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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
Bruno Augusto Benevenuto de Andrade
Cirurgião-Dentista
MELANOMA ORAL E SINONASAL PRIMÁRIO: ESTUDO
CLÍNICOPATOLÓGICO E IMUNOISTOQUÍMICO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do Título de Mestre em Estomatopatologia na área de Patologia.
Orientador: Prof. Dr. Oslei Paes de Almeida
PIRACICABA
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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA
BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA Bibliotecária: Marilene Girello – CRB-8a. / 6159
An24m Andrade, Bruno Augusto Benevenuto de. Melanoma oral e sinonasal primário: estudo clínicopatológico e imunoistoquímico. / Bruno Augusto Benevenuto de Andrade. -- Piracicaba, SP: [s.n.], 2010.
Orientador: Oslei Paes de Almeida.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Diagnóstico. 2. Histopatologia. 3. Neoplasias bucais. I. Almeida, Oslei Paes de. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título. (mg/fop)
Título em Inglês: Primary oral and sinonasal melanoma: clinicopathological and immunohistochemical study
Palavras-chave em Inglês (Keywords): 1. Diagnosis. 2. Histopathology. 3. Mouth neoplasms
Área de Concentração: Patologia Titulação: Mestre em Estomatopatologia
Banca Examinadora: Márcio Ajudarte Lopes, Martinho Campolina Rebello Horta, Edgard Graner
Data da Defesa: 23-02-2010
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, José Andrade e Valéria Maria de Souza Andrade, que me deram a vida e ensinaram a vivê-la com dignidade, iluminando os meus caminhos com afeto e dedicação, além de se doarem por inteiro, renunciando seus sonhos e desejos para que os meus pudessem ser realizados. A vocês meus queridos pais, não tenho palavras para agradecer tudo isso, mas quando procuro uma forma de expressar o que sinto nesse momento me vem somente uma frase em mente: Muito obrigado!
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AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço a Deus por permitir toda essa conquista, mesmo não sendo eu merecedor, e principalmente por dar força nos momentos de dificuldade, obstáculos, desilusões, desespero e cansaço que poderiam me fazer desistir de tudo. Mas Ele estava ali, me tornando confiante, com coragem para vencer as dificuldades. Muito obrigado Senhor!
As minhas irmãs Camila e Adriana pela certeza da grande torcida realizada nesse momento. Obrigado.
A minha família: tios, primos e avós, muito obrigado pelo incentivo e apoio. Em especial a minha vó
Wanda por tudo que fez durante a minha vida,
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Ao Prof. Oslei Paes de Almeida pela amizade, ensino, paciência, sabedoria, pelas oportunidades oferecidas durante minha permanência em Piracicaba e por me ensinar que o mais importante não é saber de tudo, e sim nunca perder a vontade de aprender. Muito obrigado por me ajudar nessa conquista.
Ao grande amigo Víctor Hugo, agradeço por sua amizade, por estar sempre pronto a ajudar. Amizade é ter um irmão que não mora na mesma casa, é contar com alguém, sempre que precisar. Na verdade você é mais que um amigo, é o meu irmão mais velho e muito querido. Obrigado por ser meu amigo!
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AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu diretor, Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
Ao coordenador geral da Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas, Prof. Dr. Jacks Jorge Junior
Ao Prof. Dr. Ricardo Della Coletta coordenador do programa de Pós-Graduação em Estomatopatologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
Aos Profs. Drs. Oslei Paes de Almeida, Edgard Graner, Ricardo Della
Coletta, Márcio Ajudarte Lopes, Pablo Agustin Vargas e Jacks Jorge Júnior,
professores das áreas de Patologia e Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – UNICAMP, por todos os ensinamentos transmitidos e pela oportunidade de permitir a realização da minha pós-graduação, meu muito obrigado.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, (CNPq) pela concessão da bolsa de estudos.
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Aos professores da disciplina de Estomatologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Martinho Campolina Rebello Horta, Helenice de
Andrade Marigo, Rosana Maria Leal, Hermínia Marques Capistrano, Carlos Roberto Martins, Paulo Alencar de Souza e Franca Arenare Jeunon pelos
ensinamentos transmitidos e oportunidades oferecidas. Todos são grandes profissionais, que amam o que fazem. Aos professores Martinho e Helenice em especial, gostaria de dizer que vocês dois são grandes exemplos de profissionais, mestres e seres humanos! Muito obrigado por tudo!
Às professoras das disciplinas de Histologia e Embriologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Ana Maria Rodrigues e Vânia Lúcia
Bicalho Cruz pela oportunidade de conceder minha primeira monitoria em
Histologia e Embriologia, pelos ensinamentos, conselhos e convivência agradável. Vocês estarão para sempre em minha memória.
Aos professores Roberval de Almeida Cruz e Maria Ilma Souza Côrtes da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais pela confiança depositada em conceder minha bolsa de iniciação científica (PIBIC-CNPq) na área de Odontopediatria e Epidemiologia. Aprendi muito durante minha iniciação científica sendo que uso até hoje os conhecimentos adquiridos. Muito obrigado pela oportunidade única.
Ao professor Román Carlos Bregni pelo fornecimento de parte dos casos desse estudo e pelo grande exemplo como profissional, ser humano e por seu trabalho realizado na Guatemala.
Ao professor Wilson Delgado pelo fornecimento de parte dos casos desse estudo.
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Aos amigos do mestrado, por terem me ajudado e compartilhado emoções e conhecimentos durante esses dois anos: a amizade não se resume só nas horas boas, de alegria e de festas. Amigos são para todas as horas, boas ou ruins, tristes ou felizes.
Ao Daniel Berretta, muito obrigado pela amizade, por compartilhar os momentos alegres e de preocupação pelo qual passamos nesses dois anos.
Ao Renato Hopp por tornar os momentos mais alegres e por me fazer rir muito.
À Patrícia Feio pelos conselhos muito importantes para mim.
À Andréia Bufalino por sua descontração e alegria.
À Fabiana Seguin pelo companheirismo e exemplo de responsabilidade.
Ao Jorge Esquiche pelo incentivo, ajuda e grande exemplo de profissional.
À Marisol Martínez pela grande amizade e companheirismo.
Ao Wilfredo Gonzalez pela amizade e convivência agradável.
Aos demais amigos e colegas de pós-graduação em Estomatopatologia, pelos conhecimentos e alegrias divididos: Marco Aurélio Carvalho de Andrade,
Rose Mara Ortega, Fernanda Gonçalves Basso, Fernanda Viviane Mariano, Katya Pulido Díaz, Rogério Gondak, Sibele Nascimento de Aquino, Andréia Aparecida da Silva, Luiz Alcindo Gueiros, Rebeca de Souza Azevedo,
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Julianna Joanna de Carvalho Moraes, Lays Martin Sobral, Michele Gassen Kellerman, Camila Maria Beder Ribeiro, Adriele Ferreira Gouvêa, Alan Roger dos Santos Silva, Ana Carolina Prado Ribeiro, Ana Terezinha Marques Mesquita, Carolina Cavalcante Bitu, Débora Campanella Bastos, Lília Alves Rocha, Lívia Maris Ribeiro Paranaíba, Manoela Carrera M. Cavalcante Pereira, Marco Antonio Carvalho, Mario José Romañach Gonzalez Sobrinho
e Michelle Agostini.
Aos meus amigos de graduação: Lucas Alves Bonisson, Amaro
Vespasiano, Mariana Pena, Bárbara Duarte, Wanessa Lopes, Simone Amormino pelos excelentes momentos vividos e compartilhados durante os 4
anos e meio de graduação. Todos sempre acreditaram e torceram pela realização do meu mestrado. Vocês mesmo distantes serão sempre lembrados. Vocês são grandes amigos. Muito obrigado!
Aos funcionários do departamento de Patologia, Valéria Alessandra Prado
Defávari Franco, Adriano Luís Martins, João Carlos Gomes da Silva Júnior, Geovania Almeida, Luana Michele Ganhor Alescio e Fabiana Facco Casarotti,
por compartilhar seus conhecimentos e pela amizade.
Aos amigos do Orocentro Rogério de Andrade Elias, Valéria Totti,
Ângela Pierrotti, Aparecida Campion e Débora Gazola pelos ensinamentos,
apoio e amizade durante todo o período em que estive trabalhando e aprendendo no Orocentro.
Aos profissionais de Rio Claro, Dr. Elíphio, Gi, Cris e Lê pelo trabalho realizado no Centro de Especialidades Odontológicas.
Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho.
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“Quando você quiser algo lute por ele, porque em algum dia você vai consegui-lo e vai ter a certeza de que tudo que fez valeu à pena.”
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EPÍGRAFE
“Tudo Posso Naquele que me Fortalece” (Filipenses 4:13).
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RESUMO
O melanoma é um tumor potencialmente agressivo de origem melanocítica. Somente 1% se desenvolve em mucosa oral, correspondendo a 0,5% de todas as malignidades de boca. Apesar do avanço no conhecimento da biologia dos melanomas, o tratamento e prognóstico continuam apresentando limitações, principalmente com relação aos melanomas mucosos de cabeça e pescoço, incluindo nesse grupo os melanomas orais (MO) e sinonasais. O objetivo deste estudo foi analisar as características clínicas, histopatológicas e a expressão de marcadores imunoistoquímicos em 33 casos de MO e sinonasal primário. Treze casos envolviam pacientes do gênero masculino e 20 casos (60,61%) do gênero feminino, com idade média de 57,5 anos, manifestando-se através de lesões nodulares, manchas, áreas de sangramento, ulceração e dormência, especialmente em palato duro (45,45%) e gengiva superior (21,21%). Microscopicamente, quatro casos eram amelanóticos, com predomínio do nível III de invasão (23 casos) e composição celular polimórfica (20 casos) constituída principalmente por células epitelióides e fusiformes. Observou-se em alguns casos necrose, invasão perivascular, perineural, tecido adiposo e infiltrado inflamatório. A análise imunoistoquímica para S-100 e HMB-45 demonstrou positividade em todos os casos, sendo 27 casos (81,82%) e 30 casos (90,91%) positivos em mais de 50% das células tumorais respectivamente. Três casos foram negativos para Melan-A, com 23 casos (69,70%) apresentando positividade maior que 50% das células tumorais. Ki-67 mostrou alta expressão com índice de marcação variando de 15,51% a 63% de positividade, com média de 38,90%. CD68 evidenciou sete casos (50%) com marcação focal, dois casos (14,29%) moderada e cinco casos (35,71%) intensa.
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ABSTRACT
Melanoma is a potentially aggressive tumor of melanocytic origin. Only 1% develop in oral mucosa, accounting for 0,5% of all malignancies of the mouth. Despite the advances in biological knowledge of melanoma, treatment and prognosis still have limitations, especially in head and neck melanomas, including sinonasal and oral melanomas (OM). The aim of this study was to analyze the clinical, histopathological and expression of immunohistochemical markers in 33 cases of primary sinonasal and OM. Thirteen cases involved male patients and 20 cases (60.61%) were female, the mean age of the patients was 57,5 years, manifesting as nodular lesions, macular and bleeding areas, ulceration and numbness, especially in hard palate (45,45%) and upper gingiva (21,21%). Microscopically, four cases were amelanotic, with predominance of level III of invasion (23 cases) and polymorphous cell composition (20 cases) particularly composed of epithelioid and spindle cells. In some cases were observed necrosis, perivascular, perineural and adipose invasion and inflammatory infiltrate. Immunostaining results for S-100 and HMB-45 showed positivity in all cases, 27 cases (81,82%) and 30 cases (90,91%) with positive rate in more than 50% of tumor cells respectively. Three cases were negative for Melan-A, with 23 cases (69,70%) presented positive results in more than 50% of tumor cells. Ki-67 showed high expression with labeling index ranged from 15,51% to 63% positivity, with an average of 38,90%. CD68 showed seven cases (50%) with focal staining, two cases (14,29%) moderate and five cases (35,71%) intense.
xxvii SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 1 2. REVISÃO DA LITERATURA 3 2.1. Melanoma 3 2.1.1. Melanoma cutâneo 4
2.1.2. Melanoma mucoso de cabeça e pescoço 13
2.1.3. Melanoma oral 18 2.1.3.1. Epidemiologia 18 2.1.3.2. Etiologia 20 2.1.3.3. Características clínicas 21 2.1.3.4. Características histopatológicas 23 2.1.3.5. Tratamento e prognóstico 24
2.2. Análise imunoistoquímica do melanoma 27
2.2.1. HMB-45 29 2.2.2. S-100 30 2.2.3. Melan-A 31 2.2.4. Tirosinase 32 2.2.5. MITF 33 2.2.6. NKI/C3 33 2.2.7. PNL-2 34 2.2.8. CD68 34 2.2.9. Ki-67 35
xxix 2.2.10. p53 36 3. PROPOSIÇÃO 37 3.1. Objetivo geral 37 3.2. Objetivos específicos 37 4. MATERIAIS E MÉTODOS 39 4.1. Seleção da amostra 39 4.2. Análise histopatológica 39 4.3. Análise imunoistoquímica 40 5. RESULTADOS 45
5.1. Características sócio-demográficas e clínicas 45 5.2. Características histopatológicas 50 5.3. Características imunoistoquímicas 64 6. DISCUSSÃO 83 7. CONCLUSÕES 91 REFERÊNCIAS 93 ANEXO 105
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1. INTRODUÇÃO
O melanoma é uma neoplasia maligna potencialmente agressiva de origem melanocítica, que se desenvolve a partir de lesões melanocíticas benignas pré-existentes ou de melanócitos normais da pele e mucosa (Gu et al., 2003; Mendenhall et al., 2005; WHO, 2005; Mckee, 2005; Dwivedi et al., 2008; Wagner et al., 2008). Embora a maioria dos melanomas ocorra na pele, eles podem se desenvolver em qualquer outro local onde haja presença de melanócitos. Os danos provocados pela radiação ultravioleta são considerados como principal agente causal. O melanoma cutâneo (MC) é responsável por 7% das malignidades de pele. Entretanto o melanoma mucoso de cabeça e pescoço (MMCP), incluindo nesse grupo o melanoma de mucosa oral e sinonasal, é uma entidade rara, compreendendo menos de 1% de todos os melanomas. A idade dos pacientes afetados varia de 20 a 80 anos, com média de 55 anos, e alguns autores demonstram predominância maior em indivíduos do sexo masculino (Hicks & Flaitz, 2000; Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007). São encontrados com maior freqüência no trato respiratório superior e cavidade oral. Eles exibem um comportamento mais agressivo do que os melanomas de pele, com maior tendência a metástases regionais e à distância, além de recorrências locais (Mendenhall et al., 2005; Umeda et al., 2008).
Histologicamente é composto por ninhos ou ilhas de melanócitos epitelióides arranjados em padrão organóide, alveolar ou sólido. As células malignas do MO podem demonstrar ampla variação de forma, incluindo aspectos fusiformes, plasmocitóides, de células claras e epitelióides (Barker et al., 1997; Meleti et al., 2007). Os melanomas apresentam grande variação em sua morfologia microscópica muitas vezes imitando os aspectos histológicos de uma grande variedade de tumores incluindo linfomas, carcinomas pouco diferenciados, tumores neuroendócrinos e sarcomas, sendo a imunoistoquímica ferramenta importante para distinguir o melanoma desses outros tumores, além da sua importância na distinção entre tumores melanocíticos benignos e malignos e
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elucidação do prognóstico (Banerjee & Harris, 2000; Ohsie et al., 2008). Portanto, o uso de diferentes biomarcadores imunoistoquímicos neste estudo como proteína S-100, HMB-45, Melan-A, Ki-67 e CD68 poderá contribuir para o melhor entendimento do comportamento biológico desta lesão, o qual poderá auxiliar no prognóstico e diagnóstico diferencial. Apesar do avanço no conhecimento da biologia dos melanomas, o tratamento e prognóstico continuam apresentando limitações, principalmente com relação aos melanomas mucosos de cabeça e pescoço, incluindo nesse grupo os melanomas orais e sinonasais (Lengyel et al., 2003; Wagner et al., 2008). Apesar da presença de diversos estudos na literatura investigando o uso desses marcadores para o diagnóstico de melanomas cutâneos primários e metastáticos, pouco se sabe sobre a expressão desses marcadores em MO e sinonasais. Essa pesquisa tem por objetivo analisar as características clínicas, histopatológicas e a expressão de marcadores imunoistoquímicos em 33 casos de MO e sinonasal primário.
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2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. MELANOMA
A palavra melanoma provém do grego melas que significa escuro, negro, e o sufixo oma, tumor. O melanoma é uma neoplasia maligna potencialmente agressiva de origem melanocítica, que se desenvolve a partir de lesões melanocíticas benignas pré-existentes ou de melanócitos normais da pele, mucosa e eventualmente da coróide e leptomeninges do sistema nervoso central (Gu et al., 2003; Mendenhall et al., 2005; WHO, 2005; Mckee, 2005; Dwivedi et al., 2008; Wagner et al., 2008). Os melanócitos são células que produzem e contém no citoplasma o pigmento melanina, localizadas na camada basal da epiderme, infundíbulo e região bulbar dos folículos pilosos, na coróide, leptomeninges e mucosas. As células precursoras dos melanócitos são os melanoblastos, que são células de origem neuroectodérmica, que migram a partir da crista neural do embrião para a pele, retina, meninges, mucosas oronasal e respiratória, entre a 12ª e 14ª semanas de vida intra-uterina (Erckon, 1993; Alonso et al., 2004, Demierre et al., 2008). Uma vez na derme, os melanoblastos sofrem maturação, dando origem a células precursoras de melanócitos (pré-melanócitos precoces e intermediários), que na epiderme diferenciam-se completamente para melanócitos (Alonso et al., 2004; Carlson et al., 2009).
Os melanócitos possuem núcleo irregular e central, citoplasma palidamente corado de onde partem prolongamentos que mantém contato com queratinócitos da camada basal, definindo assim as unidades de pigmentação da epiderme. Estima-se que os melanócitos possam interagir diretamente com até 35 queratinócitos da epiderme, por meio das expansões dendríticas. É por meio dessas expansões citoplasmáticas que organelas contendo melanina, conhecidas como melanossomos são transferidas dos melanócitos para os queratinócitos, no processo de pigmentação da epiderme. A melanina atua como importante filtro endógeno dos raios ultravioletas, sendo sintetizada pelos melanócitos, tendo a
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tirosina como precursor (Erckon, 1993; Jimbow et al., 1993; Alonso et al., 2004; Demierre et al., 2008; Tran et al., 2008; Carlson et al., 2009). A função dos melanócitos na mucosa oral ainda não é conhecida. Considera-se que na gengiva a relação melanócito/queratinócito é de 1 para 15 (Hicks & Flaitz, 2000).
A primeira menção do melanoma na literatura é incerta. Alguns autores consideram como primeiro relato informações encontradas nos papiros egípcios de Ebers no ano de 1500 a.C., enquanto que outros aceitam as descrições de Hipócrates, nos anos de 460 a 375 a.C. (Garcia, 1983; Hussein et al., 2006).
Em 1787, John Hunter descreveu a remoção cirúrgica de um tumor fungóide na região retro-maxilar, cuja peça cirúrgica encontra-se no frasco número 219 do Museu Hunteriano em Londres. Em 1968, o anatomopatologista Bodenham fez um estudo histológico deste tumor e mostrou tratar-se de um melanoma, que passou a ser considerado como o primeiro melanoma da história tratado cirurgicamente (Bodenham, 1968).
Em 1820, William Norris publicou o primeiro caso de melanoma na literatura inglesa, que foi descrito como tumor fungóide. Tratava-se de um paciente do gênero masculino, 59 anos com um tumor na parede abdominal, que recidivou localmente e nos gânglios inguinais após seis meses de cirurgia. O paciente evoluiu para óbito, e a autópsia mostrou invasão esternal, de pulmões e abdome (Davis, 1980).
2.1.1. Melanoma cutâneo
O melanoma cutâneo (MC) é considerado como o mais importante grupo de lesões malignas de pele (Gu et al., 2003; WHO, 2005 Meleti et al., 2008). Representa menos de 7% de todas as malignidades da pele, porém é a mais fatal, sendo responsável por aproximadamente 75% das mortes relacionadas à tumores nessa região (Carlson et al., 2009). É o quinto tipo de câncer mais comum nos Estados Unidos, com crescimento de sua incidência em 697% entre 1950 e 2000 (Hicks & Flaitz, 2000; WHO, 2005; Linos et al., 2009). Nesse mesmo país, é o tipo
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de câncer mais comum em mulheres entre 25 e 29 anos e o segundo mais comum entre 30 e 34 anos, depois do câncer de mama (Linos et al., 2009). A nível global, o MC é o 16º e o 15º tipo de câncer mais comumente diagnosticado em homens e mulheres respectivamente (Sortino-Rachou et al., 2009). A Organização Mundial de Saúde estima que anualmente ocorram cerca de 132 mil novos casos de MC no mundo, e em termos de prevalência corresponda a 2,5% das neoplasias malignas (INCA, 2009).
Os estudos populacionais são realizados predominantemente em regiões desenvolvidas, como América do Norte e Europa, cuja incidência varia entre 13 e 21/100.000 habitantes e, sobretudo na Austrália, que possui a maior incidência no mundo com acometimento de cerca de 30 homens/100.000 e 24 mulheres/100.000 habitantes ao ano (Thompson et al., 2005; Demierre et al., 2008). Segundo o AIHW (Australian Institute of Health and Welfare) a Austrália é o país que atualmente apresenta a maior incidência mundial de melanoma em homens e o segundo em mulheres. Segundo dados de Sortino-Rachou et al. (2009), o MC na Oceania é o segundo tumor mais freqüente em mulheres, atrás somente do câncer de mama e o terceiro em homens, perdendo apenas para o câncer de próstata e pulmão respectivamente. Esses mesmos autores realizaram um estudo epidemiológico a partir de dados do “The Cancer Incidence in Five Continents volume IX”, no qual está armazenado a incidência de câncer em populações de todo o mundo. Segundo essa base de dados, no período de 1998 a 2002 foram notificados 197.953 casos de MC em homens e 182.039 em mulheres, dados esses extraídos de 67 registros nacionais de câncer localizados em cinco regiões geográficas: Oceania, América do Norte, América Latina, Europa e Ásia. Pouco se conhece sobre a prevalência dessa doença em países pouco desenvolvidos. No Brasil, até o início da década de 90, estimava-se que, devido à distribuição étnica, as regiões sul e sudeste poderiam apresentar maior número de casos, comparando com as demais regiões, onde a miscigenação racial é maior. Um estudo realizado na década de 80, baseado em relatórios anatomopatológicos obtidos de laboratórios de patologia revelou que o melanoma no Brasil
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corresponde a 0,15% de todas as neoplasias malignas (Ministério da Saúde, 1982).
O Instituto Nacional do Câncer (INCA), desde 1995, realiza e publica as estimativas de câncer para o Brasil, levando em conta as localizações primárias mais freqüentes. A divulgação dessas informações, a partir de 2005, adquiriu periodicidade bienal. Com relação às estimativas do INCA, válidas como referência para os anos de 2008 e 2009, é esperado um total de 5.920 novos casos de melanoma entre homens e mulheres: 2.950 casos novos, em homens, e 2.970 casos novos, em mulheres, com maior porcentagem na região sul do país (INCA, 2009).
Apesar do MC ser menos comum do que o carcinoma de células escamosas de pele é freqüentemente mais fatal e de pior prognóstico devido a sua grande propensão para emitir metástases hematogênicas e linfáticas em vários órgãos como fígado, pulmões, cérebro, ossos, ovário, estômago, pâncreas e intestino delgado (McWilliams et al., 2005; Liang et al., 2006; Belagyi et al., 2006).
Fatores como grau de pigmentação da pele, índice de exposição à radiação ultravioleta, efeitos mutagênicos diretos no DNA, indução da produção de fatores de crescimento pelas células da pele e redução da imunidade são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do MC, muitas vezes em combinação com fatores endógenos incluindo a susceptibilidade genética (Gu et al., 2003; Mckee, 2005; WHO, 2005, Thompson et al., 2005, Tran et al., 2008).
Dentre os genes associados à progressão do melanoma podemos citar aqueles que codificam proteínas controladoras do ciclo celular, como p16 (CDKN2A), localizado no cromossomo 9p21 e responsável pela expressão das proteínas p16INK4a e p14ARF (Chin, 2003). p16INK4a é responsável pela inibição da formação do complexo enzimático CDK4/CDK6/CICLINA D1, necessário para a fosforilação da proteína Rb e entrada da célula na fase S do ciclo celular. p14ARF tem como função estabilizar a proteína p53, prevenindo sua degradação mediada por HMD2 (Human Double Minute 2). Na ausência de p14ARF, a proteína HMD2
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(ligase de ubiquitina específica para p53) conduz p53 à degradação pelos proteossomos (Chin, 2003). Outra alteração associada à etiologia do melanoma ocorre no gene CCND1, localizado no cromossomo 11q13 e responsável pela expressão da ciclina D1, que atua regulando positivamente o ciclo celular (Hocker et al., 2008). Mutações nos genes que codificam as proteínas da família ras, o fator de crescimento de hepatócitos (HGF/SF) e seu receptor c-MET, assim como as proteínas supressoras tumorais PTEN, p53, p27 e p21 também já foram descritas em melanomas (Hocker et al., 2008). Portanto o melanoma se origina como o resultado de acúmulo de mutações em genes que regulam a proliferação, diferenciação celular e apoptose (Carlson et al., 2009).
O MC afeta principalmente adultos e idosos, com pico de incidência em torno da sexta década de vida. Homens apresentam maior incidência (3:2), com lesões maiores e mais espessas comparadas com as mulheres durante o primeiro exame, além de maior mortalidade. Porém, atualmente, observa-se aumento de casos em indivíduos de meia idade e adultos jovens, também podendo ser encontrado em crianças e adolescentes (Gu et al., 2003; WHO, 2005; Mendenhall et al., 2005; Meleti et al., 2007). O MC afeta predominantemente indivíduos de pele branca, sendo menos comum em população negra, devido à proteção pelo pigmento de melanina contra os efeitos da radiação solar (Medina et al., 2003; WHO, 2005; Kumar et al., 2008).
Clinicamente, considera-se para diagnóstico o sistema ABCDE (Assimetria, Bordas irregulares, Coloração em matizes, Diâmetro acima de 6 mm e Evolução da lesão) (Bong et al., 2002; Younes et al., 2004; WHO, 2005; Demierre et al., 2008). Irritação e sangramento também são fatores que devem ser avaliados. O desenvolvimento de ulceração, normalmente associado a tumores de desenvolvimento rápido é importante indicador de pior prognóstico, como metástases, por exemplo (Demierre et al., 2008).
Quatro tipos clínicopatológicos de MC são considerados, com diferentes prognósticos e etiologias: melanoma lentiginoso maligno, melanoma superficial
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disseminante, melanoma nodular e melanoma lentiginoso acral (Bong et al., 2002; Mckee, 2005; WHO, 2005).
O melanoma lentiginoso maligno, responsável por cerca de 5% a 10% dos melanomas, desenvolve-se numa lesão precursora conhecida como lentigo maligno. É comum na região de cabeça e pescoço, principalmente na região malar e nasal de pessoas com idade de 60 a 70 anos, possuindo prognóstico relativamente favorável (Banerjee & Harris, 2000; WHO, 2005). O melanoma superficial disseminante, é o tipo mais comum de melanoma em indivíduos de pele branca, com igualdade de incidência entre os sexos. Apresenta prognóstico relativamente favorável, sendo freqüentemente observado em pacientes jovens e em regiões do corpo que estão expostas a radiação solar como as pernas e as costas, apresentando-se clinicamente como uma mácula ou placa hipercrômica assimétrica, com borda irregular e padrão de cor variado (Alonso et al., 2004; WHO, 2005; Bong et al., 2005). O melanoma nodular, responsável por cerca de 3% a 4% dos melanomas não apresenta fase de crescimento radial, podendo ser distinguido clinicamente pela presença de um nódulo pigmentado de crescimento rápido, que pode encontrar-se ulcerado ou sangrante. É o tipo de melanoma mais agressivo, com pior prognóstico, desenvolvendo-se durante a 5ª e 6ª décadas de vida, com localização principal em regiões do corpo submetidas à exposição crônica do sol (Banerjee & Harris, 2000; Alonso et al., 2004; WHO, 2005). O melanoma lentiginoso acral responde por aproximadamente 8% a 10% dos melanomas, sendo caracterizado por lesões pigmentadas de aspecto diverso, variando desde uma mácula hipercrômica irregular de coloração variada na fase inicial até pápula ou nódulo com ulceração, quando em estágios mais avanços, que se desenvolvem na palma das mãos, solas dos pés e representa o tipo de melanoma mais comum em negros (Banerjee & Harris, 2000; Bong et al., 2005; WHO, 2005).
Histologicamente o MC é caracterizado inicialmente pela presença de melanócitos atípicos na junção do tecido epitelial com o conjuntivo (Banerjee & Harris, 2000; Alonso et al., 2003; Mckee et al., 2005). A partir dessa localização,
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podem proliferar pelo epitélio, lateralmente ao longo da camada de células basais, fase essa conhecida como crescimento radial (podendo também apresentar microinvasão dentro da derme papilar, sendo nesse caso chamado de crescimento radial microinvasivo), observada no melanoma superficial disseminante, melanoma lentiginoso maligno e acral, e para baixo no tecido conjuntivo, fase essa conhecida como vertical e que ocorre cedo no curso do melanoma nodular (Alonso et al., 2004; Bong et al., 2005; Mckee et al., 2005). Microscopicamente, o crescimento radial microinvasivo é caracterizado pela presença de pequenos agregados de células neoplásicas, histologicamente similares a sua contraparte intra-epidérmica com a formação de ninhos de tumor menores que aqueles presentes dentro da epiderme sobrejacente. Figuras de mitose nessa fase são ausentes. A fase de crescimento vertical do melanoma é caracterizada por ninhos coesos, nódulos ou placas mais largas do que aqueles presentes dentro da epiderme, formados por células tumorais que são citologicamente diferentes do que aquelas presentes no crescimento radial (Bong et al., 2005; Mckee et al., 2005).
Os melanócitos atípicos são comumente maiores que os melanócitos normais e apresentam comumente figuras de mitose, vários graus de pleomorfismo, hipercromatismo nuclear e apoptose presente em alguns casos (Banerjee & Harris, 2000; Mckee et al., 2005). As células invasivas normalmente aparecem fusiformes ou epitelióides, e infiltram-se no tecido conjuntivo como cordões frouxamente agregados ou camadas de células pleomórficas (Banerjee & Harris, 2000; Mckee et al., 2005).
Na maioria dos casos, as células contêm poucos grânulos de melanina, mas podem ser amelanóticas, quadro conhecido como melanoma amelanótico (Banerjee & Harris, 2000; Tanaka et al., 2004; WHO, 2005; Bong et al., 2005). No melanoma superficial disseminante, o crescimento radial é caracterizado por proliferação assimétrica de melanócitos atípicos dispersos por todas as camadas do epitélio. Esse quadro é conhecido como disseminação pagetóide, porque
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lembra o adenocarcinoma de Paget mamário e extra-mamário (Bong et al., 2005; Mckee et al., 2005).
A profundidade de invasão é um componente importante da avaliação histopatológica do melanoma, tendo correlação com o prognóstico, assim como índice mitótico, presença ou ausência de ulceração, invasão vascular e perineural (Mckee, 2005; WHO, 2005). O sistema Clark de profundidade de invasão descrito pela primeira vez em 1967, associado à classificação de Breslow são parâmetros importantes para avaliação prognóstica do melanoma (Banerjee & Harris, 2000). O sistema Clark atribui cinco níveis de envolvimento da lesão, considerando a região anatômica cutânea mais profunda invadida pelas células tumorais. No nível I de Clark, o melanoma encontra-se confinado a epiderme (melanoma in situ). No nível II, as células do melanoma estão invadindo a derme papilar na forma de pequenos ninhos ou isoladas, porém não preenchendo toda essa derme. No nível III, já há presença de tumor preenchendo a derme papilar. No nível IV, as células tumorais infiltram as fibras colágenas da derme reticular. No nível V, o tecido subcutâneo está infiltrado (Clark, 1966).
Entretanto, a classificação de Breslow, publicada em 1969, portanto mais recente que a de Clark, parece mostrar melhor correlação com o prognóstico, sendo baseada na medida da distância da porção mais superficial da camada de células granulares ao ponto mais profundo de invasão das células tumorais (Figura 1). Em tumores ulcerados, a mensuração deve ser feita a partir da base da úlcera (Breslow, 1960). No ano de 2001, o “American Joint Committee on Cancer” (AJCC) realizou modificações nos limiares de espessura da classificação de Breslow, dos originais 0.75, 1.5 e 4.0 mm para 1.0, 2.0 e 4.0 mm (Balch et al., 2001; Alonso et al., 2004). O sistema TNM de estadiamento clínico para melanomas cutâneos do “American Joint Committee on Cancer” de 2002 pode ser visualizado na tabela 1.
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Figura 1. Ilustração mostrando os níveis de Clark e Breslow associado com taxa de
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Tabela 1*- Classificação do estadiamento do melanoma cutâneo
Categoria T (Tumor primário-espessura de Breslow e ulceração)
T1- < ou igual a 1,00 mm T1a- sem ulceração e Clark II ou III T1b- com ulceração ou Clark IV e V T2- 1,01 mm a 2,00 mm T2a- sem ulceração
T2b- com ulceração T3- 2,01 a 4,00 mm T3a- sem ulceração
T3b- com ulceração T4- > 4,00 mm T4a- sem ulceração
T4b- com ulceração
Categoria N (linfonodos)
N1- linfonodo positivo N1a- micrometástase N1b- macrometástase N2- 2 ou 3 linfonodos positivos N2a- micrometástase
N2b- macrometástase N2c- metástase em trânsito
sem metástase linfonodal N3- 4 ou mais linfonodos positivos,
massas linfonodais confluentes, ou metástase em trânsito
N3a- micrometástase N3b- macrometástase
Categoria M (metástase à distância)
M1a- metástase cutânea ou subcutânea ou metástase linfonodal; DHL normal M1b- metástase pulmonar; DHL normal
M1c- metástase visceral outra e DHL normal; qualquer metástase a distância e DHL elevado
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A excisão cirúrgica é o único tratamento curativo, e o prognóstico depende do tempo de desenvolvimento da lesão e presença de metástases (Gu et al., 2003; WHO, 2005; Meleti et al., 2007). Os MC detectados precocemente e removidos antes de metástases, estão associados a uma média de sobrevida de 89% e 81% após 5 e 10 anos respectivamente (Banerjee & Harris, 2000; WHO, 2005; Carlson et al., 2009). Os melanomas que metastatizam para os linfonodos locais na época do diagnóstico, estão associados a uma taxa de sobrevida de 5 anos de 61%, e de 10 anos de 47% (Banerjee & Harris, 2000; WHO, 2005). Se a doença estiver disseminada na época do diagnóstico, o tumor será sempre virtualmente fatal (Gu et al., 2003). Na década de 60, aproximadamente 60% dos pacientes com melanoma morriam antes dos cinco anos de pós-operatório, comparado com os 11% nos dias de hoje (Carlson et al., 2009).
Atualmente, os aspectos clínicos do MC são bem conhecidos, sendo que muitas lesões são descobertas e diagnosticadas em estágio inicial. A realização de métodos de prevenção e detecção de lesões precoces são consideradas como as melhores estratégias para redução da mortalidade do melanoma (Alonso et al., 2004; Meleti et al., 2007).
2.1.2. Melanoma mucoso de cabeça e pescoço
Ao contrário do MC, o melanoma mucoso de cabeça e pescoço (MMCP) é uma lesão menos comum, compreendendo de 0,2% a 1,3% de todos os melanomas na Europa e Estados Unidos. Corresponde a 0,5% de todos os tumores malignos orais (Gu et al., 2003; Lengyel et al., 2003; Mendenhall et al., 2005; Meleti et al., 2007). O primeiro caso registrado na literatura inglesa foi o descrito em 1885 por Lincoln e desde então, mais de 1000 casos foram relatados (Mendenhall et al., 2005; Meleti et al., 2007; Umeda et al., 2008).
Andersen et al. (1992), realizaram um estudo onde avaliaram 2,5 milhões de pessoas na Dinamarca por um período de 30 anos, e observaram que o MMCP
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correspondia a 0,8% de todos os casos de melanoma e 8% dos melanomas de cabeça e pescoço. Chang et al. (1998) avaliaram 84.836 pacientes do registro de câncer dos Estados Unidos de 1985 a 1994 e constataram que 611 pacientes (0,7%) apresentavam MMCP.
Fatores raciais podem influenciar significativamente na prevalência do MMCP (Mendenhall et al., 2005). Nos Estados Unidos correspondem a menos de 1% de todos os melanomas, enquanto que no Japão os valores aumentam para 25-30% (Wagner et al., 2008). Estudo feito por Manolidis e Donald (1997), demonstraram que no Japão, o MMCP representa cerca de 35% dos casos de melanoma. Entretanto, o MC no Japão é 10 vezes menos freqüente (0,07%) quando comparado em indivíduos brancos.
A idade média dos pacientes com MMCP é de aproximadamente 60 anos, mas pode ocorrer em pacientes com 20 anos de idade até idosos com mais de 90 anos (Medina et al., 2003; Mendenhall et al., 2005; Umeda et al., 2008). Há predominância em homens em relação às mulheres de 2 :1 (Meleti et al., 2007). Os melanomas mucosos ocorrem principalmente no trato respiratório superior (56%) e cavidade oral (44%) (Lengyel et al., 2003; Mendenhall et al., 2005; Wagner et al., 2008). Na cavidade oral, o sítio mais comum de acometimento é o palato duro (mais de 80%), seguido pela gengiva superior e inferior (Lengyel et al., 2003). Melanomas mucosos são incomuns na laringe, nasofaringe ou esôfago, provavelmente pela origem endodérmica de suas mucosas (Patel et al., 2002; Dwivedi et al., 2008).
Clinicamente, obstrução unilateral e epistaxe correspondem a 85- 90% dos sintomas encontrados. Dor e deformidade facial em casos avançados são freqüentes. O melanoma sinonasal é caracterizado por crescimentos polipóides em cavidade nasal, seio etmoidal ou frontal, sendo os sintomas mais freqüentemente observados: epistaxe, obstrução nasal, diplopia ou proptose (Dwivedi et al., 2008). Pacientes com melanoma em cavidade oral geralmente apresentam sintomas relacionados a massas pigmentadas ou ulcerações (Lengyel et al., 2003).
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Muitos fatores de risco estão envolvidos na etiologia do MMCP, incluindo papiloma vírus humano (HPV) e substâncias carcinogênicas (Manolidis & Donald, 1997; Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007). Os MMCP exibem comportamento mais agressivo quando comparados com os MC, além de apresentarem maior tendência para metástases regionais e à distância em vários sítios incluindo pulmões, ossos, fígado, cérebro e pele, além de maior chance de recorrência local (Mendenhall et al., 2005; Umeda et al., 2008). Durante o curso clínico da doença, metástases cervicais dos linfonodos podem ocorrem em até 48% dos casos (Lengyel et al., 2003; Meleti et al., 2007).
Como exames complementares de diagnóstico pode-se solicitar a nasofaringoscopia óptica e tomografia computadorizada para avaliação do tumor primário e linfonodos cervicais assim como radiografia de tórax para avaliação de provável metástase pulmonar (Wagner et al., 2008). Ressonância magnética também pode ser útil, especialmente em tumores sinonasais (Brandwein et al., 1997; Patel et al., 2002) .
Os aspectos histológicos do MMCP são variáveis. As células tumorais podem apresentar-se com aspecto plasmocitóide, sarcomatóide (células fusiformes), ou epitelióide (Brandwein et al., 1997; Mendenhall et al., 2005). O conteúdo de melanina pode também variar, desde tumores altamente pigmentados até os amelanóticos (Brandwein et al., 1997). O melanoma desmoplásico, descrito pela primeira vez por Conley em 1971, raramente é encontrado em mucosa de cabeça e pescoço. Esse tipo específico de melanoma é constituído por ilhas de células fusiformes com hipercromatismo nuclear associado a um denso estroma fibroso, podendo ser confundido com outras neoplasias, incluindo fibrossarcoma, tumor maligno da bainha do nervo periférico e carcinoma de células escamosas (Mendenhall et al., 2005). O melanoma desmoplásico geralmente exibe invasão perineural e expressão aberrante de p53 (Tanaka et al., 2001). O prognóstico dos pacientes com essa rara variante é provavelmente similar as outras variantes do MMCP (Mendenhall et al., 2005).
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Técnicas de imunoistoquímica podem ajudar na distinção dos melanomas mucosos de outras malignidades (Mendenhall et al., 2005; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008 Wagner et al., 2008). Apresentam marcação positiva para proteína S-100, vimentina e HMB-45 e negatividade para citoqueratinas e antígeno epitelial de membrana (Prasad et al., 2001; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008). Mendenhall et al. (2005) relataram os aspectos de marcação imunoistoquímica em uma série de pacientes com MMCP tratados no “Mount Sinai Medical Center” (New York, USA). Segundo estes resultados, a marcação para S100 foi positiva em 100% dos 14 casos analisados, HMB-45 em 12 dos 14 casos (86%), e citoqueratina em nenhum dos 14 casos analisados (0%).
Não existe um sistema de estadiamento formal para pacientes com MMCP de acordo com o sistema de estadiamento do “American Joint Committee on Cancer” (AJCC). Alternativamente, os tumores podem ser classificados de acordo com adaptações propostas por outros estudos. MMCP em estágio I, quando o tumor está confinado ao sítio primário, estágio II, quando há positividade em linfonodos cervicais e estágio III, quando há metástases à distância (Patel et al., 2002; Medina et al., 2003; Wagner et al., 2008).
A avaliação da profundidade de invasão dentro do estágio I de estadiamento pode ser útil para o prognóstico. Prasad et al. (2004) fizeram um estudo com 61 pacientes que apresentavam MMCC em estágio I tratados no “Memorial Sloan Kettering Cancer Center” (New York), entre os anos de 1956 e 2000. Os tumores foram separados em níveis de acordo com o grau de invasão: nível I, avaliado como melanoma in situ ou micro-invasivo (4 pacientes), nível II caracterizado pela invasão da lâmina própria (29 pacientes) e nível III, constituído por invasão profunda para dentro do músculo esquelético, cartilagem e/ou osso (28 pacientes). Os pacientes foram tratados somente com cirurgia ou combinada com radioterapia e foram acompanhados por um período de 1 à 198 meses. A taxa de sobrevida após cinco anos foi de 43%. Os parâmetros de acompanhamento foram avaliados por meio de análises multifatoriais, tais como localização primária (sinonasal ou cavidade oral), espessura do tumor, invasão do
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tumor, necrose tumoral, morfologia celular (diferenciado ou indiferenciado) e nível de invasão. Segundo os resultados obtidos pelos autores, o único parâmetro que influenciou significativamente o prognóstico foi o nível de invasão.
A principal modalidade de tratamento é a cirurgia, baseada na completa ressecção do tumor primário e de qualquer linfonodo cervical positivo (Rapini et al., 1997; Ardekian et al., 2000; Auluck et al., 2008; Umeda et al., 2008). Radioterapia pós-operatória pode ser utilizada para reduzir a probabilidade de recorrência (Mendenhall et al., 2005). A eficácia de uma terapia sistêmica adjuvante como a utilização de interferon permanece investigativa para pacientes com MC de difícil tratamento (Lengyel et al., 2003). Por causa de sua raridade é improvável que estudos mostrem a relevância da terapia sistêmica adjuvante para essas doenças em um futuro próximo (Mendenhall et al., 2005). A maioria dos estudos relatados na literatura demonstra resultados semelhantes quando do uso de tratamento cirúrgico isolado ou em combinação com radioterapia (Lengyel et al., 2003; Wagner et al., 2008).
Bachar et al. (2008) realizaram um estudo retrospectivo de 61 pacientes portadores de MMCP entre 1958 e 1998, atendidos no “Princess Margaret Hospital” em Toronto no Canadá. Desses 22 eram homens e 39 mulheres, com uma relação de 1:1,8. A idade média quando do diagnóstico foi de 64,8 anos com variação de 32 a 91 anos. A duração média dos sintomas antes do diagnóstico foi de três meses. A localização mais comum foi a cavidade sinonasal (49 casos ou 80,3%), seguida pela cavidade oral (10 casos ou 16,4%), orofaringe (um caso ou 1,6%) e laringe (um caso ou 1,6%). Dos tumores sinonasais, 17 (37%) envolviam o septo e 29 (63%) os seios paranasais e parede nasal lateral. Em três pacientes, o sítio específico não pode ser determinado. Dentro da cavidade oral, cinco casos envolveram o palato (50%), três a gengiva (30%) e em um caso houve o envolvimento conjunto da língua e lábio inferior. 87% das lesões (41 casos) eram pigmentadas e 12,8% (seis casos) amelanóticas. Nos casos em que a imunoistoquímica foi realizada, S-100 foi positiva em todos os pacientes, enquanto que o HMB-45 e vimentina foram positivos em 94% e 91% dos casos
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respectivamente. A maioria dos pacientes (54 ou 88,5%), no momento do diagnóstico apresentava somente a lesão primária. Metástases regionais estavam presentes em seis pacientes e à distância em dois. Somente um paciente apresentava metástase regional e à distância. 19 pacientes foram tratados somente com cirurgia, 18 somente com radioterapia e 23 receberam como tratamento combinação de cirurgia com radioterapia. A taxa de sobrevida dos pacientes livres da doença nos dois anos pós-operatório foi de 25,8% e de 8% após cinco anos.
2.1.3. Melanoma oral
2.1.3.1. Epidemiologia
O melanoma é um tumor potencialmente agressivo de origem melanocítica. Somente 1% de todos os melanomas se desenvolvem em mucosa oral e estes correspondem a 0,5% de todas as malignidades orais e menos de 0,01% de todas as biópsias orais (Gu et al., 2003; Hicks & Flaitz, 2000; Meleti et al., 2007). As regiões mais freqüentemente afetadas pelo MO são o palato e a gengiva maxilar, ambos correspondendo a 80% dos casos. Outros sítios de acometimento incluem gengiva mandibular, mucosa bucal, soalho de boca e língua (Rapini et al., 1997; Meleti et al., 2007).
A idade dos pacientes afetados varia de 20 a 80 anos, com média de 55 anos, e alguns autores demonstram predominância maior em indivíduos do sexo masculino (Hicks & Flaitz, 2000; Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007). Raros casos são observados em crianças. Owens et al. (2002) descreveram um caso raro de MO em um bebê do gênero masculino, de 3 meses. O MO é mais comum em países como o Japão e o continente africano, sendo que no Japão, o MO corresponde de 11% a 14% de todos os casos de melanoma (Manolidis & Donald, 1997; Rapini et al., 1997; Wagner et al., 2008; Hashemi Pour, 2008). Em estudo epidemiológico realizado por Rapini et al. (1985), 58% dos 386 pacientes com MO
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analisados eram do gênero masculino, sendo que africanos, asiáticos e hispânicos foram os mais afetados. A localização mais comum encontrada no estudo foi o palato (32%), seguido pela gengiva maxilar (16%), gengiva mandibular (7%), mucosa bucal (7%), lábio (7%) e gengiva alveolar (5%). Manolidis & Donald (1997) em uma revisão de 445 casos publicados na literatura inglesa de MO, observaram que na cavidade oral, o palato (188 pacientes, 42,2%) e a gengiva (143 pacientes, 32.1%) foram os locais mais acometidos pelo tumor. Já o palato mole, língua e assoalho de boca são sítios mais raros de acometimento.
Sortino-Rachou et al. (2009) realizaram um estudo epidemiológico a partir de dados do “The Cancer Incidence in Five Continents volume IX”. Segundo essa base, no período de 1998 a 2002 foram notificados 124.436 casos de câncer de boca sendo que 319 eram de MO. Esses dados foram cedidos por 67 registros nacionais de câncer localizados em cinco regiões geográficas: Oceania, América do Norte, América Latina, Europa e Ásia. Dos 319 casos, 174 foram diagnosticados em homens e 145 em mulheres (1.2:1). A idade observada durante o diagnóstico foi bastante variável, com grupos de idade precoce (10 a 14 anos) a grupos de idade avançada (85 anos ou mais), com média de idade de 67 anos. Com relação à localização, o sítio mais acometido foi o palato (150 casos ou 47%) seguido pela gengiva (88 casos ou 27,6%). Alguns casos foram classificados como outros ou em partes não específicas da boca (59 casos ou 18,5%). A língua (13 casos ou 4,1%) e o assoalho de boca (nove casos ou 2,8%) foram os sítios menos acometidos.
Ariyoshi et al. (2008) realizaram um estudo epidemiológico de tumores malignos da região oral e maxilofacial de 1809 pacientes durante o ano de 2002 em 148 instituições certificadas pela sociedade japonesa de cirurgiões orais e maxilofaciais. Foram avaliados 1816 tumores. Dos pacientes analisados, 1071 (59,2%) eram homens e 738 (40,8%) mulheres, com uma relação homem/mulher de 1,45: 1. A idade de acometimento variou de 12 a 99 anos, com média de 67 anos. Dos tumores, 730 (40,2%) se desenvolveram em língua, 594 (32,7%) na gengiva (223 na superior e 371 na inferior), 184 (10,1%) em mucosa jugal e 164
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(9%) no assoalho bucal. No exame histopatológico 1611 (88,7%) eram carcinoma de células escamosas, seguido pelo carcinoma adenóide cístico com 39 casos (2,1%) e carcinoma mucoepidermóide com 31 casos (1,7%). Com relação aos tumores não epiteliais, o MO foi o mais comum com 13 casos (0,7%).
2.1.3.2. Etiologia
A etiologia do MO não é bem conhecida, apesar de fatores como uso do tabaco e exposição ao formaldeído tenham sido associados a sua etiologia (Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007; Auluck et al., 2008; Umeda et al., 2008). Considera-se que o MO tenha fatores etiológicos Considera-semelhantes ao MC, incluindo exposição solar, embora no palato e gengiva seja difícil de ser considerado e presença de displasia névica (Hicks & Flaitz, 2000; Gu et al., 2003). Muitos MO surgem de novo, a partir de uma mucosa aparentemente normal, mas aproximadamente 30% são precedidos por pigmentações orais de muitos meses ou até anos (Rapini et al., 1985; Sortino-Rachou et al., 2009). Algumas dessas lesões precursoras são constituídas por melanócitos citologicamente atípicos que podem constituir de fato, uma fase macular pré-invasiva do melanoma (Hicks & Flaitz, 2000).
História familiar, síndromes, fatores de crescimento e proliferação (como bcl-2 e Ki-67), defeitos citogenéticos (tal como CMM1, 2 e 3 nos cromossomos 1, 6, 7 e 9 e mutações nos genes supressores de tumor p16 e p19 também influenciam na formação do tumor (Hicks & Flaitz, 2000; Gu et al., 2003). A importância das mutações nos genes supressores de tumor e da desregulação dos fatores de crescimento para o surgimento do melanoma são ilustrados por estudos de cultura celular comparando melanócitos, células névicas e células tumorais do melanoma (Healy et al., 1995; Kamb et al., 1997). A maioria das células tumorais do melanoma possui habilidade de invadir ágar gel, enquanto que menos de 0,1% dos melanócitos e células névicas invadem. Esses achados ao correlacionar as células tumorais do melanoma, os melanócitos e as células névicas podem ser atribuídos aos efeitos das mutações dos genes supressores de
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tumor ou por proliferação de fatores de crescimento (Healy et al., 1995; Kamb et al., 1997).
Estudo realizado por Woenckhaus et al. (2004) demonstrou que a perda de heterogozidade no cromossomo 12p13 e perda de expressão da proteína p27KIP1 contribui para a progressão do MO. Análises citogenéticas e avaliação do gene específico para melanócito (MSG-1) também são fatores contribuitórios para o entendimento da patogênese do MO (Sedghizadeh et al., 2005).
2.1.3.3. Características clínicas
A apresentação clínica do MO é variável. Um terço dos pacientes são assintomáticos quando o diagnóstico é realizado (Gu et al., 2003; Umeda et al., 2008). Aproximadamente 35% dos MO apresentavam um quadro de melanose benigna pré-existente (Manolidis & Donald, 1997). O tumor pode apresentar dois padrões diferentes: no primeiro, há um rápido aparecimento e crescimento de uma lesão pigmentada, enquanto que, no segundo, o tumor é precedido por área pigmentada de período de evolução variável (Hicks & Flaitz, 2000; Meleti et al., 2007; Umeda et al., 2008).
Os sinais e sintomas iniciais do MO são normalmente aumento de volume assimétrico, de contorno irregular que é geralmente pigmentado (Hicks & Flaitz, 2000; Meleti et al., 2007). Essa pigmentação pode se apresentar uniforme com coloração marrom ou negra, ou demonstrar variação de cores, como preto, marrom, cinza, roxo e vermelho, além de áreas sem pigmentação, o que é normalmente raro (Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007; Umeda et al., 2008). Delgado-Azañero & Mosqueda-Taylor (2003) realizaram estudo em 13 lesões pigmentadas de mucosa oral com suspeita de MO, através da utilização de esfregaço com gaze na superfície das lesões, com o objetivo de verificar se a gaze adquiria coloração negra ou marrom devido à presença de células anormais carregadas de melanina. Obteve-se resultado positivo em 11 casos, indicando essa técnica como auxiliar para o diagnóstico clínico de melanoma. As lesões
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típicas são compostas por áreas múltiplas ou generalizadas de pigmentação macular associada a áreas de crescimento nodular. Áreas de ulceração podem ser visualizadas em aproximadamente um terço dos casos, e a invasão óssea é comum. As lesões orais geralmente são descobertas em fase avançada de desenvolvimento, sendo que aproximadamente 75% dos pacientes apresentam metástase para linfonodos cervicais e 50% com metástases à distância, normalmente para o pulmão e fígado (Hicks & Flaitz, 2000).
O sistema ABCDE de avaliação clínica do melanoma, que é comumente usado na identificação de MC também pode ajudar no diagnóstico do MO (Younes et al., 2004; Meleti et al., 2007). Quando não for possível diagnosticar uma lesão pigmentada como benigna através dos achados clínicos, uma biópsia é indicada para exclusão de malignidades (Bong et al., 2002; Younes et al., 2004). Exames radiológicos através da tomografia computadorizada, ressonância magnética podem ser úteis para avaliação do tumor primário e metástases regionais e a distância (Gu et al., 2003; Meleti et al., 2007).
O MO apresenta três fases de crescimento: a primeira caracterizada por uma fase macular com proliferação de melanócitos dendríticos sem atipia aparente, mostrando simples hiperpigmentação nas células da camada basal; a segunda fase caracterizada por uma placa pigmentada, que consiste em uma pré-invasão de ninhos de células tumorais nas camadas epiteliais mais profundas; e a terceira fase conhecida por fase nodular e que consiste na presença de células tumorais epitelióides na submucosa (Gu et al., 2003; Umeda et al., 2008).
Tanaka et al. (2004) classificaram o MO em cinco tipos com base nos achados clínicos: tipo nodular pigmentado, tipo nodular não pigmentado, tipo macular pigmentado, tipo misto pigmentado e tipo misto não pigmentado. Greene et al. em 1953 propuseram três critérios para o diagnóstico de MO: confirmação da presença de melanoma, presença de atividade juncional e ausência de melanoma maligno em outro sítio primário.
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2.1.3.4. Características histopatológicas
Histologicamente, o MO apresenta uma fase inicial caracterizada por crescimento radial seguida por uma fase de crescimento vertical, caracterizada por invasão dos tecidos subjacentes, porém a classificação histológica não é análoga ao MC (Meleti et al., 2007). Enquanto o MC é dividido em variantes clínicopatológicas bem definidas, uma classificação para o MO ainda não está estabelecida (Garzino-Demo et al., 2004). Devido sua raridade, não há consenso em relação à terminologia clínica e histológica. Alguns autores sugerem que as lesões orais são similares ao melanoma lentiginoso acral, com atividade juncional e migração ascendente, porém com invasão pagetóide incomum (Hicks & Flaitz, 2000). Durante o “Workshop on Oral Malignant Melanomas” promovido pelo “Western Society of Teachers of Oral Pathology” realizado no Canadá em setembro de 1995, os autores concordaram que as lesões orais deveriam ser analisadas separadamente da forma cutânea. Os termos MO in situ, invasivo e combinado foram considerados como preferenciais (Barker et al., 1997).
Portanto, o MO pode ser histologicamente subclassificado em: (1) melanoma in situ, no qual é limitado ao epitélio e a interface epitélio/tecido conjuntivo; (2) melanoma de padrão invasivo, onde a neoplasia estende para o interior do tecido conjuntivo; (3) melanoma com padrão combinado de melanoma invasivo com componente in situ (Barker et al., 1997). Quando do diagnóstico a maioria das lesões já demonstram o padrão de invasão ou um padrão misto, de invasão com componente in situ. Poucos são os casos onde são observados somente melanoma in situ (Barker et al., 1997). Tipicamente o MO é composto de ninhos ou ilhas de melanócitos epitelióides, que são arranjados em padrão organóide, alveolar ou sólido. As células malignas do MO podem demonstrar ampla variação de forma, incluindo aspectos fusiformes, plasmocitóides, de células claras e epitelióides (Barker et al., 1997; Meleti et al., 2007). Mais de 90% das lesões contêm pigmento de melanina que pode ser facilmente observado em H&E ou demonstrado com colorações especiais como Fontana Masson. O epitélio
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de superfície pode encontrar-se achatado com áreas de ulceração (Meleti et al., 2007). Alguns melanomas orais podem induzir hiperplasia pseudoepiteliomatosa no epitélio de mucosa (Meleti et al., 2007). Presenças de pigmentos de melanina nas células de epitélio ductal das glândulas salivares subjacentes já foram descritos na literatura, com o termo de metaplasia melanogênica (Meleti et al., 2007).
Usualmente o MO é diagnosticado através da coloração de hematoxilina (Hicks & Flaitz, 2000; Meleti et al., 2007; Umeda et al., 2008). Porém, se a pigmentação estiver completamente ausente, a técnica de imunoistoquímica poderá ser de grande valia para o diagnóstico. Atualmente análises moleculares e citogenéticas ajudam na patogênese do melanoma e facilitam o seu diagnóstico. Proteína S-100, HMB-45, MITF e Melan-A são considerados como os marcadores importantes no diagnóstico de MO (Gu et al., 2003; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008).
2.1.3.5. Tratamento e prognóstico
O tratamento para o MO ainda é controverso. A ressecção radical do tumor primário é o tratamento de escolha, podendo ser combinada com radioterapia, quimioterapia ou imunoterapia (Rapini et al., 1997; Medina et al., 2003, Auluck et al., 2008).
O sistema de estadiamento clínico conhecido como sistema de Clark, usado em MC, não pode ser aplicado na mucosa oral devido à falta de marcadores histológicos análogos a derme papilar e reticular (Meleti et al., 2007). O sistema TNM de estadiamento clínico para melanomas do “American Joint Committee on Cancer” de 2002 não promove orientações específicas para o MO (Balch et al., 2003). Por esse motivo, um sistema de estadiamento clínico mais simples foi descrito por Prasad et al. (2004) onde eles reconhecem três estágios principais, importantes para avaliação do prognóstico, que estão descritos na tabela 2.
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Tabela 2*: Sistema de estadiamento clínico para o melanoma oral Estágio I: Presença do tumor primário somente.
Nível I: Melanoma in situ puro sem evidência de invasão ou com microinvasão Nível II: Invasão para a lâmina própria.
Nível III: Invasão profunda do músculo esquelético, osso e cartilagem.
Estágio II: Metástase do tumor para os linfonodos regionais.
Estágio III: Metástase do tumor para sítios distantes. *Fonte: Prasad et al., 2004.
Do ponto de vista prognóstico, o estágio clínico da lesão no momento do diagnóstico é provavelmente o fator mais importante (Meleti et al., 2007). Em estudo com 230 pacientes com MO tratados cirurgicamente, Liu et al. (2005) encontraram resultados que demonstravam que a espessura do tumor, metástases cervicais dos linfonodos, presença ou ausência de ulceração e os sítios anatômicos eram todos fatores de risco independentes.
O envolvimento de linfonodos no MO reduz a média de sobrevida do paciente de 46 para 18 meses (Meleti et al., 2007). Além disso, lesões com espessura maior que 5 mm de diâmetro, presença de invasão vascular, necrose, polimorfismo das células tumorais e incapacidade para ressecção das lesões com margem de segurança são fatores associados a um pior prognóstico para pacientes com MO primário (Meleti et al., 2007).
A média de sobrevida dos pacientes com MMCP varia de 21% a 40% aos cinco anos pós-operatório e para o MO essa taxa é de 15% para 25 meses (Meleti et al., 2007). Melanomas gengivais apresentam taxa de sobrevida maior do que o melanoma em palato, com período mais longo de média de vida (46 meses contra 22 meses). Recorrências podem ocorrer após 10 anos da terapia primária e metástases à distância para os pulmões, cérebro, fígado e ossos são freqüentemente observados (Hicks & Flaitz, 2000).
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Garzino-Demo et al. (2004) avaliaram 10 pacientes com MO primário durante 10 anos. Dos pacientes analisados, seis eram homens e quatro mulheres. A idade dos pacientes variou de 35 a 80 anos com média de 64,3 anos. Os sítios acometidos foram: palato duro (3), gengiva maxilar (2), gengiva mandibular (2), língua (2), palato mole (1). Todas as lesões apresentavam mais de 1 cm, sendo seis classificadas como tipo nodular pigmentado, dois eram do tipo macular pigmentado e dois se apresentavam como misto pigmentado. No momento do diagnóstico, quatro pacientes encontravam-se no estágio I (lesão localizada), cinco no estágio II (metástase regional em linfonodos) e um paciente no estágio III (metástase à distância). Em todos os casos foi realizada excisão cirúrgica da lesão como tratamento primário, e esvaziamento cervical quando indicado. Todos os pacientes receberam radioterapia hiperfracionada na localização primária e todos os esvaziamentos cervicais foram também seguidos por radiação. Após três anos de acompanhamento somente dois dos quatro pacientes em estágio I sobreviveram sem evidência de doença primária ou disseminada, e somente um dos cinco pacientes em estágio II sobreviveu, entretanto, com evidência de disseminação da doença. O paciente em estágio III morreu 12 meses após o diagnóstico. Todos os pacientes em estágio I e II que morreram, não sobreviveram mais do que dois anos.
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2.2. ANÁLISE IMUNOISTOQUÍMICA DO MELANOMA
Os melanomas apresentam grande variação em sua morfologia microscópica muitas vezes imitando os aspectos histológicos de uma grande variedade de tumores incluindo linfomas, carcinomas pouco diferenciados, tumores neuroendócrinos e sarcomas (Banerjee & Harris, 2000; Ohsie et al., 2008). As células tumorais do melanoma podem apresentar aspecto morfológico variado, como epitelióide, fusiforme, plasmocitóide e células claras (Banerjee & Harris, 2000; Ohsie et al., 2008). Os padrões de arquitetura incluem ninhos, espirais, lençóis, nódulos, rosetas, além de formações glandulares e papilares (Banerjee & Harris, 2000).
Melanomas que apresentam pigmentos de melanina são de fácil diagnóstico, mas nos amelanóticos, a dificuldade no diagnóstico é maior (Yu et al., 2005). Os melanomas amelanóticos epitelióides são facilmente confundidos com carcinomas pouco diferenciados ou linfomas (Prasad et al., 2001). As dificuldades diagnósticas dos tumores melanocíticos também podem estar relacionadas a outras situações, tais como: dificuldade na distinção entre melanose e melanoma, a não identificação de pequenas áreas de melanoma em sítios de regressão e micrometástases em linfonodos sentinela (Banerjee & Harris, 2000).
A imunoistoquímica é usada como ferramenta primária para distinguir o melanoma de outros tumores e promover o diagnóstico preciso de suas variantes amelanótica, epitelióide e fusiforme, além de ser importante na distinção entre tumores melanocíticos benignos e malignos e na elucidação do prognóstico (Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008). Apesar de alguns melanomas não necessitarem de imunoistoquímica para o diagnóstico, alguns subtipos já citados requerem essa técnica para um diagnóstico mais acurado e exclusão de possíveis diagnósticos diferenciais como fibrohistiocitoma atípico, carcinoma de células escamosas variante de células fusiformes, angiossarcoma ou leiomiossarcoma (Banerjee & Harris, 2000; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008).
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Dentre os anticorpos mais citados na literatura para o diagnóstico de melanoma, destacamos o HMB-45, S-100, Melan-A, Tirosinase, fator de transcrição da microftalmia (MITF), NKI/C3, PNL-2, e para marcação de proliferação celular, o Ki-67 e p53 (Prasad et al., 2001; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008). Na tabela 3 podemos observar os principais marcadores utilizados no diagnóstico de melanoma.
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Tabela 3*: Anticorpos utilizados no diagnóstico de melanomas epitelióides pleomórficos e metastáticos: marcadores positivos
Marcador Sensibilidade/Especificidade Comentários
Sensibilidade - 97-100% Marcação nuclear/citoplasmática. S-100
Especificidade - 75-87% Mais sensível para melanoma desmoplásico/células fusiformes. Sensibilidade - 77-100% (Melanoma primário) Marcação citoplasmática. Baixa sensibilidade em HMB-45 Sensibilidade - 56-83% (Melanoma metastático)
melanoma metastático. É útil na distinção entre melanoma e nevo. Sensibilidade - 75-92% Marcação mais intensa e mais Mart-1/ Melan-A
Especificidade - 95-100% difusa do que o HMB-45. Sensibilidade - 84-94% Sensibilidade menor em lesões Tirosinase
Especificidade - 97-100% avançadas e metastáticas. Sensibilidade - 81-100% Marcação nuclear.
MITF
Especificidade - 88-100% Fácil interpretação.
Sensibilidade - 86-100% Pobre especificidade e alto custo NKI/C3
Pobre especificidade limitam o seu uso.
Sensibilidade – 80-85% A principal desvantagem é a sua PNL-2
Especificidade 95-100% reatividade com granulócitos.
*Fontes: Prasad et al., 2001; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008.
2.2.1. HMB-45
O anti HMB-45 foi descrito pela primeira vez por Gown et al. em 1986. É um anticorpo que reconhece a glicoproteína melanossomal gp100, e foi o primeiro marcador específico descrito para melanoma (Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008). Não é tão sensível como a proteína S-100, mas apresenta grande especificidade (Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008). HMB-45 é expresso no citoplasma, com sensibilidade variando de 69% a 93%, sendo que a sua expressão é máxima nos melanomas primários (77-100%), principalmente com morfologia epitelióide. A
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expressão é menor em metástases (58-83%). Como a sensibilidade é menor em melanomas metastáticos, faz-se necessário o uso de outros marcadores em conjunto com o HMB-45. Deve-se salientar também que melanomas metastáticos podem demonstrar expressão anormal de antígenos não melanocíticos como citoqueratinas ou mudar seus imunofenótipos em relação ao melanoma primário (Ohsie et al., 2008). Sua sensibilidade também é menor em melanomas de células fusiformes, sendo normalmente negativo em melanoma desmoplásico. Alguns autores também demonstraram ser o HMB-45 menos sensível em melanomas amelanócitos, porém há controvérsias na literatura com relação a esse achado (Mckee et al., 2005; Ohsie et al., 2008). Busam (2004), por exemplo, demonstrou que o HMB-45 é uma ferramenta importante para análise de melanomas amelanóticos epitelióides primários e metastáticos. Esse anticorpo é de grande importância na diferenciação entre melanomas e outras malignidades não melanocíticas (Yu et al., 2005). O HMB-45 também é expresso em outros tumores além dos melanomas como carcinomas de mama, plasmocitomas, tumores pigmentados da bainha do nervo, PEComas (angiomiolipoma, linfangiomiomatose), tumores de glândulas sudoríparas, melanocitomas meningeais, sarcoma de células claras dos tendões e aponeuroses, alguns tumores ovarianos assim como carcinomas renais (Prasad et al., 2001; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008).
2.2.2. S-100
A proteína S-100 é uma proteína ácida ligada ao cálcio descoberta pela primeira vez em células gliais de cérebros bovinos, por Moore em 1975. O seu nome é devido ao seu 100% de solubilidade em solução de sulfato de amônia saturado em pH neutro (Busam, 2004; Ohsie et al., 2008; Salama et al., 2008) . É um marcador muito sensível para células névicas e de melanoma, assim como células mioepiteliais, adipócitos, condrócitos, astrócitos, células de Schwann e células de Langerhans (Prasad et al., 2001; Yu et al., 2005; Ohsie et al., 2008;
