8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. , Eficácia de um programa de educação e autocuidados no controle nas disfunções temporomandibulares em mulheres, Thaís de Freitas Sampaio, Paula Cristina Jordani, Letícia Bueno Campi, Giovana Fernandes, Guilherme Braido, Daniela Aparecida de Godoi Gonçalves – ISSN 2176-9761
Eficácia de um programa de educação e autocuidados no controle nas
disfunções temporomandibulares em mulheres
Thaís de Freitas Sampaioa, Paula Cristina Jordanib, Letícia Bueno Campib, Giovana Fernandesb, Guilherme Braidob, Daniela Aparecida de Godoi Gonçalvesc. aAluna do curso de graduação em Odontologia; b Pós-graduando em Reabilitação Oral; c Professora Assistente – Campus de Araraquara - Faculdade de Odontologia. Email: thaisfsampaio@foar.unesp.br; Bolsista de Extensão PROEx
Eixo 2: “ Os Valores para Teorias e Práticas Vitais”
Resumo
Investigar o impacto que a educação e
modalidades simples de autocuidados podem ter na dor e na disfunção relacionadas às disfunções temporomandibulares (DTM) dolorosas crônicas. Métodos: Foi realizado um estudo clínico com 49
mulheres apresentando DTM dolorosa que
buscaram tratamento na Faculdade de Odontologia de Araraquara -UNESP. As voluntárias foram avaliadas por meio de anamnese e exame clínico para diagnóstico da DTM. O Research Diagnostic
Criteria for Temporomandibular Disorders
(RDC/TMD) – (Eixos I e II) foi utilizado para classificação da DTM. Também foi aplicado o questionário Oral Heath Impact Profile (OHIP-14) para avaliação do impacto da DTM qualidade de vida relacionada à saúde oral (QVrSO). A intensidade da dor foi mensurada por meio de escala visual analógica (EVA). O algômetro foi utilizado para avaliação do limiar de dor à pressão (LDP) nos músculos temporal, masseter e nas articulações temporomandibulares. A amostra foi dividida em 3 grupos de maneira aleatória, cada grupo recebeu um tipo de tratamento na primeira das 3 visitas realizadas. O grupo controle (C) passou apenas pelas avaliações; o grupo educação (E) recebeu instruções sobre DTM (definição, etiologia, estruturas envolvidas); o grupo autocuidados (AC) recebeu instruções para realização de termoterapia, auto-massagem e exercícios para serem feitos em casa. Os dados foram analisados por meio dos testes ANOVA ou Kruskal-Wallis. Resultados: Não foram observadas diferenças significantes para a média da EVA (objetivo primário) entre os grupos. Houve redução significante da pontuação do OHIP e aumento do LDP nos masseteres, para o grupo AC comparado
com os outros grupos. Conclusão: Os
procedimentos de AC são efetivos para o controle
da sensibilidade dolorosa dos músculos
masseteres e na disfunção relacionadas às DTM dolorosas.
Palavras Chave: Dor Orofacial, Assistência Paliativa, Autocuidado.
Abstract:
To investigate the impact of education and simple self-care procedures on pain and dysfunction related to chronic painful temporomandibular disorders (TMD). Methods: A clinical study was performed with a sample of 49 women presenting painful TMD, who sought treatment at the
Araraquara School of Dentistry-UNESP.
Anamneses and clinical examination were applied for the TMD diagnosis. TMD were classified according to the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC / TMD) - (Axis I and II). Also, the questionnaire Oral Heath Impact Profile (OHIP-14) was applied for analyzing the impact of TMD on the patient’s quality of life related to the oral health. Pain intensity was assessed using the visual analog scale (VAS). The pressure pain threshold (PPT) was determined using a pressure algometer in the temporal, masseter and
temporomandibular joints. The sample was
randomly stratified into 3 groups, and each group received a different approach during the first of the three visits. The control group (C) was evaluated only; the education group (E) received instructions
about TMD (definition, etiology, involved
structures); the self-care group (AC) was instructed to conduct thermotherapy, self-massage and exercises to be done at home. Data were analyzed using ANOVA or Kruskal-Wallis test. Results: There were no significant differences for the average of VAS (primary endpoint) between the groups. We found a significant reduction in the OHIP scores and an increased on PPT in the masseter of the AC group compared with the other groups. Conclusion: AC procedures are effective for controlling pain sensitivity of masseter muscles and dysfunction related to painful TMD.
8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. , Eficácia de um programa de educação e autocuidados no controle nas disfunções temporomandibulares em mulheres, Thaís de Freitas Sampaio, Paula Cristina Jordani, Letícia Bueno Campi, Giovana Fernandes, Guilherme Braido, Daniela Aparecida de Godoi Gonçalves – ISSN 2176-9761
Keywords: Orofacial Pain, Palliative Care, Self Care.
Introdução
Dores crônicas são condições altamente
prevalentes, com grande impacto na saúde dos indivíduos, nos serviços de saúde e na sociedade, além de apresentarem importantes dificuldades em seus tratamentos. São definidas como um grupo heterogêneo de condições clínicas, sendo uma
minoria associadas com alterações estruturais
específicas, e muitas coexistentes com dores em outras áreas anatômicas 1. A IASP (Associação
Internacional para Estudo da Dor) define dor crônica como aquela presente por mais de 3 meses sem lesão estrutural que a justifique 2.
Assim como outras dores musculoesqueléticas, se não forem detectadas no início ou se não forem
tratadas com sucesso, a disfunção
temporomandibular (DTM) aguda pode se tornar crônica, causando maior comprometimento na qualidade de vida dos pacientes e levando a implicações econômicas para o indivíduo, o sistema de saúde e a sociedade. DTM refere-se a um grupo
de alterações no sistema mastigatório
caracterizadas pela presença de dor na articulação temporomandibular (ATM) e ou nos músculos mastigatórios, som articular, e desvios ou restrições dos movimentos mandibulares 3.
A dor crônica afeta negativamente a saúde
emocional dos indivíduos 4,5. Os fatores
psicossociais freqüentemente mantêm e exacerbam os sintomas de dor 6. Além disso, alterações
psicológicas e emocionais são
condições comórbidas com as dores crônicas 4,7.
Devido à relevante inter-relação entre sintomas físicos e emocionais há crescente busca pelo modelo integrativo, o qual em dor crônica se traduz na abordagem psicossocial para o tratamento de tais condições 8. Tal abordagem oferece igual
ênfase no tratamento de fatores físicos e emocionais evidentes nas dores crônicas, levando a melhoras substanciais 6.
A literatura científica tem demonstrado que modalidades comportamentais e educacionais são ferramentas úteis e efetivas no tratamento de condições de dor crônica, inclusive da DTM 9,10. Tais
abordagens derivam da aplicação de teorias da ciência comportamental e de métodos para mudar a percepção e avaliação da dor, e para melhorar ou eliminar o sofrimento e as alterações psicossociais que acompanham as dores persistentes. São consideradas
modalidades biocomportamentais para dor crônica
o biofeedback, técnicas de relaxamento, de
modificação comportamental, terapia cognitivo-comportamental, educação e hipnose 11.
Objetivo
O objetivo do presente estudo foi avaliar o impacto que a educação e modalidades simples de autocuidados podem ter na dor e na disfunção relacionadas à DTM dolorosa crônica.
Material e Métodos
Foi conduzido um estudo clínico controlado, randomizado (ECR), duplo-cego. A amostra foi constituída por 49 mulheres apresentando DTM dolorosa que procuraram tratamento na Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, e foram atendidas no projeto de extensão “Grupo de Assistência, Pesquisa e Estudo em Dor Orofacial e Cefaleia (GAPEDOC)”. A DTM foi diagnosticada por meio de entrevista preliminar e classificada usando o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)- Eixos I
e II. Além disso, o questionário Oral Heath Impact
Profile (OHIP-14) foi aplicado para avaliação do
impacto das DTM nas atividades diárias e função mandibular dos pacientes. A intensidade da dor foi mensurada por meio de escala visual analógica (EVA). O limiar de dor à pressão (LDP) foi avaliado por meio de algometria nos músculos temporal, masseter e nas ATMs. O protocolo de tratamento envolveu 3 visitas mensais, quando as voluntárias recebiam as instruções de educação e de autocuidados por meio de vídeo e material ilustrativo impresso. A amostra foi aleatoriamente dividida em 3 grupos de acordo com o tipo de tratamento que recebiam na primeira sessão: grupo controle (C)- apenas avaliações; grupo educação (E)- sessão de educação sobre DTM; e grupo autocuidados (AC)- recebiam instruções para termoterapia, auto-massagem e exercícios para serem feitos em casa. A amostra foi estratificada de acordo com a presença de DTM dolorosa para análise das variáveis demográficas. As comparações foram feitas entre os grupos controle (C), educação (E) e
autocuidados (AC). Para as variáveis com
distribuição normal, as médias foram comparadas por meio do ANOVA. Para dados não paramétricos,
8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. Eficácia de um programa de educação e autocuidados no controle nas disfunções temporomandibulares em mulheres, Thaís de Freitas Sampaio, Paula Cristina Jordani, Letícia Bueno Campi, Giovana Fernandes, Guilherme Braido, Daniela Aparecida de Godoi Gonçalves – ISSN 2176-9761
foi aplicado o teste de Kruskal Wallis. O nível de significância foi de 5%.
Resultados e Discussão
Foram avaliadas 246 voluntárias, sendo que
171 não preenchiam os critérios de inclusão e por isso não foram convidadas para participar do
estudo. Dentre as 75 voluntárias alocadas
aleatoriamente em um dos três grupos de
tratamento, 26 desistiram de participar do
estudo durante o período de acompanhamento. A maioria das desistências ocorreu por dificuldades pessoais das voluntárias para comparecerem aos retornos (problemas com horário de trabalho e financeiros).
A tabela 1 do anexo 1 apresenta as características sócio-demográficas e clínicas da amostra inicial de acordo com os grupos de tratamento para o qual as voluntárias foram alocadas. Os grupos foram pareados pela idade. A tabela 2 apresenta os objetivos primários e secundários de acordo com o grupo de tratamento. Foi observada diferença significante (p=0,026) na comparação das médias de redução da pontuação do OHIP. O grupo AC apresentou maior redução na pontuação (-8,5) quando comparado com o grupo C (-2,7) e E (-1). O mesmo padrão foi observado para o LDP (p=0,04), com aumento significante dos valores no grupo AC (0,2) em comparação com os grupos C 0,06) e E (-0,1). Não houve diferença significante nos LDP da ATM e Temporal para nenhum dos tempos de avaliação (p>0,05).
A Figura 1 apresenta a frequência de voluntárias nas categorias das variáveis Graduação de Dor Crônica (sem DTM; Grau 1 e 2; Grau 3 e 4), Depressão
(Ausente; Presente) e Somatização (Ausente;
Presente), nas avaliações iniciais e após 1 mês de tratamento. É possível observar que há uma melhora das voluntárias em geral nos 3 aspectos avaliados.
Houve um aumento da frequência de voluntárias sem DTM ou com Grau 1 e 2, enquanto houve uma redução na frequência de voluntárias classificadas com DTM Grau 3 e 4. O mesmo foi observado para
as variáveis depressão e somatização, com
aumento das voluntárias classificadas como
depressão e somatização ausentes, e redução na frequência daquelas classificadas como presentes.
O presente estudo teve como
objetivo comparar a eficácia de procedimentos de autocuidados e da educação no controle da DTM
dolorosa. O objetivo primário foi a redução
da intensidade da dor de acordo com a EVA. Nesse
aspecto não foram observadas diferenças
significantes entre os grupos C, E e AC. Houve
diferença significante das médias de redução da pontuação do OHIP, apontando para melhora da qualidade de vida relacionada à função oral no grupo AC. Foi também observado aumento significante do LDP dos masseteres no grupo AC, indicando que esse grupo apresentou redução da sensibilidade dolorosa em tais músculos.
É amplamente aceito que as intervenções nos cuidados com a saúde devem ser baseadas em fortes evidências que justifiquem sua indicação. Na
área da dor orofacial/DTM, os dentistas
frequentemente tendem a focar na correção dos fatores mecânicos como apertamento dentário e maloclusão que podem estar presentes em pacientes com essas condições dolorosas, e assim propondo alterações irreversíveis aos pacientes 12.
Entretanto, tem sido demonstrado pouco ou nenhum benefício de tratamentos irreversíveis em tais condições de dor 13,14. Adicionalmente, há fortes
evidencias de que condições de dor orofacial crônicas podem ter fatores emocionais influenciando sua etiologia 12. Várias modalidades de tratamentos
conservadores têm sido recomendadas, incluindo terapias físicas, exercícios, treinamento postural, controle de hábitos parafuncionais e intervenção
cognitiva comportamental 3,15. Educação,
aconselhamento e instrução de autocuidados
incluem o grupo de intervenções conservadoras e reversíveis altamente indicada pela segurança e eficácia que apresentam 3,16,17.
A intensidade da dor é a variável mais usada nos estudos por ser facilmente conceituada, de relato confiável pelos indivíduos e por ser considerada
uma medida robusta 18. Em concordância com esse
conceito, o guia conhecido
como Initiative on Methods, Measurement, and Pain
Assessment in Clinical Trials (IMMPACT),
recomenda que a intensidade da dor seja a variável central na avaliação da dor em ensaios clínicos
19. Entretanto, a dor é uma experiência que pode
variar entre os indivíduos, e outros aspectos devem ser avaliados como a frequência, duração e as dimensões sensoriais e afetivas 16,20,21,22.
Nossos resultados apontaram diferença significante na média de redução da pontuação do OHIP e aumento do LDP nos masseteres. O grupo que recebeu instruções de autocuidados apresentou melhores pontuações em ambos os aspectos. O OHIP é um instrumento que mensura a qualidade de vida relacionada à saúde oral (QVrSO) 23,24.
Tem sido utilizado em amostras de pacientes com
DTM apontando para redução da QVrSO na
presença dessa condição 25,26,27. A melhora
significante na pontuação do OHIP no grupo AC, aponta para possível influência dos procedimentos
ensinados à essas voluntárias. Massagem,
exercícios de alongamento e fortalecimento dos
músculos da mastigação e aplicação
8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. Eficácia de um programa de educação e autocuidados no
eficazes para o controle da DTM. Embora não tenhamos observado redução significante na intensidade da dor, a melhora da QVrSO indica uma melhora da condição geral, da percepção da dor e melhora na função. Tais parâmetros são de grande relevância clínica.
Outro achado relevante foi a redução do LDP nos músculos masseteres no grupo AC. Essa redução indica menor sensibilidade à dor nesses músculos, que são intimamente relacionados com a DTM. Os procedimentos de autocuidados parecem ter melhorado a condição dos mesmos com redução da sensibilidade dolorosa 16,28,39.
Nossos achados devem ser interpretados com alguns cuidados. A amostra apresenta tamanho reduzido devido à dificuldade de encontrarmos pacientes que preenchessem os critérios de inclusão. Além disso, tivemos várias desistências durante a condução do protocolo, principalmente devido à frequente dificuldade das voluntárias em comparecer às consultas por problemas com horário de trabalho e também limitações financeiras. Outra dificuldade foi o controle sobre a realização em casa dos procedimentos de autocuidados.
Por outro lado, os pontos positivos desse estudo incluem o fato de que foi um estudo randomizado, duplo-cego, placebo controlado. As instruções de educação e autocuidados eram oferecidas às voluntárias por meio de um vídeo, garantido assim que as informações fossem sempre passadas de maneira idêntica. Além disso, era oferecido um
folder com explicações detalhadas incluindo
fotografias, facilitando assim a execução dos procedimentos em casa. A mesma pesquisadora realizou todas as avaliações, e essa não tinha conhecimento sobre qual o grupo de tratamento as
voluntárias pertenciam, garantindo avaliações
isentas de vieses.
Conclusões
De forma geral, podemos concluir que os
procedimentos envolvendo educação e
autocuidados colaboram na melhora da condição geral relacionada à DTM dolorosa dos músculos masseteres, reduzindo a intensidade relatada pelas pacientes. Tais procedimentos são totalmente reversíveis, não-invasivos e de baixo custo. Assim, devem acompanhar quaisquer outras modalidades de tratamento para DTM dolorosa, ou ainda serem o tratamento de escolha nesses casos.
Agradecimentos
Agradecemos a PROEX pela Bolsa de Extensão concedida à aluna de graduação Thais de Freitas Sampaio.
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8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. Eficácia de um programa de educação e autocuidados no Anexo 1
Tabela 1: Dados demográficos e clínicos de acordo com os grupos de tratamento
1 Grupo Controle n=18 2 Grupo Educação n=16 3 Grupo Autocuidados n=15 Total n=49 Teste Estatístico p Idade (anos) Média (DP) 34,7 (8,5) 42,4 (12,5) 40,5 (10,8) 39 (10,9) p=0,098* Escolaridade n(%) Ensino Fundamental 4 (26,7) 6 (40) 5 (33,3) 15 (100) Ensino Médio 5 (33,3) 6 (40) 4 (26,7) 15 (100) p=0,655# Ensino Superior 9 (47,4) 4 (21,1) 6 (31,6) 19 (100) Estado Civil n(%) Solteira 8 (53,3) 2 (13,3) 5 (33,3) 15 (100) Casada 6 (27,3) 10 (45,5) 6 (27,3) 22 (100) p=0,133# Divorciada 4 (50) 1 (12,5) 3 (37,5) 8 (100) Viúva 0 3 (75) 1 (25) 4 (100) Grau de Dor Crônica Eixo II/RDC-TMD n (%)
Grau 1 e 2 12 (40) 8 (26,7) 10 (33,3) 30 (100)
p=0,532# Grau 3 e 4 6 (31,6) 8 (42,1) 5 (26,3) 19 (100)
Intensidade Dor Face
(EVA) 4,3 (3,1) 4,9 (2,5) 4,3 (2,3) 4,5 (2,6) p=0,744 €
Limiar Dor Pressão Média (DP)
ATM 0,99 (0,6) 1,13 (0,46) 0,85 (0,44) 0,99 (0,52) p=0,583€ Masséter 0,98 (0,57) 0,87 (0,34) 0,75 (0,30) 0,87 (0,43) p=0,321* Temporal 1,09 (0,67) 1,08 (0,37) 1,15 (0,62) 1,10 (0,56) p=0,745€
8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. Eficácia de um programa de educação e autocuidados no controle nas disfunções temporomandibulares em mulheres, Thaís de Freitas Sampaio, Paula Cristina Jordani, Letícia Bueno Campi, Giovana Fernandes, Guilherme Braido, Daniela Aparecida de Godoi Gonçalves – ISSN 2176-9761
Tabela 2: Objetivos primários e secundários de acordo com o grupo de tratamento na amostra per-protocolo.
APP: análise per-protocol; *Teste Kruskal-Wallis; # ANOVA
Nota: Valores negativos das medias T2-T1 denotam uma redução daquele sintoma ou parâmetro na segunda avaliação quando comparado com a primeira avaliação.
APP 1 Grupo Controle n=18 2 Grupo Educação n=16 3 Grupo Autocuidados n=15 Total n=49 Teste Estatístico P Ob jetiv o P rimá rio
Intensidade Dor Face (EVA) Média (DP) Início 4,4 (3,1) 4,9 (2,5) 4,3 (2,3) 4,5 (2,6) p=0,744* Após 1 mês 3,5 (3) 4,2 (2,9) 2,7 (2,5) 3,5 (2,8) p=0,419* Após 2 meses 3,1 (3,1) 4,3 (3,4) 3,9 (3,1) 3,8 (3,2) p=0,446* Média T2-T1 -0,8 (2,9) -0,7 (3,2) -1,6 (3,2) -1 (3) p=0,623* Ob jetiv o s S ec u n d ário s
Função Mandibular (RDC/TMD Eixo2-4) - Média (DP)
T1 0,4 (0,2) 0,6 (0,4) 0,5 (0,2) 0,5 (0,3) p=0,127* T2 0,4 (0,3) 0,5 (0,2) 0,5 (0,2) 0,5 (0,3) p=0,912# T3 0,4 (0,3) 0,5 (0,2) 0,4 (0,2) 0,4 (0,2) p=0,739# Média T2-T1 0,04 (0,2) -0,1 (0,5) -0,05 (0,2) -0,03 (0,3) p=0,392# OHIP - Média (DP) T1 20,7 (11,4) 20 (8,9) 26,5 (8,9) 22,2 (10,1) p=0,122* T2 17,8 (11,5) 19,4 (8,9) 21 (10,6) 19,1 (10,2) p=0,060* T3 18,8 (12,6) 20,4 (9,5) 22,5 (8) 20,3 (10,4) p=0,686# Média Redução -2,7 (4,9) -1 (4,4) -8,5 (9,3) -3,4 (6,4) p=0,026# comparando E x AC LDP Masseteres Média (DP) T1 1 (0,6) 0,9 (0,3) 0,8 (0,3) 0,9 (0,4) p=0,321# T2 0,9 (0,7) 0,8 (0,3) 1 (0,5) 0,9 (0,5) p=0,666# T3 0,8 (0,4) 0,9 (0,2) 1 (0,3) 0,9 (0,3) p=0,577# T2-T1 -0,06 (0,3) -0,1 (0,3) 0,2 (0,4) 0,01 (0,4) p=0,044# comparando E x AC
8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, 2015. Eficácia de um programa de educação e autocuidados no
Figura 1: Distribuição das pacientes de acordo com a graduação da dor crônica, depressão e somatização no início e após 1 mês de tratamento.
