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Informativo do Serviço de Endocrinologia do Hospital Felício Rochocarbar@uai.com.br
Jornalista responsável: Laura Carneiro – MG 09410JP
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O Serviço de Endocrinologia do Hospit al Felício Rocho e a ATA (Associação dos Ex - Residentes dest e serviço), cont ando com o apoio decisivo do Laborat ório Merck, prom overam o 2º. Sabadão Endoetílico, no dia 21/ 10/ 06, abordando o t em a: “Reavaliando o t ratam ent o do Hiper e do Hipot ireoidism o: Ex ist e algo m ais para aprender?” A part e cient ífica cont ou com a presença do Dr. Hans Graf, de Curit iba, que sem pre t em at endido aos nossos convit es pront a e sim pat icam ent e, e as part icipações brilhant es do Dr. Marco Aurélio Abrahão e do Dr. Adaut o Versiani. Sem pre fiel ao lema “De manhã Ciência e de tarde Inconsciência”, a part e cient ífica f oi seguida por um anim ado alm oço, quando f oi servida um a com ida m ineira de qualidade e um chope do Albano’ s, que se prolongou até o anoitecer. O almoço foi embalado por música ao vivo, que cont ou com a voz do nosso cant or oficial Dr. Mauro “Sabiá”, de Ipatinga.
Há reuniões que quando não vam os t em os um ganho, m as a est a, seguram ent e, se perde ao não irm os. Falam os assim para lam ent ar, m ais um a vez, a ausência de t ant os ex - resident es que perderam a oport unidade de ganhar ciência e desfrut ar inconsciência. Às vezes acham os que t alvez não devêssem os insist ir t ant o para não passarmos por chatos, mas gostamos de vocês!
Editorial
Nesta edição
Editorial 1
Tireotoxicose por Amiodarona 1- 2 Armadilhas no tratamento do Hipotireoidismo 2- 3
Seleção de tratamento da Doença de Graves 3- 4 Seleção de tratamento do Bócio multinodular e
nodular tóxicos 4- 5
Hipotireoidismo congênito 6
A Parte da Ciência
Foi dada m ais um a largada para as palest ras do 2º. Sabadão Endoetílico. Iniciou- se com o Dr. Hans Graf. Ele f alou para os presentes sobre a “Tireotoxicose por am iodarona”. A palest ra f oi baseada na apresent ação de t rês casos de hipert ireoidism o por amiodarona, que ex em plificavam os t rês t ipos descrit os dest a t ireot ox icose: t ipo I (caract erizado por produção aum ent ada de horm ônio t ireoidiano), t ipo II (caract erizada por um processo de t ireoidit e com liberação aum ent ada de horm ônio t ireoidiano) e a forma mista. O diagnóstico diferencial entre os dois t ipos é dif ícil e pode ser facilit ado pelas seguint es características:
Tipo I Tipo II
Bócio Presente Geralmente
ausente
RAIU Normal
IL- 6 Pouco Marcadamente
US Difuso /
nodular
Normal / hipoecóico
Color- doppler I - III 0
Resposta a droga anti-tireoidiana Sim Não Resposta ao perclorato Sim Não Resposta ao glicocorticóide Não Sim Subseqüente hipotireoidismo Não Possível De z e mbr o 2 0 0 6 Vol ume 2 , Edi ção 4
Está bom? Continue a leitura, ficará melhor!
De acordo com o palest rant e, em conseqüência da dif iculdade do diagnóst ico diferencial, pode- se recom endar o tratamento com droga ant i- tireoidiana e cort icóide. Dr. Hans sugere m et im azol (30 m g/ dia) e prednisona (30 m g/ dia). Ele disse ainda que, se for possível definir o t ipo, o t rat am ento de escolha para o t ipo I é o perclorat o (causa depleção do iodo glandular) e droga anti- t ireoidiana, já para o tipo II usa- se corticoterapia.
O convidadocham ou a at enção para o t rat am ento do bócio multinodular com captação baixa que, embora ainda não descrit o na lit erat ura, pode ser t rat ado com 131I após o uso de TSH recom binant e (dose de
0,05- 0,1 m g) para aum ent ar a capt ação, sendo que, quant o m ais baix a a capt ação m elhor a respost a ao rhTSH. O rhTSH deve ser usado por dois dias consecutivos e no terceiro dia usa- se o 131I.
Dr. Hans concluiu est a palest ra apresent ando um caso no qual não houve resposta ao tratamento usual e, na indisponibilidade do perclorato, o lítio foi usado com sucesso devido a sua capacidade de bloquear a saída do hormônio da glândula.
Armadilhas no Tratamento do Hipotireoidismo
Dr Hans Graf t am bém foi o palest rant e dest e assunt o e f oi logo descrevendo as principais prot eínas da célula folicular t ais com o: NIS (present e t am bém na m am a onde é responsável pelo t ransport e do iodo para o leit e), t ireoglobulina e t ireoperox idase
(present es som ent e na t ireóide), pendrina
(im port ant e para o t ransport e do I da célula folicular para a luz do colóide, present e t am bém no rim ), recept or de TSH, Thox 1 e 2. Salient ou que o t ransport e do horm ônio t ireoidiano para dent ro da célula t am bém ocorre, pelo m enos em alguns t ecidos com o o SNC, at ravés de um a fam ília de prot eínas t ransportadoras, entre as quais o MCT8.
O m édico lem brou aos convidados a im port ância de f azer a t riagem do hipot ireoidism o em t odos os recém- nascidos (ent re 48 e 72 horas de vida), nas gest ant es e em hom ens e m ulheres a part ir dos 35 anos (solicitar a cada 5 anos).
De acordo com o Dr. Hans, apesar do valor de referência do TSH est ar ent re 0,5 e 5,0 m UI/ m l, há um a t endência a abaix ar est e valor para 0,5 a 2,5 mUI/ml. No tratamento do hipotireoidismo, o TSH
No hipotireoidismo e na insuficiência tireoidiana mínima, “o laboratório é soberano”
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deve ser m ant ido ent re 0,5 e 2,0 m UI/ m l, principalmente em grávidas.
Apesar da célebre frase “a clínica é soberana”, no hipot ireoidism o e na insuficiência t ireoidiana mínima, “o laborat ório é soberano”, porque os sintomas são muito inespecíficos.
Dando cont inuidade à apresent ação, o especialist a, discorreu sobre as causas do hipot ireoidism o t ransit ório: t ireoidit e subaguda, t ireoidit e pós- parto (65- 70% das pacient es desenvolvem hipot ireoidism o definitivo), tireoidite de Hashimoto e drogas.
O hipot ireoidism o cent ral, em doenças crônicas, pode ser devido à perda f uncional hipot álam o-hipof isária, com dim inuição hipot alâm ica de RNAm do TRH, produção inadequada de TRH, dim inuição dos níveis de TSH, T4 e T3. O pacient e com doença aguda não- t ireoideana, pode apresent ar um quadro de dim inuição im port ant e dos níveis de T3, pelo bloqueio da enzim a deiodinase t ipo I e t ipo II, que convert e o T4 para T3. Assim, ele lem brou que alguns t est es são “inint erpret áveis” em pacient es severamente enferm os. “Melhor não pedi- los”, informou aos ouvintes.
A insuficiência t ireoidiana m ínim a (hipot ireoidism o subclínico) caract eriza- se por TSH levem ent e aum ent ado e T4 livre dent ro da faix a norm al da população, m as anorm al para o pacient e. Deve- se sem pre confirm ar o quadro com repet ição da dosagem do TSH em 4 sem anas, dosagem de anticorpos e T4 livre, fazer US da tireóidee instituir o tratamento. O hipotireoidismo subclínico pode ser considerado hoje um fator de risco para doença coronariana de mesmo peso que o tabagismo e HAS (piora a aterosclerose).
Ao abordar o t rat am ent o do hipot ireoidism o, lem brou que com o em pacient es norm ais o TSH é norm al, o objet ivo ao t rat ar o hipot ireoidismo, inclusive o subclínico, é norm alizar o TSH. Informou que a t irox ina ex ige um pH gástrico ácido e toda droga e/ou alimento que alteram o pH interferem na sua absorção. Cit ou algum as delas: sulfat o f erroso, omeprazol, cálcio, hidróxido de alumínio,vitaminas, fibras, colestiramina, soja – devem ser usadas 3 horas após a tiroxina. Interferon, amiodarona e lítio alteram a concentração da tiroxina por outros mecanismos. Muita at enção para est a inform ação: “Se o paciente se esquecer de tomar a tiroxina em um dia, ele pode t om ar o dobro da dose no dia seguinte”. Disse ainda que quando não se obt ém bom cont role com as doses padronizadas, pode- se usar doses diferentes em dias alternados.
Ajuste de dose da tiroxina
Para mais Para menos
Gravidez ( de ± 25%), terapia de reposição hormonal, anticoncepcional, má absorção de T4, drogas (difenilhidantoína, carbamazepina) Pós- parto Envelhecimento
O Dr. Hans alert ou para dados da lit erat ura que
recom endam o t rat am ent o das grávidas que
apresentam TSH normal, mas anti- TPO positivo. Na sua prática, ele dosa o Anti- TPO em todas as grávidas.
Seleção de Tratamento na Doença de Graves
Dr. Adaut o Versiani foi o palest rant e convidado para falar sobre est e assunt o. Discorreu sobre as várias opções para o t rat am ent o da Doença de Graves. De acordo com o m édico, as drogas ant it ireoidianas(DAT) como metimazol (MTZ) e propilt iouracil (PTU), at uam inibindo a perox idase - não inibem a capt ação do iodo ou liberação dos horm ônios pré- estocados. O PTU inibe a conversão de T4 T3 (doses > 600m g/ d) e t em efeit os im unossupressivos. Em crianças, idosos, IRC ou insuf iciência hepát ica não é necessário ajust ar a dose, esclareceu. Inform ou que são considerados com o a primeira opção para usar est e t ipo de t rat am ent o, os pacient es que apresent am um a m aior probabilidade de remissão, na gravidez, nas crianças e adolescent es, e no preparo para cirurgia ou para o uso de 131I. O MTZ
melhora aderência ao t rat am ent o, por ser usado em dose única, e t er início de ação m ais rápido. O PTU é preferido na gravidez e, com o desvant agem , dim inui a efet ividade do 131I. A dose indicada de MTZ é de
15-40m g/ dia e a de PTU 300m g/ dia. Em crianças usar MTZ 0.5- 1.0m g/ kg/ dia e PTU 5- 10mg/kg/dia. Deve-se avaliar o pacient e a cada 4- 6 Deve-sem anas at é o eut ireoidism o e post eriorm ent e a cada 12 sem anas. O t em po de uso pode variar de 12 a 18 m eses. Dr. Adaut o ex plicou que pode ocorrer recidiva em 60% dos casos, sendo que 75% das m ulheres em rem issão que engravidam, recidivarão após o part o. Citou out ros predit ores de recidiva: hipert ireoidism o severo, bócio grande, índice T3/ T4 > 20, Trab elevado no m om ent o da suspensão da DAT e crianças.
Discorreu, a seguir, sobre os principais efeit os adversos do MTZ que são dose dependentes e do PTU, dose indepent ent es: reações cut âneas e art ralgia em 5%, que se resolve com ant i- histam ínico ou com a troca da DAT - 50% reatividade cruzada; agranulocitose
Segundo o Dr. Adauto há dúvidas sobre ouso de
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Folhendo Rocho
ocorre em 0,35% dos casos (int errom per DAT e iniciar granulokin e, em caso de febre, iniciar ATB de largo
espect ro com cobert ura para pseudom onas);
hepat ot ox icidade em 0.1- 0.2%: PTU leva à hepatite alérgica e MTZ à Colest át ica (não é necessário dosar as transaminases rot ineiram ent e nos pacient es em uso de PTU); vasculit e (m ais com um com PTU e apresent a ANCA +, FAN +).
Segundo o Dr. Adaut o há dúvidas sobre o uso de ant i-t ireoidiano associado à reposição de L- i-tiroxina. Mas ex ist em especialist as que seguem est a prática pelas seguint es razões: m elhor m anut enção do est ado de
eut ireoidism o (principalm ent e em criança),
m onit orização m ínim a, evit a que um event ual est ado de hipot ireoidism o afet e a qualidade de vida e a oftalmopatia.
Out ra opção que o m édico apresent ou para o t rat am ent o da doença de Graves é Iodo radioat ivo. Ele lem brou que est e procedim ent o é receit ado, cada vez mais, com o prim eira opção em vários cent ros do mundo. Cerca de 80- 90% dos pacient es t ornar- se- ão eut ireoidianos após oit o sem anas e, a longo prazo, hipot ireoideos. Tireoidit e act ínica (m anifest ada com o dor cervical) e piora da t ireot ox icose são ef eit os colat erais possíveis. O pré- t rat am ent o com DAT pode reduzir o risco de t ireot ox icose. Não se esquecerque o PTU dim inui a ef et ividade do 131I, ao cont rário doMTZ ,
ambas devem ser suspensas 3- 5 dias ant es do 131I. A
oft alm opat ia de Graves (OG) pode se desenvolver ou piorar após o 131I , especialm ent e em f um ant es e no
hipertireoidismosevero. A OG pode ser prevenida pela administração simultânea de corticóide.
Apesar de vários est udos m ost rando variação na dose do isótopo a ser utilizada, o cálculo mais usado é: dose = (80- 120 ci x peso em gram as) / % capt ação (a experiência individual é muito importante). É contra indicado na gravidez e lactação. O risco de carcinoma de tireóide após 131I em crianças abaix o de 5 anos é 2x
m aior que em crianças de 5- 9 anos e 5x m aior que em crianças ent re 9- 14 anos. Em adolescent es de 15 - 20 anos não é significat ivo. A dose de 131I usada em
criança é de 150- 200 ci/g e deve ser ablativa.
O tratamento com lítio previne o aumento do hormônio t ireoidiano após a ret irada da t ionam ida e da t erapia com radioiodo em pacient es com doença de Graves e está indicado em idosos e cardiopatas
O Dr. Adaut o inform ou que a cirurgia cura o
hipert ireoidism o em 90% dos casos. Ela é indicada para crianças e adult os com bócio m aior que 80 gram as ou com suspeit a de t erem neoplasia associada ou mulheres que pretendem engravidar logo.
É segura no 2 t rim est re da gravidez e não est á associada com a piora da OG. Tem com o com plicações lesão do n. laringeo recorrent e e hipoparat ireoidism o perm anent e (1- 2%). As DAT e / ou bet a bloqueador são usadas previam ent e para reduzir o risco cirúrgico e SSKI ou solução Lugol (3gt s 8/ 8h) devem ser dados de 7- 10 dias ant es para dim inuir a vascularização da glândula. A recidiva é incom um se o t ecido residual for m enor que 4g. Se for necessária cirurgia de urgência
pode- se adm inist rar decadron 0,5m g 6/ 6h +
propranolol 40m g6/ 6h + t elepaque 500m g 6/ 6h + MTZ 40mg/d por 5 dias. (Vide quadros ao lado)
Seleção de t rat am ent o no bócio m ult inodular e nodular tóxico
O Dr. Marco Aurélio iniciou sua apresent ação
dissertando sobre algum as caract eríst icas do bócio nodular tóxico, t ais com o: maior incidência nas áreas com carência de iodo, responsável por at é 10% casos de tireotoxicose, mais comum em mulheres (4- 6:1), tornar- se t óx icos,em geral, após os 60 anos e ainda que um a sobrecarga de iodo pode desencadear hipertireoidismo. Tais nódulos podem se apresent ar como adenom as verdadeiros (encapsulados), como hiperplasia não- neoplásica e at é com o neoplasia maligna (0,5%).
Depois passou a enum erar as caract eríst icas do bócio multinodular t óx ico: m ais com um em idosos e mulheres, a t ireot ox icose pode ocorrer em nódulos maiores que 2,5cm , a sobrecarga de iodo t am bém pode desencadear esta condição (p.ex.: alimentos ou medicamentos cont endo iodo), em geral são benignos e responsáveis por at é 50% dos casos de t ireot ox icose em áreas com carência de iodo. Assinalou que é causa freqüent e de hipert ireoidism o subclínico. Podem se apresentar também com o áreas de hiperplasia
não-neoplásica (ou nódulos não neoplásicos), com o
adenomas (encapsulados) e, às vezes, estão associados com tireoidite auto- imune.
Ao falar da pat ogênese, o palest rante mencionou as mutações ativadoras do receptor de TSH que seriam responsáveis por 57- 82% dos casos e as mutações ativadoras das proteínas Gs alfa, menos freqüentes. Quant o à seleção do t rat am ent o, ele relacionou com o crit érios para escolha a opção do pacient e, a hist ória natural, o custo e a questão operacional.
Com relação à hist ória nat ural ressalt ou que o BMNT e o BNT t êm evolução insidiosa e uma incidência anual de cerca de 4% de tireotoxicose no BNT e de 9 a10% no BMN e a maioria dos pacientes que desenvolvem
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Título do boletim
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Fatores relevantes na escolha entre ATD e I
Fatores relevantes na escolha entre ATD e I
131131como
como
tto
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inicial da doen
inicial da doen
ç
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a de Graves
a de Graves
Contato
Contato ííntimo com crianntimo com criançças as ou gestantes nos 1 ou gestantes nos 1ososdiasdias Nenhuma Nenhuma Interferência com Interferência com atividades cotidianas atividades cotidianas Aparente// seguro; Aparente// seguro; inconveniente de inconveniente de hipohipo precoce
precoce Tto
Ttoprolongado; < prolongado; < efic
eficáácia que em adultoscia que em adultos Crian
Criançças as
Pode ser agravada, Pode ser agravada, pppp// em // em fumantes. Prevenir c/ GC fumantes. Prevenir c/ GC Sem efeitos adversos
Sem efeitos adversos Oftalmopatia
Oftalmopatiagravegrave
Evitada por 4 Evitada por 4--6 meses6 meses PTU (dose baixa)
PTU (dose baixa) Desejo gravidez
Desejo gravidez
Contra indicado Contra indicado Risco m
Risco míínimo para o feto nimo para o feto (PTU em doses baixas) (PTU em doses baixas) Gravidez ou
Gravidez ou amamenta amamentaççãoão
Dose elevadas Dose elevadas Alta % recidiva
Alta % recidiva B
Bóócio grandecio grande
3% (t. 3% (t. actactíínicanica)) 5% 5% EC leves EC leves Não Não Sim (raramente) Sim (raramente) EC graves EC graves 10
10--30% em 2anos, 5% /ano30% em 2anos, 5% /ano 10
10--15%,15 anos ap15%,15 anos apóós s ttotto hipotireoidismo hipotireoidismo 5 a 20% 5 a 20% 50% 50% % recidiva % recidiva 4 a 8 sem (75%) 4 a 8 sem (75%) 2 a 4 sem (90%) 2 a 4 sem (90%) Tempo melhora Tempo melhora I I131131 Tionamidas Tionamidas Fator Fator Doença de Graves Hiper severo T3/T4>20
Alta probabilidade recidiva
tto definitivo em adultos *
*Normalização da função tireoidiana com ATD antes da terapia em idosos e cardiopatas Avaliar beta bloq ou corticóide
Hiper leve a moderado Bócio pequeno a moderado Crianças ou Pctes com OG severa Grávidas ou lactantes
ATD deve ser considerado 1ª opção
MTZ 5-30mg/d, após discutir EC e leucograma; PTU em grávidas
Monitorar PFT a cada 4-6sem até eutireoidismo
Descontinuar ATD após 12-18m
Monitorar PFT a cada 2m por 6 meses e então menos frequentemente
Cirurgia: Bócio >80g Suspeita CA Recusa I131 OG severa I131: 1ª opção EUA Bócio <80g OG leve (corticóide) ADT ou 131- I ? ADT, 131- I ou cirurgia?
este quadro tem adenomas maiores que 3 cm. Ao abordar o cust o cit ou o est udo The Cost
Ef fect iveness of Treatm ent Modalit ies f or
Thyrot ox icosis in a U.K. Cent er, no qual o m elhor custo- efet ivo para a cura f oi a radioiodoterapia. As t ionam idas apresent avam um índice de cura de 73% com cust o m édio de U$5.644, a iodot erapia 95% e U$2.063 e a tireoidectomia 100% e U$9.826.
O Dr. Marco Aurélio encerrou a apresentação com um quadro, onde apont ou as vant agens e desvant agens dos vários tratamentos e outro com as diretrizes para
a abordagem do BNT e BMNT. A cirurgia ainda é considerada a primeira opção para BNT e BMNT – afirmou.
CIRURGIA IODOTERAPIA IPE(etanol)
VANTA GENS TTO DEFINITIVO EUTIREOIDISMO (BNT) TTO CA (+) ALÍVIO SINT. COMPRESSIVOS NÃO INVASIVO BAIXO CUSTO (*) EFICAZ ALÍVIO SINTOMAS COMPRESSIVOS BAIXO CUSTO GRÁVIDAS TTO ALTERNATIVO (recusa do paciente) DESVAN TA GENS CUSTO (?) RISCO HIPOTIREOIDISMO (10 – 20% BNT) COMPL. CIRÚRGICAS DEMORA EFEITO HIPOTIREOIDISMO (até 72% - follow-up 26 anos) DOR DEMORA VÁRIAS APLICAÇÕES COMPL. TÉCNICAS
PROTOCOLO – BÓCIO NODULAR TÓXICO
BÓCIO NODULAR ( TÓXICO ?)TSH T4L / T3T N /
CINTILOGRAFIA
BNT (US)
JOVENS
BAIXO RISCO CIRÚRGICO NÓDULO > 3 CM SINTOMAS COMPRESSIVOS
IDOSOS
ALTO RISCO CIRÚRGICO NÓDULOS < 3 cm - CIRURGIA -IPE (2ª) / IODO131 (AVAL.CITOLÓGICA) - RADIOIODO - IPE (AVAL.CITOLÓGICA) GRUMET OPÇÃO PACIENTE
* USO PRÉVIO DE TIONAMIDAS
*
*
PROTOCOLO - BÓCIO MULTINODULAR TÓXICO
BÓCIO MULTINODULAR ( TÓXICO)
TSH T4L / T3T N /
- ULTRA-SOM / PAAF
- TIREOGRAMA (SN) -JOVENS
-BAIXO RISCO CIRÚRGICO -NÓDULOS > 3 CM -SINTOMAS COMPRESSIVOS
- CIRURGIA
- IODO 131 (DOSE / THYROGEN)
-IDOSOS
-ALTO RISCO CIRÚRGICO -NÓDULOS < 3 cm (SINT.COMPRESSIVOS)
OPÇÃO PACIENTE
-RADIOIODO (DOSE/THYROGEN)
-TIONAMIDAS
* USO PRÉVIO DE TIONAMIDAS
*
*
GRUMET CDT AT BMT ATIVADORAS NÃO ATIVADORAS TSH-R 8 fenótipos Hipertireoidismo Familiar não Auto- imune Hipertireoidismo Gestacional Familiar Hipertireoidismo Congênito não Auto- imune MUTAÇÕES SOMÁTICAS MUTAÇÕES GERMINAIS Resistência parcial ao TSH Resistência completa ao TSHO Dr. Hans encerrou o 2º.Sabadão Endoet ílico com a palestra sobre Hipot ireoidism o Congênit o (HC). Segundo ele as disgenesias t ireoidianas respondem por 75- 80% dos casos (t ireóide ect ópica é a m ais com um ), os defeit os de sínt ese por 10- 20% e são autossômicos recessivos. O médico disse ainda que o hipot ireoidism o t ransit ório é, t ambém , um a causa de HC. O TSH, m edido 48 horas após o parto, maior que 10 mcUI/ml é altamente sugestivo de HC e o T4 t ot al m enor que 2,5 m cg/ dl est á relacionado a um quadro grave – ex plicou. O trat am ent o deve ser iniciado precocem ent e (at é 15 dias após o nascimento) com dose de 10- 15 m cg/ kg de t irox ina (no HC severo 12- 17 m cg/kg). Os valores- alvo após 2 semanas de tratamento são: TSH < 10 m cUI/ m l, T4 t ot al ent re 10- 18 m cg/ dl e T4 livre ent re 2- 5 ng/ dl. Após os 3 anos de idade, deve- se confirm ar o diagnóst ico com os seguint es
ex am es: TSH, T4, t ireoglobulina, TRAB,
cintilografia, US e est udo m olecular. Mesm o com o t rat am ent o adequado, est as crianças apresent am redução no QI de 6 a 11 pontos, com problemas no aprendizado - concluiu.
As mutações e suas conseqüências O Dr. Hans também anota e aprende
BNT
Diretrizes para
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