infecção
• controle da insuficiência orgânica e resposta inflamatória sistêmica
PANCREATITE AGUDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO Pancreatite necrotizante
੦ controvérsia quanto à indicação
• necrose pancreática estéril com ou sem insuficiência orgânica
• precoce ou tardio (mais de 14 dias)
#IMPORTANTE
COLECISTECTOMIA
Pancreatite aguda biliar leve ੦ na mesma internação
੦ prevenir recorrência
• 18% em 3 meses → reinternação por
complicação biliar (inclusive pancreatite)
