J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número1

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Neonatal

outcomes

according

to

different

therapies

for

gestational

diabetes

mellitus

夽

,

夽夽

Amanda

L.

da

Silva

,

Augusto

R.

do

Amaral

,

Daniela

S.

de

Oliveira

,

Lisiane

Martins

_,

_Mariana

_R.

_e

_Silva

_e

_Jean

_Carl

_Silva

a_{UniversidadedaRegiãodeJoinville(UNIVILLE),Joinville,SC,Brasil} b_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil}

Recebidoem26dejaneirode2016;aceitoem7deabrilde2016

KEYWORDS

Gestationaldiabetes mellitus;

Therapeutics; Outcomes

Abstract

Objectives: Tocomparedifferentneonataloutcomesaccordingtothedifferenttypesof treat-mentsusedinthemanagementofgestationaldiabetesmellitus.

Methods: This was a retrospective cohort study.The study population comprised pregnant womenwithgestationaldiabetestreatedatapublicmaternityhospitalfromJuly2010toAugust 2014.Thestudyincludedwomenagedatleast18years,withasingletonpregnancy,whomet thecriteriaforgestationaldiabetesmellitus.Bloodglucoselevels,fetalabdominal circumfe-rence,bodymassindexandgestationalagewereconsideredfortreatmentdecision-making. The evaluatedneonataloutcomeswere:type ofdelivery,prematurity, weightinrelationto gestationalage,Apgarat1and5min,andneedforintensivecareunitadmission.

Results: Thesampleconsistedof705pregnantwomen.Theneonataloutcomeswereanalyzed based onthe treatmentreceived. Women treatedwith metforminwere less likelyto have children who were smallfor gestationalage (95%CI:0.09---0.66)andmore likelytohave a newbornadequateforgestationalage(95%CI:1.12---3.94).Thosewomentreatedwithinsulin hadalowerchanceofhavingapretermchild(95%CI:0.02---0.78).Thecombinedtreatmentwith insulinandmetforminresultedinhigherchanceforaneonatetobebornlargeforgestational age(95%CI:1.14---11.15)andlowerchancetobebornpreterm(95%CI:0.01---0.71).Thetypeof treatmentdidnotaffectthemodeofdelivery,Apgarscore,andintensivecareunitadmission. Conclusions: Thepediatricianinthedeliveryroomcanexpectdifferentoutcomesfordiabetic mothersbasedonthetreatmentreceived.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.04.004

夽 _{Comocitaresteartigo:SilvaAL,AmaralAR,OliveiraDS,MartinsL,SilvaMR,SilvaJC.Neonataloutcomesaccordingtodifferenttherapies}

forgestationaldiabetesmellitus.JPediatr(RioJ).2017;93:87---93.

夽夽_{EstudovinculadoàMaternidadeDarcyVargas,Joinville,SC,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](A.L.Silva).

PALAVRAS-CHAVE

Diabetesmellitus gestacional; Tratamento; Desfechos

Desfechosneonataisdeacordocomdiferentesterapêuticasdodiabetesmellitus gestacional

Resumo

Objetivos: Comparardiferentesdesfechosneonataisdeacordocomasdiferentesmodalidades detratamentododiabetesmellitusgestacional.

Métodos: Trata-sedeumacoorteretrospectiva.Apopulac¸ãodoestudofoicompostapor ges-tantescomdiabetes gestacionalatendidasem umamaternidadepública dejulhode2010a agostode 2014.Foram incluídasmulheres comidade mínimade18 anos, gestac¸ãoúnica e comcritériospara diabetes mellitusgestacional.Paradecisãoterapêuticaforam considera-dosglicemias,circunferênciaabdominalfetal,índicedemassacorporaleidadegestacional. Osdesfechosneonataisavaliadosforam:viadeparto, prematuridade,relac¸ãodopesocom idadegestacional,Apgarno1◦_e5◦_{minutoenecessidadedeinternac¸ãoemunidadedeterapia} intensiva.

Resultados: A amostrafoi compostapor705gestantes.Osdesfechosneonataisforam anali-sadoscombasenaterapêuticarecebida.Mulherestratadascommetforminativerammenor chancedeterfilhospequenosparaaidadegestacional(IC95%:0,09-0,66)emaiorchancede terumfilhoadequadoparaaidadegestacional (IC95%:1,12-3,94).Agestantetratadacom insulinatevemenorchancedeterumfilhoprematuro(IC95%:0,02-0,78).Otratamentofeito comaassociac¸ãodeinsulinaemetforminaresultouem maiorchancedeumrecém-nascido grande para a idade gestacional (IC 95%: 1,14-11,15) e menor chance de prematuridade (IC 95%: 0,01-0,71). A modalidade de tratamento não interferiu na via de parto, Apgar e internac¸ãoemterapiaintensiva.

Conclusões: Opediatranasaladepartopodeesperardiferentesdesfechosparaofilhodemãe diabética,combasenotratamentorecebido.

©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).

Introduc

¸ão

Segundoumestudomulticêntricolatino-americano,o diabe-tesmellitusgestacional(DMG)consistenomaisprevalente problema metabólico presente na gestac¸ão.1 _{Ocorre em}

mulherescujafunc¸ãopancreáticaéinsuficientepara supe-rararesistênciaàinsulinadevidoàsecrec¸ãodehormônios diabetogênicospela placenta.2 _{NoBrasil, estima-seque a}

prevalênciadeDMGvariede2,4%a7,2%.3

Tanto a mãe como o bebê são afetados pelo DMG, uma vez que ambos têm risco de desenvolver desfechos indesejáveis.4_{ODMGafetaorecém-nascido(RN)namedida}

em que aumenta as chances de macrossomia, sofrimento fetal,desordensmetabólicas,hiperbilirrubinemia, desequi-líbriodocrescimentoeoutrascomplicac¸ões.5_Comoforma

deminimizarasconsequências,énecessárioqueadoenc¸a sejadiagnosticadaetratadaprecocemente,poisos desfe-chostambémestão relacionadosao início eà durac¸ão da intolerânciaàglicose,bemcomoàseveridadedodiabetes materno.5

Por muito tempo, a insulina foi usada como trata-mentopadrãoparao DMG.Entretanto,pesquisadorestêm demonstradoaseguranc¸adehipoglicemiantesoraiscomoa metformina,usada notratamento inicialquando somente a dieta não é suficiente para atingir níveis glicêmicos desejados.6,7

Estudosquecompararamousodemetforminaeinsulina nomanejodoDMGdemonstrarambenefícioscomousodo hipoglicemianteoral,comomenornúmerodenascimentode

bebêsprematurosepartoscesáreos,reduc¸ãodoganhode pesomaternoedesfechosneonataisdesfavoráveis6,8 _como

macrossomia,hipoglicemia,icteríciaeadmissãoemservic¸os decuidadosneonataisespeciais.9

Dessa forma, o objetivo do estudo foi comparar dife-rentes desfechos neonatais de acordo com as diferentes modalidades de tratamentos empregados no manejo do DMG.

Metodologia

Trata-sedeumacoorteretrospectiva,combaseemanálise de prontuário, feita de julho de 2010 a agosto de 2014. A amostra do estudo foi de conveniência e a populac¸ão caracteriza-seporgestantesportadorasdeDMGatendidas noambulatóriodegestac¸ãodealtoriscodeuma materni-dadepública.OprojetofoiaprovadopeloComitêdeÉtica em Pesquisa do Hospital Regional Hans Dieter Schmidt, Joinville(SC).

Foramincluídas todas asmulheres com idade igual ou superiora18anos,comgestac¸ãoúnicaequepreencheram os critérios para DMG.10 _{O diagnóstico de DMG foi feito}

combasenotestedetolerânciaoralàglicose.Apresenc¸a de pelo menos um dos três critérios a seguir confirmava o diagnóstico:glicemiadejejum≥92mg/dL, glicemiana 1a_{hora≥180mg/dLeglicemiana2}a_{hora≥153mg/dL.}11

malformac¸ões, que mantiveram acompanhamento no ambulatórioequetiveramopartofeitonamaternidade.

Foramexcluídasaspacientesquetiveramóbito intraute-rino(n=3).Dessas,duasfaziampartedogrupotratadocom aassociac¸ãometforminaeinsulinaeumahaviasidotratada comdieta.

Aprimeiraconsultadeacompanhamentodasdiabéticas costumaenvolverultrassomobstétricoearotinadetriagem paradiabetesgestacional.Alémdisso,asgestantes partici-param de uma palestrade recepc¸ão, com nutricionista e fisioterapeuta,afimdereceberinformac¸õesparamudanc¸a deestilodevida(dietaeexercíciofísico).Então,aglicemia capilarémonitoradaduasvezesnodiadaconsulta(jejume umahoraapós-café)eumavezaomêsemquatrohorários (em jejume umahoraapósoiníciodecada refeic¸ão).As consultastêmintervaloentre15e21dias.

Foramconsideradosasglicemias(jejumepós-prandial), acircunferênciaabdominalfetal,oíndicedemassa corpo-ral (IMC) e a idade gestacional para decisão terapêutica. A dietoterapia foi indicada para todas as gestantes. Nos casosleves deDMGa escolhaera ametformina.Em caso de não controle glicêmico com dose máxima de metfor-mina(2,5gramas)foiassociadainsulinoterapiaenoscasos com critériode gravidade maiorfoi iniciada insulinotera-piadiretamente,sematentativacommetformina.Paraser consideradoumcasogravedeDMGeranecessárioter circun-ferênciaabdominalfetalacimadopercentil90 eglicemia maternadejejum>100epós-prandial(umahora)>140.

Osdadoscoletadosreferentesàsgestantesforamnome completo, data da últimamenstruac¸ão, dataprovável do parto,idadegestacionalenúmerodepartosnormais, cesá-reas e abortos, peso e altura pré-gestacionais, resultado doteste detolerância oral àglicose, tratamento usadoe valoresglicêmicos.

Apósonascimento,foramanalisadososprontuáriosdos bebêsdessasmãesdiabéticas,afimdecoletarinformac¸ões sobreviadeparto,idadegestacionaldonascimento,peso, altura, escore de Apgar no 1◦ _{e 5}◦ _{minuto, morfologia e} admissãoemUTIneonatal.

Os dados coletados foram armazenados no soft-ware Microsoft Excel 2013 (Microsoft®, EUA). Todas as informac¸õesobtidasforamanalisadascomosoftware Sta-tistical Package for the Social Science (SPSS) (IBM Corp. Released 2012. IBM SPSS Statistics para Windows, versão 21.0,EUA).Paraasvariáveisquantitativasforamcalculados médiasedesvios-padrãoeparaasqualitativas,frequências absolutaserelativas.Foramconstruídosmodelosde regres-são logística binominal, de modo a examinar a influência dasdiferentesmodalidadesterapêuticasnosdesfechos neo-nataise ajustaroefeitodas variáveisdeconfusão.Foram estabelecidosintervalosdeconfianc¸a(IC)de95%e conside-ramossignificativosvaloresp<0,05.

Resultados

Aamostra doestudo foicompostapor 705 gestantes com diagnóstico dediabetes mellitus gestacional(DMG)e seus respectivosbebês.Nofimdaanálisedosprontuáriosas par-ticipantesforamagrupadasemquatrogruposterapêuticos: (1)dieta, (2)metformina,(3)insulina e(4) metformina+ insulina.

Tabela1 Característicasgeraisdasgestantes(n=705)

Variável Média Desviopadrão

Idade 30,58 6,34

Númerodegestac¸ões 2,65 1,67 IMCpré-gestacional 29,34 6,17 Idadegestacionala _{28,53 7,09}

Glicemiadejejumb _{89,23 13,65}

Glicemiapós-prandialc _{117,08 17,57}

IMC,índicedemassacorporal.

a _{Idade gestacional da primeira consultano ambulatóriode}

diabetesmellitusgestacional.

b _{Médiasdosvaloresfeitosduranteagestac¸ão.} c _{Médiasdosvaloresfeitosduranteagestac¸ão.}

A tabela 1 lista ascaracterísticas gerais das gestantes participantes do estudo. De modo sintético, as ges-tantestinhamidademédiade30,6anos(DP±6,34)emédia denúmerodegestac¸õesde2,65(DP±1,67).Acesáreafoi aviadepartode52,1%.Emrelac¸ãoaotratamentodoDMG, amaioriadas gestantesteveadieta comoterapêuticade escolha(41,6%),35,5%foramtratadascommetformina,15% cominsulinaeorestantecomaassociac¸ãodemetformina einsulina(7,9%).

Adoenc¸ahipertensiva dagestac¸ãoesteve presenteem 72pacientes.Houve26casosnasmãestratadascom met-formina,16notratamentodietae15tantonotratamento insulinacomo na associac¸ão metforminamaisinsulina. As mães que receberam tratamento com a associac¸ão met-forminae insulinativeramumachancemaiorparadoenc¸a hipertensiva da gestac¸ão (AOR 2,38 [1,07-5,28]), quando comparadocomotratamentodieta.Osdemaistratamentos doDMGnãotiveramdiferenc¸aemrelac¸ãoaessedesfecho materno.

Sobreascaracterísticasdosrecém-nascidos(tabela2),a médiadaIGnomomentodopartofoide38,6semanas(DP

±1,38). Nasceramprematuros 34bebês (4,8%);40(5,6%) tiveramoApgarbaixonoprimeirominutoe oito(1,1%)no quintominuto;114(16,1%)neonatosforamgrandesparaa idade gestacional e 51 (7,2%) nasceram pequenos para aidadegestacional;36(5,1%)precisaramdeinternac¸ãoem UTI.

Os desfechos neonatais foram analisados com base na terapêuticadoDMG(tabela3).Levou-se emcontaqueos tratamentosforamcomparadoscomadieta.Amodalidade detratamento nãointerferiu nos desfechos via de parto, valoresdeApgardoprimeiroequintominutoenecessidade deinternac¸ãoemUTI.

Tabela 2 Característicasgerais dos recém-nascidos(n = 705)

Variável Númeroabsoluto %

Viadeparto

Normal 338 47,9

Cesárea 367 52,1

Idadegestacional

Pré-termo 50 7,1

Atermo 654 92,7

Pós-termo 1 0,2

Peso

Macrossomia(≥4.000g) 13 1,9

Pesonormal(2.500-3.999g) 677 96

Baixopeso(<2.500g) 15 2,1

Pesoxidadegestacional

PIG(<percentil10) 51 7,2

AIG(entreP10eP90) 540 76,6

GIG(>P90) 114 16,2

Apgar1’

Baixo(<7) 40 5,7

Apgar5’

Baixo(<7) 8 1,1

Internac¸ãoemUTI

36 5,1

AIG, adequado para a idade gestacional; GIG, grande para a idadegestacional; PIG, pequeno para a idadegestacional; UTI,unidadedeterapiaintensiva.

Discussão

O atual estudo avalia diferentes desfechos neonatais de acordocomamodalidade detratamentoescolhida parao DMG.Emnossapopulac¸ão,16,2%dosrecém-nascidosforam classificadoscomoGIGs.Otratamentocomaassociac¸ãode metforminacom insulina foi responsável por uma chance 3,5 vezes maior de nascimento de bebê GIG (AOR 3,56 [1,14-11,15]). A taxa de recém-nascidos PIG foi de 7,2%, a chance foi menor no grupo de mulheres tratadas com metformina(AOR0,25[0,09-0,66]).Já aporcentagemdos AIGs foide 76,6%, ametformina demonstrou umachance duas vezes maior de favorecer o nascimento de RN AIG (AOR2,10[1,12-3,94]).

Apercentagemdeprematurosfoide7,1%.Otratamento com insulina demonstrou uma menor chance para esse desfecho(AOR0,13[0,023-0,78]),assimcomoaassociac¸ão demetforminacominsulina(AOR0,10[0,01-0,71]).Ataxa de internac¸ão em UTI foi de 5,1% e as modalidades de tratamentosnão interferiramna necessidadede cuidados intensivos.Opercentualdepartoscesáreosfoide52,1%e asmodalidadesdetratamentodoDMGnãointerferiramna viadeparto.NãohouveaumentodachancedeApgarbaixo, tanto no primeiro quanto no quinto minuto, conforme a terapêuticausada.

O estudoé válido porque, embora a insulina seja con-siderada o tratamento clássico padrão para a doenc¸a, a metforminajádemonstraterbonsresultadosnocontroledo

diabetesmellitusgestacionalepareceamenizarospossíveis desfechosneonatais.6,7

O médico responsável pela gestante com DMG precisa estar ciente dosriscos maternose neonatais relacionados aessedistúrbiometabólico.12 _{Umadascomplicac¸õesmais}

comuns do diabetes gestacional é o nascimento de bebê GIG.12 _{Quandoorecém-nascidoéclassificadodessaforma,}

além de o parto estar associado a maior risco de toco-traumatismosedistóciadeombro,repercussõesimediatas comohipoglicemiaedisfunc¸ãorespiratóriatambémpodem ocorrer.12

Em nossa populac¸ão, 16,2% dos recém-nascidos foram classificadoscomograndesparaaidadegestacional.Na lite-ratura essa taxaosciloude 13,4a 30%.13---16 _{Nas pacientes}

quefizeramassociac¸ãodemetforminacominsulinahouve umrisco3,5 vezesmaiordenascimentodeumbebêGIG. Nãohouvediferenc¸aparaosdemaistratamentos.Na litera-turahouvemaiorestaxasdeGIGcomotratamentoinsulina quandocomparadocomotratamentometforminaoudieta.6

Entre ascomplicac¸õesperinatais deumrecém-nascido GIG, pode-se citar o maior risco de aspirac¸ão meco-nial, fraturadeclavícula, hipóxiaperinatal,hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, taquipneiatransitória, lesãodoplexo braquial, distócia de ombro e até a morte neonatal.17

Também sãobebês demaiorrisco na escolha da terapêu-tica, pois o tratamento da gestante já foi mais incisivo em razão das características fetais observadas durante o pré-natal.

Por outro lado, a terapêutica intensiva do DMG pode tercomorepercussãoareduc¸ãodopesofetal,oqueevita GIGs. Porém, uma das consequências é o aumento dos recém-nascidosPIGs.18 _{Taisdistúrbiostambémtêmrelac¸ão}

com complicac¸ões neonatais precoces e doenc¸as na vida adulta.18,19

Emnossapopulac¸ãoaincidênciaderecém-nascidosPIG foide7,2%.Naliteraturaosciloude3%a10,5%.19,20_Achance

de nascimento de neonatos PIGs foi menor no grupo de mulheres tratadas com metformina.Já no estudo deGoh etal.nãohouvediferenc¸aparaodesfechoPIGnos diferen-testratamentos.6

Tão desfavorável quanto o nascimento de RN GIG é o RN PIG, visto que ambos estão associados a maior morbimortalidade em curto e longo prazo. Por isso, pre-venir recém-nascidos PIG é uma meta tão importante quanto a prevenc¸ão dos GIG.20 _{Assim, em um grupo}

seletodegestantes,quandohouverevidênciasindiretasde hiperinsulinizac¸ãofetalàultrassonografia(USG)poderiaser diminuídaadosedomedicamento.

Paraisso,talveztenhaque sevalorizarmaisopeso do bebê estimado pelo US na opc¸ão terapêutica das pacien-tes tratadas com metformina, visto que houve um risco maiordeRNsPIG.Assim,umenfoquebaseadonos parâme-tros ultrassonográficospodeproporcionar acriac¸ãodeum modelo terapêuticomaistolerantenaquelaspacientesem queopeso doRN estejadiminuídoàUSGe adosepoderá serdiminuída.20

Tabela3 AnálisemultivariadadosdesfechosneonataisdeacordocomamodalidadedetratamentodoDMG(n=705)

Desfecho Modalidadeterapêutica N(%) ORbruto (IC95%)

p ORajustadoa

(IC95%)

p

Cesária Dieta 137(37,3) - - -

-Metformina 128(34,8) 1,221(0,871---1,171) 0,247 0,665(0,370-1,194) 0,172 Insulina 68(18,5) 2,066(1,306---3,268) 0,002 1,426(0,629-3,231) 0,395 Metformina+Insulina 34(9,2) 1,784(0,996---3,197) 0,052 0,891(0,305-2,607) 0,833

Prematuridade Dieta 28(56) - - -

-Metformina 17(34) 0,694(0,370---1,299) 0,253 0,429(0,173-1,064) 0,068 Insulina 3(6) 0,276(0,082---0,926) 0,037 0,133(0,023-0,789) 0,026 Metformina+Insulina 2(4) 0,351(0,081---1,516) 0,161 0,105(0,015-0,713) 0,021

PIG Dieta 34(66,6) - - -

-Metformina 13(25,4) 0,420(0,216--- 0,814) 0,010 0,253(0,096-0,666) 0,005 Insulina 3(5,8) 0,222(0,067---0,738) 0,014 0,179(0,027-1,197) 0,076 Metformina+Insulina 1(1,9) 0,139(0,019---1,033) 0,054 0,191(0,017-2,163) 0,181

AIG Dieta 230(42,59) - - -

-Metformina 204(37,77) 1,267(0,828---1,939) 0,276 2,103(1,121-3,945) 0,021 Insulina 73(13,51) 0,618(0,377---1,015) 0,057 1,306(0,579-2,947) 0,520 Metformina+insulina 33(6,11) 0,401(0,220---0,731) 0,003 0,612(0,230-1,634) 0,327

GIG Dieta 30(26,31) - - -

-Metformina 32(28,07) 1,293(0,761---2,195) 0,342 0,891(0,375-2,115) 0,793 Insulina 30(26,31) 3,461(1,963---6,100) 0,000 1,591(0,590-4,290) 0,358 Metformina+insulina 22(19,29) 5,673(2,944---10,931) 0,000 3,567(1,141-11,150) 0,029

Apgar1’<7 Dieta 15(37,5) - - -

-Metformina 17(42,5) 1,38(0,664---2,778) 0,402 1,742(0,516-5,878) 0,371 Insulina 6(15) 1,112(0,40---2,945) 0,831 0,564(0,098-3,245) 0,521 Metformina+Insulina 2(5) 0,686(0,153--- 3,088) 0,624 0,711(0,091-5,543) 0,745

Apgar5’<7 Dieta 5(62,5) - - -

-Metformina 1(12,5) 0,291(0,032---2,624) 0,271 0,537(0,025-11,527) 0,691

Insulina 0 0 0,989 0 0,998

Metformina+insulina 2(25) 2,676(0,478---14,975) 0,263 2,111(0,061-73,137) 0,680

UTI Dieta 15(41,66) - - -

-Metformina 10(27,77) 0,775(0,342---1,758) 0,543 0,625(0,178-2,196) 0,464 Insulina 3(8,33) 0,540(0,153---1,903) 0,338 0,079(0,005-1,150) 0,063 Metformina+insulina 8(22,22) 3,089(1,242---7,682) 0,015 1,156(0,215-6,212) 1,156

AIG,adequadoparaaidadegestacional;GIG,grandeparaaidadegestacional;IC,intervalodeconfianc¸a;OR,oddsratio;PIG,pequeno paraaidadegestacional;UTI,unidadedeterapiaintensiva.

a _{ORajustadoparaasseguintesvariáveis:idadematerna,índicedemassacorporalmaternal,númerodegestac¸ões,tipodeparto,idade}

gestacionaldaprimeiraconsulta,glicemiamédiadejejum,glicemiamédiapós-prandialecircunferênciaabdominalfetal(considerada entrea28a

a32a

semanadegestac¸ão).

Ametforminamostrou-semuitosatisfatórianessequesito, poisdemonstrouumachanceduasvezesmaiordefavorecer onascimentodeRNAIG.

Parto prematuro espontâneo e clinicamente indicado ocorremaisfrequentementeemgestantesdiabéticasdoque em não diabéticas.5 _{Recém-nascidoprematuro tem maior}

taxa demortalidadeinfantile morbidade em comparac¸ão comcrianc¸asnascidasatermo.Ascomplicac¸õesda prema-turidadeemcurtoprazoestãorelacionadascomoaparelho cardiovascularerespiratório.21_{Comocomplicac¸ãodelongo}

prazo podemocorrer desordens no desenvolvimento neu-rológico, como paralisia cerebral.22 _{A crianc¸a que nasce}

prematura temchances maiores dedesenvolver hiperten-são,obesidadeedoenc¸ascardiovascularesnavidaadulta.23

A percentagem de recém-nascidos prematuros no pre-senteestudofoide7,1%.Emoutrosestudosataxadebebês pré termos variou de 4% a 16%.5,6 _{O atual estudo mostra}

quebebêspré-termossãomaiscomunsnosfilhosdemães

tratadas com insulina ou associac¸ão de metformina com insulina,quandocomparadacomaterapêuticadieta.Esses dadoscorroboramosresultadosdeumestudosemelhante.6

Alémdisso,acomparac¸ãododesfechoprematuridadeentre tratamentodietae metforminanãodemonstroudiferenc¸a significativa,6_{assimcomoopresenteestudo.}

Devido às diversas complicac¸ões que o filho de mãe com diabetes gestacional está sujeito, em certas oca-siões se faz necessário um cuidado mais intensivo. Os motivosdeinternac¸ãoemUTIneonatalpodemserpor ano-maliascongênitas --- como malformac¸ões cardiovasculares --- prematuridade, asfixia perinatal, angústia respirató-ria,complicac¸õesmetabólicas(hipoglicemia,hipocalcemia, policitemia,hiperbilirrubinemia), entreoutros.5 _{Em nosso}

estudoataxadeinternac¸ãoemUTIfoide5,1%.Essevalor corrobora outros valores encontrados na literatura (2% a 6%),1,20 _{mastambémdiscordadeoutros,nosquaisa}

No presente estudo a modalidade de tratamento não interferiunanecessidadedecuidadosintensivosespeciais, enquantoque outrosautoresencontraramcomo resultado que os bebês de mulheres tratadas com insulina tiveram maiorestaxasdeadmissõesneonataisemUTIquando com-paradoscomosdegestantesque fizeramtratamentocom metforminaoudieta.6

Uma vez que a gestante diabética temmaior risco de gerar umfilho GIG, a indicac¸ão de partos cesáreos pode aumentar.Oobjetivodessaviadepartoéimpedirotrauma duranteonascimentodebebêscompesoestimadomaiorou iguala4.500gramas.17

Opercentualdepartoscesáreosnoestudofoide52,1%. Esse dado é semelhante à porcentagem de cesáreas nos estudos brasileiros,24,25 _{mas no cenário internacional as}

taxassãomenores.6,26 _{Essadiferenc¸atalvezsejadevidoà}

disseminac¸ão dapráticadecesariananoBrasil, diferente-mentedeoutrospaíses.Asmodalidadesdetratamento do DMGnão interferiramna via de parto. Em contrapartida, outroestudodemonstrouqueacesáreafoimaisprevalente nasmulherestratadascominsulina.6

O boletim de Apgar é usado como metodologia de avaliac¸ão daqualidade do nascimentodo RN entre o pri-meiroeoquintominutodevida.27_{Serveparaavaliaroajuste}

imediatodoRNàvidaextrauterinaeanalisarascondic¸ões devitalidade.Consistenaavaliac¸ãodecincoitensdoexame físicodorecém-nascido:frequênciacardíaca,esforc¸o res-piratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele.27

O boletimApgar do primeirominuto é considerado um diagnósticodasituac¸ãopresente,índicequepodetraduzir sinaldeasfixiaedanecessidadedeventilac¸ãomecânica.27

Jáo Apgar doquintominutoé consideradomaisacurado, levaaoprognósticodasaúdeneurológicaeadesfechoscomo sequelaneurológicaoumorte.27

Em nossa populac¸ão, da mesma forma que em outros estudos,5,26 _{nãohouve aumento de risco de Apgar baixo,}

tanto no primeiro quanto no quinto minuto, conforme a terapêuticausada.Issopodedemonstrarosucessono aten-dimentooferecidoaosRNsdasgestantesdiabéticas.28

Osdesfechosvia departocesarianae índicesdeApgar noprimeiroe quintominutosenecessidadedeinternac¸ão emUTInãoforamdiferentesentreostratamentosusados.

Devidoàmetodologiausadanoestudo,hácertalimitac¸ão nacomparac¸ãodosresultados,umavezquepoucosestudos usaramomesmométodo.Outropontoaserdestacadoéa heterogeneidadedasparticipantesdecadagrupode moda-lidadeterapêutica,issoporquecadatratamentovisaaum perfildegestantedistinto.

Oestudoconcluiqueopediatrapresentenasaladeparto podeesperardiferentesdesfechosparaofilhodemãe dia-béticacombasenotratamentoqueelarecebeudurantea gestac¸ão.Mulherestratadascommetforminatêmmenores chancesdeterfilhosPIGse,ainda,umachancemaiordeter umfilho AIG.Agestantequefoi tratadacominsulinatem menorchancedeterumfilhoprematuro.Jáseotratamento doDMGfoifeitocomaassociac¸ãodeinsulinacom metfor-mina, é esperado que o filho dessa gestantetenha maior chancedenascerGIGemenorchancedenascerprematuro. Paraosdemaisdesfechosavaliados(viadeparto,boletim deApgar e necessidadedeinternac¸ão em UTI)nãohouve diferenc¸aentreasmodalidadesdetratamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ÀMaternidadeDarcyVargas.

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