to: W av eb re ak m ed ia - e lem en ts .en va to .c om Apoio: TAMMY MARTINS DE OLIVEIRA
MARIA CYNÉSIA MEDEIROS DE BARROS 2020 RIO DE JANEIRO
MANUAL PARA
CONTROLE E PREVENÇÃO DO
TABAGISMO POR
CIRURGIÕES-DENTISTAS
Rio de Janeiro Abóborax Design
2020 1ª Edição
Tammy Martins de Oliveira Maria Cynésia Medeiros de Barros
MANUAL PARA CONTROLE E
PREVENÇÃO DO TABAGISMO POR
20-39442 CDD-617.6
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Oliveira, Tammy Martins de
Manual para controle e prevenção do tabagismo por cirurgiões-dentistas [livro eletrônico] / Tammy Martins de Oliveira, Maria Cynésia Medeiros de Barros. -- 1. ed. -- Rio de Janeiro : Abóborax Design, 2020.
1 Mb ; PDF IBibliografia
SBN 978-65-991610-0-1
1. Cigarros - Hábitos - Prevenção 2. Odontologia 3. Tabaco Efeito fisiológico 4. Tabagismo
Controle 5. Tabagismo Odontologia 6. Tabagismo -Prevenção I. Barros, Maria Cynésia Medeiros de. II. Título.
Índices para catálogo sistemático: 1. Tabagismo : Odontologia 617.6
Apoio: Rio de Janeiro Abóborax Design
2020 1ª Edição TAMMY MARTINS DE OLIVEIRA
MARIA CYNÉSIA MEDEIROS DE BARROS
MANUAL PARA
CONTROLE E PREVENÇÃO DO
TABAGISMO POR
TAMMY MARTINS DE OLIVEIRA
Graduação em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Especialista em Periodontia e Orto-dontia pela Pontifícia Universidade Católica - PUC. Mestran-do em Clínica OMestran-dontológica pela Universidade Federal Mestran-do Rio de Janeiro - UFRJ.
MARIA CYNÉSIA MEDEIROS DE BARROS
Graduação em Odontologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ. Especialista em Periodontia pela UERJ. Mestrado em Saúde Pública pela University of Lon-don. Doutorado em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ. Professora Associada da UFRJ.
CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO RIO DE JANEIRO (CRO-RJ)
Ao Dr. ALBERTO JOSÉ DE ARAÚJO, pneumologista que
com-partilhou seus conhecimentos e nos permitiu acompanhar o processo de trabalho do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo (NETT) do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho-UFRJ, sendo essencial para o desenvolvimento deste Manual.
Ao CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO RIO DE
JANEIRO (CRO-RJ), pela oportunidade e apoio que
permiti-ram a finalização e publicação do Manual.
À CLÍNICA DE ESTOMATOLOGIA da Faculdade de
Odontolo-gia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, pela contri-buição com fotografias.
À LUANA DE FIGUEIREDO, pela criação de ilustrações
PREFÁCIO
Prefaciar um livro é uma tarefa aparentemente simples, pois, afinal coube ao autor a parte mais difícil, a arte de desenvolver a sua narrativa. Todavia, o prefácio muitas vezes é ignorado por muitos leitores que são avidamente atraídos a logo embrenhar-se pelos capítulos da obra, isto diria, é natural, a sede de conhecimento nos inclina a buscar a fonte, sem mais delongas. Deste modo, eis a questão “hamletiana”, o prefácio deveria contentar-se com o papel de mera apresentação do livro, ou se permitiria conectar o lei-tor com a obra – criatura - e o seu aulei-tor – criador? Com a missão de apresen-tar este manual, preferi a segunda alternativa, diante do espectro da univer-salidade que o alcance deste manual certamente irá despertar nas pessoas que tenham o privilégio de lê-lo.
Tendo a primazia da primeira leitura, concedida pela autora, a jovem mes-tranda Tammy Martins de Oliveira, para apresentar o “Manual para Controle
e Prevenção do Tabagismo por Cirurgiões-dentistas”, uma ideia que reputo ser bastante original e que será uma grande contribuição para os alunos de graduação e de pós, aos professores e cirurgiões dentistas e outros profis-sionais da área odontológica.
Além disso, há um duplo significado para mim, seja por ser um tema que me é caro por diversas razões no campo da saúde pública, seja por remeter a questões próprias da natureza humana que envolve as pulsões de vida e pulsões de morte, relacionadas com o tabagismo.
É nesta ambivalência, drama humano que William Shakespeare celebrou no clássico Hamlet “ser ou não ser”, que se desenrola o fenômeno da depen-dência química da pessoa que se inicia no ritual de consumo do tabaco, cada vez mais em tenra idade.
O consumo de tabaco exerce desde sempre um grande debate, de caráter transdisciplinar, uma droga lícita, apesar de todos os males que produz, com fortes apelos publicitários e gigantescos e inescrupulosos interesses econô-micos em seu ciclo produtivo. E por esses e outros aspectos, o tabagismo merece uma atenção especial de todos os profissionais da área de saúde, em particular aqueles que se dedicam a odontologia, que muitas vezes são os primeiros profissionais a terem contato com os problemas de saúde rela-cionados ao tabaco.
A autora, teve a feliz ideia de desenvolver este manual como seu produto final de mestrado, e conseguiu desenvolver um texto atualizado, contextua-lizado e bastante amigável, permitindo-se discorrer sobre os mais diversos aspectos do tabagismo, não se detendo apenas em descrever as doenças tabaco-relacionadas – com destaque para as lesões na cavidade oral –, mas também apresentando dados epidemiológicos, custos econômico-sociais e a discussão que se impõe no momento: a COVID-19 e o tabagismo, dentre outros tópicos do livro.
Os profissionais de odontologia jogam um importante papel na prevenção, no aconselhamento e abordagem terapêutica do tabagismo. A interrupção do tabagismo é a primeira medida no protocolo de tratamento, tanto para as doenças da cavidade oral, tanto para as doenças do trato respiratório. Portanto, o desfecho terapêutico das intervenções realizadas por odontó-logos e pneumologistas, não pode prescindir de uma eficaz abordagem no tratamento do tabagismo.
A identificação, documentação e tratamento de todos os usuários de taba-co, em qualquer forma, precisa se tornar uma prática rotineira em todos os consultórios e clínicas odontológicas. A intervenção do tabaco deve ser
vis-ta como parte integrante do atendimento odontológico de qualidade. Muitos usuários de tabaco visitam um consultório odontológico a cada ano, por isso é importante que os odontólogos, de qualquer especialidade, estejam pre-parados para aconselhar e / ou intervir com o aconselhamento breve, e onde couber, referir para abordagem intensiva -, aqueles que estão motivados a parar de fumar.
O consultório odontológico é um espaço privilegiado para a orientação tan-to para a prevenção da iniciação do tabaco em adolescentes e adultan-tos jo-vens, quanto como janela de oportunidade para a cessação do tabagismo. Os pacientes odontológicos são particularmente receptivos às mensagens de saúde em exames periódicos, e sobre os malefícios do uso do tabaco, há evidências de que fornecem forte motivação para o abandono do tabaco.
Albert Camus, filósofo e escritor franco-argelino nos legou esta citação: “Não
se pode criar experiência. É preciso passar por ela.” Então, lhes convido a nave-gar por cada capítulo deste manual ricamente ilustrado, que lhes reservará uma leitura agradável e bastante informativa, além de lhes propiciar o reco-nhecimento das principais lesões da cavidade oral com nexo causal com o ta-baco, e de conhecer os mecanismos da dependência à nicotina e os métodos de abordagem para ajudar o fumante a interromper o consumo de tabaco.
Encorajar o fumante a cada vinda ao consultório, a fazer a travessia para a outra margem do rio, para um sorriso largo, espontâneo como a máxima expressão facial de vida saudável e feliz, é uma tarefa privilegiada dos profissionais da área de odontologia, e tenho certeza, é um convite irrecusável da arte de cuidar do sorriso, aquele que revela como uma fotografia exterior, o estado da alma.
“Não é aquilo que escreve que faz de um escritor o melhor do mundo, é quem o lê.”
Pedro Chagas Freitas, escritor português. Alberto José de Araújo, MD, PhD
Pneumologista e Sanitarista,
Coordenador do Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo IDT/HUCFF – UFRJ.
Este manual é para você cirurgião-dentista que assim como nós está na luta contra o tabagismo. Esperamos que esta leitura possa contribuir para uma mudança e melhora nos atendimen-tos realizados nos consultórios, abrindo ainda mais os olhos para a prevenção como uma estratégia de promoção de saúde. O cirurgião-dentista, durante as consultas de revisão, têm uma oportunidade única para atuar contra o tabagismo e seus males e este papel não pode ser deixado de lado.
Que este material sirva como uma fonte de informação, mas também como um primeiro passo para o contato com esta epidemia e problema de saúde pública que enfrentamos; que sirva como inspiração para novas leituras e aprofunda-mento no assunto.
Ao longo deste guia, trazemos ainda um modelo de ficha que foi proposto para ser adicionado à ficha de anamnese dos pacientes tabagistas, com informações importantes que de-vem ser registradas e que irão nortear nossa abordagem. O convidamos então para compartilhar estes conhecimen-tos sobre as políticas públicas, as substâncias nocivas pre-sentes no tabaco e suas formas de apresentação, os male-fícios causados à saúde e as doenças tabaco-relacionadas, o tabagismo passivo, os custos atribuíveis e as formas de abordagem, como o aconselhamento breve. É nosso impor-tante papel – como profissionais da saúde – atuar de forma efetiva nesta grande luta contra o tabaco.
“Dificuldades e obstáculos são fontes valiosas de saúde e força para qualquer sociedade.”
O QUE É TABAGISMO? 16
ESTRATÉGIAS DE CONTROLE E PREVENÇÃO 18
SUBSTÂNCIAS NOCIVAS PRESENTES
E FORMAS DE APRESENTAÇÃO DO TABACO 20
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 24
DOENÇAS TABACO RELACIONADAS 28
DOENÇAS, LESÕES E CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
TABACO-RELACIONADAS NA CAVIDADE ORAL 30
INTERFERÊNCIA DO TABAGISMO
NA MATERNIDADE E FERTILIDADE 36
TABAGISMO PASSIVO 38
COVID-19 E TABAGISMO 40
TIPOS DE ABORDAGENS DO TABAGISMO 42
CUSTOS ATRIBUÍVEIS AO TABAGISMO 48
FICHA DE ANAMNESE 50
IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO DENTISTA
NA PREVENÇÃO E CONTROLE DO TABAGISMO 54
REFERÊNCIAS 56
O QUE É
Fo to : N om ad So ul1 - e le m en ts .e nv at o. co m
O tabagismo é uma doença crônica
e epidêmica causada pela
depen-dência à nicotina
, substância presente nos
produtos à base de tabaco (cigarro, charuto,
nargui-lé, cigarro eletrônico, entre outros) e estimulante do
sistema nervoso central, capaz de aumentar a
libe-ração de neurotransmissores como a dopamina e a
serotonina.
1,2,3A Classificação Estatística Internacional de Doenças
e Problemas Relacionados com a Saúde - CID,
for-nece códigos que correspondem à classificação de
doenças, sinais, sintomas, aspectos anormais, entre
outros. São diversas categorias com subdivisões e no
CID-10, de 1997, o tabagismo encontra-se na
catego-ria F17 - Transtornos Mentais e Comportamentais
O Brasil é uma referência mundial nas ações de controle do tabaco, tendo uma trajetória de mais de 30 anos.4
A redução da prevalência de fumantes no país mostra o sucesso das políti-cas públipolíti-cas, porém ainda existem muitos obstáculos e um dos grandes de-safios do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) é mobilizar a população para que as leis de combate ao tabaco sejam respeitadas. 5,6
O tabagismo representa uma ameaça à saúde pública e com o objetivo de controlar esta ameaça, foi criada a Convenção-Quadro da OMS para o Con-trole do Tabaco (CQCT).7 A CQCT foi o primeiro tratado internacional de
saú-de pública, engloba 181 estados parte, foi adotada em 2003 e encontra-se em vigor desde 2005.8,9
As medidas da CQCT visam políticas tributárias para redução do consumo de tabaco; a proteção contra a fumaça do tabaco; a regulamentação da di-vulgação das informações sobre os produtos de tabaco e suas embalagens; advertências nas embalagens (Figura 1); programas de educação e conscien-tização sobre os malefícios causados pelo tabaco; a proibição de publicida-de e programas publicida-de tratamento da publicida-dependência à nicotina. Já para a redução da oferta de produtos de tabaco, a CQCT prevê o controle do contrabando, a restrição de subsídios à produção e à manufatura de tabaco, a gradual substituição da cultura do tabaco e apoio às atividades alternativas econo-micamente viáveis para os cultivadores de tabaco.10
No Brasil, as principais medidas adotadas a partir das recomendações da CQCT 10,12, foram: proteção contra a fumaça do tabaco (Figura 2) em
ambientes fechados, regulamentação dos conteúdos e emissões dos produtos, desenvolvimento de programas de educação e conscientiza-ção sobre os malefícios do tabaco, proibiconscientiza-ção da publicidade, promoconscientiza-ção e patrocínio dos produtos de tabaco, implementação de programas de tratamento para dependência em nicotina, alterações dos preços e im-postos para redução do consumo de produtos com tabaco, combate ao contrabando, restrição de acesso dos produtos para menores e
promo-ESTRATÉGIAS
DE CONTROLE E
PREVENÇÃO
19 // 64
Figura 1. Advertências nas embalagens. Fonte: O GLOBO.11
ção de alternativas economicamente viáveis para a produção de tabaco, proteção ao meio ambiente e proteção à saúde do trabalhador ligado às atividades de produção do tabaco.13
A Comissão Nacional para Implementação da Convenção-Quadro e de seus Pro-tocolos (CONICQ) foi criada em agosto de 2003 e presidida pelo Ministro da Saú-de. A função da CONICQ é garantir o cumprimento das obrigações da CQCT.10
20 // 64
A fumaça do tabaco é uma mistura de mais de 7.000 substâncias químicas que com o tempo, podem causar doenças. Dentre estas substâncias, estão: gases tóxicos (monóxido de carbono, cianeto de hidrogênio, amônia, buta-no, tolueno), metais tóxicos (cromo, arsênico, chumbo, cádmio) e cerca de 70 substâncias cancerígenas (formaldeído, benzeno, Polônio 210, cloreto de vinil e alcatrão).15
SUBSTÂNCIAS
NOCIVAS
PRESENTES E
FORMAS DE
APRESENTAÇÃO
DO TABACO
21 // 64
AS FORMAS DE APRESENTAÇÃO DO TABACO MAIS
ENCONTRADAS, SÃO:
CIGARRO
Forma industrializada de tabaco enrolado em folha de seda ou outro material (exceto em folha de tabaco), podendo ou não ter filtro.16
CIGARRILHA
Pequeno charuto.16
CACHIMBO
Dispositivo feito em madeira ou outro material, utilizado para fumar. O fumo é colocado em uma das extremidades e aspirado na outra após a queima.
Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do . Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do . Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do . CHARUTO
Enrolado em folha de tabaco e sem filtro, podendo ser arte-sanal ou industrializado.16 Apesar dos cigarros apresentarem
as mesmas substâncias tóxicas e cancerígenas encontradas no charuto, o fumante de charuto é exposto à uma quantida-de aumentada quantida-de fumaça: a fumaça quantida-de 4 charutos equivale à de 10 cigarros.17,18
O tabaco utilizado em cachimbos e charutos é curado e a ni-cotina presente é alcalina, o que faz com que seja absorvida mais facilmente através da cavidade bucal (por isso a fuma-ça não é tragada para os pulmões), já a nicotina presente no cigarro é ácida, sendo absorvida com maior facilidade pelos pulmões.19 Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do .
22 // 64
CIGARRO DE PALHA
Tabaco enrolado em palha de milho de forma artesanal. 16
Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do . NARGUILÉ
É um utensílio onde o tabaco é aquecido através de um re-cipiente com água e tragado através de uma mangueira.16
A quantidade consumida de nicotina pelo uso de narguilé pode variar devido à temperatura da queima, tipo de tabaco, design do narguilé, padrão individual de fumar e duração do hábito.20,21(Figura 3)
Existe uma crença popular de que a água do narguilé é capaz de filtrar a fumaça e as substâncias tóxicas, fazendo com que muitos acreditem que ele não é prejudicial à saúde nem cau-se dependência. 22, 23
Apesar disso, seu uso é capaz de contribuir para o desenvol-vimento de câncer e doenças cardiovasculares, além de po-der gerar dependência. 20
Figura 3. Fonte: Inca.24
Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do .
23 // 64
FUMO DE ROLO/DE CORDA
Produto derivado do tabaco, constituído por folhas de taba-co entrelaçadas, enroladas e curadas no sol.16
Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do .
TABACO SEM FUMAÇA
O tabaco sem fumaça pode ser encontrado na versão seca ou úmida. A forma seca em pó é utilizada por aspiração ou inala-ção (rapé), enquanto que a forma úmida geralmente é alojada em uma região da boca, geralmente entre a bochecha e gen-giva (como o Sachê de Betel). Ambas são formas de tabaco sem fumaça e podem ser utilizados de forma mais discreta. A indústria divulga esses produtos como a possibilidade de utilização do tabaco em ambientes onde é proibido fumar.18,32
CIGARRO ELETRÔNICO
O cigarro eletrônico é um dispositivo que realiza a queima de fluido contendo nicotina, aromas e solventes. Seu uso tem au-mentado desde sua criação em 2003 e a falta de regulação e controle de qualidade fazem com que sua segurança de uso seja duvidosa. 25,26
Segundo o Artigo 1º da Resolução nº46/2009 da Diretoria Cole-giada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, é proibida a comercialização, importação ou propaganda dos dispositivos eletrônicos para fumar, como o cigarro eletrônico e suas varia-ções, principalmente quando propõem a substituição dos mé-todos convencionais (cigarros, charuto, cachimbo...) ou tenham como finalidade auxiliar no tratamento do tabagismo.27
Os cigarros eletrônicos podem aumentar a predisposição ao consumo de outros produtos de tabaco, aumentando também (principalmente entre jovens) o risco do consumo regular de ta-baco e da dependência, o que dificultaria ainda mais a luta con-tra o tabagismo.28,29,30
Os cigarros eletrônicos podem levar à irritação na orofaringe/ tosse seca inicialmente, além de níveis plasmáticos de cotinina e comprometimento respiratório semelhantes aos encontrados em fumantes que fazem uso do tabaco tradicional.26
Os estudos independentes têm demonstrado aumento do ris-co cardiovascular, de asma e de grave doença inflamatória pul-monar em pessoas jovens (EVALI - E-cigarette or Vaping product
use-Associated Lung Injury). Causa tabagismo passivo e pode causar câncer de pulmão. 31
Ilu st ra çã o: L ua h F ig uei re do .
24 // 64
O tabaco mata mais da metade daqueles que o usam regularmente e no mundo existem mais de um bilhão de fumantes.33,34 Traz diversos prejuízos à
saúde e é responsável por um grande número de óbitos. (Figura 4)
O tabagismo é considerado uma doença pediátrica - pois
de 70 a 80% dos fumantes começam a fumar antes da
ida-de adulta - e ida-deve fazer parte da atenção global à criança e
adolescente.
33Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria,
a especialidade da pediatria abrange tanto a criança (0 a 12
anos) quanto o adolescente (12 a 18 anos), levando, por isto,
este nome de doença pediátrica.
36É a principal causa de morte evitável no planeta e um dos principais fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis.37,38,39,40 Aproximadamente
80% dos mais de 1,1 bilhão de fumantes em todo o mundo vivem em países de baixa e média renda, onde a carga das doenças relacionadas ao tabaco e morte é mais pesada.41 Deste total de fumantes, cerca de 8 milhões morrem
anualmente devido às doenças tabaco relacionadas.42
DADOS
EPIDEMIOLÓGICOS
25 // 64
No Brasil, pesquisa estimou 156.216 óbitos por ano por doenças relacionadas ao tabagismo ativo ou passivo.
Com tratamento, estes
números podem ser reduzidos: a
par-tir de um semestre de tratamento no
país, as taxas de cessação do
tabagis-mo variam entre 23,5 e 50,8%
.43,44,45,46,47Dos brasileiros maiores de idade,
15% utilizavam, em 2013,
produ-tos derivados do tabaco (cerca de
21,9 milhões de indivíduos)
e oprodu-to mais utilizado era o cigarro, seguido por outros produtos fumados; os não fumados eram os menos utilizados.48
Em 2015, 18,4% dos estudantes do 9º ano do ensino fundamental já tinham
experimenta-DADOS EPIDEMIOLÓGICOS NO BRASIL:
do algum tipo de cigarro e 26,2% tinham ao menos um dos pais fumantes.49
A prevalência de adultos fumantes nas capi-tais brasileiras em 2018 variou entre 4,8% e 14,4% (Tabela 1). A frequência de adultos
fu-mantes do sexo masculino
foi quaseduas vezes maior (
12,1%
) quando compa-rado aosexo feminino
(6,9%
). A menor frequência de fumantes foi encontrada entre adultos jovens com menos de 25 anos e adul-tos com 65 anos ou mais e esta frequência diminuía com o aumento da escolaridade. A frequência de fumantes passivos variou en-tre 4,7% e 12,2% nos domicílios (Tabela 2) e entre 4,1% e 10,2% (Tabela 3) nos locais de trabalho.50Tabela 1. Fonte: Vigitel Brasil, 2018.50
*Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para o ano de 2018 (ver Aspectos Metodológicos).
Nota: IC: Intervalo de confiança.
Percentual* de adultos (≥ 18 anos) fumantes, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2018.
Capitais/DF Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 5,6 3,7 - 7,5 8,4 4,6 - 12,2 3,3 1,9 - 4,7 Belém 4,9 3,5 - 6,3 6,7 4,1 - 9,3 3,4 1,9 - 4,8 Belo Horizonte 10,8 9,0 - 12,6 14,9 11,6 - 18,1 7,4 5,5 - 9,2 Boa Vista 7,2 4,4 - 9,9 9,8 4,6 - 15,1 4,7 2,9 - 6,5 Campo Grande 10,8 8,6 - 13,1 15,6 11,4 - 19,8 6,6 4,8 - 8,4 Cuiabá 7,5 5,9 - 9,0 9,7 7,0 - 12,4 5,4 3,8 - 7,0 Curitiba 11,4 9,3 - 13,5 13,6 10,1 - 17,1 9,5 7,1 - 12,0 Florianópolis 11,2 9,3 - 13,1 15,4 12,0 - 18,7 7,4 5,5 - 9,4 Fortaleza 5,7 4,2 - 7,3 7,5 4,7 - 10,3 4,3 2,7 - 5,8 Goiânia 8,8 6,9 - 10,6 12,6 9,1 - 16,0 5,4 3,7 - 7,2 João Pessoa 7,1 5,1 - 9,2 11,2 7,1 - 15,3 3,8 2,4 - 5,2 Macapá 5,5 3,2 - 7,8 7,1 3,2 - 11,0 4,1 1,6 - 6,5 Maceió 6,9 4,4 - 9,4 11,6 6,5 - 16,8 3,0 1,7 - 4,3 Manaus 6,4 4,2 - 8,6 9,6 5,5 - 13,8 3,4 1,6 - 5,3 Natal 7,2 5,0 - 9,4 11,6 7,3 - 16,0 3,4 2,2 - 4,7 Palmas 6,5 4,5 - 8,5 9,1 5,4 - 12,8 4,1 2,5 - 5,7 Porto Alegre 14,4 11,8 - 16,9 17,3 12,8 - 21,9 11,9 9,2 - 14,6 Porto Velho 8,7 6,2 - 11,1 11,5 7,4 - 15,6 5,6 3,1 - 8,1 Recife 7,2 5,6 - 8,8 10,0 6,9 - 13,0 4,9 3,3 - 6,6 Rio Branco 9,0 5,8 - 12,2 9,6 4,9 - 14,4 8,3 4,0 - 12,6 Rio de Janeiro 10,0 8,0 - 12,0 12,3 8,7 - 15,9 8,2 6,1 - 10,2 Salvador 4,8 3,4 - 6,1 6,5 4,1 - 8,9 3,3 1,9 - 4,8 São Luís 4,8 3,3 - 6,3 7,3 4,5 - 10,1 2,8 1,5 - 4,2 São Paulo 12,5 10,4 - 14,5 15,6 12,0 - 19,2 9,8 7,7 - 11,9 Teresina 5,5 3,8 - 7,1 8,0 4,9 - 11,1 3,4 1,8 - 5,0 Vitória 7,6 6,1 - 9,2 9,5 6,8 - 12,1 6,1 4,3 - 7,9 Distrito Federal 8,3 6,6 - 9,9 11,0 8,1 - 14,0 5,8 4,3 - 7,4
26 // 64
Tabela 2. Fonte: Vigitel Brasil, 2018.50
*Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para o ano de 2018 (ver Aspectos Metodológicos).
Nota: IC: Intervalo de confiança.
Percentual* de adultos (≥ 18 anos) fumantes passivos no domicílio, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2018. Capitais/DF Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 5,8 4,2 - 7,3 6,6 3,8 - 9,4 5,1 3,5 - 6,7 Belém 7,6 5,5 - 9,7 8,0 4,8 - 11,1 7,3 4,5 - 10,2 Belo Horizonte 10,1 8,3 - 12,0 8,8 6,1 - 11,4 11,3 8,8 - 13,9 Boa Vista 7,2 5,2 - 9,3 5,8 2,9 - 8,7 8,6 5,6 - 11,6 Campo Grande 5,7 4,0 - 7,3 6,3 3,5 - 9,2 5,0 3,1 - 6,9 Cuiabá 7,0 5,3 - 8,8 5,7 3,2 - 8,2 8,3 5,8 - 10,7 Curitiba 5,7 4,2 - 7,2 5,6 3,2 - 8,0 5,8 3,9 - 7,7 Florianópolis 5,7 4,3 - 7,2 5,6 3,4 - 7,7 5,9 4,0 - 7,9 Fortaleza 8,3 6,3 - 10,4 8,5 5,1 - 11,9 8,2 5,7 - 10,6 Goiânia 7,1 5,4 - 8,8 5,6 3,2 - 7,9 8,5 6,1 - 10,9 João Pessoa 8,7 6,6 - 10,7 8,7 5,3 - 12,1 8,6 6,1 - 11,1 Macapá 11,8 8,8 - 14,8 14,6 9,3 - 19,9 9,3 6,2 - 12,3 Maceió 6,8 4,9 - 8,7 2,5 1,0 - 3,9 10,3 7,1 - 13,4 Manaus 7,0 4,6 - 9,3 6,4 3,0 - 9,7 7,5 4,2 - 10,9 Natal 7,1 5,4 - 8,8 5,6 3,3 - 7,9 8,3 5,8 - 10,8 Palmas 4,7 3,4 - 6,1 5,0 2,9 - 7,1 4,4 2,7 - 6,2 Porto Alegre 6,5 4,6 - 8,3 5,7 3,0 - 8,5 7,1 4,6 - 9,6 Porto Velho 9,5 6,8 - 12,2 9,6 5,3 - 14,0 9,4 6,4 - 12,3 Recife 10,1 8,1 - 12,1 10,4 7,1 - 13,8 9,9 7,5 - 12,3 Rio Branco 12,2 8,2 - 16,2 13,4 6,2 - 20,6 11,0 7,2 - 14,9 Rio de Janeiro 8,7 6,7 - 10,7 10,9 7,4 - 14,4 6,8 4,7 - 8,9 Salvador 6,0 4,6 - 7,5 5,0 2,9 - 7,1 6,9 4,9 - 8,9 São Luís 6,2 4,5 - 7,8 6,3 3,4 - 9,1 6,1 4,2 - 8,0 São Paulo 6,8 5,3 - 8,3 7,3 4,8 - 9,8 6,4 4,5 - 8,2 Teresina 8,7 6,7 - 10,8 9,9 6,4 - 13,5 7,8 5,4 - 10,1 Vitória 6,6 4,9 - 8,2 6,6 3,9 - 9,3 6,5 4,5 - 8,6 Distrito Federal 7,9 6,2 - 9,7 7,4 5,0 - 9,8 8,4 6,0 - 10,8
27 // 64
Tabela 3. Fonte: Vigitel Brasil, 2018.50
Estima-se que em 2018, no Brasil, foram detectados 14,7 mil casos de tumor na ca-vidade oral (11,2 mil em indivíduos do sexo masculino), que tem como o fumo um dos principais fatores de risco.51 Já a doença
periodontal que variava entre “moderada a grave”, que também apresenta o tabagismo como um dos principais fatores de risco, de-monstrando uma prevalência de 15,3% no Brasil em 2010.52
*Percentual ponderado para ajustar a distribuição sociodemográfica da amostra Vigitel à distribuição da população adulta da cidade projetada para o ano de 2018 (ver Aspectos Metodológicos).
Nota: IC: Intervalo de confiança.
Percentual* de adultos (≥ 18 anos) fumantes passivos no local de trabalho, por sexo, segundo as capitais dos estados brasileiros e o Distrito Federal. Vigitel, 2018.
Capitais/DF Total Sexo Masculino Feminino % IC 95% % IC 95% % IC 95% Aracaju 5,1 3,7 - 6,5 8,1 5,4 - 10,9 2,7 1,5 - 3,9 Belém 7,9 5,9 - 10,0 12,8 8,7 - 16,9 3,8 2,5 - 5,1 Belo Horizonte 7,6 6,0 - 9,2 9,1 6,5 - 11,6 6,4 4,5 - 8,3 Boa Vista 6,2 4,3 - 8,0 9,0 5,6 - 12,3 3,6 1,8 - 5,4 Campo Grande 6,7 4,9 - 8,4 10,5 7,3 - 13,6 3,3 1,6 - 4,9 Cuiabá 7,7 5,9 - 9,4 10,4 7,6 - 13,2 5,2 3,1 - 7,3 Curitiba 5,5 4,1 - 7,0 7,9 5,2 - 10,5 3,5 2,1 - 4,9 Florianópolis 4,4 3,2 - 5,7 6,2 3,9 - 8,4 2,9 1,6 - 4,1 Fortaleza 5,5 4,0 - 7,0 9,0 6,1 - 11,9 2,5 1,2 - 3,8 Goiânia 6,3 4,7 - 7,8 9,8 6,8 - 12,7 3,2 1,9 - 4,5 João Pessoa 7,2 5,2 - 9,1 11,2 7,5 - 14,8 3,9 2,1 - 5,6 Macapá 6,6 4,2 - 9,0 8,6 4,3 - 13,0 4,7 2,5 - 6,9 Maceió 7,6 5,1 - 10,1 12,6 7,5 - 17,7 3,6 2,0 - 5,2 Manaus 5,5 3,8 - 7,1 7,0 4,0 - 10,0 4,0 2,3 - 5,7 Natal 6,5 5,0 - 8,1 9,4 6,8 - 12,0 4,1 2,4 - 5,8 Palmas 4,4 3,0 - 5,9 7,2 4,5 - 9,9 1,9 0,7 - 3,1 Porto Alegre 5,5 3,8 - 7,2 7,1 4,1 - 10,2 4,2 2,4 - 5,9 Porto Velho 8,0 5,7 - 10,3 12,0 7,9 - 16,1 3,7 2,2 - 5,3 Recife 9,1 7,0 - 11,2 15,2 11,1 - 19,2 4,2 2,5 - 5,8 Rio Branco 10,2 6,3 - 14,1 15,5 8,0 - 22,9 5,4 3,1 - 7,6 Rio de Janeiro 7,2 5,4 - 9,0 11,8 8,4 - 15,2 3,3 1,8 - 4,7 Salvador 5,7 4,3 - 7,0 7,7 5,2 - 10,2 3,9 2,5 - 5,4 São Luís 7,2 5,1 - 9,3 12,3 8,0 - 16,5 3,1 1,9 - 4,4 São Paulo 6,7 5,3 - 8,1 10,3 7,7 - 12,8 3,6 2,3 - 5,0 Teresina 9,1 6,5 - 11,7 14,5 9,4 - 19,7 4,6 2,9 - 6,4 Vitória 4,1 2,8 - 5,3 5,9 3,5 - 8,2 2,5 1,2 - 3,8 Distrito Federal 8,8 6,9 - 10,7 12,1 8,7 - 15,6 5,9 4,0 - 7,8
28 // 64
A mortalidade entre fumantes é 2 a 3 vezes maior que entre não fumantes. Essa diferença, possivelmente, é explicada por 21 doenças estabelecidas como tabaco-relacionadas: 12 tipos de câncer (câncer de lábio e da cavida-de oral, câncer cavida-de esôfago, câncer cavida-de estômago, câncer colorretal, câncer cavida-de fígado, câncer de pâncreas, câncer de laringe, câncer de pulmão, câncer de bexiga, câncer de rim e pelve renal, leucemia mielóide aguda e câncer cer-vical), algumas doenças cardiovasculares (como doença cardíaca isquêmi-ca, aterosclerose, aneurisma da aorta e derrame), diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica e pneumonia, incluindo influenza.53,54,55
No entanto, novos estudos têm mostrado que os tabagistas podem estar morrendo por doenças até então não relacionadas ao tabaco, como câncer de mama e próstata, insuficiência renal e hipertensão.55
DOENÇAS TABACO
RELACIONADAS
29 // 64 Fo to : e lem en ts .en va to .c om
30 // 64
O uso do tabaco pode gerar diversas alterações -benignas ou malignas- na cavidade oral, como:
DOENÇAS, LESÕES
E CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS
TABACO-RELACIONADAS NA
CAVIDADE ORAL
PIGMENTAÇÃO EXTRÍNSECA DO ESMALTE
O uso do tabaco pode causar pigmentação dentária extrín-seca de cor marrom na superfície do esmalte, devido a dis-solução e penetração do alcatrão. Esta pigmentação geral-mente ocorre com maior intensidade na superfície lingual dos incisivos inferiores, mas pacientes que fazem uso do tabaco de mascar costumam apresentar acometimento do esmalte correspondente à região de repouso do tabaco.32
HALITOSE
Comum em usuários crônicos de tabaco e existe uma prová-vel relação dose-resposta entre a halitose e a quantidade de cigarros fumados.32,56
31 // 64
LÍNGUA PILOSA
Figura 5. Língua pilosa. Fonte: arquivo fotográfico da Clínica de Estomatologia da FO-UFRJ.
É uma condição benigna e pouco frequente, caracterizada pelo aumento das papilas filiformes na região dorsal da lín-gua, dando o aspecto de pelos. (Figura 5) Isto ocorre devido à uma maior produção de queratina ou por uma redução de sua descamação. A língua pilosa é mais comum em pacien-tes que fazem uso de tabaco, álcool e com o aumento da idade. O tratamento é a remoção destas papilas através da escovação ou uso de raspador de língua na região; como úl-tima opção, pode ser realizado tratamento cirúrgico.57,58,59,60
ESTOMATITE NICOTÍNICA
Figura 6. Estomatite nicotínica. Fonte: arquivo fotográfico da Clínica de Estomatologia da FO-UFRJ.
É uma lesão ceratótica, branca, encontrada com maior fre-quência em homens acima dos 45 anos. Seu desenvolvimen-to ocorre em resposta às altas temperaturas: é bastante as-sociada ao fumo de cachimbo e fumo invertido, uma vez que são os que mais geram calor sobre o palato. Clinicamente observa-se pápulas com centros avermelhados, que
corres-32 // 64
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
O câncer de boca é uma neoplasia de natureza maligna com causa multifatorial. Os principais fatores de risco são: tabaco, álcool, sífilis e, para o câncer de lábio, a exposição ao sol.32,62,63
Cerca de 90% dos casos de câncer de cabeça e pescoço apresentam-se, histologicamente, como carcinoma de cé-lulas escamosas (CCE) e a proporção de tabagistas com carcinoma oral é de 2 a 3 vezes maior. O fumo invertido, de cachimbo ou charuto, podem elevar os riscos e este risco é dose-dependente: varia de acordo com a quantidade e com a duração do vício.32
Clinicamente, o CCE pode se apresentar de diversas formas: como uma lesão exofítica, endofítica, leucoplásica,
eritro-Figura 7. Leucoplasia. Fonte: arquivo fotográfico da Clínica de Estomatologia da FO-UFRJ.
LEUCOPLASIA
pondem à abertura dos ductos salivares inflamados, acom-panhadas de uma mucosa mais esbranquiçada/acinzentada na região. (Figura 6) É uma lesão reversível, que regride cer-ca de 1 ou 2 semanas após a cessação do hábito. Caso não haja regressão após 1 mês, deve ser considerada como uma leucoplasia verdadeira.32
É considerada uma lesão pré-maligna, não removida através de raspagem e seu diagnóstico depende da exclusão de ou-tros diagnósticos, uma vez que é definida como uma mancha ou placa branca que não corresponde à nenhuma outra lesão, nem clínica nem sob o ponto de vista histopatológico.
(Figu-ra 7) Acomete com maior frequência quem faz uso do tabaco:
80% dos casos de leucoplasia são em tabagistas. As lesões po-dem diminuir ou desaparecer com a cessação do hábito.32,61
33 // 64
Figura 8. Carcinoma de células escamosas. Fonte: arquivo fotográfico da Clínica de Estomatologia da FO-UFRJ.
plásica ou eritroleucoplásica. (Figura 8) Pode haver destrui-ção óssea (dolorosa ou indolor), que radiograficamente se assemelhará com “roído de traça”, uma radiolucidez com bordas mal definidas.32
A região mais frequentemente acometida é a cavidade oral (mucosa jugal, gengiva, palato duro, língua e assoalho de língua). A terapia de escolha para o tratamento do CCE é a cirurgia, podendo, em alguns casos, ser associada à radio-terapia ou quimioradio-terapia. Metástase cervical ou recidiva po-dem ocorrer.32,64,65
DOENÇA PERIODONTAL
O tabaco atua com o um fator de risco para as doenças pe-riodontais. Os pacientes tabagistas perdem mais tecido de suporte e são mais propensos às perdas dentárias. (Figura
9; Figura 10) A fumaça do tabaco estimula a secreção de
citocinas e enzimas inflamatórias com potencial de destrui-ção e compromete as respostas imunes inatas iniciais, res-posta dos neutrófilos, dos anticorpos e resres-postas imunes celulares.66 Parece haver modulação da função local dos
osteoblastos pela nicotina.67 Apesar disso, os
periodontopa-tógenos parecem ser semelhantes entre os fumantes e não fumantes com doença periodontal.68
O tabaco diminui a função de reparação do periodonto por fibroblastos, osteoblastos e cementoblastos, o que leva a uma maior incidência e gravidade da doença periodontal e a piores resultados após o tratamento, sendo ele não invasivo ou cirúrgico, como raspagem, raspagem aberta, enxertos/ procedimentos regenerativos, instalação de implantes os-seointegráveis e cirurgias plásticas. A cessação traz benefí-cios aos tecidos periodontais, à progressão da doença e aos resultados dos tratamentos.66
34 // 64
Figura 9. Pacientes tabagistas com periodontite. Fonte: Borojevic, 2012.69
Figura 10. Radiografias periapicais de paciente com perda óssea. Fonte: arquivo pessoal da autora.
Fumantes e não fumantes que possuem acúmulo de placa semelhante mostram que os fumantes apresentam maior profundidade à sondagem (Figura 11), maior perda de inser-ção, maior perda óssea e maior perda dentária. Existe uma relação dose-resposta entre a quantidade fumada e o grau de destruição dos tecidos de suporte, o que contribui para o fato do tabagismo ser considerado um fator de risco para a doença periodontal.70
35 // 64
Figura 11. Sondagem de bolsas periodontais. Fonte: Hepp et al, 2007.71
Normalmente, a inflamação dos tecidos periodontais e des-continuidade epitelial geram sangramento ao exame de son-dagem das bolsas periodontais ou até mesmo com a esco-vação e utilização do fio dental, no entanto, em pacientes tabagistas isso pode ser camuflado devido à vasoconstric-ção causada pelo uso do tabaco.72
A gravidade da doença aumenta de acordo com o consumo do tabaco. Apesar disso, reduzir o número de cigarros não reduz necessariamente os níveis de nicotina na corrente san-guínea e na urina; o fumante pode compensar a redução do número de cigarros fumando com maior intensidade cada cigarro, por isso, o foco deve ser a cessação.66
O tabagismo tem uma forte associação não só com a severi-dade da doença periodontal, mas também com a perda ós-sea ao redor dos implantes.73
O fumo aumenta o risco de desenvolvimento de periimplan-tite – doença inflamatória com envolvimento de perda óssea ao redor dos implantes, podendo levar ao insucesso destes em pacientes fumantes. A interrupção do uso do tabaco no pré-operatório pode melhorar a adesão plaquetária e a vis-cosidade sanguínea, mas o prognóstico ainda permanece inferior em comparação aos pacientes não fumantes.74,75,76,77
36 // 64
MATERNIDADE
O tabagismo materno está associado ao risco de natimortos, parto prematuro, sangramentos tardios na gravidez, descolamento da placenta e ruptura prematu-ra da membprematu-rana.78,79,80
O fumo durante a gestação também é
relacio-nado a um menor peso, menor comprimento, menor perímetro
encefálico e pode comprometer o desenvolvimento do pulmão e
das pequenas vias aéreas do bebê.
81,82Níveis elevados de monóxido de carbono podem levar à hipoxemia crônica do feto e o nível elevado de cotinina pode contribuir para aborto espontâ-neo ou parto prematuro.38,84
Os efeitos do tabaco podem, ainda, ser passados através das gerações de forma inter ou transgeracional, aumentando o risco de asma. Além do con-sumo de cigarros aumentar o risco de asma no bebê de uma gestante taba-gista, o fumo da avó durante a gravidez da mãe é capaz de aumentar o risco de asma no neto, independente da mãe ser fumante.85
O cigarro também pode gerar efeitos negativos sobre a saúde da mãe. Fumar du-rante a gravidez pode aumentar a probabilidade de ter trombose venosa profun-da, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, infarto do miocárdio, influen-za/pneumonia, bronquite, asma, úlceras gastrointestinais e gravidez ectópica.86
Algumas gestantes podem omitir ou não fornecer informações verdadeiras a respeito do tabagismo devido à pressão que sofrem decorrente do reconheci-mento dos malefícios causados pelo tabaco.87 No entanto, as taxas de
suces-so dos programas de cessação são três vezes maiores no grupo de gestantes, mostrando que as consultas durante a gestação podem ser uma ótima opor-tunidade para intervenções relacionadas à interrupção do tabagismo.88,89
A nicotina apresenta meia vida curta no leite materno (aproximadamente de uma hora e meia) e sua concentração não depende apenas da frequência do fumo, mas do tempo entre o último cigarro fumado e o momento da
ama-INTERFERÊNCIA
DO TABAGISMO
NA MATERNIDADE
E FERTILIDADE
37 // 64
mentação. Mães fumantes devem aguardar cerca de duas horas após fumar para amamentar.90 Fo to : n d30 00 - e lem en ts .en va to .c om FERTILIDADE
Nas mulheres, o tabagismo ativo ou a exposição ao tabagismo passivo po-dem aumentar o risco de infertilidade e menopausa antes dos 50 anos. Nos homens, o tabagismo é associado a uma menor contagem de espermatozoi-des e a um aumento no número de defeitos morfológicos dos mesmos.91,92,93
O tabagismo pode ser também um fator de risco para a disfunção erétil exis-tindo uma relação dose-resposta: quanto maior a quantidade de cigarros fumados e maior a duração do vício, maior o risco do desenvolvimento da disfunção. A cessação do tabagismo pode levar à recuperação da função erétil se a exposição ao fumo durante a vida tiver sido limitada.94
38 // 64
O tabagismo passivo é caracterizado pela inalação da fumaça de produtos derivados do tabaco por terceiros.95 Dos adultos não fumantes,
aproximada-mente metade são expostos à fumaça do cigarro; dos jovens, cerca de um terço.7,34
A fumaça inalada pelos fumantes passivos tem, em média, três vezes mais nicotina e monóxido de carbono do que a inalada pelo fumante ativo e até 50 vezes mais substâncias cancerígenas.96
O tabagismo passivo domiciliar aumenta a probabilidade dos jovens resi-dentes no domicílio também se tornarem fumantes, das crianças desenvol-verem doenças das vias aéreas, de haver menor ganho de peso e estatura e menor comprometimento nas atividades escolares.95,97,98
TABAGISMO
PASSIVO
39 // 64 Fo to : a rt hu rh id den e lem en ts .en va to .c om
40 // 64
COVID-19 é a doença causada pelo vírus de alta transmissibilidade SAR-S-CoV-2 (Figura 12), capaz de provocar uma síndrome respiratória aguda. A pandemia iniciou em Wuhan, na China, e rapidamente se espalhou pelo mundo. Os fumantes tendem a ter pior evolução do quadro, resultados ad-versos e maior índice de morte.99
O tabagismo é caracterizado pela inalação e movimentos repetitivos mão--boca, que são desaconselhados visando evitar a contaminação viral e a qua-rentena pode aumentar a exposição dos familiares ao tabagismo passivo.99
Fatores de risco de gravidade do COVID-19 (como os distúrbios pulmonares, cardiovasculares e diabetes) são mais frequentes em fumantes, o que refor-ça, mais uma vez, a importância da cessação.100,101,102
COVID-19 E
TABAGISMO
41 // 64 Fo to : e lem en ts .en va to .c om
42 // 64
A cessação do fumo traz diversos benefícios à saúde.10(Figura 13) Ações de
promoção da saúde incluem também trabalhar com abordagens sobre os fatores de risco ou de proteção simultâneos tanto para doenças da cavida-de bucal quanto para outros agravos (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, obesidade, trauma e câncer). O controle de um número peque-no de fatores de risco pode ter grande impacto em um número expressivo de doenças, e a um custo menor que abordagens para doenças específicas. Uma economia considerável pode ser feita por meio do trabalho coordena-do e interprofissional.104,105
Com abordagens que podem variar desde a conversa sobre os malefícios cau-sados pelo fumo e benefícios da cessação até o encaminhamento para os mé-dicos – os únicos autorizados a prescrever as medicações do tratamento do tabagismo, o dentista pode ajudar seus pacientes a pararem de fumar, evitar que outros comecem e tratar os danos causados pelo tabaco à cavidade bucal.
TIPOS DE
ABORDAGENS
DO TABAGISMO
43 // 64
Pacientes estressados, deprimidos e/ou ansiosos apresentam maior dificulda-de para abandono do vício e as recaídas geralmente são mais frequentes.107
Parar de fumar em qualquer idade reduz a mortalidade pelas principais doenças tabaco-relacionadas. Grande parte do excesso de risco pode ser evitado se uma pessoa parar de fumar antes dos 40 anos e parar de fumar é muito mais eficaz do que reduzir o número de cigarros.54
O diálogo com o paciente é a primeira etapa para a cessação do tabagismo. A avaliação inicial é fundamental para uma melhor abordagem do pacien-te e deve ser realizada de forma individual, na ausência de familiares e/ou outros. Quando os pacientes necessitarem de abordagem intensiva, devem ser encaminhados aos serviços de saúde com programas de cessação do ta-bagismo. Os medicamentos recomendados nos protocolos desses progra-mas, baseados em evidências científicas, incluem os nicotínicos (Terapia de Reposição de Nicotina - TRN) ou não nicotínicos (bupropiona, vareniclina, nortriptilina, clonidina). A terapêutica com melhor eficácia na cessação do tabagismo é a farmacológica associada à abordagem psicossocial ou cogni-tiva comportamental. 19,108,109,110,111 O novo protocolo de tratamento do INCA,
aprovado pela CONITEC/MS, recomenda que os programas de cessação do tabagismo no Brasil utilizem a TRN de forma combinada (adesivos + goma ou pastilha) ou associada, como por exemplo: adesivo + bupropiona ou ain-da, bupropiona + goma ou pastilha de nicotina. 108, 112
A redução de 50% de nicotina pode gerar efeitos de abstinência como irrita-bilidade, ansiedade, distúrbios do sono, aumento do apetite e fissura pelo cigarro.19
No Brasil, as taxas de cessação do tabagismo variam entre 23,5% e 50,8% pelo menos 6 meses após o início do tratamento.44,45,46
Para parar de fumar existem duas maneiras: a abrupta ou a gradual. Na para-da abrupta o indivíduo pára completamente de fumar de uma vez; já na gradu-al, o número de cigarros diários pode ir sendo diminuído até não fumar mais nenhum (redução) ou o horário em que é fumado o primeiro cigarro pode ir sendo adiado, começando a fumar sempre em um horário mais tarde que nos dias anteriores, até parar completamente de fumar (adiamento).
A abordagem cognitiva comportamental é recomendada e consiste em utili-zar técnicas para a reeducação do paciente, que modifiquem seu padrão de comportamento, diminuindo as chances de recidivas.113
A associação do aconselhamento comportamental com a terapia farmacoló-gica é mais efetiva na cessação do tabagismo quando comparada a alguma destas abordagens isoladas. O tratamento do tabagismo é bastante custo-e-fetivo e as taxas de abstinência sustentadas relatadas em estudos, ao longo de 6 meses ou em 1 ano, dos pacientes que seguem o protocolo terapêutico, variam na faixa entre 35% a 45%, o que representa um resultado de bastante impacto em termos de saúde pública e qualidade de vida. 114 A oferta de um
programa para a cessação do tabagismo deve ser uma prioridade nos siste-mas de saúde, visto que quando não há custo adicional para o paciente as taxas de abstinência são maiores.115
44 // 64
ACONSELHAMENTO BREVE NO TABAGISMO
Segundo as diretrizes do artigo 14 da Convenção-Quadro da OMS para o Controle do Tabaco, todos os Profissionais de saúde devem ser treinados para perguntar sobre o uso do tabaco, registrar as respostas nos prontuários clínicos, dar breves conselhos sobre o abandono do tabaco e encaminhar os fumantes para o tratamento mais adequado e eficaz disponível localmente. A abordagem breve deve ser implementada como um componente essencial do protocolo de atuação na saúde. 116
A abordagem breve/mínima (PAAP) consiste em perguntar, avaliar, aconse-lhar e preparar o fumante para que deixe de fumar, sem, no entanto, acom-panhá-lo neste processo. Pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, sobretudo por aqueles que têm dificuldade de fazer um acompanhamento deste tipo de paciente (por exemplo, profissio-nais que atuam em pronto-socorro; pronto-atendimento; triagem etc.). Esse tipo de abordagem pode ser realizado em 3 minutos durante o contato com o paciente. Vale salientar que embora não se constitua na forma ideal de atendimento, pode propiciar resultados positivos como instrumento de cessação, pois permite que um grande número de fumantes seja beneficia-do com baixo custo. 108
A abordagem básica (PAAPA) consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, pre-parar e acompanhar um fumante para que deixe de fumar. Também pode ser feita por qualquer profissional de saúde durante a consulta de rotina, com duração mínima de 3 minutos e máxima de 5 minutos em cada contato. É indicada a todos os fumantes e mais recomendada que a anterior (PAAP), porque prevê o retorno do paciente para acompanhamento na fase crítica da abstinência, constituindo-se em uma importante estratégia em termos de saúde pública. 108
45 // 64
PERGUNTE SOBRE O USO DE TABACO, A CADA VISITA.
• Você já fumou cigarros comuns ou cigarros eletrônicos? • Quantas vezes você fuma?
• Quantos cigarros você fumou ontem / semana passada / mês passado? • Por que você acha que seria uma ideia boa / ruim parar de fumar? • Você usa outras formas de tabaco (narguilé, tabaco mascado, palha)?
ACONSELHE TODOS OS PACIENTES A DEIXAREM DE FUMAR, PORQUE O TABACO CAUSA
DEPENDÊNCIA E PIORA A QUALIDADE DE VIDA.
• Você sabia que parar de fumar é (uma das) coisas mais importantes que você pode fazer para proteger sua saúde e a saúde das pessoas ao seu redor?
AVALIE A PRONTIDÃO PARA DEIXAR DE FUMAR, AVALIANDO A VONTADE DE TENTAR
NOS PRÓXIMOS 30 DIAS (DETERMINADO); DENTRO DOS PRÓXIMOS 6 MESES (CONTEMPLATIVO) E ALÉM DE 6 MESES (PRÉ-CONTEMPLATIVO).
• Você estaria pronto para parar de fumar nos próximos 30 dias? Nos próximos seis meses?
• Você já tentou parar? O que você acha que fez você voltar a fumar?
PREPARE: AJUDE O PACIENTE A FORMULAR UMA ESTRATÉGIA PESSOAL PARA DEIXAR
DE FUMAR, ESTABELEÇA UMA DATA, DIRECIONE A MATERIAIS OU ENCAMINHE A
PROGRAMAS OU GRUPOS DE APOIO À CESSAÇÃO, ESPECIALMENTE SE REQUERER FARMACOTERAPIA. ACONSELHE SOBRE OS RISCOS ASSOCIADOS A MACONHA OU
FORMAS ALTERNATIVAS DE TABACO.
• Quando você acha que seria uma boa hora / dia para você parar de fumar? • Você tem amigos ou familiares que podem apoiá-lo quando as coisas ficam
difíceis?
• Você gostaria de ser encaminhado a um programa para ajudá-lo na cessação de tabagismo?
ACOMPANHE NAS VISITAS ODONTOLÓGICAS, PARA REVISAR O PROGRESSO E
REAVALIAR O USO DE TABACO, ALÉM DE EVENTUAIS PROBLEMAS DA FARMACOTERAPIA, CONFORME APROPRIADO, SE PORVENTURA O PACIENTE TIVER INICIADO TRATAMENTO EM PROGRAMA DE CESSAÇÃO DO TABAGISMO.
• Quando podemos nos encontrar novamente para conversar sobre o seu progresso?
P: P: P: P: A: A: A: A: A: A:
ABORDAGEM PAAPA OU 5AS
PERGUNTE SOBRE O USO DE TABACO;
AVALIE O GRAU DE MOTIVAÇÃO PARA DEIXAR DE FUMAR; ACONSELHE TODOS OS FUMANTES A PARAR;
PREPARE PARA A CESSAÇÃO DO TABACO (AJUDE A FORMULAR UM PLANO);
ACOMPANHE QUEM TENTA PARAR, AVALIE A NECESSIDADE DE CONSELHO ADICIONAL E
ENCORAJAMENTO.
Quadro 1. Abordagem PAAPA ou 5As. 117
As perguntas sugeridas para o “PAAPA” podem ser assim resumidas:
PERGUNTAS & CONSELHOS SUGERIDOS NA ABORDAGEM PAAPA
O progresso e as dificuldades enfrentadas durante o tratamento devem ser monitoradas durante as consultas ou por contato telefônico. As situações de risco/gatilhos devem ser identificadas pelo paciente, que deve traçar estra-tégias para contornar estas situações.113
Para avaliar a redução ou abandono do fumo, podem ser realizados exames de dosagem de cotinina (no sangue, saliva ou urina) e a medição do monóxi-do de carbono com auxílio de um aparelho específico.118
Alguns termos são de importante conhecimento durante a fase de tratamen-to e abordagem do paciente:
• Recaída: quando o indivíduo após um tempo afastado da droga volta a
fazer uso do tabaco ou outra substância.
• Abstinência: privação do tabaco ou outra substância, pode gerar
sinto-mas desagradáveis (síndrome da abstinência), como ansiedade, irritabili-dade, fissura, aumento do apetite...
• Fissura: desejo intenso e incontrolável de fumar (craving) que geralmente
passa em cerca de 2 minutos.
• Gatilho: são situações, lugares, hábitos, etc, que estimulam e se
anteci-pam ao uso do tabaco; geralmente remetem à memória do antigo hábito de fumar.
• Lapso/Deslize: uso eventual do cigarro durante o tratamento que pode ou
não resultar na volta ao consumo habitual (recaída).
SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA À NICOTINA
Devido à dependência química à nicotina, alguns indivíduos após pararem de fumar podem apresentar sintomas típicos da abstinência (Síndrome da Abstinência).
Os sintomas mais comuns são a fissura, aumento da tensão ou ansieda-de, tontura ou dificuldade de concentração (relacionada ao aumento de oxigenação do cérebro após a cessação) e sensação de formigamento nos braços e nas pernas (devido a melhora da circulação sanguínea). Estes sin-tomas geralmente desaparecem em cerca de uma ou duas semanas. Para combater o desejo, os fumantes podem ser orientados a utilizar substitutos como uma gratificação oral (como ingestão de líquidos, balas/chicletes sem açú-car, chupar gelo). Manter as mãos ocupadas (escrevendo, digitando, pintando, costurando...) também pode ajudar.113
47 // 64 Fo to : e lem en ts .en va to .c om
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No Brasil, 82% dos casos de câncer de pulmão são atribuíveis
ao tabagismo.
Em 2006, o tratamento desta, que é uma das principaisdoenças relacionadas ao tabaco, teve um custo significativamente mais alto para o tratamento em hospital público do que o custo para parar de fumar do Programa de Tratamento do Tabagismo.119
No Brasil, estima-se 156.216 mortes anuais, ou seja, 428 mortes por dia são atribuídas ao tabagismo, o que corresponde a 12,6% das mortes que ocor-rem no país (Figura 14). Deste total, 34.999 mortes são por doenças cardí-acas, 23.762 por câncer de pulmão e 10.812 por acidente vascular cerebral (AVC). O tabagismo também é responsável por 59.509 casos de AVC, 73.500 novos diagnósticos de câncer e 378.594 pessoas adoecem devido à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) anualmente (Figura 15). 120
CUSTOS
ATRIBUÍVEIS
AO
TABAGISMO
A magnitude deste fator de risco é medida nos custos que ele gera para o país e que somam 56,9 bilhões de reais ao ano, dos quais, 39,4 bilhões de reais são referentes aos custos médicos e 17,5 bilhões de reais aos custos por perda de produtividade. Este montante representa 1% do Produto Interno Bruto (PIB) e a arrecadação de impostos sobre a venda de cigarros cobre apenas 23% das perdas geradas pelo tabagismo para o país (Figura 16). 120
Além de ser um fardo econômico para o país, o tabagismo tem impacto na saúde e no bolso do fumante. Estima-se que o fumante gaste entre 5 e 15% de sua renda disponível com tabaco, sendo um fardo econômico também para ele e sua família. Com a fórmula abaixo, é possível calcular o valor apro-ximado gasto por um indivíduo ao longo dos anos que fumou (Figura 17). 121
VALOR GASTO COM CIGARROS MAÇOS FUMADOS
POR ANO X TEMPO DE CARGA TABÁGICA X MÉDIA DE PREÇO DE CADA MAÇO = AO LONGO DOS ANOSVALOR TOTAL GASTO
X X = R$
CONVERSÃO DE MAÇOS POR DIA PARA MAÇOS POR ANO
1 MAÇO/DIA 1 ½ MAÇO/DIA 2 MAÇOS/DIA 2 ½ MAÇOS/DIA 3 MAÇOS/DIA 365 MAÇOS/ANO 548 MAÇOS/ANO 730 MAÇOS/ANO 913 MAÇOS/ANO 1095 MAÇOS/ANO
Figura 17. Fórmula para calcular valor gasto com cigarros. 121
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A ficha de anamnese é um importante registro e fonte de informações a respeito do histórico de saúde do paciente, como uso de medicamentos, alergias, tratamentos médicos realizados e/ou em andamento, doenças pré--existentes, etc. Para pacientes tabagistas há perguntas importantes que devem ser incluídas e não estão presentes na maioria dos prontuários utili-zados nos consultórios. É fundamental coletar informações sobre a história tabágica do paciente, que irão nortear a abordagem do profissional.
Na ficha complementar à anamnese do paciente tabagista deve conter da-dos sobre tentativas anteriores para parar de fumar, métoda-dos utilizada-dos – farmacológicos ou não, motivo do insucesso, entre outros. Com base nestas informações e na avaliação geral do paciente, pode ser desenvolvido um plano de ação que, na grande maioria dos casos, irá incluir o encaminha-mento do paciente para o médico para um trataencaminha-mento multiprofissional.122
Existem diversas formas para avaliar o grau de dependência à nicotina e uma das mais utilizadas é o Teste (ou Escala) de Fagerström. Seis questões compõem a Escala e a pontuação pode variar entre 0 e 10 pontos: quanto maior a pontuação, maior o grau de dependência.123
Segue a proposta de um modelo complementar para a ficha de anamne-se de pacientes tabagistas.
FICHA DE
ANAMNESE
1 3 d e b c 6 4 5 2 7 a f g h 8 9 10 11 12 51 // 64
FICHA DE AVALIAÇÃO DA HISTÓRIA TABÁGICA
NOME:
TEM VONTADE DE PARAR DE FUMAR? QUAL FOI O MOTIVO DE COMEÇAR A FUMAR?
HÁ QUANTO TEMPO FUMA?
FEZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO NESTA (S) TENTATIVA (S)? TEVE REAÇÃO À ALGUM MEDICAMENTO UTILIZADO?
HÁ QUANTO TEMPO FOI A ÚLTIMA TENTATIVA?
TENTOU POR CONTA PRÓPRIA OU COM AJUDA DE ALGUM PROFISSIONAL DA ÁREA DA SAÚDE? QUAL? EM MÉDIA, QUAL A QUANTIDADE QUE FUMA EM UM DIA?
JÁ TENTOU PARAR DE FUMAR ALGUMA VEZ?
QUANTAS VEZES TENTOU PARAR DE FUMAR? SIM
1 VEZ NÃO
2 VEZES 3 VEZES OU MAIS
REGULAR/DIÁRIA IRREGULAR/OCASIONAL RECREACIONAL/GRUPO RARAMENTE
FAZ USO DE QUAL/QUAIS PRODUTOS DERIVADOS DE TABACO? COM QUE FREQUÊNCIA?
DATA:
A FAMÍLIA TEVE CONHECIMENTO DESTA (S) TENTATIVA (S)? RECEBEU APOIO?
QUANTO TEMPO CONSEGUIU FICAR SEM FUMAR? QUAL MOTIVO O (A) LEVOU À VOLTAR A FUMAR?
FUMA DENTRO DE CASA?
OUTRAS PESSOAS TAMBÉM FUMAM NA SUA CASA? QUEM? SIM SIM NÃO NÃO FUMA NO TRABALHO?
OUTRAS PESSOAS FUMAM NO AMBIENTE DE TRABALHO? SIM
SIM NÃO
NÃO QUAL CONSIDERA O MAIOR OBSTÁCULO PARA PARAR DE FUMAR?
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TOTAL DE PONTOS PARA AVALIAÇÃO DA DEPENDÊNCIA: TESTE DE FAGERSTRÖM PARA AVALIAÇÃO DA DEPENDÊNCIA À NICOTINA
PONTOS
APÓS QUANTO TEMPO, LOGO DEPOIS DE ACORDAR, VOCÊ FUMA O 1º CIGARRO?
EM ATÉ 5 MINUTOS 3
DE 6 A 30 MINUTOS 2
DE 31 A 60 MINUTOS 1
APÓS 60 MINUTOS 0
ACHA DIFÍCIL ABSTER-SE DE FUMAR EM LOCAIS ONDE SÃO PROIBIDOS? SIM 1
NÃO 0
QUAL DOS CIGARROS FUMADOS DURANTE O DIA LHE PROPORCIONA MAIS PRAZER?
O PRIMEIRO DA MANHÃ 1
QUALQUER OUTRO 0
EM MÉDIA, QUANTOS CIGARROS VOCÊ FUMA POR DIA?
10 OU MENOS 0
DE 11 A 20 1
DE 21 A 30 2
MAIS DE 31 3
VOCÊ FUMA COM MAIOR FREQUÊNCIA NO PERÍODO DA MANHÃ? SIM 1
NÃO 0
VOCÊ FUMA MESMO DOENTE, QUANDO PRECISA FICAR NA CAMA A MAIOR PARTE DO DIA?
SIM 1
NÃO 0
TOTAL:
0-2 PONTOS: MUITO BAIXA 3-4 PONTOS: BAIXA
5 PONTOS: MÉDIA 6-7 PONTOS: ELEVADA 8-10 PONTOS: MUITO ELEVADA
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O cirurgião-dentista, como profissional da saúde, deve atuar no controle do tabagismo, exercendo um papel de clínico, educador e formador de opinião, devendo servir de modelo para seus pacientes e abordando a dependência à nicotina como padrão na prática do atendimento odontológico.121
As estratégias aplicadas pelos profissionais da saúde na cessação do ta-bagismo são bastante efetivas e, uma vez que a população de tabagistas frequenta mais o consultório odontológico que o consultório médico, os dentistas têm papel importante no encorajamento, orientação e ajuda no abandono deste hábito. 124,125,126
Ajudar os pacientes a abandonarem o cigarro deveria ser uma prática ro-tineira nos serviços de saúde: uma abordagem de 3 a 5 minutos pode ser viável, eficaz e eficiente.121
Infelizmente, este tipo de estratégia, denominada aconselhamento breve ao tabagista, não faz parte da rotina da clínica odontológica, nem dos dentis-tas. Falta tempo, treinamento específico e maior esclarecimento quanto às formas de intervenções para cessação do tabagismo, para melhor orientar o paciente. Quando o paciente tabagista requerer ajuda em grupo terapêutico e/ou apoio farmacológico para a cessação, o dentista deve referir a seu mé-dico assistente ou a algum serviço de saúde próximo que ofereça programas para cessação do tabagismo. 126,127,128
É de grande importância então o conhecimento e atualização do cirurgião dentista a respeito do tabagismo, pois a cessação influenciará na qualidade de vida do indivíduo e em sua saúde oral e sistêmica.129,130
O dentista está em uma posição única para ajudar o paciente tabagista. Nos países desenvolvidos, mais de 60% dos fumantes procuram anualmente o consultório odontológico, sendo uma ótima oportunidade para o dentista:
IMPORTÂNCIA
DO CIRURGIÃO
DENTISTA NA
PREVENÇÃO E
CONTROLE DO
TABAGISMO
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avaliar e tratar diversos danos causados pelo tabaco; atuar na prevenção da iniciação e na abordagem breve do tabagismo, uma vez que alcançam indi-víduos de todas as idades; alertar mulheres em idade fértil ou grávidas dos malefícios causados pelo tabaco durante a gestação; aumentar o interesse do paciente em parar de fumar, mostrando os efeitos do tabaco em sua boca.121
Pacientes que visitam regularmente o consultório dentário podem receber mais informações sobre os malefícios do cigarro e maiores estímulos para o abandonar.
O consultório odontológico deve ser um ambiente livre de tabaco: podem ser colocados adesivos informando sobre esta política em áreas bem visí-veis e deve ser disponibilizado material de leitura orientando sobres os ris-cos de fumar e sobre as estratégias para cessação na sala de espera.121, 128
As estratégias utilizadas a respeito do tabagismo irão depender do nível de dependência do usuário. No caso de pacientes que não fumam, deve haver sempre elogios e incentivo para que nunca comecem. No caso de fuman-tes, deve haver sempre o alerta sobre os malefícios causados na saúde geral e bucal: fotos comparando fumantes e não fumantes e fotos mostrando a melhora da saúde bucal após a cessação podem ser um ótimo artifício. Os pacientes que ainda não estiverem prontos para abandonar o cigarro não devem ser pressionados, mas encorajados e ajuda deve ser oferecida com informações sobre os riscos de continuar fumando, tanto para os resultados do seu tratamento odontológico quanto para a saúde em geral.121, 128
A cada consulta, os pacientes devem ser questionados sobre o presente sta-tus do uso de tabaco para que o prontuário contenha sempre informações atuais.121, 128
Os cirurgiões-dentistas devem limitar seu trabalho na cessação ao impor-tante aconselhamento breve, que deve ser oferecido a todos os pacientes fumantes. Os pacientes com quadros depressivos ou aqueles que relataram maior dificuldade de interromperem o fumo com o aconselhamento breve, exigem abordagens intensivas, devendo ser encaminhados ao médico assis-tente ou a um serviço de saúde que ofereça grupos terapêuticos e tratamen-to com medicamentratamen-tos. 112, 121, 128
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