Abordagens Psicossociais: Entrevista Motivacional e Intervenção Breve

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Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas Universidade Federal do Espírito Santo

Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo

Abordagens Psicossociais: Entrevista

Motivacional e Intervenção Breve

Psic. Fernanda Dadalto Garcia

Aperfeiçoamento Profissional em Substâncias Psicoativas

Profª. Drª. Marluce Miguel de Siqueira

Coordenadora de Pesquisa

VITÓRIA 2015

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• A dependência de substâncias psicoativas é uma doença crônica caracterizado por recaídas.

• Os melhores programas para dependência de substâncias psicotrópicas oferecem uma combinação de terapias e outros serviços para se adequar às necessidades individuais dos pacientes.

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- Abordagens psicossociais nas modalidades:

- Individual: Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), Prevenção de Recaída (PR), Redução de Danos (RD) Gerenciamento de Casos (GC), Intervenção Breve (IB) e Entrevista Motivacional (EM).

- Em grupo: Grupos de Auto Ajuda e Terapia Familiar.

INTRODUÇÃO

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- Terapias Cognitivo-Comportamentais (TCC), denominam-se

assim porquê constituem uma integração de conceitos e técnicas cognitivas e comportamentais (BAHLS, 2004).

- A TCC baseia-se em dois princípios centrais (WRIGHT; BASCO; THASE, 2006):

- Cognições (pensamentos) têm influencia controladora sobre emoções e comportamentos;

- Comportamentos podem afetar profundamente nossos padrões de pensamento e emoções.

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- De acordo com Seibel (2010):

- Uso e Abuso de SPAs: comportamento aprendido, que pode ser modificado com a participação ativa do usuário no processo de mudança;

- Objetivo básico: mostrar a relação entre pensamentos,

emoções e ações ligadas ao consumo, e identificar as funções da substância na vida do usuário.

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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTALMENTAL

- Estrutura das sessões modifica-se ao longo do tratamento,

mas de modo geral é uma abordagem (SILVA; SERRA, 2004): - Estruturada, diretiva, focal e de prazo limitado (12 a 24

sessões);

- Baseada na relação genuína entre paciente e terapeuta (empatia e colaboração mútua).

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PREVENÇÃO DE RECAÍDA (PR)

- De acordo com Seibel (2010):

- A prevenção de episódios de recaída tem sido foco importante do tratamento;

- Considera não apenas a interrupção do uso da substância, mas a manutenção do comportamento de mudança;

- Orientação do paciente em relação ao cumprimento da meta, da identificação das situações de risco, dos lapsos e recaídas.

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PREVENÇÃO DE RECAÍDA (PR)

- Marlatt e Gordon (1985) enfatizam que a recaída pode ser

previsível, prevenida e evitada:

- Através do aprendizado de estratégias de auto controle no enfrentamento de situações de risco;

- Desenvolvimento de habilidades que favoreçam o indivíduo nas diversas condições.

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REDUÇÃO DE DANOS (RD)

- De acordo com Dualibi, Vieira e Laranjeira (2011) a Redução

de Danos (RD):

- É uma estratégia de intervenção terapêutica que busca controlar possíveis conseqüências adversas do consumo de SPAS;

- Propõe o manejo seguro de comportamentos de alto risco e dos danos associados (alternativa à abstinência e da prevenção do HIV/AIDS)

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- De acordo com Marques e Zaleski (2011):

- Brasil: ações aplicadas sob o rotulo de redução de danos, não têm evidencias cientificas para prevenção de doenças infectocontagiosas e assistência ao usuário de SPAs;

- Estratégias de RD não devem consideradas uma política assistencial única para todos os usuários de diferentes tipos de substancias;

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- Estratégias para minimizar os danos do consumo de álcool (BRASIL, 2004):

 Ingerir água e líquidos não alcoólicos e vitaminas do complexo B;

 Ter nutrição adequada;

 Consumir produtos com baixo teor alcoólico para produzir menor embriaguez;

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 Escolher um ambiente seguro para beber, para que haja relativa segurança principalmente para aqueles que não bebem;

 Efetuar o uso de álcool associado a atividades sociais, sendo assim é provável que o álcool seja menos relevante e assim alguns problemas possam ser evitados;

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 Planejar os momentos da ingestão do álcool, para que se possa evitar acidentes automobilísticos decorrente de consumo excessivo da droga; e

 Disseminar informações sobre o álcool e seus efeitos, objetivando a educação em saúde.

.

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GERENCIAMENTO DE CASOS (GC)

- Gerenciamento de Casos (GC) pode ser definido conforme

Soares (2011):

- Processo de cuidado que inclui avaliação, distribuição, coordenação e monitoramento de serviços e fonte de recursos;

- Garantir que as necessidades dos serviços sejam reconhecidas;

- Equipe multidisciplinar como extensão do tratamento buscando a (re)inserção social evitando internação.

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GERENCIAMENTO DE CASOS (GC)

- GC têm como características (GRAHAM; TIMNEY, 1990;

FONSECA; ALVES; LEMOS, 2011): - Forma de ajuda organizada;

- Componentes e funções definidas;

- Responsabilização de uma pessoa ou equipe;

- Plano de cuidados capaz de atender as necessidades individuais e promover o cuidado;

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GRUPOS DE AUTO-AJUDA

- Baseados no modelo do grupo Alcoólicos Anônimos - AA (ALCOÓLICOS ANÔNIMOS, 2012):

- Auto-sustentáveis e seus membros têm liberdade para entrar e sair do grupo quando quiserem;

- Seguem os princípios filosóficos conhecidos como 12 passos.

- Os membros adaptam suas vidas e fortalecem seus laços emocionais.

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GRUPOS DE AUTO-AJUDA

- Baseados no modelo do grupo Alcoólicos Anônimos - AA (ALCOÓLICOS ANÔNIMOS, 2012):

- Narcóticos Anônimos (NA): atenção a usuários de outras drogas;

- Amor Exigente (AMOREX): para familiares de usuários de drogas e também segue os doze passos (doze princípios), mas adaptado a realidade necessária (MENEZES, 2011).

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TERAPIA FAMILIAR

- A Terapia Familiar têm como fundamentação teórica: - Modelo sistêmico;

- Transtornos por uso de SPAs como sintoma de disfunção familiar;

- Expressa no conjunto de comportamentos desajustados; - Usuário em constante relação;

- Interação entre os membros é o foco da abordagem.

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TERAPIA FAMILIAR

- Família é um sistema que se mantém em equilíbrio por meio de regras de funcionamento:

- Terapia Familiar busca a mudança pela reorganização da comunicação entre os membros;

- A sessão pode ocorrer da forma seguinte:

- Terapeuta incentiva descrição do sofrimento e observa a interação familiar diante do problema;

- Ajusta o papel dos membros para resolver os conflitos.

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AVALIAÇÃO INICIAL

- OBJETIVO: Identificar usuários nocivos de álcool, tabaco e outras drogas que não fazem uso suficientemente severo para serem classificados como dependentes.

- CARACTERÍSTICAS:

•Conduzida de forma: clara, simples, breve, flexível, ampla; •Informações sobre uso de uma substância abordados somente ao final da entrevista;

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AVALIAÇÃO INICIAL

- CARACTERÍSTICAS:

• Foco na pessoa (não na droga); • Evitar confrontos;

• Só estimular mudanças compatíveis com a motivação do usuário;

• Bom senso na sua condução; e

• É decisiva no engajamento do usuário e mudanças ainda durante o acompanhamento.

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AVALIAÇÃO INICIAL

- Formulário de avaliação do risco: investiga e contextualiza o consumo de substâncias psicoativas conforme os aspectos discutidos anteriormente .

- Instrumentos de rastreamento ou triagem:

(CORRADI-WEBSTER; LAPREGA; FURTADO, 2005)

• Utilização complementar;

• Auxiliar na determinação do uso nocivo; • Usados com mínimo de treinamento; • Qualquer profissional;

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AVALIAÇÃO INICIAL

- Instrumentos de rastreamento ou triagem: (CORRADI-WEBSTER; LAPREGA; FURTADO, 2005)

• Pontuação clara que indica a probabilidade de problemas relacionados;

• Úteis na rotina profissional (fácil e rápida aplicação). • Não são instrumentos de diagnóstico.

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AVALIAÇÃO INICIAL

Questionário CAGE:

Cutdown, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener

(MAYFIELD; MCLEOD; HALL, 1974)

• Entre os mais utilizados para detectar uso nocivo de álcool; • Indica prováveis casos de dependência;

• Duas respostas positivas entre as quatro questões (boa sensibilidade e especificidade);

• Questões extras: Você já teve problemas relacionados ao uso de álcool? Você bebeu nas últimas 24 horas?

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AVALIAÇÃO INICIAL

Cut down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener  O consumo de álcool é considerado de risco a

partir de duas respostas afirmativas.

0- NÃO 1- SIM  1. Alguma vez o (a) Sr. (a) sentiu que deveria

diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?

0 1  2. As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o

seu modo de beber?

0 1  3. O (A) Sr. (a) se sente culpado (a) (chateado

consigo mesmo) pela maneira como costuma beber?

0 1

 4. O (A) Sr. (a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

0 1

(MAYFIELD; MCLEOD; HALL, 1974)

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AVALIAÇÃO INICIAL

Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina – TFDN (HEATHERTON et al., 1991).

- Evidências clínicas (HALTY et al., 2002):

- Dependência nicotínica: manutenção do tabagismo e dificuldade de cessação;

- Todos os fumantes regulares seriam dependentes (variação do grau de dependência) e necessidade avaliação.

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AVALIAÇÃO INICIAL

-Questionário de Tolerância de Fagerström

(FAGERSTRÖM, 1978): Objetivo - estimar o grau de dependência nicotínica; Ferramenta mundialmente utilizado. - Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina –

TFDN (HEATHERTON et al., 1991):

• Indicador confiável de dependência de fumantes em diferentes populações.

• Aplicação simples, rápida e de baixo custo. • Seis questões referentes ao hábito de fumar.

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AVALIAÇÃO INICIAL

O Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT):

• Elaborado pela Organização Mundial da Saúde - OMS (BABOR et al., 1992);

• Traduzido e validado no Brasil (FIGLIE et al., 1997; MÉNDEZ, 1999);

• Primeiro questionário de avaliação de riscos e problemas associados ao álcool na atenção básica em saúde;

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AVALIAÇÃO INICIAL

Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT

(BABOR et al., 1992)

• Consiste de 10 perguntas (5 opções de resposta);

• Investiga quantidade e frequência, sintomas de abstinência e problemas associados;

• Pontuação superior a 8 pontos: risco de problemas do beber excessivo (recomenda-se avaliação mais detalhada).

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AVALIAÇÃO INICIAL

- Classificações da Organização Mundial da Saúde – OMS

para consumo de SPAs (OMS, 1993):

- Freqüência:

- Uso na vida: uso pelo menos uma vez na vida;

- Uso no ano: pelo menos uma vez nos últimos 12 meses; - Uso no mês (recente): pelo menos uma vez nos ultimos 30 dias;

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AVALIAÇÃO INICIAL

- Classificações da Organização Mundial da Saúde – OMS

para consumo de SPAs (OMS, 1993):

- Intensidade:

- Não usuário: nunca utilizou;

- Usuário leve: usou no último mês, menos que uma vez por semana;

- Usuário moderado: usou na última semana, mas não diariamente;

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AVALIAÇÃO INICIAL

Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test – ASSIST (HENRIQUE et al., 2004):

- Validado em sete países, coordenado pela OMS. - Fornece informações sobre:

• Uso de drogas na vida e nos últimos três meses; • Problemas relacionados ao uso de drogas;

• Risco atual ou futuro de problemas devido o uso; • Se a pessoa provavelmente é dependente;

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AVALIAÇÃO INICIAL

- Avaliação da motivação:

- Conhecer a motivação para promover alterações no seu atual padrão de consumo de SPAs;

- Determinar as expectativas sobre o planejamento terapêutico; e

- Motivação: estado de prontidão para a mudança, flutuante ao longo do tempo e passível de ser influenciado por outrem (MILLER; ROLNIK, 2001).

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35

AVALIAÇÃO INICIAL

Modelo Transteórico - usuário de SPAs passa por diferentes

estágios motivacionais (PROCHASKA; DICLEMENTE,1982):

Pré-contemplação:

• Paciente: Sem idéia sobre o problema e sem planos;

Contemplação:

• Paciente: Percebe um problema, mas está ambivalente sobre mudanças;

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AVALIAÇÃO INICIAL

Determinação:

• Paciente: Percebe que tem um problema e que precisa promover mudanças;

Ação:

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AVALIAÇÃO INICIAL

Manutenção:

• Paciente: Incorporação da mudança na rotina de vida;

Recaída:

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DIAGNÓSTICO

- Critérios de diagnóstico para uso nocivo ou dependência de substâncias psicoativas:

- Objetivo: classificar diferencialmente o paciente em usuário nocivo (abusador) ou dependente;

- Classificação Internacional de Doenças (CID 10) da Organização Mundial da Saúde – OMS (OMS, 1993); e

- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) da Associação Psiquiátrica Americana – APA

(APA, 1994).

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- Avaliação Inicial + Critérios de Diagnóstico para uso nocivo/dependência = Usuário pode estar em uso:

- Sem apresentar problemas: porém deve saber que não existe uso seguro de SPAs;

- Apresentando problemas: sem dependência, necessário, reduzir o consumo e tornar-se responsável pela mudança; - Apresentando dependência: realizar investigação mais aprofundada (foco na tolerância e síndrome de abstinência).

(DIEHL et al, 2011)

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(DIEHL et al, 2011)

DIAGNÓSTICO

- Estabelecido o diagnóstico do paciente é necessário:

- Informá-lo do resultado;

- Envolvê-lo no planejamento do seu cuidado; - Seguir princípios gerais de devolutiva:

• Ter em mente os critérios de uso nocivo e dependência; • Explicar o método de avaliação utilizado;

• Afirmar que o usuário não é culpado do problema;

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41

INTERVENÇÃO BREVE

- Abordagem relacionada à prevenção primária ou

secundária para usuários de álcool e outras drogas

(SOUZA; RONZANI, 2012):

- Prevenção primária: usuários que ainda não experimentaram SPAs;

- Prevenção secundária: indivíduos que já fazem uso regular de SPAs;

- Fundamentada nos princípios Entrevista Motivacional (EM)

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42

INTERVENÇÃO BREVE

- Objetivo principal: motivar usuários em risco a mudar seus comportamentos de uso (BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2003).

- Pesquisadores canadenses nos anos 70: reformulação no modelo tradicional de intervenção psicossocial aos problemas relacionados ao uso de álcool (MARQUES, 2010):

- Diminuindo o tempo de intervenção;

- Definição de etapas especificas na abordagem;

- Intervenção breve para problemas do consumo de álcool,

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43

INTERVENÇÃO BREVE

Características da Intervenção Breve

 Intervenção estruturada, focal e objetiva;

 Desenvolvida em curto espaço de tempo (sessões variam de 5 a 45 minutos)

 Raras vezes ultrapassam 5 encontros

 Pode ser realizada por profissionais com diferentes tipos de formação (médicos, psicólogos, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, assistentes sociais, agentes comunitários e outros profissionais da saúde), bastando que recebam um rápido treinamento para isto

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INTERVENÇÃO BREVE

Características da Intervenção Breve

 Centrada no cliente, com objetivo de ajudar no desenvolvimento da autonomia das pessoas, atribuindo--lhes a capacidade de assumir a iniciativa e a responsabilidade por suas escolhas

 É eficaz em reduzir o consumo e os problemas ligados ao consumo de álcool (sem critérios de dependência), e já há algumas evidências de eficácia em tratamento do tabagismo

 Tem se mostrado tão eficaz quanto tratamentos mais intensivos (por exemplo: longas internações), principalmente nos casos menos graves.

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- Divide-se em triagem e intervenção (BRASIL, 2012):

- Triagem (Avaliação inicial) – identificar padrões de consumo de SPAs e possíveis riscos e problemas;

- Intervenção - técnicas empregadas em cada sessão ou encontro, dispostas em elementos norteadores.

- 6 (seis) elementos formam o acróstico “FRAMES” que significa “moldura”, enquadramento, ou seja, propõe-se “enquadrar” os procedimentos (MILLER; SANCHES,1993).

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46

- 6 (seis) elementos formam o acróstico “FRAMES” que significa “moldura”, enquadramento, ou seja, propõe-se “enquadrar” os procedimentos (MILLER; SANCHES, 1993):

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F Feedback Devolutiva ou retorno

R Responsibility Responsabilidade

A Advice Aconselhamento

M Menu Menu de opções

E Empathic Empatia

S Self-efficacy Autoeficácia

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INTERVENÇÃO BREVE

Devolutiva ou retorno (feedback):

• Objetivo: retorno (feedback) sobre os riscos presentes em seu padrão de consumo.

• Procedimento:

 a) Fazer conexões entre o resultado de exames e o consumo de substâncias do paciente;

 b) Utilizar informações fornecidas pelo paciente sobre problemas na vida e sugerir associação com o seu uso de substâncias.

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48

INTERVENÇÃO BREVE

Devolutiva ou retorno (feedback):

• Exemplo: “Pelo que conversamos, parece que você identifica alguns problemas associados com o seu consumo de (álcool ou outras drogas). Vamos conversar um pouco mais sobre isso?...”

Responsabilidade (Responsibility):

• Objetivo: Consumo moderado, para usuários de drogas lícitas, sem diagnóstico de dependência; ou abstinência, para usuários de drogas ilícitas com dependência.

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49

INTERVENÇÃO BREVE

Responsabilidade (Responsibility):

• Procedimento: “negociação” entre o profissional e o paciente, sobre metas a serem atingidas no tratamento;

• Exemplo: “O seu uso da substância é uma escolha sua e ninguém pode fazer você mudar seu comportamento ou decidir por você”. “Se você percebe que isto está prejudicando sua vida e sua saúde e se quiser mudar, podemos ajudá-lo, mas a decisão, a escolha é sua”.

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50

INTERVENÇÃO BREVE

Aconselhamento (Advice):

• Objetivo: reduzir o risco de problemas futuros; aumentar a percepção do risco pessoal; e fornecer um motivo para a mudança do comportamento;

• Procedimento: Ofereça material informativo sobre o uso de substâncias; relacione os problemas atuais do paciente, com seu uso, ex.: úlceras gástricas e uso de álcool, enfisema e uso de tabaco, maconha e problemas de memória, de emprego, etc...

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51

INTERVENÇÃO BREVE

Aconselhamento (Advice):

• Exemplo: “As informações que estou apresentando ao senhor ajudam a entender como o seu uso (de álcool) esta causando esses problemas (úlceras gástricas)”.

Menu de opções (Menu)):

• Objetivo: Identificar, junto com o paciente, uma série de estratégias para a modificação do comportamento-problema.

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INTERVENÇÃO BREVE

Menu de opções (Menu):

• Procedimento: Explorar as informações sobre o consumo de substâncias do paciente para que as estratégias de enfrentamento possam ser discutidas e adequadamente escolhidas.

• Exemplo: “Sugiro que faça um diário sobre o seu uso de substância, registrando, por exemplo: onde costuma usar, em que quantidade, em companhia de quem, motivo, etc”. “Isso o ajudará a identificar as possíveis situações de risco e o que pode ser feito em cada uma delas.

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INTERVENÇÃO BREVE

Empatia (Empathic):

• Objetivo: O paciente se sentir compreendido pelo profissional.

• Procedimento: Evite ter um comportamento confrontador ou agressivo. Demonstre que você está disposto a ouvi-lo, que entende seus problemas, e a dificuldade de mudar.

• Exemplo: “Gostaria que soubesse que estou aqui para tentar ajudá-lo”. “Com certeza essa situação (problemas) é muito difícil para você, e entendo, por isso, que mudá-la não é tarefa fácil”

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INTERVENÇÃO BREVE

Autoeficácia (Self-efficacy):

• Objetivo: Aumentar a motivação para o processo de mudança auxiliando-o a ponderar os “prós” e “contras” do uso de substâncias.

• Procedimento: Reforçar os aspectos positivos para encorajar o paciente a confiar em seus próprios recursos e a ser otimista em relação à sua habilidade para mudar o comportamento;

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INTERVENÇÃO BREVE

Autoeficácia (Self-efficacy):

• Exemplo: “Pelo que pude ver você tem uma habilidade importante de se relacionar bem com as pessoas, e isso pode te ajudar a ter outras companhias, diferentes das que tem agora (outros usuários)”.

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- A IB no uso de substâncias psicoativas é indicada para os indivíduos que fazem uso nocivo:

- Casos de dependência: encaminhados para serviços especializados;

- Dependentes tem problemas maiores relacionados ao uso de drogas;

- Intervenção breve não seria capaz de contemplar muitos aspectos, que poderiam ser importantes.

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(BRASIL, 2012)

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

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• DEFINIÇÃO:

-“É um método de assistência diretivo, centrado no paciente para promover uma motivação interna de mudança mediante a exploração e resolução da ambivalência, envolvendo um espirito de colaboração, participação e autonomia tanto do paciente quanto do profissional”(SEIBEL,2010).

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

OBJETIVOS:

Motivar o usuário a desenvolver comprometimento e a

tomada de decisão de mudar seu comportamento;

- Ajudar a reconhecer e fazer algo sobre seus problemas;

- Utilizada em qualquer fase do tratamento - com os que buscaram e com os que necessitam de motivação para buscar ajuda;

- Útil com pessoas mais resistentes a mudanças ou aqueles que se encontram ambivalentes.

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

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ESTILO DO PROFISSIONAL:

- Pode ter efeitos críticos ou estimulantes na motivação para a mudança das pessoas;

-Estilo clínico habilidoso: evocar as motivações internas da pessoa para mudanças comportamentais na melhoria de sua saúde;

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

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ESTILO DO PROFISSIONAL:

- É indicado que o profissional seja:  Centrado na pessoa (paciente)

 Flexível (alta tolerância à frustração)  Cooperativo

 Evocativo

 Diretivo, mas não confrontativo

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ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)

- Cinco princípios norteadores na EM com usuários de álcool e outras drogas: 1. Expressar empatia; 2. Desenvolver a discrepância; 3. Evitar a argumentação; 4. Acompanhar a resistência; 5. Promover a autoeficácia.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

- Modelos de terapia individual e em grupo podem e devem ser associados com usuários e familiares como estratégia na reconstrução de novas metas e objetivos;

- Desfecho depende dos vínculos estabelecidos, fundamentos teóricos e postura do profissional;

- Independente da abordagem, na relação de ajuda que o processo de mudança acontecerá, para o usuário e familiares.

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REFERÊNCIAS

ALCOÓLICOS ANÔNIMOS. Os doze passos do A.A. Rio de Janeiro, 2012. Disponível em <http://www.aa.org.br/12passos/12passos.htm>. Acesso em 08 de julho de 2012.

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-IV). Porto Alegre: ARTMED; 1994. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Álcool e redução de danos: uma abordagem inovadora para países em transição. Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

BRASIL, Ministério da Justiça. Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas. Tratamento de dependência de crack, álcool e outras drogas: aperfeiçoamento para profissionais de saúde e assistência social. Brasília: SENAD, 2012.