Revista: Arquivos Catarinenses de Medicina
Tendência temporal de internações hospitalares por causas externas: acidentes de transporte terrestre, quedas e agressões, em Santa Catarina, no período entre 2008-2014.
Time trend of hospital admissions due to external causes: terrestrial transport accidents, falls and assaults in Santa Catarina, between 2008-2014
Pedro Persch1 Vinicius Anzolin1 Nazaré Otília Nazário2
1Curso de Medicina. Universidade do Sul de Santa Catarina, Campus Pedra Branca. Santa Catarina, Brasil.
2Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil. Professor titular da Universidade do Sul de Santa Catarina, Brasil.
Endereço eletrônico (e-mail) e telefone dos autores:
Pedro Miguel Simioni Porsch e-mail: pedropersch1@gmail.com – (48) 99809-1818 Vinicius Anzolin: vini_anzolin@gmail.com – (48) 99139-4065
Nazaré Otília Nazário e-mail: nazare.nazario@unisul.br – (48) 98423-1728
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Resumo
Os Acidentes de Transporte Terrestre (ATT), as quedas e as agressões têm significativo impacto na sociedade, suas consequências implicam em elevado número de internações hospitalares, custos econômicos e sociais. Analisar a tendência temporal de internações hospitalares por causas externas: ATT, quedas e agressões, no Estado de Santa Catarina, no período de 2008 a 2014. Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais, com dados de 45.000 internações por ATT, 147.049 por quedas, e 5.575 por agressões. Para a análise da tendência temporal pelo método de regressão linear simples foram utilizadas as taxas de internação. A taxa geral de internações hospitalares por ATT no período analisado elevou-se, de 66,09 para 114,95/100.000 habitantes. O aumento das taxas de internações por ATT foi mais elevado no sexo masculino, variou de 100,89 para 176,47/100.000 habitantes. Entre as mulheres passou de 31,10 para 53,07 internações/100.000. A taxa geral de internações hospitalares por quedas elevou-se, de 275,41 para 346,19/100.000 habitantes. As taxas de internações por quedas mantiveram uma estabilidade no sexo masculino. Entre as mulheres, passou de 184,63 para 242,26 internações/100.000. Em relação as agressões, a taxa geral de internações hospitalares manteve uma estabilidade, em ambos os sexos. Pode-se concluir que houve elevação nas taxas gerais de internações hospitalares por ATT e por quedas, com manutenção das taxas gerais por agressões. Palavras-chave:
Tendência, hospitalizações, acidente de transporte terrestre, quedas e agressões. Abstract
Terrestrial Transport Accidents (TTA), falls and assaults have a significant impact on society, and their consequences imply a high number of hospital admissions, economic and social costs. To analyze the time trend of hospital admissions due to external causes: TTA, falls and assaults in the state of Santa Catarina, from 2008 to 2014. This is an ecological time-series study, with data from 45.000 hospitalizations due to TTA, 147,049 due to falls, and 5,575 due to assaults. For the analysis of the time trend by the simple linear regression method, the hospitalization rates were used. The general rate of hospital admissions due to TTA in the period analyzed increased from 66.09 to 114.95/100.000 inhabitants. The increase in hospitalization rates due to TTA was higher in males, ranging from 100.89 to 176.47/100.000 inhabitants. Among women, it increased from 31.10 to 53.07 hospitalizations/100.000. The general rate of hospital admissions due to falls increased from 275.41 to 346.19 per 100.000 inhabitants. Rates of hospital admissions due to falls remained stable in males. Among women, it rose from 184.63 to 242.26 hospitalizations/100.000. Regarding assaults, the general rate of hospital admissions remained stable in both sexes. It can be concluded that there was an increase in the general rates of hospital admissions due to ATT and falls, with maintenance of general rates for assaults. Key words:
Introdução
As causas externas de morbimortalidade (acidentes e violências) são reconhecidas como um grave problema de Saúde Pública, tanto nos países em processo de desenvolvimento quanto nos países desenvolvidos, e envolvem as lesões decorrentes dos acidentes de trânsito, quedas, envenenamentos e afogamentos, assim como as violências (homicídios, agressões, abusos sexuais e suicídios)1.
Devido a variedade e dimensão das lesões, as vítimas de acidentes e violências recebem assistência em nível de atendimento ambulatorial, internação hospitalar ou reabilitação. Além das elevadas estatísticas de mortalidade, as causas externas são um desafio para o padrão de morbidade da população, pelo elevado número de internações e ocorrência de sequelas físicas e psicológicas, temporárias ou permanentes2.
O Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) disponibiliza dados demográficos e clínicos, a partir do formulário de autorização de internação hospitalar (AIH), que permite descrever a morbidade hospitalar dos serviços conveniados ao SUS. Embora essas internações não representem a totalidade dos casos, as estimativas são de que 70 a 80% destas sejam abrangidas pela cobertura do sistema, com variações entre as macrorregiões e estados, decorrente da população usuária de planos de saúde privados3,4.
Em 2011, foram registradas no Brasil 973.015 internações hospitalares por causas externas, representando 8,6% de todas as internações realizadas nos serviços próprios e conveniados ao SUS. Dessas internações por causas externas, as quedas e os acidentes de transporte terrestre (ATT) apresentaram as maiores frequências, 38,4% e 15,8%, respectivamente. Na região sul do Brasil, foram contabilizadas 47,1% e 11,7% de internações por quedas e ATT5. Entre 2000 a 2013, a taxa de internação hospitalar por causas externas no Brasil aumentou 31,4%, passando de 400,1/10 mil (2000) para 525,7/10 mil habitantes (2013). Em 2013, no Brasil, foram registradas mais de 1 milhão de admissões hospitalares por causas externas, financiadas pelo SUS, a maioria entre homens, na faixa etária 20-396.
Resultado de estudo sobre a evolução do coeficiente de internação hospitalar por causas externas, segundo as macrorregiões do Brasil, entre 2002 e 2011, verificou aumento acentuado de 408,1 para 504,3/100 mil habitantes7. Na região sul, também ocorreu um aumento acentuado (o segundo maior das cinco regiões brasileiras), com incremento de 457,4/100 mil (2002) para 588,4/100 mil habitantes (2011). No Estado de Santa Catarina, o aumento foi de 453,5/100 mil para 608,0/100 mil habitantes, ocupando a posição de 6o estado brasileiro com o maior coeficiente de internações hospitalares por causas externas, em 20118.
Um efeito importante das causas externas são os custos gerados para o sistema de saúde. Em 2004, o custo total ao setor público para o atendimento e tratamento das vítimas de causas externas, de agressões e de ATT foi de R$ 2,2 bilhões, R$ 119 milhões e R$ 453 milhões,
respectivamente; ou seja, 4% dos gastos totais com Saúde Pública naquele ano, que englobam desde gastos hospitalares até gastos com reabilitação9.
Para o enfrentamento do problema representado pelas causas externas, dado seu impacto, é necessário a adoção de ações multidisciplinares, além do envolvimento de políticas públicas e ações intersetoriais, que alterem e melhorem as condições de vida da população10. Vale ressaltar a necessidade de investimentos nas formas coletivas de transporte, mobilidade e nas estruturas constitutivas das cidades, além de medidas de combate à impunidade no trânsito e de educação social, para redução dos ATT11,12. Uma vez que os dados de morbidade e mortalidade refletem perfis epidemiológicos diferentes, a utilização conjunta dessas informações permite um delineamento mais específico do perfil das causas externas13.Ainda há escassez de estudos referentes ao perfil epidemiológico das hospitalizações, decorrentes das causas externas, no Brasil. A análise epidemiológica das hospitalizações impõe-se como um grande desafio à saúde pública.
Considerando-se a carência de estudos com padrão epidemiológico, referentes as internações por causas externas, em Santa Catarina, que possam contribuir com informações sobre a necessidade, a orientação e o desenvolvimento de políticas de redução e prevenção a esses agravos1, o presente estudo define como objetivo, analisar a tendência temporal de internações hospitalares por causas externas: Acidente de Transporte Terrestre, Quedas e Agressões, no Estado de Santa Catarina, no período de 2008 a 2014.
Métodos
Trata-se de um estudo ecológico de séries temporais, de caráter exploratório, com dados obtidos no Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), disponibilizados como domínio público pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) de internações por ATT, Quedas e Agressões em população residente no Estado de Santa Catarina, segundo sexo, no período de 2008 a 2014.
Os dados foram obtidos no referido banco, em categoria denominada como grande grupo de causas externas para ATT, Quedas e Agressões classificado no capítulo XX da 10ª revisão de Classificação Estatística Internacional de doenças e problemas relacionados a saúde (CID-10)14 de acordo com o seguinte agrupamento: Acidentes de transporte (V01-V99), Quedas (W20-W99) e Agressões (X85-Y09). Para o agrupamento dos ATT, os eventos incluídos foram: Pedestre traumatizado (V01-V09); Ciclista traumatizado (V10-V19); Motociclista traumatizado (V20-V29); e Ocupante de automóvel traumatizado (V40-V49). Para o agrupamento quedas, os eventos incluídos foram: W01-Queda no mesmo nível por escorregão, tropeção ou passos em falso; W03-Outras quedas no mesmo nível por colisão ou empurrão por outra pessoa; W04-Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra pessoa; W05-Queda envolvendo
uma cadeira de rodas; W06-Queda de um leito; W07-Queda de uma cadeira; W08-Queda de outro tipo de mobília; W09-Queda envolvendo equipamento de "playground"; W10-Queda em ou de escadas ou degraus; W11-Queda em ou de escadas de mão; W12-Queda em ou de um andaime; W13-Queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas; W14-Queda de árvore; W17-Outras quedas de um nível a outro; W18-Outras quedas no mesmo nível; W19-Queda sem especificação e para o agrupamento. Para o agrupamento agressões, os eventos incluídos foram: X85-Agressão por meio de drogas, medicamentos e substâncias biológicas; X86-Agressão por meio de substâncias corrosivas; X87-Agressão por pesticidas; X88-Agressão por meio de gases e vapores; X89 e X90-Agressão por meio de outros produtos químicos e substâncias nocivas especificados ou não especificados; X91-Agressão por meio de enforcamento, estrangulamento e sufocação; X92-Agressão por meio de afogamento e submersão; X93 a X95-Agressão por meio de armas de fogo de mão; X96-Agressão por meio de material explosivo; X97-Agressão por meio de fumaça, fogo e chamas; X98-Agressão por meio de vapor de água, gases ou objetos quentes; X99 e Y00-Agressão por meio de objeto cortante, penetrante ou contundente; Y01-Agressão por meio de projeção de um lugar elevado; Y02-Y01-Agressão por meio de projeção ou colocação da vítima diante de um objeto em movimento; Y03-Agressão por meio de impacto de um veículo a motor; Y04-Agressão por meio de força corporal; Y05-Agressão sexual por meio de força física.
Foram analisados os registros referentes às internações por ATT, Quedas e Agressões segundo ano de processamento, sendo a variável independente o ano (2008 a 2014) e as variáveis dependentes a taxa geral e a taxa de internação segundo sexo (masculino/feminino).
As taxas de internações por ATT, Quedas e Agressões foram calculadas a partir dos dados do DATASUS e das populações de referência no período obtida no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), pela seguinte fórmula:
Taxa = número de internações por ATT, Quedas e Agressões, por sexo, dividida pela população do ano, multiplicado por 100.000 habitantes.
Os dados foram tabulados no software Windows Excel e após analisados no programa Statistical Package for the Socual Sciences (SPPS). Version 18.0. [Computer program]. Chicago. Para a análise da tendência temporal de internação foram utilizados as taxas de internação e o método de regressão linear simples. Utilizadas as variáveis dependentes e os anos calendário de estudo obteve-se o modelo estimado de acordo com a fórmula Y=b0+b1X, onde Y=coeficiente, b0=coeficiente médio do período, b1=incremento anual médio e X=ano. Para examinar o comportamento (aumento, queda, estabilidade) e a variação média anual do coeficiente de internação hospitalar, foi avaliado o valor (positivo ou negativo) e a significância estatística do coeficiente de regressão (β). O coeficiente de internação hospitalar foi considerado crescente quando β mostrou-se positivo, e decrescente quando β foi negativo. A significância
estatística do modelo foi estabelecida para p<0,05. Por tratar-se de estudo com banco de dados de domínio público não houve a necessidade de submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa. Resultados
Entre 2008-2014 foram registradas 45.000 internações por ATT, 147.049 por Quedas, e 5.575 por Agressões. Neste período, o total de internações por ATT passou de 4.074 para 7.733; Quedas de 16.977 para 23.289 e Agressões de 805 para 1.180.
A taxa geral de internações hospitalares por ATT no período analisado elevou-se, de 66,09 (2008) para 114,95/100.000 habitantes (2014). O incremento anual médio (Beta) das internações foi de 7,18/100.000 habitantes (r=0,90; R²=0,82; p<0,005). O aumento das taxas de internações por ATT foi mais elevado no sexo masculino, variou de 100,89 (2008) para 176,47/100.000 habitantes (2014), com incremento anual médio de 11,21 (r=0,89; R²=0,80; p<0,006). Entre as mulheres esse incremento foi de 3,13 (r=0,91; R²=0,84; p<0,003), passou de 31,10 (2008) para 53,07 internações/100.000 mulheres em 2014 (Figura 1, Tabela 1).
A taxa geral de internações hospitalares por quedas, no período analisado, elevou-se, de 275,41 (2008) para 346,19/100.000 habitantes (2014). O incremento anual médio foi de 9,50 internações/100.000 habitantes (r=0,78; R²=0,61; p<0,037). As taxas de internações por quedas mantiveram uma estabilidade no sexo masculino, de 365,71 (2008) para 449,52/100.000 habitantes (2014), com incremento anual médio de 9,94 (r=0,63; R²=0,40; p<0,125). Entre as mulheres, esse incremento anual médio de 9,05 (r=0,944; R²=0,890; p<0,001), passou de 184,63 (2008) para 242,26 internações/100.000 mulheres em 2014 (Figura 2, Tabela 1).
Em relação as agressões, a taxa geral de internações hospitalares manteve uma estabilidade, de 13,05 (2008) para 17,54/100.000 habitantes (2014), com incremento anual médio de 0,66 internações/100.000 habitantes (r=0,51; R²=0,26; p<0,233). As taxas de internações por agressões mantiveram uma estabilidade no sexo masculino, de 18,31 (2008) para 27,42/100.000 habitantes (2014), com incremento anual médio de 1,30 (r=0,62; R²=0,38; p<0,137). Entre as mulheres esse incremento foi de 0,02 (r=0,04; R²=0,00; p<0,932), passou de 7,77 (2008) para 7,60 internações/100.000, em 2014 (Figura 3, Tabela 1).
Discussão
O estudo em discussão analisou o comportamento das taxas de internações hospitalares por ATT, quedas e agressões no período de 2008-2014, no sistema público de saúde de Santa Catarina. Verificou-se elevação nas taxas gerais de internações hospitalares por ATT e por quedas, enquanto as taxas gerais por agressões mantiveram-se estáveis.
Estudos realizados em alguns países desenvolvidos, como os Estados Unidos15 e Inglaterra16, foram observadas reduções nas internações por essa causa. Nos EUA, houve uma redução de 2.889.000 (2003) para 2.443.000 internações (2015). Na Inglaterra, em 2012, houve decréscimo de 4% nas taxas gerais de internações hospitalares, comparadas com o ano anterior.
No Brasil, os estudos que avaliaram a morbidade por ATT, quedas e agressões encontraram resultados semelhantes ao estudo atual. Estudo descritivo sobre internação hospitalar por causas externas, entre os anos 2002 e 2011, demonstrou que a taxa de internação por ATT aumentou, de 64,5 (2002) para 79,6/100 mil habitantes (2011), por quedas de 174,0/100 mil para 193,5/100 mil habitantes e por agressões de 21,8/100 mil para 25,5/100 mil habitantes, de 2002 para 2011 respectivamente17. Sobre as internações hospitalares por causas externas, entre os anos de 2002 e 2011, estudo registrou 6.515.009 internações, apresentando um aumento de 37,3%, passando de 708.829 (2002) para 973.015 (2011). A taxa de internações hospitalares entre 2002 e 2011 elevou-se, nos ATT variou de 64,5 para 79,6/100 mil habitantes (p<0,014), por quedas de 174,0 para 193,5/100 mil habitantes (p<0,001), e por agressões de 21,8 para 25,5/100 mil habitantes (<0,324)18.
Ainda, no ano de 2011, estudo descritivo, realizado no Brasil, verificou que das 973.015 internações hospitalares por causas externas, 153.632 (15,8%) foram por ATT, 373.359 (38,4%) por quedas e 49.269 (5,1%) por agressões18. Também, estudo descritivo que comparou o número de internações hospitalares por causas externas no ano de 2010, em Minas Gerais e no Brasil como um todo, demonstrou que em Minas Gerais, das 105.010 internações hospitalares por causas externas, 15.981 (15,2%) foram por ATT, 46.170 (44,0%) por quedas, e 5.799 (5,5%) por agressões. Já no Brasil, das 927.201 internações, 157.934 (17%) foram por ATT, 362.935 (39,2%) foram por quedas, e 46.278 (5%) foram por agressões19.
Esse aumento nas taxas de internação por ATT no Brasil pode ser atribuído ao crescimento da frota de veículos e consequente aumento dos acidentes de trânsito26. As internações por quedas podem estar associadas ao ambiente doméstico e urbano, e ao envelhecimento populacional, que envolve perda da força muscular, do equilíbrio e da acuidade visual. Enquanto, o predomínio do sexo masculino envolvido com a violência está relacionado ao aspecto comportamental e cultural, pois homens se expõem mais a situações de risco. Também, com a longevidade os idosos acabam sendo mais propensos às agressões, seja por familiares ou por trabalhadores de casas asilares Assim, internações por acidentes de transporte, quedas e agressões merecem ações de promoção da saúde e prevenção desses agravos.
As causas externas têm sido consideradas um ônus para as populações de todo o mundo, diminuir as taxas de internação por essas causas é um desafio para a saúde pública. Algumas estratégias de prevenção têm se mostrado efetivas no comportamento no trânsito, tais como as campanhas educativas sobre o consumo de álcool, a desatenção e/ou direção perigosa no
trânsito, o uso de cintos de segurança, as leis de trânsito. Os ATT são importantes tanto na mortalidade quanto na morbidade. As quedas são responsáveis por grande parte das internações. Verificou-se ainda, no estudo atual, que as taxas de internações hospitalares por ATT, foram mais elevadas no sexo masculino. Em relação as taxas de internações hospitalares por quedas, manteve-se uma estabilidade no sexo masculino e elevação no sexo feminino. Por fim, as taxas por agressões, mantiveram-se estáveis, no sexo masculino e feminino.
De forma análoga, os resultados do estudo em discussão são semelhantes as taxas gerais de internações por causas externas por sexo, no Brasil. Em 2011, estudo descritivo que analisou a taxa de internação hospitalar por causas externas segundo sexo, e verificou no masculino a taxa de 127,6/100 mil habitantes (ATT), 261,0/100 mil habitantes (quedas) e 42,7/100 mil habitantes (Agressões). Já, no sexo feminino foi verificada a taxa de 33,6/100 mil habitantes (ATT), 128,8/100 mil habitantes (quedas) e 9,0/100 mil habitantes (agressões)17. Estudo descritivo que analisou as internações hospitalares por causas externas (ATT) no Brasil, em 2013, mostrou que o sexo masculino apresentou taxa bruta de internações (134,5/100.000) maior, quando comparado com o sexo feminino (36,6/100.000). Ainda constatou que entre as 170.805 internações, o tipo de vítima mais acometido foram os motociclistas (51,9%)20.
Estudo com o objetivo de verificar a morbi-mortalidade por causas externas no Brasil, em 2000, identificou 652.249 internações. Comparou internações e óbitos e verificou que no sexo masculino houve 13,6% (88.824) e no feminino 4,6% (29.799) de internações por ATT (18,2% do total de internações), no sexo masculino 28,8% (187.896) e no sexo feminino 14,0% (91.433) de internações por quedas (42,8% do total de internações), e no sexo masculino 4,6% (29.880) e no sexo feminino 0,9% (5.614) de internações por agressões (5,4% do total de internações)21. Ainda, em 2011, no Brasil, um estudo descritivo revelou que das 973.015 internações hospitalares, 153.632 (15,8%) foram por ATT, desses, 120.487 do sexo masculino, e 33.145 do sexo feminino. Verificou ainda que 373.359 (38,4%) internações foram por quedas (246.421 do sexo masculino e 126.938 do sexo feminino), e, por fim, 49.269 (5,1%) das internações foram devido a agressões (40.360 no sexo masculino e 8.909 do sexo feminino)18.
O predomínio de indivíduos do sexo masculino em praticamente todos os tipos de internação por causas externas, deve-se possivelmente às diferenças comportamentais e de estilo de vida entre homens e mulheres22. Uma das prováveis explicações desse achado é o fato do homem expor-se mais a situações de risco, como o consumo de álcool e a condução de veículo automotor embriagado, o que contribui para os ATT20,23. A análise das causas externas por sexo, historicamente é mais comum entre os homens nos ATT e agressões. A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem24 foi criada no sentido de promover a melhoria das condições de saúde dessa população no Brasil, para a redução da morbimortalidade. Entretanto, outros setores devem ser envolvidos e devem atuar sinergicamente e precocemente para o
desenvolvimento de outras políticas, ainda mais arrojadas que garantam uma maior sobrevida masculina e que suscitem pesquisas que possam delinear cada vez melhor seu perfil de saúde.
Não existe uma solução imediata que possa ser adotada. A queda da morbidade por causas externas, ATT, quedas e agressões, depende de uma série de políticas no sentido de atenuar os principais fatores que facilitam a sua ocorrência. Um grupo de políticas está associado à educação no trânsito. Campanhas educativas permanentes são fundamentais, assim como a educação nas escolas, pois as crianças de hoje serão os motoristas de amanhã25. Buscar a cidadania civilizada no trânsito implica em educação balizada em valores igualitários para todos, combate à impunidade para não desmoralizar as regras instituídas, valorização de formas coletivas de transporte e mobilidade, investimento na estrutura das cidades, além da formação pública de nossos comportamentos11. Espera-se que as ações de prevenção e educação associadas a fiscalização, representem importantes pilares para a redução das internações hospitalares por acidente de transporte terrestre26, além das outras causas externas, quedas e agressões.
Vale ressaltar algumas limitações do estudo, no que diz respeito a subestimação da morbidade por ATT, quedas e agressões, ligada à classificação equivocada ou a omissão de campos e registros das notificações, apesar de ter havido nos últimos anos esforços no sentido de aperfeiçoar os mecanismos de registro. Muitas vezes, vítimas de agressões (violências domésticas e maus tratos) escondem a verdadeira causa que as levou ao serviço de saúde por intimidar-se frente ao agressor, geralmente pessoa próxima. Da mesma forma o profissional que preenche esse tipo de notificação também pode ser intimidado por um agressor que esteja enfrentando a possibilidade de vir a ser denunciado aos serviços especializados. Vale destacar ainda que os dados analisados se referem especificamente às internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde, não sendo, portanto, o universo dos casos. Assim, a existência de informações confiáveis para a determinação das prioridades da área ainda é um desafio, principalmente quando se trata da morbidade por causas externas. As causas externas têm sido há algum tempo um desafio à saúde pública brasileira, que reflete em custos financeiros e sociais.
Em conclusão, o estudo verificou elevação nas taxas gerais de internações hospitalares por ATT e por quedas, com manutenção das taxas gerais por agressões. As taxas de internações hospitalares por ATT, foram mais elevadas no sexo masculino. Houve estabilidade em relação as quedas no sexo masculino e elevação no sexo feminino, e finalmente manutenção das taxas por agressões, no sexo masculino e feminino.
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Figuras e Tabelas
Figura 1 – Tendência temporal de internações por ATT, Geral e por Sexo, entre 2008 e
2014, em Santa Catarina.
'20080 2009 2010 2011 2012 2013 2014 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500Tx Geral (b=9,503;p=0,037) Masculino (b=9,944;p=0,125) Feminino (b=9,052;p=0,001)
