i PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE DA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
ROGERIO GOMES FURTADO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DO VENTRÍCULO DIREITO NA FORMA INDETERMINADA DA DOENÇA DE CHAGAS PELO ECOCARDIOGRAMA
Projeto de Pesquisa apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da
Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Salvador Rassi
ii UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE-UFG
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DO VENTRÍCULO DIREITO NA FORMA INDETERMINADA DA DOENÇA DE CHAGAS PELO ECOCARDIOGRAMA
Aluno: Rogério Gomes Furtado
Médico Ecocardiografista da Clínica CDI e HC-UFG Orientador: Prof. Dr. Salvador Rassi
iii BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Aluno (a): Rogério Gomes Furtado Orientador (a): Prof. Dr. Salvador Rassi
Membros:
1. Professora Dra Minna Moreira Dias Romano 2. Prof. Dr. Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza 3. Prof. Dr. Abrahão Afiúne Neto
iv
Dedico este trabalho
Ao meu pai, Joaquim, pelo bom exemplo de pai que foi durante toda a vida, na qual sempre busco seguir. A minha mãe Donizete Maria(detinha)pelo seu amor e apoio incondicional. Aos meus irmãos Rodrigo e Vívia pela amizade e apoio a todos os momentos. À minha esposa Samanta, que com seu carinho e amor, me enche de entusiasmo para realizar meu trabalho. Aos meus filhos Ana Júlia e João Lucas, meu obrigado pela oportunidade de ser pai de vocês.
v AGRADECIMENTOS
Agradeço ao prof. Dr. Salvador Rassi, orientador pela atenção, paciência ,incentivo e ensinamentos adquiridos durante a realização desta tese. Obrigado pelos princípios básicos ensinados para a realização de uma pesquisa com o devido rigor científico.
Aos professores Dra. Minna Moreira Dias Romano, Dr Oswaldo César de Almeida Filho e Dr André Schmidt pelos conhecimentos adquiridos desde o início da minha formação em ecocardiografia e cardiologia. Como agradecimento e reconhecimento pelos excelentes e dedicados profissionais que são, agradeço convidando os senhores a participarem desta pesquisa.
Ao prof. Dr. Virgínio Cândido Tosta Souza, que na verdade, considero muito mais do que um amigo, um segundo pai, agradeço pelo grande exemplo profissional que sempre procurei seguir. Muito obrigado por tudo que você e sua família sempre me deram, pelo apoio durante os meus seis anos de faculdade de medicina, na qual morei por um ano na sua residência e pela amizade que ficou após esse período.
Aos meus amigos Leonardo e Moisés, agradecimentos pelo incentivo, amizade e ajuda nos momentos difíceis da realização deste trabalho.
Agradeço a equipe de enfermagem do Laboratório de Ecocardiografia do Hospital das Clínicas da UFG, em especial as senhoritas Lígia e Penha pela inestimável ajuda no manejo dos pacientes e na coleta de dados da pesquisa.
Aos meus amigos e colegas de trabalho Luiz Rassi Jr, Colandy Nunes, Fábio Turco, Luciano Melato e Daniela Rassi pelo incentivo, amizade e solidariedade.
Obrigado a todos os funcionários da pós-graduação pelas orientações, paciência e imensa boa vontade em ajudar na realização desta pesquisa.
Ao professor Dr Alehandro Luquesi e funcionários do Laboratório de Chagas pela atenção e fornecimento dos prontuários dos pacientes com FIDC.
Aos pacientes, meu agradecimento especial pela imensa paciência na colaboração desta pesquisa.
3 SUMÁRIO
1.0 Listas de abreviaturas e siglas ... 06
2.0 Resumo da dissertação da tese ... 09
2.1 Resumo ... 09
2.2 Abstract ...10
3.0 Introdução e caracterização do problema ... 12
4.0 Revisão da literatura ...14
4.1 Revisão sobre doença de Chagas e formas clínicas ... 14
4.2 Anatomia e fisiologia do ventrículo direito ... 18
4.3 Avaliação ecocardiográfica do ventrículo direito ao bidimensional e Doppler .... 19
4.3.1 Avaliação ecocardiográfica da função sistólica do ventrículo direito ... 20
4.3.1.1 Índice de performance miocárdica direita ... 21
4.3.1.2 Mobilidade do anel tricuspídeo ... 24
4.3.1.3 Mudança de área fracional do ventrículo direito ... 25
4.3.1.4 Doppler tecidual ... 26
4.4 Avaliação ecocardiográfica da função diastólica do ventrículo direito ... 27
4.4.1 Avaliação da função diastólica com Doppler pulsado e Doppler tecidual ... 27
4.4.2 Avaliação do átrio direito ... 29
4.4.3 Avaliação da pressão do átrio direito ... 30
4.4.4 Avaliação do fluxo na veia hepática ... 31
4.5 Avaliação da pressão sistólica da artéria pulmonar ... 32
5.0 Justificativa ... 34
6.0 Objetivo ... 35
6.1 Objetivo geral ... 35
6.2 Objetivos específicos ... 35
7.0 Metodologia ... 36
7.1 Descrição e população do estudo ... 36
7.1.1 Local e tempo do estudo ... 38
7.1.2 Seleção dos pacientes ... 38
4
8.0 Parâmetros estatísticos ...43
8.1 Amostra ... 43
8.2 Análises estatísticas ... 43
9.0 Resultados ... 45
9.1Características clínicas dos grupos I e II ... 45
9.2 Características das variáveis ecocardiográficas do VE entre os grupos I e II ... 45
9.3 Características laboratoriais bioquímicas e sorologias entre os grupos I e II ... 46
9.4 Características das variáveis ecocardiográficas do VD entre os grupos I e II ... 48
9.5 Prevalência da disfunção sistólica do VD ... 49
9.6 Correlação da onda S do Doppler tecidual com a idade ... 51
9.7 Prevalência de disfunção global do ventrículo direito (Índice de Tei) ... 52
9.8 Prevalência de disfunção diastólica do ventrículo direito ... 53
9.9 Parâmetros das dimensões, pressão do átrio direito e pressão sistólica da artéria pulmonar ... 54
10.0 Discussão ... 55
10.1 Características clínicas dos grupos I e II ... 55
10.2 Característcas das variáveis ecocardiográficas do VE entre os grupos I e II ... 55
10.3 Características laboratoriais bioquímicas e sorologias entre os grupos I e II ... 55
10.4 Carascterísticas das variáveis ecocardiográficas do VD entre os grupos I e II .. 56
10.5 Prevalência de disfunção sistólica do ventrículo direito ... 57
10.6 Correlação da onda S com a idade ... 58
10.7 Prevalência de disfunção global do ventrículo direito ... 58
10.8 Prevalência de disfunção diastólica do ventrículo direito ... 59
10.7 Parâmetros das dimensões e pressão do átrio direito e pressão sistólica da artéria pulmonar ... 59 11.0 Conclusões ... 60 12.0 Considerações finais ... 61 13.0 Limitações do estudo ... 61 14.0 Referências bibliográficas ...62 15.0 Anexos ... 71
15.1 Anexo1 (normas da revista científica na qual o artigo foi submetido) ...71
5
16.1 Apêndice de ficha cadastral dos pacientes ... 72
16.2 Apêndice de TCLE ... 74
16.3 Apêndice de Kolmogorov-Smirnov ... 78
16.4 Apêndice do artigo (língua portuguesa) ...79
16.5 Apêndice do artigo (inglês) ...100
6 1.0 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A: Onda diastólica tardia (atrial) do fluxo transtricuspídeo aferida pelo Doppler pulsado AD: Átrio direito
ADF: Área diastólica final ASF: Área sistólica final
AAD: Área do AD no final da sístole
ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association AR: Alteração do relaxamento
a’: Velocidade da onda diastólica tardia aferida pelo Doppler tecidual ABC: Arquivos Brasileiros de Cardiologia
ASE: American Society of Echocardiography/Sociedade Americana de Ecocardiografia A4C: Apical de 4 câmaras
CDI: Centro de Diagnóstico por Imagem CEP: Comitê de Ética e Pesquisa
CSDE:Canadian Society of Echocardiography/Sociedade Canadense de Dopplerecocardiografia
CVCI: Colabamento da VCI DAC: Doença arterial coronariana DEC: Dopplerecocardiograma
DDVE: Dimensão diastólica do ventrículo esquerdo DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica
DT: Doppler tecidual DP: Doppler pulsado DC: Doppler contínuo
E: Onda diastólica inicial do fluxo transtricuspídeo aferida pelo Doppler pulsado e’: Velocidade da onda diastólica inicial aferida pelo Doppler tecidual
ESC: European Society of Cardiology/Sociedade Européia de Cardiologia ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ECG: Eletrocardiograma Eco: Ecocardiograma
7 FC : Frequência cardíaca
FIDC: Forma indeterminada da doença de Chagas FEVD: Fração de ejeção do ventrículo direito FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo G1: Grupo 1(grupo normal)
G2: Grupo 2 (forma indeterminada da doença de Chagas) HB : Hemoglobina
Hg: Mercúrio
HC-UFG: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás HAI: Hemaglutinação indireta
HAP: Hipertensão arterial pulmonar
HAPP: Hipertensão arterial pulmonar primária HAS: Hipertensão arterial sistêmica
IFI: Imunofluorescência indireta IGG: Imunoglobulina G
IPMD: Índice de performance miocárdica direita IRC: Insuficiência renal crônica
ISC: Índice de superfície corporal ITei: Índice de Tei
IT: Insuficiência tricúspide JSC: Janela subcostal ms: Milisegundos mm: Milímetros
MODO M: Modo mono ou unidimensional MAT: Mobilidade do anel tricuspídeo MAF: Mudança de área fracional MG: Minas Gerais
Onda S: Onda sistólica do Doppler tecidual PSAP: Pressão sistólica da artéria pulmonar PDAP: Pressão diastólica da artéria pulmonar PMAP: Pressão média da artéria pulmonar
8 PEL: Projeção paraesternal longitudinal
PET: Projeção paraesternal transversal PP: Padrão pseudonormal
PR: Padrão restritivo PAD: Pressão do AD
REED: Radiografia do esôfago, estômago e duodeno
RR intervalo: Intervalo de onda RR do complexo QRS ao ECG SAAF: Síndrome do anticorpo antifosfolípide
SAE: Sociedade americana de ecocardiografia SIV: Septo interventricular
TFA: Tempo de fechamento-abertura da valva tricúspide TE: Tempo de ejeção
T4F: Tetralogia de Fallot
TGA: Transposição das grandes artérias TCIV: Tempo de contração isovolumétrica TRIV: Tempo de relaxamento isovolumétrico TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido TD: Tempo de desaceleração
TSH: Hormônio tireoestimulante USP: Universidade de São Paulo V: Velocidade
VD: Ventrículo direito VE: Ventrículo esquerdo
VAD: Volume absoluto do átrio direito VIAD: Volume indexado do AD
VSVD: Via de saída do ventrículo direito. VCI: Veia cava inferior
VSVH: Velocidade da onda sistólica do fluxo na veia hepática VDVH: Velocidade da onda diastólica do fluxo na veia hepática
VDRVH: Velocidade da onda diastólica reversa do fluxo na veia hepática VN: Valor normal
9 vs: Versus
KS: Kolmogorov-Sminorv 2D: Bidimensional
3D: Tridimensional
2.0 RESUMO DA DISSERTAÇÃO DA TESE
2.1 RESUMO DO TEXTO
Furtado, RG; Rassi, S. Avaliação da função do ventrículo direito na forma indeterminada da doença de Chagas pelo ecocardiograma. Goiânia, 2012. Dissertação de mestrado – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás.
Título: Avaliação da função do ventrículo direito na forma indeterminada da doença de Chagas pelo ecocardiograma
Objetivo: Avaliar a prevalência de disfunção sistólica e diastólica do Ventrículo Direito (VD) em pacientes com forma indeterminada da doença de Chagas (FIDC) e comparar com pacientes assintomáticos sem esta patologia.
Métodos: Estudo observacional, caso-controle, descritivo e de prevalência, na qual 91 pacientes foram divididos em dois grupos: grupo I (normal com n = 31) e grupo II (FIDC/normalidade cardíaca n = 61). Foram realizados nos pacientes adultos Dopplerecocardiograma 2D, aplicando os critérios de avaliação da função sistólica e diastólica do VD.
Resultados: As características gerais de ambos grupos foram : idade (39,73 ± 12,94 vs 45,32 ± 12,36 com p = 0,071), peso em Kg (71,29 ± 14,91 vs 67,66 ± 12,37 com p = 0,270), altura em cm (159,24 ± 32,63 vs 156,88 ± 30,56 com p = 0,749), índice de superfície corpórea (ISC) (1,77 ± 0,24 vs 1,69 ± 0,19 com p = 0,174), sexo feminino (24/77,4% vs 45/73,8% com p = 0,190), frequência cardíaca (FC) em bpm ( 71,90 ± 10,43 vs 70,36 ± 9,83), dimensão diastólica do VE ( DDVE) em mm ( 46,71± 5,21 vs 46,05 ± 5,22) e fração de ejeção do VE ( % por Teicholz) (73,55 ± 6,66 vs 73,56 ± 7,35). A prevalência da disfunção sistólica do VD em pacientes normais e FIDC, utilizando critérios como Mudança de Área Fracional (MAF) < 35%, Mobilidade do Anel Tricuspídeo (MAT) <
10
16mm e velocidade da onda sistólica ao Doppler tecidual (ondaS) < 10 cm/s foi: MAF (- /0,0% vs 1/0.6% com p = 0,663), MAT (- / 0,0% vs - / 0,0% com p = 1,00) e onda S (2/6,4% vs 16/26,0% com p = 0.016). Houve fraca correlação (r = 0,31) entre a idade e a onda S (p = 0,019). A prevalência da disfunção global do VD no grupo I e II respectivamente foi: Índice de Performance Miocárdica Direita do Doppler Tecidual IPMD do DT (5/16,1% vs 17/27,8% com p =0,099) e IPMD do Doppler Pulsado DP:(19/61,3% vs 42/68% com p= 0,141), sem diferença estatística significativa entre os grupos. A prevalência de disfunção diastólica do VD nos grupos I e II respectivamente, conforme os critérios estabelecidos pelas diretrizes 43: alteração do relaxamento AR (- / 0,0%
vs 4 / 6,0%, p = 0,187), padrão pseudonormal PP (-/ 0,0% vs -/ 0,0%, p =1,00) e padrão restritivo PR (-/0,0% vs -/0,0%, p = 1,00), sem diferenças significativas de disfunção diastólica em ambos grupos.
Conclusão: A prevalência de disfunção sistólica do VD foi estimada em 26% (velocidade da onda S em comparação a outras variáveis com p significante e fraca correlação entre a velocidade da onda S e idade) e não foram observados critérios estatisticamente significantes para disfunção diastólica e global entre os grupos.
Palavras-chave: ventrículo direito; forma indeterminada de doença de Chagas; função sistólica e diastólica; ecocardiograma.
2.2 ABSTRACT
Furtado, RG; Rassi, S. Assessment of function of the right ventricle in the indeterminate form of Chagas disease by ecocardiograma. Goiânia, 2012. Dissertation Masters - Faculty of Medicine, Federal University of Goiás
Title: Evaluation of ventricular function of the right ventricle in the indeterminate form of Chagas disease (normal heart) by echocardiogram
Objective: To evaluate the prevalence of systolic and diastolic right ventricular (RV) in patients with indeterminate form of Chagas Disease (FDIC) and compare with asymptomatic patients without this condition.
Methods: An observational, case-control, descriptive and prevalent study in which 91 patients were divided into 2 groups: group I (normal n = 31) and group II (FIDC normal cardiac n = 61). Were performed 2D Doppler echocardiography in adult patients, applying the criteria assessment of systolic and diastolic RV.
11
Results: The general characteristics of both groups: age (39.73 ± 12.94 vs 45.32 ± 12.36, p = 0.071), weight in kg (71.29 ± 14.91 vs 67.66 ± 12, 37 with p = 0.270), Height in cm (159.24 ± 32.63 vs 156.88 ± 30.56, p = 0.749), ISC (1.77 ± 0.24 vs 1.69 ± 0.19 with p = 0.174) , female sex (24/77, 4% vs 45/73, 8%, p = 0.190) ,heart rate (FC) in bpm ( 71,90 ± 10,43 vs 70,36 ± 9,83), diastolic dimension of LV ( LVDD) em mm ( 46,71± 5,21 vs 46,05 ± 5,22) e ejection fracion of LV ( % por Teicholz) (73,55 ± 6,66 vs 73,56 ± 7,35). The prevalence of RV systolic dysfunction in normal patients and FIDC, using criteria such as FAC <35%, TAM <16mm and systolic S wave velocity <10 cm / s tissue Doppler was: FAC (- / 0.0% vs 1 / 0.6%, p = 0.663), TAM (- / 0.0% vs. - / 0.0%, p = 1.00) and S wave (2/6,4% vs 16/26% with p = 0.016) and a weak correlation (r = 0.31) between age and S wave (p = 0.019). The prevalence of RV global dysfunction in normal patients and FIDC : RIPM of TD(5/16,1% vs 17/27,8% , p=0,099) and RIPM of DP(19/61,3% vs 42/68,8%,p 0,141).The prevalence of RV diastolic dysfunction in groups I and II respectively, according to the criteria established by guideline43: abnormal relaxation AR (- / 0.0% vs 4/ 6.0%, p = 0.187), pseudonormal pattern PP (-/0,0 vs. -/0,0% p = 1,00) and restrictive pattern PR (-/0,0% vs -/0,0%, p = 1,000), with no significant difference in diastolic dysfunction in both groups.
Conclusion: The prevalence of RV systolic dysfunction was estimated at 26% (S-wave velocity compared to other variables with p significant, with a weak correlation between the S wave velocity and age) and was not observed statistically significant criteria for diastolic dysfunction between groups.
Keywords: right ventricle; indeterminate form of Chagas' disease, systolic and diastolic function; echocardiogram.
12
3.0 INTRODUÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA
A doença de Chagas é uma infecção causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, descoberta pelo cientista brasileiro Carlos Chagas em 1909¹. Estima-se em cerca de 16 a 18 milhões o número de pessoas infectadas na América Latina, 5 milhões dos quais no Brasil, representando grande impacto socioeconômico regional2,3.
De modo geral, reconhece-se a presença de três estadios na doença de Chagas: agudo, crônico indeterminado e crônico determinado 4,5,6.
Estima-se que cerca de 50% dos indivíduos infectados se encontrem no estadio indeterminado (ausência de síndromes clínicas predominantes da moléstia) e as formas crônicas, ditas determinadas (cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e nervosa), iniciam-se com cerca de 10 a 20 anos após a fase aguda 7.
Embora vários estudos longitudinais tenham demonstrado o bom prognóstico dos pacientes na forma indeterminada, cerca de 2% a 5% destes pacientes (FIDC) evoluem para uma das outras formas crônicas da doença, geralmente com padrão benigno, eventualmente progredindo para formas graves e potencialmente letais. Estima-se que dentro de cinco a 10 anos, cerca de 30% dos pacientes com forma indeterminada evoluirão para cardiopatia crônica. Além disso, tem-se relatado a presença de morte súbita em chagásicos como a primeira manifestação clínica da doença 8.
Dentre os vários métodos propedêuticos disponíveis, a ecocardiografia com Doppler permite uma abordagem morfofuncional do coração de forma não invasiva e inócua, buscando-se a análise, de forma quantitativa, semiquantitativa ou qualitativa, de parâmetros diversos, destacando-se a avaliação das dimensões intracardíacas e espessura das paredes do coração: parâmetros de função sistólica ventricular direita e esquerda; parâmetros de função diastólica ventricular esquerda e direita; análise da contratilidade global e segmentar do ventrículo esquerdo e detecção de aneurismas e trombos 9,10 .
O acometimento do ventrículo direito (VD) na doença de Chagas mostra-se precoce e frequente11. Apesar da ecocardiografia representar um método propedêutico não invasivo versátil na avaliação morfofuncional cardíaca, a avaliação do ventrículo direito é limitada12. Em um trabalho de Barros et al12, demonstrou-se diferenças significativas tanto no tempo de contração isovolumétrico (TCIV) ao nível da parede lateral e septo interventricular (SIV), quanto à onda da expansão inicial ao nível da parede lateral do VD12. Estes achados são
13
Chagas, bem como na possibilidade de se avaliar esta câmara de forma não invasiva e quantitativa, visto a complexidade de sua anatomia e padrão contrátil, o que dificulta seu estudo pelos métodos ecocardiográficos convencionais 12, 13.
A despeito do interesse acadêmico em relação à patogênese do curso evolutivo e prognóstico da doença de Chagas e da importância da ecocardiografia nestes estudos, a incorporação rotineira do método na avaliação do paciente com a forma indeterminada ainda é assunto controverso. Estudos nos pacientes com FIDC devem ser realizados visando encontrar anormalidades anátomo funcionais precoces do VD, que caracterizariam melhor esta doença.
14 4.0 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 REVISÃO SOBRE DOENÇA DE CHAGAS E FORMAS CLÍNICAS
Diferentes mecanismos têm sido preconizados na patogênese da doença de Chagas, como a destruição tecidual permanente pelo Trypanosoma cruzi, anormalidades autonômicas, mecanismos autoimunes e acometimento da microcirculação (evidências histológicas de focos de hipóxia tecidual, constrição vascular focal, microaneurismas, dilatação, sendo estas alterações precocemente encontradas na evolução da doença de Chagas experimental) 14. Uma
vez estabelecida a lesão na microvasculatura miocárdica, observa-se a miocitólise com posterior fibrose reparativa e hipertrofia das miocélulas adjacentes, com consequente perda da harmonia envolvendo a contratilidade ventricular, essencial para uma performance adequada. O acometimento do coração é responsável pela elevada morbimortalidade desta doença, podendo determinar a morte por arritmia, insuficiência cardíaca ou por fenômenos tromboembólicos 14.
De um modo geral, reconhece-se a presença de três estadios na doença de Chagas: agudo, crônico indeterminado e crônico determinado4,5,6 Após período de incubação de cerca de sete a dez dias, inicia-se a fase aguda, geralmente oligossintomática, sendo reconhecida em cerca de, apenas, um a dois por cento dos casos. A doença aguda é mais grave em crianças menores de dois anos, nas quais, na ausência de tratamento, a letalidade pode chegar a 10%. Após quatro a dez semanas, inicia-se o estadio crônico indeterminado, caracterizado pela ausência de manifestações clínicas, eletrocardiográficas ou radiológicas significativas. Enquanto alguns pacientes permanecem nessa forma indefinidamente, outros, geralmente após intervalo de 10 a 20 anos, evoluem para alguma das formas crônicas determinadas da doença, com aparecimento de evidências de comprometimento cardíaco, digestivo ou neurológico 4.
Em 1984, o conceito de FIDC foi reavaliado por grupo de peritos reunidos em Araxá, MG, tendo sido estabelecidos os seguintes critérios para a sua caracterização 6:
• Positividade sorológica e/ou parasitológica para doença de Chagas; • Ausência de sintomas e/ou sinais da moléstia;
• Eletrocardiograma convencional normal;
15
A fase crônica da doença de Chagas, dita como determinada (cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e nervosa), inicia-se com cerca de 10 a 20 anos após a fase aguda. Durante esta fase, os indivíduos infectados, geralmente, assintomáticos, não apresentando sintomas específicos, tendo apenas como marcador de anormalidade a presença de exames sorológicos e/ou parasitológicos específicos positivos, caracterizando a chamada forma crônica indeterminada da doença de Chagas (FIDC) 4, 6, 9, 15. Cerca de 50% dos pacientes infectados
em áreas endêmicas encontram-se na forma indeterminada e embora a característica principal destes pacientes seja a ausência de anormalidades clínicas, eletrocardiográficas e radiológicas significativas, observa-se alterações morfofuncionais cardíacas quando se utilizam métodos complementares mais sofisticados, tais como: ergometria16; eletrocardiografia dinâmica
17;provas autonômicas não-invasivas 18; ventriculografia radioisotópica 19 e ecocardiografia 20, 21, 22. Estudos com biópsia ou necrópsia (em pacientes chagásicos falecidos por morte
acidental e, supostamente, cursando na FIDC) também relatam anormalidades estruturais cardíacas 8,23, 24, 25, 26, 27 nessa condição clínica.
Algumas características desses estudos merecem crítica aprofundada. As alterações estruturais microscópicas analisadas em material de biópsia e descritas em 60% dos pacientes estudados mostram presença de miocardite focal de baixa intensidade (técnicas imuno-histoquímicas), havendo correlação topográfica dos focos inflamatórios com componentes parasitários tissulares. Assim, é possível que pelo menos alguns dos pacientes incluídos pudessem ser portadores de anormalidades digestivas, radiologicamente detectáveis, isto é, não se enquadrassem nos critérios descritos, que definem a forma indeterminada. De maneira análoga, não se dispunha sequer do eletrocardiograma em muitos, senão em todos os indivíduos chagásicos necropsiados, após morte acidental, como também,não havia completa certeza da ausência de sintomas, para classificá-los seguramente como portadores de FIDC 8.
Os distúrbios funcionais, detectados por meios laboratoriais diversos, em pacientes chagásicos indeterminados comprometem a função diastólica e sistólica ventricular esquerda, a função sistólica ventricular direita, a geração do estímulo sinusal, a condução atrioventricular, o automatismo ventricular e o controle autonômico sinusal. De forma geral, nos estudos assim configurados com as possíveis imprecisões metodológicas citadas, pôde-se verificar que:
• Quando diversos exames, particularmente múltiplos testes, são realizados no mesmo indivíduo, os grupos de pacientes chagásicos na fase indeterminada
16
são praticamente sempre discerníveis de controles não chagásicos, com base em alguma ou várias anormalidades funcionais e/ou estruturais;
• Em contraposição, dentro de qualquer desses relatos, sempre há pacientes chagásicos, indeterminados, com e sem qualquer anormalidade funcional 8. Na FIDC, o ventrículo esquerdo se apresenta usualmente com tamanho normal ou levemente aumentado, sendo a espessura das paredes dentro dos limites da normalidade, bem como a função ventricular esquerda global 7, 28. Nesta fase, entretanto, podem ser encontradas alterações segmentares da contratilidade, particularmente envolvendo a parede póstero-inferior e o ápex do ventrículo esquerdo, podendo-se, inclusive, encontrar aneurismas de pequena dimensão 28,29. Ortiz et al. estudaram 30 pacientes na forma indeterminada,
encontrando hipocinesia póstero-apical em 22,2% e hipocontratilidade difusa em 14% 29. Na
experiência de Marin-Neto et al., encontrou-se 28,3% de alterações segmentares em pacientes na forma indeterminada com predominância pelo acometimento do ápex ventricular (76,1%), e aneurisma de pequena dimensão nesta região em três pacientes (6,5% dos pacientes). Interessante observar que quando comparamos o grupo controle com indivíduos na forma indeterminada e sem dissinergia segmentar, observamos diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos em relação à dimensão (p = 0,015) e fração de ejeção (p = 0,00006) do ventrículo esquerdo. A avaliação deste grupo de pacientes com o sistema Holter demonstrou aumento do número de extrassístoles no grupo da forma indeterminada com dissinergia segmentar, com elevada significância estatística (p = 0,0047), demonstrando evidências que podem sugerir um pior prognóstico neste grupo de pacientes e alertando para a importância de se avaliar a mobilidade segmentar na FIDC 8.
A introdução do Doppler tecidual (DT técnica que consiste na obtenção de velocidades de contração das fibras musculares cardíacas longitudinais traduzindo a função longitudinal miocárdica) na análise quantitativa da contratilidade ventricular tem confirmado a precocidade dos distúrbios contráteis que acometem a forma indeterminada. Barros et al. 30,
estudando a dinâmica de contração e expansão longitudinal do miocárdio ventricular esquerdo em indivíduos chagásicos com a forma indeterminada e apresentando estudo ecocardiográfico normal, evidenciaram um retardo no tempo de contração isovolumétrico regional ao longo do septo interventricular nos pacientes chagásicos, quando comparados ao grupo-controle. Esta alteração possivelmente se relaciona com distúrbios precoces da dinâmica de encurtamento no eixo longitudinal. No grupo de pacientes estudado, as alterações demonstradas com o Doppler tecidual estiveram mais relacionadas com a fase de contração isovolumétrica. Esta fase do
17
ciclo cardíaco relaciona-se com o complexo excitação-contração e com a capacidade da massa muscular de desenvolver, em frações de segundo, força suficiente para vencer a pressão exercida pelo leito vascular arterial 31 O acometimento intenso do septo interventricular, também observado neste estudo, poderia se relacionar a alterações na interdependência ventricular 26, visto o caráter precoce e a frequência das alterações detectadas ao nível da cavidade ventricular direita e dos achados de acometimento envolvendo a porção direita do septo interventricular na doença de Chagas 11, 27.
O acometimento do ventrículo direito (VD) na doença de Chagas mostra-se precoce e frequente 11, porém, a avaliação da cavidade ventricular direita apresenta-se limitada . Com o objetivo de se observarem anormalidades funcionais precoces do ventrículo direito em pacientes chagásicos, Barros et al., selecionaram 30 pacientes, 18 chagásicos e 12 controles, sem outras patologias e com ecocardiograma normal, que foram submetidos ao Doppler tecidual(DT), para avaliação de parâmetros de função sistólica (tempo de contração isovolumétrica – TCIV, e onda de contração sistólica – S) e diastólica (ondas de expansão inicial e‘, tardia a’ e sua relação) ao nível da parede lateral do VD e do septo interventricular (SIV). Os resultados demonstraram diferenças significativas quanto ao TCIV ao nível da parede lateral (P = 0,0003) e SIV (P = 0,003) e quanto à onda da expansão inicial (P = 0,04) e relação e/a (P = 0,03) ao nível da parede lateral. Estes achados se tornam importantes na caracterização do envolvimento precoce do ventrículo direito na doença de Chagas, bem como na possibilidade de se avaliar esta câmara de forma não invasiva e quantitativa, visto a complexidade de sua anatomia e padrão contrátil, o que dificulta seu estudo pelos métodos ecocardiográficos convencionais 12.
É importante acrescentar , ao contrário de vários estudos anteriores que sugerem ser a disfunção diastólica mais precoce do que a disfunção sistólica na doença de Chagas, o estudo com o Doppler tecidual tem demonstrado que a disfunção sistólica também se apresenta precocemente na cardiopatia chagásica e que, provavelmente, os métodos para análise da função sistólica nestes estudos não seriam sensíveis o bastante para a detecção de anormalidades contráteis menos pronunciadas 30, 31, 32.
18 4.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DO VD
No coração normal, o ventrículo direito (VD) é a câmara cardíaca mais anterior e fica imediatamente atrás do esterno. O VD apresenta três componentes: via de entrada, que consiste na válvula tricúspide, cordoalhas e músculos papilares; miocárdio trabeculado apical e cone infundibular, que corresponde à via de saída 33, 34. Além disso, o VD também pode ser dividido em paredes: anterior, lateral e inferior, bem como região basal, média e apical 33, 35. Três bandas musculares proeminentes estão presentes: banda parietal, septo marginal e banda moderadora33,.
A forma do VD é complexa, em contraste com a forma elipsóide de revolução do VE. O VD aparece ao ecocardiograma triangular quando visto a partir de lado e em forma crescente quando visto de uma secção transversal ( “ u ” invertido)33. Sua forma geométrica
recebe influência do septo interventricular, que sob condições normais de carga e atividade elétrica é côncavo para o VE, tanto na sístole como na diástole 33.
As paredes do VD são compostas por camadas musculares superficiais e profundas, sendo as fibras da camada superficial dispostas mais ou menos circunferencialmente numa direção que é paralela ao sulco atrioventricular 34, 35. Estas fibras transformam obliquamente em direção ao ápice cardíaco e continua nas fibras musculares superficiais do VE 34, 35. As fibras musculares profundas do VD são longitudinalmente alinhadas da base para o ápice. Em contraste com o VD, o VE contém obliquamente miofibras orientados superficialmente e longitudinalmente nas fibras musculares do subendocárdio, principalmente nas fibras circulares do meio, contribuindo para os movimentos de torção, rotação, translação e espessamento 34, 35. A continuidade entre as fibras musculares do VE e VD ligam funcionalmente os ventrículos em conjunto e representam a base anatômica de livre tração da parede ventricular causada por contração do VE 35. Esta continuidade muscular contribui, juntamente com o septo interventricular e do pericárdio para a interdependência ventricular 35.
A função primária do VD é receber sangue venoso sistêmico e bombeá-lo para as artérias pulmonares. Em circunstâncias normais, o VD é ligado em série com o VE e, está, portanto, obrigado a bombear, em média, o mesmo volume sistólico efetivo 33. A contração do VD é sequencial, começando a contração na via de entrada e miocárdio trabeculado e terminando no infundíbulo (intervalo de 25 a 50 ms) 33, 35 . A contração do VD ocorre por 3 mecanismos distintos: contração da parede livre para dentro, contração das fibras maiores longitudinais, encurtando o eixo longo e deslocando o anel tricuspídeo em direção ao ápice e,
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movimento de tração na parede livre nos pontos de fixação secundários à contração do VE36. O encurtamento do VD é maior longitudinalmente que radial37.
Sob condições normais, o VD é acoplado a um sistema de baixa resistência, sistema arterial pulmonar de alta distensibilidade (alta complacência), onda de pulso baixo e pressões baixas. O TCIV do VD é menor que o do VE, pois a pressão sistólica do VD, rapidamente, excede a pressão diastólica baixa da artéria pulmonar 35, .
A função sistólica do VD é reflexo da contratilidade, pós-carga e pré-carga. A performance do VD também é influenciada pela frequência cardíaca, sincronismo da contração ventricular e interdependencia ventricular38.
A pós-carga representa a carga que o VD tem que superar durante a ejeção. Comparado com o VE, o VD demonstra maior sensibilidade às mudanças de pós-carga (resistência vascular pulmonar) 39.
A pré-carga do VD representa o retorno venoso, carga antes da contração do miocárdio. Dentro dos limites fisiológicos, um aumento na pré-carga do VD melhora a contração do miocárdio, com base na relação de Frank-Starling. Para uma excessiva pré-carga de volume, o VD pode comprimir o VE, prejudicando sua função global através do mecanismo de interdependência40. Comparado com o enchimento do VE, o enchimento do VD normalmente começa antes e termina depois. O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) do VD é mais curto, velocidade de enchimento diastólico inicial (onda E) e tardio (onda A) bem como a relação E/A são mais baixos 41.
Muitos fatores influenciam o enchimento do VD, incluindo o estado de volume intravascular, relaxamento ventricular, complacência da câmara, frequência cardíaca, características atriais ativa e passiva, enchimento do VE e dinâmica pericárdica 42.
4.3 AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DO VD AO BIDIMENSIONAL E DOPPLER
O ventrículo direito é chamado de ventrículo esquecido, porém sabe se que a função do VD está fortemente associado com desfechos clínicos em diversas condições. O VE tem sido largamente estudado e seus valores normais bem estabelecidos para dimensão, volumes, massa e função. No entanto, a dimensão e função do VD tem dificuldade de padronização devido à complexidade geométrica (dados limitados quanto à quantificação da dimensão e volume), logo esta avaliação é feita de forma visual e subjetiva43.
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A avaliação das dimensões, volume, estrutura e função do VD devem ser realizadas pelas janelas acústicas padronizadas como paraesternal longitudinal (PEL), paraesternal de via de entrada, paraesternal transversal (PET), apical de 4 câmaras (A4C) e subcostal 43 .
PEL PET
A4C JSC
Figura 1 : PEL: paraesternal longitudinal ; PET: paraesternal transversal ; A4C: apical de 4 câmaras e JSC: plano ou janela subcostal
4.3.1 AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA FUNÇÃO SISTÓLICA DO VENTRÍCULO DIREITO
A avaliação da função sistólica do VD é realizada por diversos parâmetros, porém muitos estudos têm demonstrado o valor e a utilidade clínica das seguintes medidas:
• Índice de performance miocárdica direita (IPMD); • Mobilidade do anel tricuspídeo (MAT);
• Cálculo da mudança da Área Fracional (MAF);
• Velocidade sistólica (Onda S) do anel tricuspídeo obtida por Doppler tecidual (DT)43.
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4.3.1.1 ÍNDICE DE PERFORMANCE MIOCÁRDICA DIREITA (IPMD) ou ÍNDICE DE TEI (ITei)
Índice de Tei (ITei) produz um índice global da função sistólica e diastólica do VD. Este índice é baseado na relação entre trabalho de ejeção e não ejeção do coração e definido pela relação tempo isovolumétrico (TRIV) dividido por tempo de ejeção (TE) ou [(TRIV+TCIV)/TE]43,44.
O IPMD pode ser obtido por dois métodos:
• Doppler pulsado ( DP)
• Doppler tecidual ( DT)
TE é mensurado com DP na via de saída do VD, aferindo o tempo do início à cessação do fluxo na artéria pulmonar e tempo de fechamento e abertura (TFA) à nível da valva tricúspide, na qual estima-se o tempo de fechamento e abertura desta válvula, ou como tempo do final da onda transtricuspídea atrial(onda A) ao começo da onda transtricuspídea diastólica inicial (onda E), na qual estas medidas devem ser realizadas à partir de imagens diferentes com intervalos RR semelhantes para se obterem valores mais precisos do IPMD. Este índice tem valor prognóstico em pacientes com hipertensão pulmonar em um único ponto do tempo 44 e mudanças no IPMD correlacionam-se com mudanças do estado clínico deste grupo de pacientes45. Este método é facilmente realizado na maioria das pessoas com ou sem regurgitação tricúspide, reprodutível, realizado nas projeções de janela PET no nível da aorta e pulmonar (método do DP) e apical de quatro câmaras(A4C), aferindo numa única imagem,ao DT, as ondas S`, velocidade da onda diastólica inicial (e’) e tardia (a’) 43, porém não deve ser realizado com intervalos RR irregulares e seus valores de IPMD > 0,40 por DP e > 0,55 por DT indicam disfunção do VD 43.
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Figura 2 : Cálculo do IPMD por Doppler pulsado (A) e Doppler tecidual (B); IPMD: TFA –TE/TE; TCO:closure openinng time ET: ejection time
TFA (tempo de fechamento e abertura da valva tricúspide) envolve o tempo de contração isovolumétrico (TCIV), tempo de ejeção (TE) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV).
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IPMD com Doppler tecidual (B): TFA – TE/TE
IPMD com Doppler pulsado (A): TFA –TE/TE
Figura 3: Cálculo do IPMD por Doppler pulsado (A) e Doppler tecidual (B); IPMD: TFA – TE/TE; TFA (tempo de fechamento e abertura da valva tricúspide) envolve o tempo de contração isovolumétrico (TCIV), tempo de ejeção (TE) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV).
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4.3.1.2 MOBILIDADE DO ANEL TRICUSPÍDEO (MAT)
O movimento sistólico da base da parede livre do VD ou mobilidade do anel tricuspídeo (MAT) é facilmente obtido e, é uma mensuração da função sistólica longitudinal do VD. É um método que estima a distância da excursão sistólica do anel valvar tricuspídeo no plano longitudinal adquirido através do cursor do Modo-M, no plano longitudinal, janela apical de quatro câmaras (A4C), medindo o maior deslocamento longitudinal da base tricuspídea na sístole em direção ao ápice. MAT representa a função longitudinal do VD, logo não deve ser utilizado nas situações de alterações de mobilidade segmentar regional na base da parede livre do VD (subestima o valor, logo subestima a função regional do VD). MAT < 16 mm indica disfunção sistólica do VD43. MAT correlaciona fortemente com a fração de ejeção do VD normal estimada pela angiografia por radionuclídeos com menor variabilidade interobservador 46. MAT é simples, de análise rápida, menos dependente da qualidade de imagem subótima e não necessita de equipamentos sofisticados para sua análise, porém sua desvantagem é análise do deslocamento de um único segmento que representa a função de uma estrutura complexa tridimensional. Entretanto, é ângulo-dependente e carga dependente43.
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4.3.1.3 MUDANÇA DE ÁREA FRACIONAL (MAF)
O cálculo da mudança de Área Fracional (MAF) é definido como área diastólica final do VD – área sistólica final do VD/área diastólica final x 100, sendo um mensurador da função sistólica do VD e tem mostrado boa correlação com FEVD estimado pela Ressonância Nuclear Magnética (RNM) 43,47,48. MAF ao 2D (bidimensional) < 35% indica disfunção sistólica do VD43. É obtido na projeção A4C, tracejando a borda do endocárdio da base lateral em direção à parede livre, ápice, septo interventricular até base medial, tanto na sístole final como na diástole final e cuidados devem ser tomados para excluir trabeculações enquanto a área do VD é desenhada 43.
Figura 5:Mudança de Área Fracional: janela apical de quatro câmaras sendo estimada a Área Diastólica Final do VD e Área Sistólica Final do VD MAF: ADFVD – ASFVD/ADFVD x 100
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4.3.1.4 DOPPLER TECIDUAL (ONDA SISTÓLICA S)
O método do Doppler tecidual (DT) no anel lateral da base do segmento da parede livre do VD fornece a velocidade longitudinal da onda de excursão sistólica (onda S) e, é realizado na projeção de janela A4C, facilmente obtido com volume de amostra do Doppler pulsado na região de interesse (no meio da porção basal da parede livre), sendo relevante e reprodutível 43. Estudos foram realizados utilizando DT no anel lateral basal da parede livre do VD e observaram boa correlação e boa discriminação entre onda S com FEVD normal e anormal obtida por angiografia por radionuclídeo 43.
No estudo The Umea General Population Heart Study in Sweden avaliou-se a função regional do VD em 235 indivíduos saudáveis com 20 a 90 anos e seus valores médios em população normal foram aproximadamente 15 cm/s no segmento basal da parede livre do VD e diminuição da velocidade dos segmentos do meio para o ápice 49. Em 43 estudos, o valor de
corte(normal) em > 2000 pacientes foi 10 cm/s 43. Outros dois estudos com grupos de
indivíduos idosos, demonstraram velocidades menores 50. DT na porção média do segmento basal do anel lateral da parede livre do VD com velocidade da onda S < 10 cm/s leva a suspeita de anormalidades da função sistólica do VD em pacientes adultos jovens. Nos pacientes adultos idosos, os dados são insuficientes e inconclusivos 43.
Figura 6: Doppler tecidual no anel lateral tricuspídeo (janela A4C) com velocidade da onda S (excursão sistólica)
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4.4 AVALIAÇÃO ECOCARDIOGRÁFICA DA FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VD
A avaliação da função diastólica do VD é muito complexa e, um grande número de condições clínicas agudas e crônicas estão associadas a patologias de sobrecarga de volume e pressão, doença pulmonar primária, doença cardíaca isquêmica, doença cardíaca congênita, cardiomiopatias, disfunção do VE (interdependência ventricular) e doenças sistêmicas 43. Esta avaliação é feita na projeção A4C por DP alinhado em paralelo ao fluxo tricuspídeo, sendo a amostra de volume colocada a 1 cm da ponta dos folhetos da valva tricúspide51.Com esta técnica, as mensurações da velocidade do fluxo transtricuspídeo podem ser realizadas em muitos pacientes com pouca variabilidade intra e interobservador52. Doppler tecidual(DT) no anel lateral, Doppler pulsado (DP) na veia hepática, mensurações das dimensões e colapso da veia cava inferior (VCI) 43são medidas que devem ser cuidadosamente realizadas no final da expiração e realizar uma média de 3 a 5 batimentos consecutivos 53. A presença de regurgitação tricúspide de grau moderado a acentuado e fibrilação atrial podem confundir os dados dos parâmetros da função diastólica, logo muitos estudos excluíram estes pacientes 43.
A aferição da pressão do átrio direito(PAD) por mensuração do diâmetro da VCI e colapso com a inspiração(CVCI) foi descrita como um dos parâmetros determinantes da função diastólica do VD 43.
4.4.1 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VD COM DOPPLER PULSADO E DOPPLER TECIDUAL
Os parâmetros usados para avaliação da função diastólica do VD são essencialmente os mesmos para avaliação do lado esquerdo. Os parâmetros utilizados são ondas E, A e relação E/A com velocidade de fluxo transtricuspídeo pelo Doppler pulsado, ondas e’, a’ e relação e’/a’ com velocidade do Doppler tecidual (DT), tempo de desaceleração (TD) e tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV). A relação E/e’, área e volume do átrio direito e Strain Rate diastólico parecem ser promissores e tem atraído interesse em estudos recentes43.
Quanto à relevância clínica, um pequeno número de estudos tem avaliado o impacto clínico da disfunção diastólica do VD. A relação E/e’ e volume do AD mostrou boa correlação com parâmetros hemodinâmicos. Uma relação E/e’ ≥ 4 tem alta sensibilidade e especificidade para estimar PAD ≥ 10mmHg em pacientes com cuidados intensivos de
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cirurgia não cardíaca 43, 53, enquanto uma relação E/e’ > 8 tem boa sensibilidade e especificidade para estimar PAD ≥ 10mmHg em pacientes com transplante cardíaco 43,54.
Estudos tem demonstrado uma correlação modesta (r ~ 0,30) entre a relação E/A e aumento com a idade. Esta relação diminui aproximadamente 0.1 por década 43, 55, 56.
Inspiração causa um aumento na onda E e portanto um aumento na relação E/A. Taquicardia causa um aumento na onda E mas um relativo aumento da onda A e portanto diminui a relação E/A 43, 55,56,57. Quando comparamos parâmetros entre pacientes ou em um mesmo paciente, deve-se considerar o efeito destas variáveis hemodinâmicas nos parâmetros observados. Por causa de sua parede fina, o VD é muito sensível à pós-carga (stress de parede), especialmente na presença de doença miocárdica tal como isquemia ou infarto 37, 58,
59, 60. Ele é muito sensível a mudanças em précarga, tal que uma redução causa diminuição da
onda E, mas menor redução relativa em A e, no entanto uma diminuição na relação E/A 43, 61,
62.
Doppler Tecidual (DT) é menos dependente de carga, logo uma redução em pré-carga causa uma diminuição semelhante em e’ e a’ e, portanto, não altera a relação e’/a’. O DT pode ser usado para diferenciar enchimento do VD normal do padrão pseudonormal com pressões de enchimento elevadas através da avaliação do padrão de fluxo nas veias hepáticas e colapso(CVCI) e tamanho da veia cava inferior 43, 63.
A graduação da disfunção diastólica do VD:
- Alteração do relaxamento (AR): relação transtricuspídea ondas E/A < 0,8
- Padrão pseudonormal (PP): relação transtricuspídea E/A entre 0,8 – 2,1 e relação E/e’ > 6 63, 64 ou fluxo diastólico predominante em veia hepática
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A : DP com ondas E , A e TD B: DT com ondas e’ e a’ Figura 7: Avaliação da função diastólica do VD
DP: Doppler pulsado; DT: Doppler tecidual; E : onda diastólica inicial; A : onda diastólica tardia; TD: tempo de desaceleração; e’: onda diastólica inicial ao DT; a’: onda diastólica tardia ao DT
4.4.2 AVALIAÇÃO DO AD
O átrio direito (AD) ajuda no enchimento do VD por ser reservatório para retorno venoso sistêmico quando a valva tricúspide está fechada, conduto passivo no enchimento diastólico precoce com a valva tricúspide fechada e conduto ativo na diástole tardia durante contração atrial 43.
A área do átrio direito (AAD) foi um preditor de mortalidade ou transplante cardíaco em um estudo de 25 pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP). As aferições das dimensões do AD devem ser realizadas na visão subcostal e A4C, sendo preferível o A4C para avaliação da AAD, pelo método da planimetria65, 66. A área do AD é tracejada no final da sístole ventricular (maior volume) da parte lateral do anel valvar tricuspídeo até parte septal, excluindo a área entre cúspides e anel, seguindo o endocárdio do AD, excluindo apêndice atrial bem como veias cavas superior e inferior 66 .As dimensões e AAD podem ser distorcidas e falsamente alargadas em pacientes com deformidades torácicas, logo imagens obtidas devem ser adequadas tanto em pacientes com disfunção do VD ou VE e valores de referência no limite de 18 cm².
A planimetria da área do AD deve ser realizada para melhor avaliação do volume desta câmara, na projeção A4C, sendo o método da aferição do volume (VAD) semelhante ao descrito para aferição do volume do átrio esquerdo (método de Simpson) 67. Por causa da
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escassez de padronização do volume do átrio direito (VAD) ao ecocardiograma bidimensional (2D), VAD não deve ser recomendado de rotina 43.
A B
Figura 8 : Apical de quatro câmaras com demonstração da mensuração do volume ( A: método de Simpson) e área do AD ( B : planimetria).
4.4.3 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO DO AD (PAD)
A PAD é mais comumente estimada pelo diâmetro da VCI e presença de colapso inspiratório (CVCI) 68. Quando a PAD aumenta, é transmitida para VCI, resultando em redução do colapso durante inspiração e dilatação da VCI. Estes dois parâmetros combinados resultam em melhor estimativa da PAD dentro de um número limitado de intervalos na maioria dos pacientes 43, 68.
A visão subcostal (JSC) é o plano de imagem mais útil para avaliação da VCI(visão longitudinal). A mensuração do diâmetro da VCI deve ser feito no final da expiração e próximo à junção da veia hepática, aproximadamente 0,5 a 3,0 cm do óstio do AD 43, 69, 70. Para avaliar a acurácia do colapso da VCI, deve ser medido a mudança no diâmetro da VCI com a inspiração e com a respiração tranquila, assegurando-se que a mudança de diâmetro não reflete uma mudança de translação da VCI em outro plano transversal 43, 65, 71.
O fluxo de enchimento do AD é mais comumente avaliado a partir da janela subcostal (JSC), no nível da veia hepática central (considera que este fluxo seja representativo do fluxo na VCI, porque entre esta e o AD não há válvulas venosas interportas )72.
31
Mensuração da pressão do AD baseado no diâmetro e colapso da VCI37
Variável Normal [3] 0 – 5 mmHg Intermediário [8] 5 -10 mmHg Alta (15 mmHg) VCI diâmetro ≤ 2,1cm ≤ 2,1cm > 2,1cm > 2,1cm Colapso com inspiração > 50% ≤ 50% > 50% < 50% Índices secundários de aumento da pressão do AD Enchimento restritivo: • Relação E/e’ > 6
• Fluxo diastólico predominante
em veia hepática
Figura 9: Diâmetros da VCI (janela subcostal) 4.4.4 AVALIAÇÃO DO FLUXO NA VEIA HEPATICA
O padrão de fluxo na veia hepática é um parâmetro complementar para estimar PAD. Para PAD normal ou baixa, há predomínio da velocidade sistólica no fluxo da veia hepática, sendo que a velocidade da onda sistólica (VSVH) é maior que a velocidade da onda diastólica (VDVH). Quando a PAD está elevada, ocorre diminuição do predomínio da velocidade da
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onda sistólica, sendo que a relação VSVH/VDVH < 1 43, 64. A fração de enchimento diastólico da veia hepática é a relação VSVH/VSVH + VDVH, e o valor < 55% foi achado mais sensível e específico para demonstrar elevação da PAD 43, 64.
Figura 10: Fluxo na veia hepática: VSVH > VDVH (padrão normal).
4.5 AVALIAÇÃO DA PRESSÃO SISTÓLICA DA ARTÉRIA PULMONAR
A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) é estimada a partir da mensuração da velocidade (V) de pico do jato regurgitante tricuspídeo com adição da PAD, sendo determinada pela Equação de Bernoulli combinado com pressão do AD PSAP: 4(V)² + PAD. Na ausência de obstrução na via de saída da artéria pulmonar, a PSAP é semelhante a pressão sistólica do VD. A mensuração da velocidade é ângulo dependente, logo, é recomendável reunir vários sinais de regurgitação tricúspide, de bom sinal com alta velocidade. Se o sinal do Doppler espectral do envelope for ruim, recomenda–se utilizar solução salina agitada para melhor visibilização do envelope e aferir de forma mais confiável
43. Em geral, velocidade do jato regurgitante tricuspídeo > 2,8 – 2,9 m/s, corresponde a PSAP
de aproximadamente 36 mmHg, assumindo uma pressão de átrio direito de 3 – 5 mmHg 43 .A pressão média da artéria pulmonar (PMAP) tem como valor normal < 25 mmHg 43, 73.
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34 5.0 JUSTIFICATIVA
O envolvimento do VD na doença de Chagas é frequente 11, porém a avaliação Dopplerecocardiográfica do VD torna-se difícil devido a complexidade anatômica e funcional desta câmara36. Os distúrbios funcionais, detectados por meios laboratoriais diversos, em
pacientes chagásicos indeterminados, comprometem a função diastólica e sistólica ventricular esquerda, a função sistólica ventricular direita, a geração do estímulo sinusal, a condução atrioventricular, o automatismo ventricular e o controle autonômico sinusal8. Há evidência de que a depressão da função sistólica do VD possa preceder a instalação de disfunção do esquerdo (VE), em muitos pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente (com as formas digestiva ou FIDC pelo critério clássico),porém, esses resultados foram obtidos quando se empregou a ventriculografia nuclear para avaliar a função biventricular de pacientes chagásicos74,75 e Doppler tecidual pelo ecocardiograma na detecção precoce de disfunção ventricular direita12. Não são claras as razões do por quê não teriam essas anormalidades da função do ventrículo direito sido descritas em estudos ecocardiográficos bidimensionais de pacientes chagásicos, mas é possível que, para esse propósito, esse método seja particularmente menos propício e sensível, sendo necessária avaliação mais meticulosa e específica atenção para adequada percepção de suas alterações.
Justifica-se a realização deste estudo quando se visa encontrar anormalidades precoces funcionais do VD em pacientes chagásico, forma indeterminada (normalidade cardíaca), utilizando critérios objetivos para avaliação da função sistólica e diastólica conforme as recomendações da diretriz para avaliação ecocardiográfica do VD em pacientes adultos 43.
35 6.0 OBJETIVO
6.1 OBJETIVO GERAL
Avaliação da prevalência de anormalidades Dopplerecocardiográficas precoces funcionais do VD (função sistólica e diastólica) em pacientes adultos, com FIDC (normalidade cardíaca).
6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Aferir as dimensões da área e volume do átrio direito
• Calcular a prevalência da disfunção global do ventrículo direito • Estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar
• Determinar o fluxo na veia hepática • Aferir a pressão do átrio direito
• Julgar subjetivamente a contratilidade segmentar dos ventrículos direito e esquerdo
• Realizar correlação linear entre a idade e a velocidade da onda S ao Doppler tecidual
36 7.0 METODOLOGIA
7.1 DESCRIÇÃO E POPULAÇÃO DO ESTUDO
Este é um estudo epidemiológico, observacional, caso-controle , descritivo e de prevalência76,77 , aprovado em 30 de maio de 2011 pelo CEP (Comitê de Ética e Pesquisa) do
HC-UFG (protocolo 041/2011).
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
• G1: 31 pacientes normais ( voluntários e doadores de sangue com sorologia negativa para doença de Chagas )
• G2: 61 pacientes com forma indeterminada da doença de Chagas
(FIDC/normalidade cardíaca).
Os selecionados para o grupo I (grupo normal) são pacientes sem história de patologias prévias, sem avaliação radiológica do tórax , voluntários e doadores de sangue dos bancos de sangue de Goiânia, que apresentaram sorologias negativas para doença de Chagas e demais patologias transmissíveis,com os seguintes exames:
- Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações normal
- Trypanosoma cruzi IFI IGG não reagente( imunofluorescência indireta) 78 - Trypanosoma cruzi ELISA não reagente (ensaio imunoenzimático) 78
- Hemoglobina (HB) VN: homem 14 – 18 g/dl e mulheres 12 – 16 g/dl (método determinação eletrônica automatizada) 79
- Creatinina V.N.: homem 0,66 – 1,32 mg/dl e mulher 0,60 – 1,20 mg/dl (método colorimétrico) 80
- Hormônio tireo-estimulante (TSH) V.N: > 12 anos 0,50 – 5,0 uIU/ml (método Quimiolunescência) 81
- Glicemia de jejum VN: 65 – 99 mg/dl (método enzimático) 82
Os selecionados para o grupo II (grupo dos pacientes com FIDC/normalidade cardíaca) são pacientes, doadores voluntários, do banco de sangue do HC e demais hemocentros de Goiânia estratificados com sorologias positivas para doença de Chagas que foram encaminhados ao serviço de doador Chagásico, ambulatório de Chagas e de Cardiologia do HC da UFG. Após avaliação clínica e laboratorial (exame físico, eletrocardiograma e raio-x do tórax normais), estes pacientes foram estratificados como FIDC
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(normalidade cardíaca) e encaminhados ao laboratório de Ecocardiografia do HC para avaliação ecocardiográfica do coração, visando encontrar anormalidades precoces na função sistólica e diastólica do VD.
Estes pacientes , independente da origem, não possuíam avaliação coloproctológica para descartar acometimento intestinal por esta doença, e apresentavam os seguintes exames:
- ECG de 12 derivações normal
- Raio-x de tórax com área cardíaca dentro dos padrões de normalidade - Sorologia Trypanosoma cruzi IFI IGG (imunofluoresência indireta) reagente - Sorologia Trypanosoma cruzi ELISA (ensaio imunoenzimático) reagente - Sorologia Trypanosoma cruzi HAI (hemaglutinação indireta) reagente
- HB normal VN: homem 14 – 18 g/dl e mulheres 12 – 16 g/dl (método determinação eletrônica automatizada) 79
- Creatinina normal VN: homem 0,66 – 1,32 mg/dl e mulher 0,60 – 1,20 mg/dl (método colorimétrico) 80
- TSH normal VN: > 12 anos 0,50 – 5,0 uIU/ml (método Quimiolunescência) 81 - Glicemia de jejum normal VN: 65 – 99 mg/dl (método enzimático) 82
Foram realizadas no ambulatório de Chagas: - Revisões dos prontuários dos pacientes;
- Análises quanto aos critérios de inclusão e exclusão; - Seleção dos pacientes para o grupo II;
- Comunicação via telefone da possibilidade de realizar o exame e a pesquisa;
-Agendamento do exame de ecocardiograma no Laboratório de
Dopplerecocardiografia do HC da UFG;
- Pacientes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE - vide apêndice 2) antes de realizar a pesquisa e para aqueles considerados analfabetos, foram orientados a realizar assinatura digital na presença de um acompanhante83,84 .
- Aferição do peso (balança digital da marca GEOM devidamente calibrada pelo laboratório de massa do INMETRO com certificado de calibração 128/2011), altura (medida feita com fita métrica para adultos em centímetros) e cálculo do ISC (Índice de Superfície Corporal) 85;
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- Realização do exame de Dopplerecocardiograma transtorácico;
- Registrados os dados do ecocardiograma em uma ficha de protocolo e encaminhados à estatística para análise;
- Laudos encaminhados aos pacientes e prontuários dos ambulatórios para seguimento clínico.
A gravação das imagens do Dopplerecocardiograma, bem como a realização de todas as medidas-padrão obtidas com as diversas modalidades de ultrassom como M-Mode, eco bidimensional (2D) e Doppler foram realizadas seguindo as regras e convenções reconhecidas
e padronizadas pela diretriz86. As determinações de todas as mensurações
Dopplerecocardiográficas devem ser o resultado de aferições padrão de pelo menos três batimentos cardíacos consecutivos em pacientes com ritmo sinusal, exames filmados e
gravados no sistema DICOM, CD-ROM e DVD (sistema de armazenamento)86;
Os parâmetros Dopplerecocardiográficos que foram incluídos na ficha de protocolo de estudo foram escolhidos conforme a sua precisão (validação com uma modalidade de imagem como RNM), confiabilidade, menor variabilidade de leitura intra e interobservador, variabilidade biológica, ausência de variabilidade de instrumentação (exame feito somente em uma máquina) e obedecendo critérios rigorosos para aquisição de imagens ao
ecocardiograma (armazenamento no CD-ROM, DVD e formato DICOM) 87.
7.1.1 LOCAL E TEMPO DO ESTUDO
Os estudos de ecocardiografia transtorácico nos pacientes de ambos os grupos foram realizados no Laboratório de Dopplerecocardiograma do HC da UFG, iniciados em junho de 2011 e encerrados em novembro de 2012.
7.1.2 SELEÇÃO DOS PACIENTES
Critérios de inclusão
Pacientes do grupo I:
• Assinatura do termo de consentimento livre e informado pelo paciente ou responsável legal
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• Uma sorologia não reagente para doença de Chagas (IFI IGG ) • Exames como ECG,HB,TSH, creatinina e glicemia normais • Idade > 18 anos
Pacientes do grupo II:
• Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente ou responsável legal
• Diagnóstico de FIDC confirmado por pelo menos duas sorologias reagentes (IFI , ELISA, ou HAI ) e ou parasitológicas
• Ausência de manifestações clínicas (indivíduos chagásicos assintomáticos) • Normalidade cardíaca (ECG e raio-x de tórax normal)
• Idade > 18 anos
Critérios de exclusão
• Janela ecocardiográfica inadequada • Arritmia cardíaca
• Hipertensão arterial sistêmica (HAS) • Doença arterial coronariana (DAC) • Gestação
• Alcoolismo crônico
• Anemia significativa ou doenças hematológicas • Doenças reumáticas
• Diabetes mellitus e intolerância à glicose • Disfunções tireoidianas
• Insuficiência renal crônica (IRC)
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) • Síndrome hepatopulmonares
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7.2 PARÂMETROS DOPPLERECOCARDIOGRÁFICOS
O ecocardiograma foi realizado no aparelho Xsario, Toshiba, com imagens gravadas digitalmente no sistema DICOM, CD-ROM e DVD. Cada medida foi uma média obtida após três batimentos consecutivos regulares em ritmo sinusal 87. As imagens foram gravadas por um único ecocardiografista, nos planos paraesternal longitudinal (PEL), paraesternal transversal (PET), apical de 2,3 e 4 (A4C) câmaras, de acordo com os critérios estabelecidos pela Sociedade Americana de Ecocardiografia (SAE) 66. As imagens ao 2D foram feitas com Harmônica 1, Ganho 45 (variava conforme paciente), transdutor com frequência de 4 Hz e ao Doppler velocidade de varredura 6 (100), filtro 2. As medidas e dados obtidos pela ecocardiografia na avaliação anatômica e funcional do VD seguiram as recomendações da “Diretriz para avaliação ecocardiográfica do VD em pacientes adultos 43, anexados à ficha (vide apêndice 1) com dados ecocardiográficos que foram armazenados para posterior análise estatística.
Para avaliação ecocardiográfica do VD (2D) foram avaliados os seguintes parâmetros:
1. Dimensões das câmaras direitas
• Área diastólica final (ADF) do VD (VN 10 – 25 cm²)
• Área sistólica final (ASF) do VD (VN 4 – 14 cm²)
• Área do AD (AAD) no final da sístole (VN 10 – 18 cm²)
Todas estas medidas foram realizados na projeção apical de quatro câmaras (A4C) 43.
• Veia cava inferior VN: ≤ 2,1cm colapso > 50% PAD 5 mmHg ≤ 2,1cm colapso < 50% PAD 8 mmHg > 2,1 cm colapso < 50% PAD 15 mmHg > 2,1 cm colapso > 50% PAD 10 mmHg
A avaliação da veia cava inferior foi feita na projeção subcostal 43.
2. Parâmetros da função sistólica do VD
41 A MAT foi realizado na projeção A4C 43.
• Índice de performance miocárdica direita (IPMD)
Doppler pulsado (VN: 0,15 – 0,40)
O tempo de ejeção (TE) do fluxo pulmonar foi feito na projeção PET ao nível da valva pulmonar e TFA foi realizado no A4C43 ao nível do fluxo transtricuspídeo.
Doppler Tecidual (DT) (VN: 0,24 – 0,55)
Tanto o TE e TFA foram realizados com Doppler tecidual no anel lateral do VD (segmento basal) da projeção A4C43.
• Cálculo da mudança da área fracional (MAF) (VN: 35 – 63%)
Foi realizado no A4C 43.
• Onda S’ (Doppler Tecidual) no anel lateral tricúspide (VN: > 10 cm/s) Foi realizado por Doppler tecidual no anel lateral do VD (segmento basal) na projeção A4C 43.
3. Parâmetros da função diastólica do VD
• E (VN 35 – 73cm/s)
• A (VN 21 – 58cm/s)
• Relação E/A (VN 0,8 – 2,1)
• Tempo de desaceleração (VN 120 – 229ms)
• Tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) (VN 23 – 73ms)
Foi realizado com Doppler pulsado a 1 cm da ponta dos folhetos da valva tricúspide (aferir a velocidade do fluxo transtricuspídeo) na projeção A4C 43.
• e’ (VN 8 – 20cm/s)
• a’ (VN 7 – 20cm/s)
• relação e’/a’ (VN 0,5 – 1,9)
Foi realizado com Doppler tecidual no anel lateral da valva tricúspide aferindo a velocidade de excursão diastólica inicial (e’) e tardia (a’) na projeção A4C43.
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• relação E/e’ (VN 2 – 6)
Foi estimado pressão de enchimento do VD 43,64 utilizando esta relação.
4. Avaliação hemodinâmica do VD e circulação pulmonar.
• PSAP (VN < 35mmHg)
Foi realizado com aplicação do Doppler contínuo (DC) na insuficiência tricúspide na projeção A4C 43,73.
5. Volume (VAD) e área do Átrio direito(AAD)
O volume do AD foi realizado na projeção apical de quatro câmaras, tracejando as bordas do endocárdio atrial pelo método de Simpson, da mesma forma que é aplicado para medida dos volumes do AE e VE67.A área do AD foi realizada pelo método da planimetria e deve-se tomar cuidado de excluir as veias cavas do traçado e a borda inferior deve representar o plano do anel tricuspídeo43,67.
