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CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

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Academic year: 2021

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(1)

Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____

ASSOCIAÇÃO CRISTÃ “PAZ e BEM”

(Instituição P. de Solidariedade Social)

N.I.F.: 502.671.840

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CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA

PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

(a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, pela FAMÍLIA)

SOITO

(Sabugal)

ASSOCIAÇÃO CRISTÃ “PAZ e BEM”

(Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: 502.671.840

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SOITO (Sabugal)

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

A presente “Ficha de Inscrição do Cliente” é um questionário que pretende caracterizar o candidato

à entrada no Lar para Pessoas Portadoras de Deficiência, promovido pela Associação Cristã “Paz e

Bem”. A aceitação do questionário, pela Associação Cristã “Paz e Bem”, não obriga à aceitação do

candidato pois só após análise da candidatura, pela Associação, é que o candidato poderá,

eventualmente, vir a dar entrada no Lar.

O Campo IV (Caracterização do Agregado Familiar) deve ser preenchido pelo Assistente Social que

tem acompanhado o candidato. Caso não exista, deverá contactar o Centro Regional de Segurança

Social ou a Instituição de saúde (Hospital, Centro de Saúde...) mais próximo.

O Campo V (Saúde) deve ser, obrigatoriamente, preenchido pelo Médico Assistente, de preferência

com experiência na área da deficiência.

Aconselha-se a máxima sinceridade no seu preenchimento, pois poderá haver necessidade de

confirmar as informações fornecidas.

Preencha, e peça aos Técnicos atrás referidos, que preencham o questionário com letra legível.

DEFINIÇÕES

Para o ajudar a preencher o questionário:

Sub-Sistema: Tipo de organismo de proteção social em que se encontra inscrito (ADSE, Caixa de

Previdência, SAMS,...) e que encontra referido no seu cartão de assistência médica.

Rendimento Anual Líquido – Total de TODOS os rendimentos (vencimentos, pensões, rendas, etc)

que recebe, por ANO, depois de deduzidos os impostos.

Agregado familiar – Conjunto de pessoas que vivem debaixo do mesmo tecto

TMV – Telemóvel

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____

ASSOCIAÇÃO CRISTÃ “PAZ e BEM”

(Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: 502.671.840

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CENTRO DE ACTIVIDADES PARA PESSOAS

PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

FICHA DE INSCRIÇÃO DO CLIENTE

I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

Nome:___________________________________________________________________ Nome por que é tratado em casa:______________ no exterior:______________ Residência:_____________________________________________________________ Cód. Postal:_________________________________ Distrito:_________________ Data de nascimento: ____/____/____ Profissão anterior? _________________ Nº Benef. da Segª Social:__________________ Sub–Sistema: _______________ Natural de: _______________________________ Distrito:___________________ Nome do PAI:____________________________________________________________ Profissão:_________________________________ Hab.Académicas:_____________ Nº Benef. da Segª Social:__________________ Sub–Sistema: _______________ Nome da MÃE:____________________________________________________________ Profissão:_________________________________ Hab.Académicas:_____________ Nº Benef. da Segª Social:__________________ Sub–Sistema: _______________ Endereço dos Pais:______________________________________________________ ____________________________ Código Postal:_____________________________ Tlfs: Casa(____)____________ TMV: ______________ Servº(____)____________

P roce sso nº: __ ____ ___ _/__ __

D ata de Admi ssã o:__ _/_ __/_ __

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ II- IDENTIFICAÇÃO DOS FAMILIARES RESPONSÁVEIS

1º Responsável

(preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: __________________________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________ ____________________________ Código Postal:_____________________________ Tlfs: Casa(____)____________ TMV: ______________ Servº(____)____________ Grau de parentesco:________________ Hab. Literárias: ___________________ Profissão: _____________________________________________________________ Data Nascº: ____/____/____ Rendimtº Anual Líquido: ________________€___ Assinatura:_______________________________________ Data: ____/____/_____

2º Responsável

(preenchimento OBRIGATÓRIO) Nome: __________________________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________ ____________________________ Código Postal:_____________________________ Tlfs: Casa(____)____________ TMV: ______________ Servº(____)____________ Grau de parentesco:________________ Hab. Literárias: ___________________ Profissão: _____________________________________________________________ Data Nascº: ____/____/____ Rendimtº Anual Líquido: ________________€___ Assinatura:_______________________________________ Data: ____/____/_____

Caracterização Familiar

Quantas pessoas habitam no agregado familiar do cliente? ________

Qual o grau de parentesco?______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Se existe mais algum residente com deficiência, diga

Quem:________________________ e Qual:___________________________________ Qual o Rendimento Anual Líquido do agregado familiar? ______________€___

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ ACTUALMENTE O UTENTE ESTÁ A RESIDIR EM ALGUMA INSTITUIÇÃO?

Se SIM:

Nome da Instituição:____________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________ Código Postal:________________________________ Tlfs:(____)______________ Nome do Tecnico responsável:____________________________________________

Se NÂO:

Com quem está a residir:________________________________________________ Endereço:_______________________________________________________________ Código Postal:________________________________ Tlfs:(____)______________ MOTIVO DA INSCRIÇÃO: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O QUE ESPERA QUE O C.A.O POSSA FAZER PELO CLIENTE?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO

Tomou conhecimento da nossa Instituição através de: Instituição de Saúde (Hospital, Centro de Saúde,...)

Nome: ________________________________________________________________ Comunicação Social (Jornal, Rádio,...)

Nome: ________________________________________________________________ Outro

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ III – CARACTERIZAÇÃO DO UTENTE

HIGIENE

Que tipo de ajuda precisa para realizar a sua higiene pessoal?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Utiliza as instalações sanitárias? Sim Não Sentindo necessidade de ser atendido, como se manifesta?

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

SEXUALIDADE

Data da próxima menstruação: ____/____/____

Faz saber que a menstruação chegou? Sim Não Se SIM, como se expressa?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Usa algum método anticoncepcional? Sim Não Se SIM, qual? __________________________________________________________

Masturba-se: Sim Não

Tem necessidade de vigilância sob o ponto de vista sexual?

Sim Não Se SIM, porquê?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ Descreva qual o seu comportamento sexual, habitual:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ALIMENTAÇÃO

Come sozinho? Sim Não Se NÂO, diga como:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Faz uma alimentação normal? Sim Não Se NÃO, que cuidados requer:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Alimentos preferidos:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Alimentos de que não gosta:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ É alérgico a algum alimento? Sim Não Se SIM qual:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Tem apetite: Sim Não Qual o tipo de alimentação em casa?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Qual o número de refeições em casa? _________ Horário?_________________ Quais?__________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ RECREAÇÃO / ENTRETENIMENTO

Qual o tipo de actividades preferidas?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Qual o tipo de actividades de que não gosta:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Prefere estar sozinho em grupo Porquê?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Pode ocupar-se em alguma tarefa? Sim Não Se sim, diga quais:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Quais as actividades que gostaria de desenvolver no C.A.O?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ VESTUÁRIO

Usa fraldas? Sim Não quantas fraldas gasta por dia?____ Tamanho?_____

COMUNICAÇÃO

Comunica verbalmente? Sim Não Se SIM, que palavras utiliza e qual o seu significado?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Se NÃO, que outras formas de comunicação utiliza?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

DEPENDÊNCIA FÍSICA

Desloca-se sozinho? Sim Não Desloca-se em cadeira de rodas? Sim Não Desloca-se com ajuda? Sim Não De que tipo? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ COMPORTAMENTO

Tem um comportamento habitualmente:

Apático Sim Não Hiper-activo Sim Não Agressivo Sim Não De auto-destruição Sim Não Outro Sim Não Descreva-o: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Alguma vez tentou o suicídio? Sim Não Descreva o que se passou:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Pensa que o cliente precisa de vigilância para não fugir?

Sim Não Porquê? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ Outras informações consideradas úteis:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ DOCUMENTOS A ANEXAR

Fotocópias de:

1. Declarações de Rendimentos (IRS e outros) de todos os elementos do agregado familiar

2. Bilhete de Identidade.

3. Cartão de contribuinte fiscal.

4. Cartão de eleitor.

5. Cartão da Assistência Médico- Social.

6. Boletim Individual de Saúde.

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____

ASSOCIAÇÃO CRISTÃ “PAZ e BEM”

(Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: 502.671.840

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CENTRO DE ACTIVIDADES OCUPACIONAIS PARA

PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

(a ser preenchido, em LETRA LEGÍVEL, por um Assistente Social)

RELATÓRIO SOCIAL

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

Nome:___________________________________________________________________ Residência:_____________________________________________________________ Cód. Postal:_________________________________ Distrito:_________________ Data de nascimento: ____/____/____

Nº Benef. da Segª Social:__________________ Sub–Sistema: _______________ Tlfs: Casa(____)____________ TMV: ______________ Servº(____)____________

IDENTIFICAÇÃO DO TÉCNICO

Nome: __________________________________________________________________ Habilitações Literárias:________________________________________________ Tel: Servº(____)_____________ Fax:(____) ____________TMV:_______________ Serviço:________________________________________________________________ Endereço:____________________________________________________________________________ Código Postal:__________________________________________________________

I- CARACTERIZAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR 1. Caracterização sócio-familiar ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208 Processo Nº ________/____ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Caracterização do Cliente e outras informações consideradas úteis

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208 Processo Nº ________/____ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Situação Económica

Rendimento MENSAL do Agregado Familiar

DO UTENTE DA FAMÍLIA Rendimento do Trabalho ____________________€___ Rendimento do Trabalho ____________________€___ Pensão de Reforma ____________________€___ Pensão de Reforma ____________________€___ Pensão de Invalidez ____________________€___ Pensão de Invalidez ____________________€___ Pensão Social ____________________€___ Pensão Social ____________________€___ Abono de Família ____________________€___ Abono de Família ____________________€___ Outros Subsídios ____________________€___ Outros Subsídios ____________________€___ Outros Rendimentos Quais? __________________________ ______________________€___ Outros Rendimentos Quais? __________________________ ______________________€___ TOTAL ANUAL ____________________€___ TOTAL ANUAL ____________________€___

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208 Processo Nº ________/____ Obsv.:__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Data: ____/___/____ Categoria Profissional:_________________________________________________ Assinatura:_____________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____

ASSOCIAÇÃO CRISTÃ “PAZ e BEM”

(Instituição P. de Solidariedade Social) N.I.F.: 502.671.840

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CENTRO DE ACTIVIDADES PARA PESSOAS

PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA

(DACTILOGRAFADO a ser preenchido pelo Médico Assistente)

RELATÓRIO MÉDICO

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA

Nome:___________________________________________________________________ Residência:_____________________________________________________________ Cód. Postal:_________________________________ Distrito:_________________ Data de nascimento: ____/____/____

Nº Benef. da Segª Social:__________________ Sub–Sistema: _______________ Tlfs: Casa(____)____________ TMV: ______________ Servº(____)____________

I- SAÚDE

MÉDICO ASSISTENTE DA PESSOA DEFICIENTE

Nome: __________________________________________________________________ Morada:_________________________________________________________________ ______________________ Código Postal: __________________________________ Telf: Casa(____)_____________ Servº(____)_____________ TMV:_____________ Serviço:________________________________________________________________ Especialidade:____________________ Nº Inscrição na Ordem:_______________

DEFICIÊNCIA E SAÚDE Denominação da Deficiência ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Como se caracteriza? ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ Cuidados especiais que requer a Deficiência:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Cuidados especiais que requer a Saúde:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Controlo esfincteriano: Sim Não Em caso de obstipação, como proceder?

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Doenças Infecto-Contagiosas: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Tem conhecimento de algum motivo que desaconselhe a frequência do cliente em CAO? Se SIM, diga Qual e Porquê:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

O cliente toma algum tipo de medicação? Sim Não Se SIM, diga qual:

DESIGNAÇÃO:

Indicações

Posologia

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Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208 Processo Nº ________/____ DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.: DESIGNAÇÃO: Indicações Posologia Obsv.:

(23)

Sede: Rua da Vinha, 1 6320-651 SOITO

Tef: 271.605.106 Fax: 271.605.208

Processo Nº ________/____ Outras informações consideradas de interesse:

________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ DATA ____/ ____/ ____ (Assinatura do MÉDICO): ________________________________________________ Nº Identificação Profissional: ___________________ (Vinheta Pessoal) (Carimbo do Serviço)

Referências

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