TÍTULO: INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA MENSURAR CARGA DE TRABALHO DA ENFERMAGEM E CLASSIFICAR GRAVIDADE DO PACIENTE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
TÍTULO:
CATEGORIA: CONCLUÍDO CATEGORIA:
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE ÁREA:
SUBÁREA: Enfermagem SUBÁREA:
INSTITUIÇÃO(ÕES): UNIVERSIDADE DE FRANCA - UNIFRAN INSTITUIÇÃO(ÕES):
AUTOR(ES): NATALIA APARECIDA AIRES ALMEIDA ÁVILA AUTOR(ES):
ORIENTADOR(ES): GISLAINE CRISTHINA BELLUSSE ORIENTADOR(ES):
1.
-Palavras-chave: Gravidade do Paciente; Carga de Trabalho; Enfermagem 2. INTRODUÇÃO
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é definida como um local que presta atendimento a pacientes em estado agudo ou crítico, que necessitam de cuidados especializados e permanentes. Esse setor demanda equipamentos e tecnologias avançadas, bem como uma equipe especializada e qualificada, que esteja atualizada quanto às técnicas para a prestação de assistência à pacientes em estado grave (1).
As demandas presentes nesse ambiente pedem respostas rápidas e uma visão ampla da situação-problema. Diante desse aspecto, várias técnicas de avaliação foram criadas dentro da UTI, como por exemplo, escalas, questionários, genograma, dentre outros. Tais instrumentos possibilitam a organização dos dados apresentados à equipe e mensuração da gravidade da situação, objetivando proporcionar uma melhor qualidade e eficácia nos serviços prestados (2).
Para a enfermagem, os indicadores relacionados à demanda de cuidados são essenciais para uma assistência de qualidade além de subsidiar a quantificação de profissionais nos diferentes setores, inclusive na UTI (3).
Um instrumento muito utilizado em UTI para avaliar a carga de trabalho da equipe de enfermagem e a gravidade dos pacientes internados é o Therapeutic Intervention Scoring System-28 (TISS-28). Sua primeira versão surgiu em 1974 por Cullen e colaboradores e possuía 57 itens de avaliação. Em 1983 e posteriormente em 1996 foi reformulada, culminando no modelo que é utilizado atualmente, o qual contém 28 itens de avaliação que tem por objetivo avaliar o grau de gravidade desses pacientes associados à carga de trabalho de enfermagem (4).
O TISS-28 passou a ser utilizado no Brasil no ano 2000 e desde então, apresenta-se efetivo na avaliação do processo assistencial e administrativo, possibilitando ao enfermeiro realizar avaliação do paciente em relação à complexidade do cuidado a ser prestado, viabilizando uma tomada de decisão mais assertiva por se basear em evidências (5).
Esse instrumento é constituído por sete classes de intervenções terapêuticas, e utiliza informações referentes as últimas vinte e quatro horas de internação (1). O sistema ainda classifica os pacientes em quatro diferentes tipos de grupos, denominados de classe, as quais apresentam pontuações que irão indicar a gravidade do paciente bem como a necessidade de horas de cuidados (1).
Um outro instrumento utilizado em UTI que auxilia no processo administrativo é o Nursing Activies Score (NAS), que é capaz de medir a carga de trabalho da enfermagem em UTI, além de avaliar as seguintes atividades: higiene, mobilização e posicionamento, suporte, cuidados dos familiares e pacientes, inclusive tarefas gerenciais. O NAS surge a partir de modificações do TISS-28, diante das fragilidades encontradas no mesmo (6).
Na visão da equipe de enfermagem, esses dois instrumentos (NAS e TISS-28) são ideais para mensurar o índice de gravidade dos pacientes e avaliar a carga de trabalho de enfermagem dentro da Unidade de Terapia Intensiva (7).
Diante da importância da mensuração do índice de gravidade do paciente e da carga de trabalho de enfermagem em UTI e, sabendo que o enfermeiro exerce
um valioso papel nesse cenário por ser o responsável pelo cuidado do paciente crítico, vê-se a importância acerca do conhecimento sobre os instrumentos utilizados para mensurar tais itens, para que essa avaliação não seja baseada na subjetividade e auxilie no gerenciamento das ações de enfermagem.
Portanto, este estudo se norteou a partir do seguinte questionamento: Quais instrumentos são utilizados pelos enfermeiros de UTI para classificar a gravidade do paciente e medir a carga de trabalho da enfermagem?
3. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi identificar os instrumentos mais utilizados pela enfermagem na UTI para classificação e para mensuração da carga de trabalho da enfermagem.
4. METODOLOGIA
Tratou-se de uma revisão narrativa da literatura elaborada por meio de um levantamento bibliográfico, na rede mundial de computadores de dados Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) e no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) utilizados para o levantamento dos artigos foram: Gravidade do Paciente; Carga de Trabalho; Enfermagem.
Para o levantamento dos artigos foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: textos disponíveis na íntegra, na língua portuguesa, publicados entre os anos de 2004 a 2017. Os artigos que não alcançaram os objetivos deste estudo ou não conseguiram atender os critérios mínimos foram excluídos.
O período de busca do referencial teórico foi de março a novembro de 2017 e foram selecionados 15 artigos científicos e 2 documentos oficiais disponíveis nas plataformas online dos sites do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (COREN-SP).
5. DESENVOLVIMENTO
A inadequação do dimensionamento de enfermagem submete o paciente a situações de risco, e por vários motivos favorece a ocorrência de erros nos serviços
de saúde. Desse modo a assistência livre de danos torna-se uma das principais preocupações dos serviços de saúde (8).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) é responsável por normatizar e fiscalizar o exercício da profissão de enfermagem (enfermeiros e técnicos de enfermagem) no intuito de assegurar a qualidade dos serviços e o cumprimento das diretrizes presentes na Lei de Exercício Profissional da categoria e coordenar os Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN). Ao COREN são atribuídas as funções de executar as diretrizes do COFEN, bem como fiscalizar, disciplinar e orientar as atividades inerentes à profissão de enfermagem (9).
A resolução COFEN 543/2017 teve como objetivo atualizar e estabelecer critérios mínimos no dimensionamento de quadros de profissionais de enfermagem em seus diferentes postos de atuação. Essa resolução apresenta três características que devem ser observadas para o dimensionamento adequado: características relacionadas a instituição; ao serviço de enfermagem e aos pacientes especificados e o grau de dependência da equipe de enfermagem (9).
Desde a década de 1980, têm-se pensado em estratégias de mensuração da gravidade de pacientes hospitalizados na UTI, afim de se avaliar a qualidade dos atendimentos prestados no setor. Sendo assim, pode-se observar a existência de diversos instrumentos de avaliação utilizados pelos profissionais de enfermagem dentre os quais destacam-se os que são utilizados para avaliar o grau de dependência do paciente em relação à enfermagem nos cuidados oferecidos (2,4,10,11).
Os índices de gravidade dos pacientes internados na UTI servem como indicadores quanto a: necessidade de cuidados de acordo com o nível de gravidade do paciente; evolução do estado de saúde e validade do método terapêutico utilizado; comparação de casos semelhantes com tratamentos diferenciados; desempenho do setor e comparação de dados quantitativos e; servem ainda para subsidiar a quantidade de profissionais na UTI, pois verifica-se o alto custo de uma equipe grande e também a ineficácia de uma equipe reduzida. Dentre os vários instrumentos disponíveis destacam-se os utilizados pela enfermagem: Therapeutic Intervention Score System-28 (TISS-28) e Nursing Activities Score (NAS) (4,7,11).
O TISS-28 é um instrumento que possibilita a avaliação da gravidade do paciente e também mensura a carga de trabalho da enfermagem em UTI. Foi publicado por Cullen et.al. (1974) o qual anteriormente avaliava 57 intervenções terapêuticas, passou por revisão em 1983, o qual contemplava 76 intervenções terapêuticas e culminou em sua última versão em 1996 proposta por Miranda e colaboradores, onde foi alterada sua composição reduzindo a quantidade de itens e agrupando outros para então finalmente ser estruturado em sete classes, sendo atualmente conhecido por TISS-28. Esse instrumento é utilizado para quantificar intervenções terapêuticas dividindo-as em níveis de complexidade e tempo de assistência de enfermagem. No ano de 2000, o instrumento foi traduzido e adequado à população brasileira e mesmo após quase vinte anos de sua validação ainda existem dúvidas quanto à sua aplicação (11,12).
O TISS-28 é composto por sete categorias de intervenções terapêuticas: atividades básicas, suporte ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte metabólico e intervenções específicas, as quais podem ser observadas na Figura 1. Cada pontuação do TISS-28 equivale a 10,6 minutos do tempo gasto pelos profissionais de enfermagem na realização dos procedimentos, sendo que, em um turno de 8 horas um enfermeiro pode prestar assistência para um paciente que atingiu até 46 pontos. Cada categoria é constituída por pontuações relativas as últimas 24 horas dos pacientes da UTI, esses pontos estão entre um e oito. O valor total de um escore varia de 0 a 76 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior será o número de intervenções terapêuticas e supervisão da enfermagem (13).
De acordo com o TISS-28, os pacientes são classificados em quatro classes. Classe I, de 0 a 19 pontos (Pacientes fisiologicamente estáveis e requerendo observação profilática); Classe II, de 20 a 34 pontos (Pacientes fisiologicamente estáveis, necessitando cuidados intensivos de enfermagem e acompanhamento contínuo); Classe III, de 35 a 59 pontos (Pacientes graves e instáveis hemodinâmicamente); Classe IV, mais de 60 pontos (Paciente com indicação compulsória de internação em UTI com assistência médica e de enfermagem continua e especializada) (1,12).
Este sistema permite ainda que as 28 variáveis sejam analisadas diariamente, auxiliando a delimitação de um perfil de evolução do quadro do paciente por meio da pontuação e do nível de gravidade. Entretanto, este instrumento não possibilita verificar um prognóstico do sujeito internado, mas como recurso demonstra ao profissional de enfermagem dados significativos quanto ao agravamento do caso. Cabe ainda ao profissional a atualização e treinamento na aplicação do instrumento, para que assim os dados sejam fidedignos e obtenha-se êxito (11,12).
O instrumento NAS é uma derivação do TISS-28, surge pela necessidade de suprir os itens que não estão presentes no TISS-28. Foi traduzido e validado no Brasil em 2002, utiliza os mesmos parâmetros de avaliação da carga de trabalho de enfermagem e nível de assistência do TISS-28, porém, de forma mais organizada e ampla. Destaca-se ainda por avaliar a carga de trabalho do enfermeiro independente da gravidade apresentada pelo paciente. Ressalta-se ainda que assim como o TISS-28, o NAS também pode auxiliar no dimensionamento de profissionais no setor da UTI (3,7,14).
Durante seu desenvolvimento o NAS passou por duas etapas de pesquisa. A primeira, realizada por vinte e cinco profissionais, dentre eles médicos e enfermeiros de quinze países, onde buscou-se descrever as atividades de enfermagem na UTI. A segunda etapa, composta por oito profissionais, resultou na combinação da lista de atividades de enfermagem com os itens do TISS-28 culminando em 30 itens. O resultado final da pesquisa ocorreu no atual modelo do NAS, composto por sete categorias e vinte e três itens. A validação deste instrumento possibilitou contemplar mais de 80% das atividades de enfermagem, enquanto que o TISS-28 abrange somente 43% das atividades (3).
O NAS difere-se do TISS-28 ao propor mensurar itens como: procedimentos de higiene, mobilização e posicionamento, suporte aos familiares e tarefas administrativas que envolvem o trabalho de enfermagem. As sete categorias são divididas entre: atividades básicas, suporte ventilatório, suporte cardiovascular, suporte renal, suporte neurológico, suporte metabólico e intervenções específicas (7).
Sabe-se que os casos mais graves de internação encontram-se nos leitos da UTI, local este que exige demasiado tempo de assistência devido a quadros
instáveis que surgem desde a admissão do paciente e se estendem ao longo de sua permanência na unidade. Ambos os instrumentos (TISS-28 e NAS), fazem-se importantes na atuação do enfermeiro na UTI não somente quanto aos cuidados diretos ao paciente, pois, possibilitam ainda avaliar e dimensionar o quadro de profissionais no setor com base em dados empíricos, considerando a quantidade de procedimentos terapêuticos e higiene, afim de se evitar a sobrecarga da equipe e garantir a eficácia nos cuidados ao paciente (7,16,17).
Entende-se que o excesso de trabalho da equipe de enfermagem está diretamente relacionado às diversas variáveis presentes no atendimento intensivo. Dentre eles destacam-se o uso cada vez mais frequente de equipamentos de suporte circulatório e de ventilação; gravidade e tempo de internação do paciente e mortalidade. Tais situações interferem de modo direto na assistência ao paciente e também no gerenciamento do setor. Para Altafin et al. (17), a carga de trabalho do enfermeiro é resultado das necessidades relacionadas à: disponibilidade de profissionais no setor; atividades de educação em enfermagem; administração e suporte aos familiares (16,17).
O setor de terapia intensiva demanda elevadas horas de cuidados de enfermagem e isto reflete na necessidade de reforços nos recursos humanos. Estudos levantados por Ducci et al. (7), indicaram que um enfermeiro é capaz de atender de modo integral somente um paciente por turno, assim de acordo com o NAS, o profissional disponibiliza cerca de 2/3 (70%) de tempo de assistência ao paciente. Os autores consideram ainda que altas cargas de trabalho dos enfermeiros podem estar associadas ao aumento das taxas de mortalidade na UTI e salientam a importância da utilização de instrumentos para auxiliarem na gestão do setor.
Contudo é possível compreender que a enfermagem se mantem mais tempo prestando cuidados e intervenções que outros membros da equipe de saúde. Fato este que permite observar a necessidade de avaliar o dimensionamento e a carga de trabalho de enfermagem na UTI, pois assim é possível melhorar e qualificar o serviço ofertado, além de disponibilizar de modo mais assertivo os recursos humanos, evitando altas cargas de trabalho e erros de procedimentos que colocam em risco os pacientes internados na unidade (17).
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Compreende-se, portanto, que a utilização de instrumentos de mensuração da carga de trabalho de enfermagem na UTI, faz-se importante não somente na investigação da gravidade do paciente como também no dimensionamento de pessoal. O gerenciamento da UTI (em específico) requer do profissional responsável habilidades múltiplas no sentido de atender as demandas organizacionais e assistenciais, considerando a realidade do setor e também a disponibilidade de recursos humanos com vistas a atender de modo assertivo as demandas apresentadas.
Contudo, o dimensionamento adequado da equipe possibilita: melhor gestão do setor, assistência de qualidade ao paciente, redução das taxas de mortalidade e não gera altas cargas de trabalho aos profissionais.
Entretanto, mesmo após dezesseis anos de sua validação, o TISS-28 e o NAS ainda são estudados e carecem de literatura científica. Apesar das escassas publicações de temas referentes aos instrumentos mencionados, no Brasil seu uso tem se tornado cada vez mais frequente e interessado por profissionais de enfermagem na UTI.
Desta maneira observa-se que ainda são necessárias pesquisas e atualizações quanto ao uso dos instrumentos citados neste levantamento bibliográfico, visto a grande utilização prática e pouco material teórico disponível na língua portuguesa. 7. FONTES CONSULTADAS
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