CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
INCIDÊNCIA DE PERDA AUDITIVA INDUZIDA
POR RUÍDO EM TRABALHADORES DE UMA
FÁBRICA
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
AUDIOLOGIA CLÍNICA
INCIDÊNCIA DE PERDA AUDITIVA INDUZIDA
POR RUÍDO EM TRABALHADORES DE UMA
FÁBRICA
Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica
Orientadora: Mirian Goldenberg
RESUMO
O mundo atualmente é um lugar extremamente ruidoso. Este ruído atua de forma indiscriminada no ser humano. As conseqüências no organismo são muitas, dentre elas, encontra-se a PAIR ( Perda Auditiva Induzida Por Ruído ). Este trabalho teórico-prático enfocou a PAIR, suas causas e conseqüências tanto físicas quanto psicológicas, em trabalhadores de uma fábrica de refrigerantes situada no estado de Goiás.
Foi observado o resultado de 320 audiometrias, com intuito de estabelecer um parâmetro do quanto está presente a PAIR na realidade desta fábrica.
Através dos resultados obtidos neste estudo, fica evidente que o ruído é um dos fatores que contribuem para que ocorram alterações e/ou perdas auditivas nos trabalhadores.
A falta de informações, provavelmente, tem uma grande influência neste alto índice de alterações nos achados audiológicos. Não existe na fábrica um trabalho educativo eficaz que focalize as causas e conseqüências do ruído, e se verifica a presença de outros fatores que interferem na saúde do trabalhador, os quais poderiam ser quase que completamente evitados.
Somente quando os responsáveis pelas fábricas começarem a se conscientizar que o trabalhador deve ser visto como um todo, poderão então, prevenir, evitar e tratar as possíveis alterações tanto físicas quanto psicológicas, permitindo então que os trabalhadores possam atuar de forma plena em sua função.
ABSTRACT
The world nowadays is an extreamely noisy place. This noise works in all shapes of human been.The consequences in the organism are plenty, between them, appears the NIHL ( Noise Induced Hearing Loss ). This theoretical-practician work focused the NIHL, the causes and consequences in the physical and psychological plans, on workers in a refreshment factory at Goiás state.
It was observed the results of 320 audiometries, objecting to create a parameter of how much the NIHL is present inside this factory.
According the results gained in this study, it is clear that the noise is one of others factors that provokes disorders and/or hearing loss on the labors.
The absence of informations, probably has a huge influence on this high rate of disorders in the audiological cases. There is not na efficient educational program that objective the causes and the consequences about the noise. There is a certainty about the presence of anothers factors that interfere on the labor health, and among all of this factors could be almost completely avoided.
Just when the responsables for the factories began to consciouness that the workers must be treat with all the basic condictions to work, they will be able to prevent, avoid and treat the possibles physical and psychological allowing the labors to work absolutely at their fuction.
Dedico este trabalho àquelas pessoas especiais que
AGRADECIMENTOS
Meus sinceros agradecimentos :
Às amigas Maione e Sumaya, por terem me apresentado à audiologia e pela constante colaboração durante o desenvolvimento de todo o trabalho;
Ao CEFAC, e a todos os professores que de uma forma ou de outra contribuíram significativamente para meu crescimento pessoal e profissional;
A todos os trabalhadores da fábrica, pela paciência e disposição;
A minha família, Gabriela ,demais amigos e colegas pelo apoio e pela contribuição na realização do trabalho;
À Miriam, pela preciosa orientação; E a Deus, por tudo.
SUMÁRIO 1 – INTRODUÇÃO ...1 2 – JUSTIFICATIVA...3 3 –METODOLOGIA...6 3.1 - CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA...6 3.2 – GRUPO PESQUISADO...6 3.3 - PROCEDIMENTOS...7 3.3.1 - ANAMNESE...7 3.3.2 - OTOSCOPIA...7 3.4 - TRIAGEM AUDIOMÉTRICA...7
3.5 - CRITÉRIOS PARA ANÁLISE DOS AUDIOGRAMAS...8
4 - DISCUSSÃO TEÓRICA...9
4.1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO...9
4.2 – SOM X RUÍDO...11
4.2.1 - TIPOS DE RUÍDOS ...13
4.2.2 - FAIXAS DE FREQÜÊNCIA DO RUÍDO...13
4.2.3 - MEDIÇÃO E CONTROLE DO RUÍDO...14
4.2.4 – LIMITES DE TOLERÂNCIA À EXPOSIÇÃO DE RUÍDO...14
4.3 - SINTOMAS AUDITIVOS E NO ORGANISMO...15
4.4.1 - FISIOLOGIA E ANATOMIA NA LESÕES DA ORELHA INTERNA...18 4.4.2 - CORRELAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS DA PAIR...20 4.4.2.1 - ALTERAÇÃO TEMPORÁRIA DE LIMIAR ( TTS)...20 4.4.2.2 - TRAUMA ACÚSTICO...21 4.4.2.3 - PAIR...21 4.4.2.4 - CAUSAS...22
4.4.2.5 - SINAIS DE ALERTA RELACIONADOS À PAIR...23
4.4.3 - CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS DA PAIR...24
4.4.4 - PREVENINDO A PERDA AUDITIVA...25
4.5 - PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA ( PCA )...26
4.5.1 - IMPLANTANDO O PCA...27
5 - ANÁLISE DOS RESULTADOS...31
6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS...33
1 - INTRODUÇÃO
Desde a antigüidade, o ruído faz parte da história. Da Roma Antiga, passando pela Revolução Industrial, até os dias atuais, é componente constante em nossa vida diária.
As pessoas vi vem expostas a ruído, seja no trabalho, em casa ou no lazer, pois, afinal, vivemos em um mundo extremamente ruidoso. Infelizmente não existe mais a possibilidade de deixar o mundo livre deste, mas existem meios de atenuá-lo.
O ruído será o agente ocupacional enfocado neste trabalho. Ele é freqüentemente apontado como causador de perdas auditivas, no entanto, existem outros fatores que não podem ser ignorados, como:
• Agentes químicos;
• Acidentes de trabalho;
• Barotrauma;
• Radiações ionizantes;
• Alérgenos.
Através da conscientização dos trabalhadores das indústrias, exames audiométricos, tratamento acústico do ambiente de trabalho e o uso do EPI(s) adequado(s), podemos, então, reduzir os efeitos do ruído não só na audição como em todo o organismo.
No caso específico da fábrica de refrigerantes retratada neste trabalho, foram realizadas palestras que visavam esclarecer as dúvidas que os
trabalhadores porventura pudessem ter em relação ao ruído e seus efeitos. Concomitantemente, foi realizada uma triagem audiológica, para que fosse verificada a incidência de alterações auditivas presentes entre os trabalhadores.
O resultado da triagem deixou claro que se faz realmente necessário a intervenção o mais precocemente possível, para que assim, o alto índice de PAIR (Perda Auditiva Induzida Por Ruído ) seja não só controlado, mas que futuramente, com a implantação de um PCA (Programa de Conservação Auditiva ) efetivo, não venha a ser a alteração auditiva de maior freqüência entre os exames realizados.
E é a respeito do ruído, suas causas, conseqüências e prevenção que trataremos neste trabalho.
O objetivo geral desta triagem estará voltado unicamente para o agente de possível dano a saúde, o ruído. Este é um estudo da incidência de PAIR nos trabalhadores de uma empresa. Essa triagem foi realizada no ano de 1997, em uma fábrica de refrigerantes, em 320 trabalhadores.
O objetivo específico é relatar a incidência de PAIR e de outros achados audiológicos através do estudo dos audiogramas dos trabalhadores envolvidos.
2 - JUSTIFICATIVA
Nos dias de hoje, é de conhecimento geral que o ruído está presente em nosso cotidiano. Seja no trânsito, ouvindo uma música, em casa, se divertindo ou no trabalho, o indivíduo está exposto direta ou indiretamente a níveis de ruído habitualmente bastante elevados. Este ruído, se não é controlado, pode vir a causar danos no organismo, e principalmente, danos irreparáveis na audição.
O progresso tem trazido para o dia-a-dia do homem grandes vantagens mas, também desvantagens, como a poluição do ar, da água e a poluição sonora.
Os termos saúde e ruído vêm sendo associados cada vez mais. Percebe-se que, com o passar do tempo, fica evidente que o ruído interfere de uma forma ou de outra na saúde do homem. Geralmente são interferências desagradáveis e, muitas vezes, irrecuperáveis.
No aspecto da audição, todo som, seja um ruído ou não, é captado pela orelha externa, que atua como um captador e transmissor do som, é transportado até a membrana timpânica, chegando à orelha média, que através da cadeia ossicular, funciona como um equalizador de impedâncias, e transporta o som para a orelha interna. Na orelha interna, ocorre a transformação da energia elétrica em estímulo nervoso, resultando, então, a sensação do som.
Os efeitos do ruído na audição humana podem ser divididos em três grupos:
• TTS ( Temporary Threshold Shift ) - diminuição da sensibilidade
É uma alteração temporária, que é recuperada após um período de repouso auditivo.
• Trauma acústico - perda auditiva súbita, geralmente decorrente de
exposição a ruídos de impacto. É uma alteração irreversível.
• PAIR – perda auditiva conseqüente de exposições a ruídos de alta
intensidade, durante longos períodos ( meses, anos ).
Neste trabalho o enfoque maior será dado à PAIR que é uma alteração auditiva irreversível, cujos sinais são extremamente sutis, e que não é percebida no seu estágio inicial. Geralmente, o indivíduo só vai ter conhecimento que é portador de PAIR quando submetido a uma audiometria ocupacional.
O papel da audiometria ocupacional é avaliar quantitativamente a audição dos trabalhadores e, assim, fazer uma detecção das alterações auditivas. No caso da não existência da perda auditiva fazer um monitoramento para que a audição do indivíduo seja preservada.
Para que a audição seja considerada normal, ou seja, sem alteração, é necessário que as orelhas externa, média e interna estejam sem qualquer comprometimentos.
É difícil evitar o aparecimento da PAIR, mas existem meios de detectá-la e de estacioná-la. Estes são realizados por meio de um PCA efetivo, que visa a proporcionar ao trabalhador e à indústria formas de combater e melhorar os níveis de ruído considerados acima do limiar permitido.
Para que o PCA seja realmente efetivo é necessário a tomada de várias medidas, como: análise do ruído ambiental; redução e controle do ruído; uso de
medidas de proteção; monitoramento audiológico; uso de EPI quando necessário e trabalho de conscientização junto aos trabalhadores, informando-os para o risco que o ruído representa.
No caso específico da fábrica de refrigerantes avaliada, foi constatado que não havia qualquer informação significativa junto aos trabalhadores que os fizessem perceber a importância quanto à preservação da audição.
A poluição sonora é um dos grandes causadores de alterações no organismo, as quais muitas vezes desconhecemos ou ignoramos.
Esta triagem pretende apresentar como o ruído atua de forma significativa na audição de trabalhadores quando não se tem um programa de controle e redução adequados.
O fato desta triagem ter sido realizada em uma fábrica de refrigerantes, levanta uma série de questionamentos, como:
• Se o indivíduo trabalhador é portador de PAIR;
• Se o audiograma está com limiares normais, apesar do ambiente de
trabalho;
• Se o audiograma está com limiares normais, mas com característica de
PAIR ( entalhe);
• Se o indivíduo é portador de perdas auditivas associadas;
• Se o uso do EPI é realmente efetivo na fábrica analisada.
Analisando os resultados obtidos na triagem realizada, poderemos traçar um perfil audiológico dos trabalhadores desta empresa.
3 - METODOLOGIA
3.1 - CARACTERIZAÇÃO DA EMPRESA
Esta triagem foi realizada em uma indústria de refrigerantes localizada no município de Goiânia, estado de Goiás.
A empresa não possuía até o momento da triagem um PCA, causa provável, então, do alto índice de indivíduos que nunca haviam sido avaliados audiologicamente.
3.2 –GRUPO PESQUISADO
Durante a triagem, 320 trabalhadores foram submetidos a audiometria tonal por via aérea.
A faixa etária corresponde de 20 a 50 anos.
Dos indivíduos avaliados, 310 pertenciam ao do sexo masculino e 10 pertenciam ao sexo feminino.
Todos esses funcionários trabalhavam em regime de turno fixo (manhã, tarde e noite ).
Para a realização da triagem audiológica foi-se estabelecido período de repouso auditivo de 14 horas, para que houvesse um perfil audiológico fidedigno com a realidade da fábrica.
3.3 – PROCEDIMENTOS
3.3.1 - ANAMNESE
Uma anamnese breve e sucinta estava inserida na ficha audiométrica. Continha os seguintes dados: nome, idade, função na fábrica, setor de trabalho, histórico otológico e exposições anteriores a ruído ocupacional.
3.3.2 - OTOSCOPIA
Para a realização de cada exame, era feito primeiramente uma otoscopia. A finalidade era verificar se havia algum impedimento para a realização do exame. Nas otoscopias alteradas, o médico da empresa realizava os procedimentos necessários. Foi utilizado um otoscópio Welch Allyn para realização das otoscopias.
3.4 - TRIAGEM AUDIOMÉTRICA
Primeiramente foi dada a instrução ao trabalhador de como seria o exame e qual seria seu procedimento.
Para a realização dos 320 exames da triagem, foi utilizado o audiômetro portátil GSI 17 , Grason-Stadler com fone TDH 39 acoplado ao audio- cup.
Os exames foram realizados em ambiente previamente avaliado, com níveis de ruído reduzidos. Todos os exames foram realizados em cabina acústica.
A triagem abrangeu as freqüências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz, para obtenção dos limiares auditivos bilateralmente.
Todos os exames foram realizados por fonoaudiólogas.
3.5 - CRITÉRIOS PARA ANÁLISE DOS AUDIOGRAMAS
Como o objetivo da triagem era o de traçar um perfil audiológico dos trabalhadores da fábrica, foi dividida para posterior avaliação da seguinte forma:
• Audiogramas normais;
• Audiogramas normais com entalhe1;
• PAIR;
• Perda auditiva associada.
Foi a maneira encontrada para dividir o grupo de trabalhadores com limiares auditivos normais e os com limiares auditivos alterados.
4 - DISCUSSÃO TEÓRICA
Atualmente há uma grande preocupação com a saúde de trabalhadores expostos a agentes causadores de danos ao organismo. Sabendo que condições adequadas ao trabalho estão intimamente ligados à prevenção de doenças ocupacionais, existe uma mobilização significativa dos profissionais da área para que esta seja uma realidade em todos os estados brasileiros. Para que se consiga este resultado, é primordial que se entenda os agentes causadores de doenças ocupacionais, e a maneira mais apropriada para evitá-los. A melhor forma de se compreender uma patologia é estudando a anatomofisiologia dos órgãos, para que se possa assim, entendê-la e prevení-la.
4.1 - ANATOMIA E FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO
A audição é uma atividade sensorial que nos permite perceber o som e, pela qual o indivíduo , através do órgão auditivo, recebe e identifica o som apresentado.
O ouvido é o grande responsável pelo equilíbrio e pela percepção do som. Da mesma forma que os outros órgãos do sentido, a audição é constituída por um receptor externo, um transmissor e um receptor interno.
No homem, o ouvido está abrigado em sua maior parte no osso temporal, e pode ser dividido em três partes : orelha externa, orelha média e orelha interna,
cada qual com características funcionais e estruturais distintas. Cada uma dessas partes executa suas funções de forma a permitir que o indivíduo possua uma função mais geral: a orientação.
A orelha externa é constituída pelo pavilhão auricular, conduto auditivo externo e membrana timpânica.
O pavilhão auricular atende o propósito de dirigir as ondas sonoras ao conduto auditivo externo de maneira mais concentrada. Auxilia também na localização da fonte sonora e na proteção da orelha média e orelha interna.
O conduto auditivo externo tem como função conduzir as ondas sonoras até a membrana timpânica , que por sua vez, separa a orelha externa da orelha média.
A membrana timpânica transmite de forma eficiente as ondas de pressão sonora à cadeia ossicular que, por sua vez, servem como uma ligação com a orelha interna, reproduzindo o estímulo sonoro proveniente do conduto auditivo externo.
A transmissão do som é feita de um meio aéreo ( orelha média ) para um meio líquido ( orelha interna ), de forma pouco eficiente, devido a grande diferença de mobilidade entre os dois meios. A cadeia ossicular atua como um transformador mecânico, equalizando as impedâncias.
Este mecanismo faz com que ocorra a compensação de perda de energia, modificando, então, a inércia do meio líquido com relação ao ar.
A orelha interna em sua formação pode ser separada em três porções: vestíbulo; cóclea e canais semicirculares.
É justamente na orelha interna que a vibração mecânica se transforma em energia elétrica e em estímulo nervoso resultando, assim, a sensação sonora.
As alterações auditivas relacionadas a PAIR, ocorrem na orelha interna, caracterizando uma perda auditiva neurossensorial. Essas lesões são conseqüências de exposições a ruídos e a materiais que atuam de forma perniciosa no organismo humano.
4.2 - SOM X RUÍDO
Som é um fenômeno acústico que compreende qualquer vibração em meio elástico. Para que seja percebido, deve estar inserido dentro da faixa de freqüência captável pela orelha humana e deve haver uma variação de pressão para a percepção. É composto de freqüência e intensidade.
A freqüência é a variação da pressão sonora e é medida em Hertz ( Hz ) ou ciclos por segundo ( c/s ).
Intensidade é a quantidade de som que estamos recebendo. Também conhecida como altura ou volume, é medida em deciBel ( dB ).
Tonalidades :
• Sons graves : faixa de 20 à 800 Hz;
• Sons médios : faixa de 800 à 3000 Hz;
• Sons agudos : faixa de 3000 à 20000 Hz.
A faixa de audição humana é compreendida na área de freqüências de 20 a 20.000 Hz, de 0 a 120 dBNPS ( Nível de Pressão Sonora ). Os limiares de
desconforto se encontra a 120 dBNPS e de dor a 140 dBNPS (Santos&Russo, 1993).
O ruído é basicamente todo som que não é desejado ou perturbador. Todos os sons que ouvimos podem ser classificados como ruído, desde que sejam indesejados por outros indivíduos que os escutam. Pode-se considerar ruído aquele sinal acústico que influencia o bem estar físico e mental do indivíduo (Russo ,1993).
A utilização do termo “ruído” tem gerado controvérsias, pois é associado geralmente a sons indesejados ou desagradáveis. Mas deve-se ter em mente que sons “agradáveis” a nossos ouvidos, como, por exemplo, uma música, dependendo da intensidade que está sendo escutada, pode levar a danos auditivos irreversíveis.
Isto quer dizer que, qualquer som, considerado ruído ou não, em forte intensidade e sendo ouvido regularmente, pode ser considerado como prejudicial à audição do homem.
De acordo com a norma ISO 2204/1973 ( “International Standard Organization” ), os ruídos podem ser classificados em :
• Contínuo : ruído com variações de níveis desprezíveis durante o período
de observação; até +/- 3 dB.
• Intermitente : ruído cujo nível varia continuamente de um valor
• Ruído de impacto ou impulso : ruído que se apresenta em picos de energia acústica de duração inferior a um segundo.
4.2.1 - TIPOS DE RUÍDO
Os tipos de ruídos existentes são classificados em:
• Ruído direto : indivíduo diretamente em frente da fonte geradora do
ruído.
• Ruído refletido : não está perto da fonte sonora, mas está próximo do
obstáculo refletor.
• Ruído de fundo : como o próprio nome já diz, não está diretamente
inserido no ambiente, e sim indiretamente. Exemplo deste tipo de ruído é o trânsito.
4.2.2 - FAIXAS DE FREQÜÊNCIA DO RUÍDO
As faixas de freqüência do ruído dividem-se em:
• Ruídos agudos : são ruídos finos, de alta freqüência, geralmente
• Ruídos graves : são ruídos grossos, de baixa freqüência, pouco irritantes e de grande poder de vibração.
`4.2.3 - MEDIÇÃO E CONTROLE DO RUÍDO
Para realizar-se a medição do ruído, são utilizados dois tipos de medidores de nível de pressão sonora , o medidor de nível de pressão sonora e o dosímetro.
Esses medidores são dotados de um sistema onde microfone é peça essencial, juntamente com um amplificador e um indicador de nível.
O circuito de medição desses instrumentos pode ter respostas LENTAS, que são empregadas em medições de ruídos cujo nível varia excessivamente, obtendo-se um valor médio; ou resposta RÁPIDA , que é empregada para ruído contínuo de nível constante ou para determinação de valores externos de ruído intermitente. O circuito de medição deve ser específico, no caso de ruídos de impacto ou impulso.
4.2.4 - LIMITES DE TOLERÂNCIA À EXPOSIÇÃO DE RUÍDO
Com relação ao tempo de exposição permitido para ruídos contínuos ou intermitentes, os valores se encontram no quadro a seguir.
Limites de Tolerância - NR 15
Tempo de exposição permitido para ruídos contínuos ou intermitentes.
Nível Sonoro (db ) Máxima Exposição Diária Permitida
85 8 horas 90 4 horas 95 2 horas 102 45 minutos 105 30 minutos 115 7 minutos
Apesar da existência desta norma, muitas empresas e empregados a ignoram, ou por desconhecimento ou por descuido, o que torna os trabalhadores muito mais susceptíveis aos efeitos, ou seja, danos causados não só na audição, como em todo o organismo humano.
4.3 - SINTOMAS AUDITIVOS E NO ORGANISMO
O indivíduo está constantemente exposto a ruídos , seja no trabalho, na rua ou mesmo em casa. Adaptamo-nos a eles e sem que percebamos se tornam parte da nossa rotina diária.
O corpo humano começa a responder aos ruídos a partir de 85 dB. Essa reação ao ruído, leva nosso organismo a ter diferentes respostas, como por exemplo: dilatação da pupila; aumento da produção de hormônios da tireóide; aumento de batimento cardíaco; contração dos vasos sangüíneos; aumento da produção de adrenalina; baixo rendimento no trabalho; ansiedade; tensão; irritabilidade; insônia; alteração nos ciclos menstruais; impotência; nervosismo; baixa concentração; cansaço; aumento da pressão sangüínea; acidentes e outros.
Os efeitos do ruído são inúmeros, mas existe um facilmente demonstrável, que é a interferência com a comunicação oral. Esta acontece principalmente nas freqüências de 500, 1000 e 2000 Hz, as denominadas bandas de oitava. Quando existe um som que possui níveis semelhantes aos da voz humana, e este é emitido nas freqüências da voz, ocorre uma espécie de “mascaramento” que pode dificultar a comunicação oral, propiciando assim, um aumento do número de acidentes de trabalho.
A vulnerabilidade da orelha humana à ação do ruído, pode desencadear uma perda auditiva.
Quando ocorre uma lesão auditiva neurossensorial, surge a possibilidade de vários outros sintomas, entre eles:
• Zumbidos;
• Dificuldade no entendimento da fala;
• Outros ( algiacusia; sensação de plenitude auricular; dificuldade de
localização da fonte sonora ). Na audição, os efeitos podem ser:
• Perda Auditiva Temporária ( TTS ) – ocorre quando o indivíduo é exposto a ruído intenso mesmo que por pouco tempo, e faz com que o limiar auditivo sofra alteração. Essa redução é temporária, e a audição volta ao normal após um período de repouso auditivo.
• Trauma Acústico – é considerado como uma perda auditiva repentina,
quando ocorre uma única exposição de ruído de impacto como explosões, produzindo lesões irreversíveis na cóclea, pois os níveis sonoros excedem os limites fisiológicos dessa estrutura.
• Perda Auditiva Permanente ( PAIR ) – é decorrente da exposição a
ruídos de alta intensidade por longos períodos. É também irreversível, pois há destruição de células auditivas.
A PAIR pode acarretar dificuldades para perceber sons agudos, como telefone, campainhas, relógio e outros. Rapidamente a lesão também começa a comprometer as freqüências da áreas de conversação, afetando, assim, o reconhecimento da fala.
4.4 - PERDA AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO (PAIR)
“Os ouvidos não têm pálpebras”
Décio Pignatari
O barulho é considerado hoje a terceira causa de poluição do planeta, perdendo somente para o ar e a água.
A constante exposição a este barulho, ou melhor, ruído intenso, pode causar uma perda auditiva e alterações não auditivas, como já foi referido anteriormente.
A perda auditiva causada pelo ruído intenso e constante é denominada PAIR. Considerada a forma mais característica das lesões auditivas decorrentes da ação do ruído, é uma patologia que aumenta ao longo de anos de exposição a ruído, geralmente relacionadas ao ambiente de trabalho.
4.4.1 - FISIOLOGIA E ANATOMIA NAS LESÕES DA ORELHA INTERNA
O mecanismo básico envolvido nas lesões da orelha interna decorrentes da exposição a ruído, é conseqüente à exaustão física e de alterações químicas, metabólicas e mecânicas do órgão sensorial auditivo. O resultado final pode levar à lesão das células sensoriais, com lesão parcial ou total do órgão de Corti e conseqüente deficiência auditiva ( SANTOS&MORATA,1994).
Quando ocorre uma exposição a um determinado som de intensidade superior a 85 dB, há o risco de se ter ou não a presença de uma perda auditiva. Vai depender não somente da intensidade do som, mas também do tempo de exposição. Esse tipo de lesão é característico da PAIR.
A exposição regular ao ruído de intensidade superior a 85 dB produz na orelha humana uma danificação lenta, progressiva e irreversível das células
ciliadas. As alterações nessa patologia podem ser mecânicas e metabólicas. As células ciliadas externas são as primeiras a sofrerem os danos por serem as mais vulneráveis estruturas do órgão de Corti.
É muito provável que quando as células ciliadas externas são atingidas, o
feedback que elas realizam com o órgão de Corti, no que se refere ao funcionamento na transmissão do som, estará afetado. A mudança dessa performance pode aumentar a suscetibilidade das células ciliadas internas e das estruturas que a cercam. (SANTOS&MORATA,1994).Desta forma, a degeneração das células ciliadas é a característica principal da PAIR.
A localização da lesão, então, é no órgão de Corti; nas células ciliadas externas e internas; gânglio espiral; fibras do nervo coclear e estruturas do sistema nervoso central. Tudo depende da intensidade do ruído; duração média de exposição diária; tempo de repouso auditivo; anos efetivos de exposição e possibilidade da existência de outros agentes que podem levar a uma perda auditiva.
A lesão coclear ocorre primeiramente e principalmente na região basal, a mais ou menos 8 a 10 mm da janela oval. E pode ser decorrente de sobrecargas mecânica e funcional das células ciliadas, exaustão metabólicas decorrentes de sobrecarga, alterações vasculares, alteração na rigidez e fusão dos cílios, lesões nas células, gânglio espiral e lesões das fibras nervosas.
O maior dano inicial nesta patologia ocorre na região do primeiro terço da cóclea ou a 10 mm da base, por ser área mais sensível ao dano devido a fatores metabólicos, anatômicos e vasculares. ( Nudelmann, Costa, Seligman e Ibañez,1997).
A exposição a sons intensos pode acarretar danos não somente nas células ciladas externas, mas em toda a cóclea. Danos estes que são irreversíveis e que podem vir a comprometer a vida do indivíduo tanto em casa como no trabalho.
4.4.2 - CORRELAÇÕES ANATOMOPATOLÓGICAS DA PAIR
4.4.2.1 – ALTERAÇÃO TEMPORÁRIA DE LIMIAR ( TTS )
Quando acontecem alterações temporárias nos limiares auditivos, decorrentes de exposições a sons de determinada intensidade, temos as alterações temporárias de limiar .
É relacionada com a adaptação do reflexo acústico na presença de estimulação sonora e alteração da impedância da orelha média.
Durante as alterações temporárias do limiar, ocorrem: dificuldade auditiva acompanhada ou não de zumbido; edema das terminações nervosas auditivas; alterações vasculares; discretas alterações nas células ciliadas; diminuição da rigidez dos estereocílios; exaustão metabólicas e químicas . Todas essas alterações acarretam uma diminuição na capacidade das células auditivas em perceber a energia sonora ocorrendo então, uma alteração em sua sensibilidade.
O efeito, porém, é a curto prazo, e é representado pela diminuição da sensibilidade auditiva. É uma alteração reversível e, mesmo com presença de células lesadas, há a recuperação do limiar auditivo.
4.4.2.2 - TRAUMA ACÚSTICO
Quando há ruptura da membrana timpânica, sangramento das orelhas média e interna e subluxação dos ossículos da orelha média, pode-se suspeitar de um trauma acústico.
Característicamente é uma perda auditiva súbita, neurossensorial, conseqüente de exposição a um ruído muito intenso. Afeta freqüências altas e normalmente é unilateral.
É uma alteração auditiva que pode ou não ser reversível, dependendo da sobrecarga neurossensorial decorrente dos intensos níveis de pressão sonora.
4.4.2.3 - PAIR
A PAIR é uma patologia de caráter insidioso, cujos sinais e alertas são graduais, que vai progredindo no decorrer dos anos de exposição , e é em geral associada ao ambiente de trabalho.
Ao longo de semanas, meses ou poucos anos de exposição, começa a ser detectado através da audiometria, na freqüência de 4000 Hz, uma perda auditiva. A faixa de freqüência abrange de 3 a 6 kHz.
Através da audiometria, pode-se detectar precocemente um entalhe em indivíduos que são expostos a ruídos por um longo período de tempo.
A PAIR é neurossensorial devido às lesões causadas às células ciliadas. Bilateral, não necessariamente simétrica. Uma vez instalada é irreversível.
Inicialmente atinge as freqüências agudas de 4000 Hz, 3000 Hz e 6000 Hz e posteriormente, com sua progressão, atinge as demais freqüências de 8000 Hz, 2000 Hz, 1000 Hz, 500 Hz e 250 Hz. Pode gerar intolerância a sons intensos, (recrutamento ); há presença de zumbido; reflexo estapediano alterado ou ausente nas perdas auditivas acentuadas. Indivíduos portadores de PAIR apresentam muita dificuldade na adaptação do AASI ( Aparelho de Amplificação Sonora Individual ). Sua evolução ocorre em média nos primeiros dez anos de exposição; raramente atinge o grau de perda auditiva profunda ( nas freqüências graves os limiares não ultrapassam 40 dB e nas agudas 75 dB ); não aumenta a sensibilidade da orelha para futuras exposições a ruído; dificuldade na percepção e discriminação de sons na presença de ruído de fundo; dificuldade na identificação têmporo-espacial do som; não impossibilita o indivíduo de trabalhar e uma vez interrompida a exposição a ruídos, não deve haver progressão da perda auditiva.
Dificilmente é detectado a PAIR sem um exame audiométrico, pois esta perda auditiva não afeta de forma significativa a compreensão de fala. Devido a isso, o indivíduo pode ter a PAIR e se não fizer uma audiometria, não tomará conhecimento da perda auditiva.
4.4.2.4 - CAUSAS
Alguns fatores podem aumentar o risco de PAIR, como: intensidade do ruído; duração da exposição ao ruído; influência dos ritmos do ruído; influência
das condições materiais de trabalho; influência dos fatores individuais ( suscetibilidade individual ) ( PORTMANN; 1993).
Os fatores relacionados abaixo são os mais usualmente encontrados nos locais onde se implanta o PCA ( Programa de Conservação Auditiva ). São eles :
• Tempo de exposição – quanto maior o tempo passado em ambiente
ruidoso, maior o risco de alterações no organismo.
• Distância da fonte – quanto mais próximo o indivíduo estiver da fonte,
maior o perigo.
• Sensibilidade individual – cada indivíduo difere do outro em decorrência
da idade e da resistência própria de cada organismo.
• Lesões no ouvido – alterações auditivas anteriores, podendo estas
serem decorrentes de diversos fatores, como, idade, ingestão de medicamentos ototóxicos e outros.
4.4.2.5 - SINAIS DE ALERTA RELACIONADOS À PAIR
• Quando indivíduo perceber que a comunicação falada é extremamente
difícil ou impossível;
• Ao deixar um ambiente ruidoso, notar a presença de zumbido;
• Mudança na sensibilidade auditiva após exposição a ruídos intensos;
• Se o indivíduo experenciar dor, ou relatar sensação tátil na membrana
• Sensações vestibulares momentâneas, como instabilidade da marcha, ou ligeira tontura;
• Tensão, mau humor irritação após ruído intenso.
4.4.3 – CLASSIFICAÇÕES CLÍNICAS DA PAIR
Classificação clínica da PAIR – Goodman, 1965 ( ASHA 7 , 262-263 ) Médias 500, 1000, 2000 Hz ( em dB ) Classificação 0 – 25 Db Normal 26 – 40 dB Leve 41 – 55 dB Moderada 56 – 70 dB Moderadamente 71 – 90 dB Severa > - 90 dB Profunda
Para evitar a PAIR é necessário fazer um rastreamento detalhado das atividades do trabalhador, procurando com isto, reduzir e controlar o ruído na fonte emissora, em sua propagação e durante o tempo de exposição do trabalhador.
4.4.4 – PREVENINDO A PERDA AUDITIVA
Para que o ruído não afete a audição, deve-se tomar duas providências. A primeira é realizar a audiometria, e através dos resultados traçar um parâmetro comparando o resultado do audiograma com o de um audiograma de audição normal.
Com os trabalhadores de área de risco esse exa me deve ser feito pelo menos uma vez ao ano, para que se possa fazer um mapeamento da instalação e/ou evolução de possível perda auditiva.
A segunda medida para se evitar que o ruído prejudique a audição, é o uso dos protetores auriculares. Estes agem na atenuação significativa na redução da energia sonora que atinge estruturas da cóclea.
O protetor adequado depende do tipo de ruído e das condições de trabalho, devendo ser indicado pelo técnico de segurança da empresa. Na escolha dos protetores auditivos devem ser considerados os seguintes pontos:
• Vedação;
• Eficácia;
• Conforto;
• Facilidade no uso;
Existem os seguintes tipos de protetores:
• Concha ou extra-auriculares;
• Inserção;
• Semi-inserção.
Em condições ideais, o protetor nunca atenua mais do que 40-50 dB para determinadas freqüências mais agudas. É de extrema importância, então, que se faça a escolha acertada para o uso do EPI adequado.
4.5 – PROGRAMA DE CONSERVAÇÃO AUDITIVA ( PCA )
O PCA pode ser definido como um conjunto de medidas que têm o objetivo de impedir e/ou prevenir a instalação ou evolução de uma perda auditiva em um determinado grupo de trabalhadores.
Para que o PCA tenha resultados satisfatórios, é necessário um trabalho de uma equipe multidisciplinar. O trabalho em conjunto dos setores de engenharia, medicina, fonoaudiologia, segurança do trabalhador e administrativo, garantirão com mais precisão o sucesso do PCA.
4.5.1 - IMPLANTANDO O PCA
O primeiro passo para a implantação do PCA é o seguimento de etapas a serem seguidas. São elas:
• Diretrizes;
• Atividade de monitorização;
• Atividade de controle;
• Atividade administrativas;
• Atividades educativas;
• Avaliação da eficácia do programa.
Cada etapa acima será descrita a seguir.
1- Diretrizes
Escolher qual vai ser o objetivo do programa (ruído; agentes ototóxicos; alergenos...), qual a população alvo a ser trabalhada, ou seja, indivíduos em áreas de risco, as estratégias e a metodologia a serem utilizadas e finalmente, a divisão de responsabilidades entre os profissionais envolvidos.
2- Atividade de monitorização
Avaliar o ruído ambiental, se este interfere na comunicação oral; avaliar e identificar as fontes produtoras de ruído, visando, assim, a controlá-lo.
Fazer a avaliação de exposição ( audiodosimetria ) visando a identificar os grupos de trabalhadores submetidos a maior ou menor risco, devido à exposição a ruído.
Avaliar, através da audiometria, a audição dos trabalhadores que estão figurando o quadro de risco. Com o auxílio do exame, obter um perfil audiológico dos trabalhadores para futuro monitoramento , evitando dessa forma, a instalação e/ou progressão de possível perda auditiva.
3- Atividade de controle
Redução do ruído ambiental utilizando medidas de engenharia, que através de mudanças ou modificações nos equipamentos e de alteração na fonte emissora de ruído, reduzem significativamente o nível de ruído que atinge o ouvido do
trabalhador.
Limitação ao aumento do ruído ambiental e redução da exposição ao ruído, são medidas que visam a preservar a audição do trabalhador, limitando o aumento desordenado de ruído. Alternar o trabalhador de função, reduzindo sua jornada de trabalho, e também ligar determinadas máquinas muito ruidosas com menor número possível de indivíduos presentes.
Uso de protetores auriculares que vão agir como atenuadores da energia sonora que é transmitida ao sistema auditivo no ambiente de trabalho.
4- Atividades administrativas
São consideradas atividades administrativas todas as medidas efetivas a serem tomadas que resultem na diminuição da exposição ao ruído dos trabalhadores. As medidas podem ser:
• determinar grupos de revezamento nos turnos de trabalho;
• redução da jornada de trabalho;
• acesso a áreas ruidosas expressamente restrita e dentro do limite
necessário;
• mudança no horário de funcionamento de maquinário ou atividades
ruidosas quando houver menor presença de pessoal.
Para que essas medidas sejam adotadas e respeitadas é necessário o apoio total dos gerentes das áreas de produção e dos membros superiores do estabelecimento.
5- Atividades educativas
Medidas educativas são de extrema importância para o andamento do programa porque visam a conscientização dos trabalhadores dos riscos e efeitos da exposição indiscriminada ao ruído.
Devem ser bem planejadas, abrangendo os riscos e deveres dos trabalhadores. Estes devem ser informados coletivamente a respeito dos resultados atualizados das avaliações ambientais, formas de proteção, efeitos do ruído no organismo, medidas usadas pelo PCA. A melhor forma de divulgar as
informações é através de palestras, vídeos educativos, manuais, cartazes. O trabalhador assim, se sentirá parte útil e atuante do PCA.
O envolvimento, participação e conhecimento das medidas implantadas são primordiais para o sucesso da prevenção à exposição a ruídos e seus efeitos.
6- Avaliação da eficácia do programa
Para se constatar a eficácia e atingir os objetivos do PCA, este deve ser avaliado sistemática e periodicamente. Esta avaliação pode ser personalizada ou escolhida entre as existentes na literatura.
A avaliação deve consistir de três aspectos básicos ( SANTOS,1994 ):
1o Avaliação da perfeição e qualidade dos componentes do programa;
2o Avaliação dos dados do exame audiológico;
3o Opinião dos trabalhadores.
Para cada aspecto, devem ser especificados e desenvolvidos tantas
metas quantas forem desejadas para atingir o objetivo proposto no PCA, que é a avaliação de sua eficácia e eficiência.
5 - ANÁLISE DOS RESULTADOS
Realizou-se, em conjunto com o ambulatório médico, uma triagem composta por audiometria tonal por via aérea e por via óssea, visando obter um perfil geral das possíveis alterações que poderiam surgir.
Para a análise dos audiogramas, foi feita a seguinte classificação:
• Normal – todos os limiares auditivos, bilateralmente, estavam menores
ou iguais que 25 dBNA.
• Normal com característica de PAIR – limiares auditivos normais com
presença de entalhe em freqüências agudas.
• PAIR – exames que apresentaram todas as características da perda
auditiva induzida por ruído.
• Perdas associadas – exames que não se enquadraram nas
características acima, provavelmente devido a existência de outras alterações.
Realizados os exames, obtivemos os seguintes resultados em porcentagens:
• 28% - normal ;
• 24% - normal com características de PAIR ( presença de entalhe );
• 33% - PAIR;
• 15% - Perdas associadas.
O gráfico a seguir demonstra os resultados percentuais dos exames realizados na fábrica de refrigerantes.
O trabalho foi feito com todos os trabalhadores da área de produção da fábrica, num total de 320 indivíduos. Todos foram avaliados após um repouso auditivo de no mínimo 14 horas, sendo então, os resultados obtidos fidedignos com a realidade da fábrica.
28%
24% 33%
15%
Normal
Normal com características de PAIR PAIR
6 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Desde a época em que estava na faculdade, me interessei pelo tema PAIR ( Perda Auditiva Induzida Por Ruído ). Naquela época, porém, esta era uma sigla meio misteriosa. O que era uma PAIR realmente ? A resposta surgiu em uma palestra ministrada pela fonoaudióloga Ana Cláudia Fiorini. Depois que a resposta foi dada, meu interesse não diminuiu, ao contrário, só aumentou: Será que essa perda auditiva estava realmente presente em nossas fábricas? Existia algum cuidado em relação à prevenção da PAIR? Os trabalhadores tinham noção do estrago causado pelo ruído? Os diretores e gerentes das fábricas percebiam o que o descuido a longo prazo causaria nos trabalhadores?
Já formada, fui com uma equipe realizar uma triagem em uma fábrica, para que pudéssemos traçar o perfil audiológico dos trabalhadores. Como a grande maioria destes nunca havia testado a audição, demonstraram receio de colocar em risco o emprego por não ouvirem direito. Percebemos que ao fazer a anamnese, devíamos deixá-los à vontade para que nos relatassem todos os problemas que julgavam importantes.
Ouvimos de problemas auditivos à crise no casamento. Ao invés de acharmos graça nas respostas, fazíamos uma simples pergunta: Por que?
“Porque eu chego em casa depois do trabalho, irritado, tem filho, mulher, cachorro e T.V., tudo fazendo barulho. Não agüento mais!”
Eram muitos os relatos deste tipo, todos com um fator em comum : o barulho!
Quando tomamos consciência deste fato, decidimos descobrir se a incidência de PAIR era realmente relevante nos trabalhadores desta fábrica. Pois, se assim fosse, as respostas de muitas dúvidas seriam reveladas.
Durante a realização da triagem, o posto médico tornou-se quase que uma parada obrigatória diária. Porque lá os trabalhadores podiam nos relatar que o barulho irritava, tirava o sono, inquietava...
Parecia que o mais importante é que, nós fonoaudiólogas, prestávamos atenção em tudo o que era dito.
Eles percebiam, então, que era normal sentir aquilo, quando expostos a ruído intenso sem proteção adequada.
Após a realização de triagem, o levantamento dos dados obtidos causou surpresa. Eram muitos os casos sugestivos de PAIR. Era preciso elaborar junto à empresa um P.C.A. ( Programa de Conservação Auditiva ) que fosse eficaz. Com isso, certamente a incidência de alterações no organismo iriam, pelo menos, diminuir.
Não esperávamos a resistência dos donos da fábrica para um problema como esse. Se trabalharam a vida toda sem proteção obrigatória, porque essa necessidade agora? Como seria a reação dos sindicatos? Para a maioria dos donos era melhor deixar como estava.
Percebemos que se tem que modificar a visão do empregador e não só do empregado. É preciso uma política de conscientização em todo o estado, no sentido de prevenir e/ou estacionar as alterações encontradas. Já existem alguns locais em que a PAIR já foi um problema grave, e hoje em dia está controlada.
Temos que conscientizar os empregadores de que isso é possível, desde que todos colaborem para uma melhor condição de trabalho.
Termino assim, com uma frase da poesia de Décio Pignatari “Os ouvidos não têm pálpebras”. Esta idéia poética revela que sozinhas as orelhas pouco podem fazer na presença de ruído intenso e contínuo. A proteção e a prevenção, são ainda, com certeza, o melhor tratamento.
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA
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senso e Consenso. São Paulo, V.K., 1998.
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Enfoque Sobre a Mudança Temporária no Limiar em ACTA AWHO. Vol. XIV- n º 1
– Jan / Abr, 1995.
MODERNELL, Renato. Ciência e Tecnologia, “O som e a Fúria “em Revista
Época : 58-62, agosto/1998.
NR-7- Norma Regulamentadora n º 7 – Programa de Controle Médico de
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NUDELMANN, Alberto A.; da COSTA, Everardo A. ; SELIGMAN, José; IBAÑEZ, Raul N.(orgs.). PAIR – Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído. Rio Grande do Sul, Bagaggem Comunicação Ltda, 1997.
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em Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. Vol. 59, n º 4 – 1993.
PORTMANN, Michel. Tratado de Audiologia Clínica com Atlas
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Eugênia de Oliveira Vianna ) . São Paulo, Roca, 1993.
RUSSO, Iêda C. Pacheco & SANTOS, Teresa M. Momensohn. A Prática da
Audiologia Clínica. São Paulo, Cortez, 1993.
RUSSO, Iêda C. Pacheco. Acústica e Psicoacústica Aplicadas à
Fonoaudiologia. São Paulo, Lovise, 1993.
SADD, Eduardo Gabriel. Introdução à Engenharia de Segurança do
Trabalho. São Paulo, Fundacentro, 1981.
SANTOS, Ubiratan ( org.). Ruído Riscos e Prevenção. São Paulo, Hucitec,1994.
SECRETRARIA DE SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO. Portaria n º 19, de 09 de abril de 1998. Diário Oficial da União, seção - 22.04.1998 – página 64.
