Terapia de reidratação oral no setor de emergência

Texto

(1)AUXILIADORA DAMIANNE PEREIRA VIEIRA DA COSTA. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. Recife 2009.

(2) AUXILIADORA DAMIANNE PEREIRA VIEIRA DA COSTA. TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ORAL NO SETOR DE EMERGÊNCIA. Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde. da. Universidade. Federal. de. Pernambuco, orientada pela professora Gisélia Alves Pontes da Silva, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre.. RECIFE 2009.

(3) Costa, Auxiliadora Damianne Pereira Vieira da Terapia de reidratação oral no setor de emergência / Auxiliadora Damianne Pereira Vieira da Costa. – Recife : O Autor, 2009. 85 folhas : il., tab. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2009.. Inclui bibliografia, anexos e apêndices. 1. Terapia de reidratação oral – Serviços de Emergência Pediátrica. I. Título.. 616.053.2 618.92. CDU (2.ed.) CDD (22.ed.). UFPE CCS2009-034.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins VICE-REITOR Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro. COORDENAÇÃO DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Célia Maria Machado Barbosa de Castro. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO COLEGIADO. Profa Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora) Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Vice-coordenadora) Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcante Sarinho Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa. Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Profa. Cleide Maria Pontes Adriana Azoubel Antunes (Representante Discente – Doutorado) Thaysa Maria Gama Albuquerque Leão de Menezes (Representante Discente – Mestrado). SECRETARIA. Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento Juliene Gomes Brasileiro Clarissa Soares Nascimento.

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(6) Dedicatória. DEDICATÓRIA. Aos meus zelosos pais, Paulo e Fátima, pelo exemplo. Ao meu amado filho, Davi Antônio, símbolo da esperança que se renova. Ao meu querido Sérgio, pelo companheirismo acima de tudo..

(7) Agradecimentos. AGRADECIMENTOS. A Deus, que guia minhas ações para que a intenção maior seja ajudar o próximo. Aos meus familiares queridos pela força e compreensão, tão importantes nas horas de ausência e inquietude. À professora Gisélia Alves, por orientar em seu sentido mais nobre, ajudando a transformar obstáculos em experiências. Às professoras Marília Lima, Ana Falbo e Maria Helena Kovacs, pela inestimável colaboração com os caminhos desta pesquisa. Ao corpo docente da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, pelo afinco com que transmitem sua mensagem educativa. Aos colegas de mestrado, pela acolhida e os sentimentos de união e reciprocidade que permearam nossa trajetória ao longo do curso. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pela concessão de bolsa de estudos, parte importante de sua missão na formação do pesquisador brasileiro. Aos funcionários da Pós-graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, Paulo, Clarissa e Juliene, pela disponibilidade nas questões burocráticas da pesquisa. Às pessoas que fazem os serviços que permitiram a realização desta pesquisa, o Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira e o Hospital de Pediatria Maria Cravo Gama, pela contribuição com o conhecimento e interpretação da realidade. Às assistentes de pesquisa, Katilin e Sílvia, pela dedicação e compromisso na coleta dos dados. Às crianças e seus cuidadores, especialmente por sua disponibilidade em contribuir num momento muitas vezes difícil de suas vidas..

(8) Epígrafe. EPÍGRAFE. “Devemos julgar um homem mais pelas suas perguntas que pelas respostas.” Voltaire.

(9) Sumário. SUMÁRIO. Lista de abreviaturas.......................................................................................................9 Lista de tabelas ..............................................................................................................10 Resumo ...........................................................................................................................11 Abstract ..........................................................................................................................13. 1. Apresentação..............................................................................................................15 1.1. Referências............................................................................................................18 2. Capítulo de revisão da literatura .............................................................................19 2.1. Introdução .............................................................................................................20 2.2. Indicação da hidratação oral: o binômio cuidador – criança no setor de emergência ...................................................................................................................21 2.3. Perspectiva do setor de emergência para a aplicação da hidratação oral .............24 2.4. Perfil do médico: conhecimento e atitude ............................................................28 2.5. Conclusões ...........................................................................................................30 2.6. Referências ...........................................................................................................31. 3. Artigo original............................................................................................................38 Resumo ........................................................................................................................39 Abstract ........................................................................................................................40 Lista de abreviaturas ....................................................................................................41 Lista de tabelas.............................................................................................................42 3.1. Introdução .............................................................................................................43.

(10) Sumário. 3.2. Método ..................................................................................................................44 3.3. Resultados .............................................................................................................46 3.4. Discussão ..............................................................................................................49 3.5. Conclusões ............................................................................................................54 3.6. Referências............................................................................................................55 3.7. Tabelas ..................................................................................................................58 4. Considerações finais .................................................................................................62 5. Apêndices....................................................................................................................65 6. Anexos.........................................................................................................................75.

(11) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 9 Lista de abreviaturas. LISTA DE ABREVIATURAS. AAP: American Academy of Pediatrics ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária HO: Hidratação oral HV: Hidratação venosa MS: Ministério da Saúde (Brasil) OMS: Organização Mundial de Saúde SRO: Sais de Reidratação Oral TRO: Terapia de Reidratação Oral.

(12) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 10 Lista de tabelas. LISTA DE TABELAS. Tabela 1: Indicação de HO entre as crianças no setor de emergência de acordo com o estado de hidratação e a presença e intensidade dos vômitos e das evacuações nas últimas 12 horas.............................................................................................................. 58 Tabela 2: Orientações na alta da criança com relação ao manejo domiciliar da diarréia59 Tabela 3: Relato médico de indicação de HO para situações clínicas envolvendo crianças hidratadas ou com desidratação leve e moderada de acordo com cada serviço 60 Tabela 4: Principais inconvenientes relacionados ao uso da HO, de acordo com os médicos entrevistados em cada serviço .......................................................................... 61.

(13) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 11 Resumo. RESUMO. Apesar de sua comprovada eficácia no manejo da diarréia aguda, com normas amplamente divulgadas em nível mundial, a terapia de reidratação oral (TRO) é frequentemente preterida pelos médicos em relação à hidratação venosa para crianças com desidratação não-grave no setor de emergência. O objetivo do estudo foi observar a aplicação dos princípios da TRO para crianças com diarréia aguda na emergência, verificando características inerentes aos pacientes, médicos e à dinâmica do próprio setor como fatores determinantes em sua prática. Estudo descritivo com componente analítico foi conduzido no período de fevereiro a maio de 2008 em duas unidades de emergência localizadas na cidade de Recife (Brasil), uma delas vinculada a um hospitalescola. Participaram do estudo 369 crianças com diarréia aguda e 43 médicos nos dois serviços. As principais variáveis foram: 1) a indicação da TRO para crianças com desidratação não-grave por diarréia aguda; 2) características clínicas das crianças e o tipo de serviço (com ou sem função de ensino); 3) perfil dos médicos que atuam no setor e 4) estrutura dos serviços global e específica para a realização da TRO. Foi observada uma tendência a declínio no uso da TRO em relação à hidratação venosa (HV), de acordo com o estado de hidratação, com a terapia sendo indicada para 35,6% (47/132) das crianças com desidratação leve e 17,6% (6/34) daquelas com a forma moderada no setor de emergência, sem associação com o tipo de serviço (com ou sem função de ensino). Foi indicada HV para 10,8% (22/203) das crianças hidratadas. Não houve interferência da intensidade dos vômitos ou das evacuações sobre a indicação da TRO. Mais da metade dos médicos (58,1% - 25/43) nas duas unidades refere percepção de sobrecarga importante no trabalho, considerando os serviços inadequados em termos de espaço físico (83,7%) e com insuficiência de equipamentos (76,7%) para a realização.

(14) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 12 Resumo. das atividades diárias. Não havia sala específica para reidratação em nenhum dos serviços, nem profissional específico para supervisão da TRO. Entre os empecilhos relatados pelos médicos para a aplicação da terapia no setor destacam-se determinantes estruturais (falta de espaço, equipamentos e recursos humanos) e relacionados aos processos de trabalho, como a demanda excessiva da assistência. A ausência de diferença entre os serviços (um assistencial e outro de ensino) em relação ao padrão de indicação da TRO sugere que a contribuição do treinamento médico não é suficiente, assumindo importância questões estruturais e relacionadas à dinâmica dos processos de trabalho no setor.. Palavras-chave: Serviços Médicos de Emergência; Terapia de Reidratação Oral; Gastroenterite; Criança; Administração de Caso.

(15) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 13 Abstract. ABSTRACT. Oral rehydration therapy (ORT) is often underused regarding to venous therapy for children with non severe dehydration in emergency department, despite its proved effectiveness on acute diarrheal case management even having large widespread protocols. The objective of this study was to assess the use of ORT for children with acute diarrhea at the emergency department, analyzing the determinants of its practice related to the patients and physicians characteristics, and units conditions. This is a descriptive study, with an analytical component, which was conducted from February to May 2008 in two emergency units in Recife (Brazil), one of them belonging to a teaching hospital. A total of 369 children and 43 physicians were enrolled in the study. The main studied variables were: 1) prescription of ORT for children with non-severe dehydration due to acute diarrhea; 2) clinical features and type of service (teaching or non-teaching hospital); 3) emergency physicians profile and 4) department structure, global and related to ORT. It was observed a decrease in ORT prescription, compared with venous hydration (VH), related to hydration status, with the use of that therapy in 35.6% (47/132) of children with mild dehydration and 17.6% (6/34) with moderate ones. The indication of prescription was non-related to neither type of service (teaching or non-teaching hospital) nor to vomiting or diarrhea intensity. VH was indicated to 10.8% (22/203) of non-dehydrated children. Most physicians of two units (58.1% 25/43) were aware of job overload and considered the units with inadequate physical space (83.7%) and with insufficient equipments (76.7%) for daily activities. There was no proper rehydration site in any unit, neither specific health professional for ORT supervision. Structure determinants (lack of physical space, equipment and human resources) and that related to work process (as excessive demand) were cited by the.

(16) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 14. physicians as barriers to ORT in the emergency department. The lack of difference Abstract among services profiles (teaching or non-teaching hospital) related to ORT prescription may suggest that physicians training has been insufficient, highlighting structural aspects and those related to work process in emergency department as important determinants in the use of that therapy.. Key words: Emergency Medical Services; Fluid Therapy; Gastroenteritis; Child; Case Management.

(17) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 15 Apresentação. 1. APRESENTAÇÃO.

(18) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 16 Apresentação. Com grande impacto na redução da morbi-letalidade da diarréia aguda a partir de sua introdução na década de 1970, a terapia de reidratação oral (TRO) é considerada solução simples e de baixo custo, recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a prevenção e tratamento da desidratação por diarréia aguda1. Apresentando eficácia já comprovada em relação à terapia venosa para o manejo da desidratação nãograve, a TRO encontra dificuldades em sua implementação nos serviços de saúde, particularmente no ambiente de emergência. Questões inerentes ao papel deste serviço numa rede hierarquizada de saúde e à perspectiva dos profissionais que atuam na área permeiam este caminho entre fundamentação teórica e prática. Dois aspectos do atendimento de emergência são focos de estudos recentes de avaliação em saúde: o aumento da demanda por causas não-urgentes e a qualidade do serviço prestado, sendo esta muitas vezes influenciada pela sobrecarga imposta ao setor por aquela. Uma abordagem do manejo da diarréia aguda neste setor tem como vantagem a possibilidade de aferir estes dois objetos simultaneamente. Sob a ótica da pressão da demanda, a doença é causa freqüente de busca por atendimento no serviço2,3, inclusive com aumento perceptível nos últimos anos4, cursando em geral com quadros sem gravidade. Tais pacientes necessitam de um tratamento mais simples (a TRO) que, no entanto, é pouco utilizado em detrimento de uma terapia (a hidratação venosa) que implica em maior custo para o próprio serviço e o paciente, denotando um prejuízo na qualidade da assistência. Nesse sentido, o objeto do presente estudo situa uma terapia com normas bem estabelecidas (a TRO) em um setor conturbado, algumas vezes caótico e que se destaca como um cenário peculiar dentro da rede de assistência para a aplicação de protocolos (a emergência), assumindo os processos de trabalho no local como agentes modificadores da prática em saúde. Dentro da linha de pesquisa “Afecções.

(19) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 17 Apresentação. gastrintestinais – clínica e epidemiologia”, uma preocupação com a qualidade e funcionalidade do manejo de caso da diarréia aguda num setor específico da assistência é uma abordagem diferente daquela historicamente contemplada por trabalhos na área ao longo da existência do curso de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente, que enfatizavam principalmente aspectos etiológicos da doença. Surge então a questão norteadora do estudo: Que fatores norteiam a funcionalidade da TRO para crianças com diarréia aguda no setor de emergência? A motivação para seu desenvolvimento surgiu da complexidade do tema e da falta de estudos que abordassem simultaneamente seus vários aspectos. Estes podem ser reunidos em três ápices interligados na forma de um triângulo: a criança que recebe a terapia (incluindo as expectativas de seu guardião), o profissional responsável por sua aplicação (conhecimento e motivação) e o contexto estrutural no qual ela ocorre. Buscando justificativas e empecilhos à realização da TRO no serviço de emergência, o arcabouço teórico da dissertação teve como objetivo identificar: 1) na criança, condições clínicas específicas que dificultem sua aplicação e expectativas do guardião sobre a terapia; 2) no setor de emergência, o papel deste serviço numa rede hierarquizada de assistência, perfil (e adequação) da demanda e qualidade do atendimento e 3) no profissional, a influência do conhecimento sobre as normas vigentes e de sua motivação (incluindo as relações de trabalho no setor). Os artigos pertinentes foram obtidos mediante busca nas bases de dados Medline/Pubmed, Lilacs, Scielo e Biblioteca Cochrane, com as palavras-chave: oral rehydration therapy, emergency department, gastroenteritis, case management, overcrowding, burnout. O objetivo do artigo original foi observar a aplicação dos princípios da TRO para crianças hidratadas ou com desidratação não-grave por diarréia aguda no setor de emergência, sob duas perspectivas: atitude e prática. A primeira foi aferida a partir do.

(20) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 18 Apresentação. relato médico, mediante preenchimento de questionários aplicados a estes profissionais. A segunda, por observação direta de sua indicação no setor, através de dados obtidos em prontuários e de informações colhidas com os responsáveis pelas crianças. Buscando contextualizar esta aplicação, foram aferidos determinantes relacionados à clínica das crianças e ao perfil da demanda, dos serviços e dos médicos que atuam no setor. A escolha de dois tipos de serviços de emergência – um com função primariamente assistencial e outro de ensino – teve a intenção de mensurar a influência da educação médica sobre sua atitude e prática. Identificar razões para uma subutilização da HO na emergência, com os potenciais prejuízos acarretados por essa prática para o serviço e na evolução dos pacientes, poderia levantar pontos específicos de possível intervenção, otimizando o manejo da doença diarréica e sua principal complicação imediata, a desidratação.. 1.1. Referências 1. World Health Organization. Serious childhood problems in countries with limited resources. Geneva: World Health Organization/Department of child and adolescent health and development; 2004; 65p 2. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85(2):132-42 3. Pileggi C, Raffaele G, Angelillo IF. Paediatric utilization of an emergency department in Italy. Eur J Public Health 2006; 16(5):565-9. 4. Pont SJ, Carpenter LR, Griffin MR, Jones TF, Schaffner W, Dudley JA, et al. Trends in healthcare usage attributable to Diarrhea, 1995-2004. J Pediatr 2008; 153: 77782..

(21) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 19 Capítulo de revisão. 2. CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA.

(22) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 20 Capítulo de revisão. 2.1. Introdução Poucas descobertas tiveram tanto impacto na redução da gravidade e letalidade de uma afecção como a introdução da terapia de reidratação oral (TRO) no manejo da doença diarréica aguda no final da década de 1970. Mesmo permanecendo como causa importante de morbidade em crianças menores de cinco anos - com 1,3 bilhões de episódios e média de dois a três episódios por criança por ano - a diarréia aguda experimentou nas últimas décadas uma queda significativa em sua mortalidade anual nessa faixa etária: da elevada cifra de 4,6 milhões em 1980, para 3,3 milhões em 1990 e, finalmente, situando-se entre um e 1,5 milhões em 1999. 1-5 Pedra angular de programas específicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) para a redução da morbi-mortalidade pela doença, a TRO envolve conceito mais amplo que inclui, além da hidratação oral (HO) com utilização dos sais de reidratação oral (SRO), a manutenção da alimentação (com incentivo ao aleitamento materno) e o incremento na oferta de líquidos durante o episódio diarréico.3,4,6,7 Nos serviços de saúde, a administração da HO é indicada para crianças hidratadas ou com desidratação leve a moderada, sendo solução simples, de baixo custo, praticamente isenta de complicações e menos traumática para a criança, com eficácia semelhante à terapia venosa.5,7,8-10 Esta ficaria reservada aos casos com desidratação grave, choque hipovolêmico e naquelas com história de crise convulsiva, alteração do nível de consciência, íleo paralítico e outras situações que impossibilitem a via oral.8,10-12 Estudos baseados em relatos de médicos pediatras com área de atuação em emergência, entretanto, revelam que a HO é frequentemente preterida neste setor em relação à terapia venosa para cenários de desidratação não grave por diarréia aguda.6,1316. Maior demanda de tempo, falta de espaço físico apropriado e de recursos humanos,. preferência da equipe de enfermagem pela hidratação venosa, necessidade de.

(23) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 21 Capítulo de revisão. treinamento desta equipe, demanda excessiva da assistência, má aceitação pela criança e desconfiança dos pais ou responsáveis com relação à sua eficácia são barreiras frequentemente citadas pelos profissionais entrevistados.13-16 Tais justificativas revelam que existem fatores intervenientes entre o conhecimento teórico e a práxis que, no contexto de uma emergência, estariam relacionados: 1) ao conhecimento e atitude do médico (embasamento científico e perspectivas sobre a terapia), responsável pela escolha do tratamento a ser instituído; 2) à estrutura do serviço (espaço físico, equipamentos e recursos humanos apropriados) e 3) à própria criança, aqui envolvendo, além de suas características per se (forma de apresentação da doença, aceitação e resposta terapêutica), as expectativas, conhecimento e atitude de seu cuidador ou guardião, peculiaridade inerente ao manejo do paciente pediátrico. Na forma de uma triangulação, um fator exerceria influência sobre os demais, com a atitude médica sofrendo interferência de sua interação com o binômio cuidador - criança e com o suporte do serviço em que atua. O objetivo desta revisão é contextualizar a realização da TRO para crianças com diarréia aguda no setor de emergência, buscando fatores inerentes à clínica da criança que se apresenta a este setor junto com seu guardião, ao perfil do profissional que nele atua e, finalmente, à própria dinâmica deste serviço como determinantes à sua aplicação.. 2.2. Indicação da hidratação oral: o binômio cuidador – criança no setor de emergência O cuidar do paciente pediátrico envolve uma particularidade importante: a relação com a figura do guardião, com o tratamento individualizado levando em consideração não apenas as características da criança que se apresenta para atendimento,.

(24) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 22 Capítulo de revisão. mas também a interação com seu responsável. Algumas situações clínicas, além da aceitação da terapia pela criança, parecem dificultar a execução da HO no setor de emergência: a presença ou intensidade dos vômitos e a desidratação moderada.13-16 Por outro lado, a perspectiva do cuidador sobre a terapia parece relevante para a decisão médica, com a desconfiança dos pais ou responsáveis com relação à sua eficácia sendo apontada como inconveniente à administração da HO.16 No entanto, tal idéia de preferência pela hidratação venosa não se confirma em ensaios clínicos randomizados, havendo grau de satisfação com HO semelhante ou mesmo superior em relação à terapia venosa na entrevista de seguimento com pais e responsáveis após o atendimento em emergência de crianças com desidratação nãograve.9,17,18 Sua efetividade, somada ao fato de ser menos traumática para a criança (não envolve procedimento invasivo), pode justificar tal achado. Outro obstáculo à HO seria a intolerância da criança, manifesta por vômitos, aumento nas dejeções e consequente falha na reidratação, com necessidade de conversão para a terapia venosa. Entretanto, as taxas de falha com a HO situam-se em torno de 3 - 5%, podendo chegar a 1% quando o tipo de solução empregada é hiposmolar, recentemente recomendada pela OMS.7,9,10,19 Em outras palavras, a HO apresenta chance de 95-99% em apresentar a mesma eficácia que a terapia venosa na reidratação de pacientes com diarréia aguda e desidratação não-grave. Em dois ensaios clínicos randomizados conduzidos especificamente em crianças com desidratação moderada, com técnicas de alocação adequadas e um deles com mascaramento apropriado18, esta eficácia permanece.17,18 O pequeno número de participantes em cada grupo de intervenção (HO ou terapia venosa) é uma limitação dos estudos, mas os grupos são bastante homogêneos em relação aos escores de desidratação (foram utilizadas escalas para quantificação da desidratação)..

(25) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 23 Capítulo de revisão. A presença de vômitos é um sinal de gravidade da diarréia aguda20, mas apenas sua persistência de forma incoercível após o início da HO impossibilita esta modalidade terapêutica.11,12 Apesar de haver maiores taxas de falha terapêutica nos estudos que não excluem pacientes com vômitos persistentes antes da alocação para o tipo de hidratação, este fato não apresenta significância estatística após meta-análise.10 A administração de volumes menores a intervalos mais curtos frequentemente diminui sua incidência, permitindo a manutenção da HO.8 Maior demanda de tempo requerida em relação à terapia venosa é outro inconveniente frequentemente citado para administração da HO no setor de emergência que não se confirma na literatura.9,18,21,22 Pode ser avaliada de duas formas: tempo de permanência no setor de emergência e no hospital (que inclui também o tempo de internação). Com relação ao tempo de permanência hospitalar, duas meta-análises recentes demonstraram tendência à sua redução quando a terapia oral era utilizada.9,10 Estudo piloto desenvolvido em emergência pediátrica australiana avaliou taxas de admissão hospitalar, número de retornos não agendados e tempo total de permanência hospitalar e no setor de emergência antes e após a implantação de um protocolo de TRO para crianças com diarréia aguda. Especificamente com relação aos dois últimos desfechos, observou-se redução da permanência total no hospital estatisticamente significante, sem alteração do tempo despendido no setor de emergência.21 A redução no tempo de permanência hospitalar pode estar relacionada, ao menos em parte, ao menor número de admissões hospitalares observadas quando se utiliza a HO.21 Quanto à permanência semelhante observada com os dois tipos de terapia na emergência, a explicação poderia estar no fato de, apesar de a reposição do déficit com a HO poder exigir um tempo maior, o início desta é mais rápido (não necessita de procedimento invasivo) e a realimentação é mais precoce.9,18.

(26) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 24 Capítulo de revisão. Existem algumas limitações metodológicas nos estudos de eficácia da HO disponíveis para meta-análise, como a dificuldade de mascaramento (pela própria natureza da intervenção – oral vs venosa), pequeno número de participantes, heterogeneidade em relação ao tipo de solução oral empregada, idade dos participantes e falta de padronização na definição do grau de desidratação.9,10 No geral, entretanto, a HO demonstra efetividade igual ou mesmo superior em relação à terapia venosa no restabelecimento do déficit para os casos de desidratação não-grave.9,10,17,18,21,23 Estas barreiras citadas à indicação da HO no setor de emergência, tanto sob uma perspectiva clínica (determinadas situações que dificultariam o sucesso da terapia) como de expectativa do cuidador e da crença num maior tempo despendido em relação à terapia venosa, carecem, portanto, de fundamentação teórica. Podem sugerir falta de conhecimento do médico assistente, por um lado, ou de motivação e confiança na técnica quando praticada neste setor específico. Neste sentido, seriam modificadores da conduta médica a dinâmica do serviço e o perfil do próprio profissional.. 2.3. Perspectiva do setor de emergência para a aplicação da hidratação oral A dinâmica do serviço de emergência inclui seu papel na rede de assistência em saúde, adequação estrutural em termos físicos, materiais e de recursos humanos e perfil da demanda, que envolve suas expectativas e adequação. Num sistema hierarquizado de saúde, o papel do setor de emergência é o de oferecer serviço adequado a condições que implicam em risco de morte ou perda de função, exigindo tratamento imediato. Entretanto, a falta de uma definição padronizada de urgência e emergência gera conflitos entre profissionais de saúde e pacientes na hora do atendimento e, principalmente, na elaboração de sistemas de triagem, afetando particularmente aqueles que lidam com pequenos pacientes, nos quais as peculiaridades.

(27) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 25 Capítulo de revisão. conferidas pela baixa idade podem atribuir gravidade a casos inicial e aparentemente não-graves.24 Numa definição temporal, alguns autores propõem que sejam condições de emergência aquelas que exijam tratamento imediato (poucos minutos) e de urgência como necessidade de intervenção em poucas horas (até 8-12 horas).25,26 Definição proposta pelo American College of Emergency Physicians (ACEP)em 1994 considera uma. condição médica de emergência como aquela de aparecimento recente e. suficientemente grave (incluindo dor importante) que levaria uma pessoa a acreditar que, na ausência de tratamento imediato, poderia resultar em grave prejuízo de sua saúde ou funções orgânicas.27 Tais definições estão sujeitas a interpretações por parte dos sujeitos envolvidos, quais sejam, profissionais de saúde e pacientes (ou, no caso das crianças, seu cuidador). O que se encontra, na prática, são discordâncias entre os próprios prestadores de serviço e destes com usuários, tanto em análises prospectivas (antes do atendimento) como retrospectivas (após a prestação do serviço) acerca de quais seriam estas condições de emergência/urgência.. 25,27,28. O grau de concordância. algumas vezes baixo entre os profissionais envolvidos aliado à coexistência de vários tipos de escalas que apresentam, na verdade, sensibilidade e especificidade apenas moderadas contribuem para as dificuldades encontradas na implantação de sistemas de triagem e separação entre casos urgentes e não-urgentes no setor de emergência.29-34 Este esforço observado na busca de uma definição padronizada de emergência e urgência e na elaboração de sistemas de triagem eficazes coincide com o grande aumento ocorrido, nos últimos anos, na demanda pelo setor de emergência, principalmente no que tange às chamadas condições não-urgentes. Com frequência variável nos diversos estudos, de acordo com a metodologia utilizada e definições de urgência e emergência empregados, cerca de 20% a 66% dos pacientes que se.

(28) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 26 Capítulo de revisão. apresentam ao setor o fazem por causas ditas não-urgentes, podendo ser conduzidos, a princípio, em nível primário de saúde ou em unidades menores de atendimento imediato.29,34-42 Neste grupo, destacam-se os chamados “visitadores freqüentes” que, respondendo por 7% a 30% dos casos, podem ser responsáveis por até 45% das visitas ao serviço.40,43 O perfil destes pacientes com causas não-urgentes mostra algumas semelhanças entre os estudos: são mais jovens, do sexo feminino, apresentando consultas que raramente resultam em internamento, não referenciados por médico e com sintomas de longa duração.30,34,36,38,44 Alguns (numa frequência bastante variável de 22% a 82%) acreditam realmente, no momento da consulta, que sua condição (ou da criança por quem é responsável) configura uma emergência.30,38,45,46 Mas várias outras razões estão implicadas: insatisfação com o atendimento em nível primário, acessibilidade (proximidade, dificuldade de acesso ao médico assistente ou consulta em nível primário), possibilidade de diagnóstico imediato, tratamento adequado e confiança no serviço de emergência.29,30,41,42,44-47 Em 60% dos casos, priorizou-se o tempo para o atendimento em relação ao acompanhamento regular pelo mesmo médico.40 Duas questões, portanto, parecem nortear a busca inadequada pelo setor de emergência: uma educacional (que envolve discernimento sobre o conceito de emergência e funções dos níveis de assistência) e outra relacionada a uma aparente insuficiência da atenção básica em fornecer assistência adequada. Assim, melhora do acesso e qualidade dos cuidados primários e secundários bem como da relação entre os diferentes níveis de assistência, aliados a campanhas educacionais junto à população sobre o uso apropriado dos serviços de saúde poderiam ser a solução do problema.42 A qualidade da assistência e a satisfação do usuário no nível primário demonstraram reduzir em 35% a 50% as visitas ao setor de emergência por causas não-urgentes48 e.

(29) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 27 Capítulo de revisão. projetos de implantação de sistemas de referência a partir deste setor para a atenção básica (redirecionamento), alguns com reforço coordenado neste nível, foram efetivos em reduzir o número de visitas à emergência por causas não-urgentes.43,49 Resultante de uma demanda frequentemente inadequada para a complexidade do tipo de serviço oferecido, aliada a problemas estruturais, a sobrecarga das unidades de emergência gera um cenário que acaba por prejudicar o atendimento dos casos que necessitam real tratamento de urgência.41. Neste sentido, concomitante ao aumento da. demanda, cresce também a preocupação com a qualidade do serviço prestado em emergência, buscando-se indicadores objetivos e de ampla cobertura, a partir de dados disponíveis para essa avaliação.50 Essa qualidade de serviço prestado não está associada apenas ao profissional de saúde, mas a todo um contexto que o cerca, incluindo a estrutura e organização do serviço, equipamentos e condições de trabalho adequadas. Particularmente em países em desenvolvimento, obstáculos à efetivação de serviços incluem a falta de modelos estruturados, de treinamento apropriado dos profissionais envolvidos, problemas com custos e sustentabilidade face à grande demanda.51 A diarréia aguda é causa freqüente de busca por atendimento de urgência.34,52 Complicada com desidratação grave, configura uma condição de emergência, uma vez que pode levar a choque hipovolêmico e mesmo ao óbito em poucas horas na ausência de intervenção adequada (hidratação venosa), principalmente nas crianças de baixa idade.8 Na maioria dos casos, entretanto, não há desidratação ou a condição é leve a moderada, sendo o contexto de uma emergência um ambiente hostil para a administração da HO, tratamento preconizado para estes casos. Em termos estruturais, o espaço físico é comumente restrito, para uma demanda em geral aumentada, tornando o ambiente tenso para pacientes, familiares e profissionais de saúde. Além disso, as.

(30) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 28 Capítulo de revisão. expectativas para o setor são de um atendimento rápido, de alta tecnologia e complexidade41, estes dois últimos pouco condizentes com uma terapia oral.. 2.4. Perfil do médico: conhecimento e atitude Responsável pela indicação da terapia, o médico tem sua decisão norteada pelo conhecimento das diretrizes e normas vigentes sobre o manejo da doença e sua motivação para a aplicação da mesma. Esta última encontra-se permeada por fatores extrínsecos, que incluem os determinantes estruturais e associados à relação com o binômio cuidador – criança, já mencionados anteriormente. A associação entre maior grau de conhecimento sobre a HO e sua utilização ainda é bastante controversa.13-15 Em estudo norte-americano, onde apenas 37% dos pediatras entrevistados eram realmente familiarizados com as recomendações da AAP (American Academy of Pediatrics) para o manejo da desidratação por diarréia, o grupo dito “familiarizado” com estas recomendações refere mais frequentemente o uso da HO que o grupo “não familiarizado”, em situações de desidratação leve (81% vs 66%) e moderada (25% vs 10%).15 Por outro lado, o tempo de graduação também parece influenciar no uso da HO para cenários de desidratação leve e moderada. Outro estudo realizado também entre membros da AAP com área de atuação em emergência revelou diferenças na sua indicação entre recém graduados e pediatras com maior tempo de formação. Enquanto 95% dos casos de desidratação leve e 55% dos desidratados moderados são conduzidos com HO entre os recém graduados, estas freqüências situam-se entre 86% e 33%, respectivamente, no grupo de médicos com maior tempo de formação.22 O conhecimento sobre a refutação da idéia de que a HO implica em maior tempo no setor de emergência para a reidratação, entretanto, foi baixo e semelhante entre os dois.

(31) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 29 Capítulo de revisão. grupos (19% vs 24%). Além disso, estudos de avaliação de serviço não demonstraram incremento significativo na freqüência de sua indicação após treinamento em unidades de manejo da diarréia.53-56 Houve desproporção entre o grande aumento observado no conhecimento avaliado através de testes específicos e o modesto incremento na utilização da HO.53 Estes dados sugerem que a indicação da HO envolve, além do conhecimento de sua eficácia, fatores associados possivelmente à experiência de vida e motivação do profissional. A sobrecarga nas salas emergência decorrente da demanda excessiva se reflete na insuficiência de materiais e insumos e afeta particularmente o profissional que atua neste setor. Este cenário vai de encontro ao próprio discurso de humanização do atendimento que, além do objetivo de satisfação do usuário, inclui o fornecimento de adequadas condições de trabalho ao profissional que presta este serviço nas várias áreas de assistência.57 Mais especificamente com relação às condições de trabalho, estudos recentes revelam a questão do “burnout” do profissional de saúde, particularmente o que trabalha em emergência. São componentes associados a esta síndrome: a exaustão emocional, a falta de realização profissional e a despersonalização.. 58,59. Os relatos destes. profissionais revelam principalmente sentimentos de cansaço, angústia, revolta pela sobrecarga de trabalho (frequentemente mal remunerada) e limitações de recursos diante das situações de estresse associadas ao risco de vida.59 Inquérito nacional realizado recentemente pela Sociedade Brasileira de Pediatria juntamente com a Fundação Oswaldo Cruz revelou que quase 80% dos pediatras trabalham em regime de plantão e 78% afirmam possuir sinais de desgaste profissional.60 Este desgaste físico e psíquico, resultado das situações de estresse peculiares à profissão e aliado à pressão exercida pela demanda excessiva da assistência, participa.

(32) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 30 Capítulo de revisão. como agente modificador da atitude médica, nas relações de trabalho e na interação com o paciente e seu guardião. Os relatos de inconveniência de administração da HO na prática, percepção de preferência da equipe pela terapia venosa e falta de treinamento desta em seu manejo refletem esta dificuldade nas relações de trabalho.. 2.5. Conclusões Os benefícios da HO exigem um ambiente propício para a realização da mesma – calmo, com supervisão, orientação e avaliações constantes por profissional de saúde habilitado.8,17,18 São condições ideais obtidas nos estudos que avaliam sua efetividade e que podem não ser reprodutíveis na prática das emergências de que dispomos atualmente. Nem a necessidade de hidratação/reidratação oral, apesar de configurar como condição de urgência, parece condizente com o arsenal tecnológico de uma emergência (principalmente de hospitais terciários), nem o ambiente deste setor (frequentemente tenso) lhe parece acolhedor. Neste sentido, seria correta (e realmente efetiva) a sua indicação mesmo sob condições inadequadas, inclusive de supervisão, infringindo os princípios de seu manejo? Por outro lado, seria ético não indicar um tratamento sem sofisticação e comprovadamente eficaz sob a justificativa da existência de inconvenientes à sua administração? O ambiente de emergência, gerando relações e processos de trabalho específicos, age como modificador da conduta médica por interferir com o perfil do profissional que nela atua, em sua relação com o paciente e em sua motivação para a indicação de uma terapia, baseada na crença de sua eficiência no setor..

(33) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 31 Capítulo de revisão. 2.6. Referências 1. Galvão CES, Silva AAM, Silva RA, Reis Filho AS, Novochadlo MAS, Campos GJV. Terapia de reidratação oral para diarréia aguda em região nordeste do Brasil, 19861989. Rev Saúde Pública 1994; 28: 416-22. 2. Ahmed FU, Rahman ME, Dewan S. Outcome of children rehydrated in a hospital ORT corner in Bangladesh: a follow up study. J Diarrhoeal Dis Res 1999; 17: 1721. 3. Victora CG, Bryce J, Fontaine O, Monasch R. Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy. Bull World Health Organ 2000; 78: 1246-1255. 4. Sur D, Bhattacharya SK. Acute diarrhoeal diseases: an approach to management. J Indian Med Assoc 2006; 104: 220-3. 5. Forsberg BC, Petzold MG, Tomson G, Allebeck P. Diarrhoea case management in low- and middle-income countries: an unfinished agenda. Bull World Health Organ 2007; 85: 42-8. 6. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 1-16. 7. World Health Organization, UNICEF. Clinical management of acute diarrhoea: WHO/UNICEF joint statement. Geneva: World Health Organization; 2004; 7p. 8. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. Pediatrics 1996; 97: 424-36. 9. Fonseca BK, Holdgate A, Craig JC. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 483-90..

(34) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 32 Capítulo de revisão. 10. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen TP, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children [Cochrane Review]. The Cochrane Library [Issue 1] 2007. Oxford: Update Software. 11. Ministério da saúde (BR). Assistência e controle das doenças diarréicas. Brasília; 1993:. http://www.sbp.com.br/img/manuais/Manual_Diarreicas_I.pdf.. [parte. I].. Acesso: 28/08/2007. 12. Ministério da Saúde (BR). Assistência e controle das doenças diarréicas. Brasília; 1993: http://www.sbp.com.br/img/manuais/Manual_Diarreicas_II.pdf. [parte II]. Acesso: 28/08/2007. 13. Reis EC, Goepp JG, Katz S, Santosham M. Barriers to use of oral rehydration therapy. Pediatrics 1994; 93:708-11. 14. Conners GP, Barker WH, Mushlin AI, Goepp JG. Oral versus intravenous: rehydration preferences of pediatric emergency medicine fellowship directors. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 335-8. 15. Ozuah PO, Avner JR, Stein REK. Oral rehydration, emergency physicians, and practice parameters: a national survey. Pediatrics 2002; 109: 259-61. 16. Sociedad Españhola de Urgencias de Pediatria. Utilización de la rehidratación oral em urgências: encuesta nacional. An Pediatr (Barc) 2004; 60: 243-8. 17. Atherly-Jonh YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-3. 18. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio RS, Kathy N. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115: 295-301..

(35) Terapia de reidratação oral no setor de emergência. COSTA, ADPV. 33 Capítulo de revisão. 19. Szajewska H, Hoekstra JH, Sandhu B. Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gstroenterl Nutr 2000; 30(5): 522-7. 20. Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir R et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutritional / European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46: 81-118. 21. Boyd R, Busuttil M, Stuart P. Pilot study of a paediatric emergency department oral rehydration protocol. Emerg Med J 2005; 22: 116-7. 22. Bender BJ, Ozuah PO, Crain EF. Oral rehydration therapy: is anyone drinking? Pediatr Emerg Care 2007 Sep; 23: 624-6. 23. Duggan C et al. Oral rehydration solution for acute diarrhea prevents subsequent unscheduled. follow-up. visits.. Pediatrics. 1999;. 104:. e29.. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/3/e29. Acesso: 23/07/2007. 24. Melo EMC, Assunção AA, Ferreira RA. O trabalho dos pediatras em um serviço público de urgências: fatores intervenientes no atendimento. Cad Saúde Pública 2007 Dez; 23: 3000-10. 25. Hunt RC, DeHart KL, Allison Jr EJ, Whitley TW. Patient and physician perception of need for emergency medical care: a prospective and retrospective analysis. Am J Emerg Med 1996; 14: 635-9. 26. Lovalho AF. Administração de serviços de saúde em urgências e emergências. O Mundo da Saúde 2004; 28: 160-71..

(36) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 34 Capítulo de revisão. 27. Li J, Galvin HK, Johnson SC. The “prudent layperson” definition of an emergency medical condition. Am J Emerg Med. 2002: 20: 10-3. 28. Bergeron S, Gouin S, Bailey B, Patel H. Comparison of triage assessments among pediatric registered nurses and pediatric emergency physicians. Acad Emerg Med 2002 Dec; 9: 1397-40. 29. Oktay C, Cete Y, Eray O, Pekdemir M, Gunerli A. Appropriateness of emergency department visits in a Turkish university hospital. Croat Med J 2003; 44: 585-91. 30. Afilalo J, Marinovich A, Afilalo M, Colacone A, Leger R, Unger B, Giguere C. Nonurgent emergency department patient characteristics and barriers to primary care. Acad Emerg Med 2004 Dec;11: 1302-10. 31. Bezzina AJ, Smith PB, Cromwell D, Eagar K. Primary care patients in the emergency department: who are they? A review of the definition of the ‘primary care patient’ in the emergency department. Emerg Med Australa 2005; 17: 472-9. 32. Roukema J, Steyeberg EW, Van Meurs A, Ruige M, van der Lei J, Moll HA. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency care. Emerg Med J 2006; 23: 906-10. 33. Maningas PA, Hime DA, Prker DF. The use of Soterion Rapid Triage System in children presenting to the emergency department. Emerg Med J 2006; 31: 353-9. 34. Pileggi C, Raffaele G, Angelillo IF. Paediatric utilization of an emergency department in Italy. Eur J Public Health 2006; 16:565-9. 35. Oberlander TF, Pless IB, Dougherty GE. Advice seeking and appropriate use of a pediatric emergency department. Am J Dis Child 1993; 147: 863-7. 36. Lang T, Davido A, Diakité B, Agay E, Viel JF, Flicoteaux B. Non-urgent care in the hospital medical emergency department in France: how much and which health needs does it reflect? J Epidemiol CommunityHealth 1996; 50: 456-62..

(37) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 35 Capítulo de revisão. 37. Coleman P, Irons R, Nicholl J. Will alternative immediate care services reduce demands for non-urgent treatment at accident and emergency? Emerg Med J 2001; 18: 482-7. 38. Bianco A, Pileggi C, Angelillo IF. Non-urgent visits to hospital emergency department in Italy. Public Heath 2003; 117:250-5. 39. Suruda A, Burns TJ, Knight S, Dean JM. Health insurance , neighborhood income, and emergency department usage by Utah children 1996-1998. BMC Health Serv Res 2005; 13;5: 29. 40. Moon TD, Laurens MB, Weimer SM, Levy JA. Nonemergency room utilization for an inner-city pediatric population. Pediatr Emerg Care 2005; 21: 363-6. 41. Kovacs MH, Feliciano KVO, Sarinho SW, Veras AACA. Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorro. J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 251-8. 42. Carret ML, Fassa AG, Kawachi I. Demand for emergency health service: factors associated with inappropriate use. BMC Health Ser Res 2007; 18; 7: 131. 43. Hansagi H, Allebeck P, Edhag O. Health care utilization after referral from a hospital emergency department. Scand J Soc Med 1989; 17: 291-9. 44. Ryan M, Spicer M, Hyett C, Barnett P. Non-urgent presentations to a pediatric emergency department: parental behaviours, expectations and outcomes. Emerg Med Australas 2005; 17: 457-62. 45. Truman CD, Reutter L. Care-giving and care-seeking behaviours of parents who take their children to an emergency department for non-urgent care. Can J Public Health 2002; 93: 41-6..

(38) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 36 Capítulo de revisão. 46. Doobinin KA, eidt-Davis PE, Gross TK, Isaacman DJ. Nonurgent pediatric emergency department visits: care-seeking behavior and parental knowledge of insurance. Pediatr Emerg Care 2003; 19: 10-4. 47. Woolfenden S, Ritchie J, Hanson R, Nossar V. Parental use of a paediatric emergency department an ambulatory care service. Aust N Z J Public Health 2000; 24: 204-6. 48. Brousseau DC, Hoffmann RG, Nattinger AB, Flores G, Zhang Y, Gorelick M. Quality of primary care and subsequent pediatric emergency department utilization. Pediatrics 2007; 119:1131-8 49. Wang C, Villar ME, Mulligan DA, Hansen T. Cost and utilization analysis of a pediatric emergency department diversion project. Pediatrics 2005; 116: 1075-9. 50. Guttmann A, Razzaq AP, Zagorski B, Anderson GM. Development of measures of the quality of emergency department care for children using a structured panel process. Pediatrics 2006; 118: 114-23. 51. Razzaq JA, Kellermann AL. Emergency medical care in developing countries: is it worthwhile? Bull World Health Organ 2002; 80: 900-5. 52. Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child 2001; 85: 132-42 53. Salazar-Lindo E, Chea-Woo E, Kohatsu J, Miranda PR. Evaluation of clinical management training program for diarrhea. J Diarrhoeal Dis Res 1991 Sep; 9: 22734. 54. Baig, LA, Thaver I. Does training affect quality of diarrhea case management? J Pak Med Assoc 1997; 47: 204-7..

(39) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 37 Capítulo de revisão. 55. Kundi MZ, Ahmad I, Anjum M. Evaluation of diarrhoea management of health professionals trained at Diarrhea Training Unit of Rawalpindi General Hospital. J Pak Med Assoc 1997; 47: 3-6. 56. Ibrahim S, Isani Z. Evaluation of doctors trained at Diarrhoea Training Unit of National Institute of Child Health, Karachi. J Pak Med Assoc 1997; 47: 7-11. 57. Oliveira BRG, Collet N, Viera CS. A humanização na assistência à saúde. Rev Latino-am Enfermagem 2006; 14: 277-84. 58. Albadejo R, Villanueva R, Ortega P, Astasio P, Calle ME, Dominguez V. Síndrome de burnout em el personal de enfermería de un hospital de Madrid. Rev Esp Salud Pública 2004; 78: 505-16. 59. Feliciano KVO, Kovacs MH, Sarinho SW. Sentimentos de profissionais dos serviços de pronto-socorro pediátrico: reflexões sobre o burnout. Rev Bras Saúde Matern Infant 2005; 5: 319-28. 60. Machado MH, Vaz ES. Perfil dos pediatras no Brasil: relatório final. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2001..

(40) Terapia de reidratação oral no setor de emergência. COSTA, ADPV. 38 Artigo original. 3. ARTIGO ORIGINAL†. Setor de emergência: local adequado para a terapia de reidratação oral? Auxiliadora Damianne P. Vieira da Costa1, Gisélia Alves Pontes da Silva2. Palavras-chave: Serviços Médicos de Emergência; Terapia de Reidratação Oral; Gastroenterite; Criança; Administração de Caso (Key words: Emergency Medical Services; Fluid Therapy; Gastroenteritis; Child; Case Management). Fonte de financiamento: nenhuma Conflitos de interesse: nenhum. 1. Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil. Médica, Emergência Pediátrica, Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Recife, PE, Brasil. Endereço para correspondência: Rua Antônio Valdevino Costa, 280, Bloco 4, Apto. 501, Cordeiro, Recife, PE, Brasil. E-mail: doradami@gmail.com. 2. Doutora em Pediatria, Escola Paulista de Medicina (EPM), São Paulo, Brasil. Professora, Departamento Materno-infantil, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil.. † Redigido segundo as normas do periódico The Journal of Pediatrics, especificadas em anexo e disponível em: http://www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623311/authorinstructions.

(41) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 39 Artigo original. RESUMO Objetivo: observar a aplicação da terapia de reidratação oral (TRO) para crianças com diarréia aguda na emergência, verificando características inerentes aos pacientes, médicos e à dinâmica do próprio setor como fatores determinantes em sua prática. Método: Estudo descritivo com componente analítico conduzido em duas unidades de emergência em Recife (Brasil), uma delas vinculada a um hospital-escola. Participaram do estudo 369 crianças com diarréia aguda e 43 médicos nos dois serviços. As principais variáveis foram: 1) a indicação da TRO no setor; 2) características clínicas e o tipo de serviço (com ou sem função de ensino); 3) perfil dos médicos e 4) estrutura dos serviços global e específica para a realização da TRO. Resultados: A TRO foi indicada para 35,6% (47/132) e 17,6% (6/34), respectivamente, das crianças com desidratação leve e moderada (p<0,001), sem associação com o tipo de serviço (com ou sem função de ensino), nem com a intensidade dos vômitos ou das evacuações. A maioria dos médicos relata percepção de sobrecarga importante no trabalho. Não havia sala específica para reidratação nos serviços, que foram considerados pelos médicos como inadequados em espaço físico (83,7%) e insuficientes em equipamentos (76,7%) para realização das atividades diárias. Conclusões: A subutilização da TRO em emergência para crianças com desidratação não-grave pode ser explicada por fatores que vão além do treinamento médico, como a inadequação estrutural e a dinâmica dos processos de trabalho no setor.. Palavras-chave: Serviços Médicos de Emergência; Terapia de Reidratação Oral; Gastroenterite; Criança; Administração de Caso.

(42) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 40 Artigo original. ABSTRACT Objective: to assess the use of oral rehydration therapy (ORT) for children with acute diarrheal in emergency department, analyzing characteristics within patients, physicians and site conditions as determinants in that practice. Method: Descriptive study, with analytical component, was conducted in two emergency units in Recife (Brazil), one of them regarding a teaching hospital. A total of 369 children and 43 physicians enrolled the study. Main variables were: 1) prescription of ORT; 2) clinical features and type of service (teaching or non-teaching hospital); 3) emergency physician profile and 4) department structure, global and related to ORT. Results: ORT was prescribed to 35.6% (47/132) and 17.6% (6/34), respectively, of mild and moderately dehydrated children, non-related to neither type of service (teaching or non-teaching hospital) nor vomiting or diarrhea intensity. Most physicians in two units related important overload perception in job. There was no rehydration site in none of units, that were considered by physicians with inadequate physical space (83.7%) and with insufficient equipments (76.7%) for daily activities. Conclusions: Underuse of ORT in emergency department for children with non-severe dehydration may be explained by factors beyond medical training, as structure inadequacy and work process in site.. Key words: Emergency Medical Services; Fluid Therapy; Gastroenteritis; Child; Case Management.

(43) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 41 Artigo original. LISTA DE ABREVIATURAS. AAP: American Academy of Pediatrics ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária HO: Hidratação oral HV: Hidratação venosa MS: Ministério da Saúde (Brasil) OMS: Organização Mundial de Saúde SRO: Sais de Reidratação Oral TRO: Terapia de Reidratação Oral.

(44) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 42 Artigo original. LISTA DE TABELAS. Tabela 1: Indicação de HO entre as crianças no setor de emergência de acordo com o estado de hidratação e a presença e intensidade dos vômitos e das evacuações nas últimas 12 horas.............................................................................................................. 58 Tabela 2: Orientações na alta da criança com relação ao manejo domiciliar da diarréia59 Tabela 3: Relato médico de indicação de HO para situações clínicas envolvendo crianças hidratadas ou com desidratação leve e moderada de acordo com cada serviço 60 Tabela 4: Principais inconvenientes relacionados ao uso da HO, de acordo com os médicos entrevistados em cada serviço .......................................................................... 61.

(45) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 43 Artigo original. 3.1. Introdução A diarréia aguda é causa importante de busca por atendimento no setor de emergência.1,2 O manejo de sua principal complicação, a desidratação, pode ser realizado em 90% dos casos mediante a administração da terapia de reidratação oral (TRO), que possui a mesma eficácia, é menos invasiva e implica em menores custos em relação à hidratação venosa no restabelecimento do déficit hidro-eletrolítico.3,4,5 Há uma preferência, entretanto, dos médicos que atuam em emergência pela terapia venosa, principalmente na presença de vômitos e nas situações com desidratação moderada, quando sua indicação pode ocorrer em apenas 10% a 33% dos casos.6-8 As justificativas apontadas pelos médicos envolvem aspectos relacionados às expectativas do responsável pela criança sobre a terapia, à pressão assistencial e fatores estruturais, como a falta de espaço físico apropriado e de recursos humanos treinados.6,7,9,10 Diversos fatores influenciam a implementação de protocolos e diretrizes em serviços de saúde. Assim, a funcionalidade da TRO como prática em saúde nos serviços de emergência depende: 1) do paciente, considerado sob o ponto de vista clínico, mas também das expectativas de seu guardião para o tratamento a ser instituído para uma condição que julga de urgência; 2) de conhecimento e motivação profissional por parte do médico, responsável pela indicação da terapia e 3) de suporte estrutural no próprio setor, que inclui adequação física, de suprimentos e de recursos humanos. O objetivo do presente estudo foi observar a aplicação da hidratação / reidratação oral para crianças com diarréia aguda na emergência, verificando características inerentes aos pacientes, médicos e à dinâmica do próprio setor como fatores determinantes em sua prática. Esta visão mais contextualizada, multifacetada, permite investigação em maior profundidade de um objeto que é complexo por envolver.

(46) COSTA, ADPV. Terapia de reidratação oral no setor de emergência. 44 Artigo original. questões conceituais, relações interpessoais e os processos de trabalho num setor bastante conturbado da assistência em saúde.. 3.2. Método Estudo descritivo com componente analítico conduzido de janeiro a maio de 2008, em duas unidades para o atendimento de urgência e emergência pediátrica na cidade do Recife, região Nordeste, Brasil: 1) emergência A, serviço de atenção secundária, municipal, com função basicamente assistencialista e 2) emergência B, entidade filantrópica, terciária, com atuação nas áreas de ensino, pesquisa e extensão. A pesquisa buscou: 1) caracterizar o perfil do pediatra e da estrutura de cada serviço e 2) observar o manejo de crianças com diarréia aguda, hidratadas ou com sinais de desidratação não-grave, no setor de emergência. Todos os médicos plantonistas de cada unidade foram convidados a participar do estudo, através do preenchimento de questionários que contemplavam dados relacionados ao seu perfil e atitude em relação à hidratação no setor de emergência. Para a observação do manejo de caso foram selecionadas crianças e adolescentes com idade até 14 anos apresentando episódio diarréico de início abrupto e com duração inferior a 14 dias, hidratadas ou com desidratação leve a moderada, sendo excluídas aquelas com: impossibilidade para a via oral (redução do nível de consciência, deformidades buco-maxilo-faciais, por exemplo), doenças sistêmicas graves associadas ao episódio diarréico e presença de íleo paralítico. Episódio diarréico foi definido como a presença de fezes de consistência diminuída ou aquosas, podendo estar associada ao aumento no número de evacuações num período de 24 horas3. A amostra foi consecutiva e por conveniência, incluindo crianças atendidas diariamente, no horário das sete às 19 horas, no período do estudo..